FUNDAMENTO: Embora se reconheça que a cirurgia de reconstrução ventricular (CRV) promova remodelamento reverso, são necessários novos estudos para definir a influência da área de fibrose do ventrículo esquerdo (VE). OBJETIVO: Avaliar se a extensão da área de fibrose do VE é importante na recuperação funcional ventricular após CRV e correlacionar com fatores clínicos. MÉTODO: Análise prospectiva de 82 pacientes com disfunção ventricular submetidos à CRV. Analisou-se a importância das características clínicas e foram avaliadas as quantidades de fibrose, mensuradas por ressonância magnética em pequena, média e grande. RESULTADOS: Todos os pacientes foram acompanhados por 36 meses, com mortalidade de 6%. A quantidade de fibrose média foi de 25,8% ± 13,6%. Houve melhora da fração de ejeção do VE (FEVE), de 36,9% ± 6,8% para 48,2% ± 8,2% (p < 0,001). Houve relação inversa entre a quantidade de fibrose o incremento da FEVE (r = -0,83, p < 0,0001). Houve diminuição do volume sistólico final do VE de 43,3 ± 8,2ml/m² (p < 0,001). Houve melhora dos sintomas de insuficiência cardíaca, exceto nos pacientes com grande área de fibrose (p = 0,45). Os preditores independentes para eventos foram: área fibrótica (p = 0,01), idade (p = 0,01), volume sistólico final do VE (p = 0,03) e fração de ejeção (p = 0,02). O seguimento livre de evento foi diferente em relação à área de fibrose (p < 0,01). CONCLUSÃO: Em pacientes com disfunção ventricular, a extensão da área fibrótica foi um preditor independente da recuperação funcional do VE após CRV. A combinação de RMC e parâmetros clínicos podem auxiliar na indicação para CRV.
ARTIGO ORIGINAL
CIRURGIA CARDÍACA- ADULTOS
Clínica Cárdio Cirúrgica Campinas, Radiologia Clínica Campinas, Hospital Samaritano de Campinas, Campinas, SP, Brasil
Aproximadamente 70% dos infartos são transmurais, sendo 54% na parede anterior, onde em 40% destes ocorre deslizamento entre os miócitos, produzindo nessa parede expansão e adelgaçamento, originando área acinética ou discinética não funcionante1,2. Além disso, no miocárdio remoto, ocorrem repercussões tanto no volume quanto na forma durante o processo de remodelamento, alterando a forma elíptica normal para esférica, resultando em disfunção ventricular3.
Com o conceito de reconstrução ventricular introduzido por Jatene4 e ampliado por Dor e cols.5 para correção de área acinética, um novo campo abriu-se para a cirurgia cardíaca. As técnicas de reconstrução ventricular esquerda (CRV) resultam em redução de sintomas, promovendo remodelamento reverso e diminuição de mortalidade6-9. Entretanto, têm-se observado, em todas as séries, que o benefício desse tipo de procedimento não ocorre em todos os pacientes10-12, em especial para aqueles com múltiplos territórios ventriculares infartados e grande assinergia do miocárdio remoto.
Assim, é crucial o desenvolvimento de métodos pré-operatórios não invasivos que possam predizer o resultado da CRV, e idealmente, que essa informação possa ser apropriada na seleção dos pacientes e no planejamento cirúrgico. Nesse contexto, este estudo determina a importância da área de fibrose do ventrículo esquerdo (VE), correlacionada com características clínicas, na evolução em médio prazo de pacientes submetidos à CRV.
Estudou-se prospectivamente durante três anos, 82 pacientes (65,8% do sexo masculino) com média de idade de 64,2 ± 8 anos, que apresentavam indicação cirúrgica para CRV e, na ressonância magnética cardíaca (RMC), os seguintes critérios de inclusão: defeito contrátil (acinesia e/ou discinesia) na parede anterior do VE e fração de ejeção do VE (FEVE) inferior a 45%.
Foram excluídos pacientes com contraindicação cirúrgica para a CRV ou para realização de RMC. As contraindicações cirúrgicas foram: miocárdico viável na parede anterior, pressão arterial pulmonar sistólica (superior a 70 mmHg); leito arterial coronariano desfavorável para revascularização miocárdica, lesão valvar outra que não a insuficiência mitral decorrente do processo isquêmico ou do remodelamento.
A principal indicação para CRV foi insuficiência cardíaca em 59 pacientes (70,9%), angina em 17 pacientes (20,7%), arritmia ventricular em 4 pacientes (4,8%), e 31 pacientes (37,8%) apresentavam mais de um critério. Todos os pacientes se submeteram à CRV entre 2002 e 2004, e à concomitante revascularização do miocárdio e/ou plastia mitral quando indicadas.
A indicação para revascularização do miocárdio foi lesão arterial coronariana obstrutiva à angiografia, superior a 50% e 70%, para tronco de coronária esquerda e para ramos artérias, respectivamente. A indicação para correção valvar mitral foi para regurgitação mitral grau 3 ou 4 e, para grau 2 com dimensão anular mitral superior a 40 mm.
Este estudo foi formalmente aprovado no Comitê de Ética e todos os pacientes receberam e assinaram o consentimento informado.
Análises de viabilidade miocárdica, definição da área infartada e percentagem de fibrose do VE foram realizadas por RMC. Foram determinados os segmentos do miocárdio com infarto prévio, de acordo com o território de irrigação arterial coronariana: ântero-septal (artéria interventricular anterior), lateral (artéria circunflexa) e inferior (artéria coronária direita).
Caracterizou-se a área infartada pelas imagens obtidas em aparelho de 1.5 Tesla (Symphony, Siemens, Erlangen, Alemanha), com
A insuficiência cardíaca foi mensurada pela classe funcional de acordo com os critérios da
Análises do remodelamento reverso e da função ventricular ao longo da evolução foram realizadas por ecocardiogramas sequênciais (pré-operatório até 36 meses), em equipamento Vivid 3 (General Electric), equipado com segunda-harmônica com transdutor de 1,8 a 3,6 MHz. As imagens padrão do VE foram obtidas em repouso. Os volumes e a FEVE foram medidos pelo método biplanar de Simpson. Os volumes sistólicos e diastólicos finais do VE (VSF e VDF, respectivamente) foram indexados pela área da superfície corpórea (IVSF e IVDF).
Dados contínuos foram expressos em média ± desvio-padrão e comparados por teste ANOVA. Para os dados categóricos usaram-se teste de Fisher ou qui-quadrado. A análise multivariada por regressão logística, para identificar fatores independentes para eventos, foi realizada com o critério de inclusão de variáveis identificadas (p < 0,2) da análise univariada, ou variáveis consideradas clinicamente importantes. As seguintes variáveis clínicas foram analisadas na evolução: idade abaixo e acima de 75 anos; doença pulmonar crônica; insuficiência renal; revascularização incompleta do miocárdio; diabete melito; dois e/ou três territórios vasculares coronarianas; classe funcional 3 a 4, volume sistólico superior e inferior a 120 ml/m²; insuficiência mitral e tempo entre infarto agudo do miocárdio (IAM) e a cirurgia. A correlação entre duas variáveis foi feita com teste de correlação de Pearson e Spearmam. O método de Kaplan-Méier analisou os pacientes livre de eventos.
O seguimento por 36 meses, ou até o óbito, ocorreu em 100% dos pacientes. O intervalo entre o infarto do miocárdio na parede anterior e a CRV foi de 16,2 ± 8,5 meses (variando 1 e 123 meses).
A percentagem média de fibrose do VE foi de 25,8% ± 13,6%, e 27, 37 e 18 pacientes apresentavam a área de fibrose I, II e III, respectivamente. Na
A distribuição por territórios ventriculares infartados foi de: infarto ântero-septal (n = 18 pacientes); antero-septal e inferior (n = 25 pacientes); antero-septal e lateral (n = 23 pacientes); e antero-septal, inferior e lateral (n = 16 pacientes). Na
Os dados cirúrgicos estão na
A revascularização do miocárdio concomitante à CRV ocorreu em 79 (96,3%) pacientes, sendo que em três (3,6%) foi considerada incompleta. A correção da insuficiência mitral com plastia mitral realizou-se em 17 (20,7%) pacientes, sendo em 9 pacientes do grupo de área de fibrose III (p = 0,031)(
Na
Após 36 meses, houve melhora da FEVE de 36,9% ± 6,8% para 48,2% ±8,2% (p < 0,001). Na
Na
Na análise multivariada com regressão para determinar preditores independentes de eventos, identificou-se área de fibrose, FEVE inferior a 21%, volume sistólico superior a 120 ml/m² e idade acima de 75 anos (
A cirurgia de reconstrução ventricular está bem estabelecida como opção terapêutica para pacientes com áreas acinéticas e discinéticas, melhorando os sintomas, a fração de ejeção e reduzindo a cavidade ventricular, embora a revascularização do miocárdio seja realizada concomitantemente na maioria dos pacientes6,7. Este estudo analisa pacientes com múltiplos territórios ventriculares infartados, sendo a literatura corrente ainda controversa em relação à indicação cirúrgica para esses pacientes, devido ao alto risco cirúrgico11,14 e pela exiguidade de dados a respeito da evolução no médio e longo prazo. Ainda, no presente estudo, a maioria dos pacientes apresenta áreas acinéticas, sendo sua evolução mais desfavorável do que a daqueles com áreas discinéticas, conforme mostrado no estudo RESTORE6, onde a sobrevida em cinco anos foi maior em pacientes com discinesia (80%
Recentemente, Mickleborough e cols.11 relataram que grandes volumes ventriculares e extensa área disfuncional não são contraindicações para CRV. No presente estudo, embora muitos pacientes fossem de alto risco cirúrgico (fração de ejeção baixa, volumes ventriculares grandes e insuficiência mitral), obteve-se uma mortalidade hospitalar baixa, semelhante ao grupo RESTORE6. Encontramos os mesmos resultados que outras séries quanto aos fatores de risco para eventos na analise multivariada: fração de ejeção inferior a 21%, idade acima de 75 anos, volume sistólico pré-operatório e área de fibrose. Nos três grupos de fibrose encontrou-se redução do volume sistólico, embora no grupo com maior taxa de fibrose o volume sistólico final em 36 meses tenha sido significativamente superior. Na série reportada por Patel e cols.14, alguns pacientes não obtiveram melhora clinica, necessitando de outras terapias. Esse fato também ocorreu nesta série, tendo sido necessárias outras terapias, como a ressincronização por marcapasso multisitio e a ablação de arritmias ventriculares. Dor15, relatou em grande série em longo prazo, a necessidade de reintervenções, mortalidade relacionada a arritmias e retorno do processo de remodelamento cardíaco adverso15. A RMC permite observar, com ótimo grau de confiabilidade, a viabilidade miocárdica, a magnitude das mudanças nos eixos transverso e longitudinal, a localização e complacência do infarto, e ainda analisar as funções ventriculares e a insuficiência mitral, quando estiver presente. Neste estudo, os pacientes foram sistematicamente investigados por RMC em relação à extensão da área infartada e ao número de territórios ventriculares comprometidos, não havendo relação desses fatores com a mortalidade.
Poucos dados na literatura expressam o papel do músculo remoto na evolução após CRV. Neste estudo, houve correlação entre a área de fibrose ventricular esquerda e a evolução, função ventricular e sintomas ao final de 36 meses. Aqueles com grande área de fibrose tiveram menor remodelamento reverso, menor incremento da fração de ejeção e menor alivio da insuficiência cardíaca. Athanasuleas e cols.6 sugerem que a viabilidade do músculo remoto é determinante para a indicação ou não do procedimento. Patel e cols.14 relataram que novos estudos são necessários para determinar a importância da parede lateral nesse tipo de procedimento. Neste estudo, a área de fibrose foi mais determinante que o número de territórios vasculares acometidos. Embora se tenha demonstrado bons resultados16,17 com pacientes com múltiplos infartos e/ou grande área de fibrose, a quantidade de músculo necessário para garantir uma evolução favorável ainda precisa ser determinada. A quantificação da área de fibrose para cada território vascular pode fornecer dados adicionais e é uma limitação deste estudo.
A extensão da área de fibrose foi inversamente proporcional à recuperação funcional do ventrículo esquerdo após CRV, como também ao alivio dos sintomas de insuficiência cardíaca, e a combinação com fatores clínicos pode auxiliar na indicação para CVR. Entretanto, novos estudos são necessários para se determinar quais os pacientes com extensa área disfuncional do VE podem se beneficiar desse tipo de procedimento.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Gustavo Calado de Aguiar Ribeiro Rua Jose Teodoro de Lima 77 / 62 - Cambuí 13015-150 - Campinas, SP, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 31/10/07; revisado recebido em 14/04/08; aceito em 21/05/08.
BACKGROUND: Although it is acknowledged that the ventricular reconstruction surgery (VRS) can promote reverse remodeling, new studies are necessary to define the influence of the left ventricular (LV) area of fibrosis. OBJECTIVE: To evaluate whether the extension of the area of fibrosis of the LV is important in the LV functional recovery after the surgery and correlate it with clinical factors. METHODS: Prospective analysis of 82 patients with ventricular dysfunction submitted to VRS. We analyzed the importance of the clinical characteristics and the amount of fibrosis was assessed, measured by cardiac magnetic resonance (CMR) as small, medium and large. RESULTS: All patients were followed for 36 months, with a mortality of 6%. The amount of medium fibrosis was 25.8% ± 13.6%. There was improvement in the left ventricular ejection fraction (LVEF), from 36.9% ± 6.8% to 48.2% ± 8.2% (p < 0.001). There was an inverse association between the amount of fibrosis and the increase in LVEF (r = -0.83, p < 0.0001). There was a decrease in the LV end-systolic volume of 43.3 ± 8.2ml/m² (p < 0.001). There was an improvement in heart failure symptoms, except in patients with large areas of fibrosis (p = 0.45). The independent predictors for events were: fibrotic area (p = 0.01), age (p = 0.01), LV end-systolic volume (p = 0.03) and LVEF (p = 0.02). The event-free follow-up was different in relation to the area of fibrosis (p < 0.01). CONCLUSION: In patients with ventricular dysfunction, the extension of the area of fibrosis was an independent predictor of the LV functional recovery after the VRS. The combination of cardiac MRI and clinical parameters can help in the indication for VRS.
Clinica Cardio Cirurgica Campinas, Radiologia Clinica Campinas, Hospital Samaritano de Campinas, Campinas, SP, Brazil
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Approximately 70% of infarctions are the transmural type, with 54% in the anterior wall, where myocyte slippage occurs in 40% of these, resulting in wall expansion and narrowing, originating a dysfunctional akinetic or dyskinetic area1,2. Moreover, in the remote myocardium, there are consequences in volume as well as in shape during the remodeling process, altering the normal elliptical shape to a spherical one, resulting in ventricular dysfunction3.
With the concept of ventricular reconstruction introduced by Jatene4 and modified by Dor et al5 for the correction of the akinetic area, a new field opened for cardiac surgery. The techniques of left ventricular reconstruction surgery (VRS) result in symptom decrease, promoting the reverse remodeling and decreasing mortality6-9. However, it has been observed, in all series, that not all patients benefit from this type of procedure10-12, especially those with multiple infarcted territories and high remote myocardium asynergy.
Therefore, it is crucial to develop noninvasive preoperative methods that can predict the outcome of the VRS and, ideally, that this information can be appropriate for patient selection and surgical planning. In this context, the present study determines the importance of the left ventricular (LV) area of fibrosis, correlating it with clinical characteristics at the midterm follow-up of patients submitted to VRS.
Patients
A total of 82 patients (65.8% males), with a mean age of 64.2 ± 8 years, were prospectively studied for a period of 3 years; they presented surgical indication for VRS and met the following inclusion criteria at the cardiac magnetic resonance (CMR): contractile defect (akinesis and/or dyskinesis) of the LV anterior wall and LV ejection fraction (LVEF) < 45%.
Patients presenting contraindication for the VRS or CMR were excluded. The surgical contraindications were: viable myocardium on the anterior wall, pulmonary arterial systolic pressure > 70 mmHg; coronary artery bed that was unfavorable for myocardial revascularization, valvular lesion other than mitral insufficiency caused by the ischemic process or the remodeling.
The main indication for VRS was heart failure (HF) in 59 patients (70.9%), angina in 17 patients (20.7%), ventricular arrhythmia in 4 patients (4.8%) and 31 patients (37.8%) presented more than one criterion. All patients were submitted to VRS between 2002 and 2004 and to the concomitant myocardial revascularization and/or mitral valve plasty when indicated. The indication for myocardial revascularization was obstructive coronary artery lesion at the angiography > 50% and 70%, for left coronary trunk and artery branches, respectively. The indication for mitral valve correction was mitral regurgitation grade 3 and 4 and for grade 2, mitral annulus dimension > 40 mm.
The present study was formally approved by the Ethics Committee in Research and all patients received and signed the Free and Informed Consent Form.
Analyses of the myocardial viability, definition of the infarcted area and percentage of fibrosis of the LV were performed by cardiac magnetic resonance (CMR). The myocardial segments with previous infarction were determined according to the coronary artery irrigation territory: antero-septal (anterior interventricular artery), lateral (circumflex artery) and inferior (right coronary artery).
The infarcted area was characterized through the images obtained from a 1.5 Tesla equipment (Symphony, Siemens, Erlangen, Germany), using cardiac software. The images were acquired 10 minutes after the injection of 0.02 mmol/kg of contrast containing gadolinium. The technique used was the late-enhancement with images obtained from 8 segments of the short axis view of the heart, performed during respiratory pauses of 6 to 10 seconds. The technique consists in a segmented pulse sequence, with FLASH (fast low-angle shot) inversion recovery pulse, with the following characteristics: TR/TE of 8/4; 8 to 12 heart beats; 8-mm thickness slices; matrix of 208 X 256; inversion recovery pulse of 180°; time of inversion ranging from 230 to 300 msec; FOV of 350 X 280 mm, with spatial resolution of 1.7 X 1.1mm, flip angle = 30°. The semiquantitative visual analysis was performed, with division of the eight slices: four divisions for slices 1 and 2 of the apex, six divisions for the slices 3 to 6 in the middle-third and 8 divisions for slices 7 and 8 of the base of the heart. In the late-enhancement areas, the myocardial thicknesses were divided: absent enhancement (0 point); enhancement from 1% to 25% f the myocardial thickness (1 point); enhancement from 26% to 75% of the thickness (2 points); enhancement > 75% of the myocardial thickness (3 points). The percentage of points is obtained by the addition of the points divided by 144 (maximum score) and multiplied by 100. The accepted margin of error is ± 4 (± 2.7%)13. The amount of fibrosis was divided and classified in thirds: (I, small: 0% to 25%; II, moderate: 25% to 41%; III, large: 42% to 56%).
Heart failure (HF) was measured by functional class according to the criteria of the New York Heart Association (NYHA). Interviews and clinical assessments were carried out by the same physician during the evolution every three months up to 36 months and whenever necessary. The unfavorable evolution was defined as an event. The events included: death (cardiac and non-cardiac), worsening in functional class (NYHA), hospitalization and the need for new cardiac therapy (angiography, cardiac surgery, pacemaker implantation, multisite resynchronization, arrhythmia ablation and implantable defibrillator.
Analyses of the reverse remodeling and ventricular function during the evolution were performed by sequential echocardiograms (preoperative to 36 months), in a Vivid 3 equipment (General Electric), equipped with a second harmonic field and a 1.8 to 3.6 MHz transducer. The standard LV images were obtained at rest. The volumes and the LVEF were measured using the biplane Simpson's method. The LV end-systolic and diastolic volumes (LESV and LEDV, respectively) were indexed by the body surface area (ESVI and EDVI).
Continuous data were expressed as mean ± standard deviation and compared by Analysis of Variance (ANOVA). Fisher's test or Chi-square test were used for the categorical data. The multivariate analysis by logistic regression, used to identify independent factors for events, was carried out with the inclusion criterion of identified variables (p < 0.2) of the univariate analysis or variables considered to be clinically significant. The following clinical variables were analyzed during the evolution: age < or > 75 years; chronic pulmonary disease; renal failure; incomplete myocardial revascularization; diabetes mellitus; two or three coronary vascular territories; functional class III to IV; systolic volume < or > 120 ml/m²; mitral insufficiency; and time between acute myocardial infarction (AMI) and surgery. The correlation between two variables was carried out with Pearson's and Spearman's correlation test. The Kaplan-Meier method was used to analyze patients that were free of events.
The 36-month follow-up, or to the death, was carried out in 100% of the patients. The interval between the myocardial infarction on the anterior wall and the VRS was 16.2 ± 8.5 months (ranging from 1 to 123 months).
The mean percentage of LV fibrosis was 25.8% ± 13.6%, and 27, 37 and 18 patients presented an area of fibrosis at grades I, II and III, respectively.
The distribution by infarcted ventricular territories was: antero-septal infarction (n = 18 patients); antero-septal and inferior (n = 25 patients); antero-septal and lateral (n = 23 patients); and antero-septal, inferior and lateral (n = 16 patients).
Surgical data are shown in
The myocardium revascularization concomitant to the VRS was carried out in 79 patients (96.3%) and it was considered incomplete in 3 of them (3.6%). The mitral insufficiency correction with mitral valve plasty was performed in 17 patients (20.7%), with 9 patients from the group of fibrosis area grade III (p = 0.031)(
After 36 months, there was an improvement in LVEF from 36.9% ± 6.8% to 48.2% ±8.2% (p < 0.001).
At the multivariate analysis with regression to determine independent predictors of events, fibrosis area, LVEF < 21%, systolic volume > 120 ml/m² and age > 75 years were identified (
The ventricular reconstruction surgery (VRS) is well established as a therapeutic option for patients with akinetic and dyskinetic areas, improving symptoms, ejection fraction and decreasing the ventricular cavity, although the myocardial revascularization is performed concomitantly in most patients6,7.
The present study analyzes patients with multiple infarcted ventricular territories and the current literature is still controversial regarding the surgical indication for this type of patient, due to the high surgical risk11,14 and the exiguity of data concerning the evolution in the middle and long term. Moreover, in the present study, most patients present akinetic areas and their evolution is more unfavorable than those with dyskinetic areas, as shown in the RESTORE study6, where the 5-year survival was higher in patients with dyskinesis (80%
Recently, Mickleborough et al11 reported that large ventricular volumes and extensive dysfunctional areas are nor contraindications for VRS. In the present study, although many patients presented high surgical risk (low LVEF, large ventricular volume and mitral insufficiency), we obtained a low in-hospital mortality, similar to the one observed in the RESTORE study6. We found the same results observed in other series regarding the risk factors for events at the multivariate analysis: LVEF< 21%, age > 75 years, preoperative systolic volume and fibrosis area. Systolic volume reduction was observed in the three groups of fibrosis, although the group with the higher grade of fibrosis presented a significantly higher ESV at the end of the 36 months. In the series reported by Patel et al14, some patients did not present clinical improvement and needed other therapies. This also occurred in the present series and other types of therapy, such as resynchronization by multisite pacemaker and ventricular arrhythmia ablation were necessary. Dor et al15, reported on a large long-term series, the need for re-interventions, arrhythmia-related mortality and the recurrence of the adverse cardiac remodeling process15. The cardiac magnetic resonance (CMR) allows the observation, with a high degree of reliability, the myocardial viability, the magnitude of the changes in the transversal and longitudinal axes, the infarction location and compliance, and also the analysis of the ventricular functions and the mitral insufficiency, when present. In the present study, the patients were systematically investigated by CMR concerning the extension of the infarcted area and the number of affected ventricular territories and there is no association between these factors and mortality.
Few data in the literature express the role of the remote muscle in the in the evolution post-VRS. In the present study, there was a correlation between the LV fibrosis area and evolution, ventricular function and symptoms at the end of the 36-month follow-up. Those with large areas of fibrosis presented less reverse remodeling, lower increase in EF and less relief of the heart failure. Athanasuleas et al6 suggested that the viability of the remote muscle is determinant for the indication or not of the surgical procedure. Patel et al14 reported that further studies are necessary to determine the importance of the lateral wall in this type of procedure. In the present study, the area of fibrosis was a more important determinant than the number of affected vascular territories. Although good results were demonstrated16,17 with patients with multiple infarctions and/or large areas of fibrosis, the amount of muscle necessary to guarantee a favorable evolution has yet to be determined. The quantification of the area of fibrosis for each vascular territory can provide additional data and that is one limitation of the present study.
The extension of the area of fibrosis was inversely proportional to the LV functional recovery after the VRS, as well as to the HF symptom relief and the combination of clinical factors can help in the indication for the surgical procedure.
However, further studies are necessary to determine which patients with extensive dysfunctional LV area can benefit from this type of procedure.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: Si bien se reconoce que la cirugía de reconstrucción ventricular (CRV) promueve remodelación reversa, son necesarios nuevos estudios para definir la influencia del área de fibrosis del ventrículo izquierdo (VE). OBJETIVO: Evaluar si la extensión del área de fibrosis del VI es importante en la recuperación funcional ventricular tras la CRV y correlacionarlo con factores clínicos. MÉTODO: Análisis prospectivo de 82 pacientes con disfunción ventricular sometidos a CRV. Se analizó la importancia de las características clínicas y se evaluaron las áreas de fibrosis, medidas por resonancia magnética y ponderadas como pequeña, mediana y grande. RESULTADOS: Se realizó un seguimiento de 36 meses a todos los pacientes, con mortalidad del 6%. La cantidad de fibrosis promedio fue del 25,8% ± 13,6%. Existió una mejora de la fracción de eyección del VI (FEVI), del 36,9% ± 6,8% al 48,2% ± 8,2% (p < 0,001). Existió relación inversa entre la cantidad de fibrosis y el incremento de la FEVI (r = -0,83, p < 0,0001). Hubo una disminución del volumen de fin de sístole del VI de 43,3 ± 8,2ml/m² (p < 0,001). Se produjo una mejoría en los síntomas de insuficiencia cardiaca, excepto en los pacientes con gran área de fibrosis (p = 0,45). Los predictores independientes para eventos fueron: área de fibrosis (p = 0,01), edad (p = 0,01), volumen de fin de sístole del VI (p = 0,03) y fracción de eyección (p = 0,02). El seguimiento libre de eventos fue diferente en relación con el área de fibrosis (p < 0,01). CONCLUSIÓN: En pacientes con disfunción ventricular, la extensión del área de fibrosis fue un predictor independiente de la recuperación funcional del VI luego de la CRV. La combinación de RMC y parámetros clínicos puede auxiliar en la indicación de CRV.
Clínica Cardio Cirurgica Campinas, Radiologia Clínica Campinas, Hospital Samaritano de Campinas, Campinas, SP, Brasil
Correspondencia
Aproximadamente el 70% de los infartos son transmurales, y el 54% en la pared anterior. En el 40% de ellos ocurre un deslizamiento de los miocitos, y se produce en esa pared expansión y adelgazamiento, originando un área acinética o discinética no funcionante1,2. Además, en el miocardio remoto, ocurren repercusiones tanto en el volumen como en la forma durante el proceso de remodelación, alterando la forma elíptica normal hacia una forma esférica, lo que resulta en disfunción ventricular3.
Con el concepto de reconstrucción ventricular introducido por Jatene4 y ampliado por Dor et al.5 para corrección del área acinética, se abrió un nuevo terreno para la cirugía cardiaca. Las técnicas de reconstrucción ventricular izquierda (CRV) resultan en una reducción de los síntomas, promoviendo remodelación reversa y disminución de la mortalidad6-9. Sin embargo, se está observando en todas las series, que este tipo de procedimiento no produce beneficios en algunos pacientes10-12, en especial en aquellos con múltiples territorios ventriculares infartados y gran asinergia del miocardio remoto.
Así, es crucial el desarrollo de métodos preoperatorios no invasivos, que puedan predecir el resultado de la CRV, e idealmente, que esa información pueda ser utilizada en la selección de los pacientes y en la planificación quirúrgica. En ese contexto, este estudio determina la importancia del área de fibrosis del ventrículo izquierdo (VI), correlacionada con características clínicas, en la evolución a mediano plazo de pacientes sometidos a CRV.
Durante tres años se estudiaron prospectivamente 82 pacientes (65,8% de sexo masculino) con una edad promedio de 64,2 ± 8 años, que presentaban indicación quirúrgica de CRV y, en la resonancia magnética cardiaca (RMC), los siguientes criterios de inclusión: defecto contráctil (acinesia y/o discinesia) en la pared anterior del VI y fracción de eyección de VI (FEVI) inferior al 45%.
Se excluyó a los pacientes con contraindicación quirúrgica para la CRV o para la realización de RMC. Las contraindicaciones quirúrgicas fueron: miocardio viable en la pared anterior; presión arterial pulmonar sistólica superior a 70 mmHg; lecho arterial coronario desfavorable para la revascularización miocárdica, lesión valvular diferente a la insuficiencia mitral que deriva del proceso isquémico o de la remodelación.
La principal indicación para CRV fue insuficiencia cardiaca en 59 pacientes (70,9%), angor en 17 pacientes (20,7%), arritmia ventricular en 4 pacientes (4,8%), y 31 pacientes (37,8%) presentaban más de un criterio. Todos los pacientes se sometieron a la CRV entre 2002 y 2004, y a la concomitante revascularización del miocardio y/o plástica mitral, si estaban indicadas.
La indicación angiográfica para revascularización de miocardio fue lesión obstructiva del 50% para el tronco de la coronaria izquierda y del 70% para las ramas arteriales. La indicación para corrección de la válvula mitral fue regurgitación mitral grado 3-4+ y en el grado 2, con una dimensión del anillo mitral superior a 40 mm.
Este estudio fue aprobado formalmente por el Comité de Ética y todos los pacientes recibieron y firmaron el consentimiento informado.
El análisis de viabilidad miocárdica, la definición del área infartada y el porcentaje de fibrosis del VI fueron evaluados por RMC. Se determinaron los segmentos del miocardio con infarto previo, de acuerdo con el territorio de irrigación de la arteria coronaria: anteroseptal (arteria interventricular anterior), lateral (arteria circunfleja) e inferior (arteria coronaria derecha).
El área infartada se caracterizó por las imágenes obtenidas en el aparato de 1.5 Tesla (Symphony, Siemens, Erlangen, Alemania), con software cardiaco. Las imágenes fueron adquiridas 10 minutos después de la inyección de 0.02 mmol/kg de contraste con gadolinio. La técnica utilizada fue la de realce tardío con imágenes obtenidas a partir de ocho segmentos del eje corto del corazón, realizado con pausas respiratorias de 6 a 10 segundos. La técnica consiste en una secuencia de pulso segmentada, con pulso de inversión recuperación tipo FLASH (
La insuficiencia cardiaca fue medida por la clase funcional, de acuerdo a los criterios de la
Los análisis de la remodelación reversa y de la función ventricular a lo largo de la evolución se realizaron mediante ecocardiogramas secuenciales (preoperatorio hasta 36 meses), realizados con equipamiento Vivid 3 (General Electric), equipado con segunda harmónica con transductor de 1.8 a 3.6 MHz. Las imágenes estándar del VI fueron obtenidas en reposo. Los volúmenes y la FEVI se midieron por el método biplanar de la regla de Simpson. Los volúmenes de fin de sístole y de fin de diástole del VI (VFS y VFD, respectivamente) fueron indexados por el área de la superficie corporal (IVFS e IVFD).
Los datos continuos fueron expresados en promedio ± desviación estándar y comparados mediante el test ANOVA. Para los datos categóricos se usaron el test de Fisher o el de chi-quadrado. El análisis multivariado por regresión logística, para identificar factores independientes para eventos, se realizó con el criterio de inclusión de variables identificadas (p < 0,2) del análisis univariado, o variables consideradas clínicamente importantes. Durante la evolución, se analizaron las siguientes variables clínicas: edad menor o mayor de 75 años; enfermedad pulmonar crónica; insuficiencia renal; revascularización incompleta del miocardio; diabetes mellitus; dos y/o tres territorios vasculares coronarios; clase funcional 3 a 4, volumen sistólico superior e inferior a 120 ml/m²; insuficiencia mitral; y tiempo entre el infarto agudo de miocardio (IAM) y la cirugía. La correlación entre dos variables se realizó con el test de correlación de Pearson y Spearmam. El método de Kaplan-Méier analizó los pacientes libres de eventos.
En el 100% de los pacientes se llevó a cabo el seguimiento por 36 meses, o hasta el óbito. El intervalo entre el infarto de miocardio de pared anterior y la CRV fue de 16,2 ± 8,5 meses (variando entre 1 y 123 meses).
El porcentaje promedio de fibrosis del VI fue del 25,8% ± 13,6%, y 27, 37 y 18 pacientes presentaban un área de fibrosis I, II y III, respectivamente. En la
La distribución por territorios ventriculares infartados fue de: infarto anteroseptal (n = 18 pacientes); anteroseptal e inferior (n = 25 pacientes); anteroseptal y lateral (n = 23 pacientes); y anteroseptal, inferior y lateral (n = 16 pacientes). En la
Los datos quirúrgicos están en la
En 79 (96,3%) pacientes se produjo la revascularización del miocardio simultáneamente a la CRV, y en tres (3,6%) fue considerada incompleta. La corrección de la insuficiencia mitral con plástica mitral se realizó en 17 (20,7%) pacientes, en 9 pacientes del grupo de área de fibrosis III (p = 0,031)(
En la
Luego de 36 meses, existió mejoría de la FEVI del 36,9% ± 6,8% al 48,2% ±8,2% (p < 0,001). En la
En la
En el análisis multivariado con regresión para determinar predictores independientes de eventos, se identificó el área de fibrosis, FEVI inferior al 21%, volumen sistólico superior a 120 ml/m² y edad superior a 75 años (
La cirugía de reconstrucción ventricular se ha impuesto como opción terapéutica para pacientes con áreas acinéticas y discinéticas. A través de este procedimiento se logra mejoría en los síntomas y la fracción de eyección y reducción de la cavidad ventricular, aún cuando en la mayoría de los pacientes se realice conjuntamente una revascularización del miocardio 6,7. Este estudio analiza pacientes con múltiples territorios ventriculares infartados, para los cuales, debido al alto riesgo quirúrgico y a la escasez de datos respecto de la evolución a mediano y largo plazo, la literatura corriente presenta aún controversias repecto a la indicación quirúrgica11,14. En el presente estudio, la mayoría de los pacientes presenta áreas acinéticas, por lo cual su evolución es más desfavorable que la de aquellos con áreas discinéticas, conforme lo que muestra el estudio RESTORE6, donde la sobrevida a cinco años fue mayor en pacientes con discinesia (80%
Recientemente, Mickleborough et al.11 refirieron que grandes volúmenes ventriculares y extensa área disfuncional no son contraindicaciones para la CRV. En el presente estudio, aun cuando muchos pacientes eran de alto riesgo quirúrgico (fracción de eyección baja, volúmenes ventriculares grandes e insuficiencia mitral), se obtuvo una mortalidad hospitalaria baja, semejante a la del grupo RESTORE6. Encontramos los mismos resultados que otras series en cuanto a los factores de riesgo para eventos en el análisis multivariado: fracción de eyección inferior al 21%, edad superior a 75 años, volumen sistólico preoperatorio y área de fibrosis. En los tres grupos de fibrosis se encontró una reducción del volumen sistólico, si bien en el grupo con mayor índice de fibrosis, el volumen sistólico final a los 36 meses fue significativamente superior. En la serie reportada por Patel et al.14, algunos pacientes no obtuvieron mejoría clínica y requirieron otros tratamientos. Lo mismo ocurrió en esta serie, donde fueron necesarias otras medidas terapéuticas, como la resincronización por marcapasos multisitio y la ablación de focos de arritmias ventriculares. Dor15 relató, en una gran serie a largo plazo, la necesidad de reintervenciones, mortalidad relacionada a arritmias y retorno adverso del proceso de remodelación cardiaca15. La RMC permite observar, con óptimo grado de confiabilidad, la viabilidad miocárdica, la magnitud de los cambios en los ejes transverso y longitudinal, la localización y complacencia del infarto, y analizar además las funciones ventriculares y, cuando existe, la insuficiencia mitral. En este estudio, los pacientes fueron sistemáticamente estudiados mediante RMC con relación a la extensión del área infartada y al número de territorios ventriculares comprometidos, sin que exista relación de esos factores con la mortalidad.
Pocos datos en la literatura expresan el papel del músculo remoto en la evolución luego de la CRV. En este estudio, existió correlación entre el área de fibrosis ventricular izquierda y la evolución, función ventricular y síntomas al final de los 36 meses. Aquellos con gran área de fibrosis tuvieron menor remodelación reversa, menor incremento de la fracción de eyección y menos mejoría de la insuficiencia cardiaca. Athanasuleas et al.6 sugiere que la viabilidad del músculo remoto es determinante para la indicación o no del procedimiento. Patel et al.14 refirieron que son necesarios nuevos estudios para determinar la importancia de la pared lateral en este tipo de procedimiento. En este estudio, el área de fibrosis fue más determinante que el número de territorios vasculares injuriados. Aun cuando se hayan demostrado buenos resultados16,17 con pacientes con múltiples infartos y/o gran área de fibrosis, es preciso aún determinar la cantidad de músculo necesaria para garantizar una evolución favorable. La cuantificación del área de fibrosis para cada territorio vascular puede proporcionar datos adicionales y constituye una limitación de este estudio.
La extensión del área de fibrosis fue inversamente proporcional a la recuperación funcional del ventrículo izquierdo luego de la CRV, como también al alivio de los síntomas de insuficiencia cardiaca, y la combinación con factores clínicos puede auxiliar en la indicación de CVR. No obstante, son necesarios nuevos estudios para determinar cuáles son los pacientes con extensa área disfuncional del VI que pueden beneficiarse con este tipo de procedimiento.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.