Prevenção de doenças cardiovasculares em mulheres climatéricas e a influência da terapia de reposição hormonal: uma diretriz baseada em evidências
IInstituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo - SP
IIInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo - SP
IIIFaculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP - Brasil
Na condição de coordenadores/participantes da I Diretriz Brasileira para Prevenção de Doenças Cardiovasculares em Mulheres Climatéricas publicada em
O estado de confusão começa com uma inverdade mencionada no artigo2. O autor faz uma afirmação que não está contida nas conclusões da diretriz, qual seja,
De outra parte, vamos à diretriz em si, à sua composição e às suas motivações.
Entendemos que o adequado cuidado da saúde da população de mulheres, no âmbito preventivo ou terapêutico, só pode ser atingido quando existe uma convergência de interesses entre os vários especialistas médicos que atuam sobre sua saúde. Quando foi idealizada, e realizada, a I Diretriz Brasileira para Prevenção de Doenças Cardiovasculares em Mulheres Climatéricas, existiam dois objetivos principais: elaborar uma diretriz de prevenção de doenças cardiovasculares na população de mulheres e, nesse contexto, esclarecer o papel da terapêutica de reposição hormonal após a menopausa.
Esses objetivos só poderiam ser atingidos se houvesse a congregação de especialistas que cuidam da saúde integral da mulher (no Brasil, esse trabalho é feito predominantemente por ginecologistas), colocando-os lado a lado com cardiologistas e endocrinologistas. Dessa forma, a realização de uma diretriz em conjunto com outras sociedades, além da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), nos pareceu absolutamente apropriada.
Dessa forma, a Sociedade Brasileira do Climatério (Sobrac) reuniu profissionais que se responsabilizaram pela elaboração dessa diretriz. Segundo a Sobrac, existem pontos ainda não muito claros que envolvem as influências da TRH sobre o risco cardiovascular em mulheres nessa etapa da vida.
A Sobrac é uma sociedade temática, multiprofissional e multidisciplinar, voltada ao estudo do climatério feminino e masculino. Não é uma sociedade de especialidade médica. Congrega em seu quadro associativo médicos de diferentes especialidades, a exemplo de outras sociedades congêneres no mundo todo, como é o caso da
Pelas razões expostas e pela natureza do tema a ser tratado – prevenção de doenças cardiovasculares em mulheres climatéricas e a influência da terapia de reposição hormonal –, a Sobrac, em parceria com a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), elaborou essa diretriz. Para compor o quadro de especialistas que nos parecia apropriado para tanto, convidamos também a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).
O documento é dividido em duas partes principais: a primeira versa sobre medidas preventivas e estratificação de risco em mulheres, e a segunda parte apresenta esclarecimentos sobre diferentes tipos de hormônios e esquemas terapêuticos utilizados na TRH e seus possíveis efeitos sobre o risco cardiovascular.
O tema TRH após a menopausa não está encerrado, e a diretriz publicada também não encerrou as controvérsias que nele existem. Falta muito a ser esclarecido sobre esse assunto, como também reconhece o documento elaborado e subscrito por 36 sociedades científicas ou órgãos oficiais nos Estados Unidos, o qual, em 2007, apontou para a necessidade de mais estudos sobre os hormônios para compreender como eles efetivamente influenciam as DCV na mulher5. Queremos aproveitar a citação a essa publicação para referir que ela está em perfeito alinhamento com a primeira conclusão da nossa diretriz quando também refere que “a TRH e os moduladores seletivos de receptores de estrogênios (
Lembramos que alguns temas são discutidos com mais propriedade quando diferentes especialistas se reúnem, particularmente, quando existem conhecimentos que são fronteiriços e que se imbricam entre especialidades distintas. Nos dias atuais, com a avalanche de conhecimentos que são disponibilizados, não se pode prescindir desse enfoque multidisciplinar. A xenofobia e o sectarismo são repulsivos por si próprios e absolutamente inaceitáveis no âmbito da ciência.
Nesse sentido, não resta dúvida de que os cardiologistas são as autoridades maiores para opinar sobre doenças cardiovasculares. Existem, no entanto, conhecimentos de outras áreas que permeiam essa discussão como é o caso da diversidade de hormônios empregados em TRH, para os quais os endocrinologistas e ginecologistas podem trazer contribuições importantes, ainda que a diretriz tenha abordado apenas as doenças cardiovasculares. Esta observação também está consignada em nossa diretriz quando, de maneira cautelar, lembra, em suas conclusões, que cada hormônio empregado em TRH tem efeito próprio e singular sobre os marcadores intermediários de risco das DCV. Quando se muda a sua dose ou quando esse hormônio é administrado em associação com outros hormônios em terapêutica hormonal combinada, o efeito anteriormente observado pode mudar. A diretriz também ressalta que não se pode falar de “efeito de classe” da TRH sobre o risco das DCV. É recomendável que se especifiquem o regime terapêutico, a dose e a via de administração empregada. Cabe lembrar, portanto, que não se pode, de forma precipitada, extrapolar a melhor das evidências obtidas acerca dos efeitos de uma determinada composição hormonal empregada em TRH sobre o risco de DCV em mulheres climatéricas para todos os demais regimes, doses e vias de administração de hormônios. Não se pode universalizar uma evidência que tenha caráter restrito.
Os cardiologistas que estiveram presentes na diretriz, a par de suas respeitadas credibilidades, contribuíram sobremaneira para a condução dos trabalhos e interagiram com os demais participantes de forma respeitosa e harmoniosa. As conclusões da diretriz basearam-se sempre nas evidências que lá foram discutidas, lastreadas pela convicção dos presentes e desprovidas de qualquer interesse particular ou de passionalismos. Não se tratou de uma votação nominal em que a prevalência de um número maior ou menor de participantes de uma determinada sociedade pudesse influenciar no resultado final. Naturalmente e por óbvias razões, as opiniões dos cardiologistas tiveram um grande peso na construção da diretriz.
Quanto às demais considerações feitas pelo autor da contestação2 à I Diretriz Brasileira para Prevenção de Doenças Cardiovasculares em Mulheres Climatéricas1 e para evitar repetições desnecessárias, recomendamos a leitura do texto da própria diretriz, em que estão consideradas de forma equilibrada todas as evidências disponíveis à época para a sua elaboração e que serviram de base para as suas conclusões.
Em tempo, os 574 artigos selecionados para a análise inicial resultaram de uma pesquisa bibliográfica dos trabalhos científicos publicados e indexados no Medline, no site PubMed (
O ponto de discórdia mais evidente do Dr. Fuchs diz respeito à expressão “janela de oportunidade”. O período de tempo que compreende os primeiros anos de início da menopausa é o momento em que os ginecologistas indicam a TRH. Mesmo nessa fase a TRH não é indicada para prevenção cardiovascular. Os estudos clínicos citados pelo Dr. Fuchs, HERS e WHI, que demonstraram aumento de risco cardiovascular, iniciaram a TRH, em sua maioria, em pacientes muito além dessa idade. Nesse período, vários estudos, inclusive o WHI, não mostraram aumento de risco cardiovascular evidente. O risco de trombose venosa há muito tempo é conhecido e real, fazendo parte da bula de precauções dessas medicações. Porém, análises de subgrupos (que têm sua limitação metodológica) consistentemente têm demonstrado que, em mulheres mais jovens (menos de 10 anos após a menopausa), os riscos de infarto não são evidentes. Metanálises de estudos clínicos demonstraram que a TRH, nessa faixa de tempo, reduz a mortalidade.
Nessa linha de evidência, Lobo6 avaliou dois estudos clínicos randomizados que incluíram 4.065 mulheres saudáveis com idade média de 53,6 anos. A incidência de eventos cardiovasculares foi de 1,96 evento por 1.000 pacientes/ano no grupo TRH e 3,01 eventos por 1.000 pacientes/ano no grupo placebo. Esses resultados foram observados em um grupo de pacientes que é 1,5 vez maior do que o grupo de pacientes com idades entre 50 e 60 anos no estudo WHI. Esses dados reforçam a segurança da prescrição de TRH em mulheres mais jovens, e o autor conclui que, nessa faixa etária, não existe aumento de risco e talvez um possível benefício cardiovascular.
Rossouw cols.7 realizaram uma análise de subgrupo do WHI. Nas mulheres randomizadas para uso de TRH com idades entre 50 e 59 anos, houve tendência não significativa de redução de infarto do miocárdio e redução significativa da mortalidade (razão de risco de 0,7 e IC de 0,51 a 0,96). Não foi possível estratificar o grupo de mulheres com menos de 55 anos. Nas faixas etárias acima de 60 anos, houve aumento significativo de eventos cardiovasculares no grupo TRH em relação ao placebo.
Salpenter e cols.8 realizaram metanálise de 23 estudos clínicos randomizados (de 1966 a 2002, com duração de pelo menos 6 meses), incluindo 39.049 pacientes, e mostraram que a TRH reduziu significativamente eventos (OR de 0,63 e IC de 0,48 a 0,96) em mulheres mais jovens (menos de 60 anos ou menopausa há menos de 10 anos), mas não reduziu eventos no grupo mais idoso. Os mesmos autores já haviam realizado outra metanálise (2004) que demonstrou redução de mortalidade em usuárias de TRH mais jovens9.
Quanto à escolha da revista para publicar essa diretriz, cremos que mais uma vez acertamos. Fazemos nossas as palavras do autor da contestação à diretriz. A revista
Por tudo que aqui consideramos, temos a firme convicção de que a diretriz publicada1 está em perfeita sintonia com as evidências disponíveis quando de sua elaboração e que ela oferece uma contribuição relevante em nosso meio a todos quantos se interessem por DCV em mulheres no período climatérico. Dessa forma, salvo melhor juízo, não conseguimos entender os porquês da contestação e o rótulo emprestado ao ponto de vista oferecido à diretriz2 ao considerá-la contrária à evidência.
Embora a comunidade cardiológica deva manter a não indicação exclusivamente para prevenção cardiovascular, é importante salientar que a TRH deve ser indicada a mulheres que possam se beneficiar de seu uso, com baixo risco de eventos cardíacos (janela de oportunidade).
Correspondência: Otavio Celso Eluf Gebara Rua Inocêncio Nogueira, 251/02 - Cidade Jardim 05676030 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido 19/08/09; revisado recebido 19/08/09; aceito em 24/08/09.
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In the position of coordinators/participants of the I Brazilian Guideline for the Prevention of Cardiovascular Diseases in Perimenopausal Women of the journal Arquivos Brasileiros de Cardiologia1 published in the last edition2, we read, somewhat perplexed, the point of view exposed in the article 'Hormone Replacement and Cardiovascular Disease: a Guideline Against the Evidence', and we were rather confused about the considerations made by the author to contradict the study conducted by the multidisciplinary group that developed that guideline.
The state of confusion starts with an untruth mentioned in that article2. The author states something that is not part of the conclusions of the guideline, namely: 'the recommendation of using hormone replacement therapy (HRT) for the prevention of cardiovascular diseases (CVD) in perimenopausal women' (literal reproduction, italicized by us). In its first conclusion, out of twelve, in the chapter 'Evidences on the influence of hormone therapy on cardiovascular diseases in perimenopausal women', textually reproduced here, the guideline says that 'HRT is not recommended with the sole purpose of reducing the CVD risk in women in the menopause transition or postmenopausal periods (Class III, Level of Evidence A)'. This conclusion was placed ahead of the others not by chance, but rather, as can be clearly inferred, because of its importance. In other words, and not to leave room for any careless reading, the guideline recommends not to use HRT for the prevention of cardiovascular diseases. In this aspect, consensus was reached between the participants, whether cardiologists or not, who joined in the elaboration of the guideline's conclusions.
On the other hand, let us proceed to the guideline itself, its composition and motivations.
We understand that the adequate health care of the female population, whether in the preventive or therapeutic setting, can only be achieved when there exists a convergence of interests between the several medical specialists that take part of women's health. When the I Brazilian Guideline for the Prevention of Cardiovascular Diseases in Perimenopausal Women was conceived and drawn up, it had two main objectives: to develop a guideline for the prevention of cardiovascular diseases in the female population and, in this context, to clarify the role of postmenopausal hormone replacement therapy.
These objectives could only be achieved if specialists taking global care of women (in Brazil, this is mainly in charge of gynecologists) could congregate side by side with cardiologists and endocrinologists. As such, the development of a guideline in conjunction with other societies, in addition to the Brazilian Society of Cardiology (Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC), seemed absolutely appropriate.
Thus, the Brazilian Society of Perimenopause (Sociedade Brasileira do Climatério – Sobrac) gathered professionals who took the responsibility for the development of the guideline. According to Sobrac, some points regarding the influence of HRT on the cardiovascular risk in women in this stage of life are still not clear.
Sobrac is a thematic, multiprofessional and multidisciplinary society focused on the study of perimenopause both in women and men. It is not a medical specialty society. Its members are physicians from different specialties, as occurs with other peer societies worldwide, for instance, the International Menopause Society (IMS), the North American Menopause Society, the European Menopause and Andropause Society (EMAS), and others. These international societies also comprise cardiologists, gynecologists, endocrinologists, geriatricians, rheumatologists, breast care specialists, oncologists, etc. Other documents on the same theme that are perfectly in line with our guideline's conclusions have also been produced by these multidisciplinary societies3,4. Given the importance of these documents, we recommend their reading by all those interested in HRT and CVD.
In view of the reasons given and of the nature of the theme to be addressed – the prevention of cardiovascular diseases in perimenopausal women and the influence of hormone replacement therapy - Sobrac, in partnership with the Brazilian Society of Cardiology (SBC), developed that guideline. In order to form the expert panel that we thought was appropriate for such task, we also invited the Brazilian Society of Endocrinology and Metabology (Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia – SBEM) and the Brazilian Federation of the Associations of Gynecology and Obstetrics (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia – Febrasgo). The document is divided into two main parts: the first addresses preventive measures and risk stratification in women; the second part provides explanations on the different types of hormones and therapeutic regimens used in HRT, as well as their possible effects on the cardiovascular risk.
The discussion on the theme 'postmenopausal HRT' is not closed, nor has the published guideline resolved the pertinent controversies. Much remains to be clarified about this issue, as is also acknowledged in the document elaborated and signed by 36 scientific societies or official agencies in the United States, which, in 2007, pointed to the need for further studies on hormones, so that the way they effectively influence CVD in women could be understood5. We would like to seize the opportunity of the mention of this publication to say that it is perfectly in line with the first conclusion of our guideline, when it states that 'HRT and selective estrogen-receptor modulators (SERM) should not be used for the primary or the secondary prevention of CVD (class III, level A)'5.
We recall that some themes are best discussed when different experts gather together, particularly when there is borderline knowledge that overlaps between different specialties. Today, with the avalanche of knowledge that is available, we cannot disregard this multidisciplinary approach. Xenophobia and sectarianism are repulsive in themselves and absolutely unacceptable in the context of science.
In this sense, there is no doubt that cardiologists are the highest authorities capable of giving opinion on cardiovascular diseases. However, knowledge from other areas also permeates this discussion, as is the case of the diversity of hormones used in HRT; in this sense, endocrinologists and gynecologists could bring important contribution, although the guideline had only addressed the cardiovascular diseases. This observation has also been included in our guideline when it warns, in its conclusions, that each hormone used in HRT has its own and singular effect on the intermediate risk markers of CVD. When the hormone dose is changed or when it is administered in combination with other hormones (combined hormone therapy), the effect previously observed may be different. The guideline also underscores that one should not talk about a 'class effect' of HRT on the CVD risk. It is recommended that the therapeutic regimen, the dose and administration route be specified. Therefore, we should remember that the best of evidences obtained regarding the effects of a certain hormone combination used in HRT on the CVD risk in perimenopausal women should not be hastily extrapolated to all other regimens, doses and hormone administration routes. An evidence with a restricted character should not be universalized.
The cardiologists that participated in the development of the guideline, with their reputable credibility, made a major contribution to the conduction of the works and interacted with the other participants in a respectful and harmonious manner. The guideline's conclusions were always based on the evidences that were discussed, supported by the conviction of the attendees, and devoid of any particular interest or passion. This was not a nominal voting in which the prevalence of a higher or smaller number of participants from a determined society could influence the final result. Naturally, and for obvious reasons, the opinions of cardiologists carried great weight in the development of the guideline.
As for the other considerations made by the author of the refutation2 to the I Brazilian Guideline for the Prevention of Cardiovascular Diseases in Perimenopausal Women1, and in order to avoid unnecessary repetitions, we recommend the reading of the text of the guideline itself, where all the evidences available at the time of its development - and in which the conclusions are based - are considered in a rational manner.
Incidentally, the 574 articles selected for the initial analysis resulted in a bibliographic research of the scientific papers published and indexed in Medline, at the PubMed website (
Dr. Fuchs's most evident point of disagreement is related to the expression 'window of opportunity'. The period of time that includes the first two years after the beginning of menopause is the moment when gynecologists indicate HRT. Even in this phase, HRT is not indicated for cardiovascular prevention. The clinical trials cited by Dr Fuchs – HERS and WHI, that demonstrated increased cardiovascular risk, started HRT most times in patients far beyond this age. In this period, several studies, WHI included, did not show an evident increase in the cardiovascular risk. The risk of venous thrombosis is long known and real, and is mentioned in the package insert of these medications. However, subgroup analyses (which have their methodological limitations) have consistently demonstrated that the risks of infarction are not evident in younger women (less than 10 years after menopause). Meta-analyses of clinical trials demonstrated that HRT reduces mortality in this period of time.
In this line of evidence, Lobo6 analyzed two randomized clinical trials that included 4,065 healthy women with a mean age of 53.6 years. The incidence of cardiovascular events was 1.96 events per 1,000 patients/year in the HRT group and 3.01 events per 1,000 patients/year in the placebo group. These results were observed in a group of patients that is 1.5 times larger than the group of patients with ages between 50 and 60 years in the WHI study. These data corroborate the safety of the prescription of HRT in younger women, and the author concludes that neither does an increased cardiovascular risk nor a possible cardiovascular benefit exist in this age range.
Rossouw et al7 carried out a WHI subgroup analysis. Among women aged between 50 and 59 years who were randomized for the use of HRT, there was a non-significant trend of reduction of myocardial infarction and a significant mortality reduction (risk ratio of 0.7 and CI from 0.51 to 0.96). The group of women younger than 55 years could not be stratified. In the age ranges above 60 years, a significant increase of cardiovascular events in the HRT group was observed in relation to the placebo group.
Salpenter et al8 carried out a meta-analysis of 23 randomized clinical trials (from 1966 to 2002, with duration of at least 6 months), including 39,049 patients, and showed that HRT significantly reduced events (OR of 0.63 and CI from 0.48 to 0.96) in younger women (less than 60 years old or menopause for less than 10 years), but did not reduce events in the older group. These authors had already carried out another meta-analysis (2004) which demonstrated a mortality reduction in younger patients using HRT9.
As for the choice of the journal in which to publish this guideline, once again we believe we made the right decision. We make ours the words of the author of the refutation to the guideline. The journal Arquivos Brasileiros de Cardiologia is a 'leading Brazilian periodical with high visibility'. Furthermore, we cannot see what other medical journal, in our setting, could be more appropriate for the publication of this guideline. After the publication in Arquivos, Sobrac also included the content of the guideline in its website (
All things considered, we are firmly convinced that the guideline published1 is in perfect tune with the evidences that were available at the time it was developed, and that it offers a relevant contribution to all those, in our midst, interested in CVD in perimenopausal women. Thus, to the best of our knowledge, we are not able to understand the reasons of the refutation or the label given to the guideline2 , when considering it contrary to the evidence.
Although the cardiology community may keep the contraindication exclusively for cardiovascular prevention, it is important to point out that HRT should be indicated for women at a low cardiac event risk who can benefit from its use (window of opportunity).
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IIInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo - SP
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Correspondencia
En la condición de coordinadores/participantes de la I Directriz Brasileña para Prevención de Enfermedades Cardiovasculares en Mujeres Climatéricas publicada en
El estado de confusión comienza con una fal''sedad mencionada en el artículo2. El autor realiza una afirmación que no está contenida en las conclusiones de la directriz, que es,
Por otra parte, vamos a la directriz en sí misma, a su composición y a sus motivaciones.
Entendemos que el adecuado cuidado de la salud de la población de mujeres, en el ámbito preventivo o terapéutico, sólo puede alcanzarse cuando existe convergencia de intereses entre los varios especialistas médicos que actúan sobre su salud. Cuando se idealizó, y se realizó la I Directriz Brasileña para Prevención de Enfermedades Cardiovasculares en Mujeres Climatéricas, había dos objetivos principales: elaborar una directriz de prevención de enfermedades cardiovasculares en la población de mujeres y, en ese contexto, aclarar el papel de la terapéutica de reposición hormonal después de la menopausia.
Estos objetivos sólo podrían alcanzarse si hubiera una congregación de especialistas que cuidan de la salud integral de la mujer (en Brasil, este trabajo es realizado predominantemente por ginecólogos), colocándolos lado a lado con cardiólogos y endocrinólogos. De esa forma, la realización de un directriz en conjunto con otras sociedades, además de la Sociedad Brasileña de Cardiología (SBC), nos pareció absolutamente apropiada.
De esta manera, la Sociedad Brasileña del Climaterio (Sobrac) reunión profesionales que se hicieron responsables por la elaboración de esta directriz. Segundo la Sobrac, hay puntos que todavía no están muy claros, que involucran las influencias de la TRH sobre el riesgo cardiovascular en mujeres en esa etapa de la vida.
La Sobra es una sociedad temática, multiprofesional y multidisciplinaria, volcada al estudio del climaterio femenino y masculino. No es una sociedad de especialidad médica. Congrega en su cuadro de asociados, médicos de diferentes especialidades, a ejemplo de otras sociedades congéneres en todo el mundo, como es el caso de la International Menopause Society (IMS), de la North American Menopause Society, de la European Menopause and Andropause Society (EMAS), entre otras. También estas sociedades internacionales están formadas por cardiólogos, ginecólogos, endocrinólogos, geriatras, reumatólogos, mastólogos, oncólogos etc. Algunos documentos sobre el mismo tema que se alinean perfectamente con las conclusiones de nuestra directriz también fueron producidos por estas sociedades multidisciplinarias3,4. En razón de la importancia de estos documentos, recomendamos la lectura a todos los interesados por el tema TRH y ECV.
Por las razones expuestas y por la naturaleza del tema a ser tratado — prevención de enfermedades cardiovasculares en mujeres climatéricas y la influencia de la terapia de reposición hormonal —, la Sobrac en asociación con la Sociedad Brasileña de Cardiología (SBC), elaboró esa directriz. Para componer el cuadro de especialistas que nos parecía apropiado con esa finalidad, invitamos también a la Sociedad Brasileña de Endocrinología y Metabología (SBEM) y a la Federación Brasileña de las Asociaciones de Ginecología y Obstetricia (Febrasgo). El documento se divide en dos partes principales: la primera versa sobre medidas preventivas y estratificación de riesgo en mujeres, y la segunda parte presenta aclaraciones sobre diferentes tipos de hormonas y esquemas terapéuticos utilizados en la TRH y sus posibles efectos sobre el riesgo cardiovascular.
El tema TRH después de la menopausia no está cerrado, y la directriz publicada tampoco terminó con las controversias que en éste existen. Falta mucho para ser aclarado sobre este asunto, como también lo reconoce el documento elaborado y suscrito por 36 sociedades científicas u órganos oficiales en los Estados Unidos, el cual en 2007 señaló la necesidad de más estudios sobre las hormonas para comprender cómo éstos efectivamente influyen en las ECV en la mujer5. Queremos aprovechar la citación a esta publicación para decir que ésta está perfectamente alineada con la primera conclusión de nuestra directriz cuando también dice que 'la TRH y los moduladores selectivos de receptores de estrógenos (
Recordamos que algunos temas son discutidos con mayor propiedad cuando se reúnen diferentes especialistas, particularmente cuando existen conocimientos que son limítrofes y que se vinculan a distintas especialidades. En los días actuales, con la avalancha de conocimientos de que se dispone, no se puede prescindir de este enfoque multidisciplinario. La xenofobia y el sectarismo son repulsivos por si mismos y absolutamente inaceptables en el ámbito de la ciencia.
En este sentido, no resta duda de que los cardiólogos son las mayores autoridades para opinar sobre enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, existen conocimientos de otras áreas que permean esta discusión como es el caso de la diversidad de hormonas empleadas en la TRH, para los cuales los endocrinólogos y ginecólogos pueden traer contribuciones importantes, aun cuando la directriz haya abordado sólo las enfermedades cardiovasculares. Esta observación también está consignada en nuestra directriz cuando, en forma cautelar, recuerda en sus conclusiones que cada hormona agregada en la TRH tiene efecto propio y singular sobre los marcadores intermediarios de riesgo de las ECV. Cuando se cambia la dosis o cuando esta hormona se administra en asociación con otras hormonas en terapéutica hormonal combinada, el efecto anteriormente observado puede cambiar. La directriz también resalta que no se puede hablar de 'efecto de clase' de la TRH sobre el riesgo de las ECV. Es recomendable que se especifiquen el régimen terapéutico, la dosis y la vía de administración empleada. Cabe recordad, por lo tanto, que no se puede, en forma precipitada, extrapolar la mejor de las evidencias obtenidas acerca de los efectos de una determinada composición hormonal empleada en TRH sobre el riesgo de las ECV en mujeres climatéricas para todos los demás regímenes, dosis y vías de administración de hormonas. No se puede universalizar una evidencia que tenga carácter restricto.
Los cardiólogos que estuvieron presentes en la directriz, con sus respetadas credibilidades, contribuyeron de sobremanera para la conducción de los trabajos e interactuaron con los demás participantes de forma respetuosa y armoniosa. Las conclusiones de la directriz se basaron siempre en las evidencias que allí fueron discutidas, secundadas por la convicción de los presentes y desprovistas de cualquier interés particular o de pasionalidad. No se trató de una votación nominal en que la prevalencia de un número mayor o menor de participantes de una determinada sociedad pudiera influencia en el resultado final. Naturalmente y por razones obvias, las opiniones de los cardiólogos tuvieron un gran peso en la construcción de la directriz.
En cuanto a las demás consideraciones hechas por el autor de la réplica2 a la I Directriz Brasileña para Prevención de Enfermedades Cardiovasculares en Mujeres Climatéricas y para evitar repeticiones innecesarias, recomendamos la lectura del texto de la propia directriz, en la cual se consideran de forma equilibrada todas las evidencias disponibles al momento de su elaboración y que sirvieron de base para sus conclusiones.
A propósito, los 574 artículos seleccionados para el análisis inicial resultaron de una investigación bibliográfica de los trabajos científicos publicados e indexados en el
El punto de discordia más evidente del Dr. Fuchs respecta a la expresión 'ventana de oportunidad'. El período de tiempo que comprende los primeros años de inicio de la menopausia es el momento en que los ginecólogos indican la TRH. Ni siquiera en esa fase la TRH está indicada para la prevención cardiovascular. Los estudios clínicos citados por el Dr. Fuchs, HERS y WHI, que demostraron aumento de riesgo cardiovascular, iniciaron la TRH, en su mayoría, en pacientes mucho más allá de esa edad. En este período, varios estudios, inclusive el WHI, no mostraron aumento de riesgo cardiovascular evidente. El riesgo de trombosis venosa desde hace mucho tiempo se conoce y es real, formando parte del prospecto de precauciones de esas medicaciones. No obstante, análisis de subgrupos (que tienen su limitación metodológica) consistentemente han demostrado que, en mujeres más jóvenes (menos de 10 años después de la menopausia), los riesgos de infarto no son evidentes. Metaanálisis de estudios clínicos demostraron que la TRH, en ese intervalo de tiempo, reduce la mortalidad.
En esa línea de evidencia, Lobo6 evaluó dos estudios clínicos aleatorios que incluyeron 4.065 mujeres saludables con edad promedio de 53,6 años. La incidencia de eventos cardiovasculares fue de 1,96 eventos a cada 1.000 pacientes/año en el grupo TRH y 3,01 eventos a cada 1.000 pacientes/año en el grupo placebo. Estos resultados fueron observados en un grupo de pacientes que es 1,5 veces mayor que el grupo de pacientes con edades entre 50 y 60 años en el estudio WHI. Estos datos refuerzan la seguridad de la prescripción de TRH en mujeres más jóvenes, y el autor concluyó que, en ese intervalo de edades, no existe aumento de riesgo y tal vez un posible beneficio cardiovascular.
Rossouw et al.7 realizaron un análisis del subgrupo del WHI. En las mujeres randomizadas para uso de TRH con edades entre 50 y 59 años, hubo tendencia no significativa de reducción de Infarto de miocardio y reducción significativa de la mortalidad (razón de riesgo de 0,7 e IC de 0,51 a 0,96). No fue posible estratificar el grupo de mujeres con menos de 55 años. En los intervalos de edades por encima de 60 años, hubo un aumento significativo de eventos cardiovasculares en el grupo TRH con relación al placebo.
Salpenter et al.8 realizaron un metaanálisis de 23 estudios clínicos aleatorios (de 1966 a 2002, con duración de por lo menos 6 meses), incluyendo 39.049 pacientes, y mostraron que la TRH redujo significativamente eventos (OR de 0,63 e IC de 0,48 a 0,96) en mujeres más jóvenes (menos de 60 años o menopausia de menos de 10 años), pero no redujo eventos en el grupo de más edad. Los mismos autores ya habían realizado otro metaanálisis (2004) que demostró reducción de mortalidad en usuarias de TRH más jóvenes9.
En cuanto a la selección de la revista para publicar esta directriz, creemos que acertamos una vez más. Hacemos nuestras las palabras del autor de la réplica a la directriz. La revista
Por todo lo que aquí consideramos, tenemos la firme convicción de que la directriz publicada1 está en perfecta sintonía con las evidencias disponibles en cuanto a su elaboración y que ésta ofrece una contribución relevante en nuestro medio a todos los que se interesen por ECV en mujeres en el período climatérico. De esta forma, salvo mejor parecer, no conseguimos entender los porqués de la réplica y el rótulo atribuido al punto de vista ofrecido a la directriz2 al considerarla contraria a la evidencia.
Aunque la comunidad cardiológica deba mantener la no indicación exclusivamente para prevención cardiovascular, es importante destacar que la TRH debe ser indicada a mujeres que puedan beneficiarse de su uso, con bajo riesgo de eventos cardíacos (ventana de oportunidad).