FUNDAMENTO: O eletrocardiograma (ECG) de admissão tem um grande impacto no diagnóstico e tratamento de síndromes coronarianas agudas (SCA) sem supradesnivelamento do segmento ST. OBJETIVO: Avaliar o impacto do ECG de admissão no prognóstico da SCA sem supradesnivelamento de ST. População: estudo prospectivo, contínuo, observacional, de 802 pacientes com SCA sem supradesnivelamento de ST de um único centro. MÉTODOS: Os pacientes foram divididos em 2 grupos: A (n=538) - ECG Anormal e B (n=264) - ECG Normal. ECG Normal era sinônimo de ritmo sinusal sem alterações isquêmicas agudas. Um seguimento clínico de um ano foi realizado tendo como alvo todas as causas de mortalidade e a taxa de eventos cardíacos adversos maiores (MACE). RESULTADOS: Os pacientes do Grupo A eram mais velhos (68,7±11,7 vs. 63,4±12,7 anos, p<0,001), apresentavam classes Killip mais altas e pico mais altos de biomarcadores de necrose miocárdica. Além disso, apresentavam menor fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) (52,01±10,55 vs. 55,34± 9,51%, p<0,001), taxa de filtração glomerular, hemoglobina inicial, e níveis de colesterol total. Os pacientes do Grupo B foram mais frequentemente submetidos à estratégias invasivas (63,6 vs. 46,5%, p<0,001) e tratados com aspirina, clopidogrel, beta-bloqueadores e estatinas. Eles também apresentavam mais frequentemente uma anatomia coronária normal (26,2 vs. 18,0%, p=0,45). Foi observada uma tendência à maior mortalidade hospitalar no grupo A (4,6 vs. 1,9%, p=0,054). A análise de Kaplan-Meyer mostrou que a sobrevivência de 1 mês e um ano (95,1 vs. 89.5%, p=0.012) era mais alta no grupo B e o resultado manteve-se significante em um modelo de regressão de Cox (ECG normal HR 0,45 (0,21 - 0,97). Não houve diferenças em relação à taxa de MACE. CONCLUSÃO: Em nossa população de pacientes com SCA sem supradesnivelamento de ST, um ECG normal foi um marcador inicial para um bom prognóstico.
ARTIGO ORIGINAL
CORONARIOPATIA AGUDA
Cardiology Department, Coimbra University Hospitals and Medical School, Coimbra - Portugal
O eletrocardiograma (ECG) representa uma das mais importantes ferramentas nas síndromes coronarianas agudas (SCA), diferenciando duas entidades clínicas, a síndrome coronariana aguda (SCA) com supradesnivelamento do segmento ST e a SCA sem o supradesnivelamento do segmento ST, com conseqüentes diferentes estratégias de tratamento. No presente, o ECG permanece como um teste prontamente disponível e não-invasivo.
O infradesnivelamento do segmento ST e alterações na onda T são marcadores elétricos de doença arterial coronariana instável1,2.
De acordo com a análise de dois escores de risco para SCA sem supradesnivelamento do ST, as variáveis do ECG foram uma ferramenta importante. No escore de risco TIMI (
O número de derivações com o infradesnivelamento do ST e a magnitude do infradesnivelamento do ST no ECG de admissão correlacionaram-se com a gravidade da isquemia e foi um marcador de pior desfecho, como relatado por Holmvang e cols.5 em uma sub-análise FRISC II (
O infradesnivelamento do ST foi um achado frequente em pacientes com SCA, já que quase 40% de um total de 55.000 no registro Crusade apresentam essa anormalidade no ECG6. Embora haja dúvidas em relação ao valor da inversão da onda T como marcador de isquemia, tem sido reconhecido que a inversão profunda e simétrica da onda T era um marcador para doença na artéria descendente anterior esquerda ou território do tronco principal, como relatado por Zwann e cols.7. Holmvang e cols.5 concluíram que além do sexo feminino, o infradesnivelamento do ST e a inversão da onda T em 5 derivações eram fatores preditores de morte ou re-infarto, 30 dias após a randomização no sub-estudo
As diretrizes Americanas e Européias publicadas em 2007 sobre a SCA sem supradesnivelamento do segmento ST recomendam admitir um paciente para estratégia invasiva na presença de um presumivelmente novo infradesnivelamento do ST (não inversão da onda T) no ECG de admissão8,9.
Por outro lado, um ECG normal não exclui uma SCA, como previamente relatado por McCarthy
Nesse contexto, decidimos analisar, na Unidade Coronariana de um único centro, o valor prognóstico de um ECG normal em pacientes com SCA sem supradesnivelamento do segmento ST.
Este é um estudo contínuo, observacional e prospectivo de 1.459 admissões consecutivas de pacientes com SCA, entre Maio de 2004 e Dezembro de 2006, em uma única Unidade Coronariana. Excluímos 130 registros, pois estes eram readmissões. A população final consistiu em 1.329 pacientes. Desses, selecionamos 802 pacientes com diagnóstico de angina instável ou infarto agudo do miocárdio (IAM) sem supradesnivelamento do segmento ST (SST). A população remanescente foi de 445 pacientes com SCA e supradesnivelamento de ST e 37 com SCA e sem alteração do ritmo elétrico. Quarenta e cinco pacientes foram eliminados devido a dados incompletos.
Infarto agudo do miocárdio sem ST foi definido como a presença de dor torácica isquêmica com duração maior do que 5 minutos e biomarcadores cardíacos positivos (troponina I) com ou sem alterações isquêmicas no ECG (isto é, infradesnivelamento do segmento ST ou inversão da onda T).
Angina instável foi definida como angina de início recente (pelo menos classe III CCS), angina progressiva, ou angina de repouso, com ou sem alterações isquêmicas no ECG.
Analisamos registros padronizados durante a admissão que incluíam dados demográficos, clínicos, elétricos, ecocardiográficos e laboratoriais. Terapia médica, dados de cateterização, curso intra-hospitalar e medicação à alta hospitalar também foram registrados.
A população foi dividida em dois grupos baseados no ECG de admissão. O Grupo A incluiu 538 pacientes que apresentavam ECG anormal; o Grupo B incluiu 264 pacientes com ECG normal. Um ECG anormal apresentava pelo menos uma das seguintes alterações: fibrilação atrial, infradesnivelamento do ST, supradesnivelamento do ST, inversão da onda T ou bloqueio do ramo esquerdo "de novo".
Essa investigação está de acordo com os princípios da Declaração de Helsinki. O protocolo foi aprovado pelo nosso Comitê de Ética Institucional e todos os pacientes deram seu consentimento informado para participar do estudo.
O infradesnivelamento do ST tinha de ser de pelo menos 1 mm em duas derivações contíguas para ser considerado e foi medido 60 ms após o ponto J. O supradesnivelamento do ST tinha de ser de pelo menos 2 mm nas derivações V1-V2 para ser considerado e 1 mm em qualquer outra derivação, com uma duração de pelo menos 0,08 s. O infradesnivelamento do ST não foi considerado na presença de hipertrofia ventricular esquerda com sinais de sobrecarga, bloqueio do ramo esquerdo, ritmo de marcapasso, ou se estivessem presentes em um ECG anterior; a inversão da onda T também precisava se de pelo menos 1 mm e todas as derivações foram consideradas, exceto aVR.
O ritmo sinusal foi definido pela presença de uma onda P positiva em I, II, e aVL e negativa em aVF, com um eixo no plano frontal entre 0º e +90º. A fibrilação atrial foi definida como um ritmo ventricular "irregularmente irregular", com ondas
O bloqueio do ramo esquerdo (BRE) foi identificado pela morfologia QRS típica (R em V6, qRS em V1) com uma duração superior a 120 ms, e o bloqueio do ramo direito (BRD) foi definido como um QRS > 120 ms e um padrão RsR' em V1.
O ECG considerado para a análise foi aquele realizado na admissão ao OS ou na Unidade Coronariana (UCO), antes do início do tratamento.
As características eletrocardiográficas são classificadas como sendo "de novo" se não estiverem presentes no ECG mais recente antes da apresentação, ou se não houver ECG anterior disponível. Um ECG anormal foi considerado na presença de pelo menos uma alteração isquêmica, bloqueio de ramo esquerdo ou direito ou fibrilação atrial.
Ritmos de marcapasso não foram contemplados nessa análise e a presença de ondas Q também não foram consideradas devido a dados faltantes no banco de dados.
O seguimento clínico foi realizado, com uma mediana de 19 meses após a alta hospitalar. A informação foi obtida através de telefonemas, registros hospitalares ou clínicas ambulatoriais. Os endpoints primários foram mortalidade por todas as causas e o resultado combinado de morte cardiovascular, infarto não-fatal, re-admissão por angina instável e intervenção coronariana percutânea não-programada - MACE. Também registramos a ocorrência de infarto agudo do miocárdio, re-admissão por insuficiência cardíaca e derrame.
Dados contínuos são apresentados como média e desvio-padrão e comparados com o teste
As curvas de sobrevivência cumulativas foram construídas pelo método de Kaplan-Meier e os grupos foram comparados através do teste de Log-rank. O período observacional iniciou-se à alta hospitalar e durou um ano.
Uma análise de regressão de Cox multivariada foi realizada para o endpoint mortalidade por todas as causas ao final do primeiro ano. As variáveis que eram significantes a nível bivariado ou que apresentavam relevância clínica foram incluídas no modelo.
Todos os testes estatísticos eram bicaudais e um valor de p < 0,05 foi considerado significante. A análise foi feita com o software SPSS 15 (
A
Esses dados são apresentados na
Em relação ao ritmo, 83,7 % dos pacientes do Grupo A apresentavam ritmo sinusal. O achado isquêmico mais frequente era inversão da onda T (36,6%), já que o infradesnivelamento do segmento ST só estava presente em ¼ dos pacientes. Um bloqueio de ramo esquerdo estava presente em 8,9% dos pacientes.
Pacientes com ECG anormal também tinham um valor de pico mais alto de biomarcadores cardíacos, taxa de filtração glomerular mais baixa (avaliada pela fórmula de Cockroft et Gault) e hemoglobina mínima mais baixa durante a hospitalização.
Sessenta e três por cento dos pacientes com ECG normal comparados a 46,5% de pacientes com ECG anormal foram admitidos para uma estratégia invasiva durante a admissão (p<0,001) -
Aspirina, clopidogrel, estatinas e beta-bloqueadores foram mais frequentemente usados em pacientes com ECG normal e aqueles com ECG anormal receberam mais frequentemente diuréticos e nitratos 24 horas após a admissão.
À alta hospitalar, não houve diferenças entre os grupos com exceção dos beta-bloqueadores que foram mais frequentemente usados nos pacientes do grupo B.
Os pacientes com ECG normal apresentaram uma maior taxa de angiograma coronariana normal (26,2%
Não houve diferenças em relação às lesões anatômicas e a taxa de revascularização percutânea. Quando uma intervenção coronariana percutânea era realizada, os pacientes do Grupo B eram mais frequentemente tratados com stent eluidor de fármacos.
A taxa de pacientes perdidos no seguimento foi de 4,5%, o que significa que dados estavam disponíveis para 737 pacientes que receberam alta do hospital.
Havia uma tendência de mortalidade hospitalar mais alta entre os pacientes com ECG anormal (4,6
A taxa de MACE rate após 1 ano não apresentou diferença significante entre os dois grupos (18,9
Por volta do fim do primeiro ano, os pacientes com ECG anormal apresentavam uma taxa mais alta de re-infarto e re-admissão devido à insuficiência cardíaca -
Se analisarmos somente o grupo de pacientes com IAM sem SST, notaremos que a estratificação proposta para os pacientes com ECG normal permaneceu significante para a sobrevivência global de um ano (87,7 vs. 94,5%, log rank p = 0,019) (
Se selecionarmos somente os pacientes com infradesnivelamento do ST ou inversão de onda T comparados aos pacientes com ECG normal, veremos que a curva de sobrevivência para os pacientes com inversão da onda T é similar àquela dos pacientes com ECG normal, mas os pacientes com infradesnivelamento do ST apresentam um desfecho pior (
O resultado para a mortalidade global de um ano foi ajustada de acordo com um modelo de regressão de Cox que incluiu o ECG normal, idade acima de 65 anos, taxa de filtração glomerular < 60 ml/min, troponina I > 0,20 U/L, diabetes prévia e classes Killip mais altas à admissão (
Quando comparamos nossos dados com outros publicados na literatura, observamos uma taxa mais baixa de infradesnivelamento do ST (16,7%),
Com relação à FA, ela estava presente em 7,7% da população em geral em nossa série, um valor similar ao observado em dados, como aqueles relatados por Lopes e cols.12.
Uma das primeiras observações de nossa análise foi que associamos um ECG normal com variáveis de bom prognóstico durante a admissão causada por SCA sem SST, tais como idade mais jovem, sexo masculino, FEVE mais alta, melhor função renal e conseqüente escore de risco TIMI mais baixo. É digno de nota o fato de que esses pacientes, embora apresentassem um risco cardiovascular global mais baixo, eram mais frequentemente hospitalizados para estratégias invasivas, o que provavelmente reflete a estratégia de tratamento paradoxal de pacientes na vida real, como relatado anteriormente por Zia e cols.13. Observamos que um teste de esforço foi realizado em 29,1% da população e esse resultado obviamente teve um impacto importante na opção de tratamento (dados não mostrados).
Esse menor risco traduziu-se, como esperado, em uma porcentagem mais alta de angiogramas coronarianos normais (quase um quarto da população total). Esse é um valor alto comparado com os dados de estudos clínicos randomizados controlados de risco mais alto, mas foi similar ao valor do estudo RITA 3 (
Contrario ao que era esperado, nossa estratificação não pareceu ter influenciado a taxa de MACE ao final do primeiro ano. O tamanho de nossa amostra era pequeno, com somente 802 pacientes e com poucos eventos no período de seguimento e conseqüente influência sobre o prognóstico. Quando os dados foram separados em relação aos endpoints individuais do resultado combinado de MACE, ambas a mortalidade cardiovascular e a taxa de infarto do miocárdio permaneceram significantemente mais baixas para o subgrupo de pacientes com ECG normal (
A estratificação de risco é um passo crucial na SCA, com grandes implicações no tratamento e prognóstico de pacientes. Muitos escores e fatores de risco têm sido publicados na literatura durante a ultima década com o objetivo de atingir uma decisão clínica mais precisa. O ECG tem sido uma ferramenta útil há muito tempo para entender, a nível elétrico, uma SCA.
No PS observamos que, em nossa população, 22% dos pacientes com ECG normal irão apresentar infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMsST), o que a nível prático força o médico a obter uma caracterização clínica e bioquímica precisa, já que um ECG normal pode não ser um achado tão "inocente" assim. Consideramos que as alterações isquêmicas são dinâmicas e que elas poderiam não ter sido detectadas em nossa série de pacientes com ECG normal devido a razões logísticas, e dessa forma, esses 22% de pacientes poderiam estar super-representados.
A avaliação de risco é uma análise temporal de múltiplas etapas, com decisões sendo tomadas na admissão, durante a hospitalização, e mesmo no laboratório de cateterismo. Um paciente deveria ser racionalmente "entendido" em nível global e uma das etapas de decisão mais cruciais acontece no Pronto Socorro, que influencia não somente a avaliação diagnóstica, mas também a terapia médica agressiva e a opção por estratégia invasiva.
Essa foi a razão para incluir variáveis fáceis e bem conhecidas em nosso modelo multivariado, a fim de entender o poder relativo de cada uma delas. Concluímos que um ECG normal, juntamente com idade e diabetes, foram os únicos preditores independentes do prognóstico. O ponto de corte utilizado da Troponina I foi 0,2 U/ml, que foi o ponto de corte de nosso laboratório local para um resultado positivo. Também notamos que esse limiar mais baixo não apresentou tanto poder quanto os dados derivados da análise do ECG. Resultados similares também foram relatados por Holmvang et al na série do sub-estudo TRIM (
De qualquer forma, observamos (dados não mostrados) que se ajustarmos o modelo com as variáveis do tratamento e a anatomia coronária, um ECG normal deixa de apresentar significância estatística. Isso significa que o ECG perde importância, em uma análise global, para variáveis clínicas e de tratamento, e até mesmo para os dados sobre a Troponina I com um ponto de corte determinado através de curva ROC.
Embora tenhamos construído uma variável combinada de ECG em nossa população, como relatado por outros autores, o infradesnivelamento do segmento ST permaneceu o dado derivado do ECG mais importante em termos de prognóstico.
Não havia dados disponíveis sobre a presença de ondas Q no ECG de admissão. Nosso seguimento foi clínico, e infelizmente não obtivemos dados sobre a evolução das variáveis elétricas. Além disso, não havia dados sobre medicamentos na época do seguimento, o que logicamente poderia ter influenciado o resultado.
Um ECG normal no espectro da SCA sem SST foi um marcador inicial de bom prognóstico em médio prazo e tem permanecido uma variável útil em pacientes com SCA no século 21. No entanto, o ECG, embora importante, não foi suficiente para alcançar uma caracterização global do perfil de risco de nossos pacientes.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Rogério Teixeira Quinta da Portela, Condominio Zen, lote 3, apt. 332 3000-050 - Coimbra, Portugal E-mail:
Artigo recebido em 27/10/08; revisado recebido em 07/02/09; aceito em 08/05/09.
BACKGROUND: Admission ECG has a major impact on the diagnosis and management of non-ST elevation acute coronary syndromes (ACS). OBJECTIVE: To assess the impact of the admission ECG on prognosis over non-ST ACS. Population: prospective, continuous, observational study of 802 non-ST ACS patients from a single center. METHODS: Patients were divided in 2 groups: A (n=538) - Abnormal ECG and B (n=264) - Normal ECG. Normal ECG was synonymous of sinus rhythm and no acute ischemic changes. A one-year clinical follow up was performed targeting all causes of mortality and the MACE rate. RESULTS: Group A patients were older (68.7±11.7 vs. 63.4±12.7Y, p<0.001), had higher Killip classes and peak myocardial necrosis biomarkers. Furthermore, they had lower left ventricular ejection fraction (LVEF) (52.01±10.55 vs. 55.34± 9.51%, p<0.001), glomerular filtration rate, initial hemoglobin, and total cholesterol levels. Group B patients were more frequently submitted to invasive strategy (63.6 vs. 46.5%, p<0.001) and treated with aspirin, clopidogrel, beta blockers and statins. They also more often presented normal coronary anatomy (26.2 vs. 18.0%, p=0.45). There was a trend to higher in-hospital mortality in group A (4.6 vs. 1.9%, p=0.054). Kaplan-Meyer analysis showed that at one month and one year (95.1 vs. 89.5%, p=0.012) survival was higher in group B and the result remained significant on a Cox regression model (normal ECG HR 0.45 (0.21 - 0.97). There were no differences regarding the MACE rate. CONCLUSION: In our non-ST elevation ACS population, a normal ECG was an early marker for good prognosis.
Cardiology Department, Coimbra University Hospitals and Medical School, Coimbra, Portugal
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The ECG represents one of the most important tools in acute coronary syndromes (ACS), differentiating two clinical entities, the ST-elevation and the non-ST elevation ACS, with consequent different management strategies. It remains at the present time an inexpensive, readily available and non-invasive test.
ST-segment depression and T wave changes are electrical markers of unstable coronary artery disease1,2.
According to two risk score analysis for non-ST elevation ACS, ECG variables were an important tool. In TIMI (
The number of leads with ST depression and the magnitude of ST depression on the admission ECG correlated with the severity of ischemia, and was a marker for a worse outcome, as reported by Holmvang et al5 in the FRISC II (Fragmin and Fast Revascularization During Instability in Coronary Artery Disease) sub-analysis5.
ST depression was a relatively frequent finding in ACS patients, as almost 40% of a total of 55.000 patients in the Crusade registry presented this ECG abnormality6. Although there are doubts regarding the value of T wave inversion as a marker of ischemia, it has been acknowledged that anterior deep symmetrical T wave inversion was a marker for disease on the left anterior descending artery or main stem territory, as reported by Zwann et al7. Holmvang et al5 concluded that in addition to the female gender, ST depression and T wave inversion in five leads were independent predictors of death or re-infarction, 30 days after randomization, in the TRIM (Thrombin Inhibition In Myocardial Ischemia) sub-study5.
Both American and European guidelines published in 2007 over non-ST elevation ACS recommend admitting a patient for an invasive strategy in the presence of presumably new ST depression (not T wave inversion) on the admission ECG8,9.
On the other hand, a normal ECG does not exclude an ACS, as previously reported by McCarthy
In this context, we decided to analyze, in a single center coronary care unit, the prognostic value of a normal ECG in non-ST elevation ACS patients.
The present study was a continuous, observational, and prospective analysis of 1459 consecutive admissions for ACS, between May 2004 and December 2006, on a single coronary care unit. We excluded 130 records as they were readmissions. The final population consisted of 1329 patients. Of these, we selected 802 patients with a diagnosis of unstable angina or non-ST elevation acute myocardial infarction. The remaining population consisted of 445 patients with ST-elevation ACS, and 37 with a paced electrical rhythm ACS. Forty five patients were eliminated due to incomplete data.
Non-ST elevation acute myocardial infarction was defined by the presence of ischemic chest pain lasting more than five minutes, and positive cardiac biomarkers (troponin I) with or without ECG ischemic changes (namely ST depression or T wave inversion).
Unstable angina was defined either by new onset angina (at least class III CCS), progressive angina, or angina at rest, with or without ECG ischemic changes.
We analyzed standardized records during admission that included demographic, clinical, electrical, echocardiographic and laboratorial data. Medical therapy, catheterization data, in-hospital course and discharge medication were also recorded.
The population was divided in two groups, based on the admission ECG. Group A included 538 patients that presented an abnormal ECG; group B included 264 patients that presented a normal ECG. An abnormal ECG had at least one of the following changes: atrial fibrillation, ST depression, ST elevation, T wave inversion, or "de novo" bundle branch block.
This investigation conforms to the principles outlined in the Declaration of Helsinki. The protocol was approved by our institutional ethics committee, and all patients gave written informed consent to participate in the study.
ST depression had to be at least 1 mm in two contiguous leads to be considered and it was measured 60 ms after the J point. ST elevation had to be at least 2 mm in lead V1-V2 to be considered and 1 mm in any other lead, with the duration of at least 0.08 s. ST depression was not considered in the presence of left ventricular hypertrophy with strain, bundle branch block, paced rhythms, or if they were present on a previous ECG; T wave inversion had to be also at least 1 mm, and all leads were considered except aVR.
Sinus rhythm was defined by the presence of a positive P wave in I, II, and aVL and negative in aVF, with an axis in the frontal plane between 0º and +90º. Atrial fibrillation was defined by an "irregularly irregular" ventricular rhythm, with associated
Left bundle branch block (LBBB) was identified by a typical QRS morphology (R in V6, qRS in V1) with a duration superior to 120 ms, and right bundle branch block was defined by a QRS greater than 120 ms and a RsR' pattern in V1.
The ECG considered for the analysis was the one performed at the admission in the emergency room, or in the coronary care unit, previous to the start of the treatment.
Electrocardiographic characteristics were classified as "de novo" if they were not present in the most recent electrocardiogram before presentation, or if there was no prior electrocardiogram available. An abnormal ECG was considered in the presence of at least one ischemic change, bundle branch block or atrial fibrillation.
Pace rhythm was not contemplated in this analysis and the presence of Q waves were not considered either, due to missing data in the database.
We performed a median clinical follow up of 19 months after hospital discharge. The information was collected by phone call, from hospital records or at the outpatient clinic. The primary endpoints were all-cause mortality and the combined result of cardiovascular death, non-fatal myocardial infarction, re-admission for unstable angina, and unscheduled percutaneous coronary intervention - MACE. We also recorded the occurrence of acute myocardial infarction, re-admission for heart failure and stroke.
Continuous data are presented as mean and standard deviation and compared with the Student t-test. Categorical variables are reported as frequencies and percentages, and the χ2 or the exact Fisher tests were used when appropriate to compare them.
The cumulative survival curves were constructed with the use of the Kaplan-Meier method and groups were compared with the Log rank test. The observational period started at hospital discharge and lasted for one year.
A multivariate Cox regression analysis was performed for the all-cause mortality endpoint at the end of the first year. Variables that were significant at the bivariate level or that had a clinical relevance were included in the model.
All statistical tests were two-tailed and a p value less than 0.05 was deemed significant. The analysis was performed with the SPSS 15 (
This data is presented in
Regarding rhythm, 83.7 % of group A patients were in sinus rhythm. The most frequent ischemic finding was T wave inversion (36.6%), as ST depression was only present in a ¼ of patients. An admission left bundle branch block was present in 8.9% of them.
Abnormal ECG patients also had a higher peak value of cardiac biomarkers, lower glomerular filtration rate (assessed by the Cockroft
Sixty-three percent of normal ECG patients compared to 46.5% of abnormal ones were submitted to an invasive strategy during admission (p<0.001) -
Aspirin, clopidogrel, statins and beta-blockers were more frequently used in normal ECG patients, whereas abnormal ECG patients were more frequently prescribed diuretics and nitrates 24 hours after admission.
At discharge there were no differences between groups with the exception of beta-blockers, which were more often used in group B patients.
Normal ECG patients had a higher rate of a normal coronary angiogram (26.2% vs. 18.0%, p=0.045) -
There were no differences with respect to the anatomic lesions and the rate of percutaneous revascularization. When a percutaneous coronary intervention was performed, group B patients were more often treated with a drug-eluting stent.
The lost to follow up rate was 4.5%, which means that data were available for 737 patients discharged from the hospital.
There was a trend for a higher in-hospital mortality among abnormal ECG patients (4.6 vs. 1.9%, p=0.054), which became significant at 30 days and at one year after the ACS (
The MACE rate at one year was not significantly different for both groups (18.9 vs. 14.8%, p=0.16), although there were also a trend for a worse outcome for abnormal ECG patients (
By the end of the first year, abnormal ECG patients had a higher re-infarction and re-admission for heart failure rate -
If we analyzed solely the group of patients with a non-ST elevation acute myocardial infarction, we observed that the stratification proposed for the normal ECG patients remained significant for the overall survival at one year (87.7 vs. 94.5%, log rank p = 0.019) (
If we selected only the patients with ST depression or T wave inversion and compared them to the normal ECG ones, we observed that the survival curve for the T wave inversion patients was similar to the normal ECG patients, but the ST depression patients had a worse outcome (
The outcome for overall mortality at one year was adjusted according to a Cox regression model that included normal ECG, age over 65 years, glomerular filtration rate under 60 ml/min, troponin I over 0.20 U/L, previous diabetes and higher Killip class at admission (
When our data were compared to others published in the literature we observed a lower rate of ST-depression (16.7%), versus T-wave inversion (24.1%) for the global population. With respect to a sub-analysis from the GUSTO-IIb (Global Use of Strategies To Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syndromes) study, of 12,142 randomized patients, 4263 (35.1%) had ST-depression,
With respect to atrial fibrillation, in our series, it was present in 7.7% of the overall population, which was a similar value when compared to recent data, such as the one reported by Lopes et al12.
One of the first observations of our analysis was that we associated a normal ECG with good prognostic variables during an admission for a non-ST elevation ACS, such as younger age, male gender, higher left ventricular ejection fraction, better renal function and consequent lower TIMI risk scores. It was noteworthy in fact that these patients, although presenting a lower global cardiovascular risk, were more often admitted for an invasive strategy, which probably reflected the paradoxical management strategy for real-world patients, as previously reported by Zia et al13. We observed that a stress test was performed in 29.1% of the population, and this result had an obviously important impact on the treatment option (data not shown).
This lower risk translated, as expected, into a higher percentage of normal coronary angiograms (nearly a quarter of the total population). This is a high value when compared to data from higher-risk randomized controlled trials, but it was a similar value to that observed in the RITA 3 (
Contrary to what was expected, our stratification does not seem to have influenced the MACE rate at the end of the first year. The present study had a small sample size of only 802 patients, with few events in the follow up, and consequent influence on prognosis. When data were separated with respect to the individual endpoints of the combined MACE result, both the cardiovascular mortality and the myocardial infarction rates remained significantly lower in the subgroup of patients with a normal ECG (
Risk stratification is a crucial step in ACS, with major implications on patient management and prognosis. Many risk scores and factors have been published in the literature during the last decade, to help attain a more precise clinical decision. ECG has been a longtime useful tool for understanding, at the electrical level, an ACS.
At the emergency department, we observed that in our population, 22 % of patients with a normal ECG will have a NSTEMI, which on a practical level forces the clinician to achieve a precise clinical and biochemistry characterization, considering that a normal ECG may not be such an innocent finding, after all. We consider that ischemic changes are dynamic and that they could have missed detection in our series of normal ECG patients due to logistic reasons, and so the 22% of patients may be over-represented.
Risk assessment is a temporal multi-step analysis, with decisions being taken at admission, during hospital stay, and even at the cath lab. A patient should be rationally "understood" at a global level, and one of the most crucial decision steps is taken at the Emergence Department, which influences not only the diagnostic assessment, but also aggressive medical therapy and the option for an invasive strategy.
That was the reason to include easy well-known variables into our multivariate model, in an attempt to understand the relative power of each. We concluded that a normal ECG, along with age and diabetes, were the only early independent predictors of prognosis. The troponin I cut-off used was 0.2 U/ml, which is our local laboratory cutoff for a positive result. We also observed that this lower threshold was not as powerful as data derived from ECG analysis. Similar results have been also reported by Holmvang
Nevertheless, we observed (data not shown) that if we adjusted the model to include treatment variables and coronary anatomy, a normal ECG no longer had statistical significance. This meant that ECG loses importance on a global analysis, for clinical and treatment-derived variables, and even for troponin I data, with a cut-off determined from a ROC curve.
Although we have constructed a combined ECG variable, in our population, as also reported by previous authors, ST depression remained the most important ECG-derived information regarding prognosis.
We did not have available data on the presence of Q waves at the admission ECG. Our follow up was a clinical one and unfortunately, we did not have data on the evolution of the electrical variables. Moreover, there were no data on the medication at the time of follow up, which could clearly have influenced outcome.
A normal ECG in the spectrum of non ST elevation ACS is an early marker for mid-term good prognosis and remains an important variable in the 21st century for ACS patients. Nevertheless, the ECG, although important, was not enough to attain a global characterization of our patients' risk profile.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: El electrocardiograma (ECG) de ingreso tiene un gran impacto en el diagnóstico y tratamiento de síndromes coronarios agudos (SCA) sin supradesnivel del segmento ST. OBJETIVO: Evaluar el impacto del ECG de ingreso en el pronóstico del SCA sin supradesnivel de ST. MÉTODOS: Población: estudio prospectivo, continuo, observacional, de 802 pacientes con SCA sin supradesnivel de ST de un único centro. Los pacientes se dividieron en 2 grupos: A (n=538) - ECG Anormal y B (n=264) - ECG Normal. ECG Normal era sinónimo de ritmo sinusal sin alteraciones isquémicas agudas. Se realizó un seguimiento clínico de un año teniendo como objetivo todas las causas de mortalidad y la tasa de eventos cardíacos adversos mayores (MACE). RESULTADOS: Los pacientes del Grupo A eran más viejos (68,7±11,7 vs 63,4±12,7 años, p<0,001), presentaban clases Killip más altas y picos más altos de biomarcadores de necrosis miocárdica. Además de ello, presentaban menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) (52,01±10,55 vs 55,34± 9,51%, p<0,001), tasa de filtrado glomerular, hemoglobina inicial, y niveles de colesterol total. Los pacientes del Grupo B fueron sometidos más frecuentemente a estrategias invasivas (63,6 vs 46,5%, p<0,001) y tratados con aspirina, clopidogrel, betabloqueantes y estatinas. Éstos también presentaban más frecuentemente una anatomía coronaria normal (26,2 vs 18,0%, p=0,45). Se observó una tendencia a la mayor mortalidad hospitalaria en el grupo A (4,6 vs 1,9%, p=0,054). El análisis de Kaplan-Meyer mostró que la sobrevida de 1 mes y un año (95,1 vs 89. 5%, p=0.012) era más alta en el grupo B y el resultado se mantuvo significativo en un modelo de regresión de Cox (ECG normal HR 0,45 (0,21 - 0,97). No hubo diferencias con relación a la tasa de MACE. CONCLUSIÓN: En nuestra población de pacientes son SCA sin supradesnivel de ST, un ECG normal fue un marcador inicial para un buen pronóstico.
Cardiology Department, Coimbra University Hospitals and Medical School, Coimbra - Portugal
Correspondencia
El electrocardiograma (ECG) representa una de las más importantes herramientas en los síndromes coronarios agudos (SCA), diferenciando dos entidades clínicas, el síndrome coronario agudo (SCA) con supradesnivel del segmento ST y el SCA sin el supradesnivel del segmento ST, con las consiguientes diferentes estrategias de tratamiento. En el presente, el ECG continúa siendo un test rápidamente disponible y no invasivo.
El infradesnivel del segmento ST y alteraciones en la onda T son marcadores eléctricos de enfermedad arterial coronaria inestable1,2.
De acuerdo con el análisis de dos escores de riesgo para SCA sin supradesnivel del ST, las variables del ECG fueron una herramienta importante. En el score de riesgo TIMI (
El número de derivaciones con el infradesnivel del ST y la magnitud del infradesnivel del ST en el ECG de ingreso se correlacionaron con la gravedad de la isquemia y fue un marcador de peor desenlace, como lo relata Holmvang et al5 en un subanálisis FRISC II (
El infradesnivel del ST fue un hallazgo frecuente en pacientes con SCA, ya que casi un 40% de un total de 55.000 en el registro Crusade presentan esta anormalidad en el ECG6. Aunque haya dudas con relación al valor de la inversión de la onda T como marcador de isquemia, se reconoce que la inversión profunda y simétrica de la onda T era un marcador para enfermedad en la Arteria descendente anterior izquierda o territorio del tronco principal, como lo relata Zwann et al7. Holmvang et al5 concluyeron que además del sexo femenino, el infradesnivel del ST y la inversión de la onda T en 5 derivaciones eran factores predictores de muerte o reinfarto, 30 días después de aleatorización en el subestudio
Las directrices Americanas y Europeas publicadas en 2007 sobre la SCA sin supradesnivel del segmento ST recomiendan ingresar a un paciente para estrategia invasiva en presencia de un presunto nuevo infradesnivel del ST (no inversión de la onda T) en el ECG de ingreso8,9.
Por otro lado, un ECG normal no excluye una SCA, como fuera previamente relatado por McCarthy et al, considerando que casi el 5% de los pacientes que recibieron alta de servicio de emergencia (SE) con ECG normal tuvieron un evento isquémico agudo10.
En este contexto, decidimos analizar, en la Unidad Coronaria de un único centro, el valor pronóstico de un ECG normal en pacientes con SCA sin supradesnivel del segmento ST.
Este es un estudio continuo, observacional y prospectivo de 1.459 ingresos consecutivos de pacientes con SCA, entre Mayo de 2004 y Diciembre de 2006, en una única Unidad Coronaria. Excluimos 130 registros, pues éstos eran reingresos. La población final consistió en 1.329 pacientes. De éstos, seleccionamos 802 pacientes con diagnóstico de angina inestable o infarto agudo de miocardio (IAM) sin supradesnivel del segmento ST (SST). La población remanente fue de 445 pacientes con SCA y supradesnivel de ST y 37 con SCA y sin alteración del ritmo eléctrico. Cuarenta y cinco pacientes se eliminaron debido a datos incompletos.
El infarto agudo de miocardio sin ST fue definido como la presencia de dolor torácico isquémico con duración mayor a 5 minutos y biomarcadores cardíacos positivos (troponina I) con o sin alteraciones isquémicas en el ECG (es decir, infradesnivel del segmento ST o inversión de la onda T).
La angina inestable fue definida como angina de inicio reciente (por lo menos clase III CCS), angina progresiva, o angina de reposo, con o sin alteraciones isquémicas en el ECG.
Analizamos registros normalizados durante el ingreso que incluían datos demográficos, clínicos, eléctricos, ecocardiográficos y de laboratorio. También se registraron, terapia médica, datos de cateterización, curso intrahospitalario y medicación al momento del alta.
La población fue dividida en dos grupos basados en el ECG de ingreso. El Grupo A incluyó 538 pacientes que presentaban ECG anormal; el Grupo B incluyó 264 pacientes con ECG normal. Un ECG anormal presentaba por lo menos una de las siguientes alteraciones: fibrilación atrial, infradesnivel del ST, supradesnivel del ST, inversión de la onda T o bloque de la rama izquierda "de nuevo".
Esta investigación está de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. El protocolo fue aprobado por nuestro Comité de Ética Institucional y todos los pacientes dieron su consentimiento informado para participar en el estudio.
El infradesnivel del ST tenía que se de por lo menos 1 mm en dos derivaciones contiguas para ser considerada y fue medido 60 ms después del punto J. El supradesnivel del ST tenía que ser de por lo menos 2 mm en las derivaciones V1-V2 para ser considerado, y 1 mm en cualquier otra derivación, con una duración de por lo menos 0,08 s. El infradesnivel del ST no fue considerado en la presencia de hipertrofia ventricular izquierda con señales de sobrecarga, bloqueo de la rama izquierda, ritmo de marcapasos, o si estaban presentes en un ECG anterior; la inversión de la onda T también precisaba por lo menos 1 mm y todas las derivaciones fueron consideradas, con excepción de aVR.
El ritmo sinusal fue definido por la presencia de una onda P positiva en I, II, y aVL y negativa en aVF, con un eje en el plano frontal entre 0º y +90º. La fibrilación atrial fue definida como un ritmo ventricular "irregularmente irregular", con ondas
El bloqueo de la rama izquierda (BRI) fue identificado por la morfología QRS típica (R en V6, qRS en V1) con una duración superior a 120 ms, y el bloqueo de rama derecha (BRD) se definió como una QRS > 120 ms y un patrón RsR' en V1.
El ECG considerado para el análisis fue aquel realizado en el ingreso al SE o en la Unidad Coronaria (UCO), antes del inicio del tratamiento.
Las características electrocardiográficas son clasificadas como siendo "de nuevo" si no están presentes en el ECG más recientes antes de la presentación, o si no hay ECG anterior disponible. Se consideró un ECG anormal en la presencia de por lo menos una alteraciones isquémicas, bloqueos de rama izquierda o derecha, o fibrilación atrial.
Ritmos de marcapasos no fueron contemplados en este análisis y la presencia de ondas Q tampoco fueron considerados debido a datos faltantes en el banco de datos.
El seguimiento clínico se realizó con una mediana de 19 meses después del alta hospitalaria. La información se obtuvo mediante llamadas telefónicas, registros hospitalarios o clínicas ambulatorias. Los endpoints primarios fueron mortalidad por todas las causas y el resultado combinado de muerte cardiovascular, infarto no fatal, reingreso por angina inestable e intervención coronaria percutánea no programada - MACE. También registramos la ocurrencia de infarto agudo de miocardio, reingreso por insuficiencia cardíaca y derrame.
Los datos continuos se presentan como promedio y desviación estándar, y se comparan con el test
Las curvas de sobrevida acumulativas se construyeron por el método de Kaplan-Meier y los grupos se compararon con el test de Log-rank. El período observacional se inició al momento del alta hospitalaria y duró un año.
Se realizó un análisis de regresión de Cox multivariado para el endpoint mortalidad por todas las causas al final del primer año. Las variables que eran significantes a nivel bivariado o que presentaban relevancia clínica fueron incluidas en el modelo.
Todos los tests estadísticos eran a dos colas y un valor de p < 0,05 fue considerado significante. El análisis se realizó con el
La
Estos datos se presentan en la
Con relación al ritmo, el 83,7% de los pacientes del Grupo A presentaban ritmo sinusal. El hallazgo isquémico más frecuente era inversión de la onda T (36,6%), ya que el infradesnivel del segmento ST sólo estaba presente en ¼ de los pacientes. Un bloque de rama izquierda estaba presente en el 8,9% de los pacientes.
Pacientes con ECG anormal también tenían un valor de pico más alto de biomarcadores cardíacos, tasa de filtrado glomerular más baja (evaluada por la fórmula de Cockroft et Gault) y hemoglobina mínima más baja durante la hospitalización.
Sesenta y tres por ciento de los pacientes con ECG normal comparados al 46,5% de pacientes con ECG anormal fueron ingresados para una estrategia invasiva durante el ingreso (p<0,001) -
Aspirina, clopidogrel, estatinas y betabloqueantes se usaron con más frecuencia en pacientes con ECG normal y aquellos con ECG anormal recibieron más frecuentemente diuréticos y nitrados 24 horas después del ingreso.
Al momento del alta hospitalaria, no hubo diferencias entre los grupos con excepción de los betabloqueantes que fueron más frecuentemente utilizados en los pacientes del grupo B.
Los pacientes con ECG normal presentaron una mayor tasa de angiograma coronario normal (26,2%
No hubo diferencias con relación a las lesiones anatómicas y la tasa de revascularización percutánea. Cuando se realizaba una intervención coronaria percutánea, los pacientes del Grupo B eran más frecuentemente tratados con stent eluidor de fármacos.
La tasa de pacientes perdidos en el seguimiento fue del 4,5%, lo que significa que había datos disponibles para 737 pacientes que recibieron alta del hospital.
Había una tendencia de mortalidad hospitalaria más alta entre los pacientes con ECG anormal (4,6
La MACE rate después de 1 año no presentó diferencia significante entre los dos grupos (18,9
Alrededor del final del primer año, los pacientes con ECG anormal presentaban una tasa más alta de reinfarto y reingreso debido a la insuficiencia cardíaca -
Si analizamos sólo el grupo de pacientes con IAM sin SST, notaremos que la estratificación propuesta para los pacientes con ECG normal permaneció significante para la supervivencia global de un año (87,7
Si seleccionamos sólo los pacientes con infradesnivel del ST o inversión de onda T comparados a los pacientes con ECG normal, veremos que la curva de supervivencia para los pacientes con inversión de la onda T es similar a aquella de los pacientes con ECG normal, pero los pacientes con infradesnivel del ST presentan un peor desenlace (
El resultado para la mortalidad global de un año fue ajustada de acuerdo con un modelo de regresión de Cox que incluyó el ECG normal, edad superior a 65 años, tasa de filtrado glomerular < 60 ml/min, troponina I > 0,20 U/L, diabetes previa y clases Killip más altas al ingreso (
Cuando comparamos nuestros datos con otros publicados en la bibliografía, observamos una tasa más faja de infradesnivel del ST (16,7%),
Con relación a la FA, ésta estaba presente en el 7,7% de la población en general en nuestra serie, un valor similar al observado en datos, como aquellos relatados por Lopes et al12.
Una de las primeras observaciones de nuestro análisis fue que asociamos un ECG normal con variables de buen pronóstico durante el ingreso causado por SCA sin SST, tales como edad más joven, sexo masculino, FEVI más alta, mejor función renal y consiguiente score de riesgo TIMI más bajo. Es digno de nota el hecho de que estos pacientes, aunque presentaban un riesgo cardiovascular global más bajo, eran hospitalizados con más frecuencia para estrategias invasivas, lo que probablemente refleja la estrategia de tratamiento paradójico de pacientes en la vida real, como lo relatara anteriormente Zia et al13. Observamos que una prueba de esfuerzo se realizó en el 29,1% de la población y este resultado obviamente tuvo un impacto importante en la opción de tratamiento (datos no mostrados).
Ese menor riesgo se tradujo, como era de esperar, en un porcentaje más alto de angiogramas coronarios normales (casi un cuarto de la población total). Éste es un valor alto comparado con los datos de estudios clínicos aleatorizados controlados de riesgo más alto, pero fue similar al valor del estudio RITA 3 (
Al contrario de lo que se esperaba, nuestra estratificación no pareció tener influencia en la tasa de MACE al final del primer año. El tamaño de nuestra muestra era pequeño, con sólo 802 pacientes y con pocos eventos en el período de seguimiento y consiguiente influencia sobre el pronóstico. Cuando los datos se separaron con relación a los endpoints individuales del resultado combinado de MACE, tanto la mortalidad cardiovascular como la tasa de infarto de miocardio permanecieron significativamente más bajas para el subgrupo de pacientes con ECG normal (Tabla V). Al contrario, la tasa de reingreso para angina inestable y revascularización coronaria no programada fueron más altas en pacientes con ECG normal. La causa de esta diferencia es difícil de explicar, pero puede estar relacionada con la tasa más alta de complicaciones asociada con un procedimiento invasivo y la revascularización percutánea, la cual también ha sido relatada en pruebas clínicas controladas aleatorizadas más recientes sobre las estrategias de tratamiento en el SCA sin SST11.
La estratificación de riesgo es un paso crucial en el SCA, con grandes implicaciones en el tratamiento y pronóstico de pacientes. Muchos escores y factores de riesgo se han publicado en la bibliografía durante la última década con el objetivo de llegar a una decisión clínica más precisa. El ECG también ha sido una herramienta útil desde hace mucho tiempo para entender, a nivel eléctrico, un SCA.
En el SE observamos que, en nuestra población, el 22% de los pacientes con ECG normal presentarán infarto de miocardio sin supradesnivel del segmento ST (IAMSEST), lo que a nivel práctico fuerza al médico a obtener una caracterización clínica y bioquímica precisa, ya que un ECG normal puede no ser una hallazgo tan "inocente" como parece. Considerando que las alteraciones isquémicas son dinámicas y que éstas podrían no haber sido detectadas en nuestra serie de pacientes con ECG normal debido a razones logísticas, y de esta forma, este 22% de pacientes podría estar super-representado.
La evaluación de riesgo es un análisis temporal de múltiples etapas, con decisiones tomadas al ingreso, durante la hospitalización, e inclusive en el laboratorio de cateterismo. Un paciente debería ser racionalmente "entendido" a nivel global y una de las etapas de decisión más cruciales tiene lugar en el Servicio de Emergencia, que influye no sólo la evaluación diagnóstica sino también la terapia médica agresiva y la opción por estrategia invasiva.
Esta fue la razón para incluir variables fáciles y bien conocidas en nuestro modelo multivariado, a fin de entender el poder relativo de cada una de ellas. Concluimos que un ECG normal, conjuntamente con edad y diabetes, fueron los únicos predictores independientes del pronóstico. El punto de corte utilizado de la Troponina I fue 0,2 U/ml, que fue el punto de corte de nuestro laboratorio local para un resultado positivo. También notamos que este umbral más bajo no presentó tanto poder como los datos derivados del análisis del ECG. Resultados similares también fueron relatados por Holmvang et al en la serie del subestudio TRIM (
De cualquier manera, observamos (datos no mostrados) que si ajustamos el modelo con las variables del tratamiento y la anatomía coronaria, un ECG normal deja de presentar significancia estadística. Ello significa que el ECG pierde importancia, en un análisis global, para variables clínicas y de tratamiento, e incluso para los datos sobre la troponina I como un punto de corte determinado a través de curva ROC.
Aunque hayamos construido una variable combinada de ECG en nuestra población, como fuera relatado por otros autores, el infradesnivel del segmento ST continuó siendo el dato derivado del ECG más importante en términos de pronóstico.
No había datos disponibles sobre la presencia de ondas Q en el ECG de ingreso. Nuestro seguimiento fue clínico, e infelizmente no obtuvimos datos sobre la evolución de las variables eléctricas. Además de ello, no había datos sobre medicamentos en la época del seguimiento, lo que lógicamente podría haber influido en el resultado.
Un ECG normal en el espectro del SCA sin SST fue un marcador inicial de buen pronóstico en el medio plazo y continua siendo una variable útil en pacientes con SCA en el siglo 21. Con todo, el ECG aunque es importante, no fue suficiente para alcanzar una caracterización global del perfil de riesgo de nuestros pacientes.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.