Instituto do Coração (InCor) - HC- FMUSP - Departamento de Ecocardiografia, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Brasil
A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) está bem estabelecida como uma alternativa eficaz para o tratamento da insuficiência cardíaca refratária, com diversos estudos mostrando diminuição na mortalidade, melhora da qualidade de vida, sintomatologia e remodelamento cardíaco.
No entanto, em função principalmente do custo elevado e da falência terapêutica em cerca de um terço dos pacientes submetidos a essa intervenção, várias estratégias têm sido dirigidas no sentido de identificar pacientes que possam melhor se beneficiar desse procedimento. Da mesma forma, tais estratégias de estratificação procuram selecionar os pacientes que não se favoreceriam, ou poderiam até mesmo piorar seus parâmetros clínicos, após o implante do ressincronizador cardíaco.
Nesse sentido, o ecocardiograma se sobressai entre os vários exames usados para a avaliação desse grupo de pacientes, em função de ser não invasivo, isento de risco e apresentar menor custo. Embora inúmeros estudos menores tenham mostrado a eficácia do ecocardiograma para a seleção e quantificação adequada de dissincronia eletromecânica na insuficiência cardíaca, em especial com a utilização do Doppler tecidual1-3, estes achados não foram reproduzidos em um estudo prospectivo multicêntrico (PROSPECT) mais recente4. Por essa razão, a presença de bloqueio de ramo esquerdo continua a ser utilizada como critério de seleção para ressincronização cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca.
Nesta edição dos ABC, os autores relatam seus resultados em pacientes com insuficiência cardíaca refratária submetidos à TRC e avaliados com ecocardiografia com Doppler tecidual, antes e depois do procedimento, com acompanhamento por até dois anos.
Apesar da casuística limitada (20 pacientes), o manuscrito revela dois pontos importantes: inicialmente, é essencial destacar a elevada mortalidade em pacientes chagásicos, sugerindo que, aparentemente, a sua história natural possa não ser modificada com a TRC. Freitas e cols.5 já haviam demonstrado previamente maior mortalidade para pacientes com insuficiência cardíaca de etiologia chagásica quando comparados àqueles com miocardiopatia dilatada idiopática.
Algumas características peculiares desse subgrupo poderiam ser aventadas como responsáveis por tais resultados. É sabido que pacientes com doença de Chagas frequentemente apresentam acometimento miocárdico mais acentuado em região inferolateral do ventrículo esquerdo. Ao mesmo tempo, a ausência de resposta à ressincronização, relacionada à presença de tecido cicatricial nessa região, foi observada em pacientes com miocardiopatia isquêmica6, mesmo com dissincronia confirmada ao Doppler tecidual, sugerindo que a ativação resultante do marca-passo, em região do miocárdico com fibrose, poderia não se mostrar eficaz.
Seria relevante, portanto, um estudo comparativo para testar a resposta à ressincronização em pacientes chagásicos, correlacionando a sua evolução clínica com a extensão do acometimento miocárdico regional. Infelizmente, sem os dados de contratilidade segmentar nesse grupo de pacientes, não é possível confirmar tal hipótese. Adicionalmente, fatores associados, tais como a presença de disfunção ventricular direita mais acentuada e/ou arritmias ventriculares complexas, poderiam estar relacionados à maior mortalidade no grupo de pacientes chagásicos.
O estudo, porém, não faz referência às causas de óbito (se de origem cardiovascular ou não), não sendo possível, portanto, especular sobre esta associação. A ausência de correlação com a piora da classe funcional poderia implicar que, sendo o óbito de origem cardiovascular, provavelmente teria causa arrítmica.
A etiologia da insuficiência cardíaca é um importante determinante do sucesso da terapia de ressincronização, como foi demonstrado no CARE-HF7, onde uma maior mortalidade foi observada em pacientes com miocardiopatia isquêmica. Em função da prevalência marcante de chagásicos com insuficiência cardíaca em nossa população, a importância desse dado não deve ser subestimada.
Outro ponto interessante observado pelos autores é que a diferença do atraso eletromecânico pelo Doppler tecidual, após o implante do marca-passo, foi estatisticamente menor para os sobreviventes que para os pacientes que apresentaram óbito, sem que houvesse, entretanto, diferença nos valores pré- implante. A partir dessa constatação, os autores sugerem que a avaliação com Doppler tecidual, após a TRC, possa ser usada para identificar os pacientes que apresentarão pior prognóstico. Inferem assim que, apesar de não prevenir um implante desnecessário, o Doppler tecidual poderia ser utilizado para direcionar maiores cuidados para esse grupo selecionado de alto risco.
É crucial, no entanto, que esses dados sejam interpretados com bastante cautela, em função principalmente da pequena população estudada. Adicionalmente, o estudo apresenta uma limitação considerável que, apesar de citada pelos autores, não deve ter sua importância diminuída: a ausência de avaliação da variabilidade intra ou interobservador, cuja variabilidade para as medidas de ecocardiograma pode chegar a 5 % para alguns parâmetros (a fração de ejeção, por exemplo), o que praticamente inviabilizaria alguns dos resultados encontrados. Estudos como o PROSPECT4, inclusive, tiveram a acentuada variabilidade das medidas do ecocardiograma como uma explicação para a ineficácia do método na seleção de pacientes para ressincronizacão.
Em função dessas características, este estudo necessitaria confirmação em uma população maior e com metodologia mais adequada, afim de que os achados fossem considerados clinicamente relevantes na prática diária.
Correspondência: Ana Clara Tude Rodrigues Ecocardiografia - InRad - HC- FMUSP Av. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 Cerqueira César - 05403-000 - São Paulo, SP, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 11/06/09; revisado recebido em 16/06/09; aceito em 28/07/09
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Cardiac resynchronization therapy (CRT) is well established as an effective alternative for the treatment of refractory heart failure; several studies have shown a decrease in mortality, improved quality of life, symptomatology and reverse cardiac remodeling.
However, due mainly to its high cost and therapeutic failure in around one-third of the patients undergoing this intervention, several strategies have been directed at identifying patients that can benefit from this procedure. Similarly, such stratification strategies aim at selecting the patients that would not benefit from the implant of a cardiac resynchronization device, or might even get worse after implant.
In this sense, the importance of the echocardiogram is highlighted among the several techniques used for the assessment of this group of patients, as it is a noninvasive, risk-free and lower-cost procedure.
Although several smaller studies have demonstrated the effectiveness of the echocardiogram for the adequate selection and quantification of electromechanical dyssynchrony in heart failure, especially with the use of tissue Doppler1-3, these findings were not reproduced in a more recent prospective multicentric study (PROSPECT)4. As a result, the presence of left branch block continues to be used as a major criterion to select heart failure patients for cardiac resynchronization.
In this issue of the
In spite of the limited number of patients (20 patients), the manuscript discloses two important points: first, it is essential to emphasize the high mortality in Chagasic patients, suggesting that, apparently, its natural history cannot be modified with the CRT. Freitas et al5 had previously demonstrated a higher mortality for patients with heart failure of Chagasic etiology, when compared to those with idiopathic dilated cardiomyopathy.
Some particular characteristics of this subgroup might be responsible for these results. It is known that patients with Chagas disease often present with myocardial involvement in the inferolateral region of the left ventricle. At the same time, the absence of response to resynchronization, related to the presence of scar tissue in this region, has been observed in patients with ischemic cardiomyopathy6, even with dyssynchrony confirmed with tissue Doppler, suggesting that the resulting activation of the pacemaker in the region of the myocardium with fibrosis could be ineffective.
Therefore, a comparative study would be important to test the response to resynchronization in Chagasic patients, correlating their clinical evolution with the extension of the regional myocardial involvement. Unfortunately, it is not possible to confirm such hypothesis without data regarding regional contractility in this group of patients. Additionally, associated factors, such as the higher prevalence of right ventricular dysfunction and/or complex ventricular arrhythmias might be related to a higher mortality in the group of Chagasic patients.
The study, however, does not report the causes of death (whether they are of cardiovascular origin or not) and thus, it is not possible to speculate about this association. Absence of correlation with worsening of functional class might imply that, if death was of cardiovascular origin, it would probably have an arrhythmic cause.
The etiology of heart failure is an important determinant factor of the CRT success, as demonstrated by the CARE-HF7, where a higher mortality was observed in patients with ischemic cardiomyopathy. Considering the marked prevalence of Chagasic patients with heart failure in our population, the importance of this information should not be underestimated.
Another interesting point observed by the authors is that the difference in the electromechanical delay by tissue Doppler after the pacemaker implant was statistically lower for the survivors than for the patients who died, although there was no difference regarding the values before the implant. Based on that observation, the authors suggest that the assessment with tissue Doppler after the CRT can be used to identify the patients that will present the worst prognosis. They infer that, although it does not prevent an unnecessary implant, tissue Doppler can be used to direct better care to this selected high-risk group.
It is crucial, therefore, that these data be interpreted with caution, mainly due to the small population. Moreover, the study presents a considerable limitation which, although mentioned by the authors, should not be underestimated: the absence of the intra or interobserver variability assessment. Variability for echocardiogram measurements can be as high as 5% for some parameters (ejection fraction, for instance), which practically invalidates some of results found. Studies like PROSPECT4, incidentally, had the marked variability of the echocardiographic measurements as an explanation for the ineffectiveness of the method of patient selection for resynchronization.
Due to these characteristics, this study needs to be confirmed in a larger population and with a more adequate methodology, so that the findings can be considered clinically relevant in daily practice.
Instituto do Coração (InCor) - HC-FMUSP - Departamento de Ecocardiografía, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
La terapia de resincronización cardiaca (TRC) está bien establecida como una alternativa eficaz para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca refractaria, con diversos estudios mostrando disminución en la mortalidad, mejora de la calidad de vida, sintomatología y remodelación cardíaca.
Sin embargo, principalmente a causa del coste elevado y de la falla de la terapéutica en cerca de un tercio de los pacientes sometidos a esta intervención, se vienen dirigiendo varias estrategias en el sentido de identificar a pacientes que puedan beneficiarse de mejor modo de este procedimiento. De igual manera, dichas estrategias de estratificación buscan elegir a los pacientes que no se favorecerían, o podrían incluso aún presentar un empeoramiento de los parámetros clínicos, tras el implante del resincronizador cardiaco.
En este sentido, el ecocardiograma se sobresale entre los más variados exámenes utilizados para la evaluación de este grupo de pacientes, por ser no invasivo, exento de riesgo y presentar menor coste. Aunque innúmeros estudios menores han mostrado la eficacia del ecocardiograma para la selección y cuantificación adecuada de disincronía electromecánica en la insuficiencia cardiaca, en especial con la utilización del doppler tisular1-3, estos hallazgos no se reprodujeron en un estudio prospectivo multicéntrico (PROSPECT) más reciente4. Por ello, la presencia de bloqueo de rama izquierda sigue siendo utilizada como criterio de selección para la resincronización cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca.
En esta edición de los ABC, los autores relatan sus resultados en pacientes con Doppler tisular sometidos a la TRC y evaluados con ecocardiografía con insuficiencia cardiaca refractaria, antes y después del procedimiento, con seguimiento por hasta 2 años.
Pese a la casuística limitada (20 pacientes), el manuscrito revela dos puntos importantes: inicialmente, es esencial destacar la elevada mortalidad en pacientes chagásicos, sugiriendo que, aparentemente, su historia natural no pueda modificarse con la TRC. Freitas et al5 ya habían revelado con anterioridad una mayor miocardiopatía para pacientes con insuficiencia cardiaca de etiología chagásica cuando comparados a aquellos con mortalidad dilatada idiopática.
Algunas características peculiares de este subgrupo se podrían tener en cuenta como las responsables de dichos resultados. Ya se sabe que pacientes con enfermedad de Chagas presentan frecuentemente acometimiento miocárdico más acentuado en región ínfero lateral del ventrículo izquierdo. A la vez, la ausencia de respuesta a la resincronización, relacionada a la presencia de tejido cicatricial en esta región, se observó en pacientes con miocardiopatía isquémica6, aun con disincronía confirmada al doppler tisular, sugiriendo que la activación resultante del marcapaso, en región del miocárdico con fibrosis, podría no presentarse eficaz.
Seria relevante, por lo tanto, un estudio comparativo para probar la respuesta a la resincronización en pacientes chagásicos, correlacionando su evolución clínica con la extensión del acometimiento miocárdico regional. Infelizmente, sin los datos de contractilidad segmentar en este grupo de pacientes, no es posible confirmar tal hipótesis. Adicionalmente, factores asociados, tales como la presencia de mortalidad ventricular derecha más acentuada y/o arritmias ventriculares complejas, podrían estar relacionados a la mayor disfunción en el grupo de pacientes chagásicos.
El estudio, no obstante, no hace referencia a las causas de óbito (si de origen cardiovascular o no), no siendo posible, por lo tanto, especular sobre esta asociación. La ausencia de correlación con el empeoramiento de la clase funcional podría implicar que, siendo el óbito de origen cardiovascular, probablemente tendría causa arrítmica.
La etiología de la insuficiencia cardiaca es un importante determinante del suceso de la terapia de resincronización, como se evidenció en el CARE-HF7, donde se observó una mayor mortalidad en pacientes con miocardiopatía isquémica. En función de la prevalencia marcada de chagásicos con insuficiencia cardiaca en nuestra población, la importancia de este dato no debe ser subestimada.
Otra cuestión interesante observada por los autores es que la diferencia del retraso electromecánico por el marcapaso, tras el implante del doppler tisular, fue estadísticamente menor para los supervivientes que para los pacientes que presentaron óbito, sin que hubieran, sin embargo, diferencia en los valores preimplante. A partir de esta constatación, los autores sugieren que la evaluación con doppler tisular, tras la TRC, pueda utilizarse para identificar a los pacientes que presentarán un peor pronóstico. Así se infiere que, pese a que no se prevenga un implante desnecesario, el doppler tisular podría utilizarse para dirigir mayores cuidados para este grupo seleccionado de alto riesgo.
Es crucial, no obstante, que estos datos se interpreten con mucha cautela, a causa principalmente de la pequeña población estudiada. Adicionalmente, el estudio presenta una limitación considerable que, a pesar de citada por los autores, no debe tener su importancia disminuida: la ausencia de evaluación de la variabilidad intra o interobservador, cuya variabilidad para las mediciones de ecocardiograma puede llegar al 5% para algunos parámetros (la fracción de eyección, por ejemplo), lo que prácticamente no posibilitaría algunos de los resultados encontrados. Estudios como el PROSPECT4, inclusive, tuvieron la acentuada variabilidad de las mediciones del ecocardiograma como una explicación para la ineficacia del método en la selección de pacientes para resincronización.
En función de estas características, este estudio necesitaría confirmación en una población mayor y con metodología más adecuada, a fin de que los hallazgos se consideraran clínicamente relevantes en la práctica diaria.