O aumento do débito cardíaco durante a gravidez é causa de insuficiência cardíaca em portadoras de estenose valvar aórtica grave. A valvoplastia aórtica percutânea tem sido associada a graves complicações e reestenose valvar em curto prazo. O presente caso mostrou que a valvoplastia aórtica percutânea permitiu o alcance do parto com sobrevida da mãe e do feto, e que a interrupção do tratamento no pós-parto resultou em morte materna no puerpério tardio.
IInstituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Brasil
IIDepartamento de Obstetricia e Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP, Brasil
O aumento do débito cardíaco durante a gravidez é causa de insuficiência cardíaca em portadoras de estenose valvar aórtica grave. A valvoplastia aórtica percutânea tem sido associada a graves complicações e reestenose valvar em curto prazo. O presente caso mostrou que a valvoplastia aórtica percutânea permitiu o alcance do parto com sobrevida da mãe e do feto, e que a interrupção do tratamento no pós-parto resultou em morte materna no puerpério tardio.
A estenose aórtica grave é considerada de alto risco à concepção e corresponde a menos de 1% dos casos das cardiopatias na gravidez1. Geralmente, a estenose aórtica grave tem etiologia congênita e o prognóstico materno depende do grau do estreitamento valvar.
O aumento do débito cardíaco no ciclo gravídico-puerperal propicia o aparecimento da insuficiência cardíaca (ICC), que deve ser tratada com o alívio mecânico da obstrução valvar.
A valvoplastia aórtica percutânea (VPAP) tem sido uma alternativa durante a gravidez, pelas vantagens de evitar os efeitos prejudiciais da anestesia e da circulação extracorpórea (CEC) no feto.
Contudo, as modificações da volemia e da coagulação sanguínea na gestação e no puerpério impõem risco adicional de complicações, mesmo diante do sucesso imediato do procedimento.
Apresentamos o caso de uma gestante adolescente portadora de estenose aórtica grave que, no curso da 37ª semana de gestação, evoluiu para choque cardiogênico. A gestante foi submetida, com sucesso, à VPAP e, na sequência, a parto cesáreo; contudo, evoluiu para óbito na 6ª semana de puerpério.
JASA, 18 anos, primigesta, nulípara, que apresentava sopro cardíaco desde a infância, esteve assintomática até a 28ª semana de gestação, quando iniciou dispneia progressiva até ortopneia. A paciente, que não fez acompanhamento pré-natal, foi admitida consciente, dispneica, cianótica, afebril, com pressão arterial de 80/40 mmHg, frequência cardíaca de 146 bpm e saturação sanguínea de 80% sob oxigênio ambiente. A ausculta pulmonar mostrou estertores crepitantes nos terços médio e inferior dos pulmões e a cardíaca apresentava bulhas normofonéticas e sopro sistólico ejetivo em borda esternal esquerda.
O eletrocardiograma mostrou taquicardia sinusal e sobrecarga ventricular esquerda. A radiografia de tórax revelou aumento da área cardíaca e sinais de congestão pulmonar. As medidas obtidas pelo ecocardiograma transtorácico, expostas na
O exame obstétrico constatou: altura uterina de 33 cm, colo impérvio, ausência de contração uterina, feto único em situação longitudinal e apresentação cefálica, com 128 bpm. A ultrassonografia e a cardiotocografia mostraram restrição do crescimento e vitalidade fetal conservada.
A oxigenação, via máscara de nebulização 8 L/min e administração de 80 mg de furosemida intravenosa, proporcionou melhora discreta da condição clínica. A equipe médica optou pela VPAP na tentativa de estabilização hemodinâmica e posterior interrupção da gestação através de cesárea, fundamentada no quadro de choque cardiogênico e iminência de morte materna.
O procedimento, realizado sob sedação com fentanil, propofol e etomidato, iniciou-se com a aplicação de um introdutor 9F na artéria femoral direita e punção da veia femoral para a aposição de um eletrodo de marca-passo provisório que foi impactado no ventrículo direito. Foram utilizados um cateter guia 7F do tipo amplatzer esquerdo, curva 1, e um fio-guia
Durante a VPAP, houve bradicardia fetal prolongada, deflagrando o quadro de sofrimento fetal agudo indicativo de cesariana de emergência em sequência à valvoplastia, que transcorreu sem complicação, sob anestesia geral. Após o parto, a paciente manteve-se estável, sem sangramentos, com contratilidade uterina e loquiação normais.
Os dados do ecodopplercardiograma de controle estão na
O recém-nascido, saudável, do sexo masculino, pesando 2.170 g, idade gestacional de 37 semanas, com índices de Apgar de 9 no quinto e de 10 no décimo minuto de vida, apresentava uma comunicação interatrial de 4 mm e evoluiu sem complicações, obtendo alta do berçário após três dias do nascimento.
A paciente solicitou alta hospitalar no terceiro dia de puerpério alegando problemas pessoais e não compareceu às consultas de retorno para controles obstétrico e cardiológico. De acordo com informações do Comitê de Mortalidade Materna, ela foi admitida no Serviço de Emergência Municipal no 42º dia pós-parto, com quadro clínico de baixo débito e insuficiência cardíaca, evoluindo para óbito 48 horas depois.
Durante a gravidez, a ICC em portadoras de estenose aórtica ocorre na dependência direta do grau de lesão valvar, habitualmente verificada com medidas de área inferior a 1 cm2, e sua incidência é maior no terceiro trimestre, quando o débito cardíaco materno é 40% maior em relação à pré-concepção2.
A análise de 24 gestações em portadoras de estenose aórtica com média de área valvar de 1cm2 mostrou que 11 (45,8%) pacientes manifestaram sintomas de angina, pré-síncope e insuficiência cardíaca, incluindo uma morte súbita, quando alcançaram a média de idade gestacional de 30 semanas, requerendo a troca valvar cirúrgica em dois casos (8,3%)3.
A terapêutica farmacológica convencional da ICC, que inclui diurético, vasodilatador e betabloqueador, tem relativa contraindicação durante a gestação de pacientes com estenose aórtica, devido à discutível eficácia materna e à real piora do fluxo placentário.
Tais restrições determinam que a intervenção cirúrgica seja a primeira escolha diante de manifestações clínicas de ICC. Contudo, a cirurgia cardíaca na gravidez associa-se às respectivas mortalidades materna e fetal, de 8,6% a 18,6%, relacionadas à gravidade da condição clínica materna e ao caráter emergencial da cirurgia4.
Em contrapartida, a interrupção da gestação pelo parto cesáreo ou vaginal em condições hemodinâmicas instáveis eleva o risco materno devido à perda sanguínea e aos efeitos da anestesia. Nessa situação, a indicação da VPAP tem o intuito de reduzir o gradiente transvalvar aórtico, aumentar o índice cardíaco e o fluxo sanguíneo placentário, além de proporcionar a melhora dos sintomas maternos até alcançar a data do parto.
A experiência mundial com a VPAP ainda é restrita a casos especiais porque o procedimento está associado à alta morbidade e sua eficácia é transitória. Contudo, na adolescência, estudo incluindo 148 crianças e adolescentes mostrou que a VPAP resultou em redução significativa do gradiente transvalvar, aumento da área valvar e baixa mortalidade. Concluiu-se, então, que a ausência de calcificação valvar foi o preditor mais importante de evolução livre de eventos imediatos e tardios5.
No presente caso, a indicação da VPAP baseou-se nos melhores índices de sobrevida, tanto da mãe como do feto, de acordo com a idade gestacional. Nesse sentido, acreditamos que quando não há sinais de sofrimento fetal, o tratamento tem como objetivo salvar a vida da mãe, que se encontra em situação clínica grave. O parto deve ser realizado posteriormente, baseado nas condições do feto.
As boas condições clínicas apresentadas pelo bebê ao nascer permitem pressupor que o sofrimento intrauterino durante a VPAP foi transitório e que a interrupção da gestação, subsequente, permitiu a evolução favorável do neonato.
A morte materna ocorrida no 46º dia após o parto, no presente caso, reforça a necessidade da continuidade do tratamento cardiológico no puerpério após a VPAP que, nesta situação específica, foi paliativa. A reabsorção de fluidos extravasculares dos leitos útero-placentário e periférico para a circulação materna e o estado ativado da coagulação fazem do puerpério um período igualmente de risco para óbito materno, como fora o da gravidez.
Considere que a rotina dos cuidados maternos e o esforço da amamentação não permitem o repouso e a obediência às restrições feitas durante a gravidez. O pós-parto é assunto de responsabilidade multidisciplinar, mas o que se verifica, de fato, é que há um difícil controle sobre o comportamento da paciente após a alta hospitalar. Este caso atesta essa realidade, mostrando que a disponibilidade de toda a equipe médica que a assistiu não foi suficiente para evitar o desfecho fatal e evidencia que os problemas sociais, a falta de apoio familiar, o impacto da responsabilidade materna e a imaturidade da adolescência não permitiram a exata compreensão da gravidade do caso e prejudicaram a adesão à continuidade do tratamento.
Concluímos que a VPAP pode ser realizada em gestantes sintomáticas, com o fim de permitir o alcance da data ideal do parto em condições hemodinâmicas maternas mais estáveis e com maior sobrevida fetal. Contudo, o rigor do tratamento deve ser mantido no puerpério e é igualmente importante para a sobrevida materna, tal como proposto na gravidez.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Walkiria Samuel Avila Rua Dr. Enéas Carvalho Aguiar, 44 - Cerqueira César 05403-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 25/11/08; revisado recebido em 23/01/09; aceito em 08/06/09
The increase of cardiac output during pregnancy is the cause of heart failure in women with severe aortic valvular stenosis. Percutaneous aortic valvuloplasty has been associated with severe complications and short-term valvar restenosis. This case showed that percutaneous aortic valvuloplasty allowed both mother and fetus to survive after childbirth, and that postpartum treatment interruption resulted in maternal death in late postpartum care.
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IIDepartamento de Obstetricia e Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP, Brasil
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The increase of cardiac output during pregnancy is the cause of heart failure in women with severe aortic valvular stenosis. Percutaneous aortic valvuloplasty has been associated with severe complications and short-term valvar restenosis. This case showed that percutaneous aortic valvuloplasty allowed both mother and fetus to survive after childbirth, and that postpartum treatment interruption resulted in maternal death in late postpartum care.
Severe aortic stenosis is considered to bring high risks to childbirth accounting for at least 1% of cardiopathies during pregnancy1. In general, severe aortic stenosis has congenital etiology and maternal prognosis depends on the stenosis degree.
The increase of cardiac output in the peripartum period may cause heart failure (congestive heart failure), which must be treated with mechanical relief of valvular obstruction.
Percutaneous aortic valvuloplasty (PAVP) has been used as an alternative during pregnancy, once the main advantage it provides is avoiding the harmful effects of anesthesia and extracorporeal circulation (ECC) in fetus.
However, volemia and blood coagulation modifications during pregnancy and in the postpartum period poses additional risk of complications, even if the procedure is immediately proven successful.
This study reports the case of a pregnant adolescent with severe aortic stenosis. During her 37th week of pregnancy, such condition evolved to a cardiogenic shock. The patient was successfully submitted to PAVP and later to a cesarean section. Nevertheless, it eventually led to death in the 6th postpartum week.
JASA, 18 years old, pregnant for the first time, nullipara, who has had heart murmur since childhood, presented no symptoms until the 28th week of pregnancy, when a progressive dyspnea evolved to orthopnea. The patient had not been under prepartum care. Upon admission, she was conscious, dyspneic, cyanotic, no fever, blood pressure 80/40 mmHg, heart rate 146 bpm and blood saturation of 80% under ambient oxygen. Lung auscultation revealed crackling rales in the middle and inferior thirds of lungs and heart auscultation presented normophonetic sounds and ejective systolic murmur on left sternal edge.
Electrocardiogram revealed sinus tachycardia and left ventricular overload. Chest radiography revealed increased cardiac area and signs of lung congestion. The measures obtained through transthoracic echocardiogram, shown on
Obstetric tests revealed: womb height 33 cm, impervious colon, no uterine contraction, single fetus in longitudinal position and cephalic presentation with 128 bpm. Ultrasound and cardiotocography showed restricted growth and well-preserved fetus vitality.
Oxygenation through nebulizer mask 8 L/min and administration of 80 mg of intravenous furesemide provided a slight improvement of such clinical condition. The medical team opted for percutaneous aortic valvuloplasty (PAVP) trying to allow a hemodynamic stabilization and later interruption of gestation through cesarean section, considering the picture of cardiogenic shock and imminent maternal death.
The procedure performed under sedation with fentanyl, propofol and etomidate started by applying a 9F introducer into the right femoral artery and femoral vein puncture to introduce a temporary pacemaker electrode impacted on the right ventricle. A left amplatzer 7F guide catheter, curve 1, and stiff 0.035"/ 2.60 m guide wire were used to transpose the aortic valve stenosis. Initial measurement evidenced a peak-to-peak gradient of 100 mmHg (
During the percutaneous aortic valvuloplasty, there was a prolonged fetal bradycardia, triggering an acute fetal suffering condition indicating an emergency cesarean section after the valvuloplasty, performed with no complications, under general anesthesia. After delivery, the patient remained stable, with no bleeding, regular uterine contractility and loquia flow.
Control Doppler ecochardiogram data are on
The male infant, healthy, weighing 2,170 g, gestational age of 37 weeks, Apgar indexes at 9 on the fifth and 10 on the tenth minute of life, presented good interatrial communication of 4 mm and evolved with no complications. After three days, the infant was discharged from the nursery unit.
The patient requested discharge on the third day of puerperium alleging personal problems. She did not show up for follow-up medical appointments for obstetric and cardiologic controls. According to the Maternal Mortality Committee, she was admitted to the Municipal Emergency Service on the 42nd day after delivery, with a clinical picture of low cardiac output and heart failure, evolving to death 48 hours after.
During pregnancy, congestive heart failure in patients with aortic stenosis is directly dependent on the valvular injury degree, usually verified upon area measurements lower than 1 cm2. This condition gets worse on the third quarter, when the maternal cardiac output is 40% higher than before childbirth2.
The analysis of 24 gestations in patients with aortic stenosis with average valvular area of 1cm2 revealed that 11 (45.8%) patients presented angine, pre-syncope and heart failure symptoms, including a sudden death, upon reaching an average gestational age of 30 weeks, requiring surgery valvular change in two cases (8.3%)3.
Conventional drug therapies applied in congestive heart failure cases, which includes diuretic, vasodilator and beta-blocker drugs are relatively counter-indicated during gestation of patients with aortic stenosis, due to the disputable maternal effectiveness and the actual worsening of the placental flow.
Such restrictions determine that surgery intervention be the first choice before clinical manifestations of congestive heart failure. However, cardiac surgery during pregnancy is associated with maternal and fetus mortalities of 8.6% to 18.6%, related to the severity of maternal clinical condition and to the emergency character of the surgery4.
On the other hand, interrupting the gestation by performing cesarean or vaginal section in unstable hemodynamic conditions increases maternal risk due to blood loss and anesthesia effects. In this situation the percutaneous aortic valvuloplasty (PAVP) is intended to reduce the aortic transvalvular gradient, increase heart rate and placental blood flow, besides improving maternal symptoms until childbirth.
Worldwide experience concerning percutaneous aortic valvuloplasty (PAVP) is still restricted to special cases, once the procedure is associated to high morbidity and its effectiveness is transitory. Nevertheless, in adolescence, a study with 148 children and adolescents showed that percutaneous aortic valvuloplasty could significantly reduce the transvalvular gradient, increase the valvular area and lower mortality levels. Then, it was concluded that the absence of valvular calcification was the most important predictor of free development of immediate and late events5.
In this case, the indication of percutaneous aortic valvuloplasty was based on the best survival indexes, both for the mother and the fetus, according to the gestational age. We believe that in the absence of fetus suffering signs, the treatment is intended to save the mother's life, who is under a severe clinical condition. The childbirth must be performed later, based on the fetus conditions.
The good clinical conditions presented by the infant upon delivery allow us assume that intrauterine suffering during percutaneous aortic valvuloplasty was transitory and that subsequent gestation interruption allowed a favorable evolution of the newborn.
Maternal death on the 46th day after childbirth stresses the need to continue cardiologic treatment in puerperium after percutaneous aortic valvuloplasty which, in this specific case, was palliative. Reabsorption of extravascular fluids on uterus-placental and peripheral beds for maternal circulation and an active coagulation state make the postpartum period an equally risky one for maternal death, just as pregnancy itself.
Consider that the routine of maternal care and breastfeeding do not allow resting and obedience to restrictions made during pregnancy. Postpartum is a subject of multidisciplinary responsibility, but what we actually see is that patients can be hardly be controlled after hospital discharge. This case attests this reality, showing that the availability of the entire medical team that assisted her was not enough to avoid a fatal outcome and evidences that social problems, lack of familial support, the impact of maternal responsibility and immaturity of adolescence did not allow accurately understanding the severity of this case and disrupted further treatment.
We concluded that percutaneous aortic valvuloplasty may be performed in symptomatic patients in order to allow reaching the optimal childbirth date in stable maternal hemodynamic conditions and with greater fetal survival. Nevertheless, a strict treatment must be kept in puerperium and it is equally important for maternal survival, just as during pregnancy.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
El aumento del gasto cardiaco durante el embarazo es la causa de insuficiencia cardiaca en portadoras de estenosis valvular aórtica severa. Se viene asociando la valvuloplastia aórtica percutánea a severas complicaciones y reestenosis valvular en corto plazo. El presente caso reveló que la valvuloplastia aórtica percutánea permitió el alcance del parto con sobrevida de la madre y del feto, y que la interrupción del tratamiento en el postparto resultó en muerte materna en el puerperio tardío.
IInstituto do Coração - Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, SP, Brasil
IIDepartamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, SP, Brasil
Correspondencia
El aumento del gasto cardiaco durante el embarazo es la causa de insuficiencia cardiaca en portadoras de estenosis valvular aórtica severa. Se viene asociando la valvuloplastia aórtica percutánea a severas complicaciones y reestenosis valvular en corto plazo. El presente caso reveló que la valvuloplastia aórtica percutánea permitió el alcance del parto con sobrevida de la madre y del feto, y que la interrupción del tratamiento en el postparto resultó en muerte materna en el puerperio tardío.
Se considera la estenosis aórtica severa como de alto riesgo a la concepción y corresponde a menos del 1% de los casos de las cardiopatías en el embarazo1. Generalmente, la estenosis aórtica severa tiene etiología congénita y el pronóstico materno depende del grado del estrechamiento valvular.
El aumento del gasto cardiaco en el ciclo grávido puerperal propicia el aparecimiento de la insuficiencia cardiaca (ICC), que se debe tratar con el alivio mecánico de la obstrucción valvular.
A valvuloplastia aórtica percutánea (VPAP) viene siendo una alternativa durante el embarazo, por los ventajes de evitar los efectos perjudiciales de la anestesia y de la circulación extracorpórea (CEC) en el feto.
Sin embargo, los cambios de la volemia y de la coagulación sanguínea en la gestación y en el puerperio imponen riesgo adicional de complicaciones, aun ante el éxito inmediato del procedimiento.
Presentamos el caso de una gestante adolescente portadora de estenosis aórtica severa que, en el curso de la 37ª semana de gestación, evolucionó para shock cardiogénico. La gestante se sometió, con éxito, a la VPAP y, en la secuencia, al parto cesáreo; no obstante, evolucionó para óbito en la 6ª semana de puerperio.
JASA, 18 años, primigesta, nulípara, que presentaba soplo cardiaco desde la infancia, estuvo asintomática hasta la 28ª semana de gestación, cuando inició disnea progresiva hasta ortopnea. La paciente, que no hizo seguimiento prenatal, se admitió consciente, disneica, cianótica, afebril, con presión arterial de 80/40 mmHg, frecuencia cardiaca de 146 lpm y saturación sanguínea del 80% bajo oxigeno ambiente. La ausculta pulmonar reveló estertores crepitantes en los tercios medio e inferior de los pulmones y la cardiaca presentaba ruidos normofonéticos y soplo sistólico eyectivo en borde esternal izquierdo.
El electrocardiograma reveló taquicardia sinusal y sobrecarga ventricular izquierda. La radiografía de tórax reveló aumento del área cardiaca y señales de congestión pulmonar. Las mediciones obtenidas por el ecocardiograma transtorácico, expuestas en la
El examen obstétrico constató: altura uterina de 33 cm, cuello inasequible, ausencia de contracción uterina, feto único en situación longitudinal y presentación cefálica, con 128 lpm. La ultrasonografía y la cardiotocografía revelaron restricción del crecimiento y vitalidad fetal conservada.
La oxigenación, vía máscara de nebulización 8 L/min y administración de 80 mg de furosemida intravenosa, proporcionó mejora discreta de la condición clínica. El equipo médico optó por la VPAP en la tentativa de estabilización hemodinámica y posterior interrupción de la gestación a través de cesárea, fundamentada en el cuadro de shock cardiogénico e inminencia de muerte materna.
El procedimiento, realizado bajo sedación con fentanil, propofol y etomidato, se inició con la aplicación de un introductor 9F en la arteria femoral derecha y punción de la vena femoral para la aposición de un electrodo de marcapaso provisorio que fue impactado en el ventrículo derecho. Se utilizaron un catéter guía 7F del tipo amplatzer izquierdo, curva 1, y un hilo guía
Durante la VPAP, hubo bradicardia fetal prolongada, deflagrando el cuadro de sufrimiento fetal agudo indicativo de cesariana de emergencia en secuencia a la valvuloplastia, que transcurrió sin complicación, bajo anestesia general. Tras el parto, la paciente se mantuvo estable, sin sangrados, con contractilidad uterina y loquios normales.
Los datos del ecocardiograma dossier de control están en la
El recién-nacido, sano, del sexo masculino, pesando 2.170 g, edad gestacional de 37 semanas, con índices de Apgar de 9 en el quinto y de 10 en el décimo minuto de vida, presentaba una comunicación interatrial de 4 mm y evolucionó sin complicaciones, obteniendo alta del nido tras tres días del nacimiento.
La paciente solicitó alta hospitalaria en el tercer día de puerperio alegando problemas personas y no compareció a las consultas de retorno para controles obstétrico y cardiológico. Según con informaciones del Comité de Mortalidad Materna, ella ingresó en el Servicio de Emergencia Municipal en el 42º día postparto, con cuadro clínico de bajo débito e insuficiencia cardiaca, evolucionando para óbito 48 horas después.
Durante el embarazo, la ICC en portadoras de estenosis aórtica ocurre en la dependencia directa del grado de lesión valvular, habitualmente verificada con medidas de área inferior a 1 cm2, y su incidencia es mayor en el tercer trimestre, cuando el gasto cardiaco materno es el 40% mayor en relación a la preconcepción2.
El análisis de 24 gestaciones en portadoras de estenosis aórtica con promedio de área valvular de 1cm2 reveló que 11 (45,8%) pacientes manifestaron síntomas de angina, presíncope e insuficiencia cardiaca, incluyendo una muerte súbita, cuando alcanzaron el promedio de edad gestacional de 30 semanas, al requerir el cambio valvular quirúrgico en dos casos (8,3%)3.
La terapéutica farmacológica convencional de la ICC, que incluye diurético, vasodilatador y betabloqueante, tiene relativa contraindicación durante la gestación de pacientes con estenosis aórtica, debido a la discutible eficacia materna y al real empeoramiento del flujo placentario.
Dichas restricciones determinan que la intervención quirúrgica sea la primera elección ante manifestaciones clínicas de ICC. Sin embargo, la cirugía cardiaca en el embarazo estaba asociada a las respectivas mortalidades materna y fetal, del 8,6% al 18,6%, relacionadas a la severidad de la condición clínica materna y al carácter de emergencia de la cirugía4.
Como contrapartida, la interrupción de la gestación por el parto cesáreo o vaginal en condiciones hemodinámicas inestables eleva el riesgo materno debido a la pérdida sanguínea y a los efectos de la anestesia. En esta situación, la indicación de la VPAP tiene la intención de reducir el gradiente transvalvular aórtico, aumentar el índice cardiaco y el flujo sanguíneo placentario, además de proporcionar la mejora de los síntomas maternos hasta alcanzar la fecha del parto.
La experiencia mundial con la VPAP es todavía restricta a casos especiales porque el procedimiento está asociado a alta morbilidad y su eficacia es transitoria. No obstante, en la adolescencia, un estudio incluyendo a 148 niños y adolescentes evidenció que la VPAP resultó en reducción significativa del gradiente transvalvular, aumento del área valvular y baja mortalidad. Así que se concluyó, entonces, que la ausencia de calcificación valvular fue el predictor más importante de evolución libre de eventos inmediatos y tardíos5.
En el presente caso, la indicación de la VPAP se basó en los mejores índices de sobrevida, tanto de la madre como del feto, de acuerdo con la edad gestacional. En este sentido, nos parece que cuando no hay señales de sufrimiento fetal, el tratamiento tiene como objetivo salvar la vida de la madre, que se encuentra en situación clínica severa. El parto se debe llevar a cabo posteriormente, basado en las condiciones del feto.
Las buenas condiciones clínicas presentadas por el bebé al nacer permiten presuponer que el sufrimiento intrauterino durante la VPAP fue transitorio y que la interrupción de la gestación, subsiguiente, permitió la evolución favorable del neonato.
La muerte materna que ocurrió en el 46º día tras el parto, en el presente caso, refuerza la necesidad de la continuidad del tratamiento cardiológico en el puerperio tras la VPAP que, en esta situación específica, fue paliativa. La reabsorción de fluidos extravasculares de los lechos útero placentario y periférico para la circulación materna y el estado activado de la coagulación hacen del puerperio un período igualmente de riesgo para óbito materno, como hubiera sido lo del embarazo.
Hay que tener en cuenta que la rutina de los cuidados maternos y el esfuerzo del amamantamiento no permiten el reposo y la obediencia a las restricciones hechas durante el embarazo. El postparto es asunto de responsabilidad multidisciplinaria, pero lo que realmente se verifica, es que hay un difícil control sobre el comportamiento de la paciente tras el alta hospitalaria. Este caso atesta esta realidad, mostrando que la disponibilidad de todo el equipo médico que la asistió no fue suficiente para evitar el desenlace fatal y evidencia que los problemas sociales, la falta de apoyo familiar, el impacto de la responsabilidad materna y la inmadurez de la adolescencia no permitieron la exacta comprensión de la severidad del caso y perjudicaron la adhesión a la continuidad del tratamiento.
Concluimos que la VPAP se puede llevar a cabo en gestantes sintomáticas, con el fin de permitir el alcance de la fecha ideal del parto en condiciones hemodinámicas maternas más estables y con mayor sobrevida fetal. Con todo, el rigor del tratamiento debe mantenerse en el puerperio y es igualmente importante para la sobrevida materna, tal como propuesto en el embarazo.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.