FUNDAMENTO: A redução da morbi-mortalidade pelas doenças do aparelho circulatório (DAC) é um dos maiores desafios da atenção básica, e a atuação da Saúde da Família possibilita o acesso às medidas multissetoriais e integrais que a abordagem dessas doenças exige. OBJETIVO: Analisar a mortalidade e a internação hospitalar, por DAC, antes e após a implantação da Saúde da Família em Londrina-PR. MÉTODOS: Estudo de agregados, comparando-se os coeficientes de mortalidade e de internação hospitalar pelo SUS, por DAC, doença cerebrovascular (DCbV) e doença isquêmica do coração (DIC), de residentes em Londrina, em dois quadriênios: 1997 a 2000 e 2002 a 2005. Os dados foram obtidos no Sistema de Informações sobre Mortalidade e no Sistema de Informações Hospitalares do SUS. Foram calculadas razões entre as taxas nos dois períodos e os respectivos intervalos de 95% de confiança. RESULTADOS: As DAC mantiveram-se como a primeira causa de morte no município nos dois quadriênios. As DCbV e as DIC responderam por mais de 63% das mortes por DAC. Na comparação dos dois quadriênios, observou-se a redução das taxas de mortalidade por DCbV, significativa apenas em maiores de 59 anos, em ambos os sexos, e o aumento da internação em 10%. Para as DIC não houve alteração significativa na mortalidade e ocorreu um aumento de 40% na taxa de internação. CONCLUSÃO: A redução significativa apenas na mortalidade por DCbV em idosos sugere a necessidade de ampliar a cobertura assistencial aos diferentes grupos populacionais e o desenvolvimento de ações de caráter preventivo e de promoção à saúde.
ARTIGO ORIGINAL
EPIDEMIOLOGIA
Departamento de Saúde Coletiva da Universidade Estadual de Londrina, PR - Brasil
A revolução tecnológica e industrial produziu mudanças no perfil de morbi-mortalidade da população, com predomínio das doenças e mortes provocadas pelas doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), que produzem elevados custos para a sociedade, devido à alta mortalidade e invalidez precoces1.
Na América Latina e no Caribe, as DCNT constituem a principal causa de morte, e as de maior importância são as doenças do aparelho circulatório (DAC), os cânceres e o diabetes mellitus2. No Brasil, as DAC foram responsáveis, no ano de 2005, por 31,5% dos óbitos. Entre essas, a doença cerebrovascular (DCbV) foi a primeira causa de morte, seguida pelo infarto agudo do miocárdio, que é a principal dentre o grupo das doenças isquêmicas do coração (DIC). No ano de 2006, as DAC representaram 10,1% do total de internações3.
Tanto as DCbV como as DIC têm fatores de risco bem estabelecidos. O estudo de Framingham foi um dos primeiros a demonstrar que a hipertensão arterial, altos níveis de colesterol, obesidade, diabetes mellitus, falta de atividade física e tabagismo são fatores de risco fortemente relacionados ao desenvolvimento da doença cardíaca e cerebrovascular4. Após esse estudo, vários outros estudos confirmaram essa relação5-7.
Todos esses fatores de risco estão de alguma forma relacionados, portanto, é de fundamental importância a implementação de modelos de atenção à saúde que incorporem estratégias diversas de prevenção e/ou controle desses fatores, individuais e coletivos, a fim de contribuir para a redução da morbi-mortalidade pelas DAC. Essa é, na atualidade, um dos maiores desafios da atenção básica8.
A adoção da estratégia Saúde da Família como política prioritária de atenção básica, por sua conformação e processo de trabalho, compreende as condições mais favoráveis de acesso às medidas multissetoriais e integrais que a abordagem das DAC exige1.
Diante da relevância das DAC no quadro nosológico no país e no mundo, e considerando a atuação das equipes de saúde da família na identificação e no controle dos principais fatores de risco das DAC, é objetivo deste estudo analisar os coeficientes de mortalidade e de internação hospitalar pelo SUS, antes e após a implantação da Saúde da Família no município de Londrina - PR.
Trata-se de um estudo de agregados, no qual foram comparados coeficientes de mortalidade e de internações hospitalares por DAC, DCbV e DIC, de pessoas residentes no município de Londrina, em dois quadriênios: 1997 a 2000 e 2002 a 2005, respectivamente antes e após a implantação da estratégia Saúde da Família. O ano de 2001 foi excluído por corresponder ao ano da implantação dessa estratégia na área urbana do município.
O município de Londrina situa-se na região norte do Estado do Paraná e contava, no ano de 2005, com uma população de 488 287 habitantes9. Possuía, nesse mesmo ano, uma rede de atenção básica composta por 54 unidades de saúde, nas quais se encontravam vinculadas 102 equipes de Saúde da Família, com uma cobertura de mais de 70% da população do município, principalmente a de áreas periféricas e de maior risco epidemiológico e social10.
Os dados de mortalidade e de internação hospitalar foram obtidos no banco do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS). Esses bancos são disponibilizados pelo Departamento de Informática do SUS (DATASUS), órgão sob responsabilidade da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde11. As informações sobre a população tiveram como fonte o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), contagem populacional de 1996 e estimativas para 1997 a 1999 e o Censo de 2000 (primeiro quadriênio) e estimativas do Censo de 2000 para 2002 a 2005 (segundo quadriênio) 9.
A coleta e classificação dos dados pelos Sistemas de Informações do Ministério da Saúde sobre a morbidade e mortalidade por doenças do aparelho circulatório baseou-se na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde, X Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), capítulo IX12. Para obtenção do número de internações no ano de 1997, foi utilizado a CID - 9 (capítulo VII) que era a classificação em vigor naquele período. As DAC foram agrupadas pelos códigos: CID-9 390 a 459 e CID-10 100 a 199; as DCbV agrupadas pelos códigos: CID-9 430 a 438 e CID-10 160 a 169; e as DIC agrupadas pelos códigos: CID-9 410 a 414 e CID-10 120 a 125.
Os dados foram transferidos para a planilha eletrônica Excel e em seguida foram construídas taxas específicas, segundo as variáveis: sexo, faixa etária, causa de morte e de internação hospitalar. Foram utilizados os coeficientes brutos de mortalidade e de internação hospitalar por DAC, DCbV e DIC, em vez dos padronizados, considerando-se a semelhança da estrutura populacional do município nos dois períodos. Segundo Laurenti e cols.13, a padronização constitui recurso a ser utilizado na comparação de populações com diferentes estruturas etárias.
Para comparação das taxas antes e após a implantação da Saúde da Família, foram calculadas razões de mortalidade e de internação hospitalar e os respectivos intervalos de 95% de confiança para as causas estudadas, tendo por referência o valor correspondente ao quadriênio 1997-2000. Para o cálculo do intervalo de confiança, utilizou-se o "statcalc" do Programa Epi Info, Versão 3.4.1. Considerando-se a estratégia Saúde da Família como intervenção, razões inferiores à unidade, inclusive no intervalo de confiança, expressariam redução estatisticamente significativa nas taxas de ocorrência dos agravos no segundo período.
O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Londrina, sendo analisado e aprovado sob o parecer 201/06 em 07 de agosto de 2006.
As DAC mantiveram-se como a primeira causa de morte no município de Londrina nos dois quadriênios estudados, respondendo por 3262 mortes no primeiro quadriênio e por 3389 no segundo. Dentre as DAC, as DCbV foram as mais prevalentes (40,31% das DAC no primeiro quadriênio e 37% no segundo), seguidas pelas DIC (25,1% e 26,82%, respectivamente). As DCbV e as DIC responderam juntas, em ambos os períodos, por aproximadamente 65% das mortes por DAC. Apesar da redução do coeficiente de mortalidade por DAC no segundo período, que passou de 188,9 para 179,3/100.000 habitantes, esta não foi significativa (razão = 0,95, I.C.95%: 0,90-1,00).
Quanto às internações hospitalares por DAC, o coeficiente de internação hospitalar manteve-se inalterado nos dois períodos (razão = 1,00, I.C.95%: 0,97: 1,02). Já as DCbV foram responsáveis por 9,6% e 10,7% do total de internações por DAC, no primeiro e segundo período respectivamente, mas a participação percentual das DIC aumentou expressivamente no segundo período, passando de 19,7% para 27,1%.
A
Ao estratificar por sexo, verifica-se uma redução significativa no coeficiente de mortalidade, tanto para os homens quanto para as mulheres, porém, na estratificação por faixa etária, essa redução foi significativa apenas no grupo de maiores de 60 anos, em ambos os sexos.
Para o coeficiente de internação hospitalar por DCbV, observou-se um aumento significativo do coeficiente entre os homens. Nas mulheres, verificou-se, apesar de não significativa, uma redução em todos os grupos etários. Os coeficientes de mortalidade e de internação hospitalar por DCbV também foram mais elevados no sexo masculino. A relação masculino/feminino manteve-se relativamente estável para a mortalidade, passando de 1,3 no primeiro quadriênio para 1,4 no segundo. Para a internação, houve um aumento expressivo na relação masculino/feminino, passando de 1,2 para 1,6 no segundo quadriênio.
A
Em relação ao coeficiente de internação hospitalar, houve um aumento significativo no segundo quadriênio, com acréscimo de 40% na taxa (razão=1,40, I.C.95%: 1,31-1,44). Essa elevação se deu de maneira homogênea nos dois sexos e em todos os grupos. Porém, foi nas faixas etárias de 45 a 59 anos e nos maiores de 60 anos que o aumento foi estatisticamente significativo.
Também para as DIC, os coeficientes de mortalidade e de internação hospitalar foram superiores no sexo masculino. Para o coeficiente de mortalidade, a relação masculino/feminino que era de 1,5 no primeiro quadriênio passou para 1,7 no segundo. Já para o coeficiente de internação hospitalar, a relação masculino/feminino apresentou redução no segundo quadriênio em relação ao primeiro, passando de 1,5 para 1,4.
Quanto ao delineamento dos estudos ecológicos ou de agregados, segundo Almeida Filho e Rouquayrol14, só recentemente, inicia-se uma reavaliação das bases lógicas e metodológicas desse tipo de estudo, tendo pela primeira vez merecido o destaque de um capítulo específico no mais importante livro texto de epidemiologia da atualidade. No âmbito da epidemiologia, os estudos ecológicos passaram por um período de intenso processo de desvalorização, sendo relegados à condição de abordagem meramente descritiva, sem maior poder analítico.
Segundo Morgenstern15, os efeitos ecológicos são particularmente relevantes quando se tem por objetivo avaliar intervenções na população, tais como novo programa, políticas ou legislação. Todavia, algumas das limitações citadas por vários autores15-17 merecem ser consideradas na análise dos resultados do presente estudo. A primeira refere-se à qualidade da informação e a segunda à dificuldade de controlar fatores de confundimento.
No tocante às informações utilizadas, os dados do município de Londrina, com baixas proporções de causas mal definidas - observadas após a implantação do Núcleo de Informações em Mortalidade (NIM), em meados da década de 1990, que checa as declarações de óbito e realiza investigação para confirmar a verdadeira causa de óbito18 -, sugerem a boa qualidade das informações. Merece destaque o fato das causas mal definidas representarem, no período estudado, menos de 1,7% das mortes19.
As diferenças significativas encontradas nos valores dos coeficientes analisados não podem ser entendidas exclusivamente como resultantes da intervenção (PSF), pois não foi de alcance do estudo o controle dos fatores de confundimento. Portanto, apenas permitem aventar hipóteses sobre uma possível influência da estratégia de atenção implantada nos níveis de morbi-mortalidade por doenças cardiovasculares, que deve ser mais bem explorada a partir do uso de outros delineamentos como, por exemplo, estudo de caso controle.
Quanto aos resultados, este estudo identificou uma redução de 5,1% no coeficiente de mortalidade por DAC no período de 2002 a 2005 em relação ao período de 1997 a 2000. O grupo de causas responsável por essa redução foi o das DCbV, com redução de 12,9% no coeficiente. Esses resultados acompanham a tendência de queda das DAC e DCbV que vem ocorrendo na região Sul do país20 e em alguns países como Japão, Austrália, Estados Unidos e países da Europa Ocidental, desde a década de 195021. As taxas de mortalidade por DCbV apresentadas pelo município no segundo período foram mais baixas que as da região Sul do país em 2001, nos dois sexos e em todos os grupos etários22.
Vários estudos têm demonstrado que as DCbV apresentam aumento significativo da mortalidade com o aumento da idade, atingindo valores extremamente altos em pessoas acima dos 60 anos22-24, situação também confirmada por este estudo no município de Londrina. A redução significativa na taxa de mortalidade DCbV leva a inferir que a atenção prestada pela Saúde da Família no município, que tem a hipertensão arterial como área programática prioritária para atuação das equipes (por meio da dispensação de medicamentos, controle da pressão arterial, acompanhamento clinico e laboratorial dos doentes) tem contribuído para a redução dos coeficientes de mortalidade, entre mulheres e idosos. Ressalta-se que as ações de controle da hipertensão arterial pelas equipes de Saúde da Família atingem principalmente estes dois grupos: mulheres e idosos, conforme descrito por Sousa e cols.25 na atuação dessa estratégia em município de pequeno porte do interior do Paraná.
No estudo realizado por Abreu e cols.26, verificou-se o declínio da mortalidade pela DCbV no Brasil, no período de 1993 a 2002. Os autores atribuíram esta redução, em parte, às mudanças na oferta e no acesso aos serviços de saúde ocorridos no país nesse período. Conforme estudo conduzido por Collins e cols.27, a DCbV é um agravo que pode ser evitado em até 42% com controle adequado da hipertensão arterial sistêmica. No entanto, também deve se considerar que a facilidade de acesso às internações hospitalares pode ter contribuído para reduzir a letalidade e, portanto, a mortalidade por essa causa.
No caso das DIC, o comportamento da doença no município, com semelhanças nos valores assumidos pelos coeficientes nos dois períodos estudados, difere da tendência à queda verificada nos Estados Unidos, países da Europa Ocidental, Japão e também na América Latina desde o final dos anos 1960, e nas regiões Sul e Sudeste do Brasil desde os anos 198028. Segundo Lotufo28, a mortalidade pela DIC no Brasil não é uniforme. Quanto às internações hospitalares em Londrina, o aumento nas taxas pode ser consequente à ampliação no acesso à atenção hospitalar, reflexo da regulação da atenção pré-hospitalar e hospitalar, com a implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) e da central de leitos no município no início da década de 2000. Outra questão a ser considerada no aumento mencionado, refere-se ao avanço tecnológico no diagnóstico e tratamento intervencionista para esse agravo (revascularização do miocárdio e angioplastias) verificado nos últimos anos. Segundo Oliveira e cols.29, em um estudo realizado no Estado do Rio de Janeiro, houve um aumento significativo das internações por DIC, com crescimento concomitante de procedimentos de alta complexidade nessas internações.
Apesar do aumento da internação, não houve redução da mortalidade por DIC. A esse respeito, há que se destacar que não há consenso sobre qual tipo de intervenção médica tem maior impacto na ocorrência dessa doença26. No estudo "INTERHEART", realizado em 52 países, avaliando o efeito de fatores de risco para o infarto do miocárdio, verificou que as dislipidemias; o tabagismo; a hipertensão; o diabetes; a obesidade abdominal; o baixo consumo diário de frutas e verduras; o uso de álcool; e a falta de atividade física regular são os mais importantes fatores de risco em todos os países, em ambos os sexos e em todas as idades. Esses nove fatores responderam por 90% do risco atribuível nos homens e 94% nas mulheres30.
Essa constatação reforça o caráter multifatorial das doenças cardiovasculares e a insuficiência das ações intervencionistas, e daquelas que focam prioritariamente o controle da hipertensão arterial em idades mais avançadas. Há que se considerar que na etiologia da DIC, o adequado controle da hipertensão arterial sistêmica (HAS), pode diminuir a ocorrência da DIC em 14%27. Tais aspectos indicam a necessidade de redirecionamento da atenção e ampliação da cobertura assistencial, com abordagens que contemplem mudanças no estilo de vida, de caráter preventivo e de promoção à saúde.
Cabe a reflexão sobre que estratégias preventivas e assistenciais deveriam ser adotadas pelas equipes de Saúde da Família, visando a redução das mortes por DIC e por DCbV nos outros grupos etários e principalmente na população masculina. Nesse sentido, seria fundamental que as várias iniciativas para reduzir o impacto das doenças não-transmissíveis na população brasileira, propostas pelo Ministério da Saúde, que incluem o rastreamento do diabetes no nível nacional, a implementação de campanhas sobre hipertensão arterial sistêmica e a aplicação de protocolos para manejo agressivo da dislipidemia em coronariopatas31, também encontrem condições adequadas para o seu desenvolvimento pelas equipes locais.
Destaque-se que só mais recentemente estão sendo adotadas estratégias de promoção à saúde. A Política Nacional de Promoção à Saúde, publicada em 2002 pelo Ministério da Saúde32, fez vários apontamentos, porém não foi suficiente para deflagrar o desenvolvimento de ações concretas nesse campo. Uma estratégia recente, divulgada no início de 2008 por meio de portaria ministerial, foram os Núcleos de Apoio à Saúde da Família33, de atuação multiprofissional, com objetivo de apoiar as equipes de saúde da família e que, se bem sucedidos, constituirão um importante passo para o desenvolvimento de ações de atividade física, de promoção de práticas alimentares saudáveis, de saúde mental, dentre outras, reconhecidamente necessárias ao enfrentamento desses agravos não transmissíveis.
Apesar de a presente análise basear-se em dados secundários e agregados, os resultados mostraram a redução das taxas de mortalidade por doenças do aparelho circulatório no município, após a implantação da estratégia Saúde da Família, como consequência da diminuição da mortalidade por doenças cerebrovasculares, notadamente na população idosa. Os resultados indicam, de certo modo, o impacto dos investimentos no controle da hipertensão arterial e na prevenção dos eventos cerebrovasculares. Todavia, a manutenção dos níveis de mortalidade e o incremento de internações hospitalares, tanto por DCbV quanto por DIC, entre adultos não idosos, apontam a necessidade de se aprofundar a análise em nível local, no sentido de verificar em que medida as ações têm alcançado diferentes grupos populacionais, em especial os inseridos no mercado de trabalho. Além disso, é também merecedora de preocupação a sobremorbi-mortalidade masculina observada, principalmente ao se considerar que avanços ulteriores na promoção da saúde cardiovascular dependem, em grande parte, da capacidade de inclusão das pessoas tradicionalmente à margem do sistema de saúde, com destaque para a atenção básica. É necessário que os indicadores epidemiológicos não sejam calculados apenas como resposta às exigências governamentais para o repasse de recursos, mas que sejam incorporados ao conceito de vigilância e de acompanhamento sistematizado, com o propósito de dar suporte aos processos decisórios em toda linha do cuidado.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte da monografia de especialização em Saúde Coletiva de Mara Cristina Nishikawa Yagi pela Universidade Estadual de Londrina.
Correspondência: Brígida Gimenez Carvalho Rua Chile, 43 - 1º andar - Centro 86010-220 - Londrina- PR - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 15/07/2008; revisado recebido em 16/10/2008; aceito em 10/11/2008.
FUNDAMENTO: La reducción de la morbimortalidad en las enfermedades del aparato circulatorio (EAC) es uno de los mayores desafíos de la atención básica, y la acción de Salud de la Familia posibilita el acceso a las medidas multisectoriales e integrales que el abordaje de esas enfermedades exige. OBJETIVO: Analizar la mortalidad y la internación hospitalaria por EAC, antes y después de la implantación de Salud de la Familia en Londrina-PR. MÉTODO: Estudio de agregación, comparando los coeficientes de mortalidad y de internación hospitalaria del SUS, por EAC, enfermedad cerebrovascular (ECbV) y enfermedad isquémica del corazón (EIC), de residentes en Londrina, en dos cuadrienios: 1997 a 2000 y 2002 a 2005. Los datos se obtuvieron mediante el Sistema de Informaciones sobre Mortalidad y el Sistema de Informaciones Hospitalarias del SUS. Se calcularon las razones de las tasas en los dos períodos y los respectivos intervalos de 95% de confianza. RESULTADOS: Las EAC se mantuvieron como la primera causa de muerte en el municipio en los dos cuadrienios. Las ECbV y las EIC fueron responsables de más del 63% de las muertes por EAC. En la comparación de los dos cuadrienios, se observó reducción de las tasas de mortalidad por ECbV, significativa sólo en mayores de 59 años, en ambos sexos, y aumento de la internación en un 10%. No existió alteración significativa en la mortalidad por EIC y hubo un aumento del 40% en la tasa de internación. CONCLUSIÓN: La reducción significativa sólo en la mortalidad por ECbV en ancianos sugiere la necesidad de ampliar la cobertura asistencial a los diferentes grupos poblacionales y desarrollar acciones de carácter preventivo y de promoción de la salud.
Departamento de Salud Colectiva de la Universidad Estadual de Londrina, PR, Brasil
Correspondencia
La revolución tecnológica e industrial produjo cambios en el perfil de morbimortalidad de la población, con predominio de las enfermedades y muertes provocadas por las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), que producen elevados costos para la sociedad, debido a la alta mortalidad e invalidez precoces1.
En América Latina y en el Caribe, las ECNT constituyen la principal causa de muerte, y las de mayor importancia son las enfermedades del aparato circulatorio (EAC), el cáncer y la diabetes mellitus2. En Brasil, las EAC fueron responsables, en el año 2005, del 31,5% de los óbitos. Entre ellas, la enfermedad cerebrovascular (ECbV) fue la primera causa de muerte, seguida por el infarto agudo de miocardio, que es la principal dentro del grupo de las enfermedades isquémicas del corazón (EIC). En el año 2006, las EAC representaron el 10,1% del total de internaciones3.
Tanto las ECbV como las EIC tienen factores de riesgo bien establecidos. El estudio de Framingham fue uno de los primeros en demostrar que la hipertensión arterial, altos niveles de colesterol, obesidad, diabetes mellitus, falta de actividad física y tabaquismo son factores de riesgo fuertemente relacionados al desarrollo de enfermedad cardiaca y cerebrovascular4. Luego de ese estudio, varios otros confirmaron esa relación5-7.
Todos esos factores de riesgo están de alguna forma relacionados y es, por lo tanto, de fundamental importancia la implementación de modelos de atención de la salud, que incorporen estrategias diversas de prevención y/o control de esos factores, individuales y colectivos, a fin de contribuir a la reducción de la morbimortalidad por EAC. Ese es, en la actualidad, uno de los mayores desafíos de la atención básica8.
La adopción de la estrategia Salud de la Familia como política prioritaria de atención básica, por su conformación y proceso de trabajo, comprende las condiciones más favorables de acceso a las medidas multisectoriales e integrales que el abordaje de las EAC exige1.
Frente a la relevancia de las EAC en el cuadro nosológico del país y del mundo, y considerando la actuación de los equipos de Salud de la Familia en la identificación y control de los principales factores de riesgo de las EAC, es objetivo de este estudio analizar los coeficientes de mortalidad y de internación hospitalaria a través del SUS, antes y después de la implantación de Saludde la Familia en el municipio de Londrina - PR.
Se trata de un estudio de agregación en el cual se compararon coeficientes de mortalidad y de internaciones hospitalarias por EAC, ECbV y EIC, de personas residentes en el municipio de Londrina, en dos cuadrienios: 1997 a 2000 y 2002 a 2005, respectivamente, antes y después de la implantación de la estrategia Salud de la Familia. Se excluyó al año 2001 por corresponder al año de implantación de esta estrategia en el área urbana del municipio.
El municipio de Londrina está situado en la región norte del Estado de Paraná y contaba, en el año 2005, con una población de 488.287 habitantes9. Tenía, en el mismo año, una red de atención básica compuesta por 54 unidades de salud, a las que se vinculaban 102 equipos de Salud de la Familia, con una cobertura de más del 70% de la población del municipio, principalmente de áreas periféricas y de mayor riesgo epidemiológico y social10.
Los datos de mortalidad y de internación hospitalaria se obtuvieron en el banco del Sistema de Informaciones sobre Mortalidad (SIM) y del Sistema de Informaciones Hospitalarias del Sistema Único de Salud (SIH/SUS). Esos bancos están a cargo del Departamento de Informática del SUS (DATASUS), órgano que se encuentra bajo la responsabilidad de la Secretaría Ejecutiva del Ministerio de Salud11. Las informaciones sobre la población tuvieron como fuente al Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE), el conteo poblacional de 1996 y estimaciones para 1997 a 1999, y el Censo de 2000 (primer cuadrienio) y estimaciones del Censo de 2000 para 2002 a 2005 (segundo cuadrienio) 9.
La recolección y clasificación de los datos por los Sistemas de Informaciones del Ministerio de Salud sobre la morbilidad y mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio se basó en la clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados a la salud, Xª Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), capítulo IX12. Para obtener el número de internaciones en el año 1997, se utilizó la CIE - 9 (capítulo VII) que era la clasificación vigente en ese período. Las EAC fueron agrupadas por los códigos: CID-9 390 a 459 y CID-10 I00 a I99; las ECbV, por los códigos: CID-9 430 a 438 y CID-10 I60 a I69; y las EIC, por los códigos: CID-9 410 a 414 y CID-10 I20 a I25.
Los datos se transfirieron a una planilla electrónica Excel y se construyeron luego tasas específicas, según las variables: sexo, franja etaria, causa de muerte y de internación hospitalaria. Se utilizaron los coeficientes brutos de mortalidad y de internación hospitalaria por EAC, ECbV y EIC, en lugar de los estandarizados, considerándose la semejanza de la estructura poblacional del municipio en los dos períodos. Según Laurenti et al. 13, la estandarización constituye un recurso utilizable en la comparación de poblaciones con diferentes estructuras etarias.
Para comparar las tasas antes y después de la implantación de Salud de la Familia, se calcularon razones de mortalidad y de internación hospitalaria y los respectivos intervalos del 95% de confianza para las causas estudiadas, teniendo por referencia el valor correspondiente al cuadrienio 1997-2000. Para el cálculo del intervalo de confianza, se utilizó el "statcalc" del Programa Epi Info, Versión 3.4.1. Considerándose la estrategia Salud de la Familia como intervención, las razones inferiores a la unidad, inclusive en el intervalo de confianza, expresarían reducción estadísticamente significativa en las tasas de aparición de las patologías en el segundo período.
El proyecto de investigación se sometió a la evaluación del Comité de Ética en la Investigación en Seres Humanos, de la Universidad Estadual de Londrina, y fue analizado y aprobado bajo el dictamen 201/06, el 07 de agosto de 2006.
Las EAC se mantuvieron como primera causa de muerte en el municipio de Londrina en los dos cuadrienios estudiados, siendo responsables de 3262 muertes en el primer cuadrienio y de 3389 en el segundo. Entre las EAC, las ECbV fueron las prevalentes (40,31% de las EAC en el primer cuadrienio y el 37% en el segundo), seguidas por las EIC (25,1% y 26,82%, respectivamente). Las ECbV y las EIC causaron juntas, en ambos períodos, aproximadamente el 65% de las muertes por EAC. Pese a la reducción del coeficiente de mortalidad por EAC en el segundo período, que pasó de 188,9 a 179,3/100.000 habitantes, ésta no fue significativa (razón = 0,95, I.C.95%: 0,90-1,00).
En cuanto a las internaciones hospitalarias por EAC, el coeficiente se mantuvo sin modificaciones en los dos períodos (razón = 1,00, I.C.95%: 0,97: 1,02). Las ECbV fueron responsables del 9,6% y el 10,7% del total de internaciones por EAC, en el primero y segundo período respectivamente, pero la participación porcentual de las EIC aumentó significativamente en el segundo período, pasando del 19,7% al 27,1%.
La
Al estratificar por sexo, se verifica una reducción significativa en el coeficiente de mortalidad, tanto en los hombres como en las mujeres; sin embargo, en la estratificación por franja etaria, esa reducción sólo fue significativa en el grupo de mayores de 60 años, en ambos sexos.
Para el coeficiente de internación hospitalaria por ECbV, se observó un aumento significativo del coeficiente en los hombres. En las mujeres, pese a no ser significativa, se evidenció una reducción en todos los grupos etarios. También para el sexo masculino los coeficientes de mortalidad y de internación hospitalaria por ECbV fueron más elevados. La relación masculino/femenino se mantuvo relativamente estable para la mortalidad, pasando de 1,3 en el primer cuadrienio a 1,4 en el segundo. En la internación hubo un aumento significativo en la relación masculino/femenino, pasando de 1,2 a 1,6 en el segundo cuadrienio.
La
Con relación al coeficiente de internación hospitalaria, hubo un aumento significativo el segundo cuadrienio, con un crecimiento de 40% en la tasa (razón=1,40, I.C.95%: 1,31-1,44). Esa elevación se dio de manera homogénea en los dos sexos y en todos los grupos. Sin embargo, fue en las franjas etarias de 45 a 59 años y en los mayores de 60 años que el aumento fue estadísticamente significativo.
También para las EIC, los coeficientes de mortalidad y de internación hospitalaria fueron superiores en el sexo masculino. Para el coeficiente de mortalidad, la relación masculino/femenino que era de 1,5 en el primer cuadrienio pasó a 1,7 en el segundo. Para el coeficiente de internación hospitalaria, la relación masculino/femenino presentó una reducción en el segundo cuadrienio en relación con el primero, pasando de 1,5 a 1,4.
En cuanto al delineamiento de los estudios ecológicos o de agregación, según Almeida Filho y Rouquayrol14, recién ahora se inicia una reevaluación de las bases lógicas y metodológicas de ese tipo de estudios, y obtienen por primera vez un lugar destacado en un capítulo específico del libro de texto de epidemiología más importante de la actualidad. En el ámbito de la epidemiología, los estudios ecológicos pasaron por un período de intenso proceso de desvalorización, siendo relegados a la condición de abordaje meramente descriptivo, sin mayor poder analítico.
Según Morgenstern15, los efectos ecológicos son particularmente relevantes cuando se tiene por objetivo evaluar intervenciones en la población, tales como nuevo programa, políticas o legislación. Sin embargo, algunas de las limitaciones citadas por varios autores15-17 merecen ser consideradas en el análisis de los resultados del presente estudio. La primera se refiere a la calidad de la información y la segunda a la dificultad de controlar factores confusores.
En lo que concierne a las informaciones utilizadas, los datos del municipio de Londrina, con bajas proporciones de causas mal definidas - observadas luego de la implantación del Núcleo de Informaciones en Mortalidad (NIM), a mediados de la década de 1990, que chequea los certificados de defunción y realiza una investigación para confirmar la verdadera causa de óbito18 -, sugieren la buena calidad de las informaciones. Merece destacarse el hecho de que las causas mal definidas representaron, en el período estudiado, menos del 1,7% de las muertes19.
Las diferencias significativas encontradas en los valores de los coeficientes analizados no pueden ser entendidas exclusivamente como resultantes de la intervención (PSF), pues no fue de alcance del estudio el control de los factores confusores. Por lo tanto, sólo permiten aventar hipótesis sobre una posible influencia de la estrategia de atención implantada sobre los niveles de morbimortalidad por Enfermedades cardiovasculares, que debe ser mejor explorada a partir del uso de otros delineamientos como, por ejemplo, el estudio de caso control.
En cuanto a los resultados, este estudio identificó una reducción del 5,1% en el coeficiente de mortalidad por EAC, en el período de 2002 a 2005 con relación al período de 1997 a 2000. El grupo de causas responsable de esa reducción fue el de las ECbV, con una reducción del 12,9% en el coeficiente. Esos resultados acompañan la tendencia de caída de las EAC y ECbV que viene ocurriendo en la región Sur del país20 y en algunos países como Japón, Australia, Estados Unidos y países de Europa Occidental, desde la década de 195021. Las tasas de mortalidad por ECbV presentadas por el municipio en el segundo período fueron más bajas que las de la región Sur del país en 2001, en los dos sexos y en todos los grupos etarios22.
Varios estudios vienen demostrando que las ECbV presentan un aumento significativo de la mortalidad con el aumento de la edad, alcanzando valores extremamente altos en personas mayores de 60 años22-24, situación también confirmada por este estudio en el municipio de Londrina. La reducción significativa en la tasa de mortalidad ECbV lleva a inferir que la atención prestada por Salud de la Familia en el municipio, que tiene a la hipertensión arterial como área programática prioritaria para actuación de los equipos (por medio de la dispensación de medicamentos, control de la presión arterial, seguimiento clínico y de laboratorio de los pacientes), está contribuyendo a la reducción de los coeficientes de mortalidad, entre mujeres y ancianos. Se destaca que las acciones de control de la hipertensión arterial por los equipos de Salud de la Familia alcanza principalmente a estos dos grupos: mujeres y ancianos, conforme lo descrito por Sousa et al. 25 en la actuación de esa estrategia en municipios de pequeño tamaño del interior de Paraná.
En el estudio realizado por Abreu et al. 26, se verificó el descenso de la mortalidad por ECbV en Brasil, en el período del 1993 a 2002. Los autores atribuyeron esta reducción, en parte, a los cambios en la oferta y en la accesibilidad a los servicios de salud ocurridos en el país en ese período. De acuerdo al estudio llevado a cabo por Collins et al.27, la ECbV es una patología que puede ser evitada en hasta un 42% con control adecuado de la hipertensión arterial sistémica. No obstante, también se debe considerar que la facilidad de acceso a las internaciones hospitalarias puede haber contribuido a reducir la letalidad y, por lo tanto, la mortalidad por esa causa.
En el caso de las EIC, el comportamiento de la enfermedad en el municipio, con semejanzas en los valores asumidos por los coeficientes en los dos períodos estudiados, difiere de la tendencia a la caída verificada en Estados Unidos, países de Europa Occidental, Japón e también en América Latina desde el final de los años 1960, y en las regiones Sur y Sudeste de Brasil desde los años 198028. Según Lotufo28, la mortalidad por EIC en Brasil no es uniforme. En cuanto a las internaciones hospitalarias en Londrina, el aumento en las tasas puede ser consecuencia del incremento de la accesibilidad a la atención hospitalaria, reflejo de la regulación de la atención pre-hospitalaria y hospitalaria, con la implantación del Servicio de Atención Móvil de Urgencia (SAMU) y de la central de camas en el municipio a comienzos de la década de 2000. Otra cuestión a ser considerada en el mencionado aumento, se refiere al avance tecnológico en el diagnóstico y tratamiento intervencionista para esa patología (revascularización del miocardio y angioplastias) verificado en los últimos años. Según Oliveira et al. 29, en un estudio realizado en el Estado de Río de Janeiro, se produjo un aumento significativo de las internaciones por EIC, con crecimiento concomitante de procedimientos de alta complejidad en esas internaciones.
Pese al aumento de la internación, no hubo reducción de la mortalidad por EIC. A ese respecto, hay que destacar que no existe consenso sobre qué tipo de intervención médica tiene mayor impacto en la aparición de esta enfermedad 26. En el estudio "INTERHEART", realizado en 52 países, evaluando el efecto de factores de riesgo para el infarto de miocardio, verificó que las dislipidemias, el tabaquismo, la hipertensión, la diabetes, la obesidad abdominal, el bajo consumo diario de frutas y verduras, el uso de alcohol y la falta de actividad física regular son los factores de riesgo más importantes en todos los países, en ambos sexos y en todas las edades. Esos nueve factores fueron responsables del 90% del riesgo atribuible en los hombres y el 94% en las mujeres30.
Esta constatación refuerza el carácter multifactorial de las enfermedades cardiovasculares y la insuficiencia de las acciones intervencionistas, y de aquellas que enfocan prioritariamente el control de la hipertensión arterial en edades más avanzadas. Hay que considerar que en la etiología de la EIC, el adecuado control de la hipertensión arterial sistémica (HAS), puede disminuir la aparición de la EIC en un 14%27. Tales aspectos muestran la necesidad de redireccionar la atención y ampliación de la cobertura asistencial, con abordajes que contemplen cambios en el estilo de vida, de carácter preventivo y de promoción de la salud.
Cabe reflexionar sobre qué estrategias preventivas y asistenciales deberían ser adoptadas por los equipos de Salud de la Familia, con vista a la reducción de las muertes por EIC y por ECbV en los otros grupos etarios y principalmente en la población masculina. En ese sentido, seria fundamental que las diferentes iniciativas para reducir el impacto de las Enfermedades no transmisibles en la población brasileña, propuestas por el Ministerio de Salud, que incluyen la búsqueda de diabetes a nivel nacional, la implementación de campañas sobre hipertensión arterial sistémica y la aplicación de protocolos para el manejo agresivo de la dislipidemia en pacientes coronarios31, también encuentren condiciones adecuadas para su desarrollo por los equipos locales.
Es de destacar que recién en los últimos tiempos se están adoptando estrategias de promoción de la salud. La Política Nacional de Promoción de la Salud, publicada en 2002 por el Ministerio de Salud 32, trazó varias directrices, pero no fue suficiente para propagar el desarrollo de acciones concretas en ese campo. Una estrategia reciente, divulgada en el inicio de 2008 mediante resolución ministerial, fue la de los Núcleos de Apoyo a la Salud de la Familia 33, de actuación interdisciplinaria, cuyo objetivo es apoyar a los equipos de salud de la familia y que, si se llevan a cabo correctamente, constituirán un importante paso para el desarrollo de acciones de actividad física, de promoción de prácticas saludables, de salud mental, entre otras, reconocidamente necesarias para afrontar estas patologías no transmisibles.
Pese a que el presente análisis se basa en datos secundarios y agregación, los resultados mostraron una reducción de las tasas de mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio en el municipio, tras la implementación de la estrategia Salud de la Familia, como consecuencia de la disminución de la mortalidad por enfermedades cerebrovasculares, principalmente en la población anciana. Los resultados indican, de cierto modo, el impacto de las inversiones en el control de la hipertensión arterial y en la prevención de los eventos cerebrovasculares. No obstante, el mantenimiento de los niveles de mortalidad y el incremento de internaciones hospitalarias, tanto por ECbV como por EIC, entre adultos no ancianos, señalan la necesidad de profundizar el análisis a nivel local, en el sentido de verificar en qué medida las acciones vienen alcanzando a diferentes grupos poblacionales, especialmente a los insertos en el mercado laboral. Merece preocupación también la sobremorbimortalidad masculina observada, sobre todo si se considera que avances ulteriores en la promoción de la salud cardiovascular dependen, en grande parte, de la capacidad de inclusión de las personas que se encuentran tradicionalmente al margen del sistema de salud, con especial relevancia para la atención básica. Es necesario que los indicadores epidemiológicos no sean calculados sólo como respuesta a las exigencias gubernamentales para la asignación de recursos, sino que sean incorporados al concepto de vigilancia y de seguimiento sistematizado, con el propósito de dar sustento a los procesos decisorios a lo largo de toda la línea de cuidados.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de la tesis de monografía de Especialización en Salud Colectiva de Brígida Gimenez Carvalho de la Universidad Estadual de Londrina.
BACKGROUND: The reduction in morbidity and mortality rates from diseases of the circulatory system (DCS) is one of the greatest challenges in primary care, and the implementation of the Family Health Program provides access to the multisectoral and integrated measures required for dealing with these diseases. OBJECTIVE: To analyze DCS mortality and hospitalization rates before and after the implementation of the Family Health Program, in Londrina, Paraná. METHODS: This was an ecological study, comparing DCS, cerebrovascular disease (CbVD) and ischemic heart disease (IHD) mortality rates and hospitalization rates by the SUS, in residents of Londrina, in two 4-year periods: 1997 to 2000, and 2002 to 2005. The data were obtained from the Mortality Information System and the Hospital Information System of the SUS. The ratios between the rates were calculated for both periods at 95% confidence interval. RESULTS: The DCS was the first cause of death in the city, in both quadrennia. The CbVD and IHD accounted for more than 63% of DCS deaths. In comparing the two quadrennia, there was a reduction in CbVD mortality rates, which was significant only for subjects over 59 years, in both genders, and the hospitalization rates increased by 10%. For IHD, no significant change occurred in mortality rates, and there was a 40% increase in hospitalization rates. CONCLUSION: The significant reduction only in CbVD mortality in the elderly suggests the need for expanding health assistance coverage to different population groups and the development of preventive and health promotion measures.
Departamento de Saúde Coletiva da Universidade Estadual de Londrina, PR - Brazil
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RESULTS: The DCS was the first cause of death in the city, in both quadrennia. The CbVD and IHD accounted for more than 63% of DCS deaths. In comparing the two quadrennia, there was a reduction in CbVD mortality rates, which was significant only for subjects over 59 years, in both genders, and the hospitalization rates increased by 10%. For IHD, no significant change occurred in mortality rates, and there was a 40% increase in hospitalization rates.
The technological and industrial revolution changed the morbidity and mortality profiles of the population, with a prevalence of diseases and deaths caused by non-transmissible chronic diseases (NTCD), resulting in high costs to society due to high mortality and early disability1.
In Latin America and the Caribbean, NTCD is the main cause of death, and the most important diseases are those of the circulatory system - DSC, cancers and diabetes mellitus2. In Brazil, in 2005, the DCS were responsible for 31.5% of deaths. Among these, cerebrovascular disease (CbVD) was the first cause of death, followed by acute myocardial infarction, which is the main disease among the group of ischemic heart diseases (IHD). In 2006, the DCS represented 10.1% of the total number of hospitalizations3.
Both CbVD and IHD risk factors are well established. The Framingham study was among the first ones to demonstrate that hypertension, high cholesterol, obesity, diabetes mellitus, lack of physical activity and smoking habit are risk factors that are strongly related to the development of heart diseases and cerebrovascular diseases4. After this one, several other studies confirmed this association5-7.
All these risk factors are related in some way; therefore, the implementation of health care models that incorporate several strategies to prevent and/or control these factors, individually and collectively, is of fundamental importance in order to reduce DCS morbidity and mortality. This is, currently, one of the greatest challenges in basic health assistance8.
The implementation of the Family Health Strategy as a policy priority for primary care, due to its configuration and work process, includes the most favorable conditions for accessing the integrated and multisectoral measures required for dealing with the DCS1.
Given the importance of the DCS in the nosological framework in the country and the world, and considering the role of the family health teams in identifying and controlling major DCS risk factors, the purpose of this study is to analyze mortality rates and hospitalization rates by SUS, before and after the implementation of the Family Health Program, in Londrina, Paraná.
This was an ecological study, which compared mortality rates and hospital admissions for DCS, IHD and CbVD among individuals residing in the municipality of Londrina, in two four-year periods: from 1997 to 2000, and from 2002 to 2005, respectively before and after the implementation of the Family Health Strategy. The year 2001 was excluded because it was the year of the implementation of this strategy in the urban area of the municipality.
The city of Londrina is situated in the northern region of Paraná State. In 2005, it had a population of 488 287 inhabitants9. In the same year, its network of primary care consisted of 54 health care units, with 102 teams linked to the Family Health Program, with a coverage of over 70% of the population of the municipality, especially from remote areas with greater epidemiological and social risk10.
The mortality and hospitalization data were obtained from the data bank of the Mortality Information System (SIM) and the Hospital Information System of the Unified Health System (SIH/SUS). These data banks were made available to us by the Department of Information and Computer Science of SUS (DATASUS), an agency which is under the responsibility of the Executive Secretary of the Ministry of Health11. The population data source was the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE); the population count for 1996 and the population estimates for 1997-1999, the 2000 Census (first quadrennium) and the Census estimates for 2000 to 2002-2005 (second quadrennium)9.
The data collection and classification conducted by the Information Systems of the Ministry of Health on morbidity and mortality from diseases of the circulatory system were based on the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems - Tenth Revision of the International Classification of Diseases (ICD-10), Chapter IX12. For the number of admissions in 1997, we used the ICD-9 (Chapter VII), which was the classification in force at that time. The DCS were grouped by the codes ICD-9 390 to 459 and ICD-10 100 to 199. The CbVD were grouped by the codes ICD-9 430 to 438 and ICD-10 160 to 169. And the IHD were grouped by the codes ICD-9 410 to 414 and ICD-10 120 to 125.
The data were transferred to an Excel spreadsheet, and specific rates were calculated according to the variables gender, age, cause of death and hospitalization. Gross rates of mortality and hospitalization for DCS, CbVD and IHD were used instead of standardized rates, considering the similarity in the population structure of the municipality in both periods. According to Laurenti et al13, standardization is a resource to be used in the comparison of populations with different age structures.
For comparison of rates before and after the implementation of the Family Health Program, we calculated the ratios of mortality and hospitalization at the 95% confidence interval for the referred causes, using as a reference the value corresponding to the 1997-2000 quadrennium. To calculate the confidence interval, we used the "statcalc" of the program Epi Info, Version 3.4.1. Considering the Family Health Strategy as an intervention, ratios below 1, including the confidence interval, expressed a statistically significant reduction in disease occurrence rates in the second period.
The research project was submitted to the Committee of Ethics in Research involving Human Subjects, of the Universidade Estadual de Londrina, and it was examined and approved under the recommendation 201/06, on August 7th, 2006.
The DCS was the first cause of death in the city of Londrina in both quadrennia of the study, and they accounted for 3262 deaths in the first period, and for 3389 deaths in the second period. Among the DCS, the CbVD were the most prevalent (40.31% of the DSC in the first period and 37% in the second), followed by IHD (25.1% and 26.82% respectively). Altogether, in both periods, CbVD and IHD accounted for approximately 65% of the DCS deaths. Despite the reduction in DCS mortality rate in the second period, from 188.9 to 179.3/100,000 inhabitants, this reduction was not significant (ratio = 0.95, 95%CI: 0.90-1.00).
As for hospital admissions for DCS, the rate of hospitalization remained unchanged in both periods (ratio = 1.00, 95% CI: 0.97-1.02). The CbVD were responsible for 9.6% and 10.7% of total admissions for DCS in the first and second periods, respectively, but the DCS percentage increased significantly in the second period, from 19.7% to 27.1 %.
When stratifying by gender, there was a significant reduction in mortality rates for both men and women; however, in the stratification by age, this reduction was significant only in the group of individuals over 60 years, in both genders.
As to the CbVD hospitalization rates, we observed a significant increase among men. In women, a reduction was observed in all age groups, although it was not significant. The CbVD mortality and hospitalization rates were higher in males. The male/female mortality ratio has remained relatively stable, rising from 1.3 in the first period to 1.4 in the second period. In regard to hospitalization, there was a significant increase in the male/female ratio, which rose from 1.2 to 1.6, in the second period.
As to the hospitalization rates, there was a significant increase in the second quadrennium, with a 40% increase in the rate (ratio = 1.40, 95% CI: 1.31-1.44). This increase was homogeneous in both genders and in all groups. However, it was in the 45-59 and the 60+ age groups that the increase was statistically significant.
Also for the IHD, mortality and hospitalization rates were higher in males. As to the mortality rates, the male/female ratio rose from 1.5 in the first period to 1.7 in the second. As to the hospitalization rates, the male/female ratio was reduced from 1.5 in the first period to 1.4 in the second.
In reference to the design of ecological studies, according to Almeida Filho and Rouquayrol14, only recently the logical and methodological bases of this type of study have begun to be reviewed, and for the first time the subject has earned the attention of a chapter in the current most important Epidemiology textbook. In the context of epidemiology, ecological studies have gone through a period of intense devaluation, being relegated to the status of a purely descriptive approach, with little analytical power.
According to Morgenstern15, the ecological effects are particularly relevant when the objective of the research is to evaluate interventions in the population such as a new program, policy or legislation. However, some of the limitations mentioned by several authors15-17 should be considered in the analysis of the results of this study. The first concerns the quality of information and the second concerns the difficulty in the control of confounding factors.
As to the information used, the data collected from the municipality of Londrina, with a low proportion of ill-defined causes observed after the implementation, in the mid-1990s, of the Center for Information on Mortality (NIM), which checks all death certificates and seeks to confirm the true causes of death18, suggest good quality data. It is noteworthy that ill-defined causes account for less than 1.7% of deaths in the periods covered by the study19.
The significant differences found in rate values cannot be analyzed as resulting exclusively from the intervention (Family Health Program), since the study did not involve the controlling of confounding factors. Therefore, we could only suggest hypotheses about the possible influence of the implemented strategy on the levels of morbidity and mortality from cardiovascular diseases, which should be better explored with the use of other designs, such as case-control studies.
As to the results, this study identified a reduction by 5.1% in the DCS mortality rate in the period of 2002 to 2005, when compared to the period of 1997 to 2000. The group of causes responsible for this reduction was the CbVD, wich accounted for a 12.9% reduction in the rates. These results follow the trend of decline in the prevalence of DCS and CbVD that occurred in the Southern region of the country20 and in some other countries like Japan, Australia, the United States and Western European countries, since the 1950s21. The CbVD mortality rates observed in the municipality, in the second period, were lower than those observed in the Southern region of the country in 2001, in both genders and in all age groups22.
Several studies have demonstrated that the CbVD show a significant increase in mortality with age, reaching very high values in individuals aged above 60 years22-24, and this has also been confirmed by this study in the city of Londrina. A significant reduction in CbVD mortality rates leads us to infer that the care provided by the Family Health Program in the municipality, which has hypertension as a priority area of the program for the action of health care teams (through the distribution of medications, blood pressure control, and clinical and laboratory monitoring of patients), has contributed to the reduction in mortality rates among women and the elderly. It is noteworthy that the hypertension control measures conducted by the Family Health teams involve these two main groups: women and the elderly, as described by Sousa et al25 in the implementation of this strategy in a small city of the interior of Paraná.
In the study conducted by Abreu et al26, a reduction in mortality from CbVD was observed in Brazil, from 1993 to 2002. The authors attributed this reduction, in part, to changes in health services supply and access that occurred in the country in that period. According to a study conducted by Collins et al27, the CbVD can be avoided in up to 42% of the cases through an adequate hypertension control. However, it should also be taken into account that the ease of access to hospitalization may have contributed to the reduction in mortality from this cause.
As to the IHD, the behavior of the disease in the city, which showed similarities in rate values in both study periods, differs from the decrease trend observed in the U.S., Western Europe, Japan and Latin America since the late 60s, and in the South and Southeast regions of Brazil, since the 1980s28. According to Lotufo28, mortality from IHD in Brazil is not uniform.
Regarding hospitalization in Londrina, the increase in rates may be consequent to the expansion in access to hospital care, reflecting the regulation of pre-hospital and hospital care, and the implementation of the SAMU and the city central agency of hospital beds management, in the early 2000s. Another issue to be considered in the increase mentioned refers to the technological advances in diagnostic and interventional treatment for this disease (coronary artery bypass and angioplasty) which occurred in recent years. According to Oliveira et al29, in a study conducted in the state of Rio de Janeiro, there was a significant increase in admissions for IHD, with a concomitant increase in high-complexity procedures in admissions.
Despite the increase in hospitalization, there was no reduction in mortality from IHD. In this regard it should be emphasized that there is no consensus on what type of medical intervention has greater impact on the occurrence of the disease26. In the study "INTERHEART," conducted in 52 countries, assessing the effect of risk factors for myocardial infarction, it was observed that dyslipidemia, smoking habit, hypertension, diabetes, abdominal obesity, low intake of fruits and vegetables, the use of alcohol and lack of regular physical activity are the most important risk factors in all countries, in both genders and all ages. These nine factors accounted for 90% of the attributable risk in men and 94% in women30.
This finding reinforces the multifactorial nature of cardiovascular diseases and the inadequacy of the interventionist actions and of those that primarily focus on the control of hypertension in the elderly. It should be taken into account that, in the etiology of the IHD, an adequate control of hypertension may decrease the occurrence of IHD in 14% of cases27. These aspects indicate the need for refocusing health care procedures and expanding health care coverage, with preventive and health promotion approaches that address changes in lifestyle.
We must now ponder what preventive and health care strategies should be adopted by the Family Health teams, aiming at reducing deaths from IHD and CbVD in other age groups and particularly in the male population. In this aspect, it is essential that the various initiatives to reduce the impact of noncommunicable diseases in the Brazilian population, as those that have been proposed by the Ministry of Health -ranging from the screening of diabetes at national level, the implementation of campaigns on hypertension, the implementation of protocols for aggressive management of dyslipidemia in coronary disease patients31 -also have suitable conditions for implementation by local teams.
It should be stressed that only recently have strategies to promote health been adopted. The National Policy of Health Promotion, published in 2002 by the Ministry of Health32, made several notes, but this was not sufficient to start concrete actions in this area. A recent strategy, released in early 2008, by ministerial decree, was the establishment of Family Health Support Centers33, which operate on a multidisciplinary level, aiming to support the family health teams; if successful, it will be an important step in developing physical activity actions and promoting healthy eating habits and mental health habits, among others, which are clearly needful in dealing with these noncommunicable diseases.
Although the present analysis was based on secondary and aggregate data, the results showed a reduction in mortality rates from diseases of the circulatory system in the municipality, after the implementation of the Family Health Strategy, as a result of a reduction in mortality from cerebrovascular diseases, especially in the elderly. This reflects, to some extent, the impact of the investment in hypertension control in the prevention of cerebrovascular events. However, the maintenance of mortality levels and the increase in hospitalizations, both for CbVD and IHD among non-elderly adults, suggest the need for a deeper analysis at local level, so as to verify the extent to which the measures have reached different population groups, especially those in the labor market. Also worthy of concern is the higher morbidity and mortality observed in male patients, especially considering that further progress in promoting cardiovascular health depends largely on the capacity to include individuals which are traditionally left out of the health care system, with emphasis on basic health care. The epidemiological indicators should not be calculated only in response to government demands for transfer of resources, but they must be embedded in the concept of surveillance and systematic monitoring, in order to support decision making at all levels of the health care system.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of a specialization monograph in Collective Health submitted Mara Cristina Nishikawa Yagi, from Universidade Estadual de Londrina.