O papel da resposta imunológica durante a infecção pelo vírus Influenza H1N1 não está totalmente estabelecido, mas acredita-se que atue de forma decisiva no agravamento do quadro e no aparecimento da síndrome de desconforto respiratório agudo. O papel de terapias imunomoduladoras no controle de infecções virais também não é consensual e faltam dados de literatura para se definir as indicações de seu uso. Neste relato de caso, apresentamos, segundo nosso conhecimento, pela primeira vez, o relato de um paciente transplantado cardíaco que apresentou infecção pelo vírus H1N1 e evoluiu de forma favorável, trazendo um questionamento sobre o real papel da terapia imunossupressora como fator de risco para a forma grave da doença.
Instituto do Coração (InCor) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
O papel da resposta imunológica durante a infecção pelo vírus Influenza H1N1 não está totalmente estabelecido, mas acredita-se que atue de forma decisiva no agravamento do quadro e no aparecimento da síndrome de desconforto respiratório agudo. O papel de terapias imunomoduladoras no controle de infecções virais também não é consensual e faltam dados de literatura para se definir as indicações de seu uso. Neste relato de caso, apresentamos, segundo nosso conhecimento, pela primeira vez, o relato de um paciente transplantado cardíaco que apresentou infecção pelo vírus H1N1 e evoluiu de forma favorável, trazendo um questionamento sobre o real papel da terapia imunossupressora como fator de risco para a forma grave da doença.
Durante a atual pandemia de gripe causada pelo vírus Influenza H1N1, alguns fatores têm sido associados a aumento de risco de agravamento da doença, entre eles o estado de imunossupressão. Neste relato de caso, apresentamos, segundo nosso conhecimento, pela primeira vez, o relato de uma paciente transplantada cardíaca, em uso de imunossupressores, discutindo o seu papel na terapêutica e consequente evolução clínica dessa doença.
Paciente do sexo feminino, de 45 anos, branca, transplantada cardíaca há um ano e sete meses por miocardiopatia secundária à toxicidade por quimioterápico. Apresenta antecedente de hipertensão arterial, diabete melito e esclerose múltipla. Faz uso de oxigenioterapia domiciliar sob a forma de cateter nasal com fluxo de 2 L/min em razão da pneumopatia crônica por sequela de pneumonias de repetição e plegia diafragmática direita após cirurgias cardíacas prévias. Em uso de terapia imunossupressora composta por corticoesteroide, ciclosporina e micofenolato sódico, além de medicações para controle de pressão arterial e diabete melito (hipoglicemiantes orais).
Procurou o pronto-socorro do Instituto do Coração no dia 2 de agosto de 2009 com quadro de 10 dias de tosse produtiva e piora progressiva de dispneia. Relatava ter apresentado febre nos três dias anteriores ao atendimento. Na avaliação inicial a paciente apresentava-se em bom estado geral, estável hemodinamicamente, porém com piora da hipóxia, necessitando de um maior aporte de oxigênio (máscara de oxigênio). Foi colhido swab de nasofaringe para pesquisa de vírus Influenza A (H1N1) por técnica de PRC real time (RT-PCR) e iniciado tratamento empírico com oseltamivir, ceftriaxone e claritromicina.
A tomografia computadorizada de tórax realizada no início do tratamento (
Durante a internação, a paciente necessitou de suporte ventilatório não invasivo, usado de forma intermitente. Evoluiu com melhora progressiva da dispneia e da hipóxia, retornando ao padrão basal após cerca de sete dias. A melhora clínica foi acompanhada de redução dos valores da proteína C reativa: 101 mg/dL (04/08), 39 mg/dL (07/08), 16 mg/dL (12/08) e 2,25 mg/dL (17/08). Em relação aos imunossupressores, foram mantidos na dose habitual durante a internação hospitalar. Recebeu alta após 14 dias de internação em condições semelhantes às prévias à infecção.
Em março deste ano, iniciou-se no México um surto de infecção pelo vírus influenza A H1N11. O surto se espalhou rapidamente por todo o mundo e, em 11 de junho de 2009, a Organização Mundial de Saúde (OMS) levantou o alerta mais alto para pandemia. Os últimos dados da OMS demonstram mais de 200 mil casos confirmados no mundo, com quase 60% destes concentrados nas Américas2. Não possuímos o registro exato do número de casos no Brasil, já que, desde 16 de julho, o Ministério da Saúde tem priorizado a notificação, a investigação e o tratamento apenas dos casos com Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) e de pessoas com fatores de risco para complicação pela doença, como: obesos, gestantes, imunodeprimidos, portadores de doenças crônicas, crianças menores de dois anos e idosos. Até o dia 22 de agosto, havia no Brasil 5.206 casos confirmados de SDRA por influenza A H1N1, com um total de 557 óbitos3,4.
Nessa pandemia, observa-se uma tendência de maior número de casos de SRAG e óbitos em populações de faixa etária mais jovem por Influenza A H1N1 do que a influenza sazonal, e uma porcentagem significativa (cerca de 45%) não apresentava nenhum dos fatores de risco para complicações3-5.
A maior parte dos óbitos decorre de severo comprometimento pulmonar com rápida progressão para SRAG e falência de múltiplos órgãos6. O dano pulmonar é causado, na maioria dos pacientes, por efeito da própria infecção pelo vírus influenza e não por infecções nosocomiais secundárias. Possíveis mecanismos incluem injúria direta do epitélio respiratório pelo vírus e lesão secundária à resposta inflamatória exuberante, gerada por uma tempestade de citocinas e outros mediadores inflamatórios7.
O caso apresentado é de uma paciente transplantada cardíaca, classificada, portanto, como população de maior risco de complicações em decorrência de imunodepressão e com pouca reserva funcional pulmonar basal. Na avaliação inicial, identificou-se extenso comprometimento pulmonar pela infecção. Dessa forma, esperava-se que a resposta inflamatória gerada fosse levar a um quadro grave de SRAG. Essa, no entanto, não foi a evolução encontrada. Apesar da piora da hipóxia basal e necessidade de ventilação não invasiva, a paciente não evoluiu com insuficiência respiratória e nem com falência de outros órgãos.
Acreditamos que o fato de a paciente estar sob efeito de terapia imunossupressora possa ter modulado a ação deletéria que uma resposta inflamatória exacerbada geraria, poupando-a de uma apresentação mais grave da infecção pelo vírus influenza A H1N1. Caso essa observação seja verificada em casos semelhantes, poderá influenciar no manejo desta doença, uma vez que a terapia imunossupressora pode modular a resposta inflamatória pulmonar e sistêmica que contribui significativamente para as complicações relacionadas à doença.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Fernando Bacal Av. Divino Salvador 395 / 201 04078-011 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 04/09/09; revisado recebido em 06/10/09; aceito em 15/10/09
The role of the immune response during Influenza H1N1 virus infection is not yet fully established, but it is believed that it decisively participates in the severity of the disease as well as in the development of acute respiratory distress syndrome. The role of immunomodulating therapies in the control of viral infections is not a consensus either, and data from the literature defining the indications for their use are lacking. The present report is, to our knowledge, the first on a heart transplant patient who developed H1N1 virus infection and had a favorable outcome, thus generating discussion on the real role of immunosuppressive therapy as a risk factor for the severe form of the disease.
Instituto do Coração (InCor) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
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The role of the immune response during Influenza H1N1 virus infection is not yet fully established, but it is believed that it decisively participates in the severity of the disease as well as in the development of acute respiratory distress syndrome. The role of immunomodulating therapies in the control of viral infections is not a consensus either, and data from the literature defining the indications for their use are lacking. The present report is, to our knowledge, the first on a heart transplant patient who developed H1N1 virus infection and had a favorable outcome, thus generating discussion on the real role of immunosuppressive therapy as a risk factor for the severe form of the disease.
In the current influenza pandemic with the Influenza H1N1 virus, some factors have been associated with an increased risk for a more severe disease, among which, immunosupressive conditions. In this case report, for the first time, to our knowledge, we present a heart transplant patient who was receiving immunossuppressants and developed Influenza A (H1N1) virus infection; we also discuss the role of these drugs in the treatment and consequent clinical outcome of the disease.
A 45-year-old female Caucasian patient underwent heart transplantation one year and seven months earlier due to cardiomyopathy secondary to chemotherapeutic agent toxicity. The patient had a history of hypertension, diabetes mellitus, and multiple sclerosis. She received home oxygen therapy via nasal cannula, at a 2 L/min flow, due to a chronic lung disease resulting from recurrent pneumonia and right paralysis of the diaphragm following previous cardiac surgeries. She was receiving immunosuppressive therapy with corticosteroid, cyclosporine and sodium mycophenolate, in addition to medication to control hypertension and diabetes mellitus (oral hypoglycemic agents).
The patient sought the emergency care service of
CT scan of the chest was performed at the beginning of treatment (
During hospitalization, the patient required non-invasive ventilation support, which was used intermittently. There was progressive improvement of dyspnea and hypoxia, with return to the baseline pattern after approximately seven days. Clinical improvement was accompanied by a reduction in C-reactive protein levels: 101 mg/dL (08/04); 39 mg/dL (08/07); 16 mg/dL (08/12); and 2.25 mg/dL (08/17). In relation to the immunosuppressive drugs, usual doses were maintained during hospitalization. The patient was discharged 14 days after admission in conditions similar to those prior to the infection.
In March 2009, there was an outbreak of Influenza A H1N1 virus infection in Mexico1. It rapidly spread worldwide and, in June 11, 2009, the World Health Organization (WHO) moved the alert level to the highest level of a pandemic. The latest WHO's data show more than 200 thousand confirmed cases worldwide, almost 60% of which concentrated in the Americas2. The exact number of cases in Brazil is not available, since as from July 16, the Ministry of Health has prioritized notification, investigation and treatment only of the cases with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) and of people with risk factors for disease complications: obese individuals; pregnant women; immunocompromised individuals; those with chronic diseases; children under two years of age; and the elderly. Until August 22, there were 5,206 confirmed cases of ARDS due to Influenza A H1N1 in Brazil, with a total of 557 deaths3,4.
In this pandemic, a trend has been observed of a greater number of cases of ARDS and deaths among populations at younger age ranges for Influenza A H1N1 than for seasonal influenza; a significant percentage of those (approximately 45%) had no risk factors for complications3-5.
Most of the deaths result from severe pulmonary involvement with rapid progression to ARDS and multi-organ failure6. Lung injury is caused, in most of the patients, by an effect of the influenza virus infection itself and not by secondary nosocomial infections. Possible mechanisms include direct injury to the respiratory epithelium by the virus and lesion secondary to the exuberant inflammatory response generated by a storm of cytokines and other inflammatory mediators7.
The case reported refers to a heart transplant patient, therefore classified in the population at a higher risk of complications due to immunodepression and a small baseline pulmonary function reserve. At baseline, extensive pulmonary involvement by the infection was identified. Thus, the inflammatory response generated was expected to lead to severe ARDS. However, this was not the outcome observed. Despite worsening of the baseline hypoxia and need for non-invasive ventilation, the patient did not develop respiratory failure or other organ failure.
We believe that the fact that the patient was receiving immunosuppressive therapy may have modulated the deleterious effect that an exacerbated inflammatory response would have generated, thus sparing her from a more severe form of Influenza A H1N1 virus infection. Should this finding be observed in similar cases, it will possibly influence the management of the disease, since immunosuppressive therapy may modulate the pulmonary and systemic inflammatory response that significantly contributes to the complications related to the disease.
El rol de la respuesta inmunológica durante la infección por el virus Influenza H1N1 no está totalmente establecido, sino que se cree que él actúe de forma decisiva en el agravamiento del cuadro y en el surgimiento del síndrome de distrés respiratorio agudo. El papel de terapias inmunomoduladoras en el control de infecciones virales también no es consensual y nos faltan datos de la literatura para definirse las indicaciones de su utilización. En este caso clínico presentamos, según nuestro conocimiento, por primera vez, el relato de un paciente transplantado cardiaco que presentó infección por el virus H1N1 y evolucionó de forma favorable, y aprovechamos para poner en cuestión el real papel de la terapia inmunosupresora como factor de riesgo para la forma severa de la enfermedad.
Instituto do Coração (InCor) - Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
El rol de la respuesta inmunológica durante la infección por el virus Influenza H1N1 no está totalmente establecido, sino que se cree que él actúe de forma decisiva en el agravamiento del cuadro y en el surgimiento del síndrome de distrés respiratorio agudo. El papel de terapias inmunomoduladoras en el control de infecciones virales también no es consensual y nos faltan datos de la literatura para definirse las indicaciones de su utilización. En este caso clínico presentamos, según nuestro conocimiento, por primera vez, el relato de un paciente transplantado cardiaco que presentó infección por el virus H1N1 y evolucionó de forma favorable, y aprovechamos para poner en cuestión el real papel de la terapia inmunosupresora como factor de riesgo para la forma severa de la enfermedad.
Durante la actual pandemia de gripe, ocasionada por el virus Influenza H1N1, se están asociando algunos factores al aumento de riesgo de agravamiento de la enfermedad, entre ellos el estado de inmunosupresión. En este caso clínico, presentamos, según nuestro conocimiento, por primera vez, el relato de una paciente transplantada cardiaca, en uso de inmunosupresores, al discutir su rol en la terapéutica y consecuente evolución clínica de esta enfermedad.
Paciente del sexo femenino, de 45 años, color blanco, transplantada cardiaca desde hace un año y siete meses debido a miocardiopatía secundaria a la toxicidad por quimioterápico. Presenta antecedente de hipertensión arterial, diabetes melito y esclerosis múltiple. Se trata con oxigenoterapia domiciliar bajo la forma de catéter nasal con flujo de 2 L/min en razón de la neumopatía crónica por secuela de neumonías de repetición y parálisis diafragmática directa después de cirugías cardíacas previas. Estaba en terapia inmunosupresora conformada por corticoesteroide, ciclosporina y micofenolato sódico, además de medicaciones para control de presión arterial y diabetes melito (hipoglucemiantes orales).
Recurrió al servicio de urgencias del Instituto do Coração el día 2 de agosto de 2009 con cuadro de 10 días de tos productiva y empeoramiento progresivo de disnea. Relataba haber presentado fiebre en los tres días anteriores a la atención. En la evaluación inicial la paciente se hallaba en buen estado general, estable hemodinámicamente, sin embargo con empeoramiento de la hipóxia, necesitando de un mayor aporte de oxigeno (máscara de oxigeno). Se eligió el swab de nasofaringe para la investigación del virus Influenza A (H1N1) por técnica de PRC real time (RT-PCR) y se inició el tratamiento empírico con oseltamivir, ceftriaxone y claritromicina.
La tomografía computarizada de tórax realizada al inicio del tratamiento (
Durante la internación, la paciente necesitó soporte ventilatorio no invasivo, usado de forma intermitente. Evolucionó con mejora progresiva de la disnea y de la hipoxia, retornando al estándar basal tras cerca de siete días. La mejora clínica se siguió de reducción de los valores de la proteína C reactiva: 101 mg/dL (04/08), 39 mg/dL (07/08), 16 mg/dL (12/08) y 2,25 mg/dL (17/08). Respecto a los inmunosupresores, se mantuvieron en la dosis habitual durante la internación hospitalaria. Fue dado de alta tras 14 días de internación en condiciones semejantes aquellas previas a la infección.
En marzo de este año, se inició en México un surto de infección por el virus influenza A H1N11. Dicho surto se propagó rápidamente por todo el mundo y, en el 11 de junio de 2009, la Organización Mundial de Salud (OMS) levantó la alerta más alta para pandemia. Los últimos datos de la OMS revelan más de 200 mil casos confirmados en el mundo, con casi el 60% de estos concentrados en las Américas2. No tenemos el registro exacto del número de casos en Brasil, ya que, desde el 16 de julio, el Ministerio de la Salud viene priorizando la notificación, la investigación y el tratamiento solamente de los casos con Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SRAS) y de personas con factores de riesgo para complicación por la enfermedad, como: obesos, gestantes, inmunodeprimidos, portadores de enfermedades crónicas, niños menores de 2 años e adultos mayores. Hasta el 22 de agosto, había en Brasil 5.206 casos confirmados de SDRA por influenza A H1N1, con un total de 557 óbitos3,4.
En esa pandemia, se observa una tendencia de mayor número de casos de SRAG y óbitos en poblaciones de grupo de edad más joven por Influenza A H1N1 que la influenza estacional, y un porcentaje significativo (cerca del 45%) no presentaba ningún de los factores de riesgo para complicaciones3-5.
La mayor parte de los óbitos transcurre de severo compromiso pulmonar con rápida progresión para SRAG y falla de múltiples órganos6. El daño pulmonar se ocasiona, en la mayoría de los pacientes, por efecto de la propia infección por el virus influenza y no por infecciones nosocomiales secundarias. Posibles mecanismos incluyen injuria directa del epitelio respiratorio por el virus y lesión secundaria a la respuesta inflamatoria exuberante, generada por una tempestad de citocinas y otros mediadores inflamatorios7.
El caso presentado es de una paciente transplantada cardiaca, clasificada, por lo tanto, como población de mayor riesgo de complicaciones como resultado de inmunodepresión y con poca reserva funcional pulmonar basal. En la evaluación inicial, se pudo identificar el extenso compromiso pulmonar por la infección. De esta forma, se esperaba que la respuesta inflamatoria generada fuera conllevar un cuadro severo de SRAG. Ésta, sin embargo, no fue la evolución encontrada. Pese al empeoramiento de la hipoxia basal y la necesidad de ventilación no invasiva, la paciente no evolucionó con insuficiencia respiratoria, tampoco con falla de otros órganos.
Nos parece que el hecho de la paciente encontrarse bajo efecto de terapia inmunosupresora pueda haber modulado la acción deletérea que una respuesta inflamatoria exacerbada generaría, preservándola de una presentación más severa de la infección por el virus influenza A H1N1. Caso esta observación se verifique en casos semejantes, podrá influenciar en el manejo de esta enfermedad, una vez que la terapia inmunosupresora puede modular la respuesta inflamatoria pulmonar y sistémica que contribuye significativamente para las complicaciones relacionadas a la enfermedad.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.