FUNDAMENTO: A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é a cirurgia cardíaca mais frequentemente praticada no país, sendo a maior parte realizada pelo Sistema Único de Saúde (SUS). OBJETIVO: Avaliar os resultados da CRM, não associada a outros procedimentos. MÉTODOS: Analisaram-se as informações do banco de dados SIH/DATASUS, disponibilizado on-line. Esse banco de dados contém informações relativas a: sexo, idade, permanência hospitalar, valor da autorização de internação hospitalar (AIH), número de cirurgias realizadas por hospital e mortalidade hospitalar. Avaliaram-se apenas as CRM realizadas sem procedimentos associados. RESULTADOS: Entre 2005 e 2007 foram realizadas 63.529 cirurgias em 191 hospitais. Foram excluídos 16 hospitais de muito baixo volume cirúrgico, restando 63.272 cirurgias para análise final. A mortalidade hospitalar total foi de 6,22%, sendo maior nos hospitais de pequeno volume do que nos de grande volume (> 300 cirurgias no período), 7,29% versus 5,77% (p<0,001). A média de permanência hospitalar foi de 12 dias, não havendo diferença entre os de pequeno (12,08±5,52) e de grande volume (12,15±7,70). O gênero masculino teve menor mortalidade do que o feminino, 5,20% versus 8,25% (p<0,001), assim como os mais jovens quando comparados com os idosos (> 65 anos), 4,21% versus 9,36% (p<0,001). Encontrou-se uma pequena variação no valor da AIH entre a região Sul, R$ 7.214,63 e Nordeste, R$ 6.572,03 (p<0,01). A distribuição regional de cirurgias foi desigual, Sul e Sudeste concentram 77% delas. CONCLUSÃO: A CRM realizada pelo SUS tem mortalidade maior nos hospitais de baixo volume, nas mulheres e nos idosos. Futuros estudos prospectivos se fazem necessários.
Cirurgia de revascularização miocárdica. Resultados do Sistema Único de Saúde
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil
Apesar dos avanços da terapêutica clínica e das intervenções percutâneas, a cirurgia de revascularização do miocárdio ainda é bastante utilizada no tratamento de pacientes com insuficiência coronária.
O Sistema Único de Saúde (SUS) é um dos maiores sistemas públicos de saúde no mundo, tendo sido responsável por 11.315.333 internações no ano de 2007, para uma população de 189.335.187 de indivíduos, resultando um percentual de internações de 6% da população, sem levar em consideração que 21,07% dessa população possui cobertura de um plano privado de saúde1.
Das diversas cirurgias cardíacas realizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), a mais frequente é a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), realizada por mais de uma centena de equipes, tanto em hospitais públicos como em filantrópicos ou privados.
Estima-se que o SUS seja responsável por 80% das CRM praticadas no país, sendo as mesmas cadastradas para fins de ressarcimento dos custos aos hospitais prestadores de serviço. Os dados são auditados e os valores da Autorização de Internação Hospitalar (AIH), permanência hospitalar e mortalidade, entre outros, estão disponíveis para consulta pública no banco de dados do Banco de Dados do Sistema Único de Saúde (DATASUS). Os mesmos dados relativos às cirurgias realizadas pelo Sistema de Medicina Suplementar ou pelo Sistema Privado, não estão disponíveis, até o momento, para consulta2.
O objetivo deste trabalho é avaliar os resultados da CRM para medir a qualidade dos serviços prestados pelo SUS, utilizando-se as seguintes variáveis disponíveis no sistema: sexo, idade, região geográfica, número de operações realizadas, permanência e gastos hospitalares.
Os dados analisados da CRM foram obtidos por intermédio do Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do SUS, denominado SIH/DATASET3. Essa base de dados é operada pelo Ministério da Saúde, auditada, reunindo informações da internação de cada paciente admitido para tratamento hospitalar, servindo também para controle do pagamento das despesas dos hospitais prestadores de serviço.
Foram considerados para análise os dados relativos aos anos de 2005, 2006 e 2007, por serem os mais recentes disponíveis e expressarem as indicações e técnicas cirúrgicas atualmente empregadas.
A CRM foi avaliada nos casos em que foi empregada como procedimento isolado, excluindo-se aqueles em que se tenha utilizado procedimentos cirúrgicos associados (próteses e plastias valvares, correção de aneurismas e endarterectomia de carótidas). Assim, na classificação de procedimentos empregada pelo SUS, foram selecionados os códigos 48010073 (CRM com uso de extracorpórea), 48010081 (CRM com uso de extracorpórea com dois ou mais enxertos), 48010090 (CRM sem uso de extracorpórea), 48010103 (CRM sem uso de extracorpórea com dois ou mais enxertos), ou seja, apenas aqueles que caracterizam procedimentos isolados empregados para revascularizar o miocárdio, com ou sem emprego de circulação extracorpórea.
Para verificarem-se as diferenças entre hospitais com grande e pequeno volume de produção, foram criados dois grupos, excluindo-se aqueles de muito baixa produção, isto é, não mais do que uma cirurgia mensal nos três anos. Definiu-se como grande volume aqueles que realizaram anualmente 100 ou mais CRMs isoladas. Assim agrupados, foram definidos de 37 a 299 CRMs, pequeno volume, e de 300 ou mais cirurgias, grande volume. Foram excluídos 16 hospitais com menos de 36 cirurgias nos três anos estudados (257 cirurgias, 0,40% do total).
O número de CRMs com procedimentos associados, não analisados neste estudo, foi de 6.256, representando 8,96% do total de CRMs.
Analisaram-se ainda os resultados conforme o gênero e a idade, valores de reembolso de gastos hospitalares (valor da AIH) e permanência hospitalar dos pacientes.
As variáveis qualitativas são apresentadas em porcentagens e as comparações foram realizadas pelo teste de χ2 (qui-quadrado). Para as variáveis quantitativas, foram calculadas médias, desvios padrão, valores mínimos e máximos. As comparações de duas médias foram feitas com o teste t de Student ou o teste não paramétrico de Mann- Whitney, quando necessário.
Para a comparação simultânea de várias médias, foi realizada a análise de variância a um critério e o teste de Scheffé para as comparações múltiplas. Quando indicado, foi utilizado o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis para essas comparações. Foi estipulado o nível de significância p< 0,05.
No Brasil, nos anos de 2005, 2006 e 2007, foram realizadas pelo SUS 63.529 CRMs isoladas (2005 ‑ 20.337 pacientes; 2006 ‑ 21.848 pacientes; 2007 ‑ 21.344 pacientes) em 191 hospitais. Pelas exclusões realizadas, restaram para análise 63.272 CRMs isoladas realizadas em 175 hospitais. A mortalidade hospitalar global encontrada foi de 6,22%. Neste período de três anos, 55 (30%) hospitais fizeram mais de 300 CRMs isoladas, num total de 44.539 (70%) das cirurgias realizadas.
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As informações de cada cirurgia, obrigatórias e auditadas, são armazenadas e centralizadas num sistema nacional informatizado operado pelo Sistema de Informações Hospitalares do SUS. Para padronizar o tratamento, foram analisadas apenas as CRMs isoladas, procedimento padrão para o grupo.
No Brasil, 79,03%1 da população está coberta pelo SUS para tratamento médico. A maioria dos procedimentos de alta complexidade é realizada sob os auspícios desse sistema. Por ser um sistema administrativo utilizado para faturamento, seu banco de dados carece de informações clínicas tais como: fatores de risco, comorbidades, indicação cirúrgica, exame físico e complicações hospitalares, entre outras. Por outro lado, o grande número de cirurgias realizadas e os dados básicos dos pacientes internados ali contidos ‑ entre eles: idade, sexo, mortalidade hospitalar e volume de cirurgias por hospital ‑, constituem um confiável banco de dados para uma análise dos resultados obtidos por hospital, por região, por seu total ou outro agrupamento que se queira avaliar. É de se esperar que o volumoso número de cirurgias analisadas uniformize eventuais desvios que possam ser encontradas em estudos menores.
No ano de 2007, último dos três anos analisados, encontrou-se uma pequena redução no número de cirurgias, talvez por conta das cifras ascendentes de intervenções coronárias percutâneas.
A mortalidade de 6,22%, no total de 63.272 pacientes deste estudo, foi maior que a de outros países, embora semelhante à relatada por Ribeiro e cols. no período de 2003 a 2004 utilizando o mesmo banco de dados (SIH/DATASUS)4. O autor encontrou 7% de mortalidade em 65.716 pacientes submetidos à cirurgia de coronária (o trabalho incluiu também cirurgias coronárias com outros procedimentos associados). Mesquita e cols.5, numa pequena série, avaliaram 144 pacientes consecutivos submetidos à CRM isolada em um hospital do Rio de Janeiro, observando ser de 4,9% a mortalidade operatória5. O
Embora hospitais que realizam um pequeno volume de cirurgias possam ter um bom resultado, habitualmente existe uma relação entre o menor volume de cirurgias e uma maior mortalidade9. Na CRM, um volume inferior a 100 cirurgias ano costuma associar-se a uma maior mortalidade10. Neste trabalho, mesmo o grupo de hospitais com maior volume apresenta diferenças de resultados, diferenças estas que necessitam futuramente ser mais bem analisadas. Uma das explicações passa pela presença de várias equipes trabalhando em um mesmo hospital.
Também em trabalhos semelhantes, a mortalidade foi maior no gênero feminino e no grupo mais idoso11,12. As mulheres, quando apresentam aterosclerose coronária, costumam ter um comprometimento mais difuso das lesões na parede do vaso (que costumam ter um menor calibre) e consequentemente uma forma mais grave da doença. Amato e cols., estudando 2.032 pacientes, 69% homens e 31% mulheres, encontraram 4,9% óbitos para os homens e 6,3% para as mulheres13.
A permanência hospitalar não variou entre as diferentes regiões. Entretanto, foi maior nos hospitais públicos de grande movimento cirúrgico, quando comparados com os hospitais privados. Isso pode refletir uma melhor gestão administrativa e/ou maior financiamento e autonomia dos hospitais privados.
O valor da AIH sofreu pequena variação regional. Foi menor na Região Nordeste quando comparada com a Região Sul. No Brasil, costuma-se utilizar o valor médio da AIH para avaliar custos de internação, porém isso representa muito pouco em termos de informação para estudos de financiamento, já que significa o pagamento de um pacote pouco elástico na sua composição ao invés da alocação correta de recursos para encontro do custo real do procedimento. A AIH não reflete o custo real do procedimento, mas sim o reembolso em valores previamente fixados pelos serviços executados. Haddad e cols., em estudo recente14, mostraram que a remuneração paga pelo SUS é inferior ao custo real da cirurgia, mesmo em hospitais públicos onde este é parcialmente subsidiado por alguma esfera de governo. Raros são os estudos relativos a custos dos procedimentos.
Nota-se grande disparidade na relação do número de cirurgias realizadas por número de habitantes nas diferentes regiões. Existe uma nítida ligação com o desenvolvimento socioeconômico da região, o Sul e o Sudeste concentram o maior número de operações por habitantes quando comparados com o Norte e o Nordeste. As Regiões Sul e Sudeste responderam por 77% das cirurgias realizadas. Isso está de acordo com o maior número de leitos e hospitais especializados disponíveis nessas regiões, o que explica a enorme disparidade regional. As mortalidades foram semelhantes, embora tenha se observado uma pequena diferença favorecendo a Região Nordeste, quando confrontada com a Região Centro-Oeste.
Também, alguns países da Europa, como Reino Unido, Espanha, Finlândia e França, apresentam relação desigual no número de cirurgias de revascularização miocárdica por 100.000 habitantes, respectivamente, de 44,4, 16,2, 92,1 e 40,815.
Logicamente, são inúmeras as variáveis que interferem no sucesso das CRMs, entre elas: se a cirurgia é realizada em regime de urgência/emergência; a presença de fatores de risco como obesidade; morbidades associadas; número de artérias doentes; função ventricular reduzida; complicações pós-operatórias; volume de cirurgias realizadas pela equipe e a infra-estrutura hospitalar, situações em que o risco se torna mais elevado, revelando a complexidade de estudos desse porte.
A principal limitação deste estudo é a de não contar com as informações clínicas dos pacientes submetidos à cirurgia. Não apenas a idade e o gênero são responsáveis pelos resultados das operações, mas também a situação em que esta foi realizada e o estado do paciente. A falta dessas informações impede o ajuste da mortalidade pela gravidade dos pacientes.
Além disso, a atuação de várias equipes cirúrgicas em um mesmo hospital, nem sempre com resultados iguais, é outro fator que pode influenciar nos resultados.
Este estudo, que analisou as cirurgias de revascularização miocárdica isoladas realizadas pelo SUS no período de 2005 a 2007, mostra uma mortalidade hospitalar mais elevada nos hospitais com menor volume de cirurgias, em mulheres e em idosos. A mortalidade foi mais elevada do que a observada em alguns países, porém igual à de outros. Essa comparação fica dificultada pela falta das variáveis clinicas e ajustes de risco no banco de dados consultado. Trabalhos prospectivos futuros deverão levar em conta esses fatores.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Leopoldo S. Piegas Av Dr. Dante Pazzanese, 500 - 12º andar – Ibirapuera 04012909 – São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 01/10/08; revisado recebido em 30/10/08; aceito em 16/12/08.
BACKGROUND: Myocardial revascularization surgery (MRS) is the most common surgery in this country, with most being performed through the National Health System(SUS). OBJECTIVES: To assess MRS results when not associated to other procedures. METHODS: The information from the Hospital Information System (SIH/DATASUS) made available online was submitted to analysis. The data include information on gender, age, hospital stay period, hospital admission authorization (AIH) costs, number of surgeries at each hospital, and in-hospital mortality rate. Only MRS with no associated procedures were analyzed. RESULTS: A total of 63,529 surgeries were performed in the period between 2005 and 2007 at 191 hospitals. Sixteen hospitals reporting very low surgery volume were excluded. The remaining total number of surgeries came down to 63,272 for the final analysis. In-hospital mortality rate was 6.22%, with small surgery volume hospitals reporting higher rate than high volume hospitals (≥300 surgeries in the time period under study), 7.29% versus 5.77% (p<0.001). Average hospital stay time length was 12 days, with no difference having been reported between low (12.08±5.52) and high volume (12.15±7.70) hospitals. Males reported lower mortality rate than females - 5.20% versus 8.25% (p<0.001), similarly to younger individuals when compared to the elderly (≥ 65 years of age), 4.21% versus 9.36% (p<0.001). A slight variation was observed in AIH values between the Southern Region (R$ 7.214,63 - approximately US$ 3,600.00) and the Northeastern Region (R$ 6.572,03 - approximately US$ 3,280.00) (p<0.01). Regional distribution of surgeries was not comparable in all regions in the country, with Southern and Southeastern Regions having reported 77% of them. CONCLUSION: MRS performed by SUS has reported high mortality rate in low volume hospitals, among women, and among the elderly. Future prospective studies are deemed to be necessary.
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brazil
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Despite the advances brought by clinical therapeutics and PCI, myocardial revascularization surgery is still quite widely used to treat coronary failure patients.
SUS is one of the largest health care systems in the world, having reported 11,315,333 hospital admissions in 2007 for the total Brazilian population (189,335,187) – a 6% admission rate. It should be pointed out that 21.07% of that population has some kind of private health insurance coverage1.
Myocardial revascularization surgery (MRS) is the most frequent from all heart surgeries performed by SUS both at public hospitals and at private or philanthropic ones, involving over one hundred surgery teams.
It has been estimated that SUS is responsible for 80% of all MRS in this country. Those surgeries are qualified for reimbursement to the hospitals rendering that service. Data are submitted to auditing. AIH, in-hospital stays, and mortality rate - among others - are made available for public consultation on SUS Data Base (DATASUS). Up to this point in time, the same data in reference to surgeries performed by the Supplementary Medicine System or the Private System are not available for consultation2.
The purpose of this paper was to assess MRS results in order to measure the quality standard of services provided by SUS through system available variables, as follows: Gender, age, geographic location, number of surgeries performed, in-hospital time period and hospital expenses.
Analysis data on MRS were obtained from SUS Hospital Information System (SIH) - SIH/DATASET3. That Data Base is operated by the Ministry of Health, is submitted to auditing, and collects information on hospital admittance for every patient at hospital admission. It is also the tool used to control payment of the amounts due to hospitals rendering services.
Data analysis was based on information from the period between 2005 and 2007, since that not only was the most recent information available but also showed the indications and surgery techniques currently in use.
MRS was investigated in cases where it was performed as an isolated procedure. Cases using associated surgical procedures (prostheses and valvuloplasty, aneurysm correction, and carotid endarterectomy) were excluded. Therefore, in the classification of SUS procedures the following codes were selected: 48010073 (MRS with extracorporeal circulation); 48010081 (MRS with extracorporeal circulation and double grafting or more); 48010090 (MRS without extracorporeal circulation), 48010103 (MRS without extracorporeal circulation with double grafting or more). That means to say: only isolated procedures used for myocardial revascularization with or without extracorporeal circulation.
In order to verify the differences between high and low production volume hospitals, they were divided into two groups. The very low production hospitals were excluded. A very low production hospital meant not more than one surgery per month in the three-year period. A high volume hospital was defined as that with records of 100 or more isolated MRS per year. Following such grouping, the low volume hospitals had records between 37 and 299 MRS, whereas high volume, 300 or more surgeries. Sixteen hospitals were excluded. They had records of 36 or minus surgeries in the three-year period (257 surgeries, 0.40% of the total number).
The number of MRS with associated procedures – not included in the present analysis – was 6,256, which represents 8.96% of the total number of MRS.
Results were also analyzed taking gender and age into account, as well as reimbursement amounts for hospital expenses (AIH based), and patients' hospital stay.
Qualitative variables are presented percentage wise. Comparisons were performed using χ2 (chi-square). Means, standard deviation, minimal and maximal values were calculated for quantitative variables. Comparisons of two means were done using Student t test or Mann-Whitney's non-parametric test whenever necessary.
For the simultaneous comparison of a number of means, one criterion-variance analysis was used. Scheffé's test was used for multiple comparisons. Whenever indicated, Kruskal-Wallis's non-parametric test was used for those comparisons. Significance level was defined to be p< 0.05.
In the period between 2005 and 2007, 63,529 isolated MRS were performed by SUS (2005: 20,337; 2006: 21,848; 2007: 21,344 patients) at 191 hospitals in Brazil. After all the exclusions, 63,272 isolated MRS performed at 175 hospitals remained for analysis. Global in-hospital mortality rate was 6.22%. In the three-year period, 55 (30%) hospitals performed over 300 isolated MRS, with a total of 44,539 (70%) surgeries.
However,
Surgery data are compulsorily stored in the national system, audited, and operated by SUS Hospital Information System – SIH/DATASUS. For the purpose of treatment standardization, only isolated MRS were analyzed. Such choice was the standard group procedure.
A total of 79.03%1 in the Brazilian population has coverage for medical assistance by SUS. Most high complexity procedures are performed under that system. As an administrative system used for billing, the data base lacks clinical data such as risk factors, co-morbidities, surgery indications, physical examinations, and hospital complications, among others. On the other hand, the large number of surgeries performed and the basic data on in-hospital patients that is made available, such as gender, age, in-hospital mortality rate, and number of surgeries per hospital make up a reliable data base for results per hospital, per region, per total or any other grouping to be assessed. The high number of surgeries under analysis is expected to set forth uniform guidelines for the possible deviations that may be found in less wide-reaching studies.
In 2007 – the last year in the 3-year analysis – a slight reduction in the number of surgeries could be observed, most likely as a result of the growing number or percutaneous coronary interventions (PCI).
Mortality rate was found to be 6.22% for a total of 63,272 patients in the present study. Although higher as compared to other countries, it is similar to what was reported by Ribeiro and cols. for the period between 2003-2004, and based on data from the same data base (SIH/DATASUS)4. The authors reported a 7% mortality rate for a total of 65,716 patients who had been submitted to coronary surgery (their research also included coronary surgeries with associated procedures). Mesquita et al5 conducted assessed a small series of 114 consecutive patients submitted to isolated MRS at a Rio de Janeiro hospital. Surgery mortality rate was reported to be 4.9%5. The Journal Adult Cardiac Surgery in New York State 2003 – 2005 reports a 2.14% in-hospital mortality rate within 30 days for a total of 40,429 patients submitted to isolated coronary surgery and who were operated on and discharged from hospital in the time period between 2003 and 20056. In that study, mortality rate per hospital ranged from 0.76 to 4.01%. In 1995, mortality rates reported for a total of 11,731 patients who had been submitted to isolated coronary surgery in six different countries in the voluntary project European System for Cardiac Risk Evaluation (EuroSCORE) were: Germany – 2.4%; United Kingdom – 3.7%; Spain – 6.8%; Finland – 1.5%, France – 3.2%, Italy – 2.4%. Average – 3.4%7. A retrospective study with 3,670 patients consecutively submitted to isolated MRS at a hospital in New York State reported a 2.7%8 in-hospital mortality rate. Despite the limitations for the comparison between the different series submitted to the same surgery, a lower mortality rate could be observed both in Europe and in the United States when compared to Brazil.
Although low volume surgery hospitals may present good results, the ratio lower surgery volume / higher mortality rate is typically found9. For MRS in particular, any volume lower than 100 surgeries per year is usually associated to higher mortality rate10. The same study shows that even higher volume hospitals report differences that will deserve further future investigation. One of the possible explanations is associated to the different teams working at the same hospital.
Similar studies have reported higher mortality rate among females and the elderly11,12. Females presenting a coronary atherosclerosis condition typically present less clear impairment of vessel wall injuries (usually lower caliber), and consequently a more severe form of the condition. While studying 2,034 patients - 69% of them males and 31% of them females – Amato and cols. observed a 4.9% mortality rate among males and 6.3% among females13.
In-hospital stay did not vary in the different regions. However, it was shown to be longer at high surgery volume public hospitals when compared to private hospitals. That could mirror better administration and/or higher funding and autonomy at private hospitals.
AIH showed to have slight regional variation. It was lower in the Northeastern region if compared to the Southern region. AIH is usually used to calculate hospital stay costs, but it is hardly informative for funding studies since it mirrors the payment for a non-elastic package in terms of constitution rather than the proper allocation of funding for the calculation of the real cost of procedures. AIH does not actually mirror the real cost of procedure, but rather the reimbursement of amounts previously defined by services rendered. In a recent study, Haddad et al14 have shown that compensation by SUS is lower than the real cost of surgery, even at public hospitals where it is partially subsidized by some government organ. Hardly any study is available on the cost of procedures.
High disparity can be observed in the number of surgery / population ratio in the different regions. A clear relationship can be seen between social and economic development. The Southern and the Southeastern regions report the highest number of surgeries per individuals when compared to the Northern and Northeastern regions. The Southern and Southeastern regions account for 77% of the surgeries. Such disparity is associated to a higher number os hospital beds and specialized hospitals in those regions. Mortality rate was similar, although a slight difference could be observed to favor the Northeastern region when compared to the Central Western region.
Some European countries as well - such as The United Kingdom, Spain, Finland, and France – do present differences in the number of myocardial revascularization surgeries per 100,000 individuals – 44.4, 16.2, 92.1 and 40.815 respectively.
Quite a number of variables unquestionably interfere in the outcome of a successful] MRS, among them whether the surgery is an urgency/emergency, whether it is associated to risk factors such as obesity, associated morbidities, number of impaired arteries, reduced ventricular function, post-operative complications, the number of surgeries performed by the team, other situations when risk is increased, thus unveiling the complexity of studies such as the present one.
The major limitation faced by the present study was the fact that it did not count on clinical data on patients submitted to the surgery. Not only age and gender are key contributors for surgery results, but the conditions under which the surgery was performed as well as patient's status. The lack of such information hinders mortality rate adjustment according to patient's severity.
Another factor is that different surgery teams work at the same hospital. Not always do those teams reach the same results, which may interfere in the outcome.
The present study analyzed isolated myocardial revascularization surgeries performed by SUS in the period between 2005 and 2007. The study showed higher in-hospital mortality at lower surgery volume hospitals, among women, and among the elderly. Mortality rate was higher than that observed in some countries, although similar to other countries. The comparison faced difficulties from the lack of clinical variables and risk adjustments in the data base used for consultation. Future prospective studies must take those factors into account.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: La cirugía de revascularización de miocardio (CRM) es la cirugía cardiaca más frecuentemente practicada en el país, con la mayor parte realizada por el Sistema Único de Salud (SUS). OBJETIVO: Evaluar los resultados de la CRM no asociada a otros procedimientos. MÉTODOS: Se analizaron las informaciones del banco de datos SIH/DATASUS, disponible online. Este banco de datos contiene informaciones relativas a: sexo, edad, permanencia hospitalaria, valor de la autorización de internación hospitalaria (AIH), número de cirugías realizadas por hospital y mortalidad hospitalaria. Se evaluaron solamente las CRM realizadas sin procedimientos asociados. RESULTADOS: Entre 2005 y 2007 se llevaron a cabo 63.529 cirugías en 191 hospitales. Se excluyeron 16 hospitales de muy bajo volumen quirúrgico, restando 63.272 cirugías para análisis final. La mortalidad hospitalaria total fue del 6,22%, con mayor índice en los hospitales de pequeño volumen que en los de gran volumen (≥300 cirugías en el período), el 7,29% versus el 5,77% (p<0,001). El promedio de permanencia hospitalaria fue de 12 días, sin diferencia entre los de pequeño (12,08±5,52) y de gran volumen (12,15±7,70). El género masculino tuvo menor mortalidad que el femenino, el 5,20% versus el 8,25% (p<0,001), así como los más jóvenes cuando comparados con los adultos mayores (≥ 65 años), el 4,21% versus el 9,36% (p<0,001). Se encontró una pequeña variación en el valor de la AIH entre la región Sur, R$ 7.214,63 y Nordeste, R$ 6.572,03 (p<0,01). La distribución regional de cirugías fue desigual, Sur y Sudeste concentran el 77% de ellas. CONCLUSIÓN: La CRM realizada por el SUS tiene mortalidad mayor en los hospitales de bajo volumen, en las mujeres y en los adultos mayores. Futuros estudios prospectivos se hacen necesarios.
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Pese a los avances de la terapéutica clínica y de las intervenciones percutáneas, la cirugía de revascularización de miocardio todavía es muy utilizada en el tratamiento de pacientes con insuficiencia coronaria.
El Sistema Único de Salud (SUS) es uno de los mayores sistemas públicos de salud en el mundo, y fue responsable del 11.315.333 internaciones en el año de 2007, para una población de 189.335.187 de individuos, resultando en un porcentaje de internaciones del 6% de la población, sin tener en cuenta que el 21,07% de esta población tiene cobertura de un plan privado de salud1.
De las diversas cirugías cardiacas realizadas por el Sistema Único de Salud, la más frecuente es la cirugía de revascularización miocárdica (CRM), realizada por más de una centena de equipos, tanto en hospitales públicos como en filantrópicos o privados.
Se estima que el SUS sea responsable del 80% de las CRM practicadas en el país, y las mismas son registradas para fines de resarcimiento de los costes a los hospitales prestadores de servicio. Se auditan los datos y los valores de la Autorización de Internación Hospitalaria (AIH), permanencia hospitalaria y mortalidad, entre otros, están disponibles para consulta pública en el banco de datos del Banco de Datos del Sistema Único de Salud (DATASUS). Los mismos datos relativos a las cirugías realizadas por el Sistema de Medicina Suplementar o por el Sistema Privado, no están disponibles, hasta el momento, para consulta2.
El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados de la CRM para medir la calidad de los servicios prestados por el SUS, utilizándose las siguientes variables disponibles en el sistema: sexo, edad, región geográfica, número de operaciones realizadas, permanencia y gastos hospitalarios.
Los datos analizados de la CRM se obtuvieron por intermedio del Sistema de Informaciones Hospitalarios (SIH) del SUS, denominado SIH/DATASET3. Esta base de datos se opera por el Ministerio de la Salud, auditada, reuniendo informaciones de la internación de cada paciente admitido para tratamiento hospitalario, sirviendo también para control del pago de los gastos de los hospitales prestadores de servicio.
Se consideraron para análisis los datos relativos a los años de 2005, 2006 y 2007, por ser los más recientes disponibles y expresar las indicaciones y técnicas quirúrgicas actualmente empleadas.
La CRM se evaluó en los casos en que se empleó como procedimiento aislado, excluyéndose aquellos en que se haya utilizado procedimientos quirúrgicos asociados (prótesis y plastias valvulares, correcciones de aneurismas y endarterectomia de carótidas). Así, en la clasificación de procedimientos empleada por el SUS, se seleccionaron los códigos 48010073 (CRM con uso de extracorpórea), 48010081 (CRM con uso de extracorpórea con dos o más enjertos), 48010090 (CRM sin uso de extracorpórea), 48010103 (CRM sin uso de extracorpórea con dos o más enjertos), es decir, solamente aquellos que caracterizan procedimientos aislados empleados para revascularizar el miocardio, con o sin empleo de circulación extracorpórea.
Para verificarse las diferencias entre hospitales con gran y pequeño volumen de producción, se crearon dos grupos, excluyéndose aquellos de muy baja producción, o sea, no más que una cirugía mensual en los tres años. Se definió como gran volumen aquellos que realizaran anualmente 100 o más CRMs aisladas. Así agrupados, se definieron de 37 a 299 CRMs, pequeño volumen, y de 300 o más cirugías, gran volumen. Se excluyeron 16 hospitales con menos de 36 cirugías en los tres años estudiados (257 cirugías, el 0,40% del total).
El número de CRMs con procedimientos asociados, no analizados en este estudio, fue del 6.256, representando el 8,96% del total de CRMs.
Se analizaron aún los resultados conforme el género y la edad, valores de reembolso de gastos hospitalarios (valor de la AIH) y permanencia hospitalaria de los pacientes.
Las variables cualitativas se presentan en porcentajes y las comparaciones se efectuaron por la prueba de χ2 (Chi-cuadrado). Para las variables cuantitativas, se calcularon promedios, desviación estándar, valores mínimos y máximos. Las comparaciones de dos promedios se llevaron a cabo con la prueba t de Student o la prueba no paramétrica de Mann-Whitney, cuando necesario.
Para la comparación simultánea de diversos promedios, se efectuó el análisis de varianza a un criterio y la prueba de Scheffé para las comparaciones múltiples. Cuando indicado, se utilizó la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis para estas comparaciones. Se estipuló el nivel de significancia p< 0,05.
En Brasil, en los años de 2005, 2006 y 2007, se efectuaron por el SUS 63.529CRMs aisladas (2005 ‑ 20.337 pacientes; 2006 ‑ 21.848 pacientes; 2007 ‑ 21.344 pacientes) en 191 hospitales. Por las exclusiones realizadas, restaron para análisis 63.272 CRMs aisladas realizadas en 175 hospitales. La mortalidad hospitalaria global encontrada fue del 6,22%. En este período de tres años, 55 (30%) hospitales hicieron más de 300 CRMs aisladas, en un total de 44.539 (70%) de las cirugías realizadas.
La
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Sin embargo, se observa en la
La
Las informaciones de cada cirugía, obligatorias y auditadas, se almacenan y centralizan en un sistema nacional informatizado operado por el Sistema de Informaciones Hospitalarios del SUS. Para la estandarización del tratamiento, se analizaron solamente las CRMs aisladas, procedimiento estándar para el grupo.
En Brasil, el 79,03%1 de la población está cubierta por el SUS para tratamiento médico. La mayoría de los procedimientos de alta complejidad se realiza bajo los auspicios de este sistema. Por ser un sistema administrativo utilizado para facturación, su banco de datos carece de informaciones clínicas tales como: factores de riesgo, comorbidades, indicación quirúrgica, examen físico y complicaciones hospitalarias, entre otras. Por otra parte, el gran número de cirugías realizadas y los datos básicos de los pacientes internados allí contenidos –entre ellos: edad, sexo, mortalidad hospitalaria y volumen de cirugías por hospital–, constituyen un confiable banco de datos para un análisis de los resultados obtenidos por hospital, por región, por su total u otro agrupamiento que se quiera evaluar. Se debe esperar que el gran número de cirugías analizadas uniformice eventuales desviaciones que se puedan encontrar en estudios menores.
El año de 2007, último de los tres años analizados, se encontró una pequeña reducción en el número de cirugías, quizá por cuenta de las cifras ascendentes de intervenciones coronarias percutáneas.
La mortalidad del 6,22%, en el total de 63.272 pacientes de este estudio, fue mayor que la de otros países, aunque semejante a la relatada por Ribeiro et al. en el período de 2003 a 2004 utilizando el mismo banco de datos (SIH/DATASUS)4. El autor encontró el 7% de mortalidad en el 65.716 pacientes sometidos a la cirugía de coronaria (el trabajo incluyó también cirugías coronarias con otros procedimientos asociados). Mesquita et al.5, en una pequeña serie, evaluaron a 144 pacientes consecutivos sometidos a la CRM aislada en un hospital del Río de Janeiro, observando ser del 4,9% la mortalidad operatoria5. El
Aunque hospitales que realizan un pequeño volumen de cirugías puedan tener un buen resultado, hay habitualmente una relación entre el menor volumen de cirugías y una mayor mortalidad9. En la CRM, un volumen inferior a 100 cirugías año suele asociarse a una mayor mortalidad10. En este trabajo, aun el grupo de hospitales con mayor volumen presenta diferencias de resultados, diferencias que necesitan, futuramente, ser más bien analizadas. Una de las explicaciones pasa por la presencia de diversos equipos trabajando en un mismo hospital.
También en trabajos semejantes, la mortalidad fue mayor en el género femenino y en el grupo más anciano11,12. Las mujeres, cuando presentan aterosclerosis coronaria, suelen tener un comprometimiento más difuso de las lesiones en la pared del vaso (que suelen tener un menor calibre) y consecuentemente una forma más severa de la enfermedad. Amato et al., estudiando 2.032 pacientes, el 69% varones y el 31% mujeres, encontraron el 4,9% óbitos para los varones y el 6,3% para las mujeres13.
La permanencia hospitalaria no varió entre las diferentes regiones. Sin embargo, fue mayor en los hospitales públicos de gran movimiento quirúrgico, cuando comparados con los hospitales privados. Esto puede reflejar una mejor gestión administrativa y/o mayor financiación y autonomía de los hospitales privados.
El valor de la AIH sufrió pequeña variación regional. Fue menor en la Región Nordeste cuando comparada con la región Sur. En Brasil, se suele utilizar el valor promedio de la AIH para evaluar costes de internación, no obstante esto representa muy poco en términos de información para estudios de financiación, ya que significa el pago de un paquete poco elástico en su composición en lugar de la asignación correcta de recursos para el encuentro del coste real del procedimiento. La AIH no refleja el coste real del procedimiento, sino el reembolso en valores previamente fijados por los servicios ejecutados. Haddad et al., en estudio reciente14, evidenciaron que la remuneración paga por el SUS es inferior al coste real de la cirugía, aun en hospitales públicos donde éste es parcialmente subsidiado por algún organismo del gobierno. Raros son los estudios relativos a costes de los procedimientos.
Se nota una gran disparidad en cuanto al número de cirugías realizadas por número de habitantes en las diferentes regiones. Hay una nítida conexión al desarrollo socioeconómico de la región, el Sur y el Sudeste concentran el mayor número de operaciones por habitantes cuando comparados con el Norte y el Nordeste. Las regiones Sur y Sudeste respondieron por el 77% de las cirugías realizadas. Esto está de acuerdo con el mayor número de camas y hospitales especializados disponibles en estas regiones, lo que explica la enorme disparidad regional. Las mortalidades se hallaron similares, aunque se ha observado una pequeña diferencia favoreciendo la región Nordeste, cuando confrontada con la región Centro-Oeste.
También, algunos países de Europa, como Reino Unido, España, Finlandia y Francia, presentan relación desigual en el número de cirugías de revascularización miocárdica por 100.000 habitantes, respectivamente, de 44,4, 16,2, 92,1 y 40,815.
Lógicamente, son innumeras las variables que interfieren en el éxito de las CRMs, entre ellas: si la cirugía se realiza en régimen de urgencia/emergencia; la presencia de factores de riesgo como obesidad; morbilidades asociadas; número de arterias enfermedades; función ventricular reducida; complicaciones post-operatorias; volumen de cirugías realizadas por el equipo y la infraestructura hospitalaria, situaciones en que el riesgo se vuelve más elevado, revelando la complejidad de estudios de esta envergadura.
La principal limitación de este estudio es la de no contar con las informaciones clínicas de los pacientes sometidos a la cirugía. No solamente la edad y el género son responsables de los resultados de las operaciones, sino también la situación en que ésta se llevó a cabo y el estado del paciente. La falta de estas informaciones impide el ajuste de la mortalidad por la severidad de los pacientes.
Además de esto, la actuación de diversos equipos quirúrgicos en un mismo hospital, ni siempre con resultados iguales, es otro factor que puede influenciar en los resultados.
Este estudio, que analizó las cirugías de revascularización miocárdica aisladas realizadas por el SUS en el período de 2005 a 2007, revela una mortalidad hospitalaria más elevada en los hospitales con menor volumen de cirugías, en mujeres y en adultos mayores. La mortalidad fue más elevada que la observada en algunos países, no obstante igual a la de otros. Esta comparación queda dificultada por la falta de las variables clínicas y de los ajustes de riesgo en el banco de datos consultado. Trabajos prospectivos futuros deberán tener en cuenta estos factores.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.