FUNDAMENTO: A ausência de valores críticos para a identificação de risco cardiovascular entre adolescentes brasileiros representa uma importante limitação. OBJETIVOS: Elaborar valores críticos para circunferência de cintura e analisar sua eficiência na indicação de valores elevados de pressão arterial. MÉTODOS: Estudo transversal que avaliou 1.145 adolescentes de 11 a 17 anos (536 do sexo masculino e 609 do feminino), dos quais foram coletados valores de peso corporal, estatura, resistência, reatância, dobra cutânea tricepital, circunferência de cintura e pressão arterial (n= 334). A obesidade abdominal foi indicada por meio de valores de circunferência de cintura. RESULTADOS: Os adolescentes obesos apresentaram valores mais altos de circunferência de cintura e, independentemente de gênero e grupo etário, houve relação significativa entre os valores de circunferência de cintura e todos os indicadores de adiposidade adotados no estudo. Os valores críticos propostos apresentaram maior sensibilidade na indicação de valores elevados de pressão arterial. CONCLUSÕES: Os valores críticos propostos para circunferência de cintura foram mais sensíveis na indicação de valores elevados de pressão arterial. Entretanto, ainda são necessários estudos para averiguar a eficiência dos mesmos na indicação de outros parâmetros clínicos e laboratoriais.
ARTIGO ORIGINAL
CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA
IUniversidade Estadual Paulista, Rio Claro, SP, Brasil
IIUniversidade Estadual de Londrina, Londrina, PR, Brasil
IIIUniversidade Estadual Paulista, Presidente Prudente, SP, Brasil
Ao longo das últimas décadas, o sobrepeso e a obesidade (S/O) entre a população de escolares têm apresentado taxas alarmantes de crescimento1,2. Esse aumento representa hoje um grave problema de saúde pública, já durante a infância e a adolescência, devido à sua associação com diferentes fatores de risco cardiovasculares3-5.
Em paralelo a esse expressivo aumento na ocorrência do S/O, aumentou também a importância em se diagnosticar, de maneira mais eficiente, tal fenômeno em contextos epidemiológicos. Nesse sentido, em virtude de seus valores apresentarem relações significativas com diferentes indicadores de risco metabólico6,7, técnicas antropométricas, como o índice de massa corporal (IMC) e a circunferência de cintura (CC), utilizadas isoladamente ou em conjunto7, têm sido empregadas com grande frequência para a detecção de risco cardiovascular aumentado nessa população.
Além disso, o excesso de gordura corporal localizada na região abdominal, que pode ser indicada pela CC (obesidade central), possui taxas de lipólise mais elevadas e constitui um fator de risco mais relevante que a própria obesidade geral3. Entretanto, no que se refere à realidade brasileira - em detrimento do problema de saúde pública que a obesidade entre populações adolescentes representa -, e diferentemente do que ocorre com o IMC8, não existem valores críticos para CC específicos para a população brasileira. Isso limita a utilização do método de forma isolada ou mesmo auxiliando o próprio IMC na indicação da presença de risco cardiovascular elevado9.
Dessa forma, os objetivos do presente estudo foram dois: 1) propor valores críticos para indicação da obesidade abdominal entre adolescentes e 2) testar a eficiência dos mesmos na indicação da presença de pressão arterial elevada (PAE).
O presente estudo possui um delineamento transversal e foi conduzido, em dois estágios distintos, nas cidades de Presidente Prudente (2007) e Londrina (2008). Em Presidente Prudente (estágio I), foram coletados os dados referentes à elaboração dos pontos de corte; em Londrina (estágio II), foi testada a eficiência dos mesmos na indicação de valores elevados de pressão arterial.
Na cidade de Presidente Prudente, o tamanho da amostra de 805 sujeitos foi calculado para detectar uma prevalência de sobrepeso e obesidade de 28,5%10, com um erro amostral de 3,1%, poder de 80% e significância estatística de 5%. Com base em dados de um estudo piloto, estimou-se uma perda amostral de 6%. Sendo assim, foi planejada a coleta de informações referentes a 853 sujeitos matriculados em cinco escolas da rede privada de ensino, selecionadas de maneira aleatória (os procedimentos referentes à seleção da amostra foram apresentados em publicação anterior)11. Nas cinco unidades escolares selecionadas, um total de 860 estudantes concordou em participar da pesquisa. Todos declararam não possuir nenhuma doença metabólica diagnosticada e retornaram com o termo de consentimento devidamente assinado por seus responsáveis. No entanto, devido às faltas durante a realização das avaliações, 49 sujeitos foram excluídos da amostra (30 do sexo masculino e 19 do feminino). Por terem faltado às avaliações, não foi possível detectar a existência de possíveis diferenças nas variáveis analisadas entre o grupo excluído (n = 49) e a amostra estudada (n = 811). Sendo assim, a amostra foi composta por 811 adolescentes de ambos os gêneros e com idade variando entre 11 e 17 anos (365 do gênero masculino e 446 do feminino).
Um estudo mais amplo, realizado na cidade de Londrina, indicou um cálculo do tamanho amostral de 879 sujeitos, levando em consideração uma prevalência de pressão arterial elevada de 10%12, erro amostral de 3%, erro tipo II de 80% e significância de 5%. Esses 879 alunos foram recrutados aleatoriamente em doze escolas (seis privadas e seis públicas, selecionadas de maneira randômica), levando em consideração a proporcionalidade das diferentes regiões do município (leste, oeste, norte, sul, central e anel periférico). Para a realização do presente estudo, o cálculo amostral indicou a necessidade de se coletar 334 adolescentes, os quais foram selecionados aleatoriamente dentre os 879 analisados, com idades entre 11 e 17 anos (171 masculino e 163 feminino) e que participaram deste estudo de validação. A proporção de PAE não diferiu entre os dois grupos amostrais (879 e 334 sujeitos).
Em ambas as cidades, o consentimento formal foi obtido dos participantes e de seus respectivos responsáveis antes da realização do estudo, cujo protocolo foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa das Instituições de Ensino Superior envolvidas na pesquisa.
Em Presidente Prudente e Londrina, a idade cronológica dos adolescentes foi determinada em forma centesimal, utilizando a data de nascimento e o dia da avaliação. No presente estudo, as principais variáveis antropométricas estudadas foram: peso corporal (Presidente Prudente), estatura (Presidente Prudente e Londrina), dobra cutânea tricepital (Dtr) (Presidente Prudente) e CC (Presidente Prudente e Londrina). O peso corporal foi aferido com a utilização de uma balança portátil digital, com graduação de 100 g e capacidade máxima de 150 kg. A estatura foi aferida com a utilização de um estadiômetro de madeira, com precisão de 0,1 cm e extensão máxima de dois metros. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado por meio da divisão do peso corporal pelo valor da estatura elevado ao quadrado (kg/m2). Todas as medidas de peso e estatura foram tomadas com os indivíduos descalços e vestindo roupas leves13.
O valor da Dtr foi utilizado como indicador de excesso de tecido adiposo subcutâneo, sendo aferido com a utilização de um adipômetro da marca Lange (
Em Presidente Prudente, a resistência e a reatância corporal (ohm) foram aferidas com a utilização de um analisador portátil de composição corporal (
O percentual de gordura corporal (%GC-BIA) foi calculado pelo uso de duas equações específicas para sexo, elaboradas por Sun e cols.15. Para indicar o excesso de gordura corporal, foram utilizados os valores críticos específicos para gênero (GC
Para a aferição da pressão arterial, foi utilizado um aparelho oscilométrico da marca
Para determinação da PAE, foi adotada a tabela recomendada pela I Diretriz de Aterosclerose na Infância e Adolescência19, onde foram considerados portadores de PAE todos os indivíduos que apresentaram valor de PAS e/ou PAD acima do percentil 95, recomendado para sua respectiva idade e estatura.
Para a elaboração dos valores críticos para CC, primeiramente, todos os indivíduos foram divididos segundo o gênero e, logo em seguida, estratificados de acordo com os seus respectivos grupos etários (11 a 17 anos). Em um segundo momento, em ambos os gêneros e em todos os grupos etários, os indivíduos foram novamente subdivididos, agora de maneira dicotômica, de acordo com o %GC-BIA (%GC normal e %GC excessivo), e anotados os valores de CC de cada um desses dois grupos.
Foram adotados, como indicadores de obesidade abdominal, os escores de CC acima dos valores médios de cada um dos grupos etários compostos por indivíduos com valores normais de GC.
O teste de
Quando comparadas as características gerais da amostra entre os gêneros (
A
Os valores de CC para os grupos compostos por eutróficos e obesos, em ambos os gêneros, foram diferentes estatisticamente em todos os grupos etários, sendo que os indivíduos obesos apresentaram maiores valores de CC (
Os coeficientes de correlação (
Na
A prevalência de PAE foi de 11,4%, não diferindo entre os gêneros (p= 0,719). Para o sexo masculino, houve relação significativa entre CC e PAS (r=0,29; p=0,001) e PAD (r=0,27; p=0,001); para o feminino, houve baixos valores de correlação, tanto para PAS (r=0,16; p=0,031) como para PAD (r=0,12; p=0,103). A eficiência dos dois valores críticos para CC em indicar valores elevados de pressão arterial pode ser conferida na
Para ambos os gêneros, os coeficientes gerais de sensibilidade e especificidade (AUC) foram similares.
A utilização da BIA como indicador de GC é justificada por sua significativa relação com diferentes indicadores de adiposidade, bem como por sua relativa eficiência em indicar elevados valores de gordura na população infanto-juvenil brasileira11. Além disso, a ausência de erros relacionados ao avaliador faz com que esse método seja uma ferramenta útil de diagnóstico da obesidade.
No presente estudo, os valores de CC dos indivíduos obesos foram significativamente superiores aos observados para os adolescentes eutróficos. Além disso, a CC apresentou relações positivas e significativas com todos os indicadores de adiposidade, sendo esta relação observada independentemente de gênero e grupo etário. Em adolescentes, tal relação - entre CC e diferentes indicadores de adiposidade7,9,21, bem como com indicadores de risco cardiovascular22 - já foi observada em publicações anteriores e evidencia a importância e o potencial da medida antropométrica na detecção da presença de riscos cardiovasculares aumentados nesta população.
Entretanto, a existência de relações lineares entre valores numéricos são indicativos positivos, mas não definitivos, sobre a aplicação da CC na indicação de risco cardiovascular aumentado nessa população (para este fim, devem ser adotados valores críticos). Nesse sentido, Rosa e cols.9 recentemente indicaram que a ausência de pontos de corte para CC específicos para a população brasileira prejudica a utilização do método em questão.
Sendo assim, com o objetivo de comparar a eficiência dos valores críticos propostos na indicação de risco cardiovascular (PAE), adotaram-se os valores críticos para CC, elaborados por Taylor e cols.20, os quais possuem relativa eficiência na detecção de diferentes parâmetros clínicos e laboratoriais relacionados à obesidade21.
A análise da curva ROC indicou que os valores de AUC foram similares em ambas as classificações. Todavia, por serem inferiores aos valores de Taylor e cols.20, os valores propostos nesse estudo foram marcadamente mais sensíveis na indicação da PAE, enquanto os valores de Taylor e cols.20 foram geralmente mais específicos.
Assim sendo, a opção pela utilização de pontos de corte mais específicos ou sensíveis depende diretamente do contexto onde o método em questão será empregado. Com base na realidade brasileira - onde se observa uma crescente ocorrência de S/O entre crianças e adolescentes1,2 e, consequentemente, maior ocorrência dos diferentes componentes da síndrome metabólica neste grupo etário4,5 -, os elevados valores de sensibilidade observados para a presente proposta constituem uma oportunidade de diagnosticar a obesidade abdominal ainda mais precocemente em ambiente clínico e, da mesma forma, os malefícios associados à sua presença.
Esses valores para CC devem ser tratados como referência por profissionais da área da saúde e, com base em acentuados valores de sensibilidade, podem ser utilizados com maior eficiência na detecção de adolescentes em risco. Tais achados adquirem relevante importância, uma vez que inexistem valores críticos de cintura específicos para a população adolescente brasileira, conforme já foi apontado recentemente na literatura23.
As principais limitações do presente estudo precisam ser apontadas. A população brasileira apresenta enorme miscigenação; seu desenvolvimento é fortemente influenciado por variáveis socioeconômicas. Nesse sentido, a utilização de uma amostra composta por adolescentes da rede privada de ensino (Presidente Prudente) para elaborar esses valores torna incerta sua eficiência na indicação de parâmetros clínicos em outras populações, indicando assim a necessidade de se analisar tais características em populações de outras regiões do país.
Dessa forma, em futuras investigações, será importante destacar a necessidade de avaliar as propriedades desses valores críticos na detecção de mais indicadores de risco à saúde de crianças e adolescentes brasileiros.
Com base nos resultados apresentados, pode-se concluir que os valores críticos para CC propostos no presente estudo apresentaram alto valor preditivo ao indicar a presença de PAE. Além disso, antes que possam ser utilizados em larga escala, futuras investigações analisando outras características relacionadas à detecção de parâmetros clínicos e laboratoriais de tais valores críticos são necessárias.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de mestrado de Rômulo Araújo Fernandes pela Universidade Estadual de Londrina.
Correspondência: Diego Giulliano Destro Chritofaro Rua Belo Horizonte, 99 / 704 - Centro 86001-970 - Londrina, PR, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 29/09/08; revisado recebido em 07/01/09; aceito em 06/05/09.
FUNDAMENTO: La ausencia de valores críticos para la identificación de riesgo cardiovascular entre adolescentes brasileños representa una importante limitación. OBJETIVOS: Elaborar valores críticos para el perímetro de cintura y analizar su eficiencia en la indicación de valores elevados de presión arterial. MÉTODOS: Estudio transversal que evaluó a 1145 adolescentes de 11 a 17 años (536 de sexo masculino y 609 de femenino), de quienes se recolectaron valores de peso corporal, estatura, resistencia, reactancia, pliegue cutáneo tricipital, circunferencia de cintura y presión arterial (n= 334). La obesidad abdominal fue indicada mediante los valores de perímetro de cintura. RESULTADOS: Los adolescentes obesos presentaron valores más altos de circunferencia de cintura e, independientemente de género y grupo etario, se observó una relación significativa entre los valores de circunferencia de cintura y todos los indicadores de adiposidad adoptados en el estudio. Los valores críticos propuestos presentaron mayor sensibilidad en la indicación de valores elevados de presión arterial. CONCLUSIONES: Los valores críticos propuestos para la circunferencia de cintura fueron más sensibles en la indicación de valores elevados de presión arterial. No obstante, se requieren aún estudios que permitan averiguar la eficiencia de los mismos en la indicación de otros parámetros clínicos y de laboratorio.
IUniversidad Estadual Paulista, Rio Claro, SP, Brasil
IIUniversidad Estadual de Londrina, Londrina, PR, Brasil
IIIUniversidad Estadual Paulista, Presidente Prudente, SP, Brasil
Correspondencia
A lo largo de las últimas décadas, el sobrepeso y la obesidad (S/O) entre la población de escolares han presentado niveles alarmantes de crecimiento1,2. Ese aumento representa hoy un grave problema de la salud pública, ya durante la infancia y la adolescencia, debido a su asociación con diferentes factores de riesgo cardiovascular3-5.
Paralelamente a ese significativo aumento en la aparición de S/O, aumentó también la importancia en diagnosticar, de manera más eficiente, tal fenómeno en contextos epidemiológicos. En ese sentido, técnicas antropométricas, como el índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia de cintura (CC), consideradas aisladamente o en conjunto7, vienen siendo utilizadas con gran frecuencia para la detección de riesgo cardiovascular aumentado en esa población, en virtud de haber presentado sus valores relaciones significativas con diferentes indicadores de riesgo metabólico6,7
Además, el exceso de grasa corporal localizada en la región abdominal, que puede ser revelada por la CC (obesidad central), posee índices de lipólisis más elevados y constituye un factor de riesgo más relevante que la propia obesidad general3. Sin embargo, en lo que se refiere a la realidad brasileña - en detrimento del problema de salud pública que representa la obesidad entre poblaciones adolescentes -, y contrariamente a lo que ocurre con el IMC8, no existen valores críticos para CC específicos para la población brasileña. Eso limita la utilización del método de forma aislada o aún auxiliando al propio IMC en la predicción de riesgo cardiovascular elevado9.
Así, los objetivos del presente estudio fueron dos: (1) proponer valores críticos como indicadores de obesidad abdominal entre adolescentes y (2) testear la eficiencia de los mismos como indicadores de presencia de presión arterial elevada (PAE).
El presente estudio posee un delineamiento transversal y fue llevado a cabo en dos períodos distintos, en las ciudades de Presidente Prudente (2007) y Londrina (2008). En Presidente Prudente (período I), se recolectaron datos referentes a la elaboración de los puntos de corte; en Londrina (período II), se puso a prueba la eficiencia de los mismos como indicadores de valores elevados de presión arterial.
En la ciudad de Presidente Prudente, se evaluó una muestra de 805 sujetos y se detectó una prevalencia de sobrepeso y obesidad del 28,5%10, con un error de estimación del 3,1%, poder del 80% y significancia estadística del 5%. Basándose en datos de un estudio piloto, se estimó una pérdida muestral del 6%. Siendo así, se planificó la recolección de informaciones referentes a 853 sujetos matriculados en cinco escuelas de la red privada de enseñanza, seleccionadas de manera aleatoria (los procedimientos referentes a la selección de la muestra fueron presentados en la publicación anterior)11. En las cinco unidades escolares seleccionadas, un total de 860 estudiantes acordó en participar de la investigación. Todos declararon no poseer enfermedades metabólicas diagnosticadas y retornaron con el formulario de consentimiento debidamente rubricado por sus responsables. No obstante, debido a las faltas durante la realización de las evaluaciones, 49 sujetos fueron excluidos de la muestra (30 de sexo masculino y 19, femenino). Por haber faltado a las evaluaciones, no se pudo detectar la existencia de posibles diferencias en las variables analizadas entre el grupo excluido (n = 49) y la muestra estudiada (n = 811). De esta manera, la muestra se compuso de 811 adolescentes de ambos géneros y con edades que variaron entre 11 y 17 años (365 de género masculino y 446, de femenino).
Un estudio más amplio, realizado en la ciudad de Londrina, indicó un cálculo del tamaño de la muestra de 879 sujetos, considerando una prevalencia de presión arterial elevada del 10%12, error de la muestra del 3%, error tipo II del 80% y significancia del 5%. Los 879 alumnos fueron reclutados en forma aleatoria en 12 escuelas (seis privadas y seis públicas, seleccionadas de manera randomizada), tomando en consideración la proporcionalidad de las diferentes regiones del municipio (este, oeste, norte, sur, central y anillo periférico). Para la realización del presente estudio, el cálculo muestral indicó la necesidad de reunir 334 adolescentes, que fueron seleccionados en forma aleatoria entre los 879 analizados, con edades entre 11 y 17 años (171 masculino y 163 femenino) y que participaron de este estudio de validación. La proporción de PAE no difirió entre los dos grupos muestrales (879 y 334 sujetos).
En ambas ciudades, se obtuvo el consentimiento formal de los participantes y de sus respectivos responsables antes de la realización del estudio, cuyo protocolo fue aprobado por los Comités de Ética en Investigación de las Instituciones de Enseñanza Superior incluidas en la investigación.
En Presidente Prudente y Londrina, la edad cronológica de los adolescentes fue determinada en forma centesimal, utilizando la fecha de nacimiento y el día de la evaluación. En el presente estudio, las principales variables antropométricas estudiadas fueron: peso corporal (Presidente Prudente), estatura (Presidente Prudente y Londrina), pliegue cutáneo tricipital (Ptr) (Presidente Prudente) y CC (Presidente Prudente y Londrina). El peso corporal se tomó utilizando una balanza portátil digital, con graduación de 100 g y capacidad máxima de 150 kg. La estatura se midió utilizando un estadiómetro de madera, con precisión de 0,1 cm y extensión máxima de dos metros. El índice de masa corporal (IMC) fue calculado dividiendo el peso corporal por el valor de la estatura elevado al cuadrado (kg/m2). Todas las mediciones de peso y estatura se realizaron con los individuos descalzos y vistiendo ropas livianas13.
El valor del Ptr se utilizó como indicador de exceso de tejido adiposo subcutáneo, y fue estimado utilizando un adipómetro marca Lange
En Presidente Prudente, la resistencia y la reactancia corporal (ohm) se midieron utilizando un analizador portátil de composición corporal (
El porcentaje de grasa corporal (%GC-BIA) se calculó utilizando dos ecuaciones específicas para sexo, elaboradas por Sun et al.15. Para indicar el exceso de grasa corporal, se utilizaron los valores críticos específicos para género (GC >25% para el masculino y GC >30% para el femenino) propuestos por Williams et al.16.
Para medir la presión arterial, se utilizó un aparato oscilométrico marca
Para la determinación de la PAE, se adoptó la tabla recomendada por la I Directriz de Aterosclerosis en la Infancia y Adolescencia19, donde se consideraron portadores de PAE todos los individuos que presentaron valores de PAS y/o PAD sobre el percentilo 95, recomendado para su respectiva edad y estatura.
Para la elaboración de los valores críticos para CC, primeramente, todos los individuos fueron divididos según el género y, seguidamente, estratificados de acuerdo a sus respectivos grupos etarios (11 a 17 años). En un segundo momento, en ambos géneros y en todos los grupos etarios, los individuos fueron nuevamente subdivididos, ahora de manera dicotómica, de acuerdo con el %GC-BIA (%GC normal y %GC excesiva), y anotados los valores de CC de cada uno de los dos grupos.
Como indicadores de obesidad abdominal, se adoptaron los escores de CC por encima de los valores promedio de cada uno de los grupos etarios compuestos por individuos con valores normales de GC.
El test de
Al comparar las características generales de la muestra entre los géneros (
La
Los valores de CC para los grupos compuestos por eutróficos y obesos, en ambos géneros, fueron diferentes estadísticamente en todos los grupos etarios, siendo que los individuos obesos presentaron mayores valores de CC (
Los coeficientes de correlación (
En la
La prevalencia de PAE fue del 11,4%, sin diferencias entre los géneros (p= 0,719). Para el sexo masculino, hubo relación significativa entre CC y PAS (r=0,29; p=0,001) y PAD (r=0,27; p=0,001); para el femenino, se observaron bajos valores de correlación, tanto para PAS (r=0,16; p=0,031) como para PAD (r=0,12; p=0,103). La eficiencia de los dos valores críticos para CC para indicar valores elevados de presión arterial puede comprobarse en la
Para ambos géneros, los coeficientes generales de sensibilidad y especificidad (AUC) fueron similares.
La utilización del BIA como indicador de GC está justificada por la significativa relación que guarda con diferentes indicadores de adiposidad, así como por su relativa eficiencia e indicar elevados valores de grasa en la población infanto-juvenil brasileña11. Además, la ausencia de errores relacionados al evaluador hacen que ese método sea una herramienta útil de diagnóstico de la obesidad.
En el presente estudio, los valores de CC de los individuos obesos fueron significativamente superiores a los observados para los adolescentes eutróficos. Además, la CC presentó relaciones positivas y significativas con todos los indicadores de adiposidad, independientemente de género y grupo etario. En adolescentes, tal relación - entre CC y diferentes indicadores de adiposidad7,9,21, así como indicadores de riesgo cardiovascular22 - ya fue observada en publicaciones anteriores y evidencia la importancia y el potencial de la medida antropométrica en la detección de la presencia de riesgos cardiovasculares aumentados en esta población.
Sin embargo, la existencia de relaciones lineales entre valores numéricos constituye un indicador positivo, pero no definitivo, sobre la aplicación de la CC en la detección de riesgo cardiovascular aumentado en esa población (para este fin, deberán adoptarse valores críticos). En ese sentido, Rosa et al.9 indicaron recientemente que la ausencia de puntos de corte para CC específicos para la población brasileña resiente la utilización del método en cuestión.
De esta manera, con el objetivo de comparar la eficiencia de los valores críticos propuestos en la indicación de riesgo cardiovascular (PAE), se adoptaron los valores críticos para CC, elaborados por Taylor et al.20, que poseen relativa eficiencia en la detección de diferentes parámetros clínicos y de laboratorio relacionados a la obesidad21.
El análisis de la curva ROC indicó que los valores de AUC fueron similares en ambas clasificaciones. Sin embargo, por ser inferiores a los valores de Taylor et al.20, los valores propuestos en este estudio fueron marcadamente más sensibles para indicar PAE, mientras que los valores de Taylor et al.20 fueron generalmente más específicos.
Así, la opción para la utilización de puntos de corte más específicos o sensibles depende directamente del contexto donde el método en cuestión será empleado. Basado en la realidad brasileña - donde se observa una creciente aparición de S/O entre niños y adolescentes1,2 y, consecuentemente, mayor ocurrencia de los diferentes componentes del síndrome metabólico en este grupo etario4,5 -, los elevados valores de sensibilidad observados para la presente propuesta constituyen una oportunidad de diagnosticar la obesidad abdominal aún más precozmente en ambiente clínico y, de la misma forma, los daños asociados a su presencia.
Esos valores de CC deben ser tratados como referencia por profesionales del área de la salud y, basados en acentuados valores de sensibilidad, pueden ser utilizados con mayor eficiencia en la detección de adolescentes en riesgo. Tales hallazgos adquieren relevancia, puesto que no existen valores críticos de cintura específicos para la población adolescente brasileña, conforme ya fue señalado recientemente en la literatura23.
Es necesario señalar las principales limitaciones del presente estudio. La población brasileña presenta un enorme mestizaje; su desarrollo está fuertemente influenciado por variables socioeconómicas. En ese sentido, la utilización de una muestra compuesta por adolescentes de la red de enseñanza privada (Presidente Prudente) para elaborar esos valores torna incierta su eficiencia para señala parámetros clínicos en otras poblaciones, indicando así la necesidad de analizar tales características en poblaciones de otras regiones del país.
De esa forma, en futuras investigaciones, será importante destacar la necesidad de evaluar las propiedades de esos valores críticos en la detección de más indicadores de riesgo para la salud de niños y adolescentes brasileños.
Basándose en los resultados presentados, puede concluirse que los valores críticos para CC propuestos en el presente estudio presentaron alto valor predictivo al indicar la presencia de PAE. Además, antes de que puedan ser utilizados en gran escala, son necesarias futuras investigaciones analizando otras características relacionadas a la detección de parámetros clínicos y de laboratorio de tales valores críticos.
BACKGROUND: The absence of critical values for the cardiovascular risk identification among Brazilian adolescents represents an important limitation. OBJECTIVES: To prepare critical values for the waist circumference and to analyze its efficiency in indicating increased values of the arterial pressure. METHODS: Transversal study that evaluated 1,145 adolescents, from 11 to 17 years old (536 of the male sex and 609 of the female), their body weight values, stature, resistance, reactance, tricipital cutaneous fold, waist circumference and arterial pressure (n = 334) were collected. The abdominal obesity was indicated by waist circumference values. RESULTS: The obese adolescents presented higher waist circumference values and, independently of the gender and age group, there was a significant relation between the waist circumference values and all the adiposity indicators adopted in the study. The proposed critical values presented higher sensibility in indicating increased values of the arterial pressure. CONCLUSIONS: The critical values proposed for the waist circumference were more sensitive in the indication of increased values of the blood pressure. However, other studies to investigate their efficacy in the indication of other clinical and laboratorial parameters are still needed.
IUniversidade Estadual Paulista, Rio Claro, SP, SP, Brazil
IIUniversidade Estadual de Londrina, Londrina, PR, SP, Brazil
IIIUniversidade Estadual Paulista, Presidente Prudente, SP, Brazil
Mailing address
Throughout the last decades, overweight and obesity (O/B) among scholar population have presented alarming rates of growth1,2. Nowadays, this increase represents a severe public health problem, which happens in childhood and adolescence, due to its association with different cardiovascular risk factors3-5.
In comparison to this expressive increase in the occurrence of O/B, the importance in diagnosing, efficiently, such phenomenon in an epidemiological context was also raised. In this manner, because these values present significant relations with different indicators of metabolic risk6,7, anthropometric techniques, as the body mass index (BMI) and the waist circumference (WC), used alone or together7, have been used with great frequency for the detection of the increased cardiovascular risk in this population.
Furthermore, the excess of body fat located in the abdominal region, which can be indicated by WC (central obesity), has higher lipolysis rates and is a more relevant risk factor than general obesity itself3. However, in the Brazilian reality - in detriment of the public health problem that the obesity among adolescents population represents - and, differently from what happens with the BMI8, there are no critical values for specific WC for the Brazilian population. It limits the use of the method isolated or even aiding the own BMI in the indication of the increased cardiovascular risk presence9.
Thus, the objectives of the present study were two: (1) to propose critical values for the indication of abdominal obesity among adolescents and (2) to test their efficacy in indicating the presence of increased arterial pressure (IAP).
Sample
The present study has a transversal drawing and it was conducted in two distinct stages, in the cities of Presidente Prudente (2007) and Londrina (2008). In Presidente Prudente (stage I), the data referring to the elaboration of the cut points were collected; in Londrina (stage II), their efficiency was tested by the indication of increased values of arterial pressure.
In Presidente Prudente's city, the sample was composed of 805 individuals and it was calculated to detect an O/B prevalence of 28.5%10, with a sample error of 3.1%, power of 80% and statistical significance of 5%. Based on data from a pilot study, a sample loss of 6% was estimated. Therefore, a collection of information concerning 853 individuals enrolled in five randomly selected private schools (the procedures referring to the selection of the sample were shown in a previous publication)11 was planned. In the five elected schools, a total of 860 students agreed to participate in the research. They all declared not possessing a diagnosed metabolic disease and returned with the informed consent duly signed by who was responsible for them. Nevertheless, due to absences during the realization of the evaluations, 49 individuals were excluded from the sample (30 males and 19 females). As there were absences in the evaluations, it was not possible to detect the existence of possible differences in the analyzed variables between the excluded group (n = 49) and the studied sample (n = 811). Thus, the sample was composed of 811 adolescents of both genders and with ages varying from 11 to 17 years old (365 of the male gender and 446 of the female).
A more extensive study, carried out in Londrina, indicated a calculus of the sample size of 879 individuals, considering a prevalence of IAP of 10%12, sample error of 3%, type II error of 80% and significance of 5%. These 879 students were randomly recruited in 12 schools (six private and six public schools, randomized elected), regarding the proportionality of different areas of the county (East, West, North, South, Central and the Peripheral ring). For the realization of the present study, the calculus sample denoted the need of collecting 334 adolescents, those which were randomly selected among 879 analyzed, with ages from 11 to 17 years old (171 male and 163 female) and that participated in this acknowledgment study. The proportion of IAP did not differ between the two sample groups (879 and 334 subjects).
In both cities, the formal consent was obtained from the participants and from the ones responsible for them before the realization of the study; the protocol was approved by the Ethics Research Committee of the Institutions of High School involved in the research.
Anthropometry
In Presidente Prudente and Londrina, the chronological age of the adolescents was determined in a centesimal manner, using the birth date and evaluation day. In the present study, the main anthropometric variables studied were: body weight (Presidente Prudente), stature (Presidente Prudente and Londrina), tricipital cutaneous fold (Dtr) (Presidente Prudente) and WC (Presidente Prudente and Londrina). The body weight was gauged using a digital portable balance, ranking 100 g and maximum capacity of 150 kg. The stature was gauged with the use of a stadiometer of wood, accuracy of 0.1 cm and maximum extension of 2 m. The BMI was calculated dividing the body weight by the squared stature's value (kg/m2). All the body and stature's measures were done with barefooted individuals, who were wearing light clothes13.
Dtr's value was used as an indicator of excess of the subcutaneous adipose tissue, being confronted with the use of an adipometer of the brand Lange (Cambridge Scientific Industries, Inc., Cambridge, Maryland, USA), and following the recommendations found in literature13. The WC's value was accepted as an excess indicator of the adipose tissue in the abdominal area, and the measures were taken repeatedly in the minimum circumference between the iliac crest and the last rib, using an anthropometric metallic string with accuracy in millimeters (mm)13.
Bioelectrical impedance
In Presidente Prudente, resistance and corporal reactance (ohm) were checked with a portable analyzer of body composition (BIA Analyzer - 101Q, RJL Systems, Detroit, USA). The equipment was calibrated before the evaluations with the use of a resistor of 500 ohm, provided by the own manufacturer. The bioelectrical impedance analysis (BIA) was carried out in the morning after a fasting night and after the first urine. The procedures happened with the individual laid down in a plane surface of a non-conductor electricity material, and after taking off the shoes, socks or any type of metal which was in the body (earrings, bracelets, necklaces and so on). The electrode transmitters were put in the posterior surface of the right hand, in the distal phalange of the third metacarpus and in the anterior surface of the right foot, in the distal phalange of the second metatarsus, and in at least 5 cm distant of the receptor electrodes, those were put between the styloid process of the radium and the ulna and between the medial and lateral malleolus of the ankle14.
The percentage of body fat (%GC-BIA) was calculated by the use of two specific equations for the sex, prepared by Sun et al15. To indicate the excess of body fat, specific critical values for gender, proposed by Williams et al16, were used (GC
Indication of the IAP
To check the arterial pressure, an oscillometric equipment of the brand Omron, model HEM-742, previously validated for its use in adolescents17 was used, with specific cuffs for kids and teenagers, following recommendations of the literature18. The arterial pressure was checked in the right arm of the individuals, who had been sitting down for at least five minutes of rest. After a first evaluation of the subjects, two minutes of pause for the realization of a second evaluation were standardized; here on, the systolic (SAP) and diastolic (DAP) arterial pressure values were esteemed by the mean of the two evaluations.
For the determination of IAP, the table recommended by the I Guideline of Atherosclerosis in Childhood and Adolescence19 was adopted, in which all the subjects who presented value of SAP and/or DAP above the percentile 95 that is recommended for its respective age and stature were considered as porters of IAP.
Elaboration of the cut points for WC (Presidente Prudente)
To elaborate critical values for the WC, firstly, all the subjects were divided according to gender and, thereafter, stratified according to its respective age groups (11 to 17 years old). In a second moment, in both genders and in all the age groups, subjects were again subdivided, now dicotomically, regarding the %GC-BIA (%GC normal and %GC excessive), and each of the WC values' were registered in these two groups.
The scores of WC above the mean values for each of the age groups, composed by individuals with normal values of GC, were adopted as indicators of abdominal obesity.
Statistical analysis
The test of Kolmogorov-Smirnov (K-S) indicated the framing of all the analyzed variables in the Gaussian model of distribution. Hence, the quantitative variables were presented by the mean values and standard deviations. The comparisons between the categorical variables were established by the chi-square (χ2) test, for a linear association, and the linear correlation of Pearson was used to analyze the relation between the values of BMI, Dtr, %GC-BIA and WC. The ROC curve and, consequently, its parameters (sensibility, specificity, area under curve - AUC) were used to analyze the performance of the proposed critical values for WC, in the indication of increased values of arterial pressure. The analysis was developed with the use of the specific software SPSS, version 13.0 (Statistical Package for Social Science, SPSS Inc, Illinois, USA), and the level of significance used was p<0.05.
When the general characteristics of the sample between the genders were compared (
The values of WC for the compound groups for euthrophic and obese people, in both genders, were statistically different in all age groups, in which the obese subjects presented higher values for the WC (
The correlation coefficients (
In
The prevalence of IAP was 11.4%, and did not differ between the genders (p = 0.719). For the male sex, there was a significant relation between WC, SAP (r = 0.29; p = 0.001) and DAP (r = 0.27; p = 0.001); for the female, there were low correlation values, both for SAP (r = 0.16; p = 0.031) as for DAP (r = 0.12; p = 0.103). The efficacy of two critical values for WC to indicate increased values of arterial pressure are shown in
For both genders, the general coefficients of sensibility and specificity (AUC) were similar.
The use of BIA as an indicator of GC is justified by its significant relation with different indicators of adiposity, as well as for its relative efficacy in indicating increased fat values in the Brazilian pediatric population11. Besides, the absence of mistakes related to the appraiser shows that this method is a useful instrument to obesity's diagnosis.
In the present study, WC values of the obese subjects were significantly superior to those observed for the euthrophic adolescents. Furthermore, WC presented positive and significant relations with all the adiposity indicators, and this relation is observed independently on the gender and age group. In adolescents, such relation - between WC and different adiposity indicators7,9,21 or with cardiovascular22 risk indicators - was noted in previous publications and evidences the importance and the potential of the anthropometric measure, in the detection of the presence of increased cardiovascular risks in this population.
Nevertheless, the existence of linear relations between numerical values are positive indicators, but not definitive, about the application of WC in the indication of the increased cardiovascular risk in this population (for this, critical values must be adopted). Rosa et al9 recently indicated that the absence of cut points of specific WC for the Brazilian population harms the use of the said method.
Thus, with the objective of comparing the efficiency of critical values proposed in the indication of cardiovascular risk (IAP), critical values for WC were accepted and prepared by Taylor et al20, they possess relative efficacy in the detection of different clinical and laboratorial parameters related to obesity21.
The ROC curve analysis indicated that the AUC values were similar in both classifications. But, for they are inferior to the values of Taylor et al20, the values proposed in this study were more sensitive in the indication of IAP, while the values of Taylor et al20 were generally more specific.
Hence, the option for the use of more specific or sensitive cut points depends directly on the context in which the method will be engaged. Based on the Brazilian reality - in which it is observed a crescent occurrence of O/B between kids and teenages1,2 and, consequently, more occurrences of the different components of the metabolic syndrome in this age group4,5 -, the increased values of sensibility noted for the present proposal constitute an opportunity of diagnosing the abdominal obesity, even more precocious in clinical environment and, in the same way, the misdeeds associated with its presence.
These values for the WC must be treated as a reference by health professionals and, based on the accentuated sensibility values, may be used with higher efficiency in the detecting teenagers in risk. Such findings acquire relevant importance, once there are no specific critical values of thigh for the Brazilian adolescent population, as already shown recently in literature23.
The main limitations of the present study need to be pointed out. The Brazilian population presents an enormous miscegenation; its development is strongly influenced by the socioeconomical variables. The use of a compound sample by adolescents of private schools (President Prudente) to prepare these values makes uncertain its efficacy in the indication of clinical parameters in other populations, indicating, therefore, the necessity of analyzing such characteristics in populations of other areas of the country.
Thus, in future investigations, it will be important to detach the need of assessing the properties of these critical values in the detection of more risk indicators to the health of kids and Brazilian teenagers.
Based on the present results, it can be concluded that the critical values for WC proposed in the current study presented a high predictive value, when indicating the presence of IAP. Besides, before it can be used in an ample scale, future investigations analyzing other characteristics related to the detection of clinical and laboratorial parameters of such critical values are necessary.