FUNDAMENTOS: Os dados sobre insuficiência cardíaca (IC) no Brasil são provenientes de centros terciários. Esses dados não podem ser extrapolados para a população rural, pois refletem características socioeconômico-culturais distintas. OBJETIVO: Estabelecer o perfil clínico-demográfico e indicadores de qualidade da IC em área rural. MÉTODOS: Estudo de coorte transversal, incluindo 166 pacientes da área rural do município de Valença-RJ. Após avaliação dos dados clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos e utilizados o teste do qui-quadrado e o exato de Fisher para a análise das proporções, assim como o teste t de Student para as variáveis numéricas, com o intuito de estabelecer as características da população. RESULTADOS: A idade média foi de 61±14 anos, sendo 85 (51%) homens; 88 (53%) afrobrasileiros e 85 (51%) com ICFER. Comorbidades prevalentes: HAS em 151 (91%) e síndrome metabólica (SM) em 103 (62%). Etiologias mais comuns: hipertensiva em 77 (46%), isquêmica em 62 (37%). Indicadores de qualidade na IC: 43 (26%) com ecocardiograma prévio; 102 (62%) utilizavam betabloqueador; 147 (88%) receberam IECA ou BRA; e 22% dos portadores de FA utilizavam anticoagulação oral. Na ICFEN, predominou o sexo feminino p=0,001 RC 0,32 CI (0,17-0,60); SM p=0,004 RC 0,28 CI (1,31-4,78); e etiologia hipertensiva p<0,0001 RC 6,83 CI (3,45-13,5). Na ICFER, predominou o sexo masculino p=0,001, RC 0,32 CI (0,170-0,605) e etiologia isquêmica p<0,0001 RC 0,16 CI (0,079-0,330). CONCLUSÃO: Na área rural, a IC mostra semelhanças em relação ao sexo, cor e classificação da IC. A etiologia mais comum foi a hipertensiva. A ICFEN foi mais prevalente em mulheres e na SM. A ICFER associou-se a homens e etiologia isquêmica.
ARTIGO ORIGINAL
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
IFaculdade de Medicina de Valença, Valença, RJ, Brasil
IIUniversidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil
A primeira publicação sobre insuficiência cardíaca (IC) em área rural no Brasil aconteceu em 1909, quando o Dr. Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas (Carlos Chagas) publicou sua descoberta1, nomeada posteriormente de Doença de Chagas. Às vésperas de completar o centenário dessa valiosa publicação, vários artigos de IC em área rural continuam a ser publicados, somente sobre cardiopatia chagásica2-4.
Os estudos sobre IC no Brasil têm sido direcionados por avaliações intra-hospitalares, utilizando dados do Datasus, nos casos de IC descompensada e em ambulatórios especializados de instituições localizadas nas grandes metrópoles brasileiras5,6. Não se pode extrapolar esses dados para áreas rurais, uma vez que as populações têm características demográficas, hábitos alimentares e culturais, tipos de ocupação, e acesso à assistência médica bastante distintos.
Estudos internacionais, realizados em hospitais localizados em área rural, demonstraram um pior acesso da população à assistência médica, com baixa qualidade hospitalar e terapêutica, assim como um pior acesso a exames básicos na IC, como o ecocardiograma7-9. Além disso, tais estudos evidenciaram que, segundo o índice de hospitalização, os pacientes apresentavam não só baixa qualidade de vida, como também um menor tempo de vida, em relação aos da zona urbana. Isto pode ser explicado, em parte, pelo isolamento, pela falta de transporte, pela distância e até mesmo devido a outras comorbidades9.
Em uma coorte, com dois anos de acompanhamento, realizada no Brasil, Campos Lopes e cols.10 mostraram que nesse grupo de pacientes o maior preditor de mortalidade foram as precárias condições socioeconômicas, característica amplamente encontrada entre pacientes de áreas rurais.
O município de Valença está localizado na região Sul Fluminense do estado do Rio de Janeiro, região não endêmica para doença de Chagas. Tem grande parte do seu território em área rural e apresenta uma população estimada, no ano 2006, em 70.375 habitantes. Possui uma grande área territorial (1.305 km2), sendo a segunda maior cidade em extensão do Estado, com baixa densidade demográfica (53,9 hab/km2).
O setor de agropecuária representou, nesse mesmo ano, cerca de 4,2% do PIB do município, enquanto que na capital do Estado a agropecuária não atingiu 1% do PIB. O rendimento médio mensal, em 2001, da população de Valença era estimado em apenas R$500,25, enquanto na cidade do Rio de Janeiro era de R$ 1.083,8811.
Analisando dados do Ministério da Saúde12 referentes ao período de 2000 a 2006, Balieiro e cols., mostraram que a taxa de internação e mortalidade por insuficiência cardíaca no município de Valença-RJ é proporcionalmente maior do que a taxa encontrada no território nacional13.
O presente estudo objetiva descrever as características clínico-demográficas e estudar os indicadores de qualidade nos pacientes com IC oriundos da área rural do município de Valença-RJ.
Foi realizado um estudo transversal, com 166 pacientes, incluídos de forma prospectiva e consecutiva, encaminhados ao ambulatório de insuficiência cardíaca durante o período de outubro de 2006 a maio de 2008. Os critérios para a inclusão no estudo foram: idade >18 anos, critérios de Boston com pontuação >7 para diagnóstico de IC e residência em área rural.
Utilizando definições do IBGE, define-se área rural como a área externa ao perímetro urbano (sendo a área legalmente definida como urbana caracterizada por construções, arruamentos e intensa ocupação humana). Foram também considerados pacientes provenientes de área rural aqueles que residiam em aglomerados rurais de extensão urbana, ou seja, localidades que estão fixadas a menos de 1km de distância da área efetivamente urbanizada de uma cidade ou vila, em contiguidade em relação aos mesmos. Constitui simples extensão da área efetivamente urbanizada com loteamentos já habitados, conjuntos habitacionais, aglomerados de moradias ditas subnormais ou núcleos desenvolvidos em torno de estabelecimentos industriais, comerciais ou de serviços11.
O grupo foi avaliado na admissão ao ambulatório de insuficiência cardíaca. Todos os pacientes passaram por consulta médica, com preenchimento do questionário clínico de avaliação, sendo submetidos a exames de sangue (hemograma completo, glicose, uréia, creatinina, ácido úrico, sódio, potássio, perfil lipídico), urina (EAS), eletrocardiograma, radiografia de tórax e ecocardiografia transtorácica bidimensional com Doppler colorido. Os pacientes com ventrículo dilatado pelo ecocardiograma, sem evidência de isquêmia, provindos de área endêmica de doença de Chagas ou que já estiveram em localidades endêmicas, foram submetidos a sorologia para doença de chagas.
Foram consideradas as seguintes variáveis: sexo, cor autodeclarada, etiologia da IC, história de doença arterial coronariana (DAC), fibrilação atrial (FA), hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabete melito (DM), tabagismo, classe funcional da
Foram considerados pacientes com DAC aqueles que apresentavam intervenção invasiva coronariana prévia, história de infarto com alteração eletrocardiográfica, qualquer teste provocativo positivo de isquemia ou cineangiocoronariografia com lesão superior a 50% de obstrução em qualquer artéria. Considerou-se HAS uma pressão arterial sistólica (PAS)
Para determinar a ICFEN e ICFER, o ponto de corte para a fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi 50%14.
O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Para a análise estatística foram utilizados o teste do qui-quadrado, o teste exato de Fisher para a análise das proporções, e t de Student para as variáveis numéricas. Foi considerado significante um p<0,05. Utilizou-se o programa estatístico SPSS 11.0.
Durante o período de outubro de 2006 a maio de 2008, foram incluídos 166 pacientes encaminhados ao ambulatório de IC. As características gerais da população estão descritas na
Entre os fatores de risco, observou-se uma predominância da HAS em 151(91%) e da SM em 103 (62%) pacientes.
Etiologia hipertensiva foi detectada em 77 (46%) pacientes, prevalencendo em relação à isquêmica, com 62 (37%), e seguida de valvopatia reumática, com 14 (8%), dilatada idiopática com 10 (6%), alcoólica com 2 (1%) e hipetrófica com 1 caso (1%).
Houve predominância de sobrepeso e obesidade em 103 (62%) pacientes e baixo número de desnutrição, em apenas 3 (2%) pacientes.
Os indicadores de qualidade assistencial de IC, no instante da inclusão dos pacientes no ambulatório de IC, constam na
Outras características da amostra são: 47 (28%) pacientes estavam em uso de digoxina, 83 (50%) de furosemida; 42 (25%) de tiazídico,; por sua vez, 105 (63%) pacientes utilizavam ácido acetilsalicílico, enquanto 82 (49%) faziam uso de estatinas; 43 (26%) usavam bloqueadores dos canais de cálcio, e 3 pacientes (2%) utilizavam associação nitrato com hidralazina, 3 (2%) pacientes.
Analisando os exames complementares, encontramos as seguintes características: no ecocardiograma a média e o desvio padrão do diâmetro de átrio esquerdo foi de 44,5±8 mm. O diâmetro diastólico de ventrículo esquerdo foi de 58±10 mm, enquanto seu diâmetro sistólico foi de 43±12 mm. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi de 49±17% e a espessura do septo interventricular foi de 10,9±2 mm. No eletrocardiograma convencional, 37 pacientes (22%) apresentaram fibrilação atrial; 28 (17%) mostraram bloqueio de ramo esquerdo com QRS maior que 120 ms, ao passo que os pacientes com bloqueio do ramo direito com QRS maior que 120 ms somaram 12(7%). Dos pacientes estudados, 113 (68%) apresentavam algum padrão de hipertrofia ventricular esquerda. Estudando as diferenças entre as características da ICFEN e ICFER nesta amostra, observou-se que as seguintes variáveis não apresentaram diferenças significativas entre os grupos: idade, cor autodeclarada, HAS, FA, IRC, DM, classificação de NYHA, edema de MMII, DPN e turgência de jugular.
Na ICFEN, predominou: sexo feminino p= 0,001 RC 0,32 CI (0,17-0,60); SM p=0,004 RC 0,28 CI (1,31-4,78); etiologia hipertensiva p<0,0001 RC 6,83 CI (3,45-13,5) e obesidade p=0,011 RC 2,4 CI (1,19-4,89) (
Já na ICFER, predominou: sexo masculino p= 0,001, RC 0,32 CI (0,170-0,605); DAC p<0,0001 RC 0,28 CI (0,147-0,545); etiologia isquêmica p<0,0001 RC 0,16 CI (0,079-0,330); e IMC normal p<0,0001 RC 0,20 CI (0,101-0,417) (
Ao analisar as diferenças entre homens e mulheres, nota-se que variáveis como idade, cor autodeclarada, HAS, FA, IRC, DM, DAC prévia, classificação de NYHA, edema de MMII, B4 não apresentaram diferenças significativas entre os grupos.
No sexo masculino houve prevalência do tabagismo p< 0,0001 RC 3,45 CI (1,815-6,670); de etiologia isquêmica p=0,015 RC 2,13 CI (1,122-4,073), B3 p=0,032 RC 2,33 CI (1,021-4,073); de turgência de jugular p=0,05 RC 2,28 CI (0,925-5,627), DPN p=0,021 RC 2,16 CI (1,080-4,324) e obesidade p=0,011 RC 0,41 CI (0,205-0,845).
Entre as mulheres constatou-se maior prevalência de SM p= 0,004 RC 0,40 CI (0,209-0,765); de etiologia hipertensiva p=0,007 RC 0,437 CI (0,234-0,815); e maior obesidade, segundo o IMC p= 0,011 RC 0,416 CI (0,205-0,845).
Este estudo pioneiro sobre o perfil clínico-demográfico de portadores de IC em área rural identificou igual prevalência de ICEFEN e ICFER assim como uma elevada prevalência de SM e HAS.
A média de idade aqui encontrada - 61 anos - é menor do que aquela observada no
A distribuição similar entre homens e mulheres com insuficiência cardíaca neste estudo foi um achado também observado no estudo EPICA - Niterói (RJ)6, porém a maior parte dos estudos nacionais e internacionais mostram prevalência do sexo masculino5,15,18.
O sexo masculino apresentou um número maior de ICFER, enquanto no sexo feminino a ICFEN foi a mais prevalente. Maior etiologia isquêmica também foi observada na ICFER, dados correspondentes aos encontrados por Villacorta e cols.19.
Avaliando os dados de admissão dos pacientes, observou-se uma boa utilização dos IECA (77%) ou BRA (11%), assim como uma utilização abaixo da preconizada de betabloqueadores (62%) e anticoagulação oral dos pacientes com FA (22%). Uma terapêutica medicamentosa de qualidade inferior - com a subutilização de inibidores da enzima conversora de angiotensina e betabloqueadores - também foram achados de Ansari e cols.20, que compararam essa medicação em área rural e urbana.
Como se obeservou em estudos internacionais8,9 de IC em área rural, também encontrou-se uma subutilização do ecocardiograma na admissão do ambulatório de IC.
Uma grande diferença encontrada está na etiologia da IC. Estudos nacionais como os de Barreto e cols.5 e Bocchi e cols.21 encontraram maior prevalência da etiologia isquêmica - 33% e 34%, respectivamente -, enquanto a etiologia hipertensiva incidiu sobre 7% e 13% dos pacientes, respectivamente. Este estudo mostrou um maior predomínio da etiologia hipertensiva (46%) versus 37% da etiologia isquêmica.
A relação de SM e IC, encontrada principalmente no sexo feminino nesta amostra, é semelhante à dos estudos de Balieiro e cols.22, que analisaram IC e SM em área rural, assim como a encontrada por Coelho e cols.23, que estudaram IC e SM provenientes da atenção primária.
Dados discrepantes como a grande prevalência da etiologia hipertensiva, a subutilização de betabloqueadores e exames básicos como ecocardiograma demonstram a necessidade de estudos adicionais para que a IC possa ser melhor estudada em áreas distintas. Essa tarefa é de suma importância para a criação de protocolos regionais de atendimento e redução da morbimortalidade e do impacto socioeconômico dessa doença.
Em pacientes de área rural, ocorreu uma homogeneidade dos dados em relação ao sexo, cor e classificação da IC quanto à função cardíaca.
A principal etiologia evidenciada foi a hipertensiva, seguida da isquêmica e da valvopatia.
Dentre os fatores de risco, a hipertensão e a SM foram predominantes.
A ICFEN foi mais prevalente no sexo feminino e em pacientes com SM. Já a ICFER esteve associada com o tabagismo, DAC e sexo masculino.
No sexo feminino houve uma maior prevalência da SM e da etiologia hipertensiva, enquanto que no sexo masculino a principal etiologia foi a isquêmica. O sexo masculino apresentou também uma maior taxa de tabagismo.
Em pacientes de área rural, há uma utilização menor do que a recomendada de betabloqueador, assim como de anticoagulação em FA e uso de ecocardiograma em pacientes de área rural.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Henrique Miller Balieiro pela Universidade Federal Fluminense e Faculdade de Medicina de Valença.
Henrique Miller Balieiro Rua Alfredo Whately, 365 / 403 Bl. A - Campos Elisios 27542-170 - Resende, RJ, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 30/10/08; revisado recebido em 05/12/08; aceito em 06/05/09
FUNDAMENTOS: Los datos sobre insuficiencia cardíaca (IC) en Brasil provienen de centros terciarios. Estos datos no pueden ser extrapolados para la población rural, pues reflejan características socioeconómicas y culturales distintas. OBJETIVO: Establecer el perfil clínico-demográfico e indicadores de calidad de la IC en área rural. MÉTODOS: Estudio de cohorte transversal, incluyendo 166 pacientes del área rural del municipio de Valença - RJ. Después de la evaluación de los datos clínicos, de laboratorio y ecocardiográficos, y utilizados el test de chi-cuadrado y el exacto de Fisher para el análisis de las proporciones, así como el test t de Student para las variables numéricas, con el objetivo de establecer las características de la población. RESULTADOS: La edad promedio era de 61±14 años, siendo 85 (51%) hombres; 88 (53%) afrobrasileños y 85 (51%) con ICFER. Comorbilidades prevalentes: HAS 151 (91%) y síndrome metabólico (SM) 103 (62%). Etiologías más comunes: hipertensiva 77 (46%), isquémica 62 (37%). Indicadores de calidad en la IC: 43 (26%) con ecocardiograma previo; 102 (62%); utilizaban betabloqueante; 147 (88%) recibieron IECA o BRA; y 22% de los portadores de FA utilizaban anticoagulación oral. En la ICFEN predominó el sexo femenino p=0,001 RR 0,32 CI (0,17-0,60); SM p=0,004 RR 0,28 CI (1,31-4,78); y etiología hipertensiva p<0,0001 RR 6,83 CI (3,45-13,5). En la ICFER predominó el sexo masculino p=0,001, RR 0,32 CI (0,170-0,605) y etiología isquémica p<0,0001 RR 0,16 CI (0,079-0,330). CONCLUSIÓN: En el área rural, la IC muestra semejanzas con relación al sexo, color y clasificación de la IC. La etiología más común fue la hipertensiva. La ICFEN fue más prevalente en mujeres y en el SM. La ICFER se asoció a hombres y etiología isquémica.
IFacultad de Medicina de Valença, Valença, RJ, Brasil
IIUniversidad Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil
Correspondencia
La primera publicación sobre insuficiencia cardíaca (IC) en área rural en Brasil tuvo lugar en 1909, cuando el Dr. Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas (Carlos Chagas) publicó su descubrimiento1, denominada posteriormente Enfermedad de Chagas. Cerca de completar el centenario de esa valiosa publicación, varios artículos de IC en el área rural continúan siendo publicados, sólo sobre cardiopatía chagásica2-4.
Los estudios sobre IC en Brasil han sido orientados por evaluaciones intrahospitalarias, utilizando datos del Datasus, en los casos de IC descompensada y en ambulatorios especializados de instituciones localizadas en las grandes metrópolis brasileñas5,6. No se puede extrapolar estos datos para áreas rurales, puesto que las poblaciones tienen características demográficas, hábitos alimentarios y culturales, tipos de ocupación, y acceso a asistencia médica bastante distintos.
Estudios internacionales realizados en hospitales ubicados en área rural, demostraron un peor acceso de la población a la asistencia médica, con baja calidad hospitalaria y terapéutica, así como un peor acceso a exámenes básicos en la IC como el ecocardiograma7-9. Además de ello, tales estudios evidenciaron que, según el índice de hospitalización, los pacientes presentaban no sólo baja calidad de vida, como también un menor tiempo de vida, con relación a los de la zona urbana. Esto puede ser explicado, en parte, por el aislamiento, la falta de transporte, la distancia e incluso debido a otras comorbilidades9.
En una cohorte, con dos años de seguimiento, realizada en Brasil, Campos Lopes et al.10 mostraron que en ese grupo de pacientes el mayor predictor de mortalidad fueron las precarias condiciones socioeconómicas, característica ampliamente encontrada entre pacientes de áreas rurales.
El municipio de Valença está ubicado en la Región Sur Fluminense del estado de Rio de Janeiro, región no endémica para enfermedad de Chagas. Tiene gran parte de su territorio en área rural, y presenta una población estimada, en el año 2006, en 70.375 habitantes. Tiene una gran área territorial (1.305km2), siendo la segunda mayor ciudad en extensión del Estado, con baja densidad demográfica (53,9 hab/km2).
El sector agropecuario representó, ese mismo año, cerca del 4,2% del PIB del municipio, mientras que en la capital del estado la agropecuaria no alcanzó el 1% del PIB. El ingreso promedio mensual, en 2001, de la población de Valença estaba estimado en sólo R$ 500,25, mientras que en la ciudad de Rio de Janeiro era de R$ 1.083,8811.
Analizando datos del Ministerio de la Salud12 referentes al período de 2000 a 2006, Balieiro et al., mostraron que la tasa de internación y mortalidad por insuficiencia cardíaca en el municipio de Valença-RJ es proporcionalmente mayor que la tasa encontrada en el territorio nacional13.
El presente estudio busca describir las características clínico-demográficas y estudiar los indicadores de calidad en los pacientes con IC oriundos del área rural del municipio de Valença-RJ.
Se realizó un estudio transversal, con 166 pacientes, incluidos de forma prospectiva y consecutiva, encaminados al ambulatorio de insuficiencia cardíaca durante el período de octubre de 2006 a mayo de 2008. Los criterios para la inclusión en el estudio fueron: edad >18 años, criterios de Boston con puntaje >7 para diagnóstico de IC y residencia en área rural.
Utilizando definiciones del IBGE (Instituto Brasileño de Geografía y Estadística), se define área rural como el área externa al perímetro urbano (siendo el área legalmente definida como urbana la caracterizada por construcciones, demarcación de calles e intensa ocupación humana). También fueron considerados pacientes provenientes de área rural aquellos que residían en aglomerados rurales de extensión urbana, o sea, localidades que están establecidas a menos de 1 km de distancia del área efectivamente urbanizada de una ciudad o villa, en contigüidad con relación a los mismos. Constituye simple extensión del área efectivamente urbanizada con lotes ya habitados, conjuntos habitacionales, aglomerados de viviendas llamadas subnormales, o núcleos desarrollados en torno a establecimientos industriales, comerciales o de servicios11.
El grupo fue evaluado en el ingreso al ambulatorio de insuficiencia cardíaca. Todos los pacientes pasaron por consulta médica, completando el cuestionario clínico de evaluación, siendo sometidos a exámenes de sangre (hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, sodio, potasio, perfil lipídico), orina (EAS), electrocardiograma, radiografía de tórax y ecocardiograma transtorácico bidimensional con Doppler color. Los pacientes con miocardio dilatado según el ecocardiograma sin evidencia de isquemia, provenientes de área endémica de enfermedad de Chagas o que ya habían estado en localidades endémicas, fueron sometidos a serología para enfermedad de Chagas.
Se consideraron las siguientes variables: sexo, color autodeclarado, etiología de la IC, historia de enfermedad arterial coronaria (EAC), fibrilación atrial (FA), hipertensión arterial sistémica (HAS), diabetes mellitus (DM), tabaquismo, clase funcional de la
Se consideraron pacientes con EAC aquellos que presentaban intervención invasiva coronaria previa, historia de infarto con alteración electrocardiográfica, cualquier test provocativo positivo de isquemia o cineangiocoronariografía con lesión superior al 50% de obstrucción en cualquier arteria. Se consideró HAS una presión arterial sistólica (PAS)
Para determinar la ICFEN e ICFER, el punto de corte para la fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue el 50%14.
El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la institución y todos los pacientes firmaron el Término de Consentimiento Libre e Informado.
Para el análisis estadístico se utilizaron el test de chi-cuadrado, el test exacto de Fisher para el análisis de las proporciones, y t de Student para las variables numéricas. Se consideró significativo un p<0,05. Se utilizó el programa estadístico SPSS 11. 0.
Durante el período de octubre de 2006 a mayo de 2008, se incluyeron 166 pacientes encaminados al ambulatorio de IC. Las características generales de la población se describen en la
Entre los factores de riesgo, se observó una predominancia de la HAS en 151 (91%) y del SM en 103 (62%) pacientes.
Etiología hipertensiva fue detectada en 77 (46%) pacientes, prevaleciendo con relación a la isquémica, con 62 (37%), y seguida de valvulopatía reumática, con 14 (8%), dilatada idiopática con 10 (6%), alcohólica con 2 (1%) e hipertrófica con 1 caso (1%).
Hubo predominancia de sobrepeso y obesidad en 103 (62%) pacientes y bajo número de desnutrición, en sólo 3 (2%) pacientes.
Los indicadores de calidad asistencial de IC, al momento de la inclusión de los pacientes en el ambulatorio de IC, figuran en la
Otras características de la muestra son: 47 (28%) pacientes hacían uso de digoxina, 83 (50%), de furosemida; 42 (25%) de tiazídico; a su vez, 105 (63%) pacientes utilizaban ácido acetilsalicílico, mientras que 82 (49%) hacían uso de estatinas; 43 (26%) usaban bloqueadores de los canales de calcio, y 3 pacientes (2%) utilizaban asociación nitrato con hidralazina, 3 (2%) pacientes.
Analizando los exámenes complementarios, encontramos las siguientes características: en el ecocardiograma el promedio y la desviación estándar del diámetro de atrio izquierdo fue del 44,5±8 mm. El diámetro diastólico de ventrículo izquierdo fue del 58±10 mm, mientras que su diámetro sistólico fue de 43±12 mm. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo resultó en 49±17%, el grosor del septo interventricular fue de 10,9±2 mm. En el electrocardiograma convencional, 37 pacientes (22%) presentaron fibrilación atrial; 28 (17%) mostraron bloqueo de rama izquierda con QRS mayor que 120ms, al tiempo que los pacientes con, bloqueo de rama derecha con QRS mayor que 120ms totalizaron 12 (7%). De los pacientes estudiados, 113 (68%) presentaban algún patrón de hipertrofia ventricular izquierda. Estudiando las diferencias entre las características de la ICFEN e ICFER en esta muestra, se observa que las siguientes variables no presentaron diferencias significativas entre los grupos: edad, color autodeclarado, HAS, FA, IRC, DM, clasificación de NYHA, edema de MMII, DPN y turgencia de yugular.
En la ICFEN predominó: sexo femenino p= 0,001 RR 0,32 CI (0,17-0,60); SM p=0,004 RR 0,28 CI (1,31-4,78); etiología hipertensiva p<0,0001 RR 6,83 CI (3,45-13,5) y obesidad p=0,011 RR 2,4 CI (1,19-4,89) (
En la ICFER predominó: sexo masculino p= 0,001, RR 0,32 CI (0,170-0,605); EAC p<0,0001 RR 0,28 CI (0,147-0,545); etiología isquémica p<0,0001 RR 0,16 CI (0,079-0,330); e IMC normal p<0,0001 RR 0,20 CI (0,101-0,417) (
Al analizar las diferencias entre hombres y mujeres, se observa que variables como edad, color autodeclarado, HAS, FA, IRC, DM, EAC previa, clasificación de NYHA, edema de MMII, B4 no presentaron diferencias significativas entre los grupos.
En el sexo masculino hubo prevalencia del tabaquismo p< 0,0001 RR 3,45 CI (1,815-6,670); de etiología isquémica p=0,015 RR 2,13 CI (1,122-4,073), B3 p=0,032 RR 2,33 CI (1,021-4,073); de turgencia de yugular p=0,05 RR 2,28 CI (0,925-5,627), DPN p=0,021 RR 2,16 CI (1,080-4,324) y obesidad p=0,011 RR 0,41 CI (0,205-0,845).
Entre las mujeres se constató mayor prevalencia de SM p= 0,004 RR 0,40 CI (0,209-0,765); de etiología hipertensiva p=0,007 RR 0,437 CI (0,234-0,815); y mayor obesidad, según el IMC p= 0,011 RR 0,416 CI (0,205-0,845)
Este estudio pionero sobre el perfil clínico-demográfico de portadores de IC en área rural identificó igual prevalencia de ICFEN e ICFER así como una elevada prevalencia de SM y HAS.
El promedio de edad aquí encontrado - 61 años - es menor que aquella observada en el
La distribución similar entre hombres y mujeres con insuficiencia cardíaca en este estudio fue un hallazgo también observado en el estudio EPICA - Niterói (RJ)6, no obstante la mayor parte de los estudios nacionales e internacionales muestran prevalencia del sexo masculino5,15,18.
El sexo masculino presentó un mayor número de ICFER, mientras que en el sexo femenino la ICFEN fue más prevalente. Mayor etiología isquémica también fue observada en la ICFER, datos correspondientes a los encontrados por Villacorta et al.19.
Evaluando los datos de ingreso de los pacientes, se observa una buena utilización de los IECA (77%) o BRA (11%), así como una utilización por debajo de la preconizada de betabloqueantes (62%) y anticoagulación oral de los pacientes con FA (22%). Una terapéutica medicamentosa de calidad inferior - con la subutilización de inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y betabloqueantes - también fueron hallazgos de Ansari et al.20, que compraron esta medicación en área rural y urbana.
Como se observa en estudios internacionales8,9 de IC en área rural, también se encontró una subutilización del ecocardiograma en el ingreso en el ambulatorio de IC.
Una gran diferencia encontrada está en la etiología de la IC. Estudios nacionales como los de Barreto et al.5 e Bocchi et al.21 encontraron mayor prevalencia de la etiología isquémica - 33% y 34%, respectivamente -, mientras que la etiología hipertensiva incidió sobre el 7% y el 13% de los pacientes, respectivamente. Este estudio mostró un mayor predominio de la etiología hipertensiva (46%) versus el 37% de la etiología isquémica.
La relación de SM e IC, encontrada principalmente en el sexo femenino en esta muestra, es similar a la de los estudios de Balieiro et al.22, que analizaron IC y SM en área rural, así como la encontrada por Coelho et al.23, que estudiaron IC y SM provenientes de la atención primaria.
Datos discrepantes como la gran prevalencia de la etiología hipertensiva, la subutilización de betabloqueantes y exámenes básicos como ecocardiograma demuestran la necesidad de estudios adicionales para que la IC pueda ser mejor estudiada en áreas distintas. Esta tarea es de suma importancia para la creación de protocolos regionales de atención y reducción de la morbilidad y mortalidad y del impacto socioeconómico de esta enfermedad.
En pacientes de área rural, se registró homogeneidad de los datos con relación a sexo, color y clasificación de la IC en cuanto a la función cardíaca.
La principal etiología evidenciada fue la hipertensiva, seguida de la isquémica y de la valvulopatía.
Entre los factores de riesgo, la hipertensión y el SM fueron predominantes.
La ICFEN fue más prevalente en el sexo femenino y en pacientes con SM. Ya la ICFER estuvo asociada con el tabaquismo, EAC y sexo masculino.
En el sexo femenino hubo una mayor prevalencia del SM y de la etiología hipertensiva, mientras que en el sexo masculino la principal etiología fue la isquémica. El sexo masculino presentó también una mayor tasa de tabaquismo.
En pacientes de área rural, hay una utilización mejor de la recomendada de betabloqueante, así como de anticoagulación en FA y uso de ecocardiograma en pacientes de área rural.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de la disertación de Maestría de Henrique Miller Balieiro de la Universidad Federal Fluminense y Facultad de Medicina de Valença.
BACKGROUND: data on heart failure (HF) in Brazil are ensued from tertiary centers. This information can not be extended to the rural population, for it reflects distinct social, economic and cultural characteristics. OBJECTIVE: To establish the clinical and demographic profile and quality indicators for HF in rural areas. METHODS: Transversal cohort study that included 166 patients from the rural area of Valença, Rio de Janeiro, Brazil. After the evaluation of clinical, laboratorial and echocardiograph data, chi-square and Fisher's exact tests were used for analysis of proportion, as well as the Student's t-test for numeric variables, in order to establish the population's characteristics. RESULTS: Mean age was 61±14 years old, as 85 of them (51%) were men, 88 (53%) were afro-Brazilian and 85 (51%) had heart failure with reduced ejection fraction (HFREF). Systemic arterial hypertension (151 patients, 91%) and metabolic syndrome (103 patients, 62%) were prevalent comorbidities. The most common etiologies were: hypertensive (77 patients, 46%) and ischemic (62 patients, 37%). Quality indicators in HF were: 43 patients (26%) with previous echocardiogram, 102 patients (62%) were in use of beta-blockers, 147 patients (88%) received angiotensin converter enzyme inhibitor (ACEI) or angiotensin receptor blockers (ARB), and 22% of the patients with atrial fibrillation (AF) were under treatment with oral anticoagulation. For heart failure with normal ejection fraction (HFNEF), females (p=0.001; OD: 0.32; CI=0.17-0.60), metabolic syndrome (p=0.004; OD: 0.28; CI=1.31-4.78) and hypertensive etiology (p<0.0001; OD: 6.83; CI=3.45-13.5) were predominant. For CIREF, males (p=0.001; OD: 0.32; CI=0.170-0.605) and ischemic etiology (p<0.0001; OD: 0.16; CI=0.079-0.330) were predominant. CONCLUSION: In rural areas, HF shows similarity with regard to sex, ethnicity and classification. Hypertensive etiology was the most commonly present. HFNEF was prevalent among women and in the presence of metabolic syndrome, while HFREF was associated with males and ischemic etiology.
IFaculdade de Medicina de Valença, Valença, RJ
IIUniversidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brazil
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The first publication on cardiac insufficiency in Brazilian rural areas dates from 1909, when Dr. Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas (also known as Carlos Chagas) published his discovery1, later on called Chagas' Disease. Before the centenary of this valuable publication, many articles on heart failure (HF) in rural areas continue to be published only about Chagas' cardiopathy2-4.
Studies on heart failure (HF) have been directed by intra-hospital assessments in cases of decompensate heart failure (HF), through Datasus database, and in specialty ambulatories of institutions of great Brazilian metropoles5,6. These data can not be extended to the rural areas, for populations have very distinct demographic characteristics, food and cultural habits, type of occupations and access to medical assistance.
International studies carried out at hospitals of rural areas demonstrated a poor access of the population to medical assistance, bad hospital and therapeutics quality, as well as a poor access to basic exams for HF, such as echocardiogram7-9. In addition, these studies have shown that, according to hospitalization index, patients presented not only bad life quality, but also low life expectancy in comparison to those of the urban area. It may be partially explained by the isolation, the lack of means of transportation, the distance and even by other comorbidities9.
In a two-year follow-up cohort from Brazil, Campos Lopes et al10 have shown that, in this group of patients, precarious socioeconomic conditions, a common characteristic in rural areas, were the major mortality predictor.
Valença borough is located in the South region of Rio de Janeiro State, a non-endemic zone for Chagas' disease. The biggest part of its territory is rural and presents an estimated population (2006 data) in 70,375 inhabitants. It comprises a great territorial area (1,305 km2), considered as the second biggest city in expansion of the State, with low demographic density (53.9 inhab/km2).
In 2006, cattle raising represented approximately 4.2% of the borough's internal raw material, while in the capital of the State, this activity did not reach 1%. In 2001, the average monthly income of Valença's population was estimated in R$ 500.25, while in Rio de Janeiro city this value reached R$ 1,083.8811.
By assessing data of Health Ministry12 concerning the period that comprises 2000 to 2006, Balieiro et al. shown that hospitalization and mortality due to HF rates in Valença was proportionally higher than the rate found in national territory13.
This paper aims at describing clinical and demographic characteristics as well as studying the quality indicators of patients with HF from the rural area of Valença.
A transversal study was carried out on 166 patients that were prospectively and consecutively included, after being referred to the ambulatory of HF in the period from October 2006 to May 2008. Inclusion criteria were: age >18 years old, Boston criteria with values >7 for HF diagnosis, and residence in the rural area.
According to the Brazilian Institute for Geography and Statistics (IBGE, acronym in Portuguese), rural area is defined as the area that is external to the urban perimeter (as urban area, on the other hand, is characterized by buildings, streets and intense human habitation). Patients who lived in rural agglomerates of urban extension, that is, localized at least 1 km distant from and in contiguity with the area of a city or village which is officially urbanized, were also considered as inhabitants of rural areas. Such areas consist of simple extension of the effectively urbanized area with inhabited lots, agglomerates of habitations considered subnormal or groups developed around industrial, commercial or service establishments11.
The group was assessed in the moment of admittance to the HF ambulatory. All patients went through medical consultation, fulfilled a clinical questionnaire of assessment and were submitted to blood exams (complete hemogram, glucose, urea, creatinine, uric acid, sodium, potassium, and lipid profile), urine, electrocardiogram, thoracic radiograph and bidimensional transthoracic echocardiography with color Doppler. Patients who presented dilated ventricle in the echocardiography, showed no evidence for ischemia and were from endemic areas for Chagas disease, or had been to endemic locations, were submitted to serology for Chagas' disease diagnosis.
The following variables were considered: sex, self-declared ethnicity, etiology of heart failure, history of coronary artery disease (CAD), atrial fibrillation (AF), systemic arterial hypertension (SAH), diabetes mellitus (DM), smoking, functional class of New York Heart Association (NYHA), chronic renal insufficiency (CRI), heart failure with normal ejection fraction (HFNEF) and heart failure with reduced ejection fraction (HFREF).
Patients who presented previous invasive coronary intervention, history of infarction with electrocardiograph alterations, any positive test for ischemia or cineangiocoronariography with lesion superior to 50% of obstruction in any artery were considered patients with CAD. Systolic blood pressure
To determine CINEF and CIREF, the minimum percentage for the ejection fraction of the left ventricle was 50%14.
The study protocol was approved by the Ethics Committee of the institution and all patients signed the informed consent.
In the statistical analysis, chi-square and Fisher's exact tests were used for analysis of proportion, and Student's t-test for numeric variables. Values of p<0.05 were considered significant. The statistical software SPSS 11.0 was employed.
From October 2006 to May 2008, 166 patients were included in the study after being referred to HF ambulatory. General characteristics of population are described in
Among risk factors, SAH was predominant in 151 (91%) patients, and metabolic syndrome in 103 (62%) patients.
Hypertensive etiology was detected in 77 (46%) patients, a superior rate in relation to ischemic etiology, detected in 62 (37%) patients, followed by rheumatic valvulopathy in 14 (8%) patients, idiopathic dilated cardiomyopathy in 10 (6%) patients, alcoholic in 2 (1%) and hypertrophic in 1 patient (1%).
Overweight and obesity were present in 103 (62%) patients, but there was a low rate for malnutrition, present in only 3 (2%) patients.
Quality indicators for HF at patients' admittance in the ambulatory are presented in
Forty seven patients (28%) were under treatment with diagoxine, 83 (50%) with furosemide, 42 (25%) with tiazidic. On the other hand, 105 (63%) patients were under treatment with acetylsalicylic acid, 82 (49%) were using statins, 43 (26%) were using calcium channel blockers, and 3 patients were in use of nitrate associated with hydralazin.
When assessing complementary exams, the following characteristics were found: in the echocardiogram, mean and standard deviation of the left atrium diameter was 44.5±8 mm. Diastolic diameter of the left ventricle was 58±10 mm, while its systolic diameter was 43±12 mm. Ejection fraction of left ventricle resulted 49±17%, and the interventricular septus was 10,9±2 mm. In the conventional electrocardiogram, 37 patients (22%) presented atrial fibrillation, 28 (17%) had left bundle branch block with QRS higher than 120 ms, while there were 12 (7%) patients with right bundle branch block with QRS higher than 120 ms. Among studied patients, 113 (68%) presented some pattern of left ventricular hypertrophy. After studying the differences between CINEF and CIREF in this sample, we observed that the following variables did not present significant differences between groups: age, self-declared ethnicity, SAH, AF, CRI, DM, NYHA classification, MMII edema, paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) and jugular turgency.
In HFNEF cases, the predominant characteristics were: females (p= 0.001; OD: 0.32; CI= 0.17-0.60); metabolic syndrome (p= 0.004; OD: 0.28; CI= 1.31-4.78), hypertensive etiology (p<0.0001; OD: 6.83; CI= 3.45-13.5) and obesity (p= 0.011; OD: 2.4; CI= 1.19-4.89) (
In HFREF cases, the predominant characteristics were: males (p= 0.001; OD: 0.32; CI=0.170-0.605); CAD (p< 0.0001; OD: 0.28; CI= 0.147-0.545); ischemic etiology (p< 0.0001; OD: 0.16; CI= 0.079-0.330), and normal body mass index (BMI) (p< 0.0001; OD: 0.20, CI= 0.101-0.417) (
When differences between males and females were analyzed, variables such as age, self-declared color, SAH, AF, CRI, DM, previous CAD, NYHA classification, MMII or B4 no significant differences were found.
Among males, smoking (p< 0.0001; OD: 3.45; CI= 1,815-6,670), ischemic etiology (p= 0.015; OD: 2.13; CI= 1,122-4,073), B3 (p= 0.032; OD: 2.33; CI= 1,021-4,073), jugular turgency (p= 0.05; OD: 2.28; CI= 0,925-5,627), paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) (p= 0.021; OD: 2.16; CI=1,080-4,324) and obesity (p= 0.011; OD: 0.41; CI= 0,205-0,845) were common occurrences.
Among females, there was a higher prevalence of metabolic syndrome (p= 0.004; OD: 0.40; CI= 0,209-0,765); hypertensive etiology (p= 0.007; OD: 0,437; CI= 0,234-0,815) and relevant obesity according to BMI (p= 0.011; OD: 0.416; CI= 0,205-0,845).
This pioneer study on clinical and demographic profile of patients with heart failure from rural areas identified similar prevalence for CINEF e CIREF, as well as an elevated occurrence of metabolic syndrome and SAH.
Mean age of the studied population was 61 years old, which is below that observed in Framingham Heart Study15 (65 years old) or by Jaarsma et al16 (71 years old). Roger et al17, studying patients from USA communities, found a mean age of 74 years old, a value that is similar to those found in some national studies, such as EPICA (Niterói, RJ, Brazil), in which mean age was 60 years old6.
The similar distribution among men and women with HF in the present study was also observed in EPICA study6 - Niteroi (Rio de Janeiro); however, the majority of national and international studies show prevalence for males5,15,18.
Males were predominantly carriers of HFREF, while HFNEF was prevalent in females. Ischemic etiology in a bigger proportion was also observed in HFREF cases, a result that corresponds to those found by Villacorta et al19.
When assessing patients' admittance data, a good usage of angiotensin converter enzyme inhibitor (ACEI) (77%) and angiotensin receptor blocker (ARB) (11%) was observed, as well as beta-blockers (62%) and oral anticoagulation (22%) usage rate under recommendations for patients with atrial fibrillation. Inferior medical therapeutics - with under-usage of angiotensin converter enzyme inhibitor and beta-blockers - were found by Ansari et al20, who compared such medication in rural and urban areas.
As observed in international studies8,9 on HF in rural areas, a under-usage of echocardiogram in the admittance to the ambulatory was also found.
A great difference was found with regard to cardiac insufficiency etiology. National studies, such as those performed by Barreto et al5 and Bocchi et al21 showed a higher prevalence of ischemic etiology (33 and 34%, respectively), while hypertensive etiology was present in 7 and 13% of the patients, respectively. This study showed predominance for hypertensive etiology (46%)
The relation between metabolic syndrome and HF, found mainly among females in this study, is similar to the studies of Balieiro et al22, who analyzed cardiac insufficiency and metabolic syndrome in rural area, and to that found by Coelho et al23, who studied cardiac insufficiency and metabolic syndrome in patients referred from primary medical care.
Discrepant data, such as the high prevalence of hypertensive etiology, low usage of beta-blockers and basic exams, such as echocardiogram, showed a necessity of further researches on this subject, in order to study HF in distinct areas. This is a duty of great importance for the creation of regional attention protocols and for the reduction of morbi-mortality and socioeconomic impacts caused by this disease.
In patients from rural areas, data homogeneity with regard to sex, ethnicity and HF syndrome for cardiac function was observed.
The most widely present etiology was the hypertensive, followed by ischemic and valvulopathy.
Among risk factors, hypertension and metabolic syndrome were predominant.
HFNEF was prevalent in females and in patients with metabolic syndrome. HFREF, on the other hand, was associated with smoking, CAD and males.
Among females there was a higher prevalence of metabolic syndrome and hypertensive etiology and, among males, the main etiology found was ischemic. Males also presented a higher rate for smoking.
In patients from rural areas, we observed a usage below that recommended for beta-blockers, as well as for anticoagulation substances in atrial fibrillation cases, and reference to echocardiogram.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Henrique Miller Balieiro, from Universidade Federal Fluminense e Faculdade de Medicina de Valença.