FUNDAMENTO: A hipertensão pulmonar (HP) resulta de diversas etiologias com possíveis influências geográficas, porém poucos trabalhos descrevem a frequência etiológica da HP, especialmente em nosso meio. Não está claro se existe associação entre etiologia e nível de pressão pulmonar ou intensidade da sintomatologia. OBJETIVO: 1) descrever a prevalência etiológica da HP na Bahia; 2) avaliar se a etiologia é fator determinante no nível de pressão pulmonar; 3) avaliar se a etiologia é fator determinante na classe funcional; 4) identificar os demais preditores do nível de pressão pulmonar e da classe funcional. MÉTODOS: Estudo observacional, de corte transversal, em portadores de HP atendidos no Ambulatório Magalhães Neto, entre junho de 2005 e dezembro de 2007. A HP foi definida como pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) > 40 mmHg pelo ecocardiograma. Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica ou doença ventricular esquerda não foram incluídos. RESULTADOS: Foram estudados 48 pacientes com PSAP de 86 ± 24 mmHg. Quanto à etiologia, 42% dos pacientes foram classificados como idiopáticos, seguidos de 25% de esquistossomose, 19% de cardiopatia congênita e 10% de embolia pulmonar crônica. O maior tempo de doença prediz pressões mais elevadas em cardiopatas. Indivíduos com esquistossomose tiveram melhor desempenho funcional quando comparados aos demais (456 ± 58 vs. 299 ± 138 metros, p = 0,005). Etiologia esquistossomótica e idades menores apresentam melhor classe funcional. CONCLUSÃO: 1) Prevalece a classificação idiopática, sendo a esquistossomose a causa específica mais frequente em nosso meio; 2) pacientes com etiologia esquistossomótica e de idades menores apresentam melhor classe funcional; 3) cardiopatia congênita resulta em maior nível de pressão na artéria pulmonar, provavelmente devido ao maior tempo de doença.
ARTIGO ORIGINAL
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
Fundação Bahiana para o Desenvolvimento das Ciências - Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil
A hipertensão pulmonar (HP) representa um grupo de doenças caracterizadas pelo aumento contínuo da pressão vascular pulmonar, que, progressivamente, pode resultar em quadros avançados de falência ventricular direita1. Em 2003, especialistas da Organização Mundial de Saúde definiram uma classificação etiológica da HP, visando a contribuir com o manejo clínico desses pacientes2.
Existem diferenças regionais quanto à etiologia da HP. Por exemplo, na França3, a frequência de HP por drogas anorexígenas é maior que o descrito nos Estados Unidos da América4. Portanto, é provável existir uma forte influência regional nas etiologias da HP, justificando a reprodução desses estudos de prevalência em nosso meio, no qual a esquistossomose é considerada doença endêmica.
No Brasil, o único estudo publicado aborda o perfil epidemiológico desses pacientes em dois centros de referência na Cidade de São Paulo5, baseado em análise retrospectiva de prontuário. Por atuarem como centros atrativos a pacientes de várias partes do país, tal estudo foi considerado pelos autores uma amostra representativa da população brasileira portadora de HP.
No presente estudo, descrevemos a prevalência das diferentes etiologias de hipertensão pulmonar em um centro de referência da capital baiana, utilizando pesquisa sistemática e predefinida da causa da doença. Testamos também a hipótese de que a gravidade clínica guarda relação com a etiologia do problema.
O presente estudo observacional, de corte transversal, foi realizado no Ambulatório de HP do Hospital Universitário Professor Edgar Santos, da Universidade Federal da Bahia, um dos dois ambulatórios especializados em HP no estado. Pacientes atendidos nessa unidade, entre junho de 2005 e dezembro de 2007, com diagnóstico de HP pelo ecocardiograma, definidos como pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) > 40 mmHg6, foram considerados candidatos ao estudo.
Após o ecocardiograma inicial, um segundo ecocardiograma foi realizado preferencialmente por um mesmo observador, a fim de confirmar os achados diagnósticos de HP e minimizar possíveis erros de mensuração descritos no primeiro. Isso foi possível em 70% dos pacientes incluídos na amostra.
Pacientes que apresentassem doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou insuficiência cardíaca esquerda não foram incluídos, pois nessas circunstâncias a HP exerce um papel secundário na fisiopatologia e no quadro clínico. Pacientes cuja investigação etiológica de HP não foi realizada por falta de seguimento e aqueles que não concordaram em participar do estudo também foram excluídos. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Baiana para Desenvolvimento das Ciências.
Os participantes do estudo foram submetidos a um protocolo de investigação etiológica, caracterizado por ultrassom de abdome superior, sorologia para colagenose (fator antinuclear e fator reumatóide), sorologia para HIV e investigação sobre a utilização de drogas nos últimos dez anos. Pacientes de moderada a alta suspeita clínica de tromboembolismo pulmonar (TEP) crônico foram submetidos à cintilografia pulmonar (CP) de perfusão, tomografia contrastada (TC) de artérias pulmonares ou arteriografia pulmonar.
Assim como no ecocardiograma, os exames de ultrassom abdominal foram preferencialmente direcionados a um único observador, visando a uniformidade da avaliação diagnóstica. O protocolo diagnóstico aplicado objetivou definir uma etiologia para a HP.
A investigação iniciava-se pelo teste diagnóstico referente à etiologia de maior probabilidade pré-teste e prosseguia com os demais exames na medida em que o anterior não esclarecia o diagnóstico.
As etiologias foram definidas previamente, de acordo com os seguintes critérios:
1. Esquistossomose - padrão ultrassonográfico de fibrose periportal (espessamento ecogênico da veia porta e seus ramos, espessamento do colo e da parede da vesícula biliar), associado à hipertensão portal (aumento do diâmetro da veia porta e seus ramos, presença de veias colaterais, esplenomegalia e ascite)7-12.
2. Hipertensão portopulmonar (HAP) associada à hipertensão portal (aumento do diâmetro da veia porta e seus ramos, presença de veias colaterais, esplenomegalia e ascite), sem características de esquistossomose. A cirrose hepática, uma das causa mais comuns de hipertensão portal, foi definida como padrão ultrassonográfico de aumento do lobo esquerdo, atrofia do lobo direito do fígado e espessamento com irregularidade nodular da superfície do fígado13.
3. Cardiopatia congênita - evidência ecocardiográfica de condições que provoquem
4. TEP - CP de alta probabilidade14,15, TC de artérias pulmonares ou arteriografia pulmonar com defeitos de enchimento.
5. Infecção por vírus HIV - sorologia positiva para HIV pelo método ELISA, confirmado por Westernblot.
6. Colagenose - quadro clínico associado a testes sorológicos específicos positivos.
7. Drogas anorexígenas - pacientes em uso ou com história de uso de drogas inibidoras do apetite. Os pacientes que não apresentaram dados clínicos ou laboratoriais confirmatórios da presença de qualquer das morbidades acima descritas foram classificados como portadores de HAP idiopática.
Todos os pacientes tiveram estimativa não invasiva da PSAP pelo ecocardiograma, adicionando o valor do gradiente máximo da insuficiência tricúspide à pressão no átrio direito6,16. Um subgrupo aleatório dos pacientes foi submetidos a cateterismo cardíaco direito, com medida invasiva da pressão média da artéria pulmonar (PMAP) por cateter posicionado nesse local17-19.
Visto que se trata de um estudo transversal, não houve seguimento clínico a fim de registrar mortalidade. A gravidade clínica foi acessada por critérios de morbidade, ou seja, pela caracterização da classe funcional (CF). Essa foi definida qualitativamente pela classificação da
Além disso, foi realizado teste de seis minutos de caminhada (T6MC) por protocolo previamente validado18,21, a fim de quantificar a CF em metros caminhados durante esses minutos. Critérios ecocardiográficos de gravidade, tais como diâmetro do ventrículo direito, disfunção sistólica do ventrículo direito pelo menos moderada e presença de derrame pericárdico, foram cuidadosamente registrados durante o ecocardiograma. A saturação de hemoglobina foi avaliada por oxímetro de pulso, e a concentração de hemoglobina foi dosada no sangue.
A prevalência de cada causa da HP foi expressa em proporção de 95% do intervalo de confiança. Para avaliar se a etiologia é fator determinante no nível de pressão pulmonar, a PSAP foi comparada entre os grupos etiológicos por análise de variância (ANOVA). Para avaliar a associação da etiologia com a CF, o valor numérico do T6MC foi comparado entre os grupos etiológicos por ANOVA. Teste
Finalmente, para identificar preditores de gravidade clínica, o valor do T6MC foi dicotomizado em sua mediana. As variáveis contínuas foram comparadas entre os dois grupos pelo teste
Durante o período do estudo, 84 pacientes foram avaliados com suspeita clínica e sinais de HP ao ecocardiograma inicial. Desses, 20 não completaram critérios de inclusão, oito não tiveram HP confirmada pelo segundo ecocardiograma, um apresentou PMAP normal no cateterismo cardíaco, seis apresentavam HP decorrente de DPOC, e cinco, decorrentes de insuficiência cardíaca ou valvar esquerda. Dezesseis pacientes não mantiveram seguimento que permitisse a investigação diagnóstica confirmatória, bem como a definição etiológica.
Assim, a amostra final constituiu-se de 48 indivíduos, 67% do sexo feminino, média de idade 46 ± 16 anos e tempo de sintomatologia de 69 ± 82 meses. A média da PSAP, estimada pelo ecocardiograma na totalidade dos pacientes, foi 86 ± 24 mmHg, indicando níveis de pressão pulmonar severamente elevados.
Em concordância, a PMAP estimada pelo cateterismo cardíaco, em um subgrupo de 27 pacientes, foi 58 ± 15 mmHg. Quanto à definição etiológica, 20 pacientes não tiveram causa específica identificada pela avaliação de rotina, sendo classificados como etiologia idiopática (prevalência de 42%; 95% IC: 28%-56%). A etiologia esquistossomótica foi identificada em 12 pacientes (prevalência de 25%; 95% IC: 14%-39%); cardiopatia congênita em nove pacientes (prevalência de 19%; 95% IC: 10%-32%), seguido de TEP em cinco pacientes (prevalência de 10%; 95% IC: 4%-22%). Uma mulher de 48 anos recebeu o diagnóstico de colagenose (dermatomiosite), e outra de 49 anos foi diagnosticada com hipertensão portopulmonar secundária à cirrose hepática (
Entre os 20 pacientes classificados como etiologia idiopática, seis não se submeteram à avaliação completa dos exames planejados. Nesse grupo de 20, quatro pacientes não realizaram ultrassom abdominal, três não realizaram sorologias para colagenose e HIV, além de ausência de investigação para TEP em outros três. As cardiopatias congênitas distribuíram-se da seguinte forma: seis casos de CIA, dois casos de CIV e um caso de persistência do canal arterial. Dos cinco pacientes com TEP, dois tiveram o diagnóstico firmado por CP de alta probabilidade e um por TC do tórax. O diagnóstico foi firmado por ambos CP e TC em um paciente e em outro pelos três exames com combinação de CP, TC e arteriografia pulmonar. Quando comparados em relação às características demográficas, os pacientes apresentaram predominância do sexo feminino, a exceção de esquistossomose, que apresentou 42% de mulheres, comparado a 75% nos demais grupos reunidos (p = 0,03). Foi observado maior tempo de doença nos pacientes com cardiopatia congênita (171 ± 139 meses) em relação aos demais (54 ± 62
Não houve diferença estatística nos níveis da PSAP medida pelo ecocardiograma entre os pacientes com etiologia idiopática (79 ± 23 mmHg), esquistossomótica (95 ± 20 mmHg), cardiopatia congênita (94 ± 32 mmHg) ou embólica (83 ± 18 mmHg), a despeito de uma aparente superioridade nos pacientes com cardiopatia congênita e esquistossomose (p = 0,18) (
Cateterismo cardíaco foi realizado em mais da metade dos pacientes idiopáticos, esquistossomóticos e congênitos. Ao comparar esses três grupos quanto à PMAP medida pelo cateterismo, nota-se que pacientes com cardiopatia congênita apresentam maior nível de pressão (71 ± 12 mmHg) em relação a pacientes de causa idiopática (53 ± 14 mmHg), esquistossomóticos (53 ± 14 mmHg) ou com significância estatística (p = 0,02) (
Em relação à CF, indivíduos com etiologia esquistossomótica apresentaram tendência a melhor desempenho no teste de seis minutos de caminhada (456 ± 58 metros), quando comparados a pacientes idiopáticos (291 ± 135 metros), cardiopatas (320 ± 132 metros) ou embólicos (241 ± 262 metros) - p = 0,06, (
Por outro lado, a classificação da NYHA não refletiu a CF no mesmo sentido, sem predomínio de pacientes menos limitados (classe funcional
Para pesquisa de preditores de pressão pulmonar, os pacientes foram dicotomizados de acordo com a PSAP acima ou abaixo da mediana, e suas características foram comparadas. Apenas a variável idade apresentou diferença entre os grupos, sendo menor no grupo de maior pressão pulmonar (42 ± 16 anos
Quanto à CF, não houve diferença de características clínicas quando os pacientes foram divididos de acordo com a classificação da NYHA. Analisando o subgrupo de 29 pacientes submetidos ao T6MC, não houve correlação linear entre os valores da PSAP e a distância percorrida no teste (r = 0,12; p = 0,56). De forma similar, indivíduos com distância percorrida acima da mediana (> 369 metros) apresentam níveis de PSAP semelhantes àqueles abaixo da mediana (87 ± 25 mm/Hg vs. 88 ± 30 mmHg; p = 0,91), sugerindo não ser o nível pressórico determinante da CF. Em relação às demais características clínicas, indivíduos no grupo acima da mediana do T6MC apresentaram menor idade do que os demais (39 ± 13 anos vs. 52 ± 18 anos; p = 0,02), enquanto a distribuição do gênero, tempo de sintomas, uso de Sildenafil e saturação de hemoglobina foram semelhantes entre os dois grupos (
Este é o primeiro trabalho brasileiro a avaliar de forma sistematizada, com critérios diagnósticos predeterminados, a prevalência das diferentes etiologias de HP em um centro de referência. São dois os principais achados referentes a essa questão: 1) a classificação etiológica mais frequente é a idiopática, sendo encontrada causa específica em 58% dos pacientes; 2) a causa específica de maior prevalência é a esquistossomose, dado de alta relevância para o sistema de saúde pública. Quando foi avaliada a influência da etiologia na gravidade da doença, observou-se que níveis mais elevados de pressão pulmonar estão presentes em pacientes com cardiopatia congênita, provavelmente decorrente de um tempo maior de doença. Além disso, pacientes de causa esquistossomótica apresentam melhor CF em relação às demais etiologias.
A prevalência de esquistossomose em 25% dos casos constitui importante informação epidemiológica. Esse achado sugere que, em nosso meio, há necessidade da solicitação de ultrassom de abdômen em todos os pacientes com HP de causa desconhecida. Nossa frequência de esquistossomose é concordante com os 30% encontrados por Lapa e cols.5, que descrevem as características dos pacientes portadores de HAP em dois centros (Universidade de São Paulo e Universidade Federal de São Paulo), utilizando ultrassonografia, biópsia retal e parasitológico de fezes para diagnóstico de
No mundo, são poucos os estudos que descrevem a prevalência das causas de HAP3-5,24,25. Particularmente no Brasil, apenas Lapa e cols.5 descreveram as etiologias da HP5. Em concordância com os achados de nosso trabalho, a descrição da forma idiopática da doença ocorreu em metade dos casos. Sendo aquele um estudo retrospectivo (revisão de prontuário), a sistematização da investigação etiológica e a definição prévia dos critérios diagnósticos indicam um aspecto original de nosso trabalho. Comparando-se aos dados da literatura internacional, ressalta-se nossa peculiaridade em relação à presença elevada da causa esquistossomótica.
Além da descrição da prevalência etiológica, avaliamos os determinantes de gravidade, demonstrando um nível mais elevado da pressão pulmonar entre os pacientes com cardiopatia submetidos à medida invasiva da pressão pulmonar. Esses pacientes também apresentaram um tempo maior de doença, provavelmente por ser um grupo de patologias de complicações progressivas em portadores de alterações cardíacas graves desde o nascimento. Ao ajustarmos para essa variável, não mais notamos associação entre os níveis elevados da pressão pulmonar nos pacientes portadores de cardiopatia congênita, indicando que é primariamente o tempo de doença o fator que influencia na magnitude da hipertensão. A despeito de maior pressão pulmonar, os pacientes cardiopatas não apresentam pior CF, sugerindo que a cronicidade dessa condição permite mecanismos adaptativos. Quanto aos determinantes da intensidade da manifestação clínica, além de uma relação inversa com a idade, indivíduos com HP de causa esquistossomótica tiveram associação com melhor desempenho no T6MC. Podemos considerar que isso não se deve ao fato de os pacientes esquistossomóticos serem mais jovens, pois a análise multivariada atestou a associação dessa etiologia com o T6MC, independentemente da idade. É possível que pacientes mais jovens apresentem mecanismos fisiológicos de adaptação às alterações da circulação pulmonar, permitindo um melhor desempenho funcional em fases precoces da doença. A razão para um melhor desempenho dos indivíduos com HP de causa esquistossomótica é, para nós, ainda desconhecida, o que precisa ser pesquisado em futuros estudos. Nenhum outro preditor de CF foi identificado nessa amostra, nem mesmo o valor da pressão pulmonar influenciou o nível de limitação dos pacientes. Vale salientar que essa observação pode ser aplicada apenas a indivíduos com HP severa, população de nosso trabalho. Não podemos afastar a possível associação da pressão e da CF, caso fossem avaliados indivíduos com um espectro mais amplo de valores da pressão pulmonar.
Algumas limitações do presente estudo devem ser reconhecidas: 1) o pequeno tamanho amostral leva a amplos intervalos de confiança na estimativa das prevalências etiológicas, ou seja, precisão moderada. Tal limitação reflete a pequena prevalência da HAP na população geral, fazendo com que mesmo os centros de referência não apresentem casuística de grande porte. Além disso, o fato de termos identificado apenas dois únicos preditores de gravidade pode guardar relação com o tamanho reduzido da amostra; 2) a prevalência encontrada em um ambulatório específico não reflete, necessariamente, a prevalência na população geral, devido a potenciais vieses de referência dos pacientes. Entretanto, tais vieses podem ter sido amenizados pelo fato de a Secretaria de Saúde do Estado da Bahia exigir que o indivíduo com HAP esteja matriculado em nosso ambulatório, para que o tratamento farmacológico (Sildenafil) seja oferecido pelo serviço público. Por outro lado, em doenças raras como essa, não é factível descrever a prevalência etiológica com base em amostras representativas da população geral, ficando essa limitação com uma condição intrínseca de qualquer estudo em HP; 3) Do total de 20 pacientes classificados como idiopáticos, seis não realizaram todos os exames utilizados na definição etiológica da doença. Isso pode ter superestimado o número de idiopáticos, porém mesmo que esses seis pacientes tivessem etiologias específicas para a HP, a etiologia idiopática continuaria como a causa mais frequente. Além disso, o percentual classificado como idiopático (42%) está muito próximo ao de Humbert e cols.3, que, em uma população de 674 pacientes com HAP, não encontrou uma etiologia definida em 264 dos pacientes (39%); 4) ao contrário do caráter transversal do presente estudo, o melhor modelo investigativo para avaliar determinantes de gravidade seria uma coorte prospectiva, visando a identificar preditores de eventos clínicos, tal como óbito; 5) o diagnóstico de HP foi definido pelo ecocardiograma, a despeito de o padrão-ouro ser a medida invasiva pelo cateterismo cardíaco. No entanto, o ecocardiograma apresenta acurácia satisfatória quando comparado aos dados do cateterismo cardíaco direito16,26,27, tornando pouco provável um erro de confirmação diagnóstica no presente estudo.
Nossa amostra é formada por casos de hipertensão severa e limitação funcional significativa, predominância de adultos jovens e sexo feminino. Tais características são condizentes com estudos prévios3-5,24,25. Assim, acreditamos ter contribuído no sentido de estabelecer a associação entre a HP e as diversas comorbidades presentes em nosso meio. Estudos futuros com essa população são mandatórios, no sentido de definir questões importantes como sobrevida, impacto de terapias específicas para a HP associada a essas etiologias, além de um melhor entendimento quanto aos mecanismos fisiopatológicos em formas prevalentes em nosso meio, tal como a esquistossomose.
Quanto à prevalência etiológica de HP em nosso meio, a classificação idiopática é a predominante. Entre as causas identificáveis, a esquistossomose é mais prevalente. Pacientes cuja etiologia é a cardiopatia congênita apresentam maior nível de pressão na artéria pulmonar comparados aos demais pacientes, provavelmente devido ao maior tempo de doença. Não foram identificados outros preditores dos níveis de pressão pulmonar.
Quanto à CF, a etiologia esquistossomótica apresenta melhor desempenho em relação às demais. Além disso, quanto menor a idade, melhor é a CF. O nível de pressão pulmonar não influencia a CF.
Correspondência: César Garcia Machado Rua Clião Arouca, 115/1202, Brotas 40290-160 - Salvador, Ba, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 30/03/08; revisado recebido em 07/10/08; aceito em 21/11/08.
BACKGROUND: Pulmonary hypertension (PH) results from several etiologies, with possible geographic influences; however, few studies have described the etiological frequency of PH, especially in our country. It is not clear whether there is an association between etiology and pulmonary pressure level or symptom intensity. OBJECTIVES: 1) to describe the etiological prevalence of PH in the state of Bahia, Brazil; 2) to evaluate whether the etiology is a determinant factor for the pulmonary pressure level; 3) to evaluate whether the etiology is a determinant factor for functional class; 4) to identify the other predictors of pulmonary pressure level and functional class. METHODS: The present was an observational, cross-sectional study that analyzed individuals with PH treated at the Magalhaes Neto Outpatient Clinic, between June 2005 and December 2007. PH was defined as pulmonary artery systolic pressure (PASP) > 40 mmHg measure at the echocardiogram. Patients with chronic obstructive pulmonary disease or ventricular disease were excluded from the study. RESULTS: A total of 48 patients with PASP = 86 ± 24 mmHg were studied. Regarding the etiology, 42% of the patients were classified as idiopathic, followed by 25% as schistosomatic, 19% as congenital cardiopathy and 10% of chronic pulmonary embolism. A longer time of disease predicted higher pressures in patients with cardiopathy. Individuals with schistosomiasis had the best functional performance when compared to the others (456 ± 58 vs. 299 ± 138 meters, p=0.005). The schistosomatic etiology and younger age presented better functional class. CONCLUSIONS: 1) the idiopathic classification is the most prevalent, with schistosomiasis being the most frequent specific cause in our country; 2) patients with schistosomatic etiology and of younger age present better functional class. 3) the congenital cardiopathy results in a higher pressure level in the pulmonary artery, probably due to the longer duration of the disease.
Fundação Bahiana para o Desenvolvimento das Ciências - Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brazil
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Pulmonary Hypertension (PH) represents a group of diseases characterized by the continuous increase in the pulmonary vascular pressure, which can progressively result in advanced pictures of right ventricular failure1. In 2003, specialists from the World Health organization defined an etiological classification of PH, aiming at contributing with the clinical management of these patients2.
There are regional differences regarding the etiology of PH; for instance, in France3, the frequency of PH due to anorexigenic drugs is higher than the one described in the USA4. Therefore, it is likely that there is a strong regional influence in PH etiologies, justifying the reproduction of these prevalence studies in our country, where, for instance, Schistosomiasis is considered an endemic disease.
In Brazil, the only published study addresses the epidemiological profile of these patients in two reference centers in the city of Sao Paulo5, based on a retrospective analysis of patients' files. As these centers attract patients from several regions of the country, it was considered by the authors as a representative sample of the Brazilian population with PH.
The present study describes the prevalence of the different etiologies of PH in a reference center located in the capital city of the state of Bahia, northeastern Brazil, using a systematic and pre-defined research of the cause of the disease. We also tested the hypothesis that the clinical severity is associated with the disease etiology.
The present observational, cross-sectional study was carried out at the Pulmonary Hypertension Outpatient Clinic of Professor Edgar Santos University Hospital of the Federal University of Bahia, one of two outpatient clinics specialized in PH in the state of Bahia, Brazil. Patients treated at this unit between June 2005 and December 2007, with a diagnosis of PH at the echocardiogram, defined as pulmonary artery systolic pressure (PASP) > 40 mmHg6, were considered candidate for the study.
After the initial echocardiogram, a second echocardiogram was carried out, preferentially by the same examiner, in order to confirm the diagnostic findings of PH and minimize possible measurement errors described in the first one. This was possible in 70% of the patients included in the sample.
Patients that presented chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or left heart failure were not included in the study, as in these circumstances, the PH has a secondary role in the physiopathology and clinical picture. Patients whose etiological investigation of PH was not performed due to lack of follow-up and those who did not agree to participate in the study were also excluded. All participants signed the Free and Informed Consent Form and the study was approved by the Ethics Committee in Research of the Bahiana Foundation for Scientific Development.
The study participants were submitted to a protocol of etiological investigation, characterized by ultrasound (US) assessment of the upper abdominal region, serological investigation for collagenosis (anti-nuclear factor and rheumatoid factor), serological assessment for HIV and investigation on illicit drug use during the previous ten years. Patients with moderate to high clinical suspicion of chronic pulmonary thromboembolism (PTE), were submitted to perfusion pulmonary scintigraphy (PS), contrasted computed tomography (CT) of the pulmonary arteries or pulmonary arteriography.
As in the echocardiogram, the abdominal US assessments were preferentially directed at a single observer, aiming at the uniformity of the diagnostic evaluation. The applied diagnostic protocol aimed at defining an etiology for the PH.
The investigation started with the diagnostic test related to the etiology with the highest pre-test probability and was followed by the other examinations when the previous one could not clarify the diagnosis.
The etiologies were previously defined according to the following criteria:
1) schistosomiasis: ultrasonographic pattern of periportal fibrosis (echogenic thickening of the portal vein and its branches, thickening of the gallbladder neck or wall), associated to portal hypertension (increased diameter of the portal vein and its branches, presence of collateral veins, splenomegaly and ascites)7-12;
(2) Portopulmonary Hypertension: PAH associated to portal hypertension (increased diameter of the portal vein and its branches, presence of collateral veins, splenomegaly and ascites), with no characteristics of schistosomiasis. Liver cirrhosis, one of the most common causes of portal hypertension, was defined as: ultrasonographic pattern of increased left lobe, atrophy of the right liver lobe and thickening with nodular irregularity of the liver surface13.
3) congenital cardiopathy: echocardiographic evidence of conditions that cause left-right shunt with pulmonary hyperflow, such as interatrial communication (IAC), interventricular communication (IVC) and patent ductus arteriosus (PDA). The assessment was carried out through the apical 4-chamber longitudinal and transversal parasternal, subcostal and suprasternal views. A careful study of the interatrial or interventricular septa was performed to detect discontinuities, with corresponding shunt to the color flow mapping, which would define IAC and IVC, respectively. The existence of retrograde flow in the pulmonary artery was investigated, suggestive of PDA;
4) PTE: high-probability PS14,15, CT of pulmonary arteries or pulmonary arteriography with filling defects;
5) HIV Infection: positive serological test for HIV by ELISA, confirmed by Western-blot;
6) collagenosis: clinical picture associated to positive specific serological tests;
7) anorexigenic drugs: patients using these drugs or with a history of appetite-inhibiting drugs. The patients who did not present clinical or laboratory data that could confirm the presence of any of the above described morbidities were classified as having idiopathic PAH.
All patients had a non-invasive PAP estimate by the echocardiogram, adding the value of the maximum gradient of tricuspid failure to the pressure in the right atrium6,16. A random subgroup of patients was submitted to right cardiac catheterism, with an invasive measurement of the mean pulmonary artery pressure (MPAP) through a catheter positioned in this place17-19.
Considering that this was a cross-sectional study, there was no clinical follow-up to register mortality. The clinical severity was assessed through morbidity criteria, that is, by the characterization of functional class (FC). The latter was qualitatively defined using the New York Heart Association20 classification as FC I (asymptomatic at ordinary activities), FC II (mild limitation at ordinary activities), FC III (marked limitation at ordinary activities) and FC IV (symptomatic at rest).
Additionally, a 6-minute walk test (6MWT) was performed, using a previously validated protocol18,21 in order to quantify FC in meters walked during the 6 minutes. Echocardiographic criteria of severity, such as right ventricular diameter, right ventricular systolic dysfunction of at least moderate degree and presence of pericardial effusion were carefully recorded during the echocardiogram. Hemoglobin saturation was assessed by a pulse oximeter and hemoglobin levels were measured in blood.
The prevalence of each cause of PH was expressed as a proportion and 95% confidence interval. To assess whether the etiology was a determinant factor for the pulmonary pressure level, the PASP was compared among the etiological groups through analysis of variance (ANOVA). To evaluate the association of the etiology with the FC, the numerical value of the 6MWT was compared among the etiological groups through ANOVA. Student's
Finally, to identify predictors of clinical severity, the value of the 6MWT was dichotomized at its median and the continuous variables were compared between the two groups by Student's
During the study period, 84 patients with clinical suspicion and signs of PH were assessed at the initial echocardiogram. Of these, 20 did not meet the inclusion criteria: 8 did not have PH confirmed by the second echocardiogram; one presented normal MPAP at the cardiac catheterism; six presented PH caused by COPD and five due to heart or left valvular failure. Sixteen patients did not maintain the necessary follow-up for the confirmatory diagnostic investigation, as well as the etiological definition, to be carried out.
Therefore, the final sample consisted of 48 individuals, with 67% of women, with a mean age of 46 ± 16 years and time of symptom duration of 69 ± 82 months. The mean PASP estimated by the echocardiogram in all patients was 86 ± 24 mmHg, indicating severely elevated levels of pulmonary pressure.
In concordance, the MPAP estimated by the cardiac catheterism in a subgroup of 27 patients was 58 ± 15 mmHg. As for the etiological definition, 20 patients did not have a specific cause identified by the routine assessment, being classified as idiopathic etiology (prevalence of 42%; 95% CI: 28-56%). The schistosomatic etiology was identified in 12 patients (prevalence of 25%; 95% CI: 14-39%), congenital cardiopathy in 9 patients (prevalence of 19%; 95% CI: 10-32%), followed by PTE in 5 patients (prevalence of 10%; 95% CI: 4-22%). A 48-year-old woman received the diagnosis of collagenosis (dermatomyositis) and another 49-year-old woman was diagnosed as having portopulmonary hypertension secondary to liver cirrhosis (
Among the 20 patients classified as having the idiopathic etiology, six did not undergo the complete assessment through the planned examinations. In this group of 20 patients, 4 did not undergo the abdominal US, 3 did not undergo serological tests for collagenosis and HIV and another 3 did not undergo PTE investigation. The congenital cardiopathies were distributed as follows: 6 cases of IAC, 2 cases of IVC and one case of PDA. Of the 5 cases with PTE, 2 had the diagnosis confirmed by high-probability PS and one by chest CT. The diagnosis was confirmed by both PS and CT in one patient and in another three by the combination of three examinations: PS, CT and pulmonary arteriography. When compared regarding the demographic characteristics, the patients presented a predominance of the female gender, except for the schistosomatic etiology, which presented a 42% rate of female individuals, when compared to 75% in the other groups considered jointly (p = 0.03). A longer time of disease was observed in patients with congenital cardiopathy (171 ± 139 months), when compared to the others (54 ± 62
There was no statistical difference in the PASP levels measured by the echocardiogram among patients with idiopathic (79 ± 23 mmHg), schistosomatic (95 ± 20 mmHg), congenital cardiopathy (94 ± 32 mmHg) or embolic (83 ± 18 mmHg) etiology, in spite of an apparent superiority in patients with congenital cardiopathy and schistosomiasis (p = 0.18) (
Cardiac catheterism was performed in more than half of the idiopathic, schistosomatic and congenital patients. When comparing these three groups regarding the MPAP measured by catheterism, it can be observed that patients with congenital cardiopathy presented a higher pressure level (71 ± 12 mmHg) when compared to idiopathic (53 ± 14 mmHg) and schistosomatic (53 ± 14 mmHg) etiologies, with statistical significance (p = 0.02) (
Regarding the FC, individuals with the schistosomatic etiology presented a trend toward a better a performance at the 6MWT (456 ± 58 meters), when compared to patients with idiopathic (291 ± 135 metros), cardiopathy (320 ± 132 meters) or embolic (241 ± 262 metros) etiologies - p = 0.06 (
On the other hand, the NYHA classification did not reflect the FC in the same sense, without the predominance of less limited patients (functional class
To study the predictors of pulmonary pressure, the patients were dichotomized according to the PASP above or below the median and their characteristics were compared. Only the age variable presented a difference among the groups, being younger in the group with the highest pulmonary pressure (42±16 yrs
As for the FC, there was no difference regarding the clinical characteristics when the patients were divided according to the NYHA classification. When analyzing the subgroup of 29 patients submitted to the 6MWT, there was no linear correlation between the PASP levels and the distance walked during the test (r = 0.12; p = 0.56). Similarly, individuals who walked distances that were above the median (> 369 meters) presented PASP levels similar to those below the median (87 ± 25 mm/Hg
The present is the first Brazilian study to systematically evaluate, using pre-determined diagnostic criteria, the prevalence of the different etiologies of PH in a reference center. There are two main findings regarding this question: 1) the most frequent etiological classification is the idiopathic one, with a specific cause being found in 58% of the patients; 2) the specific cause with the highest prevalence is schistosomiasis, which is highly relevant information for the public health system. When the influence of the etiology on the severity of the disease was assessed, it was observed that higher levels of pulmonary pressure are present in patients with congenital cardiopathy, probably due to a longer time of disease. Additionally, patients with schistosomiasis presented better FC when compared to the other etiologies.
The prevalence of schistosomiasis in 25% of the cases constitutes important epidemiological information. This finding suggests that, in our country, it is necessary to request an abdominal US for all patients with PH of unknown cause. Our frequency of schistosomiasis is in agreement with the 30% found by Lapa and cols.5, who describe the characteristics of patients with PAH in two centers (University of Sao Paulo and Federal University of Sao Paulo), using ultrasonography, rectal biopsy and parasitological examination of stool for the diagnosis of
In the world, few studies have described the prevalence of the causes of PAH3-5,24,25. Particularly in Brazil, only Lapa and cols. have described the etiologies of PH5. In agreement with the findings of the present study, the description of the idiopathic form of the disease occurred in half of the cases. As it was a retrospective study (review of patients' files), the systematization of the etiological investigation and the previous definition of the diagnostic criteria indicate an original aspect of our study. When comparing it with data from the international literature, it is noteworthy our peculiarity regarding the elevated presence of schistosomatic etiology.
In addition to the description of the etiological prevalence, we evaluated the determinants of severity, demonstrating a higher level of pulmonary pressure among the patients with cardiopathy submitted to an invasive measurement of the pulmonary pressure. These patients also presented a longer time of disease, probably due to the fact that this is a group of pathologies with progressive complications in individuals with severe cardiac alterations from birth. After adjusting for this variable, the association between elevated levels of pulmonary pressure in patients with congenital cardiopathy was no longer observed, indicating that the factor that primarily influences the magnitude of the hypertension is the time of the disease. In spite of higher pulmonary pressure, the patients with cardiopathies did not present a worse FC, suggesting that the chronicity of this condition allows the occurrence of adaptive mechanisms. Regarding the determinants of the clinical manifestation intensity, in addition to an inverse association with age, individuals presenting PH with schistosomatic etiology had an association with better performance at the 6MWT.
One can consider that it is not due to the fact that the patients with schistosomiasis are younger, as the multivariate analysis showed no association between this etiology and the 6MWT, regardless of age. It is possible that younger patients present physiological adaptation mechanisms to the alterations in pulmonary circulation, allowing a better functional performance in the early stages of the disease. The reason for a better performance of an individual with PH of schistosomatic etiology remains unclear and it needs to be investigated in future studies. No other FC predictor was identified in this sample, not even the pulmonary pressure value influenced the patients' level of limitation. It is worth mentioning that this observation can be applied only to individuals with severe PH, the population of our study. We cannot rule out a possible association between pressure and FC if individuals presenting a broader spectrum of pulmonary pressure values were evaluated.
Some limitations of the present study must be acknowledged: 1) the small sample size leads to broad confidence intervals in the estimate of etiological prevalence, that is, moderate precision. Such limitation reflects the small prevalence of PAH in the general population, which causes even large reference centers to lack large cohorts. Additionally, the fact that we identified only two predictors of severity might be related to the small sample size; 2) the prevalence found in a specific outpatient clinic does not necessarily reflect the prevalence in the general population, due to potential patients' reference biases. However, such biases might have been decreased by the requirement by the State Secretary of Health of the State of Bahia that individuals with PAH be registered in our outpatient clinic, so that the pharmacological treatment (sildenafil) can be offered by the public health system. On the other hand, in cases of rare diseases such as this, it is not feasible to describe the etiological prevalence based on representative samples of the general population and such limitation is an intrinsic condition of any study on PH; 3) of the total of 20 patients classified as idiopathic, six did not undergo all examinations used in the etiological definition of the disease. This might have overestimated the number of idiopathic individuals; however, even if these six patients had specific etiologies for the PH, the idiopathic etiology would still be the most frequent cause. Furthermore, the percentage of 42% classified as idiopathic is very close to that observed by Humpert et al3 who, in a population of 674 patients with PAH, did not find a defined etiology in 264 (39%) of them; 4) contrarily to the cross-sectional characteristic of the present study, the best investigative model to evaluate determinants of severity would be a prospective cohort, aiming at identifying clinical event predictors, such as death; 5) the diagnosis of PH was defined by the echocardiogram, although the gold standard is the invasive measurement by cardiac catheterism. However, the echocardiogram presents satisfactory accuracy when compared to the data of right cardiac catheterism16,26,27, making the possibility of diagnostic confirmation error in the present study unlikely.
Our sample consists of cases with severe hypertension and significant functional limitation, with a predominance of young adults and female gender. Such characteristics are in agreement with previous studies3-5,24,25. Thus, we believe to have contributed to establish an association between the PH and several comorbidities present in our country. Future studies with this population are mandatory, in the sense of defining important questions such as survival, impact of specific therapies for PH associated with these etiologies, as well as a better understanding regarding the physiopathological mechanisms in prevalent forms in our country, such as schistosomiasis.
Regarding the etiological prevalence of PH in our country, the idiopathic classification is the most prevalent one. Among the identifiable causes, schistosomiasis is the most prevalent one. Patients whose etiology is congenital cardiopathy present a higher level of pulmonary artery pressure, when compared to the other patients, probably due to a longer time of disease. No other predictors of pulmonary pressure levels were identified.
As for the FC, the schistosomatic etiology presents the best performance when compared to the others and the younger the patient, the better the FC. The level of pulmonary pressure does not influence FC.
FUNDAMENTO: La hipertensión pulmonar (HP) es la resultante de diversas etiologías con posibles influencias geográficas, pero pocos trabajos describen la frecuencia etiológica de la HP, especialmente en nuestro medio. No está claro si existe asociación entre etiología y nivel de presión pulmonar o intensidad de la sintomatología. OBJETIVO: (1) Describir la prevalencia etiológica de la HP en Bahía; (2) evaluar si la etiología es factor determinante en el nivel de presión pulmonar; (3) evaluar si la etiología es factor determinante en la clase funcional; (4) identificar los demás predictores del nivel de presión pulmonar y de la clase funcional. MÉTODOS: Estudio observacional, de corte transversal, en portadores de HP atendidos en el Ambulatorio Magalhães Neto, entre junio de 2005 y diciembre de 2007. La HP fue definida como presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) > 40 mmHg por ecocardiograma. No se incluyó a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o deterioro del ventrículo izquierdo. RESULTADOS: Se estudiaron a 48 pacientes con PSAP de 86±24 mmHg. En cuanto a la etiología, el 42% de los pacientes fue clasificado como idiopático, seguido del 25% por esquistosomiasis, el 19% por cardiopatía congénita y el 10% por embolia pulmonar crónica. El mayor tiempo de enfermedad predice presiones más elevadas en cardiópatas. Los individuos con esquistosomiasis tuvieron mejor desempeño funcional cuando se los comparó con los demás (456±58 vs. 299±138 metros, P = 0,005). Pacientes con etiología esquistosomiásica y edades más jóvenes cursan con mejor capacidad funcional. CONCLUSIÓN: (1) Prevalece la clasificación idiopática, y la esquistosomiasis constituye la causa específica más frecuente en nuestro medio; (2) pacientes con etiología esquistosomiásica y de edades menores presentan mejor clase funcional; (3) la cardiopatía congénita resulta en mayor nivel de presión en la arteria pulmonar, probablemente debido al mayor tiempo de enfermedad.
Fundación Bahiana para el Desarrollo de las Ciencias - Escuela Bahiana de Medicina y Salud Pública, Salvador, BA, Brasil
Correspondencia
La hipertensión pulmonar (HP) representa un grupo de enfermedades caracterizadas por el aumento continuo de la presión vascular pulmonar, que, progresivamente, puede resultar en cuadros avanzados de falla ventricular derecha1. En 2003, especialistas de la Organización Mundial de la Salud definieron una clasificación etiológica de la HP, tendiente a contribuir con el manejo clínico de esos pacientes2.
Existen diferencias regionales en cuanto a la etiología de la HP. Por ejemplo, en Francia3, la frecuencia de HP por drogas anorexígenas es mayor que lo descrito en los Estados Unidos de América4. Por lo tanto, es probable que exista una fuerte influencia regional en la etiología de la HP, justificando la reproducción de esos estudios de prevalencia en nuestro medio, en el cual la esquistosomiasis es considerada enfermedad endémica.
En Brasil, el único estudio publicado aborda el perfil epidemiológico de esos pacientes en dos centros de referencia en la Ciudad de São Paulo5, basándose en análisis retrospectivos de historias clínicas. Por actuar como centros que atraen pacientes de varias regiones del país, el estudio fue considerado por los autores una muestra representativa de la población brasilera portadora de HP.
En el presente trabajo, describimos la prevalencia de las diferentes etiologías de hipertensión pulmonar en un centro de referencia de la capital bahiana, llevando a cabo una investigación sistemática y predefinida de la causa de la enfermedad. Testeamos también la hipótesis de que la gravedad clínica guarda relación con la etiología del problema.
El presente estudio observacional, de corte transversal, fue realizado en el Ambulatorio de HP del Hospital Universitario Profesor Edgar Santos, de la Universidad Federal de Bahía, uno de los dos ambulatorios especializados en HP en el estado. Fueron considerados candidatos al estudio los pacientes atendidos en esa unidad, entre junio de 2005 y diciembre de 2007, con diagnóstico ecocardiográfico de HP, definida como presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) > 40 mmHg6.
Luego del ecocardiograma inicial, se realizó un segundo ecocardiograma, preferentemente por un mismo observador, a fin de confirmar los hallazgos diagnósticos de HP y minimizar posibles errores de medición descritos en el primero. Esto fue posible en el 70% de los pacientes incluidos en la muestra.
Pacientes que presentasen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o insuficiencia cardiaca izquierda no fueran incluidos, pues en esas circunstancias la HP ejerce un papel secundario en la fisiopatología y en el cuadro clínico. También fueron excluidos los pacientes cuya investigación etiológica de HP no fue llevada a cabo por falta de seguimiento y aquellos que no acordaron en participar en el estudio. Todos los participantes firmaron el formulario de consentimiento libre e informado, y el estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Fundación Bahiana para el Desarrollo de las Ciencias.
Los participantes del estudio fueron sometidos a un protocolo de investigación etiológica, caracterizado por ecografía de abdomen superior, serología para colagenosis (factor antinuclear y factor reumatoide), serología para HIV e investigación sobre la utilización de drogas en los últimos diez años. Pacientes de moderada a alta sospecha clínica de tromboembolismo pulmonar (TEP) crónico fueron sometidos a centellograma pulmonar (CP) de perfusión, tomografía contrastada (TC) de arterias pulmonares o arteriografía pulmonar.
Así como en el ecocardiograma, las ecografías abdominales fueron preferentemente realizadas por un único observador, apuntando a la uniformidad de la evaluación diagnóstica. El protocolo diagnóstico aplicado consideró como objetivo definir una etiología para la HP.
La investigación se iniciaba con el test diagnóstico referente a la etiología de mayor probabilidad y proseguía con los demás exámenes en la medida en que el anterior no aclaraba el diagnóstico.
Las etiologías fueron definidas previamente, de acuerdo a los siguientes criterios:
(1) Esquistosomiasis - patrón ecográfico de fibrosis periportal (engrosamiento ecogénico de la vena porta y sus ramas, engrosamiento del cuello y de la pared de la vesícula biliar), asociado a la hipertensión portal (aumento del diámetro de la vena porta y sus ramas, presencia de venas colaterales, esplenomegalia y ascitis)7-12.
(2) Hipertensión portopulmonar (HAP) asociada a la hipertensión portal (aumento del diámetro de la vena porta y sus ramas, presencia de venas colaterales, esplenomegalia y ascitis), sin características de esquistosomiasis. La cirrosis hepática, una de las causas más comunes de hipertensión portal, fue definida como patrón ecográfico de aumento de tamaño del lóbulo izquierdo, atrofia del lóbulo derecho y engrosamiento con irregularidad nodular de la superficie del hígado13.
(3) Cardiopatía congénita - evidencia ecocardiográfica de condiciones que provoquen
(4) TEP - CP de alta probabilidad14,15, TC de arterias pulmonares o arteriografía pulmonar con defectos de relleno.
(5) Infección por virus HIV - serología positiva para HIV por el método ELISA, confirmado por Western-blot.
(6) Colagenosis - cuadro clínico asociado a tests serológicos específicos positivos.
(7) Drogas anorexígenas - pacientes con consumo o con historia de consumo de drogas inhibidoras del apetito. Los pacientes que no presentaron datos clínicos o de laboratorio que confirmaran la presencia de cualquiera de las morbilidades descritas más arriba, fueron clasificados como portadores de HAP idiopática.
Se realizó en todos los pacientes una estimación no invasiva de la PSAP mediante el ecocardiograma, sumando el valor del gradiente máximo de la insuficiencia tricuspídea a la presión en la aurícula derecha6,16. Un subgrupo aleatorio de los pacientes fue sometido a cateterismo cardíaco derecho, con medición invasiva de la presión media de la arteria pulmonar (PMAP) por catéter posicionado en ese lugar17-19.
Visto que se trata de un estudio transversal, no hubo seguimiento clínico para registrar mortalidad. Se accedió a la gravedad clínica por criterios de morbilidad, vale decir, por la caracterización de la clase funcional (CF). Ésta fue definida cualitativamente por la clasificación de la
Además, se realizó un test de caminata de seis minutos (TC6M) por protocolo previamente validado18,21, a fin de cuantificar la CF en metros caminados durante esos minutos. Durante el ecocardiograma, se registraron cuidadosamente criterios de gravedad, tales como diámetro del ventrículo derecho, disfunción sistólica del ventrículo derecho de grado por lo menos moderado y presencia de derrame pericárdico. La saturación de hemoglobina fue evaluada mediante oxímetro de pulso, y se dosó en sangre la concentración de hemoglobina.
La prevalencia de cada causa de HP fue expresada en proporción del 95% del intervalo de confianza. Para evaluar si la etiología es factor determinante en el nivel de presión pulmonar, se comparó la PSAP entre los grupos etiológicos, mediante análisis de varianza (ANOVA). Para evaluar la asociación de la etiología con la CF, se comparó entre los grupos etiológicos el valor numérico del TC6M mediante ANOVA. Para comparar esas variables continuas entre dos grupos definidos, de acuerdo a la presencia o a la ausencia de esquistosomiasis, se utilizó el test
Finalmente, para identificar predictores de gravedad clínica, el valor del TC6M fue dividido en su mediana. Con el test
Durante el período de estudio, fueron evaluados 84 pacientes con sospecha clínica y signos de HP en el ecocardiograma inicial. De ellos, 20 no completaron los criterios de inclusión; en ocho la HP no fue confirmada por el segundo ecocardiograma, uno presentó PMAP normal en el cateterismo cardíaco; seis presentaban HP como consecuencia de una EPOC, y en cinco, la HP provenía de insuficiencia cardiaca o valvular izquierda. Dieciséis pacientes no mantuvieron un seguimiento que permitiese la investigación diagnóstica confirmatoria, así como la definición etiológica.
Así, la muestra final se constituyó de 48 individuos, el 67% de sexo femenino, promedio de edad 46±16 años y tiempo de sintomatología de 69±82 meses. El promedio de la PSAP, estimado por ecocardiograma en la totalidad de los pacientes, fue 86±24 mmHg, indicando niveles de presión pulmonar severamente elevados.
En concordancia, la PMAP estimada por cateterismo cardíaco, en un subgrupo de 27 pacientes, fue de 58±15 mmHg. En cuanto a la definición etiológica, en 20 pacientes no existió una causa específica identificada por la evaluación de rutina, por lo que se clasificó la HP como de etiología idiopática (prevalencia del 42%; 95% IC: 28%-56%). La etiología esquistosomiásica fue identificada en 12 pacientes (prevalencia del 25%; 95% IC: 14%-39%); cardiopatía congénita en nueve pacientes (prevalencia del 19%; 95% IC: 10%-32%), seguido de TEP en cinco pacientes (prevalencia del 10%; 95% IC: 4%-22%). En una mujer de 48 años se diagnosticó colagenosis (dermatomiositis), y en otra de 49 años, una hipertensión portopulmonar secundaria a cirrosis hepática (
Entre los 20 pacientes clasificados como de etiología idiopática, seis no se sometieron a la evaluación completa de los exámenes planificados. En este grupo de 20, en cuatro pacientes no se realizó ecografía abdominal, en tres no se realizó serología para colagenosis y HIV, además de no rastrear la posibilidad de un TEP en otros tres. Las cardiopatías congénitas se distribuyeron de la siguiente forma: seis casos de CIA, dos casos de CIV y un caso de persistencia del canal arterial. De los cinco pacientes con TEP, dos tuvieron el diagnóstico confirmado por CP de alta probabilidad y uno por TC de tórax. El diagnóstico fue confirmado por CP y TC en un paciente, y en otro por los tres exámenes combinados de CP, TC y arteriografía pulmonar. Comparados respecto de las características demográficas, los pacientes presentaron predominio de sexo femenino, a excepción de la esquistosomiasis, que presentó un 42% de mujeres, comparado al 75% en los demás grupos reunidos (P = 0,03). Se observó mayor tiempo de enfermedad en los pacientes con cardiopatía congénita (171±139 meses) en relación con los demás (54±62
No hubo diferencia estadística en los niveles de la PSAP medida por ecocardiograma entre los pacientes con etiología idiopática (79±23 mmHg), esquistosomiasis (95±20 mmHg), cardiopatía congénita (94±32 mmHg) o embólica (83±18 mmHg), a pesar de una aparente superioridad en los pacientes con cardiopatía congénita y esquistosomiasis (P = 0,18) (
En más de la mitad de los pacientes con etiología idiopática, esquistosomiásica y congénita se realizó cateterismo cardíaco. Al comparar esos tres grupos en cuanto a la PMAP medida por el cateterismo, se advierte que pacientes con cardiopatía congénita presentan mayor nivel de presión (71±12 mmHg) en relación con pacientes de causa idiopática (53±14 mmHg), esquistosomiásicos (53±14 mmHg) o con significancia estadística (P = 0,02) (
Con relación a la CF, individuos con etiología esquistosomiásica presentaron tendencia a mejor desempeño en el test de caminata de seis minutos (456±58 metros), si se los comparó con pacientes idiopáticos (291±135 metros), cardiópatas (320±132 metros) o embólicos (241±262 metros) - P = 0,06, (
Por otro lado, la clasificación de la NYHA no reflejó la CF en el mismo sentido, sin predominio de pacientes menos limitados (clase funcional
Para investigar los predictores de presión pulmonar, los pacientes fueron divididos de acuerdo a la PSAP por encima o por debajo de la mediana, y fueron comparadas sus características. Sólo la variable edad presentó diferencia entre los grupos, siendo menor en el grupo de mayor presión pulmonar (42±16 años
En cuanto a la CF, no existió diferencia de características clínicas cuando los pacientes fueron divididos de acuerdo a la clasificación de la NYHA. Analizando el subgrupo de 29 pacientes sometidos al TC6M, no hubo correlación linear entre los valores de la PSAP y la distancia recorrida en el test (r = 0,12; P = 0,56). De forma similar, individuos con distancia recorrida superior a la mediana (> 369 metros) presentan niveles de PSAP semejantes a aquellos por debajo de la mediana (87±25 mm/Hg vs. 88±30 mmHg; P = 0,91), sugiriendo no ser el nivel de presión determinante de la CF. En relación con las demás características clínicas, individuos en el grupo por encima de la mediana del TC6M presentaron menor edad que los demás (39±13 años vs. 52±18 años; P = 0,02), mientras que la distribución del género, tiempo de síntomas, uso de Sildenafil y saturación de hemoglobina fueron semejantes entre los dos grupos (
Este es el primer trabajo brasilero que evalúa de forma sistematizada, con criterios diagnósticos predeterminados, la prevalencia de las diferentes etiologías de HP en un centro de referencia. Son dos los principales hallazgos referentes a esa cuestión: (1) la clasificación etiológica más frecuente es la idiopática, encontrándose causa específica en el 58% de los pacientes; (2) la causa específica de mayor prevalencia es la esquistosomiasis, dato de alta relevancia para el sistema de salud pública. Cuando se evaluó la influencia de la etiología en la gravedad de la enfermedad, se observó que en pacientes con cardiopatía congénita existen niveles más elevados de presión pulmonar, probablemente derivados de un mayor tiempo de enfermedad. Además, pacientes de causa esquistosomiásica presentan mejor CF con relación a las demás etiologías.
La prevalencia de esquistosomiasis en el 25% de los casos constituye importante información epidemiológica. Ese hallazgo sugiere que, en nuestro medio, es necesario indicar una ecografía de abdomen en todos los pacientes con HP de causa desconocida. Nuestra frecuencia de esquistosomiasis concuerda con los 30% encontrados por Lapa et al.5, que describen las características de los pacientes portadores de HAP en dos centros (Universidad de São Paulo y Universidad Federal de São Paulo), utilizando ultrasonido, biopsia rectal y parasitológico de materia fecal para diagnóstico de
En el mundo, son pocos los estudios que describen la prevalencia de las causas de HAP3-5,24,25. Particularmente en Brasil, sólo Lapa et al.5 describieron las diferentes etiologías de la HP5. En concordancia con los hallazgos de nuestro trabajo, la descripción de la forma idiopática de la enfermedad ocurrió en la mitad de los casos. Tratándose de un estudio retrospectivo (revisión de historia clínica), la sistematización de la investigación etiológica y la definición previa de los criterios diagnósticos indican un aspecto original de nuestro trabajo. Comparando los datos de la literatura internacional, se destaca nuestra peculiaridad en relación con la presencia elevada de causa esquistosomiásica.
Además de la descripción de la prevalencia etiológica, evaluamos los determinantes de gravedad, demostrando un nivel más elevado de presión pulmonar entre los pacientes con cardiopatía sometidos a la medición invasiva de la presión pulmonar. Esos pacientes también presentaron un tiempo mayor de enfermedad, probablemente por ser un grupo de patologías de complicaciones progresivas en portadores de alteraciones cardíacas graves desde el nacimiento. Al ajustar esa variable, ya no notamos asociación entre los niveles elevados de presión pulmonar en los pacientes portadores de cardiopatía congénita, indicando que es primariamente el tiempo de enfermedad el factor que influencia en la magnitud de la hipertensión. A pesar de mayor presión pulmonar, los pacientes cardiópatas no presentan peor CF, sugiriendo que la cronicidad de esa condición permite mecanismos de adaptación. En cuanto a los determinantes de la intensidad de la manifestación clínica, además de una relación inversa con la edad, individuos con HP de causa esquistosomiásica se asociaron a mejor desempeño en el TC6M. Podemos considerar que esto no se debe al hecho de que los pacientes esquistosomiásicos sean más jóvenes, pues el análisis multivariado demostró la asociación de esa etiología con el TC6M, independientemente de la edad. Es posible que pacientes más jóvenes presenten mecanismos fisiológicos de adaptación a las alteraciones de la circulación pulmonar, permitiendo un mejor desempeño funcional en fases precoces de la enfermedad. La razón para un mejor desempeño de los individuos con HP de causa esquistosomiásica es, para nosotros, aún desconocida, o precisa ser investigada en futuros estudios. Ningún otro predictor de CF fue identificado en esta muestra, ni tampoco el valor de la presión pulmonar influenció el nivel de limitación de los pacientes. Cabe destacar que esa observación puede aplicarse sólo a individuos con HP severa, población de nuestro trabajo. No podemos alejar la posible asociación entre la presión y la CF, en el caso de que fuesen evaluados individuos con un espectro más amplio de valores de la presión pulmonar.
Deben reconocerse algunas limitaciones del presente estudio: (1) el tamaño pequeño de la muestra lleva a intervalos amplios de confianza en la estimación de las prevalencias etiológicas, o sea, precisión moderada. Tal limitación refleja la baja prevalencia de la HAP en la población general, que hace que aún los centros de referencia no presenten una casuística de gran tamaño. Además, el hecho de haber identificado sólo dos únicos predictores de gravedad, puede guardar relación con el tamaño reducido de las muestra. (2) La prevalencia encontrada en un ambulatorio específico no refleja, necesariamente, la prevalencia en la población general, debido a potenciales sesgos de referencia de los pacientes. Sin embargo, tales sesgos pueden haber sido amortiguados por el hecho de que la Secretaría de Salud del Estado de Bahía exige que el individuo con HAP esté registrado en nuestro ambulatorio, para que el tratamiento farmacológico (Sildenafil) sea ofrecido por el servicio público. Por otro lado, en enfermedades raras como ésta, no es factible describir la prevalencia etiológica basándose en muestras representativas de la población general, quedando esta limitación como una condición intrínseca de cualquier estudio en HP. (3) Del total de 20 pacientes clasificados como idiopáticos, en seis no se realizaron todos los exámenes utilizados en la definición etiológica de la enfermedad. Esto puede haber sobreestimado el número de idiopáticos, pero aun cuando esos seis pacientes tuviesen etiologías específicas para a HP, la etiología idiopática continuaría siendo la causa más frecuente. Además, el porcentaje clasificado como idiopático (42%) es muy similar al de Humbert et al.3, que, en una población de 674 pacientes con HAP, no encontró etiología definida en 264 de ellos (39%). (4) Al contrario del carácter transversal del presente estudio, el mejor modelo investigativo para evaluar determinantes de gravedad seria una cohorte prospectiva, con vista a identificar predictores de eventos clínicos, tales como óbito. (5) El diagnóstico de HP fue definido por ecocardiograma, si bien el método diagnóstico patrón es el cateterismo cardíaco. No obstante, el ecocardiograma presenta una precisión satisfactoria si se lo compara con los datos del cateterismo cardíaco derecho16,26,27, tornando poco probable un error de confirmación diagnóstica en el presente estudio.
Nuestra muestra está formada por casos de hipertensión severa y limitación funcional significativa, predominio de adultos jóvenes y sexo femenino. Tales características se condicen con estudios previos3-5,24,25. Así, creemos haber contribuido en el sentido de establecer una asociación entre la HP y las diversas comorbilidades presentes en nuestro medio. Se imponen estudios futuros con esta población, con el objeto de definir cuestiones importantes como sobrevida, impacto de tratamientos específicos para la HP asociada a esas etiologías, además de una mejor comprensión de los mecanismos fisiopatológicos en las formas prevalentes en nuestro medio, tal como la esquistosomiasis.
En cuanto a la prevalencia etiológica de HP en nuestro medio, la clasificación idiopática es la predominante. Entre las causas identificables, la esquistosomiasis es la más prevalente. Pacientes cuya etiología es la cardiopatía congénita, presentan mayor nivel de presión en la arteria pulmonar, cuando se compara con los demás pacientes, probablemente debido al mayor tempo de enfermedad. No se identificaron otros predictores de los niveles de presión pulmonar.
En lo referente a la CF, la etiología esquistosomiásica presenta mejor desempeño en relación a las demás. Por otra parte, cuanto menor la edad, mejor es la CF. El nivel de presión pulmonar no influencia la CF.