FUNDAMENTO: O conhecimento teórico e as habilidades práticas das equipes de Suporte Básico de Vida (SBV) e Suporte Avançado de Vida (SAV) estão entre os determinantes mais importantes das taxas de sucesso em reanimação cardiopulmonar. OBJETIVO: Avaliar o impacto de um programa permanente de treinamento em SBV e SAV no conhecimento dos profissionais de enfermagem. MÉTODO: Estudo de corte transversal. A população foi composta por profissionais de enfermagem de um hospital de nível terciário. Foram realizadas avaliações antes e após o treinamento. Abordaram-se pontos críticos das diretrizes do International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). RESULTADOS: Foram avaliados 213 profissionais (76 enfermeiros, 35,7%; 38 auxiliares, 17,8%; e 99 técnicos, 46,7%). As médias na avaliação pré-curso foram estatisticamente diferentes (p<0,001) entre auxiliares (3,25), técnicos (3,96) e enfermeiros (4,69). Os profissionais solteiros e sem filhos apresentaram desempenho significativamente superior ao dos casados e com filhos (p=0,02 e 0,004 respectivamente). O nível de conhecimento pré-treinamento foi inversamente proporcional ao tempo transcorrido desde a conclusão da graduação ou curso técnico. As maiores deficiências foram relacionadas à abordagem inicial das vias aéreas, aos cuidados pós-ressuscitação e à técnica de massagem cardíaca externa. A média geral pós-curso foi 7,26. Os auxiliares alcançaram um desempenho de 131,2%, os técnicos de 78,9% e os enfermeiros de 85%, sem diferença estatisticamente significante (p=0,43). CONCLUSÃO: O programa de treinamento permanente em SBV e SAV resultou em importante incremento no nível de conhecimento dos profissionais de enfermagem.
ARTIGO ORIGINAL
EMERGÊNCIA
IReal Hospital Português - Realcor, Recife, PE, Brasil
IIUniversidade Federal de Pernambuco - Grupo de Pesquisas em Cardiologia2, Recife, PE, Brasil
O conhecimento teórico e as habilidades práticas das equipes de Suporte Básico (SBV) e Avançado de Vida (SAV) estão entre os determinantes mais importantes das taxas de sucesso em reanimação cardiopulmonar (RCP)1. Tanto as manobras executadas no SBV como as do SAV exigem uma equipe bem treinada, pois a parada cardiorrespiratória (PCR) requer ações rápidas, eficazes e integradas, sendo, por isso, melhor executadas por uma equipe do que por um membro isolado desta equipe.
Os profissionais de enfermagem são, em geral, os primeiros a presenciarem uma PCR no hospital2. São eles quem mais frequentemente acionam a equipe de atendimento. Assim, esses profissionais necessitam ter o conhecimento técnico atualizado e as habilidades práticas desenvolvidas para contribuírem de forma mais efetiva nas manobras de RCP3.
Alguns estudos têm relatado que a presença de pelo menos um profissional com treinamento em SAV aumenta a sobrevida de pacientes vítimas de PCR4. Dane e cols. relataram elevação da sobrevida em cerca de quatro vezes quando o profissional de enfermagem possuía treinamento em SAV5.
Sampaio e cols. avaliaram o processo de ensino-aprendizagem de profissionais de enfermagem nas manobras de RCP e verificaram falhas, tanto no conhecimento teórico, quanto nas habilidades práticas6. Verplancke e cols.7 pesquisaram as possíveis causas para a baixa qualidade do SBV e constataram que a frequência de participação em atendimentos de PCR influenciava o desempenho no atendimento7. Em estudo que avaliou as necessidades educacionais de enfermeiros na Austrália, 91,4% deles apontaram PCR como uma área de elevada importância8. Esses dados corroboram a necessidade de ações educacionais contínuas em SBV e SAV com o objetivo de melhorar o nível de conhecimento desses profissionais e, com isso, contribuir para a elevação das taxas de sucesso em RCP.
O objetivo principal desta pesquisa foi avaliar o impacto de um programa permanente de treinamento em SBV e SAV no nível de conhecimento dos profissionais de enfermagem.
Trata-se de um estudo descritivo com delineamento transversal. Foram avaliados os profissionais de enfermagem (auxiliares, técnicos e enfermeiros), os quais integram a equipe de um hospital de nível terciário da rede privada da cidade do Recife-PE, inscritos para o programa de treinamento em SBV e SAV, durante o período de fevereiro de 2007 a janeiro de 2008.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco (Parecer N°093/08). Participaram do estudo 213 profissionais, dos quais 143 concluíram o treinamento. Para a coleta de dados, foi utilizado um questionário que continha, além de informações sociodemográficas, 12 perguntas objetivas de múltipla escolha contendo quatro alternativas, com apenas uma resposta correta (pré-teste). Tais questões abordavam pontos considerados críticos nas diretrizes do ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation)9, conhecimento indispensável para qualquer socorrista1,10.
Os profissionais foram submetidos a um treinamento de 8 horas, sendo 4 horas reservadas para treinamento teórico e 4 horas para atividades práticas. Ao final do curso, a avaliação foi repetida (pós-teste) com alteração da ordem das questões, a fim de mascarar a semelhança entre ambos os testes. Os escores no pré e pós-teste foram calculados por meio da média aritmética e o ganho percentual foi obtido a partir do escore pós-teste em relação ao pré-teste. Para a avaliação de desempenho e dos escores em relação às variáveis quantitativas, utilizou-se o Coeficiente de Correlação de Pearson, e para as variáveis qualitativas, utilizaram-se os testes não paramétricos de Mann-Whitney e Kruskal-Walis. Foram considerados estatisticamente significantes os resultados cujos níveis descritivos (valores de p) foram inferiores a 0,05.
Dos 213 profissionais que compunham a amostra, 76 eram enfermeiros (35,7%), 38 eram auxiliares de enfermagem (17,8%) e 99 eram técnicos em enfermagem (46,7%). A maioria (85%) era do sexo feminino. A média de idade foi de 30 anos. O tempo médio transcorrido do término da graduação ou curso técnico até a data de início do treinamento foi de 5,5 anos. O tempo médio de exercício profissional foi de 5,2 anos. A carga horária de trabalho semanal variou em torno de 56 horas. Entre os enfermeiros, o tempo médio, da conclusão da residência ou especialização até o início do treinamento, foi de 4 e 3,4 anos, respectivamente.
Os demais dados sociodemográficos dos participantes estão apresentados na
Em relação aos escores alcançados pelos profissionais em resposta às perguntas do pré-teste, foi obtida uma média geral de 4,1 pontos. Em relação à avaliação pós-treinamento, foi obtida uma média geral de 7,3 pontos.
Os escores no pré e pós-teste e o desempenho (ganho percentual) estão discriminados na
As correlações entre as variáveis sociodemográficas, os escores obtidos no pré-teste e o desempenho alcançado no treinamento são mostradas na
Quanto maior o intervalo de tempo entre a graduação ou curso técnico e o treinamento, menor o escore obtido no pré-teste. Os profissionais casados e com filhos obtiveram uma nota no pré-teste significativamente menor do que a daqueles solteiros e sem filhos. Não foi verificada correlação estatisticamente significante entre as variáveis analisadas e o desempenho no treinamento. Os profissionais que realizaram treinamento prévio em RCP não apresentaram desempenho superior àqueles que não haviam se submetido a qualquer treinamento anterior.
Entre os enfermeiros, não houve diferença significativa entre aqueles graduados em faculdade pública e privada no pré-teste (p=0,408) e na avaliação do desempenho (p=0,349). O mesmo foi observado quando da análise de correlações entre a realização de residência e o escore no pré-teste (p=0,08) e o desempenho (p=0,176).
Embora o objetivo do hospital, ao instituir o treinamento permanente em SBV e SAV, tenha sido, em última análise, melhorar o atendimento ao paciente em PCR, os profissionais não eram obrigados a participar do curso. Também deve-se considerar a elevada carga horária semanal de trabalho desses profissionais como fator limitante à disponibilidade de tempo para frequentar o curso. Outro aspecto que deve ser observado é a motivação para participar do treinamento. Procurou-se destinar pelo menos 50% do tempo total do curso ao treinamento das habilidades práticas, com o objetivo de tornar o aprendizado mais significativo e contextualizado. Essa estratégia de ensino tem sido recomendada para adultos por considerar que o desempenho é melhor quando há motivação para participar11,12. A despeito disso, houve um elevado percentual de profissionais que não completaram o curso (32,9%).
O escore na avaliação pré-curso foi baixo (4,1 pontos). Contudo, pode-se, em parte, explicar esse baixo percentual, considerando que o tempo médio de conclusão da formação básica nessa amostra foi superior a cinco anos; que o tempo médio de exercício profissional foi relativamente baixo; e que um percentual significativo desses profissionais pode não ter tido oportunidade de reciclar o conhecimento em PCR desde a conclusão da formação básica. Some-se a isso a ausência de programas de educação permanente em grande parte das instituições de saúde.
Boaventura e Coutinho13 relataram um escore semelhante (4,3 pontos) entre profissionais de enfermagem que foram submetidos à avaliação sobre SBV. Galinsk e cols.14 verificaram que o conhecimento teórico em SBV entre 413 enfermeiras avaliadas era insuficiente. Granzotto e cols.15 avaliaram a capacitação em SBV em um hospital universitário e demonstraram que o percentual médio de acertos em uma avaliação teórica inicial foi de 63%. Entretanto, a amostra desse estudo era composta também por médicos, acadêmicos de medicina e enfermagem, além dos enfermeiros. O percentual de acertos na avaliação realizada ao final do treinamento foi de 84%.
No presente trabalho, o percentual de acertos na avaliação realizada após o final do treinamento foi de 72,9%, o que corresponde a uma média de 7,26. Não se verificou correlação estatisticamente significativa (p = 0,432) entre o desempenho dos diferentes profissionais que compunham a amostra, provavelmente pela curta duração do curso, que não possibilitou a influência maior de variáveis externas no processo de aprendizagem.
Dentre os grupos analisados, os auxiliares de enfermagem atingiram o melhor desempenho (131,2%) em relação aos técnicos de enfermagem (78,87%) e aos enfermeiros (84,95%). Em parte, esses resultados podem ser explicados pelo nível de conhecimento pré-treinamento menor entre os auxiliares de enfermagem, quando comparado ao dos demais profissionais avaliados.
O achado de escores significativamente mais baixos na avaliação pré-treinamento entre os auxiliares de enfermagem, quando comparados àqueles dos técnicos e destes em relação ao dos enfermeiros, pode ser explicado pelo nível de formação técnica de cada uma das categorias avaliadas. Nesta amostra, 55% dos enfermeiros possuíam pós-graduação e/ou especialização. Em estudo realizado em unidade de terapia intensiva (UTI), para avaliação do nível de conhecimento dos profissionais em PCR e RCP, constatou-se que o nível de formação do profissional influenciou no índice de acertos16.
Muitos desses profissionais estão submetidos a cargas horárias extenuantes, má remuneração e dupla jornada de trabalho - principalmente as enfermeiras. Tais fatores concorrem para que o tempo destinado à reciclagem profissional seja reduzido. No cenário atual da educação permanente em saúde, verifica-se, por um lado, a necessidade premente de atualização técnico-científica relatada por muitos profissionais e, por outro, a falta de condições socioeconômicas para implementá-la. Nessa amostra, que possui uma carga horária semanal de trabalho elevada, o escore no pré-teste dos profissionais casados e que possuem filhos foi significativamente menor. No entanto, essas variáveis não influenciaram no ganho percentual obtido após o curso, provavelmente pelo fato deste ter ocupado um período curto de tempo, insuficiente para que variáveis socioeconômicas influenciassem o desempenho.
Costa e cols.17, em estudo envolvendo 348 profissionais de enfermagem, concluíram que as principais queixas a respeito do sistema de trabalho em turnos eram a vida social prejudicada pela interferência no relacionamento pessoal e familiar, pelas restrições às atividades sociais e pela dificuldade em planejar a vida. Essa insatisfação é ainda maior entre os profissionais casados e com filhos. Gomes e cols.18, ao comparar profissionais com diferentes estados civis, constataram que os casados demonstraram maior desejo em abandonar a profissão e apresentavam problemas de saúde física mais frequentes. Observaram ainda que o desejo em abandonar a profissão foi inferior no grupo de enfermeiros com filhos menores, associado a um maior nível de estresse relacionado, entre outros, à remuneração e aos problemas familiares.
Em relação aos pontos críticos avaliados, os escores no pré e no pós-teste, na questão sobre o manuseio das vias aéreas, foi de 5,2 e 29,9, respectivamente, indicando um baixo nível de conhecimento sobre o manuseio das vias aéreas e a utilização de dispositivos alternativos ao tubo orotraqueal, como a máscara laríngea (ML). Esse resultado pode ser justificado pela pouca familiaridade desses profissionais com o dispositivo em questão. É importante ressaltar que a ML, assim como o combitubo esôfago-traqueal, pode ser utilizada por qualquer profissional treinado da área de saúde. Entretanto, a máscara não está amplamente disponível nos serviços de saúde, dificultando a aplicação, na prática, do conhecimento adquirido na teoria.
Em relação à técnica de massagem cardíaca externa (MCE), a média de acertos foi de 20,8% no pré-teste e de 95,8% no pós-teste. Apesar do bom desempenho alcançado, a nota da avaliação inicial nos chama atenção para o déficit de conhecimento sobre as ações críticas no atendimento em PCR. Os enfermeiros alcançaram um percentual de acertos maior (33,3%) do que os técnicos (15,2%) e os auxiliares (10,5%).
De acordo com a lei 7498/86 do exercício profissional de enfermagem, os enfermeiros são responsáveis pela assistência direta aos pacientes graves com risco de vida e pelas práticas que exijam maior complexidade e conhecimentos científicos19. No que se refere à MCE, essa prática limita o desenvolvimento das habilidades dos técnicos e auxiliares, justificando os percentuais mais baixos de acertos. Atualmente, tem-se estimulado a difusão do conhecimento e das habilidades em SBV entre leigos, que, em muitas situações, são os primeiros socorristas de vítimas de PCR fora do hospital. De forma semelhante, deve-se investir no treinamento das equipes de atendimento, especialmente técnicos e auxiliares de enfermagem10.
Apenas 66,5% dos profissionais responderam de forma correta a sequência de ações do SBV. Entretanto, na avaliação pós, todos os profissionais acertaram essa questão, o que corrobora a importância do treinamento. Resultados pouco satisfatórios também foram encontrados em outros estudos. Granzotto e cols.15 avaliaram a conduta de médicos e enfermeiras na abordagem da PCR em um hospital universitário e constataram que, entre as enfermeiras, apenas 60% solicitaram ajuda, 29% abriram as vias aéreas e 47% iniciaram ventilação. Zanini e cols.16 mostraram que 61,5% das enfermeiras da UTI de um hospital geral não reconheciam a importância de se avaliar o nível de consciência quando questionadas sobre a identificação de uma PCR.
No que concerne à forma de administração das drogas em RCP, os resultados mostraram que o conhecimento dos participantes no pré-teste é muito baixo (38,7%), considerando-se que é uma ação usualmente delegada a estes profissionais. Colino e cols.20 relataram que 54% dos profissionais avaliados afirmaram não possuir conhecimentos em relação à preparação das drogas.
Foi observado no pré-teste que 60,4% dos participantes sabiam identificar corretamente os sinais clínicos de uma PCR, dado este discrepante do estudo relatado por Zanini e cols.16 realizado em uma UTI, no qual apenas 15,4% dos profissionais de enfermagem, incluindo todas as categorias e com experiência superior a dois anos em UTI, sabiam reconhecer uma PCR. Este mesmo estudo mostrou que 69,5% dos participantes reconheciam apenas a assistolia como PCR, o que mais uma vez contrasta com o nosso estudo, no qual 50,9% dos participantes reconheciam também a fibrilação ventricular (FV) como mecanismo de PCR.
Birnbaum e cols.21 avaliaram o conhecimento de médicos e enfermeiros em SAV e verificaram que 33% dos enfermeiros e 22% dos médicos não conseguiram identificar FV. A identificação dos ritmos de PCR através do monitor cardíaco exige maior conhecimento profissional9 e esta pode ser uma justificativa para o maior percentual de acertos entre os enfermeiros do que entre os técnicos e auxiliares de enfermagem. O fato de a FV ser o meca-nismo de PCR mais comum em ambiente hospitalar22,23 e por ser, muitas vezes, o resultado da degeneração de taquicardias ventriculares6 exige que os profissionais de enfermagem saibam identificá-las, para que seja ofereci-da ao paciente uma assistência imediata e, como resultado, apresentem um melhor prognóstico. No pré-teste, a assistolia, por ser o ritmo mais fácil de identificação22,24, foi mais facilmente reconhecida por auxiliares e técnicos (47,5% e 52,5% respectivamente) que a FV (28,9% e 46,5% respectivamente) e a TV sem pulso (10,5% e 29,3% respectivamente).
Em nosso estudo, foi observado um baixo nível de conhecimento dos profissionais de enfermagem a respeito das indicações de desfibrilação (37,3%) e manuseio do desfibrilador (38,2%). Após o curso, esses percentuais aumentaram para 77,8% e 57,6%. Tais percentuais ainda são insatisfatórios diante da importância da desfibrilação para o sucesso da RCP.
Em 1983, a Associação Americana de Enfermagem (ANA) estabeleceu padrões para a prática da profissão em emergência que determinam que é de responsabilidade da enfermagem preparar instrumentos para intubação, aspiração, monitoramento cardíaco e desfibrilação, auxiliando a equipe médica na execução dos procedimentos. Portanto, de acordo com a ANA, o profissional de enfermagem não está autorizado a realizar desfibrilação precoce com desfibrilador convencional na ausência de um médico25. Granitoff26, avaliando 68 enfermeiras que atuavam principalmente em áreas críticas de hospitais privados, tendo a maioria completado o curso ACLS (Advanced Cardiac Life Support) há mais de 18 meses, observou que a maioria delas (91,2%) nunca, ou quase nunca, realizou o procedimento da desfibrilação, mantendo apenas RCP básica até a chegada de médico. A autora concluiu que apenas 17,5% das enfermeiras demonstraram condições favoráveis à prática da desfibrilação precoce26. A desfibrilação em ambiente hospitalar no Brasil é quase sempre realizada por médicos e isto justifica os baixos percentuais encontrados nesta pesquisa.
A maioria dos profissionais não reconhecia a importância de buscar a causa da PCR como uma forma não apenas de restaurar a circulação espontânea, como também de evitar novos eventos. Esses dados apontam para a falta de integração da equipe de saúde em conhecer a história clínica do paciente, seus diagnósticos já estabelecidos e a terapêutica que está sendo empregada. O conhecimento de todos esses aspectos, não apenas pelo médico da equipe, ajudaria na identificação da possível causa da PCR e consequentemente no tratamento adequado.
Berden e cols.27. recomendam intervalos de seis meses como tempo ideal para que os profissionais repitam treinamentos em RCP. Broomfield28 avaliou a retenção de habilidades e conhecimentos teóricos em RCP em um grupo de 19 enfermeiras e concluiu que houve uma melhora inicial nos itens avaliados. No entanto, após 10 semanas do término do treinamento, tanto a retenção das habilidades quanto as atualizações teóricas adquiridas sofreram deterioração estatisticamente significativa (P= 0,000).
Madden29 demonstrou que, após 10 semanas, havia deterioração no conhecimento e habilidades em reanimação entre estudantes de enfermagem submetidas a 4 horas de treinamento em RCP. Embora o presente estudo não tenha tido o objetivo de avaliar a retenção do conteúdo do treinamento - tampouco o intervalo de tempo em que começa a se verificar a queda no nível de conhecimento -, a correlação estatisticamente significante (p=0,011) entre o intervalo de tempo desde a conclusão da graduação, ou do curso técnico, e o escore no pré-teste, indicando uma relação inversa, assim como a ausência de um escore mais elevado entre os profissionais que realizaram treinamento em RCP anteriormente, sugere que, nesta amostra, a retenção do conhecimento sofre deterioração, assim como é relatado na literatura. Recomenda-se, portanto, um esforço continuado em atualização do conhecimento teórico e habilidades em SBV30.
A validade externa deste estudo, embora limitada em função da amostra ter sido obtida em uma instituição privada de saúde, não é significativamente reduzida, uma vez que 42% dos profissionais pesquisados trabalham em mais de um hospital, sendo um percentual expressivo (42,9%) em instituições públicas de saúde. Alguns estudos que avaliaram o nível de conhecimento teórico e as habilidades práticas de profissionais que trabalham em instituições públicas e privadas não encontraram diferenças estatisticamente significantes1,31. Embora o método de avaliação pós-treinamento tenha sido exclusivamente teórico, 50% da carga horária do curso era destinada a atividades práticas.
Verificamos um impacto significativo no nível de conhecimento dos profissionais de enfermagem após o treinamento em SBV e SAV, como pode ser visto pelo ganho percentual de conhecimento de 91% na amostra total, chegando a 131% no grupo de auxiliares de enfermagem. Esses dados corroboram a necessidade da estruturação da educação continuada em saúde como ferramenta que contribuirá para a melhoria nas taxas de sucesso em RCP.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Sandro Gonçalves de Lima Rua Frei Jaboatão, 180 / 2802 - Torre 50710-030 - Recife, PE E-mail:
Artigo recebido em 08/01/09; revisado recebido em 28/04/09; aceito em 27/05/09
BACKGROUND: The theoretical knowledge and practical skills of the Basic Life Support (BLS) and the Advanced Life Support (ALS) are among the most important determining factors of the cardiopulmonary reanimation success rates. OBJECTIVE: Assess the impact of a permanent training program in BLS and ALS on the knowledge of nursing professionals. METHOD: Cross-sectional study. Population was made of nursing professionals of a tertiary level hospital. Assessments were carried out before and after training. The critical points of the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) analysis were addressed. RESULTS: 213 professionals were assessed (76 nurses, 35.7%; 38 assistants, 17.8%; and 99 technicians, 46.7%). Pre-course assessment average grades were statistically different (p<0.001) among assistants (3.25), technicians (3.96) and nurses (4.69). Single professional without kids showed performance significantly superior to married professional with kids (p=0.02 and 0.004 respectively). Pre-training level of knowledge was inversely proportional to the time elapsed since the completion of undergraduate course or technical course. Main deficiencies were related to the initial approach of airways, to post-resuscitation cares and to the external cardiac massage technique. The post-course general average grade was 7.26. Assistants achieved a performance of 131.2%, technicians, of 78.9% and the nurses, of 85%, with no significant statistic difference (p=0.43). CONCLUSION: The permanent training program in BLS and ALS resulted in important increment in the level of knowledge of nursing professionals.
IReal Hospital Português - Realcor
IIUniversidade Federal de Pernambuco - Grupo de Pesquisas em Cardiologia, Recife, PE, Brazil
Mailing address
The theoretical knowledge and practical skills of the Basic Life Support (BLS) and the Advanced Life Support (ALS) are among the most important determining factors of the cardiopulmonary reanimation (CPR)1 success rates. Both maneuvers performed in BLS as in the ALS require a well-trained team, once the cardiorespiratory arrest requires swift, efficient and integrated actions, and, therefore, better performed by a team than by a single team member.
Nursing professionals are usually the first to witness a cardiac arrest at the hospital2. They are those who frequently call the assistance team. Thus, these professionals need to have updated technical knowledge and practical skills developed to contribute more efficiently to cardiac arrest maneuvers3.
Some studies have shown the presence of at least one professional trained in ALS increase the survival of cardiac arrest victims4. Dane et al reported increase of the survival in around four times when the Nursing professional was trained in ALS5.
Sampaio et al assessed the teaching-learning process of nursing professional in CPR maneuvers and verified failures both in theoretical knowledge and in practical skills6. Verplancke et al7 researched the possible causes of low quality of the BLS and found that the rate of participation in cardiac arrest assistances had influence on the assistance performance7. In study that assessed the education needs of nurses in Australia, 91.4% of them pointed out the cardiac arrest as a highly important area8. These data confirm the need for continuing educational actions in BLS and ALS aiming at improving the level of knowledge of these professionals and, thus, contribute to increase the CPR success rates.
The main purpose is to assess the impact of a permanent training program in BLS and ALS on the level of knowledge of nursing professionals.
This study is descriptive with transversal approach. Nursing professionals (assistants, technicians and nurses) were assessed. They comprised a team working for a tertiary level hospital of the private health care system of the city of Recife, State of Pernambuco, signed up for the training program in BLS and ALS from February 2007 to January 2008.
The research project was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of Pernambuco (Opinion N.° 093/08). 213 professionals participated of the study, 143 of which completed training. A questionnaire containing social and demographic information, as well as 12 multiple choice questions with only one correct answer (pre-examination), was used to collect data. Such questions approached points considered as critical within the ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) guidelines9, indispensable knowledge for any first-aider1,10.
Professionals were subject to an 8-hour training, 4 hours dedicated to theoretical training and 4 hours for practical activities. By the end of the course, the assessment was repeated (post-examination) with alteration of the order of questions, in order to disguise the similarity of examinations. Scores in pre and post-examinations were calculated by means of arithmetic average and the percentage gain was obtained from the post-examination versus the pre-examination. To assess the performance and scores versus quantitative variables, the Pearson's Correlation Coefficient was used. For qualitative variables, Mann-Whitney and Kruskal-Walis non-parametric tests were used. The results whose descriptive levels (values of p) were inferior to 0.05 were considered statistically significant.
Out of the 213 professionals of the sample, 76 were nurses (35.7%), 38 were nursing assistants (17.8%) and 99 were nursing technicians (46.7%). Most of them were females (85%). Average age was 30 years old. Average time elapsed from completion of undergraduate course or technical course until the beginning of training was 5.5 years. The average professional activity time was 5.2 years. Weekly working hour load ranged around 56 hours. Among nurses, the average time of completion of residence or specialization until the beginning of training was of 4 and 3.4 years, respectively.
Other social and demographical data of the participants is shown in
As to the scores achieved by professionals upon answering the pre-examination questions, a general average of 4.1 points was obtained. In relation to the post-training assessment, a general average of 7.3 points was obtained.
Pre-examination and post-examination scores and the performance (percentage gain) are set out in
Correlations between social and demographical variables, scores obtained in the pre-examination and the performance achieved in the training are shown in
The higher the time interval between the undergraduate course or technical course and the training is, lower is the score obtained in pre-examination. Married professionals with kids obtained a grade in pre-examination significantly lower than the single professionals without kids. Statistically significant correlation between the analyzed variables and the performance in training was not found. Professionals who had previous training in CPR have not presented better performance in relation to those with no training background.
Among nurses, there was no significant difference among those with undergraduate diplomas from public or private colleges in the pre-examination (p=0.408) and in performance assessment (p=0.349). The same was observed in the event of analyzing correlations between a background of residence and the score in the pre-examination (p=0.08) and the performance (p=0.176).
Although the hospital's purpose by implementing permanent training in BLS and ALS has been ultimately to improve patient assistance as for the cardiac arrest maneuvers, professionals were not obliged to attend the course. The significant weekly working hour load of these professionals must also be taken into account, insofar as this is a factor which impaired their time availability to attend the course. Other important aspect is the motivation to attend training. At least 50% of the total training course duration was destined to practical skills, aiming at making learning more significant and contextualized. This teaching strategy has been recommended for adults as the performance is considered better when there is motivation to participate11,12. In spite of this, there was high percent of professionals who did not complete the course (32.9%).
The score in pre-course assessment was low (4.1 points). However, this low percent is partly attributable to the average time of completion of educational qualification of this sample was superior to five years; that the average time of professional activity was relatively low; and that a significant percent of these professionals could not have had the chance to refresh their knowledge on cardiac arrest since completion of educational qualification. Besides this, there is lack of permanent education programs in most health institutions.
Boaventura and Coutinho13 reported a similar score (4.3 points) among Nursing professionals who were subject to assessment on BLS. Galinsk et al14 verified that the theoretical knowledge on BLS among 413 evaluated nurses was insufficient. Granzotto et al15 assessed the qualification in BLS in a university hospital and showed that the average percent of right answers in an initial theoretical assessment was 63%. However, the sample of this study was comprised also of physicians, Medicine and Nursing School students, in addition to nurses. The percent of right answers in the assessment made by the end of the training was 84%.
In this study, the percent of right answers in the assessment made after the end of training was of 72.9%, which stands for an average of 7.26. There has been no statistically significant correlation (p = 0,432) found between the performance of different professional who comprised the sample, probably due to the short duration of the course, which has not allowed a higher influence of external variables of the learning process.
Among the groups analyzed, nursing assistants achieved the best performance (131.2%) compared to nursing technicians (78.87%) and to nurses (84.95%). In part these results may be explained by the lower pre-training level of knowledge of nursing assistants, compares to the other professionals assessed.
Finding significantly low scores in pre-training assessment of nursing assistants compared to those of technicians and of these vis-à-vis the nurses' scores may be explained by the level of technical qualification of each category assessed. In this sample, 55% of the nurses pat graduate course and/or specialization. In study carried out at intensive care unit (ICU) for assessing the level of knowledge of professionals on cardiac arrest and CPR, the professional level of educational background was found to influence the rate of right answers16.
Many of these professionals are subject to excruciating load of working hours, small compensation and double journeys - mainly the nurses. Such factors concur to the fact that the time destined to professional refresher needs to be reduced. In the current scenario of permanent education in health, there is urging need for technological and scientific updating, as reported by many professionals. On the other side, there is lack of social and economic conditions to implement such updating. In this sample, with high weekly working hour load, score in pre-examination of married professionals with kids was significantly lower. However, these variables have not influenced the percentage gain acquired after the course, probably because this course elapsed little time, not long enough for these social and economic variables to influence the performance.
Costa et al17, in study involving 348 Nursing professionals, concluded that the main complaints related to shift working system were impaired social life due to interference in personal and familial relationship, to restrictions to social activities and to the difficulty to make plans for their own lives. This dissatisfaction is even higher among married professionals with kids. Gomes et al18, as comparing professionals of different marital status, found out married professionals wished to abandon their occupations and had more frequent physical health problems. They also observed that the desire to quit abandon their occupations was lower in the group of nurses with younger kids, associated to a higher level of stress related to compensation and familial problems, among others.
In relation to the critical points assessed, scores in pre-examination and post-examination, in the question on airway handling, was of 5.2 and 29.9, respectively, indicating low level of knowledge on handling of airways and usage of devices alternative to the orotracheal tube, such as the laryngeal mask (LM). This result may be grounded on the little familiarization of these professionals with said device. It is important to highlight that the LM, as well as the esophageal tracheal Combitube®, may be used by any trained health care professional. However, the mask is not available for all health care service units, which renders the application of theoretical learning in practice difficult.
In relation to the external cardiac massage technique (ECM), the average of right answers was of 20.8% in the pre-examination and of 95.8% in the post-examination. In spite of the good performance achieved, the initial assessment grade calls attention to the deficiency in knowledge on critical actions in cardiac arrest assistance. Nurses achieved a percent of right answers (33.3%) higher than the technicians (15.2%) and assistants (10.5%).
According to Act n.º 7498/86 of nursing professional activity, nurses are in charge of direct assistance to patients at risk for life and of the practical activities which demand higher complexity and scientific knowledge19. Concerning the ECM, this practice poses some constraints on the development of technicians' and assistants' skills, justifying their lower percent of right answers. Currently, disclosure of knowledge and skills on BLS among lays has been fostered, as they are, in many cases, the first-aider for cardiac arrest victims outside the hospital. Similarly, it is advisable to invest in training of assisting teams, specially nursing technicians and assistants10.
Only 66.5% of the professionals answered correctly the BLS sequence of actions. However, in the post-assessment, all professionals answered correctly this question, which confirms the importance of training. Non-satisfactory results were also found in other studies. Granzotto et al15 assessed the behavior of physicians and nurses while approaching a cardiac arrest maneuver in a university hospital and found out that, among nurses, only 60% asked for help, 29% opened airways and 47% started ventilation. Zanini et al16 showed that 61.5% of the ICU nurses at a general hospital could not recognize the importance of assessing the level of awareness when questioned on the identification of a cardiac arrest.
Concerning the administration of drugs in CPR, results showed that the participants' knowledge in pre-examination is very low (38.7%), considering this is an action usually assigned to these professionals. Colino et al20 reported that 54% of the assessed professionals stated not to have knowledge on preparation of drugs.
In pre-examination, it was observed that 60.4% of the participants knew how to correctly identify the clinical signs of a cardiac arrest, given this contrast in the study reported by Zanini et al16 carried out at a ICU, in which only 15.4% of the Nursing professionals, including all categories and with experience above two years at a ICU, knew how to recognize a cardiac arrest. This same study also showed that 69.5% of the participants recognized only the asystolia as cardiac arrest, which more once contrasts with our study, in which 50.9% of the participants also recognized the ventricular fibrillation (VF) as a cardiac arrest mechanism.
Birnbaum et al21 assessed the knowledge of physicians and nurses on the ALS and found out that 33% of the nurses and 22% of the physicians could not identify a VF. The identification of cardiac arrest paces by means of cardiac monitor demands higher professional knowledge9 and this may be a justification for the higher percent of right answers among nurses than among nursing technicians and assistants. The fact that the VF is the most common cardiac arrest mechanism in hospitals22,23 and the fact that it is often the result of the degeneration of ventricular tachycardia6 requires that Nursing professionals know how to identify them, in such a way patients are provided prompt assistance and, as a result, present better prognosis. In the pre-examination, the asystolia, for being the easiest identifiable pace22,24, was more easily recognized by assistants and technicians (47.5% and 52.5% respectively) than the VF (28.9% and 46.5%, respectively) and the pulseless VT (10.5% and 29.3%, respectively).
In our study, a low level of knowledge of nursing professionals on defibrillation indications (37,3%) and of defibrillator handling (38.2%) was found. After the course, these percents increased to 77.8% and 57.6%. Such percents were not satisfactory in view of the importance of defibrillation to the success of CPR.
In 1983, the American Nurses Association (ANA) set out standards for the professional practice in emergencies which determine that nurses are responsible for preparing intubation, aspiration, cardiac monitoring and defibrillation instruments, helping the medical staff in the performance of procedures. Thus, according to the ANA, Nursing professionals are not authorized to perform early defibrillation with conventional defibrillator in the absence of a physician25. Granitoff26, while assessing 68 nurses who mainly acted in critical areas of private hospitals, most of them having completed the ACLS (Advanced Cardiac Life Support) course more than 18 months before the study, observed that most of them (91.2%) never, or barely ever, performed the defibrillation procedure, keeping only the basic CPR until the physician's arrival. The author concluded that only 17.5% of the nurses demonstrated favorable conditions to the practice of early defibrillation26. Defibrillation in Brazilian hospitals is almost always performed by physicians and this justifies the low percents found in this research.
Most of the professionals of the sample did not recognize the importance of seeking for the cause of a cardiac arrest ad a way to not only restore spontaneous circulation, but also as a way to prevent other events. These date point to the lack of integration among health teams to know the clinical history of patients, their diagnosis already given and the therapeutic measures been applied. Knowledge of all these aspects, not only by the team's physician, would also help to identify the possible cause of the cardiac arrest and use the proper treatment as consequence.
Berden et al27 recommend six-month intervals as the optimum time for new training of professionals in CPR. Broomfield28 assessed the retention of skills and theoretical knowledge on CPR in a group of 19 nurses and concluded that there was initial improvement of the items assessed. However, after 10 weeks of the end of training, both the retention of skills and theoretical updatings underwent statistically significant deterioration (P= 0.000).
Madden29 demonstrated that, after 10 weeks, there was deterioration in knowledge and skills in reanimation among nursing students which had 4 hours of training in CPR. Although this study did not target on the assessment of retention of the training content - nor the time interval in which drop in level of knowledge begins to take place -, the statistically significant correlation (p=0.011) between the time interval since the completion of undergraduate course, or of technical course, and the score in pre-examination, indicating an inverse relation, as well as of the lack of higher score among professionals with previous CPR training, imply that, in this sample, the knowledge retention suffers deterioration, as well as reported in literature. Thus, continued efforts in updating of theoretical knowledge and BLS skills30 are advisable.
External validity of this study, besides being limited due to a sample from a health private institution, is not significantly reduced, as 42% of the professionals of the research worked in more than one hospital, considering that an expressive percent (42.9%) worked in health public institutions. Some studies that assessed the level of theoretical knowledge and the practical skills of professionals who work at public and private institutions have not found statistically significant difference1,31. Although the post-training assessment method was exclusively theoretical, 50% of the course's hour load was destined to practical activities.
We verifies a significant impact on the level of knowledge of Nursing professionals after the training in BLS and ALS, as can be seen by the percentage gain of knowledge of 91% in the total sample, achieving 131% in the group of Nursing assistants. These data confirm the need for structuring continuing education in health as a tool which will contribute to improve the CPR success rates.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: El conocimiento teórico y las habilidades prácticas de los equipos de Soporte Básico de Vida (SBV) y Soporte Avanzado de Vida (SAV) están entre los determinantes más importantes de los índices de éxito en reanimación cardiopulmonar. OBJETIVO: Evaluar el impacto de un programa permanente de entrenamiento en SBV y SAV en el conocimiento de los profesionales de enfermería. MÉTODO: Estudio de corte transversal. La población estaba compuesta por profesionales de enfermería de un hospital de nivel terciario. Se realizaron evaluaciones antes y después del entrenamiento. Se abordaron puntos críticos de las directrices del International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). RESULTADOS: Se evaluaron 213 profesionales (76 enfermeros, 35,7%, 38 auxiliares, 17,8% y 99 técnicos, 46,7%). Los promedios en la evaluación previa al curso fueron estadísticamente diferentes (p<0,001) entre auxiliares (3,25), técnicos (3,96) y enfermeros (4,69). Los profesionales solteros y sin hijos presentaron desempeño significativamente superior al de los casados y con hijos (p=0,02 y 0,004 respectivamente). El nivel de conocimiento previo al entrenamiento fue inversamente proporcional al tiempo transcurrido desde la conclusión de la graduación o curso técnico. Las mayores deficiencias estaban relacionadas al abordaje inicial de las vías aéreas, a los cuidados post resucitación y a la técnica de masaje cardíaco externo. El promedio general después del curso fue 7,26. Los auxiliares alcanzaron un desempeño del 131,2%, los técnicos del 78,9% y los enfermeros del 85%, sin diferencia estadísticamente significativa (p=0,43). CONCLUSIÓN: El programa de entrenamiento permanente en SBV y SAV resultó en un importante incremento en el nivel de conocimiento de los profesionales de enfermería.
IReal Hospital Portugués - Realcor
IIUniversidad Federal de Pernambuco - Grupo de Investigaciones em Cardiología, Recife, PE, Brasil
Correspondencia
El conocimiento teórico y las habilidades prácticas de los equipos de Soporte Básico de Vida (SBV) y Soporte Avanzado de Vida (SAV) están entre los determinantes más importantes de los índices de éxito en reanimación cardiopulmonar (RCP)1. Tanto las maniobras ejecutadas en el SBV como las del SAV exigen un equipo bien entrenado, pues el paro cardiorrespiratorio (PCR) exige acciones rápidas, eficaces e integradas, siendo por ello mejor ejecutadas por un equipo que por un miembro aislado de este equipo.
Los profesionales de enfermería son, en general, los primeros en presenciar un PCR en el hospital2. Son ellos los que más frecuentemente accionan el equipo de atención. Así, estos profesionales necesitan tener el conocimiento técnico actualizado y las habilidades prácticas desarrolladas para contribuir de forma más efectiva en las maniobras de RCP3.
Algunos estudios relatan que la presencia de por lo menos un profesional con entrenamiento en SAV aumenta la sobrevida de pacientes víctimas de PCR4. Dane et al. relataron elevación de la sobrevida en cerca de cuatro veces cuando el profesional de enfermería era entrenado en SAV5.
Sampaio et al. evaluaron el proceso de enseñanza aprendizaje de profesionales de enfermería en las maniobras de RCP y verificaron fallas, tanto en el conocimiento teórico como en las habilidades práticas6. Verplancke et al. 7 investigaron las posibles causas para la baja calidad del SBV y constataron que la frecuencia de participación en atenciones de PCR influía en el desempeño de la atención7. En un estudio que evaluó las necesidades educativas de enfermeros en Australia, el 91,4% de ellos indicaron PCR como un área de elevada importancia8. Estos datos corroboran la necesidad de acciones educativas continuas en SBV y SAV con el objetivo de mejorar el nivel de conocimiento de estos profesionales y, con ello, contribuir para la elevación de los índices de éxito en RCP.
El objetivo principal de esta investigación fue evaluar el impacto de un programa permanente de entrenamiento en SBV y SAV en el nivel de conocimiento de los profesionales de enfermería.
Se trata de un estudio descriptivo con delineamiento transversal. Se evaluaron los profesionales de enfermería (auxiliares, técnicos y enfermeros), que integran el equipo de un hospital de nivel terciario de la red privada de la ciudad de Recife-PE, inscriptos para el programa de entrenamiento en SBV y SAV, durante el período de febrero de 2007 a enero de 2008.
El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Federal de Pernambuco (Dictamen Nº093/08). Participaron en el estudio 213 profesionales, de los cuales 143 concluyeron el entrenamiento. Para la recolección de datos se utilizó un cuestionario que contenía, además de informaciones sociodemográficas, 12 preguntas objetivas de múltiple opción conteniendo cuatro alternativas de las cuales sólo una respuesta era correcta (test previo). Tales preguntas abordaban puntos considerados críticos en las directrices del ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation)9, conocimiento indispensable para cualquier socorrista1,10.
Los profesionales fueron sometidos a un entrenamiento de 8 horas, siendo 4 horas reservadas a capacitación teórica y 4 horas para actividades prácticas. Al final del curso, se repitió la evaluación (test posterior) con alteración del orden de las preguntas, a fin de enmascarar la similitud entre ambos tests. Los scores en los tests previo y posterior se calcularon por medio de promedio aritmético y la ganancia porcentual se obtuvo a partir del score del test posterior con relación al test previo. Para la evaluación de desempeño y de los scores con relación a las variables cuantitativas, se utilizó el Coeficiente de Correlación de Pearson, y para las variables cualitativas, se utilizaron los tests no paramétricos de Mann-Whitney y Kruskal-Walis. Fueron considerados estadísticamente significativos los resultados cuyos niveles descriptivos (valores de p) eran inferiores a 0,05.
De los 213 profesionales que componían la muestra, 76 eran enfermeros (35,7%), 38 eran auxiliares de enfermería (17,8%) y 99 eran técnicos en enfermería (46,7%). La mayoría (85%) era del sexo femenino. El promedio de edad era de 30 años. El tiempo promedio transcurrido desde el término de la graduación o curso técnico hasta la fecha del inicio del entrenamiento fue de 5,5 años. El tiempo promedio de ejercicio profesional fue de 5,2 años. La carga horaria de trabajo semanal varió en torno a las 56 horas. Entre los enfermeros, el tiempo promedio, desde la conclusión de la residencia o especialización hasta el inicio del entrenamiento, fue de 4 y 3,4 años, respectivamente.
Los demás datos sociodemográficos de los participantes se presentan en la
Con relación a los scores alcanzados por los profesionales en respuesta a las preguntas del test previo, se obtuvo un promedio general de 4,1 puntos. Con relación a la evaluación posterior al entrenamiento, se obtuvo un promedio general de 7,3 puntos.
Los scores en los tests previo y posterior, y el desempeño (ganancia porcentual) están discriminados en la
Las correlaciones entre las variables sociodemográficas, los scores obtenidos en los tests previo y posterior y el desempeño alcanzado en el entrenamiento se muestran en la
Cuanto mayor es el intervalo de tiempo entre la graduación o curso técnico y el entrenamiento, menor es el score obtenido en el test previo. Los profesionales casados y con hijos obtuvieron una nota en el test previo significativamente menor que la de aquellos solteros y sin hijos. No se verificó correlación estadísticamente significativa entre las variables analizadas y el desempeño en el entrenamiento. Los profesionales que realizaron entrenamiento previo en RCP no presentaron desempeño superior a aquellos que no se habían sometido a ningún tipo de entrenamiento anterior.
Entre los enfermeros no hubo diferencia significativa entre los graduados en facultad pública y privada en el test previo (p=0,408) y en la evaluación del desempeño (p=0,349). Los mismo se observó con relación al análisis de correlaciones entre la realización de residencia y el score en el test previo (p=0,08) y el desempeño (p=0,176).
Aunque el objetivo del hospital, al instituir el entrenamiento permanente en SBV y SAV, haya sido, en última instancia, mejorar la atención al paciente en PCR, los profesionales no tenían obligación de participar en el curso. También se debe considerar la elevada carga horaria semanal de trabajo de estos profesionales como factor limitante a la disponibilidad de tiempo para asistir al curso. Otro aspecto que debe observarse es la motivación para participar en el entrenamiento. Se buscó destinar por lo menos el 50% del tiempo total del curso al entrenamiento de las habilidades prácticas, con el objetivo de hacer el aprendizaje más significativo y contextualizado. Esta estrategia de enseñanza se recomienda para adultos por considerar que el desempeño es mejor cuando hay motivación para participar11,12. A pesar de ello, hubo un elevado porcentaje de profesionales que no completaron el curso (32,9%).
El score en la evaluación previa al curso fue bajo (4,1 puntos). Con todo, este bajo índice puede ser explicado en parte considerando que el tiempo promedio de conclusión de la formación básica en esa muestra fue superior a cinco años, que el tiempo promedio de ejercicio profesional fue relativamente bajo, y que un porcentaje significativo de estos profesionales pudo no haber tenido oportunidad de reciclar el conocimiento en PCR desde la conclusión de la formación básica. Súmese a ello la ausencia de programas de educación permanente en gran parte de las instituciones de salud.
Boaventura y Coutinho13 relataron un score similar (4,3 puntos) entre profesionales de enfermería que fueron sometidos a evaluación sobre SBV. Galinsk et al.14 verificaron que el conocimiento teórico en SBV entre 413 enfermeras evaluadas era insuficiente. Granzotto et al.15 evaluaron la capacitación en SBV en un hospital universitario y demostraron que el porcentaje promedio de aciertos en una evaluación teórica inicial fue del 63%. Sin embargo, la muestra de este estudio estaba compuesta también por médicos, académicos de medicina y enfermería, además de enfermeros. El porcentaje de aciertos en la evaluación realizada al final de entrenamiento fue del 84%.
En el presente trabajo, el porcentaje de aciertos en la evaluación realizada después del final del entrenamiento fue del 72,9%, lo que corresponde aun promedio de 7,26. No se verificó correlación estadísticamente significativa (p = 0,432) entre el desempeño de los diferentes profesionales que componían la muestra, probablemente por la corta curación del curso que no hizo posible una mayor influencia de variables externas en el proceso de aprendizaje.
Entre los grupos analizados, los auxiliares de enfermería alcanzaron el mejor desempeño (131,2%) con relación a los técnicos de enfermería (78,87%) y a los enfermeros (84,95%). En parte, estos resultados pueden explicarse por el nivel de conocimiento previo al entrenamiento menor entre los auxiliares de enfermería, al compararlo a los demás profesionales evaluados.
El hallazgo de scores significativamente más bajos en la evaluación previa al entrenamiento entre los auxiliares de enfermería, al compararlos con aquellos de los técnicos y de éstos con relación a los enfermeros, puede explicarse por el nivel de formación técnica de cada una de las categorías evaluadas. En esta muestra, el 55% de los enfermeros tenían postgrado y/o especialización. En un estudio realizado en unidad de terapia intensiva (UTI), para evaluación del nivel de conocimiento de los profesionales en PCR y RCP, se constató que el nivel de formación del profesional influyó en el índice de aciertos16.
Muchos de esos profesionales están sometidos a cargas horarias extenuantes, mala remuneración y doble jornada de trabajo - principalmente las enfermeras. Tales factores cooperan para que el tiempo destinado al reciclaje profesional sea reducido. En el actual escenario de educación permanente en salud se verifica, por un lado, la necesidad apremiante de actualización técnico científica por muchos profesionales y, por otro, la falta de condiciones socioeconómicas para implementarla. En esta muestra, que tiene una carga horaria semanal de trabajo elevada, el score en el test previo de los profesionales casados y que tienen hijos fue significativamente menor. No obstante, estas variables no influyeron en la ganancia porcentual obtenida después del curso, probablemente por el hecho de que éste ocupó un período corto de tiempo, insuficiente para que variables socioeconómicas influyeran en el desempeño.
Costa et al.17, en un estudio involucrando 348 profesionales de enfermería, concluyeron que las principales quejas a respecto del sistema de trabajo en turnos eran la vida social perjudicada por la interferencia en la relación personal y familiar, por las restricciones a las actividades sociales y por la dificultad en planear la vida. Esta insatisfacción es aun mayor entre los profesionales casados y con hijos. Gomes et al.18, al comparar profesionales con diferentes estados civiles, constataron que los casados mostraban mayor deseo de abandonar la profesión y presentaban problemas de salud física más frecuentes. Observaron además que el deseo de abandonar la profesión fue inferior en el grupo de enfermeros con hijos menores, asociado a un mayor nivel de estrés relacionado, entre otros, a la remuneración y a los problemas familiares.
Con relación a los puntos críticos evaluados, los scores en los tests previo y posterior, en el aspecto manejo de las vías aéreas, fue de 5,2 y 29,9, respectivamente, indicando un bajo nivel de conocimiento sobre el manejo de las vías aéreas y la utilización de dispositivos alternativos al tubo orotraqueal, como la máscara laríngea (ML). Este resultado puede ser justificado por la poca familiaridad de estos profesionales con el dispositivo en cuestión. Es importante resaltar que la ML, así como el tubo esófago-traqueal (combitubo), puede ser utilizada por cualquier profesional entrenado del área de la salud. Sin embargo, la máscara no está ampliamente disponible en los servicios de salud, dificultando la aplicación, en la práctica, del conocimiento adquirido en la teoría.
Con relación a la técnica de masaje cardíaco externo (MCE), el promedio de aciertos fue del 20,8% en el test previo y del 95,8% en el test posterior. A pesar del buen desempeño alcanzado, la nota de evaluación inicial nos llama la atención sobre el déficit de conocimiento sobre las acciones críticas en la atención en PCR. Los enfermeros alcanzaron un porcentaje mayor de aciertos (33,3%) que los técnicos (15,2%) y los auxiliares (10,5%).
De acuerdo con la ley 7498/86 del ejercicio profesional de la enfermería, los enfermeros son responsables por la asistencia directa a los pacientes graves con riesgo de vida y por las prácticas que exijan mayor complejidad y conocimientos científicos19. En lo que se refiere al MCE, esta práctica limita el desarrollo de las habilidades de los técnicos y auxiliares, justificando los porcentajes más bajos de aciertos. Actualmente se ha estimulado la difusión del conocimiento y de las habilidades en SBV entre legos en medicina, que en muchas situaciones son los primeros socorristas de víctimas de PCR fuera del hospital. De forma similar, debe invertirse en el entrenamiento de los equipos de atención, especialmente técnicos y auxiliares de enfermería10.
Sólo el 66,5% de los profesionales respondieron en forma correcta la secuencia de acciones del SBV. Sin embargo, en la evaluación posterior, todos los profesionales acertaron esta pregunta, lo que corrobora la importancia del entrenamiento. Resultados poco satisfactorios también fueron encontrados en otros estudios. Granzotto et al.15 evaluaron la conducta de médicos y enfermeras en el abordaje del PCR en un hospital universitario y constataron que, entre las enfermeras, sólo el 60% solicitaron ayuda, el 29% abrieron las vías aéreas y el 47% iniciaron ventilación. Zanini et al.16 mostraron que el 61,5% de las enfermeras de la UTI de un hospital general no reconocían la importancia de evaluar el nivel de conciencia al ser preguntadas sobre la identificación de un PCR.
En lo concerniente a la forma de administración de las drogas en RCP, los resultados mostraron que el conocimiento de los participantes en el test previo es muy bajo (38,7%), considerando que es una acción usualmente delegada a estos profesionales. Colino et al.20 relataron que el 54% de los profesionales evaluados afirmaron no tener conocimientos con relación a la preparación de las drogas.
En el test previo, se observó que el 60,4% de los participantes sabían identificar correctamente las señales clínicas de un PCR, dato éste discrepante del estudio relatado por Zanini et al.16 realizado en una UTI, en el cual sólo el 15,4% de los profesionales de enfermería, incluyendo todas las categorías y con experiencia superior a dos años en UTI, sabía reconocer un PCR. Este mismo estudio mostró que el 69,5% de los participantes reconocían sólo la asistolia como PCR, lo que una vez más contrasta con nuestro estudio, en el cual el 50,9% de los participantes reconocían también la fibrilación ventricular (FV) como mecanismo de PCR.
Birnbaum et al.21 evaluaron el conocimiento de médicos y enfermeros en SAV y verificaron que el 33% de los enfermeros y el 22% de los médicos no conseguían identificar FV. La identificación de los ritmos de PCR mediante monitor cardíaco exige mayor conocimiento profesional9 y ésta puede ser una justificativa para el mayor porcentaje de aciertos entre los enfermeros que entre los técnicos y auxiliares de enfermería. El hecho de la FV ser el mecanismo de PCR más común en ambiente hospitalario22,23 y por ser, muchas veces, el resultado de la degeneración de taquicardia ventricular6 exige que los profesionales de enfermería sepan identificarlas, para que se ofrezca al paciente una asistencia inmediata y, como resultado, presenten un mejor pronóstico. En el test previo, la asistolia, por ser el ritmo más fácil de identificación22,24, fue más fácilmente reconocida por auxiliares y técnicos (47,5% y 52,5% respectivamente) que la FV (28,9% y 46,5% respectivamente) y la TV sin pulso (10,5% y 29,3% respectivamente).
En nuestro estudio, se observó un bajo nivel de conocimiento de los profesionales de enfermería a respecto de las indicaciones de desfibrilación (37,3%) y manejo del desfibrilador (38,2%). Después del curso estos porcentajes aumentaron para 77,8% y 57,6%. Tales porcentajes aun son insatisfactorios frente a la importancia de la desfibrilación para el éxito de la RCP.
En 1983, la Asociación Americana de Enfermería (ANA) estableció estándares para la práctica de la profesión en emergencia que determinan que es de responsabilidad de la enfermería preparar instrumentos para intubación, aspiración, monitoreo cardíaco y desfibrilación, auxiliando al equipo médico en la ejecución de los procedimientos. Por lo tanto, de acuerdo con la ANA, el profesional de enfermería no está autorizado a realizar desfibrilación precoz con desfibrilador convencional en ausencia de un médico25. Granitoff26, evaluando 68 enfermeras que actuaban principalmente en áreas críticas de hospitales privados, la mayoría habiendo completado el curso ACLS (Advanced Cardiac Life Support) hacía más de 18 meses, observó que la mayoría de ellas (91,2%) nunca, o casi nunca, realizó el procedimiento de desfibrilación, manteniendo sólo RCP básica hasta la llegada del médico. La autora concluyó que sólo el 17,5% de las enfermeras demostraron condiciones favorables a la práctica de desfibrilación precoz26. La desfibrilación en ambiente hospitalario en Brasil casi siempre es realizada por médicos, y ello justifica los bajos porcentajes encontrados en esta investigación.
La mayoría de los profesionales no reconocía la importancia de buscar la causa de la PCR como una forma, no sólo de restaurar la circulación espontánea, sino también de evitar nuevos eventos. Estos datos señalan la falta de integración del equipo de salud en conocer la historia clínica del paciente, sus diagnósticos ya establecidos y la terapéutica que se está empleando. El conocimiento de todos esos aspectos, no sólo por parte del médico del equipo, ayudaría en la identificación de la posible causa del PCR y en consecuencia en el tratamiento adecuado.
Berden et al.27. recomiendan intervalos de seis meses como tiempo ideal para que los profesionales repitan entrenamientos en RCP. Broomfield28 evaluó la retención de habilidades y conocimientos teóricos en RCP en un grupo de 19 enfermeras y concluyó que hubo una mejora inicial en los ítems evaluados. No obstante, después de 10 semana del término del entrenamiento, tanto la retención de las habilidades como las actualizaciones teóricas adquiridas sufrieron un deterioro estadísticamente significativo (P= 0,000).
Madden29 demostró que después de 10 semanas, había un deterioro en el conocimiento y habilidades en reanimación entre estudiantes de enfermería sometidas a 4 horas de entrenamiento en RCP. Aunque el presente estudio no haya tenido por objetivo evaluar la retención del contenido del entrenamiento - tampoco el intervalo de tiempo en que empieza a verificarse la caída en el nivel de conocimiento -, la correlación estadísticamente significativa (p=0,011) entre el intervalo de tiempo desde la conclusión de la graduación, o del curso técnico, y el score en el test previo, indicando una relación inversa, así como la ausencia de un score más elevado entre los profesionales que realizaron entrenamiento en RCP anteriormente, sugiere que, en esta muestra, la retención del conocimiento sufre deterioro, así como se relata en la bibliografía. Se recomienda por lo tanto un esfuerzo continuado en actualización del conocimiento teórico y habilidades en SBV30.
La validez externa de este estudio, aunque limitada en función de la muestra haberse obtenido en una institución privada de salud, no es significativamente reducida, puesto que el 42% de los profesionales investigados trabajan en más de un hospital, y un porcentaje expresivo (42,9%) en instituciones públicas de salud. Algunos estudios que evaluaron el nivel de conocimiento teórico y las habilidades prácticas de profesionales que trabajan en instituciones públicas y privadas no encontraron diferencias estadísticamente significativas1,31. Aunque el método de evaluación después del entrenamiento haya sido exclusivamente teórico, el 50% de la carga horaria del curso se destinó a actividades prácticas.
Verificamos un impacto significativo en el nivel de conocimiento de los profesionales de enfermería después del entrenamiento en SBV y SAV, como se puede ver por la ganancia porcentual de conocimiento del 91% en la muestra total, llegando al 131% en el grupo de auxiliares de enfermería. Estos datos corroboran la necesidad de estructurar la educación continuada en salud como herramienta que contribuirá para la mejora de los índices de éxito en RCP.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.