FUNDAMENTO: Dosagens inapropriadas e subterapêuticas anticoagulantes podem resultar em sérias complicações tromboembólicas. O uso dessa terapêutica requer especial atenção e precisa de um acompanhamento clínico e laboratorial rigoroso. OBJETIVO: Identificar fatores associados ao controle adequado dos níveis de anticoagulação oral, verificando o conhecimento e a percepção dos pacientes relacionados à terapêutica empregada. MÉTODOS: Estudo transversal que incluiu 140 pacientes acompanhados no ambulatório de anticoagulação oral, de novembro de 2005 a junho de 2006. Um questionário estruturado foi elaborado e aplicado para obtenção de características clínicas, conhecimento sobre a terapêutica, adesão ao tratamento (teste de Morisky) e percepção do paciente. RESULTADOS: As principais indicações para uso do anticoagulação oral foram fibrilação atrial (61,4%) e prótese metálica (55%). O tempo de uso variou entre 24 e 72 meses, e o femprocumona (58%) foi o mais empregado. Em relaçãoà percepção da terapêutica, 95% dos pacientes mencionaram preocupação com o uso diário dessa medicação. A realização periódica de exames de sangue (21,4%) e a tomada rigorosa de anticoagulação oral (12,8%) foram compreendidas como limitantes. Observou-se conhecimento adequado entre os pacientes com international normalized ratio (INR) fora da faixa (64%) e na aderência entre os pacientes com INR dentro da faixa terapêutica (54%), porém sem significância estatística. CONCLUSÃO: Os resultados deste estudo demonstraram uma prevalência de pacientes em uso de anticoagulação oral com o INR dentro dos valores ideais, embora tenha sido grande a porcentagem de pacientes não-aderentes à terapêutica. O conhecimento insatisfatório quanto à terapêutica empregada e ao autocuidado torna-se evidente nessa população.
ARTIGO ORIGINAL
TERAPIA INTENSIVA CARDIOLÓGICA
Uso crônico de anticoagulante oral: implicações para o controle de níveis adequados
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, da Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), Porto Alegre, RS - Brasil
Embora o uso do anticoagulante oral seja efetivo, existem riscos associados, e as estimativas anuais estão entre 2% e 8% para risco de sangramento e 1%-3% na falha do tratamento. Isso torna importante decidir o momento adequado em que o paciente deverá iniciar o tratamento ou modificar a dosagem da terapia medicamentosa1. O uso dessas drogas exige um controle especial em razão das complicações hemorrágicas, o que torna imprescindível um acompanhamento clínico e laboratorial rigoroso por meio da avaliação da equipe multidisciplinar. A terapia medicamentosa com anticoagulante oral é considerada fator de segurança para o paciente, sendo necessária uma maior atenção à questão de adesão à medicação por parte dos profissionais de saúde. A baixa adesão aos medicamentos prescritos e conseqüentemente ao tratamento clínico proposto gera impactos negativos sobre todos os aspectos dos cuidados à saúde, custos excessivos e subutilização dos recursos de tratamento disponíveis, além de sérias conseqüências aos pacientes e um aumento de eventos negativos nas doenças crônicas.
Em seus estudos, Sawicki2 e Newall e cols.3 descrevem um programa de orientação para pacientes a respeito do próprio ajuste e manejo do anticoagulante oral, em que o risco de qualquer complicação dependerá do tempo em que o medicamento é utilizado e da seriedade do controle de INR, por meio de exames laboratoriais freqüentes, para ajuste das doses. Samsa e cols.4 e Hirsh e cols.5 reforçam que, para um paciente portador de válvula mecânica, manter a anticoagulação em longo prazo significa aderir a um regime medicamentoso para o restante de sua vida.
Alguns estudos6-8 têm mostrado fatores que interferem no controle dos níveis de anticoagulação, incluindo fatores socioeconômicos, fisiológicos, psicológicos e emocionais.
Segundo a Organização Mundial da Saúde9, a baixa aderência aos medicamentos compõe hoje um grande desafio para a melhora das condições de saúde em âmbito mundial. Essas conclusões demonstram uma necessidade de maior esclarecimento sobre a utilização das drogas por parte da equipe para esse grupo de pacientes. Nesse contexto, este estudo teve por objetivo identificar fatores associados ao controle adequado dos níveis de anticoagulante oral, verificando o conhecimento e a percepção dos pacientes no que se refere à terapêutica empregada.
Trata-se de um estudo transversal, com pacientes acompanhados no ambulatório de anticoagulação oral, de um hospital especializado em cardiologia no Rio Grande do Sul, no período de novembro de 2005 a junho de 2006. No ambulatório de anticoagulante oral, os pacientes realizaram controles laboratoriais regulares de INR, sendo atendidos cerca de 1.200 pacientes/mês. Foram elegíveis para o estudo pacientes
Elaborou-se um questionário com questões relacionadas aos seguintes aspectos: características clínicas e demográficas, adesão ao tratamento, conhecimento sobre a terapêutica e percepção do paciente acerca do uso de anticoagulante oral. Para avaliar a adesão à terapêutica, foi utilizado o teste de Morisky7, que é um instrumento validado e aplicável nos diferentes tipos de terapia medicamentosa. Esse teste é composto por quatro questões objetivas como uma forma padronizada de medida, que avalia o comportamento do paciente ante o uso do medicamento prescrito. As questões desse instrumento abordam horário, esquecimento, sintomas e efeitos colaterais. O teste de Morisky classifica como pacientes mais aderentes aqueles com maior número de acertos. Foram considerados INR dentro e fora dos níveis terapêuticos preconizados, a média de cinco medidas/aferições de INR de cada paciente. Para analisar o conhecimento dos pacientes quanto ao uso do anticoagulante, elaboraram-se duas questões relacionadas ao objetivo da terapêutica e ao principal efeito adverso. Foi considerado conhecimento adequado o acerto de ambas as questões. Para identificar a percepção do paciente sobre o uso do anticoagulante oral, seis questões foram pontuadas de modo a totalizarem um escore de 1 a 100 pontos, para o qual se atribuiu um número ordinal a cada resposta, iniciando com o número 1 para a resposta, que implica uma pior percepção sobre a terapêutica.
Para verificarmos as dificuldades na aderência à terapêutica preconizada, consideraram-se o relato verbal dos pacientes e a percepção do entrevistador. Foram considerados os aspectos socioeconômicos, como idade, escolaridade, custos para transporte e medicações; aspectos fisiológicos, como interação entre medicações, uso de múltiplas medicações, dieta com restrições, presença de doenças associadas e limitação física para deslocamento; e aspectos emocionais, como negação da doença, histórico de depressão, problemas de ordem pessoal e nível cognitivo, que é a capacidade do indivíduo em compreender, aplicar, analisar ou sintetizar sua condição de saúde10.
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, e todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. As variáveis categóricas foram descritas por meio de freqüências absolutas e relativas, e as variáveis contínuas foram descritas com média e desvio padrão ou mediana e intervalo interquartilíco (percentis 25 e 75), conforme seguissem ou não a distribuição normal. Para a comparação entre as variáveis categóricas, utilizou-se o teste de χ² de Pearson, com correção de continuidade quando necessário. Para comparar médias entre grupos, foi utilizado o teste t de Student, conforme fossem respeitados ou não os pressupostos paramétricos. Utilizou-se um nível de significância de α = 0,05.
Foram incluídos 140 pacientes em uso de anticoagulante oral, com idade média de 60 ± 11,5 anos. A principal indicação para o uso dessa terapia medicamentosa foi a fibrilação atrial (61,4%), seguida de pacientes portadores de prótese metálica (55%). Os anticoagulantes utilizados por essa população foram o femprocumona (58%) e o varfarina (42%), variando entre 24 e 72 meses de uso. As comorbidades associadas mais prevalentes foram a hipertensão arterialsistêmica (69,3%) e o diabetes melito (26,4%). Esses resultados estão expressos na
Para identificar a percepção do paciente sobre o uso do anticoagulante oral, seis questões foram pontuadas de modo a totalizarem um escore de 0 a 100 pontos. Nossos resultados demonstraram que a média desse escore foi de 67,8 ± 12,8. Verificamos que 95% da amostra estudada mencionaram a preocupação relacionada ao uso diário dessa medicação, e 68,6% manifestaram insegurança com a possibilidade de apresentar sangramentos. Nossos achados revelaram que a presença de sangramentos ocorreu em 32,8% dos casos, sem eventos trombóticos. As questões referentes à realização periódica de exames de sangue e à tomada rigorosa de anticoagulante oral foram compreendidas como limitantes com 21,4% e 12,8%, respectivamente. Esses resultados estão expressos na
Ao compararmos os pacientes com INR dentro e fora dos níveis terapêuticos preconizados, nossos achados mostraram que o conhecimento da terapêutica e a adesão ao anticoagulante oral foram quase semelhantes entre os dois grupos. Houve uma discreta prevalência de conhecimento adequado entre os pacientes com INR fora da faixa (64%) e na aderência entre os pacientes com INR dentro da faixa terapêutica (54%), não demonstrando diferença estatisticamente significativa nesses resultados.
Entre as principais indicações para o uso de anticoagulante, os pacientes portadores de fibrilçação atrial prevaleceram com INR dentro da faixa terapêutica, com também predominaram os pacientes portadores de prótese metálica com INR fora da faixa preconizada. Verificamos que houve um maior número de pacientes dentro da faixa terapêutica em uso de femprocumona (62%) quando comparado com varfarina (38%). O nível de cognição (38,5%) e os aspectos emocionais e psicológicos (69,2%) foram os fatores que mais contribuíram para dificultar a aderência dentro e fora da faixa, respectivamente. Os dados estão na
Nos últimos anos, em cardiologia clínica o uso de anticoagulantes orais teve sua indicação ampliada e validada por diversos estudos clínicos11,12. Embora os anticoagulantes sejam clinicamente indicados para prevenir eventos tromboembólicos, dosagens inapropriadas e subterapêuticas para manter o INR podem resultar em sérias complicações tromboembólicas. Pacientes que fazem uso dessa terapêutica apresentam necessidades específicas, requerem especial atenção e, por isso, precisam de um acompanhamento clínico e laboratorial rigoroso para avaliação da equipe de saúde.
O presente estudo verificou que 64% e 54% dessa população atendida no ambulatório de anticoagulação tiveram conhecimento adequado com INR fora da faixa e com INR dentro da faixa terapêutica, respectivamente. Achados semelhantes foram descritos em um estudo que avaliou o impacto da aderência, do conhecimento e da qualidade de vida no controle do anticoagulante oral. Os resultados encontrados relatam que conhecimento sobre a terapêutica não está associado com controle adequado dos níveis de anticoagulação6, embora se esperasse o inverso, contudo nosso estudo confirmou esses achados. Um estudo atual de coorte prospectiva realizada em três clinicas especializadas da Pensilvânia, com intuito de determinar os efeitos da aderência sobre o controle da anticoagulação, demonstrou em seus achados que a baixa aderência é potencialmente a origem do ineficiente controle da anticoagulação. Isso reforça que, mesmo os pacientes que receberam educação sobre a importância da adesão à terapêutica, ainda apresentaram dificuldades em manter um bom controle da anticoagulação13.
Um outro estudo retrospectivo realizado por Nakkar e cols.14 avaliou o manejo com anticoagulante oral em 82 pacientes e evidenciou que a média de uso dessa terapêutica foi de 17 anos. Da amostra estudada, 19,5% apresentaram, durante o tratamento, algum evento adverso, e 73% apresentaram INR fora da faixa terapêutica, ressaltando a importância de programas de educação para essa população de pacientes, bem como a necessidade de protocolos assistenciais para padronizar essa terapêutica entre os profissionais de saúde. Manter essa terapêutica em longo prazo é uma dura tarefa tanto para a equipe de saúde como para o paciente. Insucessos tendem a elevar a morbidade e mortalidade, o que torna cada vez mais significativa a preocupação com o manejo da terapêutica empregada, que é oneroso para o sistema público de saúde14,15.
O anticoagulante mais empregado foi o femprocumona, com tempo médio de uso entre 2 e 6 anos, sendo a fibrilação atrial a principal indicação. Não ocorreu nenhum evento trombótico ou hemorrágico significativo.
Ao avaliar a percepção dos pacientes relação à terapêutica empregada, a média do escore foi de 67,8 ± 12,8. Verificamos que as principais preocupações compreendidas como limitantes foram o uso diário das medicações por um longo período de tempo, os efeitos adversos da droga e a necessidade de realização periódica de exames de sangue; esses fatores podem contribuir para o abandono do tratamento. Dados semelhantes na literatura indicam que a dose única ajuda a melhorar as taxas de adesão aos medicamentos16.
De acordo com o estudo realizado por Grinberg17, com o propósito de verificar estratégias de adesão à anticoagulação oral, o ineficaz entendimento sobre o tratamento proposto é o principal responsável pelo baixo controle de doenças crônicas e eventos adversos, além de condições socioeconômicas, tais como renda, escolaridade, custo com transporte e medicações que implicam a continuidade da terapêutica.
A fim de avaliar em que contexto das orientações ocorrem mais deficiências, dividimos as dificuldades de aderência em aspectos socioeconômicos, nível de cognição, aspectos emocionais e fisiológicos. Nossos achados demonstraram que a dificuldade de aderência encontrada nos pacientes dentro da faixa terapêutica foi de 38,6% com relação ao nível de cognição, e de 69,2% no que se refere aos aspectos emocionais e psicológicos nos pacientes fora da faixa terapêutica preconizada. Esses resultados sugerem que existem lacunas entre o que é orientado aos pacientes e o que eles realmente absorvem de informações.
Vale lembrar que existem vários métodos de aferição da adesão ao tratamento medicamentoso, e todos eles com vantagens e desvantagens; nenhum deles é considerado padrão-ouro. Dentre os métodos mais utilizados, destacam-se os classificados por alguns autores17 como diretos e indiretos. Os métodos diretos baseiam-se em técnicas analíticas que verificam se o medicamento foi administrado na dose e na freqüência necessárias, por meio de marcadores químicos de maior permanência no organismo. A mensuração do nível sérico da droga apresenta melhor acurácia, porém seu custo é elevado, além de ser um procedimento invasivo. O monitoramento eletrônico da abertura do invólucro é efetivo, mas seu custo também é alto. Os métodos indiretos incluem entrevistas estruturadas, doações dos medicamentos para os pacientes e a contagem das pílulas que restaram nas consultas de retorno. Procedimentos muito utilizados em ensaios clínicos, porém estão sujeito a manipulação pelo indivíduo, e também não inspiram fidedignidade.
Pesquisas realizadas no mundo inteiro têm demonstrado a importância de pesquisas relacionadas à adesão ao tratamento medicamentoso e às mudanças de estilos de vida dos pacientes em uso de anticoagulante oral. Autores ressaltam que a qualidade do controle terapêutico para manter os níveis ideais de INR e a adesão à terapêutica é baixa, por causa da carência e/ou das falhas nos protocolos existentes e em razão da inexistência de equipes de saúde especializadas para realizar programas educacionais18,19. A compreensão de fatores determinantes da terapêutica, como a correta forma de tomar as medicações, a prevenção e identificação dos principais eventos adversos e a interação entre droga e dieta remetem ao sucesso do tratamento, possibilitam a aderência e o alcance dos níveis ideais de anticoagulação e reduzem a morbidade e mortalidade de pacientes com terapia em longo prazo3,20.
O prognóstico de pacientes em uso de anticoagulante oral depende não apenas da terapêutica farmacológica, como também de aspectos não-farmacológicos fundamentais para o tratamento. Os pacientes necessitam de acompanhamento constante para receber orientações a respeito do autocuidado, da possibilidade de evento tromboembólico e de maneiras de adaptação à terapêutica empregada. A educação em saúde é uma das atribuições das equipes que trabalham com essa população de pacientes, para isso se faz necessário que os profissionais desenvolvam novas estratégias visando melhorar a adesão à terapêutica.
Os resultados deste estudo não demonstraram associação entre as variáveis analisadas nos subgrupos dentro e fora da faixa terapêutica, avaliada pelo INR. No entanto, apesar da prevalência de pacientes em uso de anticoagulante oral com INR dentro dos valores preconizados, ainda há uma boa parte de pacientes não-aderentes à terapêutica. O desenvolvimento de novas pesquisas, como estudos randomizados, com estratégias sistemáticas de educação acerca de medidas terapêuticas não-farmacológicas, é fundamental para buscar mais evidências sobre os problemas identificados e também para o desenvolvimento de protocolos assistenciais que identifiquem a não-adesão, no intuito de minimizar as complicações e preencher as lacunas referentes ao uso contínuo de anticoagulante oral.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Monografia de Residência Integrada em saúde de Francieli Giachini Esmério pelo Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia.
Correspondência: Maria Antonieta Moraes Rua Miguel Couto, 335/602 – Menino Deus 90850-050 Porto Alegre, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 19/12/2007; revisado recebido em 06/05/2008; aceito em 25/06/2008.
FUNDAMENTO: Dosis inapropiadas y subterapéuticas anticoagulantes pueden resultar en serias complicaciones tromboembólicas. El uso de esta terapéutica requiere especial atención y precisa un seguimiento clínico y analítico riguroso. OBJETIVO: Identificar factores asociados al control adecuado de los niveles de anticoagulación oral, verificando el conocimiento y la percepción de los pacientes relacionados a la terapéutica empleada. MÉTODOS: Estudio transversal que incluyó a 140 pacientes seguidos en el ambulatorio de anticoagulación oral, desde noviembre de 2005 a junio de 2006. Se elaboró y se aplicó un cuestionario estructurado para la obtención de características clínicas, conocimiento sobre la terapéutica, adhesión al tratamiento (test de Morisky) y percepción del paciente. RESULTADOS: Las principales indicaciones para uso de anticoagulación oral fueron fibrilación atrial (61,4%) y prótesis metálica (55%). El tiempo de uso varió entre 24 y 72 meses, y el fenprocumona (58%) fue el más empleado. Con relación a la percepción de la terapéutica, el 95% de los pacientes mencionaron preocupación con el uso diario de esta medicación. La realización periódica de análisis de sangre (21,4%) y el tomar anticoagulación oral rigurosamente (12,8%) fueron comprendidos como limitantes. Se observó conocimiento adecuado entre los pacientes con international normalized ratio (INR) fuera del intervalo (64%) y en la adhesión entre los pacientes con INR dentro del intervalo terapéutico (54%), aunque sin significancia estadística. CONCLUSIÓN: Los resultados de este estudio mostraron una prevalencia de pacientes en uso de anticoagulación oral con el INR dentro de los valores ideales, aunque haya sido grande el porcentaje de pacientes no adheridos a la terapéutica. El conocimiento insatisfactorio con relación a la terapéutica empleada y al autocuidado se vuelve evidente en esa población.
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, da Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), Porto Alegre, RS - Brasil
Correspondencia
Aunque el uso del anticoagulante oral sea efectivo, hay riesgos asociados, y las estimativas anuales están entre el 2% y el 8% para riesgo de hemorragia y el 1%-3% en la falla del tratamiento. Esto hace importante decidir el momento adecuado en que el paciente deberá inicial el tratamiento o modificar la dosis de la terapia medicamentosa1. El uso de estas drogas exige un control especial en razón de las complicaciones hemorrágicas, lo que hace imprescindible un seguimiento clínico y analítico riguroso por medio de la evaluación del equipo multidisciplinario. La terapia medicamentosa con anticoagulante oral está considerada factor de seguridad para el paciente, siendo necesaria una mayor atención al aspecto de adhesión a la medicación por parte de los profesionales de salud. La baja adhesión a los medicamentos prescriptos y por consiguiente al tratamiento clínico propuesto genera impactos negativos sobre todos los aspectos de los cuidados a la salud, costos excesivos y subutilización de los recursos de tratamiento disponibles, además de serias consecuencias para los pacientes y un aumento de eventos negativos en las enfermedades crónicas.
En sus estudios, Sawicki2 y Newall et al3 describen un programa de orientación para pacientes a respecto del propio ajuste y manejo de la anticoagulación oral, en el cual el riesgo de cualquier complicación dependerá del tiempo en que el medicamento se utiliza y de la seriedad del control de INR, por medio de exámenes de laboratorio frecuentes, para ajuste de las dosis. Samsa et al.4 y Hirsh et al.5 refuerzan que, para un paciente portador de válvula mecánica, mantener la anticoagulación a largo plazo significa adherir a un régimen medicamentoso para el resto de su vida.
Algunos estudios6-8 han mostrado factores que interfieren en el control de los niveles de anticoagulación, incluyendo factores socioeconómicos, fisiológicos, psicológicos y emocionales.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud9, la baja adhesión a los medicamentos constituye hoy un gran desafío para la mejora de las condiciones de salud en ámbito mundial. Estas conclusiones demuestran la necesidad de mayores aclaraciones sobre la utilización de las drogas por parte del equipo para este grupo de pacientes. En este contexto, este estudio tuvo por objetivo identificar factores asociados al control adecuado de los niveles de anticoagulación oral, verificando el conocimiento y la percepción de los pacientes en lo tocante a la terapéutica empleada.
Se trata de un estudio transversal, con pacientes seguidos en el ambulatorio de anticoagulación oral, de un hospital especializado en cardiología en Rio Grande do Sul, en el período de noviembre de 2005 a junio de 2006. En el ambulatorio de anticoagulante oral, los pacientes realizaron controles de laboratorio regulares de INR, siendo atendidos cerca de 1.200 pacientes/mes. Fueron elegibles para el estudio pacientes ≥ de 18 años, en uso de anticoagulante oral y que aceptaron responder a las preguntas de la investigación.
Se elaboró un cuestionario con preguntas relacionadas a los siguientes aspectos: características clínicas y demográficas, adhesión al tratamiento, conocimiento sobre la terapéutica y percepción del paciente acerca del uso de anticoagulante oral. Para evaluar la adhesión a la terapéutica, se utilizó el test de Morisky7, que es un instrumento validado y aplicable en los diferentes tipos de terapia medicamentosa. Este test se compone de cuatro preguntas objetivas como una forma normalizada de medida, que evalúa el comportamiento del paciente frente al uso del medicamento prescripto. Las preguntas de este instrumento abordan horario, olvido, síntomas y efectos colaterales. El test de Morisky clasifica como pacientes con mayor adhesión a aquellos con mayor número de aciertos. Se consideraron INR dentro y fuera de los niveles terapéuticos preconizados, el promedio de cinco medidas de INR de cada paciente. Para analizar el conocimiento de los pacientes en cuanto al uso del anticoagulante, se elaboraron dos preguntas relacionadas al objetivo de la terapéutica y al principal efecto adverso. Se consideró conocimiento adecuado el acierto de ambas preguntas. Para identificar la percepción del paciente sobre el uso del anticoagulante oral, seis preguntas fueron calificadas de modo de totalizar un score de 1 a 100 puntos, para lo cual se atribuyó un número ordinal a cada respuesta, iniciando con el número 1 para la respuesta, que implica una peor percepción sobre la terapéutica.
Para verificar las dificultades en la adhesión a la terapéutica preconizada, se consideraron el relato verbal de los pacientes y la percepción del entrevistador. Se consideraron los aspectos socioeconómicos, como edad, escolaridad, costos para transporte y medicaciones, aspectos fisiológicos, como interacción entre medicaciones, uso de medicaciones múltiples, dieta con restricciones, presencia de enfermedades asociadas y limitación física para desplazamiento, y aspectos emocionales, como negación de la enfermedad, historia de depresión, problemas de orden personal y nivel cognitivo, que es la capacidad del individuo de comprender, aplicar, analizar o sintetizar su condición de salud10.
Este proyecto fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la institución y todos los pacientes firmaron el término de consentimiento libre e informado. Las variables categóricas se describieron por medio de frecuencias absolutas y relativas, y las variables continuas se describieron con promedio y desviación estándar o mediana e intervalo intercuartílico (percentiles 25 y 75) conforme siguieran o no la distribución normal. Para la comparación entre las variables categóricas, se utilizó el test χ² de Pearson, con corrección de continuidad cuando fue necesario. Para comparar los promedios entre grupos se utilizó el test t de Student, según se respetaran o no los presupuestos paramétricos. Se utilizó un nivel de significancia α = 0,05.
Se incluyeron 140 pacientes en uso de anticoagulante oral, con edad promedio de 60 ± 11,5 años. La principal indicación para el uso de esta terapia medicamentosa fue la fibrilación atrial (61,4%), seguida de pacientes portadores de prótesis metálica (55%). Los anticoagulantes utilizados por esta población fueron la fenprocumona (58%) y la warfarina (42%), variando entre 24 y 72 meses de uso. Las comorbilidades asociadas más prevalentes fueron la hipertensión arterial sistémica (69,3%) y la diabetes mellitus (26,4%). Estos resultados se ilustran en la
Para identificar la percepción del paciente sobre el uso del anticoagulante oral, se calificaron seis preguntas de forma de totalizar un score de 0 a 100 puntos. Nuestros resultados mostraron que el promedio de ese score fue de 67,8 ± 12,8. Verificamos que el 95% de la muestra estudiada mencionó la preocupación relacionada al uso diario de esa medicación, y el 68,6% manifestó inseguridad con la posibilidad de presentar hemorragias. Nuestros hallazgos revelaron que la presencia de hemorragias ocurrió en el 32,8% de los casos, sin eventos trombóticos. Las cuestiones referentes a la realización periódica de exámenes de sangre y a tomar el anticoagulante oral rigurosamente fueron comprendidas como limitantes con el 21,4% y el 12,8%, respectivamente. Estos resultados se ilustran en la
Al comparar los pacientes con INR dentro y fuera de los niveles terapéuticos preconizados, nuestros hallazgos mostraron que el conocimiento de la terapéutica y la adhesión al anticoagulante oral fueron casi similares entre los dos grupos. Hubo una discreta prevalencia del conocimiento adecuado entre los pacientes con INR fuera del intervalo (64%) y en la adhesión entre los pacientes con INR dentro del intervalo terapéutico (54%), no demostrando diferencia estadísticamente significativa en esos resultados.
Entre las principales indicaciones para el uso de anticoagulante, los pacientes portadores de fibrilación atrial prevalecieron con INR dentro del intervalo terapéutico, como también predominaron los pacientes portadores de prótesis metálica con INR fuera del intervalo preconizado. Verificamos que hubo un mayor número de pacientes dentro del intervalo terapéutico en uso de fenprocumona (62%) al compararlo con warfarina (38%). El nivel cognitivo (38,5%) y los aspectos emocionales y psicológicos (69,2%) fueron los factores que más contribuyeron para dificultar la adhesión dentro y fuera del intervalo, respectivamente. Los datos están en la
En los últimos años, en cardiología clínica el uso de anticoagulantes orales tuvo su indicación ampliada y validada por diversos estudios clínicos11,12. Aunque los anticoagulantes estén clínicamente indicados para prevenir eventos tromboembólicos, dosis inapropiadas y subterapéuticas para mantener el INR pueden resultar en serias complicaciones tromboembólicas. Pacientes que utilizan esta terapéutica presentan necesidades específicas, requieren especial atención y, por ello, precisan un seguimiento clínico y analítico riguroso para evaluación por parte del equipo de salud.
El presente estudio verificó que el 64% y el 54% de esa población atendida en el ambulatorio de anticoagulante tenían conocimiento adecuado con INR fuera el intervalo y con INT dentro del intervalo terapéutico, respectivamente. Hallazgos similares fueron descritos en un estudio que evaluó el impacto de la adhesión, del conocimiento y de la calidad de vida en el control del anticoagulante oral. Los resultados encontrados relatan que conocimiento sobre la terapéutica no está asociado al control adecuado de los niveles de anticoagulación6, aunque se esperase lo contrario, con todo, nuestro estudio confirmó estos hallazgos. Un estudio actual de cohorte prospectiva realizada en tres clínicas especializadas de Pensilvania, con el objetivo de determinar los efectos de la adhesión sobre el control de la anticoagulación, demostró en sus hallazgos que la baja adhesión es potencialmente el origen del control ineficiente de la anticoagulación. Esto refuerza el hecho de que, incluso los pacientes que recibieron educación sobre la importancia de la adhesión a la terapéutica presentaron dificultades para mantener un buen control de la anticoagulación13.
Otro estudio retrospectivo realizado por Nakkar et al14 evaluó el manejo con anticoagulante oral en 82 pacientes y evidenció que el promedio de uso de esa terapéutica fue de 17 años. De la muestra estudiada, el 19,5% presentaron, durante el tratamiento, algún evento adverso, y el 73% presentaron INR fuera del intervalo terapéutico, resaltando la importancia de programas de educación para esta población de pacientes, así como la necesidad de protocolos asistenciales para normalizar esta terapéutica entre los profesionales de la salud. Mantener esta terapéutica a largo plazo es una dura tarea, tanto para el equipo de salud como para el paciente. Insucesos tienden a elevar la morbilidad y mortalidad, lo que hace cada vez más significativa la preocupación con el manejo de la terapéutica empleada, que es onerosa para el sistema público de salud14,15.
El anticoagulante más empleado fue la fenprocumona, con un tiempo promedio de uso entre 2 y 6 años, siendo la fibrilación atrial la principal indicación. No ocurrió ningún evento trombótico o hemorrágico significativo.
Al evaluar la percepción de los pacientes con relación a la terapéutica empleada, el promedio del score fue de 67,8 ± 12,8. Verificamos que las principales preocupaciones comprendidas como limitantes fueron el uso diario de las medicaciones por un largo período de tiempo, los efectos adversos de la droga y la necesidad de realización periódica de exámenes de sangre; estos factores pueden contribuir para el abandono del tratamiento. Datos similares en la bibliografía indican que la dosis única ayuda a mejorar los niveles de adhesión a los medicamentos16.
De acuerdo con el estudio realizado por Grinberg17, con el propósito de verificar estrategias de adhesión a la anticoagulación oral, la comprensión ineficaz del tratamiento propuesto es el principal responsable por el bajo control de enfermedades crónicas y eventos adversos, además de condiciones socioeconómicas, tales como ingreso, escolaridad, costo con transporte y medicaciones que implican la continuidad de la terapéutica.
A fin de evaluar en qué contexto de las orientaciones ocurren más deficiencias, dividimos las dificultades de adhesión en aspectos socioeconómicos, nivel cognitivo, aspectos emocionales y fisiológicos. Nuestros hallazgos muestran que la dificultad de adhesión encontrada en los pacientes dentro del intervalo terapéutico fue del 38,6% con relación al nivel cognitivo, y del 69,2% en lo que se refiere a los aspectos emocionales y psicológicos en los pacientes fuera del intervalo terapéutico preconizado. Estos resultados sugieren que hay lagunas entre lo que se orienta a los pacientes y lo que éstos realmente absorben de informaciones.
Vale recordar que existen diversos métodos de medida de la adhesión al tratamiento medicamentoso, y todos ellos con ventajas y desventajas; ninguno de ellos es considerado patrón oro. Entre los métodos más utilizados se destacan los clasificados por algunos autores17 como directos e indirectos. Los métodos directos se basan en técnicas analíticas que verifican si el medicamento fue administrado en la dosis y en la frecuencia necesaria, por medio de marcadores químicos de mayor permanencia en el organismo. La medida del nivel sérico de la droga presenta mayor exactitud, sin embargo su costo es elevado, además de ser un procedimiento invasivo. El monitoreo electrónico de apertura del envase también es efectivo, pero su costo también es alto. Los métodos indirectos incluyen entrevistas estructuradas, donaciones de medicamentos para los pacientes y conteo de comprimidos que sobraron en las consultas de retorno. Procedimientos muy utilizados en ensayos clínicos, sin embargo, están sujetos a manipulación por parte del individuo, y tampoco inspiran fidedignidad.
Investigaciones realizadas en el mundo entero han demostrado la importancia de investigaciones relacionadas a la adhesión al tratamiento medicamentoso y a los cambios de estilo de vida de los pacientes en uso de anticoagulante oral. Autores destaca que la calidad del control terapéutico para mantener los niveles ideales de INR y la adhesión a la terapéutica es baja, a causa de la carencia y/o fallas en los protocolos existentes y en razón de la no existencia de equipos de salud especializados para realizar programas educacionales18,19. La comprensión de factores determinantes de la terapéutica, así como la correcta forma de tomar las medicaciones, la prevención e identificación de los principales eventos adversos y la interacción entre droga y dieta remiten al éxito del tratamiento, hacen posible la adhesión y el alcance de los niveles ideales de anticoagulación y reducen la morbilidad y mortalidad en pacientes con terapia de largo plazo3,20.
El pronóstico de pacientes en uso de anticoagulante oral depende no sólo de la terapéutica farmacológica, como también de aspectos no farmacológicos fundamentales para el tratamiento. Los pacientes necesitan seguimiento constante para recibir orientaciones a respecto del autocuidado, de la posibilidad de evento tromboembólico y de maneras de adaptación a la terapéutica empleada. La educación en salud es una de las atribuciones de los equipos que trabajan con esta población de pacientes, para ello es necesario que los profesionales desarrollen nuevas estratégicas buscando mejorar la adhesión a la terapéutica.
Los resultados de este estudio no muestran asociación entre las variables analizadas en los subgrupos dentro y fuera del intervalo terapéutico, evaluado por el INR. No obstante, a pesar de la prevalencia de pacientes en uso de anticoagulante oral con INR dentro de los valores preconizados, todavía hay una buena parte de pacientes que no adhieren a la terapéutica. El desarrollo de nuevas investigaciones, como estudios aleatorios, con estrategias sistemáticas de educación acerca de medidas terapéuticas no farmacológicas, es fundamental para buscar más evidencias sobre los problemas identificados y también para el desarrollo de protocolos asistenciales que identifiquen la no adhesión, con miras a minimizar las complicaciones y llenar las lagunas referentes al uso continuo de anticoagulante oral.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de la tesis de Monografía de Residencia Integrada en Salud de Francieli Giachini Esmério del Instituto de Cardiología de Rio Grande do Sul / Fundación Universitaria de Cardiología.
BACKGROUND: Inappropriate and subtherapeutic anticoagulants dosages may result in severe thromboembolic and bleeding complications. The use of this treatment requires special attention and strict clinical and laboratory follow-up. OBJECTIVE: To identify factors associated with appropriate control of the oral anticoagulant use, assessing the patients' knowledge and perception of the treatment. METHODS: A cross-sectional study which included 140 patients followed in the oral anticoagulation outpatient clinic from November 2005 to June 2006. A structured questionnaire was drafted and applied to obtain the clinical characteristics of the patients and their knowledge about the treatment, their compliance with the treatment (Morisky´s test) and their perception of the treatment. RESULTS: The main indications for the use of oral anticoagulation therapy were atrial fibrillation (61.4%) and a prosthetic heart valve (55%). The duration of anticoagulation ranged from 24 to 72 months, and phenprocoumon (58%) was the most commonly used anticoagulant. As to the perception of the treatment, 95% of the patients mentioned concern about daily use of this medication. Periodic blood tests (21.4%) and the strict intake of oral anticoagulant (12.8%) were considered limiting factors. Adequate knowledge was outstanding in patients with an international normalized ratio (INR) outside the therapeutic range (64%), compared to patients with an INR within the therapeutic range (62%), as well as compliance with treatment in patients with an INR within the therapeutic range (54%), but with no statistical significance. CONCLUSION: The results of this study show a prevalence of patients using oral anticoagulant with an INR within optimal values, although a high percentage of patients do not comply with the treatment. In this population it is clearly seen that they do not fully understand the treatment.
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, da Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), Porto Alegre, RS - Brazil
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Although the use of oral anticoagulants is effective, there are risks associated with it. Annual risk estimates range from 2 to 8% for bleeding, and 1 to 3% for treatment failure. Therefore, it is important to decide the appropriate moment to initiate the treatment or modify the dosage of the medication1. The use of these medications requires special control and strict clinical and laboratory follow-up by a multidisciplinary team due to bleeding complications. The use of oral anticoagulation therapy is considered as a safety factor for the patient, but the health care team needs to pay more attention to the issue of adherence to the medication. Poor compliance with the prescribed medication and consequently with the proposed clinical treatment has a negative impact on all aspects of health care, engenders excessive costs, and results in the sub-utilization of available treatment resources, as well as serious consequences to patients and an increase in adverse events in chronic diseases.
Sawicki2 and Newall et al3 described in their studies a patient education program on self-adjustment and management of oral anticoagulants, where the risk of any complication depends on the duration of medication use and the strictness of the INR control, achieved by frequent laboratory tests for dosage adjustment. Samsa et al4 and Hirsh et al5 stressed that, for patients with a prosthetic heart valve, the maintenance of long-term anticoagulation means adherence to a medication regimen during the patient's entire life.
Several studies6-8 have demonstrated the existence of factors that interfere in the control of anticoagulation levels, including socio-economic factors; physiological factors; psychological factors and emotional factors.
According to the World Health Organization9, poor adherence to medication use is currently one of the great challenges for the improvement in world health status. These conclusions demonstrate a need for further enlightenment about the medication use by the team assigned to treat this group of patients. In this context, the objective of this study was to identify factors associated with an adequate control of oral anticoagulant levels, assessing the patients' knowledge and perception of the therapy used.
This was a cross-sectional study which included patients followed in the oral anticoagulation outpatient clinic, at a cardiology hospital in the State of Rio Grande do Sul, from November 2005 to June 2006. In the oral anticoagulation outpatient clinic, patients are regularly tested for laboratory control of INR, and approximately 1200 patients are seen each month. Patients eligible for this study were ≥18 years old, were using oral anticoagulants, and agreed to answer the research questions.
A questionnaire was drawn, containing questions about clinical and demographic characteristics, adherence to treatment, knowledge about the therapy and the patient's perception of the oral anticoagulant use. To evaluate adherence to therapy, we used the Morisky test7, which is a validated instrument that is applicable to different types of medication therapy. This test consists of four objective questions, used as a standardized evaluation, to assess the behavioral pattern of the patient regarding daily use of the prescribed medication. The questions address intake timing, missing doses, symptoms and side effects. The questionnaire rates the patient's adherence according to the number of correct answers. We took into account INR within the therapeutic range and INR outside the therapeutic range, with an average of five INR measurements for each patient. To analyze the patient's knowledge about oral anticoagulant use, two questions were formulated about the objective of the therapy and its main adverse effect. The ability to correctly answer both questions was considered an adequate knowledge. To identify the patients' perception of oral anticoagulant use, six questions were graduated in a score ranging from 1 to 100 points, and an ordinal number was assigned to each answer, beginning from the number 1, which corresponds to the worst perception of the therapy.
To study the difficulties with adherence to therapy, we took into account the patients' oral report and the examiner's perception. We evaluated socio-economic aspects, such as age, schooling, transportation expenses and medication used; physiological aspects, such as drug interactions, multiple medication use, diet restrictions, associated diseases and physical handicaps; and emotional aspects, such as denial of the disease, history of depression, personal problems; and cognition level, taking into account the patients' ability to understand, apply, analyze and sum up their personal health status10.
This project was submitted to and approved by the Research Ethics Committee of the institution, and all patients signed an informed consent document. Categorical variables were described through absolute and relative frequencies, and continuous variables were described as mean and standard deviation or median and interquartile interval (25th and 75th percentile), depending on whether or not they followed a normal distribution. To compare the categorical variables, we used Pearson's chi-square test, with continuity correction when necessary. To compare the means between the groups, we used Student's t-test, depending on whether or not the parametric assumptions were followed. We used a significance level of α = 0.05.
140 patients (mean age 60±11.5) using oral anticoagulants were included in the study. The main indication for the use of this medication therapy was atrial fibrilation (61.4%), followed by a prosthetic heart valve (55%). The anticoagulants used in this population were phenprocoumon (58%) and warfarin (42%), with a duration of use ranging from 24 to 72 months. The most prevalent associated comorbities were elevated high blood pressure (69.3%) and diabetes mellitus (26.4%). These results are shown in
To identify the patient's perception of oral anticoagulant use, six questions were graduated in a score ranging from 0 to 100 points. Our results showed that the mean score was 67.8±12.8. We observed that 95% of the patients mentioned concern about daily use of the medication, while 68% expressed insecurity regarding the possibility of bleeding. Our findings showed that bleeding occurred in 32.8% of the patients, and there were no thrombotic events. The questions showed that the patients considered the need of periodic blood tests (21.4%) and the strict intake of oral anticoagulants (12.8%) as limiting factors. These results are shown in
A comparison between patients with an INR within the therapeutical range and patients with an INR outside the therapeutical range showed that the knowledge about the therapy and the adherence to oral anticoagulation therapy were almost the same in both groups. There was a slight prevalence of proper knowledge among patients with an INR outside the therapeutical range (64%) and of adherence among patients with an INR within the therapeutical range (54%), but with no statistically significant difference between these results.
As to the main indications for the use of anticoagulants, there was a prevalence of patients with atrial fibrilation and an INR within the therapeutical range, as well as patients with a prosthetic heart valve and an INR outside the therapeutical range. We observed that there were more patients within the therapeutical range using phenprocoumon (62%), in comparison to those using warfarin (38%). The cognition level (38.5%), in the group within the therapeutical range, and the emotional and psychological aspects (69.2%), in the group outside the therapeutical range, were the factors that had greater impact on non-adherence. These data are shown in
In the last few years, the use of oral anticoagulation therapy in clinical cardiology had more indications and was validated by several clinical studies11,12. Although oral anticoagulants are clinically indicated to prevent thromboembolic events, inappropriate and subtherapeutic dosages to maintain the INR may result in serious thromboembolic complications. Patients using this therapy have specific needs and require special attention, and consequently need strict clinical and laboratory follow-up by health care teams.
This study demonstrated, in the population followed in the oral anticoagulation outpatient clinic, an adequate knowledge about the therapy in 64% (INR outside the therapeutical range) and 54% (INR within the therapeutical range) of the patients. Similar findings were described in a study that evaluated the impact of adherence to the treatment, knowledge about the therapy and quality of life on the control of oral anticoagulation therapy. The results indicated that the knowledge about the therapy was not associated with an adequate control of oral anticoagulant levels6, although the opposite was expected. However, our study confirmed those findings. A recent prospective cohort study performed at 3 specialized clinics in Pennsylvania, to determine the effect of adherence on anticoagulation control, demonstrated that poor adherence is potentially a major source of poor anticoagulation control. The authors stressed that although patients received education about the importance of adherence to therapy, they still had difficulties maintaining adequate anticoagulation control13.
Another retrospective study carried out by Nakkar et al14, evaluated the management of oral anticoagulants in 82 patients, indicating that the mean duration of anticoagulation was 17 years, and 19.5% of the patients had treatment-related complications, and 73% had an INR outside therapeutic range, stressing the importance of educational programs for this population of patients, as well as the need for care guidelines to standardize this therapy among health care professionals. Long-term maintenance of this therapy is hard work, both for health care professionals and the patient. Failures tend to increase morbity and mortality, increasing the seriousness of the apprehension about therapy management, which raises costs for the public health care system14,15.
The most used anticoagulant was phenprocoumon, with the mean duration of anticoagulation ranging from 2 to 6 years, and its main indication was atrial fibrilation. No significative thromboembolic or bleeding event occurred.
In regard to patients' perception of the therapy, the mean score was 67.8±12.8. We observed that the main concerns considered as limiting factors were prolonged daily use of the medication, adverse effects of the medication and the need of periodic blood tests, factors which may contribute to abandonment of therapy. Similar data in the literature indicate that once-a-day dosing helps improve medication adherence rates16.
A study performed by Grinberg17, to investigate strategies for oral anticoagulant adherence, reported that poor knowledge about the treatment is the main source of poor control of chronic diseases and adverse effects, as well as socio-economic aspects, such as earnings, schooling, transportation expenses, and the use of medication that requires continuous therapy.
Aiming at evaluating the context in which most problems occur, we divided adherence difficulties into four categories: socio-economic aspects, cognition level, emotional aspects, and physiological aspects. Our findings demonstrated that adherence difficulties were related to cognition level in 38.6% of the patients within the therapeutic range, and to emotional and psychological aspects, in 69.2% of patients outside the therapeutic range. These results suggest that there is a gap between the information provided to the patients and their understanding of the information conveyed.
It's worth remembering that there are several methods for evaluating adherence to medication treatment, all with advantages and disadvantages, and none of them is considered a golden standard. Among the most used methods, those classified by some authors17 as direct and indirect stand out. Direct methods are based on analytical techniques that investigate if the medication was administered in the required dosage and frequency, using chemical markers which are not rapidly cleared from the body, and the measurement of the serum levels of the drug, which is more accurate but, not only highly expensive, but also an invasive method. Electronic monitoring of medication case opening is effective, but also very expensive. Indirect methods include structured interviews and tablet counting, frequently used in clinical assays in which patients are provided with medication, but they can be easily altered, and therefore are not very reliable.
Several studies the world over have demonstrated the importance of research on adherence to medication and the change in lifestyle required of patients using oral anticoagulants. The authors stressed that therapeutic quality control to maintain optimal levels of INR and therapy adherence were poor, due to a lack of and/or failure in current guidelines and the absence of health care teams who are specialized in educational programs18,19. The knowledge about decisive factors in therapy, such as the proper way to take the medication, the prevention and identification of main adverse effects, and drug and diet interactions, determine the success of the treatment and make adherence to therapy and the maintenance of optimal levels of anticoagulation possible, consequently reducing the morbity and mortality of long-term therapy patients3,20.
The prognosis of patients using oral anticoagulants depends not only on the pharmacological therapy, but also on some non-pharmacological elements that are vital for the treatment. They need constant follow-up and continuing education on self-care measures, potential thromboembolic events and adaptation to the therapy. Health education is one of the charges of those who work with this population of patients, and these professionals need to develop new strategies to improve adherence to therapy.
The results of this study did not demonstrate the existence of an association of the analyzed variables in the subgroup with an INR within the therapeutical range compared to the subgroup with an INR outside the therapeutical range. However, despite the prevalence of patients using oral anticoagulants with an INR within the prescribed values, there are still a large number of patients who do not comply with the treatment. Further research, such as randomized studies, with systematic strategies for patient education on non-pharmacological therapies, is vital for the search of more evidence about the identified problems and also for the development of care guidelines that may identify non-adherence, in order to drastically reduce complications and fill the gap on the issue of continuous use of oral anticoagulants.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis: Monograph of Integrated Residency in Health, submitted by Francieli Giachini Esmério, from Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia.