CASO CLÍNICO

Síndrome del abombamiento apical secundario al uso abusivo de descongestionante nasal

Ricardo Wang^{I, II, III}; Newton F. Stadler Souza^{I, III}; Jose Augusto Ribas Fortes^I; Gilmar Jorge dos Santos^I; Jose Rocha Faria Neto^II; Lidia Zytinski^{I, II}

^IIrmandade Santa Casa de Misericórdia de Curitiba, Curitiba, PR - Brasil

^IIPontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR - Brasil

^IIIInstituto de Neurologia e Cardiologia de Curitiba, Curitiba, PR - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

Describimos un caso típico de síndrome de abombamiento apical en una paciente octogenaria con alteración electrocardiográfica, de contractilidad del ventrículo izquierdo, y que presentó recuperación de la función ventricular. La paciente es portadora de rinitis alérgica y hace uso excesivo de descongestionante nasal horas antes del episodio del dolor.

Palavras chave: Infarto do Miocárdio, Síndrome Coronariana Aguda, Agonistas Adrenérgicos, Miocárdio Atordoado.

Introducción

El síndrome del abombamiento apical, también conocido como síndrome de tako tsubo, síndrome del corazón partido fue inicialmente descrito en Japón, y a continuación un sinnúmero de relatos similares fueron descritos en todo el mundo. Esta entidad acomete característicamente a pacientes del sexo femenino, mayores, en la séptima y octava década de vida, con alteración típica en la ventriculografía izquierda y sin obstrucción coronaria¹. Relatamos a continuación un caso típico de abombamiento apical, con probable etiología relacionada al uso abusivo de descongestionante nasal.

Caso Clínico

Una paciente de 84 años de edad y natural de Curitiba ingresó en la unidad de dolor torácico de la Santa Casa de Curitiba con cuadro de dolor precordial típico de fuerte intensidad, en región esternal, sin irradiación, con 4 horas de evolución, asociada a cefalea no específica. La paciente relató que el dolor tuvo inicio en reposo y negó estrés emocional antes del dolor. Presentó como comorbilidad hipertensión arterial y rinitis alérgica Utiliza regularmente clonidina, bromazepam y omeprazol. Fumó durante 30 años y suspendió el hábito hace 1 año. En el examen físico, se verificó buen estado general: la paciente estaba lúcida y orientada, color normal, eupneica, con niveles presóricos de 110 x 70 mmHg al ingreso, frecuencia cardíaca de 78 lpm y respiratoria de 13 irpm Los exámenes cardiovascular y pulmonar se presentaron dentro de los límites de la normalidad.

El electrocardiograma (ECG) reveló supraelevación del segmento ST de la región anterolateral (Figura 1A). En base a los hallazgos clínicos y electrocardiográficos, se indicó el estudio hemodinámico inmediato, con realización de angioplastia primaria. En la ventriculografía izquierda, se constató discinesia en la pared anteroapical e inferoapical (Figura 2A). La coronaria derecha y la arteria circunfleja estaban tortuosas y sin lesiones u obstrucciones, la dominancia se refería a la coronaria derecha La arteria descendente anterior es del tipo III (sobrepasa la punta del ventrículo izquierdo sin lesiones angiográficas (Figura 3). En vista de este hallazgo, se optó por realizar ecografía intracoronaria para aclarar el diagnóstico. En este método, se observó una placa en el tercio medio de la descendente anterior, con área luminal de 8,7 mm² y área del vaso de 13,9 mm² (Figura 4). En la ecografía se constató una placa con características predominantemente fibróticas, sin señales de ruptura. En base a estos hallazgos, se optó por tratamiento clínico

En el seguimiento hospitalario, no hubo elevación de las enzimas cardíacas (pico máximo CK-MB 10 U/L, CPK 66U/L) y los demás exámenes de laboratorio fueron considerados dentro de los límites de la normalidad. Se realizó nuevo ECG al segundo día de internación (Figura 1B), con regresión de las alteraciones iniciales. Al cuarto día de internación, el ecocardiograma bidimensional transtorácico todavía mostraba alteración de la contractilidad segmentaria de la pared anterior y apical, además de hipertrofia del ventrículo izquierdo y disfunción diastólica grado I. La evolución fue favorable, la paciente tuvo alta hospitalaria al sexto día después del evento inicial.

Evolutivamente, la paciente presentó nuevo cuadro de dolor precordial de fuerte intensidad después de dos meses, similar al cuadro anterior con duración de 2 horas. No hubo grandes alteraciones en el electrocardiograma En esa ocasión, llamó la atención el hecho de que la paciente estaba con un cuadro de rinitis alérgica, con obstrucción nasal importante, y en uso de altas dosis de Afrin^® (clorhidrato de oximetazolina, solución de 0,05%, con 20ml/frasco) (un frasco en menos de 12 horas). Se realizó nuevo estudio hemodinámico que evidenció la normalización de la alteración de la ventriculografía inicial (Figura 2B). Cuestionada sobre la ocasión del primer evento, la paciente también presentaba agravamiento del cuadro alérgico y usó altas dosis de Afrin^®. Se suspendió esa medicación y se mantuvo el tratamiento clínico con uso de bloqueadores de canal de calcio, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, estatina y antiplaquetarios. Para la rinitis alérgica, se prescribió corticoide tópico. Actualmente, la paciente presenta mejora clínica y permanece asintomática.

Discusión

La oximetazolina pertenece a la clase de las imidazolinas. Por causa de sus propiedades adrenérgicas (vasoconstrictoras), es componente frecuentemente usado en descongestionantes nasales y conocido como medicación over-the-counter (venta sin la necesidad de prescripción médica)². En bajos niveles séricos, esta droga tiene preferencia por estimulación de los receptores α₂- adrenérgico del sistema nervioso central; en dosis mayores, hay predominio de la estimulación de los receptores alfa-adrenérgicos periféricos. En dosis habituales, los principales efectos colaterales son de orden neurológico; en dosis mayores, surgen la hipertensión arterial (secundaria a la vasoconstricción) y las taquiarritmias.

Hasta el presente momento, no fueron descritos síndromes coronarios agudos relacionados al uso crónico de oximetazolina. Debido a los efectos vasoconstrictores y relación temporal con el síndrome coronario, asociado a la ausencia de lesiones coronarias críticas a la angiografía y en la ecografía coronaria, sugiere una relación de causa efecto, hecho corroborado en la bibliografía, en la cual otras sustancias vasoconstrictoras están asociadas al síndrome coronario agudo³, siendo el espasmo el mecanismo más probable. La recuperación de la contractilidad miocárdica en la evolución sugiere aturdimiento miocárdico frente a un proceso isquémico agudo.

El abuso de drogas simpaticomiméticas acarrea principalmente la elevación de los niveles presóricos en razón de su efecto vasoconstrictor. En general, medicamentos intravenosos, como el nitroprusiato de sodio, se vuelven imperativos para el control de la ocurrencia². Los alfabloqueadores, como fenoxibenzamina, también se mostraron efectivos. En el tratamiento de las taquiarritmias, el uso de betabloqueadores aisladamente no debe realizarse, pues el efecto mediado por receptores alfa puede ser exacerbado. La isquemia miocárdica en la mayoría de los casos está causada por vasoconstricción coronaria. Recordamos que la vasoconstricción es factor de riesgo para disección coronaria, trombosis por estasis y ruptura de placa aterosclerótica

En base a los criterios diagnósticos propuestos por Abe y Kondo⁴ (Cuadro 1), la presencia de alteración dinámica del segmento ST en el ECG abombamiento apical del ventrículo izquierdo en la ventriculografía izquierda y epidemiología de la paciente (mujer con más de 70 años) cierra el diagnóstico de síndrome de tako-tsubo^5,6. Estos autores sugieren la participación de las catecolaminas como papel central para génesis del síndrome. En este caso, el origen de estas aminas es de fuente externa (descongestionante nasal).

Aproximadamente el 0,5% al 1% de los pacientes que ingresan con dolor torácico y supradesnivel del segmento ST no presentan lesiones angiográficas significativas. A causa de la limitación de la angiografía en detectar principalmente placas ateroscleróticas con remodelado positivo, se optó por un estudio ecográfico intracoronario que evidenció placa aterosclerótica leve en el tercio medio. Este aspecto también fue observado en el estudio realizado por Ibanez et al.⁶, en que cinco casos estudiados presentaban placa aterosclerótica en tercio medio, sugiriendo que el evento agudo es resultado de la rápida resolución de la oclusión coronaria, tanto aterotrombótica como espástica

El pronóstico fue benigno en el estudio realizado por Bory et al.⁷, en el cual se siguieron 277 pacientes con vasoespasmo coronario. En el seguimiento de esos pacientes en un período de 89 meses, se constató lo siguiente: el 6,5%presentaron infarto agudo de miocardio (IAM) y el 39% tuvieron recurrencia de los síntomas a pesar del uso de medicamentos. En este caso, sólo con la retirada del descongestionante nasal fue que la paciente presentó mejora del cuadro clínico, mostrando una probable relación causal entre el uso del simpaticomimético y el síndrome coronario agudo y el abombamiento apical. El fácil acceso a la droga, la venta sin receta médica y el uso indiscriminado pueden acarrear la aparición de nuevos casos.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.

Referencias

CASE REPORT

Ricardo Wang^{I, II, III}; Newton F. Stadler Souza^{I, III}; Jose Augusto Ribas Fortes^I; Gilmar Jorge dos Santos^I; Jose Rocha Faria Neto^II; Lidia Zytinski^{I, II}

^IIrmandade Santa Casa de Misericórdia de Curitiba, Curitiba, PR - Brazil

^IIPontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR - Brazil

^IIIInstituto de Neurologia e Cardiologia de Curitiba, Curitiba, PR - Brazil

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SUMMARY

We describe a typical case of apical ballooning syndrome in an octogenarian female patient with left ventricular wall motion abnormality on electrocardiography, whose ventricular function returned to normal. The patient has allergic rhinitis and had used nasal decongestant excessively a few hours prior to the episode of pain.

Key words: Myocardial infarction; acute coronary syndrome; adrenergic agonists; myocardial stunning.

Introduction

Since the apical ballooning syndrome (also known as broken heart and tako-tsubo syndrome) was first described in Japan, innumerous cases have been reported worldwide. This condition more often affects elderly female patients in the seventh and eighth decades of life, leading to a typical abnormality on left ventriculography in the absence of coronary obstruction¹. We report a typical case of apical ballooning possibly caused by nasal decongestant abuse.

Case Report

An 84-year-old female patient born in Curitiba – Paraná, Brazil, was admitted to the chest pain unit of Santa Casa de Curitiba with severe typical chest pain in the sternal region, with no radiation, accompanied by unspecific headache lasting for four hours. The patient reported that the pain had begun at rest and denied emotional stress prior to the episode. She also had hypertension and allergic rhinitis. She reported regular use of clonidine, bromazepam and omeprazole. The patient was a smoker for 30 years and had quit for one year. Physical examination revealed a patient in good general state of health, lucid and oriented, mucous membrane pink, no respiratory distress, blood pressure level of 110 x 70 mmHg on admission, heart rate of 78 bpm, and respiratory rate of 13 rpm. Cardiovascular and pulmonary examinations were unremarkable.

The electrocardiogram (ECG) showed ST-segment elevation in the anterolateral region (Figure 1A). Based on the clinical and electrocardiographic findings, a hemodynamic study was immediately indicated, and a primary angioplasty was performed. The left ventriculography showed anteroinferior-apical dyskinesia (Figure 2A). The right coronary and the circumflex arteries were tortuous and had no obstructive lesions, with right coronary dominance. The anterior descending artery was type III (continued across the left ventricular apex) and had no angiographic lesions) (Figure 3). In view of this finding, intracoronary ultrasound was performed in order to establish the diagnosis. This showed a plaque in the mid-third of the anterior descending artery, with a lumen area of 8.7 mm² and vessel area of 13.9 mm² (Figure 4). Ultrasonography showed a plaque with predominantly fibrotic characteristics and no signs of rupture. Based on these findings, medical treatment was chosen.

During the hospital course, no elevation of cardiac enzymes was observed (maximum peak CK-MB 10 U/L, CPK 66 U/L) and the remaining laboratory tests were considered as being within normal limits. Another ECG was performed on the second day of hospitalization (Figure 1B), showing regression of the initial alterations. On the fourth day of hospitalization, two-dimensional transthoracic echocardiography still showed abnormal segmental wall motion of the anterior and apical walls, in addition to left ventricular hypertrophy and grade-I diastolic dysfunction. She had a favorable outcome and was discharged on the sixth day after the index event.

In the follow-up, two months later, the patient presented a new episode of severe chest pain similar to the previous episode, which lasted 2 hours. No significant changes were observed on the electrocardiogram. Worthy of attention, on that occasion, was the fact that the patient was presenting allergic rhinitis with significant nasal obstruction and using high doses of Afrin^® (oxymetazoline hydrochloride 0.05% solution, 20-mL bottle) (one bottle in less than 12 hours). She underwent another hemodynamic study that showed that the alteration found in the baseline ventriculography had resolved (Figure 2B). When asked about the first event, the patient reported that she also had presented worsened allergy and used high doses of Afrin^®. This medication was discontinued and the medical treatment with calcium channel blockers, angiotensin-converting enzyme, statin and antiplatelet drugs was maintained. Topical corticosteroid was prescribed for the allergic rhinitis. The patient improved and is currently asymptomatic.

Discussion

Oxymetazoline belongs to the imidazoline class. Thanks to its adrenergic properties (vasoconstrictor), it is frequently used as a component of nasal decongestants and is known as an over-the-counter medication² (no medical prescription required for purchase). At low serum levels, this drug stimulates mainly α₂- adrenergic receptors of the central nervous system; at higher doses, peripheral alpha-adrenergic receptors are predominantly stimulated. At usual doses, the major side effects are neurological manifestations; at higher doses, hypertension (secondary to vasoconstriction) and tachyarrhythmias arise.

To date, no acute coronary syndromes related to the chronic use of oxymetazoline have been described. Because of its vasoconstrictor effect, of the temporal relationship with the coronary syndrome, and of the absence of critical coronary lesions both on coronary angiography and ultrasonography, a cause-effect relationship is suggested. In the literature, several reports correlate vasoconstrictor substances with acute coronary syndrome³ and coronary spasm as the most probable mechanism. Recovery of myocardial contractility in the follow-up suggests myocardial stunning in response to an acute ischemic process.

Sympathomimetic drug abuse mainly leads to elevation of blood pressure levels due to the vasoconstrictor effect of these drugs. In general, intravenous medications such as sodium nitroprusside are mandatory to manage the event². Alphablockers such as phenoxybenzamine have also proven effective. In the management of tachyarrhythmias, betablockers should not be used alone, because the alpha-mediated effects may be exacerbated. Myocardial ischemia is caused by coronary vasoconstriction in most of these cases. We remark that vasoconstriction is a risk factor for coronary dissection, thrombosis due to stasis, and atherosclerotic plaque rupture.

Based on the diagnostic criteria proposed by Abe and Kondo⁴ (Chart 1), the presence of dynamic ST-segment abnormality on ECG, left ventricular apical ballooning on left ventriculography, and the patient's epidemiological characteristics (woman older than 70 years of age) establish the diagnosis of tako-tsubo syndrome^5,6. These authors suggest that catecholamines play a key role in the genesis of the syndrome. In the present case, these amines originated from external sources (nasal decongestants).

Approximately 0.5% to 1% of the patients admitted with chest pain and ST-segment elevation do not present with significant angiographic lesions. Because of the limitation of angiography in detecting atherosclerotic plaques, especially with positive remodeling, we chose the intracoronary ultrasonographic study which showed a small atherosclerotic plaque in the mid-third. This aspect was also observed in Ibanez et al's study⁶ of five cases presenting atherosclerotic plaque in the mid-third, thus suggesting that the acute event results from the rapid resolution of both atherothrombotic and spastic coronary occlusion.

The prognosis was favorable in Bory et al's study⁷, in which 277 patients with coronary vasospasm were followed-up. In the 89-month follow-up of these patients, the following was observed: 6.5% presented acute myocardial infarction (AMI) and 39% had recurrent symptoms despite the use of medication. In the present case, only when the nasal decongestant was discontinued did the patient present improvement of the symptoms, thus showing a probable causal relation between the use of sympathomimetic drug and acute coronary syndrome and apical ballooning. The easy access to the medication, the fact that a medical prescription is not required for its sale, and its indiscriminate use may lead to the development of new cases.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any post-graduation program.

References