FUNDAMENTO: A determinação da prevalência de alterações eletrocardiográficas nas faixas etárias mais velhas da população brasileira representa importante informação com finalidade clínica e epidemiológica. OBJETIVO: Verificar as taxas de prevalência de fibrilação atrial, ondas alargadas Q/QS (código de Minnesota 1.1-1.2) e bloqueio de ramo esquerdo. MÉTODOS: Em estudo de base populacional, 1.524 participantes (921 mulheres e 603 homens) com idade acima de 65 anos moradores de São Paulo, Brasil foram submetidos a exame eletrocardiográfico em repouso, a medidas antropométricas e de pressão arterial, além de coleta de sangue em jejum para dosagem de glicose, colesterol total e frações. RESULTADOS: Prevalência ajustada por idade para ondas alargadas Q/QS foi 12,1% (homens, 17,2%; mulheres, 9,6%), para fibrilação atrial foi de 2,4% (homens 3,9%; mulheres, 2,0%), e, para bloqueio de ramo esquerdo foi de 3,1% (homens, 3,1%; mulheres, 3,8%). Para fibrilação atrial (ambos os sexos), ondas alargadas Q/QS (homens) e bloqueio de ramo esquerdo (mulheres) houve aumento de frequência de acordo com a faixa etária. Após ajustes para idade, sexo, diabetes e dislipidemia, a razão de chances entre as frequências de ondas alargadas Q/QS e hipertensão arterial foi 2,4 (intervalo de confiança 95% [IC 95%CI] 1,4 -3,9) sendo de 5,1 (IC 95% 1,8 -14,4) para mulheres e 1,7 (95%CI, 0,95-3,1] para homens. CONCLUSÃO: A comparação desses dados com outros estudos revelou prevalência elevada de alargamento de ondas Q/QS nessa população com associação direta com a prevalência de hipertensão arterial.
ARTIGO ORIGINAL
EPIDEMIOLOGIA
IHospital Universitário - Universidade de São Paulo, São Paulo - Brasil
IIFaculdade de Medicina - Universidade de São Paulo, São Paulo - Brasil
O limite de idade para medidas preventivas de cardiologia tem desaparecido considerando as mais recentes diretrizes1,2. Entretanto, como rastrear os idosos vivendo em áreas pobres e carentes é um desafio para os programas de saúde pública, principalmente em sociedades com transição demográfica e epidemiológica rápida. Um exemplo desse tipo de sociedade é o Brasil, onde a proporção de idosos com mais de 65 anos aumentou de 5,1% em 1970 para 8,6% em 2000 e essa proporção será 18% em 20503. A transição epidemiológica tem sido muito rápida, de doenças infecciosas para doenças crônicas e desde 1970, a principal causa de morte são as doenças cardiovasculares, principalmente acidente vascular cerebral (AVC). Em 2005, dois terços das mortes cardiovasculares ocorreram em indivíduos com mais de 65 anos4. Oitenta por cento da população brasileira vive em cidades e o ritmo da urbanização foi um dos mais rápidos no mundo5. Nas áreas metropolitanas, como na cidade de São Paulo, a principal área metropolitana brasileira, idosos vivendo em áreas pobres e carentes são principalmente de origem rural. A migração e a urbanização estão associadas com um aumento da incidência da pressão arterial elevada6 e o impacto da hipertensão entre pessoas vivendo nessas áreas na cidade de São Paulo pode ser confirmado pelo risco dobrado de morte por AVC quando comparado com as áreas desenvolvidas da cidade7. É importante que todas as intervenções sejam guiadas por resultados de custo/efetividade. Entretanto, há controvérsias entre legisladores da área de saúde pública sobre as prioridades referentes à prevenção cardiovascular. Uma forma clássica é considerar sempre a prevenção primária como prioridade8. Em contraste, uma forma alternativa, considerando custos reduzidos, é ter como objetivo medidas preventivas para sub-grupos de população de alto risco que apresentam alto risco de doença cardiovascular9. A abordagem do
Além do seu uso em prática clínica, o eletrocardiograma (ECG) é amplamente utilizado para rastrear e detectar doença cardíaca, sendo uma ferramenta barata e relativamente fácil para verificar o impacto da doença cardiovascular no contexto populacional. Desde o aparecimento do Código de Minnesota11, a prevalência da DCC tem sido descrita através da aplicação de suas regras, incluindo o diagnóstico de provável DCC, no qual é mandatória a presença de ondas Q elevadas nos registros do ECG. Além disso, em ECG é útil para detectar a fibrilação atrial, um fator de risco para AVC12 e bloqueio do ramo esquerdo, uma marca de doença cardíaca coronariana ou hipertensiva avançada, ou ambas13. Entretanto, o "Leyden 85-plus" um estudo prospectivo que comparou eletrocardiogramas e registros médicos como preditores de mortes cardiovasculares em uma sociedade desenvolvida não confirmou que o ECG de rotina seja eficaz em indivíduos idosos14.
A cidade de São Paulo apresenta um dos mais sérios contrastes sociais. Embora tenha um sistema de cuidados médicos complexo, muitos indivíduos de baixa renda vivem na área metropolitana. É uma oportunidade única de realizar novas estratégias de Medicina preventiva, aliando novas tecnologias médicas para indivíduos com alto risco de morte cardiovascular como os idosos vivendo em áreas carentes. Uma possível conseqüência é um grande programa de prevenção cardiovascular secundária a ser aplicado à países de baixa e média rendas15.
Estudo ancilar das alterações eletrocardiográficas utilizando um desenho transversal, de base populacional. Este estudo recrutou residentes de áreas carentes da cidade de São Paulo, Brasil, como parte de uma investigação colaborativa entre Brasil e Cuba sobre demência, chamada "
As áreas de influência foram escolhidas em 66 setores pré-determinados pelo censo na área do Butantã, um bairro localizado na região oeste da cidade de São Paulo com população de renda muito baixa. O cálculo do tamanho da amostra foi baseado na esperada associação entre demência geral e miscigenação racial individual, o objetivo do estudo principal. Todos os indivíduos com 65 anos ou mais que eram residentes foram incluídos.
A duração do estudo foi de 2 anos, de maio de 2003 a abril de 2005. Um grupo de entrevistadores treinados para trabalhar no presente estudo realizou o recrutamento e entrevistou os participantes. Todos aqueles com 65 anos ou mais que aceitaram participar do estudo foram entrevistados. Isso significa que em domicílios com dois ou mais indivíduos idosos, todos foram convidados a participar. Todos os participantes foram avaliados para demência, características socioeconômicas, estilo de vida e fatores de risco cardiovascular. A idade foi classificada em quatro faixas etárias: 65-69, 70-74, 75-79 e mais de 80 anos. O nível educacional foi classificado de acordo com o número de anos de escolaridade. O local de nascimento foi classificado como da área rural, de outra cidade que não a cidade de São Paulo e aqueles nascidos na cidade.
As entrevistas foram realizadas nos domicílios dos participantes por um grupo treinado para tal. Após a entrevista, uma enfermeira fez uma visita domiciliar para obter medidas antropométricas [peso, altura e pressão arterial] e amostras de sangue foram colhidas. Finalmente, os pacientes foram convidados a se submeterem a um ECG de repouso no hospital. Para participantes com deficiências, o ECG foi realizado em casa. Os técnicos de eletrocardiografia utilizaram um equipamento Dixtal EP-3 [Sao Paulo, Brasil] para realizar o ECG de 12 derivações. Todos os registros foram revisados por dois cardiologistas independentes que classificaram os registros dos ECG como:
1)/outras alterações;
2) fibrilação atrial;
3) bloqueio de ramo esquerdo;
4) doença cardíaca coronariana de acordo com o Código de Minnesota [códigos 1.1-1.2, ondas Q/QS elevadas]11.
Quando havia uma discordância entre os dois cardiologistas, a opinião de um terceiro cardiologista era solicitada.
O diagnóstico de hipertensão era considerado quando o indivíduo estava tomando medicamentos anti-hipertensivos ou se tivesse pelo menos uma medida de pressão arterial sistólica > 140 mmHg ou pressão diastólica > 90 mmHg. Todas as medidas foram realizadas por enfermeiras nos domicílios utilizando um equipamento automático (Omron). Diabetes mellitus foi definida quando o indivíduo tomava insulina e/ou medicamentos hipoglicêmicos ou quando a sua glicemia de jejum era > 126 mg/dl. Dislipidemia era considerada quando o indivíduo estava tomando estatinas ou fibratos ou tivesse níveis de lipoproteína de baixa densidade (LDL-colesterol) > 160 mg/dl. O LDL era calculado através da equação de Friedewald [colesterol total menos [lipoproteína de alta-densidade (HDL-colesterol) mais 0,2 x triglicérides].
A determinação da prevalência das alterações eletrocardiográficas foi realizada por faixa etária: 65-69 anos, 70-74 anos, 75-79 anos e > 80 anos. A prevalência geral foi ajustada para idade considerando a estrutura etária da cidade de São Paulo, Brasil, onde a proporção da população com mais de 65 anos é de 7,5%. Os dados foram registrados duas vezes através do programa Epidata 3.0 e a verificação de validade foi realizada para identificar e corrigir erros nos registro de dados. Os dados foram analisados utilizando-se o software SPSS 14.0. O teste de Qui-quadrado foi usado para verificar a associação entre fatores socioeconômicos e fatores de risco cardiovascular e achados eletrocardiográficos. A regressão logística foi realizada para verificar possíveis confundidores. Um valor de
Neste estudo transversal, o acesso aos indivíduos idosos foi feito através de visita direta às casas do bairro e um total de 21.727 domicílios foram identificados dentro dos limites da área de influência, totalizando 2.266 indivíduos. Destes, 1.600 concordaram em participar do estudo ancilar. O ECG foi realizado durante uma segunda visita ao domicilio, quando 46 indivíduos tinham se mudado, 21 haviam falecido, 6 tinham um marcapasso permanente e 3 apresentavam doença de Parkinson com tremores. Dessa forma, 1.524 participantes foram submetidos ao ECG. A
Neste primeiro estudo brasileiro de base populacional realizado para avaliar a prevalência de alterações eletrocardiográficas em idosos vivendo em áreas carentes da cidade, as taxas de prevalência de provável DCC, bloqueio de ramo esquerdo e fibrilação atrial foram altas, permitindo a consideração de que a prevenção cardiovascular é um tópico importante na agenda da saúde pública no Brasil. A determinação das taxas de prevalência das anormalidades eletrocardiográficas é crucial para implementar medidas preventivas, baseadas na clínica de cuidados primários. Com base no teorema de Bayes, o valor intrínseco de um teste depende doas achados em uma população geral. Nós escolhemos "provável doença cardíaca coronariana" e bloqueio do ramo esquerdo por que eles estão associados com doença cardíaca e a fibrilação atrial é um fator de risco para acidente vascular cerebral. A maioria dos estudos de prevalência de alterações eletrocardiográficas foi realizada com homens de meia idade17. Entretanto, nossos achados podem ser comparados com os de outros estudos. O
A prevalência de bloqueio de ramo esquerdo correlaciona-se com a idade e com a presença de doença cardiovascular. É provável que o papel deletério de tais distúrbios de condução na progressão para insuficiência cardíaca tenha sido subestimado por que o bloqueio de ramo esquerdo pode ter um papel na assincronia ventricular e na remodelagem cardíaca28. Há poucos estudos sobre a prevalência do bloqueio de ramo esquerdo e a maioria deles mostrou frequências similares àquelas obtidas em nosso estudo29. A maior prevalência de hipertensão e sua associação com provável DCC nesta amostra é consistente com o impacto da mortalidade por AVC no Brasil. A maior taxa de mortalidade por AVC nas Américas, principalmente no sexo feminino, é observada no Brasil30. A associação de hipertensão e doenças cardiovasculares incidentes é mais pronunciada na população brasileira do que a descrita em outros estudos longitudinais realizados em outros países31.
O estudo tem algumas limitações, tais como falta de dados sobre o histórico médico anterior e o desenho transversal. Os resultados podem ser aplicados em grandes segmentos da população brasileira da mesma idade e de mesmo nível socioeconômico, bem como outras áreas metropolitanas de países em desenvolvimento. Nosso próximo passo é verificar a sensibilidade e a especificidade do ECG de repouso nesta população a fim de adotá-lo como uma ferramenta de screening. Os achados do estudo "Leyden 85-plus"14, da superioridade dos registros médicos quando comparados com o ECG de rotina, não podem ser aplicados às populações de nível socioeconômico mais baixo, como a nossa amostra.
A proposta de intervenção para esta população é o tratamento em massa com um regime de 4 medicamentos (aspirina, atenolol, captopril, lovastatina) para todas as pessoas com as principais anormalidades eletrocardiográficas. Esses medicamentos têm um custo acessível para o Sistema Único de Saúde (SUS) e iriam adiar a incidência de insuficiência cardíaca e evitar a mortalidade. Esta proposta é apoiada por vários estudos recentes sobre prevenção cardiovascular em países de baixa e média rendas15,32.
Concluindo, nesta amostra de indivíduos idosos de baixo nível socioeconômico, a prevalência de doença cardíaca coronariana foi maior, enquanto a frequência de fibrilação atrial foi menor, quando comparadas às de outros países.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado por FAPESP e Wellcome Trust.
Este artigo é parte de tese de doutorado de Liz Andréa Kawabata Yoshihara pelo Hospital Universitário - Universidade de São Paulo e Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo.
Paulo A. Lotufo Av Lineur Prestes, 2565 - Cidade Universitária 05508-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 18/09/08; revisado recebido em 10/11/08; aceito em 06/01/09
BACKGROUND: The determination of the prevalence of electrocardiographic alterations in the older age strata of the Brazilian population represents important information with clinical and epidemiological purpose. OBJECTIVE: To verify the prevalence rates of atrial fibrillation, enlarged Q/QS waves (Minnesota code 1.1-1.2) and left bundle branch block. METHODS: In a population-based study, 1,524 participants (921 women and 603 men) aged > 65 years and living in Sao Paulo, Brazil, were submitted to electrocardiographic assessment at rest as well as anthropometric and blood pressure measurements, in addition to fasting blood collection for the measurement of glycemia, total cholesterol and fractions. RESULTS: The age-adjusted prevalence for enlarged Q/QS waves was12.1% (men, 17.2%; women, 9.6%), 2.4% for atrial fibrillation (men 3.9%; women, 2.0%); and 3.1% for left bundle branch block (men, 3.1%; women, 3.8%). For atrial fibrillation (both sexes), enlarged Q/QS waves (men) and left bundle branch block (women) there was an increase in frequency according to the age stratum. After adjusted for age, sex, diabetes mellitus and dyslipidemia, the odds ratio among the frequencies of enlarged Q/QS waves; arterial hypertension was 2.4 (95% CI: 1.4 -3.9) being 5.1 (95%CI: 1.8 -14.4) for women and 1.7 (95%CI: 0.95-3.1] for men. CONCLUSION: The comparison of these data with those from other studies showed a high prevalence of enlarged Q/QS waves in this population, with a direct association with the prevalence of arterial hypertension.
IHospital Universitário - Universidade de São Paulo
IIFaculdade de Medicina - Universidade de São Paulo, São Paulo - Brazil
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The age limit for preventive cardiology measures has ceased to be considered, in view of the most recent guidelines1,2. However, how to screen elderly people living in poor and deprived neighborhoods is a challenge for public health programs, mainly in societies with a fast demographic and epidemiologic transition. One example of this society is Brazil, where the proportion of people over 65 years old increased from 5.1 per cent in 1970 to 8.6 percent in 2000 and this proportion will be 18% in 20503. The epidemiologic transition has happened too fast from infectious to chronic diseases and since the 1970s , the main cause of death have been cardiovascular diseases, mainly stroke. In 2005, two thirds of cardiovascular deaths occurred among people over 65 years old4. Eighty percent of the Brazilian population lives in towns and the pace of urbanization was one of fastest in the world5. In the metropolitan areas as in the city of Sao Paulo, the main Brazilian metropolitan area, elderly people living in deprived areas are mainly from rural origin. Migration and urbanization are both associated with an increased incidence of high blood pressure6 and the impact of hypertension among people living in these neighborhoods in the city of Sao Paulo can be confirmed by the observed two-fold increased risk of death from stroke when compared to the affluent areas of the city7. It is important that all interventions be guided by cost-effectiveness results. However there are controversies among public health policy makers about the priorities concerning cardiovascular prevention. One classical way is to always consider primary prevention as the priority8. In contrast, an alternative way, considering reduced costs, is to target preventive measures for higher-risk population subsets at high-risk of cardiovascular disease9. The cardiovascular risk factor screening approach ["high-risk strategy"] is restricted due to limitations of the classical risk score, such as the one from the Framingham Heart Study, for use in other populations. It underestimates the risk in participants from deprived population such as manual workers10.
Apart from its use in clinical practice, the electrocardiogram (ECG) is widely used to screen and detect heart disease, being an inexpensive and relatively easy-to-use tool to verify the burden of cardiovascular disease in the population context. Since the introduction of the Minnesota Code11, prevalence of coronary heart disease has been described by applying its rules, including the diagnosis of probable coronary heart disease, in which the presence of large Q waves on the ECG tapes is mandatory. Moreover, an electrocardiogram is useful to detect atrial fibrillation, one risk factor for stroke12 and left branch bundle block, a hallmark of advanced hypertensive or coronary heart disease, or both13. However, recently the "Leyden 85-plus", a prospective study comparing electrocardiogram and medical records as predictors of cardiovascular deaths in an affluent society did not support that routine ECG is effective in older people14.
The city of Sao Paulo presents one of the most striking social contrasts. Although it has a complex medical care system, many very low-income people live in the metropolitan area. It is a unique opportunity to perform new preventive medicine strategies, allying new medical technologies for people at high-risk of cardiovascular death, such as the elderly living in deprived areas. One possible consequence is a large secondary prevention cardiovascular program to be applied to low-income and middle-income countries15.
This was an ancillary study addressing electrocardiographic changes using a cross-sectional population-based design. This study enrolled residents of an economically deprived area of São Paulo, Brazil as part of a collaborative investigation about dementia among Brazil and Cuba, called "The Sao Paulo Aging & Health Study (SPAH)". The main objectives of this study are to analyze environmental and genetic risk factors for dementia of genetically mixed populations in Brazil and Cuba. The SPAH design, methods and population characteristics are available elsewhere16.
The catchment areas were chosen from 66 predetermined census sectors in the area of Butantan, a neighborhood located in the Western side of the city of São Paulo, which has a very low-income population. The sample size calculation was based on the expected association between general dementia and individual racial admixture, the objective of the main study. All individuals aged 65 years and over who were residents in the chosen area were included.
The duration of the study was a two-year period, from May 2003 to April 2005.
A group of interviewers trained to work in the present study carried out the recruitment and interviewing of the participants. All those aged 65 years and over who accepted to participate in the study were interviewed. This means that in households with two or more elderly individuals, all of them were invited to participate. All participants were assessed for dementia, socioeconomic characteristics, lifestyle, and cardiovascular risk factors. Age was classified in four age strata: 65-69, 70-74, 75-79, and over 80 years. Educational level was classified according to the number of school years. Place of birth was classified as from the rural area, from another town rather than the city of São Paulo and those born in the city.
Interviews were carried out in the house of the participants by a trained staff. After this, a nurse visited the home to obtain anthropometric measures [weight, height, and blood pressure] and draw blood samples. Finally, patients were invited to perform a resting electrocardiogram at the hospital facility. For handicapped participants, the electrocardiogram was performed at home. Electrocardiogram technicians used a Dixtal EP-3 equipment [Sao Paulo, Brazil] to perform the 12-lead electrocardiogram. All tapes were reviewed by two independent cardiologists, who classified the ECG records as (1) normal/other changes; (2) atrial fibrillation; (3) left-bundle branch; (4) probable coronary heart disease according to the Minnesota Code [codes 1.1-1.2, large Q/QS waves]. [11] When there was a disagreement between the two cardiologists, the opinion of a third cardiologist was requested.
The diagnosis of hypertension was considered when the subject was taking antihypertensive drugs or had at least one measurement of systolic blood pressure > 140 mmHg or diastolic blood pressure > 90 mmHg. All measurements were performed by nurses at the individuals' homes using an automatic device (Omron). Diabetes was defined when the subject was using insulin and/or oral hypoglycemic drugs or had a fasting blood glucose > 126 mg/dl. Dyslipidemia was considered when the subject was taking statins or fibrates or the low-density-lipoprotein cholesterol [LDL] level was > 160 mg/dL. LDL was calculated using Friedewald equation [total cholesterol minus [high-density lipoprotein cholesterol plus 0.2 x triglycerides].
The establishment of the prevalence of electrocardiographic changes was carried out by age strata: 65-69 years, 70-74 years, 75-79, and over 80 years. The overall prevalence was adjusted for age, considering the age structure of the city of São Paulo, Brazil where the proportion of the population over 65 years is 7.5%.
Data entry was carried out twice using the program Epidata 3.0, and the validity check was carried out to identify and correct data entry errors. Data was analyzed using the software program SPSS 14.0. The Chi-square test was used to measure the association between socioeconomic and cardiovascular risk factors and electrocardiographic findings. Logistic regression was performed to verify confounding factors. A
In this cross-sectional study, addressing elderly people through systematic door knocking, 21,727 households were identified within the catchment-area boundaries, totaling 2,266 people. Of them, 1,600 agreed to participate in this ancillary study. The electrocardiogram was performed during a second visit to the household, when it was verified that 46 individuals had moved, 21 had died, six had a permanent pacemaker and three had Parkinson's disease with tremors. Therefore, 1.524 participants were submitted to an electrocardiogram.
The age-adjusted prevalence of atrial fibrillation in this population was 2.4%, being 2.0% in women and 3.9% in men. Prevalence of atrial fibrillation increased with age for both sexes. The presence of probable CHD, considering the frequency of Q/QS wave area, was 12.1% for both sexes, with a higher prevalence among men (17,2%) when compared to women (9.6%). Prevalence of left bundle-branch block was 3.1% with no difference between sexes. The effect of age shown at
The association between sociodemographic variables and cardiovascular risk factors with electrocardiographic abnormalities is presented in
In this first Brazilian population-based study carried out to evaluate the prevalence of electrocardiographic changes among elderly people living in a poor neighborhood, the prevalence rates of probable coronary heart disease, left bundle branch block and atrial fibrillation were high, which allowed us to consider that cardiovascular prevention is an important topic of the public health agenda in Brazil.
The determination of prevalence rates of electrocardiographic abnormalities is crucial to implement preventive measures based on primary care clinics. Based on Bayes' theorem, the intrinsic value of one test is dependent on the findings in a general population. We chose "probable coronary heart disease" and left bundle branch block because they are associated to heart disease and atrial fibrillation is a risk factor for stroke. The majority of the studies on the prevalence of electrocardiographic changes have addressed middle-aged men17. However, our findings can be compared to other surveys. The Cardiovascular Health Study (CHS) showed a lower prevalence of "probable coronary heart disease" in the baseline examination of the cohort. Among 5,150 people living in the US, aged 65 years and over, major Q/QS waves were found in 5.2% of them and more than half of the cases had not reported a previous myocardial infarction18. In Hong Kong, a sample of a population-based study revealed a prevalence of probable CHD of 6% for men and 7% for women19. In the Netherlands, the "Leyden 85-plus study" showed a probable CHD prevalence of 9% among a population aged 85 years20. The findings of our study showed a higher prevalence of probable CHD when compared with an US American White and a Taiwan Chinese samples21. More recently, in China, a cross-sectional study revealed a prevalence of 9.4% for men and 8.8% for women aged 60 to 69 years-old22. It is consistent with the inter-countries comparison of cardiovascular diseases mortality rates showing that rates in Brazil are higher when compared to the USA and Asian countries4. The prevalence of atrial fibrillation in this Brazilian elderly sample [2.0% in women, 3.9% in men, 2.4% in both sexes] was similar to data from Busselton, Australia, where the prevalence of atrial fibrillation was 2.3% among individuals older than 60 years23. However, it was lower when compared to the baseline data of individuals aged 65 and over at from the American cohort study "The Cardiovascular Health Study" [4.8%, women; 6.2%, men]24, the Dutch cohort "The Rotterdan Study" [7.5%, women; 9.7%, men]25, and the "Leyden 85-plus study" (10%, aged 85 years)20. A comparison of 5-year age strata with the American study "Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation [ATRIA] Study"26 showed lower values in our sample. An explanation for these findings is a survival bias due to the higher proportion of premature deaths due to stroke and heart disease among individuals living in this deprived neighborhood. Another reason is the difference between our sample and others from countries where the epidemiological transition is more advanced. This assertive is based on data from the Framingham Heart Study that showed that atrial fibrillation is becoming more prevalent, increasing in men aged 65-84 years from 3.2% in 1968-1970 to 9.1% in 1987-198927.
The prevalence of left-bundle branch block correlates with age and with the presence of cardiovascular disease. It is likely that the deleterious role of such conduction disorders in the progression to heart failure has been underestimated, because left bundle branch block may have a role in ventricular asynchrony and cardiac remodeling28. There have been few studies addressing the prevalence of bundle branch block and most of them showed frequencies similar to the ones obtained in our study29.
The higher prevalence of hypertension and its association with probable coronary heart disease in this sample is consistent with the burden of stroke mortality in Brazil. The highest stroke mortality rate observed in the Americas, mainly among women, is seen in Brazil30. The association of hypertension and incident cardiovascular diseases is more pronounced in the Brazilian population than that described in other longitudinal studies performed elsewhere31.
This study had some limitations such as the lack of data about past medical history and the cross-sectional design. The results can be applied to a large segment of the Brazilian population of the same age and same socioeconomic status, as well as to other metropolitan areas of developing countries.
One next step is to verify the sensitivity and specificity of rest electrocardiogram in this population to adopt it as a screening tool. The findings of the "Leyden 85-plus"14, regarding the superiority of medical records when compared to a routine electrocardiogram cannot be transported to a population with a lower socioeconomic status, such as the case of our sample.
The intervention proposal for this population is a large mass treatment with a four-drug regimen (aspirin, atenolol, captopril, lovastatin) for all patients with main electrocardiographic abnormalities. These medications have an affordable cost for the Brazilian Health System and they would postpone the incidence of heart failure and prevent mortality. This proposal is supported by several recent studies addressing cardiovascular prevention in low and middle-income countries15,32.
Concluding, in this sample of elderly and low socioeconomic status individuals, the prevalence of coronary heart disease was higher, while the frequency of atrial fibrillation was lower, when compared to other countries.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by FAPESP and Wellcome Trust.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Liz Andréa Kawabata Yoshihara, from Hospital Universitário - Universidade de São Paulo e Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo.
FUNDAMENTO: la determinación de la prevalencia de alteraciones electrocardiográficas en las franjas etarias más viejas en la población brasileña representa importante información con finalidad clínica y epidemiológica. OBJETIVO: Verificar las tasas de prevalencia de fibrilación auricular, ondas alargadas Q/QS (código de Minnesota 1.1-1.2) y bloqueo de rama izquierda. MÉTODOS: en estudio de base poblacional, 1.524 participantes (921 mujeres y 603 hombres) con edad superior a 65 años habitantes de São Paulo, Brasil fueron sometidos a examen electrocardiográfico en reposo, a medidas antropométricas y de presión arterial, además de la extracción de sangre en ayunas para dosaje de glucemia, colesterol total y fracciones. RESULTADOS: la prevalencia ajustada por edad para ondas alargadas Q/QS fue el 12,1% (hombres, el 17,2%; mujeres, el 9,6%), para fibrilación auricular fue del 2,4% (hombres el 3,9%; mujeres, el 2,0%), y, para bloqueo de rama izquierda fue del 3,1% (hombres, el 3,1%; mujeres, el 3,8%). Para fibrilación auricular (ambos sexos), ondas alargadas Q/QS (hombres) y bloqueo de rama izquierda (mujeres) se observó un aumento de frecuencia de acuerdo a la franja etaria. Tras los ajustes para edad, sexo, diabetes y dislipidemia, la razón de chances entre las frecuencias de ondas alargadas Q/QS e hipertensión arterial fue 2,4 (intervalo de confianza 95% [IC 95%CI] 1,4 -3,9) siendo de 5,1 (IC 95% 1,8 -14,4) para mujeres y de 1,7 (95%CI, 0,95-3,1] para hombres. CONCLUSIÓN: la comparación de esos datos con otros estudios reveló prevalencia elevada de prolongación de ondas Q/QS en esa población con asociación directa con la prevalencia de hipertensión arterial.
IHospital Universitario - Universidad de São Paulo, São Paulo, Brasil
IIFacultad de Medicina - Universidad de São Paulo, São Paulo, Brasil
Correspondencia
El límite de edad para medidas preventivas de cardiología está desapareciendo considerando las más recientes directrices1,2. No obstante, rastrear a los ancianos viviendo en áreas pobres y carentes es un desafío para los programas de salud pública, principalmente en sociedades con transición demográfica y epidemiológica rápida. Un ejemplo de ese tipo de sociedad es Brasil, donde la proporción de individuos mayores de 65 años aumentó del 5,1% en el 1970 al 8,6% en 2000 y esa proporción será el 18% en 20503. La transición epidemiológica de enfermedades infecciosas a enfermedades crónicas viene siendo muy rápida, y desde el 1970, la principal causa de muerte la constituyen las enfermedades cardiovasculares, principalmente el accidente cerebrovascular (ACV). En 2005, dos tercios de las muertes cardiovasculares ocurrieron en individuos mayores de 65 años4. Ochenta por ciento de la población brasileña vive en ciudades y el ritmo de urbanización fue uno de los más rápidos del mundo5. En las áreas metropolitanas, como en la ciudad de São Paulo, la principal área metropolitana brasileña, los individuos añosos que habitan zonas pobres y carentes son principalmente de origen rural. La migración y la urbanización están asociadas a un aumento de la incidencia de presión arterial elevada6 y el impacto de la hipertensión entre personas que viven en esas áreas en la ciudad de São Paulo puede confirmarse por el riesgo duplicado de muerte por ACV, si se compara con las áreas desarrolladas de la ciudad7. Es importante que todas las intervenciones sean guiadas por resultados de costo/efectividad. Sin embargo, existen controversias entre legisladores del área de la salud pública sobre las prioridades referentes a la prevención cardiovascular. Una forma clásica es considerar siempre la prevención primaria como prioridad8. En contraposición, una forma alternativa, considerando costos reducidos, es tener como objetivo medidas preventivas para subgrupos de población de alto riesgo que presentan alto riesgo de enfermedad cardiovascular9. El abordaje del screening del factor de riesgo cardiovascular ["estrategia de alto riesgo"] es restringido, debido a las limitaciones del clásico escore de riesgo, como el del Framingham Heart Study, para otras poblaciones. Este escore subestima el riesgo en participantes originarios de poblaciones carentes, como los trabajadores que realizan tareas pesadas10.
Además de su utilización en la práctica clínica, el electrocardiograma (ECG) se utiliza para rastrear y detectar enfermedad cardiaca, y constituye una herramienta barata y relativamente fácil para verificar el impacto de la enfermedad cardiovascular en el contexto poblacional. Desde la aparición del Código de Minnesota11, la prevalencia de la EC ha sido descrita a través de la aplicación de sus reglas, incluyendo el diagnóstico de probable EC, en la cual es definitoria la presencia de ondas Q elevadas en los registros del ECG. Además, el ECG es útil para detectar la fibrilación auricular, un factor de riesgo para ACV12 y bloqueo de rama izquierda, una marca de enfermedad cardiaca coronaria o hipertensiva avanzada, o ambas13. Sin embargo, el "Leyden 85-plus" un estudio prospectivo que comparó electrocardiogramas y registros médicos como predictores de muertes cardiovasculares en una sociedad desarrollada, no confirmó que el ECG de rutina fuera eficaz en individuos añosos14.
La ciudad de São Paulo presenta uno de los más serios contrastes sociales. Aun cuando posee un sistema de cuidados médicos complejo, muchos individuos de baja renta viven en el área metropolitana. Es una oportunidad única de llevar a cabo nuevas estrategias de Medicina Preventiva, aliando nuevas tecnologías médicas para individuos con alto riesgo de muerte cardiovascular, como los individuos mayores que viven en áreas carentes. Una posible consecuencia es un gran programa de prevención cardiovascular secundaria, a ser aplicado en países de baja y media rentas15.
Estudio ancilar de las alteraciones electrocardiográficas utilizando un diseño transversal, de base poblacional. Este estudio reclutó a residentes de áreas carentes de la ciudad de São Paulo, Brasil, como parte de una investigación de colaboración entre Brasil y Cuba sobre demencia, llamada "The Sao Paulo Ageing & Health Study - SPAH" (Estudio Envejecimiento y Salud de São Paulo). Los principales objetivos del estudio fueron la identificación de los factores de riesgo ambientales y genéticos para demencia en poblaciones mestizas de Brasil y Cuba. El diseño del SPAH, métodos y características de la población están disponibles en otro artículo16.
Las áreas de influencia fueron escogidas en 66 sectores predeterminados por el censo en el área de Butantã, un barrio localizado en la región oeste de la ciudad de São Paulo, con población de muy baja renta. El cálculo del tamaño de la muestra se basó en la esperada asociación entre demencia general y mestizaje racial individual, el objetivo del estudio principal. Fueron incluidos todos los individuos con 65 años o más que residían en el área.
La duración del estudio fue de 2 años, de mayo de 2003 a abril de 2005. Un grupo de entrevistadores entrenados para trabajar en el presente estudio realizó el reclutamiento y entrevistó a los participantes. Fueron entrevistados todos aquellos individuos con 65 años o más que aceptaron participar en el estudio. Eso significa que en domicilios con dos o más individuos ancianos, todos fueron invitados a participar. Todos los participantes fueron evaluados respecto a la demencia, características socioeconómicas, estilo de vida y factores de riesgo cardiovascular. La edad fue clasificada en cuatro franjas etarias: 65-69, 70-74, 75-79 y más de 80 años. El nivel educacional fue clasificado de acuerdo al número de años de escolaridad. El lugar de nacimiento fue clasificado como área rural, de otra ciudad diferente a la ciudad de São Paulo y aquellos nacidos en la ciudad.
Las entrevistas fueron realizadas en los domicilios de los participantes por un grupo entrenado para tal fin. Tras la entrevista, una enfermera realizó una visita domiciliaria para obtener medidas antropométricas [peso, altura y presión arterial] y muestras de sangre. Finalmente, los pacientes fueron invitados a realizarse un ECG de reposo en el hospital. Para participantes con discapacidades, se realizó el ECG en el domicilio. Los técnicos de electrocardiografía utilizaron un equipo Dixtal EP-3 [Sao Paulo, Brasil] para realizar el ECG de 12 derivaciones. Todos los registros fueron revisados por dos cardiólogos independientes que los clasificaron como (1) otras alteraciones; (2) fibrilación auricular; (3) bloqueo de rama izquierda; (4) enfermedad cardiaca coronaria de acuerdo con el Código de Minnesota [códigos 1.1-1.2, ondas Q/QS elevadas]11. Cuando había una discordancia entre los dos cardiólogos, se solicitaba la opinión de un tercer especialista.
Se consideró diagnóstico de hipertensión cuando el individuo estaba tomando medicamentos antihipertensivos o había tenido por lo menos una medición de presión arterial sistólica > 140 mmHg o presión diastólica > 90 mmHg. Todas las mediciones fueron realizadas por enfermeras en los domicilios, mediante un equipo automático (Omron). Se estimó como Diabetes mellitus cuando el individuo tomaba insulina y/o medicamentos hipoglucemiantes o cuando su glucemia de ayuno era > 126 mg/dl. Se consideraba dislipidemia cuando el individuo estaba tomando estatinas o fibratos, o tenía niveles de lipoproteína de baja densidad (LDL-colesterol) > 160 mg/dl. El LDL era calculado a través de la ecuación de Friedewald [colesterol total menos [lipoproteína de alta-densidad (HDL-colesterol) más 0,2 x triglicéridos].
La determinación de la prevalencia de las alteraciones electrocardiográficas fue realizada por franja etaria: 65-69 años, 70-74 años, 75-79 años y > 80 años. La prevalencia general se ajustó para la edad, considerando la estructura etaria de la ciudad de São Paulo, Brasil, donde la proporción de la población con más de 65 años es de 7,5%. Los datos fueron registrados dos veces a través del programa Epidata 3.0 y para identificar y corregir errores en el registro se realizó la verificación de validez. Los datos fueron analizados utilizando el software SPSS 14.0. Para verificar la asociación entre factores socioeconómicos y factores de riesgo cardiovascular y hallazgos electrocardiográficos se utilizó el test de Chi-cuadrado. Para verificar posibles confusores se llevó a cabo la regresión logística. Un valor de
En este estudio transversal, el acceso a los individuos añosos se realizó a través de visita directa a las casas del barrio y dentro de los límites del área de influencia fueron identificados un total de 21.727 domicilios, totalizando 2.266 individuos. De estos, 1.600 acordaron en participar del estudio ancilar. El ECG se realizó durante una segunda visita al domicilio, cuando 46 individuos se habían mudado, 21 habían fallecido, 6 tenían un marcapasos permanente y 3 presentaban enfermedad de Parkinson con temblor. Así, 1.524 participantes fueron sometidos al ECG. La
En este primer estudio brasileño de base poblacional realizado para evaluar la prevalencia de alteraciones electrocardiográficas en individuos añosos habitantes de áreas carentes de la ciudad, las tasas de prevalencia de probable EC, bloqueo de rama izquierda y fibrilación auricular fueron altas, permitiendo considerar la prevención cardiovascular como un tópico importante en la agenda de la salud pública en Brasil. La determinación de las tasas de prevalencia de las anormalidades electrocardiográficas es crucial para implementar medidas preventivas, basadas en la clínica de cuidados primarios. Con base en el teorema de Bayes, el valor intrínseco de un test depende de los hallazgos en una población general. Nosotros escogemos "probable enfermedad cardiaca coronaria" y bloqueo de rama izquierda porque ellos están asociados con enfermedad cardiaca y la fibrilación auricular es un factor de riesgo para accidente cerebrovascular. La mayoría de los estudios de prevalencia de alteraciones electrocardiográficas fue realizada con hombres de mediana edad17. No obstante, nuestros hallazgos pueden ser comparados con los de otros estudios. El Cardiovascular Health Study (CHS) mostró una prevalencia más baja de "probable enfermedad cardiaca coronaria" en el examen basal de la cohorte. Entre 5.150 personas viviendo en los EUA con 65 años o más, en un 5,2% se hallaron ondas Q/QS elevadas y más de la mitad fue en individuos que no refirieron infarto de miocardio previo18. En Hong Kong, una muestra de estudio de base poblacional evidenció una prevalencia de probable EC del 6% para hombres y el 7% para mujeres19. En los Países Bajos, el "Leyden 85-plus study" mostró una prevalencia de probable EC y una población con 85 años de edad del 9%20. Los hallazgos de nuestro estudio fueron una mayor prevalencia de probable EC si se comparaban con las muestras de individuos caucásicos, norteamericanos y chinos de Taiwan21. Más recientemente, en la China, un estudio transversal mostró una prevalencia del 9,4% para hombres y el 8,8% para mujeres con edades de 60 a 69 años22. Es consistente con comparaciones entre países de las estadísticas de mortalidad, donde las tasas en Brasil son más altas cuando se comparan con las de EUA y países asiáticos4. La prevalencia de fibrilación auricular en esta muestra de ancianos brasileños (el 2,0% en mujeres, el 3,9% en hombres; el 2,4% en ambos sexos) fue similar a los datos obtenidos en Busselton, Australia, donde la prevalencia de fibrilación auricular era del 2,3% en individuos con más de 60 años23. Sin embargo, era menor si se comparaba a los datos basales de los individuos de 65 años o más del estudio de cohorte norteamericana "The Cardiovascular Health Study" ( el 4,8%, mujeres; el 6,2%, hombres)24, el estudio de cohorte holandesa "The Rotterdan Study" (el 7,5%, mujeres; el 9.7%, hombres)25 y el "Leyden 85-plus study" (el 10%, 85 años)20. Una comparación de franjas etarias de 5 años con el estudio "Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation [ATRIA] Study"26 mostró valores más bajos en nuestra muestra. Una explicación para esos hallazgos es un sesgo de supervivencia debido a la mayor proporción de muertes prematuras por ACV y enfermedad cardiaca entre personas que viven en este barrio carente. Otra razón la constituye la diferencia entre nuestra muestra y las de otros países, donde la transición epidemiológica está más avanzada. Esta afirmación se basa en los datos del Framingham Heart Study, que mostró que la fibrilación auricular se viene volviendo más prevalente, aumentando en hombres con edades de 65 a 84 años del 3,2% en 1968-1970 al 9,1% en 1987-198927.
La prevalencia de bloqueo de rama izquierda se correlaciona con la edad y con la presencia de enfermedad cardiovascular. Es probable que se haya subestimado el papel deletéreo de esos trastornos de conducción en la progresión hacia insuficiencia cardiaca, porque el bloqueo de rama izquierda puede tener un papel en la asincronía ventricular y en la remodelación cardiaca28. Existen pocos estudios sobre la prevalencia del bloqueo de rama izquierda y la mayoría de ellos mostró frecuencias similares a aquellas obtenidas en nuestro estudio29. La mayor prevalencia de hipertensión y su asociación con probable EC en esta muestra es consistente con el impacto de la mortalidad por ACV en Brasil. El mayor índice de mortalidad por ACV en las Américas, principalmente en el sexo femenino, se observa en Brasil30. La asociación de hipertensión y enfermedades cardiovasculares en la población brasileña es más pronunciada que la descrita en otros estudios longitudinales realizados en otros países31.
El estudio tiene algunas limitaciones, tales como falta de datos sobre la historia clínica anterior y el diseño transversal. Los resultados pueden ser aplicados en grandes segmentos de la población brasileña de la misma edad y del mismo nivel socioeconómico, así como otras áreas metropolitanas de países en desarrollo. Nuestro próximo paso es verificar la sensibilidad y la especificidad del ECG de reposo en esta población, a fin de adoptarlo como una herramienta de screening. Los hallazgos del estudio "Leyden 85-plus"14, de la superioridad de los registros médicos comparados con el ECG de rutina, no pueden aplicarse a las poblaciones de nivel socioeconómico más bajo, como nuestra muestra.
La propuesta de intervención para esta población es el tratamiento masivo con un régimen de 4 medicamentos (aspirina, atenolol, captopril, lovastatina) para todas las personas con las principales anormalidades electrocardiográficas. Esos medicamentos tienen un costo accesible para el Sistema Único de Salud (SUS) y podrían retrasar la incidencia de insuficiencia cardiaca y evitar la mortalidad. Esta propuesta es apoyada por varios estudios recientes sobre prevención cardiovascular en países de baja y media renta15,32.
Concluyendo, en esta muestra de individuos añosos de bajo nivel socioeconómico, la prevalencia de enfermedad cardiaca coronaria fue mayor, mientras que la frecuencia de fibrilación auricular fue menor, comparadas a las de otros países.