Modificação de antigo método (Vineberg) na era das células tronco: nova tática?
Instituto do Coração – HCFMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Inúmeros pacientes são portadores de angina refratária, apesar do tratamento otimizado, medicamentoso ou cirúrgico. Atualmente, não é incomum sermos consultados sobre a possibilidade de reintervirmos sobre pacientes já submetidos a diversos procedimentos hemodinâmicos, com seguidas angioplastias e stents. Com freqüência, esses pacientes também já foram operados uma ou mais vezes, alguns apresentando enxertos ainda pérvios, mas com pouca efetividade, devido ao grau difuso da doença coronariana. Muitos deles apresentam boa função ventricular esquerda, sendo portadores de elevados níveis de isquemia miocárdica.
Dentro desse contexto, temos atuado visando substituir técnicas iniciais por outras mais modernas e alternativas, ou mesmo tentado dar a técnicas originais1,2 um novo enfoque, proporcionando soluções cirúrgicas para situações antes inabordáveis.
Propor uma complementação à técnica de Vineberg, de maneira que a artéria torácica interna seja tunelizada em meio ao miocárdio, e também anastomosada distalmente à artéria coronária. Esse método busca tratar cirurgicamente pacientes portadores de doença arterial coronariana acentuada e difusa, nos quais a chance de insucesso pelo fluxo direto do enxerto é considerável. Diante dessa possibilidade, a técnica teria como alternativa a obtenção de perfusão miocárdica indireta, através de anastomoses em nível da microvasculatura, como já bem demonstrado no passado.
Dois pacientes foram operados com essa nova proposta. Ambos eram portadores de doença arterial coronariana acentuada e difusa, com isquemia documentada na parede anterior do ventrículo esquerdo (VE). Devido ao elevado grau de aterosclerose difusa do ramo interventricular anterior (RIA) da artéria coronária esquerda (CE), não havia indicação para o tratamento cirúrgico convencional dessa região. Em um deles, aparentemente o RIA apresentava-se recanalizado. As idades dos pacientes eram, respectivamente, 69 e 60 anos, sendo ambos do sexo masculino. Nos dois procedeu-se à toracotomia anterior, com dissecção de artéria torácica interna esquerda (ATIE) de forma esqueletizada. Em um paciente, também foram realizadas duas pontes de veia safena para ramos da coronária direita e circunflexa. Esses pacientes estavam incluídos no protocolo institucional de células tronco.
Depois de anestesiados, realizou-se a coleta do material para o preparo das células. Após o implante da ATIE, a injeção do material foi procedida em alguns segmentos do ventrículo esquerdo de acordo com o protocolo, excetuando-se a parede anterior. Em apenas um paciente foi utilizada circulação extracorpórea (CEC). Em ambos, realizou-se a fluxometria intra-operatória, nos seguintes tempos: com a ATIE “
O implante da ATIE foi realizado com o auxílio de introdutor de cateter de Swan-Ganz (Edward LifeSciences). Através do mesmo, foi possível dirigir-se a tunelização com fio guia, de maneira que a ATIE adentrasse ao miocárdio na porção superior da parede anterior do VE, passando por baixo do segundo ramo diagonal ‑ igualmente comprometido por aterosclerose ‑, até emergir nas proximidades do RIA. Imediatamente antes dessa passagem da ATIE em meio ao túnel miocárdico, dois ou mais ramos colaterais foram seccionados de maneira que estivessem com importante sangramento ativo quando de seu posicionamento intramuscular. Na ausência de ramos desenvolvidos no local, foram realizadas incisões puntiformes na artéria, com a extremidade da lâmina de bisturi número 11. Em um dos pacientes, foi possível a anastomose látero-lateral da ATIE com o primeiro ramo diagonal, antes da sua tunelização. A anastomose da ATIE com o RIA foi conduzida de forma habitual, com sutura contínua de fio polipropileno 7-0 (
Os pacientes apresentaram boa evolução pós-operatória, sem alterações eletrocardiográficas ou enzimáticas significativas. Não houve óbitos nessa série e a média de internação hospitalar foi de nove (5 a 13) dias. Um paciente apresentou coleção líquida no hemitórax esquerdo, sendo necessária a redrenagem pleural, com sucesso.
As fluxometrias intraoperatórias médias nos diversos tempos revelaram:
A cirurgia de Vineberg3 constituiu-se na primeira intervenção cirúrgica eficaz no tratamento da angina em pacientes portadores de doença arterial coronariana crônica. Em nosso meio, Lobo Filho e colaboradores sugeriram recentemente uma nova abordagem técnica4 e demonstraram resultados favoráveis no desempenho do enxerto, tendo avaliado sua perviedade através de técnicas atuais5. Inúmeros outros estudos também são de opinião da efetividade do método em gerar nova circulação colateral ao miocárdio isquêmico, a partir do implante das artérias torácicas internas, mesmo sem sua anastomose direta à artéria coronária6,7 .
Temos buscado incessantemente alternativas para o tratamento desse grupo selecionado de pacientes. Dentre esses métodos, destacamos a revascularização transmiocárdica com o emprego de raios laser, a terapia gênica e o uso de células progenitoras hematopoéticas8.
Alguns pacientes encontram-se em situação limítrofe de ter condições para que sua artéria coronária receba um enxerto vascular. Analisando mais profundamente a cinecoronariografia desses pacientes, pudemos verificar que em um número significativo deles há uma tênue contrastação do RIA, o que dificulta o julgamento de seu real calibre. O que habitualmente ocorre nesses casos é a contra-indicação cirúrgica, posição frequentemente adotada na maioria dos serviços de cirurgia cardíaca.
É óbvio que para que se concretize a proposta de anastomose distal da ATIE com o RIA, é fundamental que haja algum tipo de luz em seu interior, mesmo que o RIA seja recanalizado. Exatamente para esses pacientes, estamos propondo o método que pode intermediar os objetivos: Oferecer uma oportunidade, possivelmente não ideal, mas que possibilite o funcionamento do enxerto. Por outro lado, como alternativa plausível, no caso de obstrução aguda ou progressiva do enxerto, decorrente da dificuldade de fluxo distal após a anastomose, haveria a possibilidade do desenvolvimento de anastomoses entre a ATIE e os ramos coronários isquêmicos, como proposto por Vineberg e comprovado pelo tempo6,9.
A análise da fluxometria intraoperatória nos dá segurança de que essa tunelização não se constitui, ao menos nessa fase inicial, numa constrição que possa atuar como uma “ponte intramiocárdica”. Verificamos também que o uso do dispositivo introdutor de Swan-Ganz gerou um túnel confortável para o assentamento da ATIE, sem que houvesse compressão da mesma, dada sua fácil mobilização em meio ao miocárdio após o implante.
Apesar do entusiasmo com os resultados iniciais, essa proposta terapêutica deverá ser mais bem esclarecida com seguimento e provas funcionais, bem como através de estudos de maior evidência clínica como um ensaio clínico randomizado.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Adriano Milanez Rua Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 - Bloco II 2º Andar, Sala 11 05403-000 - Jardim Paulista - São Paulo – SP E-mail:
Artigo recebido em 04/04/08; revisado recebido em 22/08/08, aceito em 21/10/08.
Instituto do Coração – HCFMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Un sinnúmero de pacientes son portadores de angina refractaria, a pesar del tratamiento optimizado, medicamentoso o quirúrgico. Actualmente, no es raro ser consultados sobre la posibilidad de reintervenir sobre pacientes ya sometidos a diversos procedimientos hemodinámicos, con seguidas angioplastias y stents. Con frecuencia, esos paciente también ya fueron operados una o más veces, algunos presentando todavía injertos previos, pero con poca efectividad, debido al grado difuso de la enfermedad coronaria. Muchos de ellos presentan buena función ventricular izquierda, siendo portadores de elevados niveles de isquemia miocárdica.
En ese contexto, hemos actuado apuntando a sustituir técnicas iniciales por otras más modernas y alternativas, o incluso intentando dar a técnicas originales1,2 un nuevo enfoque, proporcionando soluciones quirúrgicas para soluciones antes inabordables.
Proponer un complemento a la técnica de Vineberg, de manera que la arteria torácica interna sea tunelizada en medio al miocardio, y también anastomosada distalmente a la arteria coronaria. Este método busca tratar quirúrgicamente pacientes portadores de enfermedad arterial coronaria acentuada y difusa, en los cuales la chance de fracaso por el flujo directo del injerto es considerable. Frente a esta posibilidad, la técnica tendría como alternativa la obtención de perfusión miocárdica indirecta, mediante anastomosis a nivel de la microvasculatura, como ya fuera bien demostrado en el pasado.
Dos pacientes fueron operados con esta nueva propuesta. Ambos eran portadores de enfermedad arterial coronaria acentuada y difusa, con isquemia documentada en la pared anterior del ventrículo izquierdo (VI). Debido al elevado grado de aterosclerosis difusa de la rama interventricular anterior (RIA) de la arteria coronaria izquierda (CI), no había indicación para el tratamiento quirúrgico convencional de esa región. En uno de ellos, aparentemente la RIA se presentaba recanalizada. Las edades de los pacientes eran respectivamente, 69 y 60 años, siendo ambos del sexo masculino. En los dos se procedió a toracotomía anterior, con disección de la arteria torácica interna izquierda (ATII) de forma esqueletizada. En un paciente, también se realizaron dos puentes de vena safena para ramas de la coronaria derecha y circunfleja. Estos pacientes estaban incluidos en el protocolo institucional de células madre.
Después de anestesiados, se realizó la extracción del material para la preparación de las células. Después del implante de la ATII, la inyección del material se realizó en algunos segmentos del ventrículo izquierdo de acuerdo con el protocolo, con excepción de la pared anterior. Sólo en un paciente se utilizó circulación extracorpórea (CEC). En ambos se realizó flujometría intraoperatoria, en los siguientes tiempos: con la ATII '
El implante de la ATII se realizó con el auxilio de introductor de catéter de Swan-Ganz (Edward LifeSciences). A través del mismo fue posible dirigirse a la tunelización con el hilo guía, de manera que la ATII entrara en el miocardio en la porción superior de la pared anterior del VI, pasando por debajo de la segunda rama diagonal — igualmente comprometido por aterosclerosis—, hasta emerger en las proximidades de la RIA. Inmediatamente antes del este pasaje de la ATII en medio al túnel miocárdico, dos o más ramas colaterales fueron seccionadas de manera que estuvieran con importante sangrado activo al momento de su posicionamiento intramuscular. En la ausencia de ramas desarrolladas en el local, se realizaron incisiones puntiformes en la arteria, con la extremidad de la lámina de bisturí número 11. En uno de los pacientes fue posible la anastomosis latero lateral de la ATII con la primera rama diagonal, antes de su tunelización. La anastomosis de la ATII con la RIA se condujo de forma habitual, con sutura continua de hilo de propileno 7-0 (
Los pacientes presentaron buena evolución postoperatoria, sin alteraciones electrocardiográficas o enzimáticas significativas. No hubo óbitos en esta serie y el promedio de internación hospitalaria fue de nueve (5 a 13) días. Un paciente presentó colección líquida en el hemitórax izquierdo, siendo necesario nuevo drenaje pleural, con éxito.
Las flujometrías intraoperatorias medias en los diversos tiempos revelaron:
La cirugía de Vineberg3 constituyó la primera intervención quirúrgica eficaz en el tratamiento de la angina en pacientes portadores de enfermedad arterial coronaria crónica. En nuestro medio, Lobo Filho y colaboradores sugirieron recientemente un nuevo abordaje técnico4 y demostraron resultados favorables en el desempeño del injerto, evaluando su permeabilidad mediante técnicas actuales5. Un sinnúmero de otros estudios también son de opinión de la efectividad del método en generar nueva circulación colateral al miocardio isquémico, a partir del implante de las arterias torácicas internas, aun sin su anastomosis derecha a la arteria coronaria6,7.
Hemos buscando incesantemente alternativas para el tratamiento de este grupo seleccionado de pacientes. Entre esos métodos destacamos la revascularización transmiocárdica con el empleo de rayos láser, la terapia génica y el uso de células progenitoras hematopoyéticas8.
Algunos pacientes se encuentran en situación limítrofe de tener condiciones para que su arteria coronaria reciba un injerto vascular. Analizando más profundamente la cinecoronariografía de esos pacientes, pudimos verificar que en un número significativo de ellos hay una tenue contrastación de la RIA, lo que dificulta el juzgar su real calibre. Lo que habitualmente ocurre en estos casos es la contraindicación quirúrgica, posición frecuentemente adoptada en la mayoría de los servicios de cirugía cardíaca.
Es obvio que para concretar la propuesta de anastomosis distal de la ATII con la RIA, es fundamental que haya algún tipo de luz en su interior, aunque la RIA sea recanalizada. Exactamente para esos pacientes estamos proponiendo el método que puede intermediar los objetivos: Ofrecer una oportunidad, posiblemente no ideal, pero que posibilite el funcionamiento del injerto. Por otro lado, como alternativa plausible, en el caso de obstrucción aguda o progresiva del injerto, derivada de la dificultad de flujo distal después de la anastomosis, habría la posibilidad de desarrollo de anastomosis entre la ATII y las ramas coronarias isquémicas, como lo propone Vineberg y comprobado por el tiempo6,9.
El análisis de la flujometría intraoperatoria nos da seguridad de que esta tunelización no constituye, al menos en esta fase inicial, en una constricción que pueda actual como un 'puente intramiocárdico'. Verificamos también que el uso del dispositivo introductor de Swan-Ganz generó un túnel confortable para el asentamiento de la ATII, sin que hubiera compresión de la misma, dada su fácil movilización en medio al miocardio después del implante.
A pesar del entusiasmo con los resultados iniciales, esta propuesta terapéutica deberá ser mejor aclarada con seguimiento y pruebas funcionales, así como a través de estudios de mayor evidencia clínica como un ensayo clínico aleatorio.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
Instituto do Coração – HCFMUSP, São Paulo, SP - Brazil
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Innumerous patients present with refractory angina despite optimized management whether with drug or surgical treatment. Currently, we are not uncommonly asked about the possibility of reintervention on patients that have already undergone several hemodynamic procedures, with repeated angioplasties and stent placement. Frequently, these patients have also already been operated on once or more times, some of them presenting with still patent although little effective grafts due to the diffuse pattern of their coronary diseases. Many of them show good left ventricular function, with high degrees of myocardial ischemia.
In this context, we have worked on replacing early techniques for more modern and alternative ones, or even on giving a new focus to original techniques1,2, thus providing surgical solutions for previously unmanageable situations.
To propose a complement to the Vineberg procedure so that the internal thoracic artery is tunneled within the myocardium and also anastomosed distally to the coronary artery. This method seeks to surgically treat patients with severe and diffuse coronary artery disease for whom the chance of failure using direct graft flow is considerable. In view of this possibility, this technique would have the alternative of obtaining indirect myocardial perfusion through anastomoses at the microvasculature, as has already been well demonstrated in the past.
Two patients underwent surgery using this new technique proposed. Both had severe and diffuse coronary artery disease, with documented ischemia in the left ventricular (LV) anterior wall. Due to the severe degree of diffuse atherosclerosis in the anterior interventricular branch (AIB) of the left coronary artery (LC), conventional surgical treatment of this region was not indicated. In one of the patients the AIB was apparently recanalized. The ages of the patients were 69 and 60 years, respectively, and both were males. Anterior thoracotomy was performed in both, with skeletonized dissection of the left internal thoracic artery (LITA). In one of the patients, two saphenous vein bypasses for branches of the right coronary and circumflex arteries were also performed. These patients were participating in the institutional stem-cell protocol. After being anesthetized, material was collected for cell preparation. Following LITA implantation, the material was injected in some left ventricular segments according to the protocol, excluding the anterior wall. Extracorporeal circulation (ECC) was used in one patient. Intraoperative flow measurement was performed in both patients at the following timepoints: with in situ LITA (LITA already dissected, but not yet distally sectioned); after distal section of the LITA (with its flow totally free through the sectioned extremity); and after it had been fully anastomosed to the coronary artery (both in the portion anterior to the tunneling and beyond its emergence in LV wall).
LITA implantation was performed with the help of a Swan-Ganz catheter introducer (Edwards LifeSciences). Through the introducer, it was possible to direct the tunneling with the guide wire, so that the LITA could enter into the myocardium in the upper portion of the LV anterior wall, passing under the second diagonal branch (equally affected by atherosclerosis), and emerging near the AIB. Immediately prior to this passage of the LITA inside the myocardial tunnel, two or more collateral branches were sectioned so that they presented significant active bleeding when they were positioned inside the muscle. In the absence of branches developed in the site, punctiform incisions were made in the artery with the tip of a size-11 scalpel blade. In one of the patients a side-to-side anastomosis of the LITA to the first diagonal branch could be performed before it was tunneled. The anastomosis of the LITA to the AIB was performed as usual, with a running suture with 7-0 propylene suture (
The patients had a favorable postoperative outcome, with no significant electrocardiografic or enzyme level changes. No deaths occurred in this case series. The mean length of hospital stay was nine (5 to 13) days. One patient presented with fluid collection in the left hemithorax, requiring pleural redrainage, successfully done.
Mean intraoperative flow measurements at the different timepoints showed:
The Vineberg procedure3 was the first effective surgical intervention for the treatment of angina in patients with chronic coronary artery disease. In our midst, Lobo Filho et al recently suggested a new technical approach4 and demonstrated favorable results of the graft performance by assessing its patency by using current techniques5. Innumerable other studies also support the effectiveness of the method in generating new collateral circulation to the ischemic myocardium from the implantation of the internal thoracic arteries, even without their being directly anastomosed to the coronary artery6,7.
We have unremittingly sought options for the treatment of this selected group of patients. Within these methods, we point out transmyocardial laser revascularization, gene therapy, and the use of hematopoietic stem cells8.
Some patients are in borderline conditions to have their coronary artery receive a vascular graft. A deeper analysis of the coronary angiography of these patients showed that in a significant number of them the AIB is slightly contrasted, and this impairs the estimate of its real diameter. In such cases, surgery is usually contraindicated in most of the cardiac surgery services.
Obviously, to put the proposed distal anastomosis of the LITA to the AIB into practice a minimum lumen in the AIB is fundamental, even if it is recanalized. For these patients, precisely, we are proposing a method that can accomplish these objectives: we are offering an opportunity, although possibly not ideal, but one that permits graft function. On the other hand, as a plausible alternative in the case of acute or progressive graft obstruction resulting from a difficult distal flow beyond the anastomosis, there would be the possibility of development of anastomoses between the LITA and ischemic coronary branches, as proposed by Vineberg and confirmed over the years6,9.
The analysis of the intraoperative flow measurement ensures us that this tunneling is not, at least in this initial phase, a constriction that could work as an 'intramyocardial bypass'. We also verified that the use of the Swan-Ganz introducer device provided a comfortable tunnel for the LITA to be placed without being compressed, given its easy mobilization within the myocardium after implantation.
After the excitement at the initial results, this therapeutic proposal should be further analyzed with a follow-up and functional tests, as well as with studies providing more clinical evidence, such as randomized clinical trials.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.