FUNDAMENTO: A sedação com midazolam e meperidina é amplamente utilizada em ecocardiografia transesofágica, entretanto, não existe dose média estabelecida para cada caso. OBJETIVO: Correlacionar as doses médias de midazolam e meperidina para sedação adequada em ecocardiografia transesofágica com faixa etária, área de superfície corpórea e fração de ejeção do ventrículo esquerdo. MÉTODOS: Estudo retrospectivo envolvendo 1.841 pacientes submetidos à sedação baseada na escala de Ramsay, com solução contendo midazolam 1,5 mg (1,5 ml), meperidina 1 mg (1 ml) e água destilada (7,5 ml). Analisamos quatro grupos etários: G1: < 24 anos; G2: 25 a 44 anos; G3: 45 a 64 anos; e G4: > 65 anos. Obtivemos a área de superfície corpórea pela fórmula: {[(altura x 100)0,725] x (peso0,425) x 0,0071}. Com relação à fração de ejeção do ventrículo esquerdo, estudamos dois grupos: GA: < 55%; e GB: > 55%. Na análise estatística utilizamos o teste de Kruskal-Wallis para correlação com idade e fração de ejeção do ventrículo esquerdo, e correlação linear simples para área de superfície corpórea. RESULTADOS: No estudo da idade, as doses médias de sedação necessárias foram significativamente menores no G3 e G4 (p < 0,01). Na análise da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, esta foi significativamente menor no GA (p < 0,01). O coeficiente de correlação linear entre dose de sedação e área de superfície corpórea foi 0,09 (nulo). CONCLUSÃO: Houve menor dose média necessária de sedativos nos indivíduos com maior idade e em portadores de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, e não houve correlação com área de superfície corpórea.
ARTIGO ORIGINAL
ECOCARDIOGRAFIA DE ADULTOS
OMNI-CCNI Medicina Diagnóstica de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
O ecocardiograma transesofágico é realizado através da intubação esofagiana, utilizando-se uma sonda acrescida de um ou mais transdutores em sua extremidade. Para tal, o jejum de aproximadamente cinco horas é indispensável para todos os pacientes que serão submetidos ao procedimento com o uso de anestesia ou sedação1.
Recomenda-se, também, a aplicação de anestésico tópico (cloridrato de lidocaína
Devido à importância de se obter uma normatização sobre a quantidade de sedativos e analgésicos necessária para uma sedação adequada em grupos de pacientes com características específicas7, estudamos a correlação entre as doses médias da solução de midazolam e meperidina, necessárias para se atingir um nível de sedação entre as pontuações 3 e 4 pela escala de Ramsay (
Foram analisados, retrospectivamente, 1.841 pacientes submetidos ao ecocardiograma transesofágico em nossa instituição por indicações clínicas diversas, com idades entre 14 e 96 anos (53,5 ± 16,9 anos), sendo 944 (51,3%) pacientes do sexo masculino.
A técnica dos exames seguiu a Normatização dos Equipamentos e Técnicas de Exame para a Realização de Exames Ecocardiográficos da Sociedade Brasileira de Cardiologia1.
Em todos os pacientes foi realizado o ecocardiograma transtorácico e imediatamente após, o ecocardiograma transesofágico8. Foram utilizados ecocardiógrafos modelo Vivid 3, da General Electric, equipados com transdutor transtorácico de 2,5 MHz, e transdutor transesofágico de 5 MHz .
Os exames transtorácico e transesofágico foram realizados em ambiente ambulatorial, em sala equipada com instrumentos e medicamentos para ressuscitação cardiorrespiratória.
A medida da fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi realizada por meio do exame transtorácico. Nos pacientes com déficit contrátil segmentar da câmara, foi utilizado o método de Simpson, e nos demais, foram utilizados os métodos do Cubo, quando o diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo era menor ou igual a 60 mm, ou Teichholz, quando o mesmo era maior que 60 mm9,10. Utilizamos como ponto de corte para disfunção sistólica do ventrículo esquerdo a fração de ejeção de 55%, pois frações de ejeção abaixo desse valor caracterizam a presença de déficit sistólico da câmara por qualquer um dos métodos utilizados.
A monitoração dos pacientes foi realizada durante o exame transesofágico através do uso do oxímetro de pulso para a observação da saturação periférica de oxigênio; do monitor cardíaco para a observação do traçado eletrocardiográfico contínuo e da frequência cardíaca; e da aferição da pressão arterial sistêmica não invasiva utilizando-se de estetoscópio e esfigmomanômetro de coluna de mercúrio, imediatamente antes do procedimento, após ter-se atingido o nível de sedação esperado e imediatamente após o término do exame.
A anestesia tópica da cavidade bucal, orofaringe e hipofaringe foi realizada com cloridrato de lidocaína
A escala de Ramsay foi utilizada para a análise do nível de sedação dos pacientes, padronizando-se como sedação efetiva a resposta ao estímulo verbal isolado ou acompanhado de estímulo tátil ou sonoro, correspondente às pontuações entre 3 e 4 da escala14 (
O nível de sedação desejado foi obtido para cada paciente através da administração intravenosa de 1 ml em bolo da solução de midazolam e meperidina, adicionando-se 1 ml a cada minuto, se necessário, até o nível de sedação preconizado pela escala de Ramsay ser atingido.
Após a realização do exame, todos os pacientes foram transferidos para sala destinada à recuperação pós-anestésica. Nesse ambiente, durante o período de permanência, seus sinais vitais foram monitorados através do uso de monitor cardíaco e oxímetro de pulso, além da aferição da pressão arterial não-invasiva com estetoscópio e esfigmomanômetro de coluna de mercúrio, imediatamente antes da alta.
A reversão farmacológica da sedação foi necessária em 2,12% dos pacientes, correspondendo a 39 indivíduos, devido à ocorrência de nível de sedação acima de 4 pontos pela escala de Ramsay em 26 pacientes; hipoxemia em cinco pacientes; hipotensão arterial sistêmica em quatro pacientes; e apnéia em três pacientes. Utilizamos, em todos os casos, o antagonista benzodiazepínico flumazenil e o antagonista opióide naloxona, além de suporte respiratório e reposição volêmica nos casos de hipotensão arterial. Estabelecemos a administração inicial em bolo de 0,2 mg de flumazenil e 1 mg de naloxona durante 15 segundos, e, se necessário, o incremento de 0,1 mg de flumazenil e 1 mg de naloxona durante 15 segundos a cada 3 minutos, até a reversão dos efeitos adversos produzidos pelo midazolam e pela meperidina. Estabelecemos a dose máxima de 1 mg para o flumazenil e 10 mg para o naloxona.
A liberação dos pacientes para o domicílio foi realizada quando os mesmos recuperaram adequadamente o seu nível de consciência, correspondente às pontuações entre 1 e 2 pela escala de Ramsay (
Para o estudo da correlação entre a dose efetiva de sedativo e a variável idade, os pacientes foram separados em quatro grupos etários distintos: grupo 1 (G1), com idade menor ou igual a 24 anos (n = 100); grupo 2 (G2), entre 25 e 44 anos (n = 457); grupo 3 (G3), entre 45 e 64 anos (n = 721); e grupo 4 (G4), com idade maior ou igual a 65 anos (n = 563). O nível de sedação desejado foi obtido para os pacientes de cada grupo e, a partir de então, foi estabelecida a média da quantidade de solução necessária para cada grupo atingir o nível de sedação esperado. A comparação entre os grupos, devido à heterogeneidade da população estudada, foi feita pelo teste não paramétrico de Kruskal-Wallis.
A área de superfície corpórea (ASC) foi calculada para cada paciente pela fórmula: ASC = {[(altura x 100)0,725] x (peso0,425) x 0,0071}. Para a correlação entre a variável independente (área de superfície corpórea) e a variável dependente (dose efetiva da solução de midazolam e meperidina) foi utilizada a regressão linear simples, através da análise numérica dos dados do gráfico de dispersão. Este foi constituído pelo conjunto de pontos formados pela intersecção dos valores do eixo x (área de superfície corpórea) e do eixo y (dose da solução de midazolam e meperidina necessária para se obter o nível de sedação esperado) para cada paciente. A conclusão sobre a eventual positividade, negatividade ou nulidade da correlação entre essas duas variáveis foi estabelecida através do coeficiente de correlação linear (r).
Para o estudo da correlação entre a dose efetiva de sedativo e a variável função sistólica do ventrículo esquerdo, os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo A (GA), com fração de ejeção menor que 55% (n = 222); e grupo B (GB), com fração de ejeção maior ou igual a 55% (n = 1.619). Assim como no estudo da variável idade, o nível de sedação desejado foi obtido para os pacientes de cada grupo, e, a partir de então, foi estabelecida a média da quantidade de solução necessária para cada grupo atingir o nível de sedação esperado. Para a comparação entre os dois grupos heterogêneos de pacientes, assim como no estudo da variável idade, utilizamos o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis.
Todos os pacientes em estudo, antes da realização dos exames, assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, visando à aceitação de eventual participação em trabalhos e serem realizados pela instituição.
As informações retrospectivas foram obtidas através dos laudos ecocardiográficos eletrônicos dos pacientes em estudo. O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa de nossa instituição consoante às recomendações éticas da Declaração de Helsinki de 1975.
O presente estudo caracterizou-se por apresentar uma proporção equilibrada entre os indivíduos do sexo masculino (51,3%), representando 944 pacientes, e os do sexo feminino (48,7%), representando 897 pacientes. Com relação às faixas etárias estudadas, observou-se um número crescente de indivíduos até os 64 anos, e após, um leve decréscimo destes, como observado no
Na análise dos quatro grupos etários envolvidos no estudo, as doses médias da solução de midazolam e meperidina, necessárias para se obter sedação entre os níveis 3 e 4 pela escala de Ramsey, foram estabelecidas para cada grupo e comparadas entre eles. O seu resultado, como demonstrado no
A análise da área de superfície corpórea de cada paciente, calculada pela fórmula: ASC = {[(altura x 100)0,725] x (peso0,425) x 0,0071}, evidenciou, para os 1.841 indivíduos estudados, uma variação desde o valor mínimo de 1,22 m2 até o valor máximo de 2,67 m2, estabelecendo com isso uma média geral aproximada de 1,79 ± 0,21 m2. Utilizando a regressão linear simples como ferramenta estatística, estabelecemos o valor do coeficiente de correlação linear (r = 0,09) entre a variável independente (área de superfície corpórea) e a variável dependente (dose da solução de midazolam e meperidina necessária para sedação entre os níveis 3 e 4 pela escala de Ramsay), através dos dados interpretados pela análise do gráfico de dispersão (
Houve proporcionalidade direta entre as doses da solução de midazolam e meperidina e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, como demonstrado no
Este estudo teve por objetivo determinar a correlação entre as doses médias da solução de midazolam e meperidina, necessárias para se atingir um nível de sedação correspondente às pontuações entre 3 e 4 pela escala de Ramsay, em pacientes indicados para ecocardiograma transesofágico, em relação a três variáveis independentes: faixa etária, área de superfície corpórea e fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
Empregamos a escala de Ramsay para a análise do nível de sedação devido a sua larga aplicabilidade por diversos autores e trabalhos em anestesiologia e terapia intensiva, além da consagrada qualidade para a avaliação do nível de sedação15.
O midazolam, droga de curta ação derivada do grupo das imidazobenzodiazepinas, é usado por via intravenosa em ecocardiografia transesofágica com finalidade ansiolítica, sedativa, hipnótica e amnéstica16. Liga-se fortemente às proteínas plasmáticas (95 ± 2%), possui elevado volume de distribuição (1,1 ± 0,6 litros/kg), acentuado
De maneira geral, como consequência do processo de senilidade, as alterações hepáticas decorrentes da redução da massa do órgão, da atividade enzimática e do fluxo sanguíneo para os hepatócitos, determinam a queda de sua atividade metabólica global. É prevista a redução da capacidade de biotransformação de drogas com alta percentagem de participação hepática em indivíduos idosos, a exemplo do midazolam e da meperidina, acarretando o prolongamento da meia-vida plasmática e o aumento dos níveis séricos de suas moléculas metabolicamente ativas20-22.
Pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo abaixo do normal podem apresentar múltiplas alterações morfofuncionais hepáticas, ocasionadas pelo reduzido fluxo sanguíneo aos hepatócitos, as quais variam desde modificações brandas nos testes funcionais até a fibrose progressiva com cirrose cardíaca e a hepatite isquêmica cardiogênica. Essas alterações encontram-se intimamente ligadas às mudanças na farmacocinética das drogas metabolizadas pelo órgão, a exemplo do midazolam e da meperidina, e estão representadas pelo prolongamento da meia-vida plasmática e pelo aumento dos níveis séricos de suas moléculas metabolicamente ativas, decorrentes da desaceleração do seu
O prolongamento da meia-vida plasmática e dos níveis séricos de seus compostos metabolicamente ativos, resulta em efeitos farmacológicos prolongados e mais intensos, havendo muitas vezes a necessidade de menores doses dos fármacos usados em idosos e em portadores de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Com isso, objetiva-se os efeitos clínicos desejados associados a menores efeitos tóxicos20.
No estudo das variáveis faixa etária e função sistólica do ventrículo esquerdo, foi possível verificar a estreita concordância com os dados da literatura20-23. Na análise da faixa etária, as doses médias da solução de midazolam e meperidina necessárias para o nível de sedação esperado foram progressivamente menores quanto maior a faixa etária dos pacientes em estudo, chegando-se à percentagem máxima de 36,65% de redução da quantidade necessária de solução sedativa em indivíduos acima de 65 anos, em relação àqueles com idade abaixo de 24 anos (p < 0,01). Na análise da função sistólica do ventrículo esquerdo, a dose média da solução de sedação necessária foi 14,30% menor nos portadores de disfunção sistólica (fração de ejeção abaixo de 55%), comparando-se àqueles portadores de função sistólica normal (fração de ejeção maior ou igual a 55%) (p < 0,01).
Por área de superfície corpórea compreende-se a relação diretamente proporcional entre o peso e a estatura de um indivíduo, onde o primeiro é caracterizado pela somatória da massa gorda ou peso de gordura, representada por todos os lípides do organismo, e da massa magra, representada pela água, proteínas e componentes minerais24. Em portadores de elevadas áreas de superfície corpórea caracterizados como obesos, isto é, em portadores de peso corpóreo total desproporcionalmente elevado em relação a sua estatura, a farmacocinética do midazolam é alterada através do aumento do seu volume de redistribuição, com consequente aumento de sua meia-vida plasmática, proporcionando efeitos farmacológicos mais prolongados em comparação a indivíduos não obesos25. A obesidade não altera a intensidade da distribuição primária da droga, injetada por via intravenosa, no sistema nervoso central e em outros órgãos altamente perfundidos. Essa distribuição ocorre poucos segundos após a administração da droga, seguida por uma fase de redistribuição aos tecidos menos perfundidos, em especial aos tecidos muscular e adiposo, sendo esta a etapa farmacocinética influenciada pela obesidade, quando os efeitos primários do midazolam no sistema nervoso central, como sedação, hipnose e amnésia anterógrada, já se estabeleceram17. Já a meperidina possui características farmacocinéticas semelhantes entre indivíduos obesos e não obesos19.
É intuitivo imaginarmos que indivíduos com maiores áreas de superfície corpórea necessitem de maior quantidade de sedativos. Entretanto, em nosso estudo, não observamos correlação entre as doses da solução de midazolam e meperidina necessárias e as áreas de superfície corpórea dos pacientes. O coeficiente de correlação nulo entre essas duas variáveis é concordante com os dados da literatura16,19,25, não havendo, portanto, proporcionalidade entre as doses de solução sedativa necessárias e as diferentes áreas de superfície corpórea. Esse fato demonstra que indivíduos portadores de grandes áreas de superfície corpórea podem utilizar doses menores de solução sedativa, assim como aqueles com pequenas áreas podem necessitar de doses maiores da mesma.
Como limitação do estudo, pode-se citar o fato de que não houve a avaliação de outros fatores que pudessem alterar o metabolismo hepático do midazolam e da meperidina, como o uso de álcool, doenças hepáticas concomitantes e competição pela mesma via de biotransformação com outras drogas. Além disso, por se tratar de um estudo retrospectivo, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi obtida dos prontuários eletrônicos dos pacientes e medida por três métodos distintos (Cubo, Simpson e Teichholz). Entretanto, acreditamos não ter afetado os resultados do estudo, já que o valor de corte de 55% separa indivíduos com ou sem disfunção ventricular esquerda independente do método utilizado.
Nossos achados indicam que as doses médias de solução de midazolam e meperidina, necessárias para a obtenção de sedação entre os níveis 3 e 4 pela escala de Ramsay em ecocardiografia transesofágica, são significativamente menores quanto maior a idade do paciente e quanto menor a sua fração de ejeção. Além disso, não observamos correlação entre a dose de sedação e a área de superfície corpórea dos pacientes estudados.
Esses resultados proporcionam a possibilidade da obtenção de um referencial mais preciso sobre a quantidade de midazolam e meperidina necessária para um adequado nível de sedação durante o procedimento ecocardiográfico transesofágico nesses grupos específicos de pacientes.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Carlos Eduardo Suaide Silva Rua Cubatão, 726 - Paraíso 04013-002 - São Paulo, SP - Brasil. E-mail:
Artigo recebido em 16/10/08; revisado recebido em 17/11/08; aceito em 28/04/09
BACKGROUND: Sedation with midazolam and meperidine is widely used in transesophageal echocardiography. However, no mean dose is established for each individual case. OBJECTIVE: To correlate the mean midazolam and meperidine doses for proper sedation for transesophageal echocardiography with age range, body surface area, and left ventricular ejection fraction. METHODS: Retrospective study comprising 1,841 patients undergoing sedation based on the Ramsay scale, with a solution containing midazolam 1.5 mg (1.5 ml), meperidine 1 mg (1 ml) and distilled water (7.5 ml). Four age groups were analyzed: G1: < 24 years; G2: 25 to 44 years; G3: 45 to 64 years; and G4: > 65 years. Body surface area was calculated using the formula {[(height x 100)0.725] x (weight0.425) x 0.0071}. As regards the left ventricular ejection fraction, two groups were studied: GA: < 55%; and GB: > 55%. The statistical analysis was carried out using the Kruskal-Wallis test for the correlation with age and left ventricular ejection fraction, and simple linear correlation for body surface area. RESULTS: As regards age, the mean doses of sedation required were significantly lower in G3 and G4 (p<0.01). The analysis of left ventricular ejection fraction showed that this was significantly lower in GA (p<0.01). The linear correlation coefficient between dose of sedation and body surface area was 0.09 (null). CONCLUSION: The mean dose of sedatives required was lower in older individuals and in those with left ventricular systolic dysfunction. No correlation with body surface area was found.
OMNI-CCNI Medicina Diagnóstica de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
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Transesophageal echocardiography is performed via esophageal intubation, using a probe with one or more transducers at its tip. An approximately 5-hour fast is required for all patients undergoing the procedure whether using anesthesia or sedation1.
The use of a local anesthetic agent (lidocaine hydrochloride 10% spray) and peripheral venipuncture are also recommended; usually, sedatives and analgesic agents are preferably administered intravenously1. The tolerance to the procedure, which is almost always uncomfortable, is increased with the use of sedation and analgesia by blocking the response to stress (quite useful in patients with heart diseases), and by reducing the laryngeal activity (very useful in patients with asthma, chronic bronchitis and heart diseases), discomfort and pain. It is also very useful for excessively anxious patients and those with neurological diseases or psychiatric disorders who are unable to cooperate. It can also be performed as per patient request2. Today, the drugs most frequently used for sedation in transesophageal echocardiography are the benzodiazepines (diazepam and midazolam), and for analgesia, the opioids (meperidine and fentanyl) and propofol. Adequate levels of sedation based on the use of low doses of sedatives are preferred because of the higher tolerability to the procedure and minimum incidence of side effects3-6.
Because of the importance of standardizing the amount of sedatives and analgesic drugs necessary for an adequate sedation in groups of patients with specific characteristics7, we studied the correlation between the mean doses of midazolam and meperidine solution required to achieve a level of sedation between 3 and 4 of the Ramsay scale (
A total of 1,841 patients undergoing transesophageal echocardiography for different clinical indications in our institution were retrospectively analyzed. They were aged between 14 and 96 years (mean of 53.5 ± 16.9 years), and 944 (51.3%) of them were males.
The tests were performed according to the Standardization of Equipment and Examination Techniques for Echocardiographic Studies of the Brazilian Society of Cardiology1.
In all patients, transthoracic echocardiography was performed, and immediately followed by transesophageal echocardiography8. General Electric ultrasound scanners, model Vivid 3 equipped with 2.5 MHz transthoracic transducers and 5-MHz transesophageal transducers were used.
The transthoracic and transesophageal studies were performed in an outpatient setting, in a room equipped with instruments and medications for cardiopulmonary resuscitation.
Left ventricular ejection fraction was measured by the transthoracic technique. Simpson's rule was used in patients with segmental wall motion abnormalities; in the remaining patients, the cube or the Teichholz methods were used when the left ventricular end diastolic diameter was equal to or lower than 60 mm, or higher than 60 mm, respectively9,10. The cut-off point adopted for left ventricular systolic dysfunction was the ejection fraction of 55%, because ejection fractions lower than this value characterize the presence of ventricular systolic dysfunction regardless of the method used.
Patients were monitored during the transesophageal study with a pulse oximeter for the observation of peripheral oxygen saturation; with a cardiac monitor for observation of the continuous electrocardiographic tracing and heart rate; and with non-invasive blood pressure measurement by means of a stethoscope and a mercury-column sphygmomanometer immediately before the procedure, after the expected level of sedation was achieved, and immediately after the end of the procedure.
Topical anesthesia of the mouth, oropharynx and hypopharynx was made with lidocaine hydrochloride 10% spray, in order to facilitate the introduction of the transducer. The maximum dose used was 4mg/kg, so as to prevent occasional toxicity11-13. Sedation was made with a standard 10ml solution containing 1.5 mg of the benzodiazepine midazolam, corresponding to 1.5 ml of the solution, and 1 mg of the opioid analgesic drug meperidine, corresponding to 1 ml of the solution, diluted in 7.5 ml of distilled water, thus resulting in 0.15 mg of midazolam combined with 0.1 mg of meperidine per mL of solution.
The Ramsay scale was used for the analysis of the patients' level of sedation, and effective sedation was standardized as the response to verbal stimulus alone or accompanied by tactile or auditory stimulus, corresponding to the scores 3 and 4 of the scale14 (
The desired level of sedation was achieved for each patient using intravenous bolus injection of 1 ml of midazolam and meperidine solution, with up-titration by 1 ml every minute, if necessary, until the level of sedation as established by the Ramsay scale was achieved.
After the procedure, all patients were transferred to the post-anesthesia recovery room, where their vital signs were monitored by a cardiac monitor and pulse oximeter throughout their stay. Also, non-invasive blood pressure was measured with a stethoscope and mercury-column sphygmomanometer immediately prior to discharge.
Pharmacologic reversal of sedation was required in 2.12% of the patients, corresponding to 39 individuals, due to the occurrence of a level of sedation above 4 points in the Ramsay scale in 26 patients; hypoxemia in five patients; systemic hypotension in four patients; and apnea in three patients. The benzodiazepine antagonist flumazenil and the opioid antagonist naloxone were used in all cases, in addition to respiratory support and fluid replacement in the cases of hypotension. Initially, boluses of 0.2 mg flumazenil and 1mg naloxone for 15 seconds were administered. If necessary, additional 0.1mg flumazenil and 1mg naloxone doses were given for 15 seconds every 3 minutes, until the adverse effects produced by midazolam and meperidine were reverted. A maximum dose of 1mg for flumazenil and 10mg for naloxone was established.
Patients were discharged when an adequate level of conscience had been reestablished, corresponding to scores 1 and 2 of the Ramsay scale (
Body surface area (BSA) was calculated for each patient using the formula BSA = {[(height x 100)0.725] x (weight0.425) x 0.0071}. Simple linear regression with numerical analysis of data in the scatter plot was used for the correlation between the independent variable (body surface area) and the dependent variable (effective dose of the midazolam and meperidine solution). The scatter plot comprised a set of dots formed by the intersection of x-axis values (body surface area) and y-axis values (dose of midazolam and meperidine solution required to achieve the expected level of sedation) for each patient. The conclusion on whether the correlation between these two variables was positive, negative or null was established using the linear correlation coefficient (r).
In order to study the correlation between the effective dose of sedative and the left ventricular systolic function variable, the patients were divided into two groups: Group A (GA), with ejection fraction lower than 55% (n=222); and Group B (GB), with ejection fraction equal to or higher than 55% (n=1,619). Like for the study of the age variable, the expected level of sedation was obtained for the patients of each group; then, the mean amount of solution necessary for each group was established. The non-parametric Kruskal-Wallis test was used for the comparison between the two heterogeneous groups of patients.
Prior to undergoing the tests, all patients gave their written informed consent to participate in studies to be conducted in the institution.
Retrospective data were obtained from the electronic echocardiographic reports of the patients studied. The study protocol was approved by the institutional research ethics committee according to the ethical recommendations of the Declaration of Helsinki, 1975.
Study population
The present study was characterized by having a balanced proportion between male individuals (51.3%), in a total of 944 patients, and female individuals (48.7%), representing 897 patients. As regards the age ranges studied, the number of individuals increased in the groups up to the age of 64 years, to further show a slight decrease, as observed in
Mean effective doses of midazolam and meperidine solution related to the different age groups
For the analysis of the four age groups included in the study, the mean doses of midazolam and meperidine solution required to achieve sedation between levels 3 and 4 of the Ramsey scale were established for each group and compared between themselves. The result, as demonstrated in
Mean effective doses of midazolam and meperidine solution related to body surface area
The analysis of each patient's body surface area, as calculated using the formula BSA = {[(height x 100)0.725] x (weight0.425) x 0.0071}, showed values ranging from a minimum of 1.22m2 to a maximum of 2.67 m2 for all the 1,841 individuals studied, thus establishing an overall mean of approximately 1.79 ± 0.21 m2. Using the simple linear regression as a statistical tool, we established the value of linear correlation coefficient (r=0.09) between the independent variable (body surface area) and the dependent variable (dose of midazolam and meperidine solution required for sedation between levels 3 and 4 of the Ramsay scale) by means of the data interpreted from the analysis of the scatter plot (
Mean effective doses of midazolam and meperidine solution related to the left ventricular systolic function
There was a direct proportion between the doses of midazolam and meperidine solution and left ventricular ejection fraction, as demonstrated in
The objective of this study was to determine the correlation between the mean doses of midazolam and meperidine solution required to achieve a level of sedation corresponding to scores 3 and 4 of the Ramsay scale in patients undergoing transesophageal echocardiography, and three independent variables: age range, body surface area, and left ventricular ejection fraction.
The Ramsay scale was used to analyze the level of sedation because it has been widely applied by several authors and in studies related to anesthesiology and intensive care, and also for its acknowledged quality in the assessment of the level of sedation15.
Midazolam, a short-acting drug derived from the group of the imidazobenzodiazepines, is used intravenously in transesophageal echocardiography for anxiolytic, sedative, hypnotic and amnestic purposes16. It strongly binds to plasma proteins (95 ± 2%), has a high volume of distribution (1.1 ± 0.6 liters/kg), high systemic clearance (6.6 ± 0.8 ml/min.kg), and a low elimination half-life (1.9 ± 0.6 hours). Its biotransformation occurs in the liver via hydroxylation of the methyl group on the imidazole ring. Its most active metabolite is 1-hydroxymethylmidazolam, whose elimination half-life is one hour after conjugation with the glucuronic acid. The main route of excretion is the kidney (56 ± 26%)17.
Meperidine, in turn, is a short-acting opioid from the group of the phenylpiperidines, used intravenously in transesophageal echocardiography because of its potent analgesic action. It moderately binds to plasma proteins (58 ± 9%), has a high volume of distribution (4.4 ± 0.9 liters/kg), high systemic clearance (17 ± 5 ml/min.kg) and a low elimination half-life (3.2 ± 0.8 hours). Its biotransformation occurs in the liver by oxidation and reduction reactions via the cytochrome P450/hydrolysis and conjugation. The main route of excretion is the kidney (approximately 25% at low urine pH), but the biliary and gastrointestinal routes are also a possibility18,19.
Overall, as a consequence of the aging process, the hepatic changes resulting from a reduction in organ mass, enzyme activity, and blood flow to the hepatocytes determine the drop in its global metabolic activity. Reduced capacity of biotransformation of drugs with a high percentage of liver participation, such as midazolam and meperidine, is expected in the elderly, and this leads to a prolonged plasma half-life and increased serum levels of their metabolically active molecules20-22.
Patients with left ventricular ejection fraction lower than normal present with multiple morphological and functional liver changes caused by the reduced blood flow to the hepatocytes, ranging from mild abnormalities in functional tests to progressive fibrosis with cardiac cirrhosis and cardiogenic ischemic hepatitis. These changes are closely related to the alterations in the pharmacokinetics of the drugs metabolized by the liver, as is the case of midazolam and meperidine, and are reflected in the prolonged plasma half-life and increased serum levels of their metabolically active molecules, as a result of the deceleration of their systemic clearance23. In relation to midazolam and meperidine, in patients with left ventricular systolic dysfunction, this deceleration results from a reduction in the hydroxylation processes in the case of midazolam, and in the metabolic activity of the cytochrome P450 monooxygenase in the case of meperidine.
The prolonged plasma half-life and increased serum levels of their metabolically active compounds result in prolonged and more intense pharmacological effects, and lower doses of the drugs used in the elderly and patients with left ventricular systolic dysfunction are frequently necessary. Thus, the purpose is to achieve the desired clinical effects with less toxic effects20.
The study of the age range and left ventricular systolic function variables showed a close concordance with data from the literature20-23. The analysis of age range showed that the mean doses of midazolam and meperidine solution required to achieve the expected level of sedation were progressively lower the higher the age range of the patients studied; the maximum percentage of 36.65% reduction of the amount of sedative solution required was achieved in individuals older than 65 years in relation to those younger than 24 years (p<0.01). The analysis of left ventricular systolic function showed that the mean dose of sedative solution required was 14.30% lower in patients with systolic dysfunction (ejection fraction lower than 55%) in comparison to those with normal systolic function (ejection fraction equal to or higher than 55%) (p < 0.01).
Body surface area is defined as the directly proportional relation between the individual's weight and height, where the weight is characterized by the sum of the fat mass or fat weight, represented by all lipids in the organism, and the lean mass, represented by water, proteins and mineral components24. In individuals with high body surface areas characterized as obese, that is, individuals with a total body weight disproportionately high in relation to height, midazolam pharmacokinetics is modified by its increased volume of redistribution, with subsequent increase in its plasma half-life, thus causing more prolonged pharmacological effects in comparison to non-obese individuals25. The primary distribution of intravenously administered midazolam in the central nervous system and other organs with high blood supply is not affected by obesity. This distribution occurs a few seconds after drug administration, followed by a redistribution phase to organs with lower blood supply, especially the muscle and adipose tissues, and this is the pharmacokinetic phase that is influenced by obesity, when the primary effects of midazolam on the central nervous system, such as sedation, hypnosis, and antegrade amnesia, are already established17. The pharmacokinetic characteristics of meperidine, in turn, are similar in obese and non-obese individuals19.
It is intuitive to imagine that individuals with higher body surface areas require higher amounts of sedatives. However, in our study, no correlation was found between the doses of midazolam and meperidine solution required and the patients' body surface areas. The null correlation coefficient between these two variables is consistent with data from the literature16,19,25. Therefore, no proportionality between the doses of sedative solution required and the different body surface areas is observed. This demonstrates that individuals with large body surface areas may require lower doses of sedative solution, in the same fashion that those with small areas may require higher doses of the solution.
As a study limitation, we can mention the fact that other factors that could interfere with the hepatic metabolism of midazolam and meperidine, such as alcohol use, concomitant liver diseases, and competition for the same biotransformation route with other drugs, were not analyzed. Also, since this was a retrospective study, left ventricular ejection fraction was obtained from the patients' electronic medical records using three different methods (cube, Simpson and Teichholz). However, we believe this did not affect the study results, since the cut-off value of 55% tells apart individuals with or without left ventricular dysfunction, regardless of the method used.
Our findings indicate that the mean midazolam and meperidine solution doses required to obtain sedation between levels 3 and 4 of the Ramsay scale in transesophageal echocardiography are significantly lower the higher the patient's age and the lower their ejection fraction. Also, no correlation was found between the dose of sedation and body surface area of the patients studied.
These results provide the possibility of obtaining a more precise reference on the amount of midazolam and meperidine required for an adequate level of sedation during transesophageal echocardiography in these specific patient groups.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: La sedación con midazolam y meperidina es ampliamente utilizada en ecografía transesofágica, no obstante, no existe dosis media establecida para cada caso. OBJETIVO: Correlacionar la dosis media de midazolam y meperidina para sedación adecuada en ecografía transesofágica con intervalo de edades, área de superficie corporal y fracción de eyección del ventrículo izquierdo. MÉTODOS: Estudio retrospectivo involucrando 1.841 pacientes sometidos a sedación basada en la escala de Ramsay, con solución conteniendo midazolam 1,5 mg (1,5 ml), meperidina 1 mg (1 ml) y agua destilada (7,5 ml). Analizamos cuatro grupos etarios: G1: < 24 años; G2: 25 a 44 años; G3: 45 a 64 años; y G4: > 65 años. Obtuvimos el área de superficie corporal mediante la fórmula: {[(altura x 100)0,725] x (peso0,425) x 0,0071}. Con relación a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, estudiamos dos grupos: GA: < 55%; y GB: > 55%. En el análisis estadístico utilizamos el test de Kruskal-Wallis para correlación con edad y fracción de eyección del ventrículo izquierdo, y correlación lineal simple para área de superficie corporal. RESULTADOS: En el estudio de la edad, las dosis medias de sedación necesarias fueron significativamente menores en el G3 y G4 (p < 0,01). En el análisis de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, ésta fue significativamente menor en el GA (p < 0,01). El coeficiente de correlación lineal entre dosis de sedación y área de superficie corporal fue 0,09 (nulo). CONCLUSIÓN: Hubo menor dosis media necesaria de sedantes en los individuos con mayor edad y en portadores de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, y no hubo correlación con el área de superficie corporal.
OMNI-CCNI Medicina Diagnóstica de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
El ecocardiograma transesofágico se realiza por intubación esofágica, utilizando una sonda con uno o más transductores en su extremidad. Para esa finalidad, es indispensable un ayuno de aproximadamente cinco horas para todos los pacientes que serán sometidos al procedimiento con el uso de anestesia o sedación1.
Se recomienda también la aplicación de anestésico tópico (clorhidrato de lidocaína spray al 10%), punción de vena periférica y, habitualmente, se da preferencia al uso de sedantes y analgésicos por vía intravenosa1. El uso de sedación y analgesia promueve el aumento de la tolerancia al procedimiento, en la gran mayoría de las veces incómodo, mediante bloqueo de la respuesta al estrés (bastante útil en cardiópatas), del embotamiento de la actividad laríngea (muy útil en asmáticos, bronquíticos crónicos y cardiópatas), de la incomodidad y del dolor. También es bastante útil cuando hay incapacidad de colaboración por parte de pacientes excesivamente ansiosos, en portadores de enfermedades neurológicas o psiquiátricas, e incluso por pedido expreso2. Actualmente, las drogas más utilizadas para sedación en ecocardiograma transesofágico son los benzodiazepínicos (diazepam y midazolam), y para analgesia, los opiáceos (meperidina y fenantil) y el propofol. Se da preferencia al establecimiento de un nivel de sedación adecuado, basado en la utilización de dosis bajas de sedantes, debido a una mayor tolerabilidad al procedimiento y la mínima incidencia de efectos colaterales3-6.
Debido a la importancia de obtener una normalización sobre la cantidad de sedantes y analgésicos necesaria para una sedación adecuada en grupos de pacientes con características específicas7, estudiamos la correlación entre las dosis medias de la solución de midazolam y meperidina, necesarias para alcanzar un nivel de sedación entre los puntajes 3 y 4 de la escala de Ramsay (
Fueron analizados, retrospectivamente, 1.841 pacientes sometidos al ecocardiograma transesofágico en nuestra institución por indicaciones clínicas diversas, con edades entre 14 y 96 años (53,5 ± 16,9 años), siendo 944 (51,3%) pacientes del sexo masculino.
La técnica de los exámenes siguió la Normalización de los Equipamientos y Técnicas de Examen para la Realización de Exámenes Ecocardiográficos de la Sociedad Brasileña de Cardiología1.
En todos los pacientes se realizó el ecocardiograma transtorácico e inmediatamente después, el ecocardiograma transesofágico8. Se utilizaron ecocardiógrafos modelo Vivid 3, de General Electric, equipados con transductor transtorácico de 2,5 MHz, y transductor transesofágico de 5 MHz
Los exámenes transtorácico y transesofágico se realizaron en ambiente ambulatorio, en sala equipada con instrumentos y medicamentos para resucitación cardiorrespiratoria.
La medida de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se realizó por medio del examen transtorácico. En los pacientes con déficit contráctil segmentario de la cámara, se utilizó el método de Simpson, y en los demás se utilizaron los métodos: de Cubo, cuando el diámetro diastólico final del ventrículo izquierdo era menor o igual a 60 mm; o de Teichholz, cuando el mismo era superior a 60 mm9,10. Utilizamos como punto de corte para disfunción sistólica del ventrículo izquierdo la fracción de eyección del 55%, pues fracciones de eyección por debajo de este valor caracterizan la presencia de déficit sistólico de la cámara por cualquier de los métodos utilizados.
El monitoreo de los pacientes se realizó durante el examen transesofágico a través del uso de oxímetro de pulso para la observación de la saturación periférica de oxígeno; del monitor cardíaco para la observación del trazado electrocardiográfico continuo y de la frecuencia cardíaca, y de la presión arterial sistémica no invasiva utilizando estetoscopio y esfigmomanómetro de columna de mercurio, inmediatamente antes del procedimiento, después de haberse alcanzado el nivel de sedación esperado e inmediatamente después de terminado el examen.
La anestesia tópica de la cavidad bucal, orofaringe e hipofaringe se realizó con clorhidrato de lidocaína spray al 10%, con el objetivo de facilitar la introducción del transductor. Respetamos la dosis máxima de 4 mg/kg con la finalidad de prevenir una eventual toxicidad11-13. La sedación se realizó con solución estándar de 10 ml conteniendo el benzodiazepínico midazolam en una cantidad de 1,5 mg, equivalente a 1,5 ml de la solución, y el analgésico opiáceo meperidina, en una cantidad de 1 mg, equivalente a 1 ml de la solución, diluidos en 7,5 ml de agua destilada, resultando en 0,15 mg de midazolam asociado a 0,1 mg de meperidina por ml de solución.
Se utilizó la escala de Ramsay para el análisis del nivel de sedación de los pacientes, normalizándose como sedación efectiva la respuesta al estímulo verbal aislado o acompañado de estímulo táctil o sonoro, correspondiente a los puntajes entre 3 y 4 de la escala14 (
El nivel de sedación deseado se obtuvo para cada paciente a través de la administración de 1 ml en volumen de la solución de midazolam y meperidina, agregándose 1 ml a cada minuto, si fuera necesario, hasta alcanzar el nivel de sedación preconizado por la escala de Ramsay.
Después de la realización del examen, todos los pacientes fueron transferidos para sala destinada a la recuperación postanestésica. En ese ambiente, durante el período de permanencia, se monitorearon sus señales vitales mediante uso de monitor cardíaco y oxímetro de pulso, además de la medida de la presión arterial no invasiva con estetoscopio y esfigmomanómetro de columna de mercurio inmediatamente antes del alta.
La reversión farmacológica de la sedación fue necesaria en el 2,12% de los pacientes, correspondiendo a 39 individuos, debido a la ocurrencia de nivel de sedación por encima de 4 puntos en la escala de Ramsay en 26 pacientes, hipoxemia en cinco pacientes, hipotensión arterial sistémica en cuatro pacientes, y apnea en tres pacientes. Utilizamos en todos los casos el antagonista benzodiazepínico flumazenil y el antagonista opiáceo naloxona, además de soporte respiratorio y reposición de volumen en los casos de hipotensión arterial. Establecimos la administración inicial en volumen de 0,2 mg de flumazenil y 1 mg de naloxona durante 15 segundos, y si fuera necesario, el incremento de 0,1 mg de flumazenil y 1 mg de naloxona durante 15 segundos a cada 3 minutos, hasta la reversión de los efectos adversos producidos por el midazolam y la meperidina. Establecimos la dosis máxima de 1 mg para el flumazenil y 10 mg para la naloxona.
La liberación de los pacientes para el domicilio se realizó cuando los mismos recuperaron adecuadamente su nivel de conciencia, correspondientes a los puntajes 1 y 2 de la escala de Ramsay (
Para el estudio de la correlación entre la dosis efectiva de sedante y la variable edad, los pacientes se separaron en cuatro grupos etarios distintos: grupo 1 (G1), con edad menor o igual a 24 años (n = 100); grupo 2 (G2), entre 25 y 44 años (n = 457); grupo 3 (G3), entre 45 y 64 años (n = 721); y grupo 4 (G4), con edad mayor o igual a 65 años (n = 563). Se obtuvo el nivel de sedación deseado para los pacientes de cada grupo y, a partir de entonces, se estableció el promedio de la cantidad de solución necesaria para que cada grupo alcanzara el nivel de sedación esperado. La comparación entre los grupos, debido la heterogeneidad de la población estudiada se realizó por el test no paramétrico de Kruskal-Wallis.
El área de superficie corporal (ASC) fue calculada para cada paciente por la fórmula: ASC = {[(altura x 100)0,725] x (peso0,425) x 0,0071}. Para la correlación entre la variable independiente (área de superficie corporal) y la variable dependiente (dosis efectiva de la solución de midazolam y meperidina) se utilizó la regresión lineal simple, a través del análisis numérico de los datos del gráfico de dispersión. Éste se constituyó por el conjunto de puntos formados por la intersección de los valores del eje x (área de superficie corporal) y del eje y (dosis de la solución de midazolam y meperidina necesaria para obtener el nivel de sedación esperado) para cada paciente. La conclusión sobre la eventual positividad, negatividad o nulidad de la correlación entre esas dos variables se estableció mediante el coeficiente de correlación lineal (r).
Para el estudio de la correlación entre la dosis efectiva de sedante y la variable función sistólica del ventrículo izquierdo, los pacientes se dividieron en dos grupos: grupo A (GA), con fracción de eyección menor que el 55% (n = 222); y grupo B (GB), con fracción de eyección mayor o igual al 55% (n = 1.619). Al igual que en el estudio de la variable edad, se obtuvo el nivel de sedación deseado para los pacientes de cada grupo y, a partir de entonces, se estableció el promedio de la cantidad de solución necesaria para que cada grupo alcanzara el nivel de sedación esperado. Para la comparación entre los dos grupos heterogéneos de pacientes, así como en el estudio de la variable edad, utilizamos el test no paramétrico de Kruskal-Wallis.
Todos los pacientes en estudio, antes de la realización de los exámenes, firmaron un término de consentimiento libre e informado, buscando la aceptación de eventual participación en trabajos a ser realizados por la institución.
Las informaciones retrospectivas se obtuvieron mediante los laudos ecocardiográficos electrónicos de los pacientes en estudio. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética en investigación de nuestra institución en consonancia con las recomendaciones éticas de la Declaración de Helsinki de 1975.
El presente estudio se caracterizó por presentar una proporción equilibrada entre los individuos del sexo masculino (51,3%), representando 944 pacientes, y los del sexo femenino (48,7%), representando 897 pacientes. Con relaciones a los intervalos de edades estudiados, se observó un número creciente de individuos hasta los 64 años, y después un leve descenso de éstos, como se observa en el
En el análisis de los cuatro grupos etarios involucrados en el estudio, las dosis medias de la solución de midazolam y meperidina, necesarias para obtener sedación entre los niveles 3 y 4 de la escala de Ramsay, fueron establecidas para cada grupo y comparadas entre ellos. Su resultado, como se demuestra en el
El análisis del área de superficie corporal de cada paciente, calculada por la fórmula: ASC = {[(altura x 100)0,725] x (peso0,425) x 0,0071}, evidenció para los 1.841 individuos estudiados, una variación desde el valor mínimo de 1,22 m2 hasta el valor máximo de 2,67 m2, estableciendo con ello un promedio general aproximado de 1,79 ± 0,21 m2. Utilizando la regresión lineal simple como herramienta estadística, establecemos el valor del coeficiente de correlación lineal (r = 0,09) entre la variable independiente (área de superficie corporal) y la variable dependiente (dosis de la solución de midazolam y meperidina necesaria para sedación entre los niveles 3 y 4 de la escala de Ramsay), a través de los datos interpretados por el análisis del gráfico de dispersión (
Hubo proporcionalidad directa entre las dosis de la solución de midazolam y meperidina y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, como se demuestra en el
Este estudio tuvo por objetivo determinar la correlación entre las dosis medias de la solución de midazolam y meperidina, necesarias para alcanzar un nivel de sedación correspondientes a los puntajes 3 y 4 de la escala de Ramsay, en pacientes indicados para ecocardiograma transesofágico, con relación a tres variables independientes: intervalo de edades, área de superficie corporal y fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
Empleamos la escala de Ramsay para el análisis del nivel de sedación debido a su amplia aplicabilidad por diversos autores y trabajos en anestesiología y terapia intensiva, además de la consagrada calidad para la evaluación del nivel de sedación15.
El midazolam, droga de corta acción derivada del grupo de las imidazobenzodiazepinas, se usa por vía intravenosa en ecocardiograma transesofágico con finalidad ansiolítica sedante, hipnótica y amnéstica16. Se fija fuertemente a las proteínas plasmáticas (95 ± 2%), tiene elevado volumen de distribución (1,1 ± 0,6 litros/Kg), acentuado
De forma general, como consecuencia del proceso de senilidad, las alteraciones hepáticas derivadas de la reducción de la masa del órgano, de la actividad enzimática y del flujo sanguíneo para los hepatocitos, determinan la disminución de su actividad metabólica global. Está prevista la reducción de la capacidad de biotransformación de drogas con alto porcentaje de participación hepática en individuos añosos, a ejemplo del midazolam y de la meperidina, conllevando a una prolongación de la vida media plasmática y al aumento de los niveles séricos de sus moléculas metabólicamente activas20-22.
Pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo por debajo de lo normal pueden presentar múltiples alteraciones morfofuncionales hepáticas, ocasionadas por el reducido flujo sanguíneo a los hepatocitos, las cuales varían desde modificaciones blandas en los tests funcionales hasta la fibrosis progresiva con cirrosis cardíaca y la hepatitis isquémica cardiogénica. Estas alteraciones se encuentran íntimamente vinculadas a los cambios en la farmacocinética de las drogas metabolizadas por el órgano, a ejemplo del midazolam y de la meperidina, y están representadas por la prolongación de la vida media plasmática y por el aumento de los niveles séricos de sus moléculas metabólicamente activas, derivadas de la desaceleración de su
La prolongación de la vida media plasmática y de los niveles séricos de sus compuestos metabólicamente activos, resulta en efectos farmacológicos prolongados y más intensos, habiendo muchas veces necesidad de menores dosis de los fármacos usados en ancianos y en portadores de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Con ello se buscan los efectos clínicos deseados asociados a menores efectos tóxicos20.
En el estudio de las variables intervalo de edades y función sistólica del ventrículo izquierdo, fue posible verificar la estrecha concordancia con los datos de la bibliografía20-23. En el análisis del intervalo de edades, las dosis medias de la solución de midazolam y meperidina necesarias para el nivel de sedación esperado fueron progresivamente menores cuanto mayor el intervalo de edades de los pacientes en estudio, llegándose al porcentaje máximo de 36,65% de reducción de la cantidad necesaria de solución sedante en individuos de más de 65 años, con relación a aquellos con edad inferior a 24 años (p < 0,01). En el análisis de la función sistólica del ventrículo izquierdo, la dosis media de la solución de sedación necesaria fue un 14,30% menor en los portadores de disfunción sistólica (fracción de eyección por debajo del 55%), comparada con aquellos portadores de función sistólica normal (fracción de eyección mayor o igual al 55%) (p < 0,01).
Por área de superficie corporal se comprende la relación directamente proporcional entre el peso y la estatura de un individuo, en que el primero se caracteriza por la sumatoria de la masa grasa o peso de grasa, representada por todos los lípidos del organismo, y de la masa magra, representada por el agua, proteínas y componentes minerales24. En portadores de elevadas áreas de superficie corporal caracterizados como obesos, o sea, en portadores de peso corporal total desproporcionadamente elevado con relación a su estatura, la farmacocinética del midazolam es alterada a través del aumento de su volumen de redistribución, con el consiguiente aumento de su vida media plasmática, proporcionando efectos farmacológicos más prolongados en comparación con individuos no obesos25. La obesidad no altera la intensidad de la distribución primaria de la droga, inyectada por vía intravenosa, en el sistema nervioso central y en otros órganos altamente perfundidos. Esta distribución ocurre pocos segundos después de la administración de la droga, seguida por una fase de redistribución a los tejidos menos perfundidos, en especial a los tejidos muscular y adiposo, siendo esta la etapa farmacocinética afectada por la obesidad, cuando los efectos primarios del midazolam en el sistema nervioso central, como sedación, hipnosis y amnesia anterógrada, ya se establecieron17. Ya la meperidina tiene características farmacocinéticas similares entre individuos obesos y no obesos19.
Es intuitivo imaginar que individuos con mayores áreas de superficie corporal necesiten mayor cantidad de sedantes. No obstante, en nuestro estudio no observamos correlación entre las dosis de la solución de midazolam y meperidina necesarias y las áreas de superficie corporal de los pacientes. El coeficiente de correlación nulo entre esas dos variables concuerda con los datos de la bibliografía16,19,25, no habiendo, por lo tanto, proporcionalidad entre las dosis de solución sedante necesarias y las diferentes áreas de superficie corporal. Este hecho demuestra que individuos portadores de grandes área de superficie corporal pueden utilizar dosis menores de solución sedante, así como aquellos con pequeñas áreas pueden necesitar dosis mayores de la misma.
Como limitación del estudio, se puede citar el hecho de que no hubo evaluación de otros factores que pudieran alterar el metabolismo hepático del midazolam y de la meperidina, como el uso de alcohol, enfermedades hepáticas concomitantes y competencia por la misma vía de biotransformación con otras drogas. Además de ello, por tratarse de un estudio retrospectivo, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se obtuvo de los prontuarios electrónicos de los pacientes y se midió por tres métodos distintos (Cubo, Simpson y Teichholz). Sin embargo, creemos que no haya afectado los resultados del estudio, ya que el valor de corte del 55% separa individuos con o sin disfunción ventricular izquierda independiente del método utilizado.
Nuestros hallazgos indican que las dosis medias de solución de midazolam y meperidina, necesarias para la obtención de sedación entre los niveles 3 y 4 de la escala de Ramsay en ecografía transesofágica, son significativamente menores cuanto mayor es la edad del paciente y menor su fracción de eyección. Además de ello, no observamos correlación entre la dosis de sedación y el área de superficie corporal de los pacientes estudiados.
Estos resultados proporcionan la posibilidad de la obtención de un referencial más preciso sobre la cantidad de midazolam y meperidina necesaria para un adecuado nivel de sedación durante el procedimiento ecocardiográfico transesofágica en esos grupos específicos de pacientes.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.