Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
As síndromes coronarianas agudas (SCA) são responsáveis por mais de 1,7 milhão de internações anualmente nos Estados Unidos da América, constituindo uma das formas de manifestação mais frequentes de emergências médicas. O Escore de Risco Dante Pazzanese1, para síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA sem supra), é uma iniciativa ambiciosa, pioneira a nível nacional e feita para estimar morte ou reinfarto em 30 dias. Ele procura ser prático e possui a vantagem teórica de provir de pacientes brasileiros da vida real.
Em SCA sem supra, os escores mais validados são o do PURSUIT2, o do grupo TIMI3 e o escore geral para SCA do GRACE4. O escore do Dante é tão simples de usar quanto os demais, utiliza variáveis próximas aos outros citados (idade, antecedentes, ECG, marcadores, creatinina, IECA) e desenvolveu quatro grupos de risco - separar melhor casos de risco médio pode ser muito interessante -, desde um "muito baixo", até um "alto risco", com 2% e 47% de eventos, respectivamente. Nesse escore, a proporção de eventos é 23 vezes maior no grupo mais grave (comparativamente, o TIMI é 4 X 40% ou 10 vezes maior). O C
Dúvidas adicionais em relação ao escore proposto poderiam ser resumidas em: os pacientes com SCA que procuram o Dante refletem a média brasileira? Porque não entrou recidiva de isquemia no escore? Qual foi a percentagem de cada um dos quatro grupos nos 1.027 pacientes? Além disso, só há, surpreendentemente, 14 pacientes com Killip > 1 na população estudada, razão provável pela qual a insuficiência cardíaca congestiva (ICC) não foi significante na multivariável e ficou fora da constituição do escore. Não há menção, nas referências, de um artigo de 2008, encampado pelas principais Sociedades Internacionais5, que redefine e tenta uniformizar critérios diagnósticos de reinfarto e infarto, espontâneo e pós-intervenções, o que tem implicação importante para a construção da escala de infartos e reinfartos, mesmo que
Uma estratificação adequada é fundamental para transferir casos graves para locais de maiores recursos, e para evitar exames ou internações desnecessárias em indivíduos de baixo risco ou sem SCA. Esses aspectos são extremamente úteis para a gestão eficiente de leitos hospitalares e dos parcos recursos econômicos que possuímos, oferecendo, portanto, uma oportunidade de atendimento eficiente e com qualidade6-8. Os escores de risco são superiores à avaliação em baixo, médio e alto risco, feita isolada e individualmente pelo clínico, onde frequentemente dados como idade, ICC, instabilidade hemodinâmica, creatinina e supervalorização de alterações isoladas de ondas T contribuem para um número maior de erros diagnósticos9. Esforços adicionais para refinar nossa avaliação de risco em SCA são bem-vindos e o escore de risco do Dante precisa agora ser validado em outros locais para ter o seu grau de utilização definido.
À medida que nossa civilização mudou seus paradigmas, com mais jovens usando drogas ilegais, mais mulheres com duplo emprego e duplo
Correspondência: Antonio Carlos Carvalho Avenida Jandira 731 ap 23 - Moema 04080 004 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 19/03/09; revisado recebido em 03/04/09; aceito em 03/04/09.
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The acute coronary syndromes (ACS) are responsible for more than 1.7 million annual hospitalizations in the United States, constituting one of the most frequent manifestations of medical emergencies. The Dante Pazzanese Risk Score1 for ACS without ST-segment elevation is an ambitious initiative, pioneer at national level and created to estimate death or reinfarction in 30 days. It strives to be practical and has the theoretical advantage of originating from real-life Brazilian patients.
The most validated scores in ACS without ST-segment elevation, are the PURSUIT2, the one from the TIMI3 group and the general score for ACS of GRACE4. The Dante score is as simple to use as the others, uses variables that are similar to the aforementioned scores (age, antecedents, ECG, markers, creatinine, ACEI) and developed four risk groups - to better separate cases of moderate risk can be very interesting - from a "very low" to a "very high" risk, with 2% to 47% of events, respectively. In this score, the proportion of events is 23-fold higher in the most severe form (comparatively, the TIMI is 4 x 40%, or 10-fold higher).
The C statistic for the score scale was 0.74, demonstrating a good performance to identify the defined 30-day events (PURSUIT and GRACE have a C statistic of 0.80 and 0.81 for hospital death and 0.77 and 0.79 one-year death, respectively). The C statistic, therefore, is almost equivalent and has good prognostic capacity. But there is no mention in the article of the Hosmer-Lemeshow or goodness of fit test, important to inform whether there is or not a chance of event hyperestimation.
Additional doubts regarding the proposed score could be summarized in: do the patients with ACS treated at the Dante Pazzanese Institute reflect the average Brazilian patient? Why not included ischemia recurrence in the score? What was the percentage of each of the four groups among the 1,027 patients? Additionally, there are, surprisingly, only 14 patients with Killip > 1 in the studied population, a probable cause why congestive heart failure (CHF) was not significant in the multivariate and was left out of the score design. There is no mention in the references of a 2008 article, encompassed by the main International Societies5, which redefines and tries to standardize diagnostic criteria of reinfarction and infarction, spontaneous and post-intervention, which has an important implication in the construction of the infarction and reinfarction scale, even after its construction.
Finally, a comparison with the other scores could have already been carried out, allowing additional and initial information on how this national score would behave in comparison to those globally validated and traditionally used in the international literature.
An adequate stratification is fundamental to transfer severe cases to places with more resources and to prevent unnecessary examinations or hospitalizations in individuals at low-risk or without ACS. These aspects are extremely useful for the efficient management of hospital beds and the scarce economical resources we have, offering, therefore, an opportunity to offer patients efficient and good-quality care6-8. The risk scores are better than the classification assessment as low, medium and high-risk, carried out isolatedly and individually by the clinician, where data as age, CHF, hemodynamic instability, creatinine and overestimation of isolated T-wave alterations often contribute to a higher number of diagnostic errors9. Additional efforts to refine our ACS risk assessment tool are welcome and the Dante risk score now needs to be validated in other centers to have its degree of use defined.
As our civilization changed its paradigms, with younger people using illicit drugs, women performing double workloads doubling their stress and our population getting older and presenting a higher occurrence of comorbidities, the challenges of the identification of ACS have increased. These aforementioned situations and the possibility of using more complex and high-cost equipment, medications and therapies demand an adequate separation between the wheat and the chaff and such is the challenge that the Dante score will face. With experienced and high-level cardiologists and a mature Brazilian Society of Cardiology, which effectively wants to contribute to improve the cardiovascular health of our population, we have to fight for better conditions for the treatment of ACS and offer domestic solutions that can contribute to improve the cardiovascular health of the Brazilian people. Our population will make the final evaluation of the merit that our researches and researchers have internationally. We believe that, as demonstrated in the article that prompted this Editorial, we are on the right track.
Universidad Federal de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Los síndromes coronarios agudos (SCA) son responsables por más de 1.7 millón de internaciones anualmente en los Estados Unidos de América, constituyendo una de las formas de manifestación más frecuentes de emergencias médicas. El Score de Riesgo Dante Pazzanese1, para síndrome coronario agudo sin supradesnivel del segmento ST (SCA sin supra), es una iniciativa ambiciosa, pionera a nivel nacional y realizada para estimar muerte o reinfarto en 30 días. Éste busca ser práctico y tiene la ventaja teórica de provenir de pacientes brasileños de vida real.
En SCA sin supra, los scores más validados son el de PURSUIT2, el del grupo TIMI3 y el score general para SCA del GRACE4. El score del Dante es tan simple de usar como los demás, utiliza variables próximas a los otros citados (edad, antecedentes, ECG, marcadores, creatinina, IECA) y desarrolló cuatro grupos de riesgo - separar mejor casos de riesgo medio puede ser muy interesante -, desde un "muy bajo", hasta un "alto riesgo", con 2% y 47% de eventos, respectivamente. En este score, la proporción de eventos es 23 veces mayor en el grupo más grave (comparativamente, el TIMI es 4 X 40% o 10 veces mayor). El C
Las dudas adicionales con relación al score propuesto podrían ser resumidas en: ¿Los pacientes con SCA que buscan el Dante reflejan la media brasileña? ¿Por qué no entró recurrencia de isquemia en el score? ¿Cuál fue el porcentaje de cada uno de los cuatro grupos en los 1.027 pacientes? Además de ello, sólo hay, sorprendentemente, 14 pacientes con Killip > 1 en la población estudiada, razón probable por la cual la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) no fue significativa en la multivariable y quedó fuera de la constitución del score. No hay mención, en las referencias, a un artículo de 2008, aceptado por las principales Sociedades Internacionales5, que redefine e intenta uniformizar criterios diagnósticos de reinfarto e infarto, espontáneo y post intervenciones, lo que tiene una implicación importante para la construcción de la escala de infartos y reinfartos, aun
Una estratificación adecuada es fundamental para transferir casos graves para locales de mayores recursos, y para evitar exámenes o internaciones innecesarias en individuos con bajo o riesgo o sin SCA. Estos aspectos son extremadamente útiles para la gestión eficiente de camas hospitalarias y de los modestos recursos económicos que poseemos, ofreciendo por lo tanto, una oportunidad de atención eficiente y con calidad6-8. Los score de riesgo son superiores a la evaluación en bajo, medio y alto riesgo, realizada aislada e individualmente por el clínico, en la cual frecuentemente datos como edad, ICC, inestabilidad hemodinámica, creatinina y supervalorización de alteraciones aisladas de ondas T contribuyen para un mayor número de errores diagnósticos9. Esfuerzos adicionales para refinar nuestra evaluación de riesgo en SCA son bienvenidos, y el score de riesgo del Dante tiene ahora que ser validado en otros locales para definir su grado de utilización.
En la medida que nuestra civilización ha cambiado sus paradigmas, con más jóvenes usando drogas ilegales, más mujeres con doble empleo, y doble estrés, y con nuestra población volviéndose más añosa y con mayor ocurrencia de comorbilidades, los desafíos en la identificación de SCA aumentaron. Estas situaciones mencionadas, y la posibilidad de uso de equipamientos, medicamentos y terapéuticas más complejas y de alto costo, exigen separar adecuadamente la paja del trigo, y es éste el desafío que el score del Dante enfrentará. Con cardiólogos preparados y de excelente nivel, y una Sociedad Brasileña de Cardiología madura, que quiere efectivamente contribuir para mejorar la condición de salud cardiovascular de nuestra población, hemos de luchar por mejores condiciones para el tratamiento de SCA, y ofrecer soluciones nuestras que contribuyan para mejorar la salud cardiovascular de los brasileños. Es nuestra población la que hará la evaluación final del mérito que nuestras investigaciones e investigadores ya disfrutan internacionalmente. Creemos que, como lo demuestra el artículo que motivó este Editorial, estamos en el camino correcto.