FUNDAMENTO: Maior conhecimento sobre o estado nutricional e a ingestão de energia e nutrientes é necessário para auxiliar no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca (IC). OBJETIVO: Verificar o estado nutricional e analisar a adequação da ingestão de energia, macro e micronutrientes de pacientes com IC em atendimento ambulatorial. MÉTODOS: Foram coletados dados antropométricos e de ingestão alimentar habitual de 125 pacientes (72% homens, 52,1±9,8 anos, IMC 26,9±4,4 kg/m²). As variáveis antropométricas foram comparadas entre os sexos, e analisou-se a adequação da ingestão de energia e nutrientes perante as recomendações. RESULTADOS: Depleção ou risco de depleção das reservas musculares estava presente em 38,4% dos pacientes (associação com sexo masculino; p < 0,0001). Em 69,6% dos casos, a ingestão média de energia foi menor que as necessidades energéticas (p < 0,0001). Entre os micronutrientes analisados, magnésio, zinco, ferro e tiamina apresentaram prevalências de inadequação importantes, e a maioria dos pacientes teve consumo de cálcio e potássio abaixo da ingestão adequada e consumo de sódio acima. CONCLUSÃO: Pacientes ambulatoriais com IC apresentam depleção de reservas musculares, com ingestão inadequada de energia e diversos nutrientes. Não se observou associação significante entre quantidade de energia proveniente da dieta habitual e o estado nutricional. O acompanhamento multiprofissional deve ser estimulado para avaliar melhor o estado geral desses pacientes.
ARTIGO ORIGINAL
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Estado nutricional e adequação da ingestão de energia e nutrientes em pacientes com insuficiência cardíaca
ICurso de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
IIInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
IIIDepartamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa e de caráter progressivo, que apresenta prognóstico limitado e evolui, frequentemente, para caquexia cardíaca1,2. No período de 2000 a 2007, as doenças do aparelho circulatório compuseram a terceira maior causa de internações pelo Sistema Único de Saúde no Brasil. Dessas, a IC é a mais frequente, sendo responsável por mais de 2,7 milhões de hospitalizações e equivalendo a 29,3% do total por doenças cardiovasculares e 3,0% do total geral3.
A abordagem não farmacológica e não cirúrgica no tratamento de pacientes com IC tem se mostrado bastante útil para auxiliar o gerenciamento dos sintomas, reduzir o número de reinternações e melhorar a qualidade de vida4. Entre os elementos associados ao desenvolvimento e à progressão do quadro de IC, a ingestão de energia e nutrientes e o estado nutricional dos pacientes exibem reconhecida importância5,6. Contudo investigações prévias sugerem que o índice de massa corporal (IMC), parâmetro rotineiramente empregado para averiguar o estado nutricional, apresenta sensibilidade reduzida para atestar a condição de desnutrição severa entre pacientes com doenças cardíacas7.
Ressalta-se que o entendimento mais completo dos fatores implicados na IC pode aperfeiçoar os resultados do tratamento, minimizar complicações e garantir maior adesão às medidas terapêuticas propostas8. Dessa forma, os objetivos deste estudo são verificar o estado nutricional e analisar a adequação da ingestão habitual de energia, macro e micronutrientes (cálcio, fósforo, magnésio, ferro, sódio, potássio, zinco e tiamina) de pacientes com IC que foram encaminhados para atendimento nutricional em regime ambulatorial.
É um estudo transversal, constituído por 125 indivíduos com IC (72% homens) que foram encaminhados para tratamento com equipe multiprofissional. Os participantes foram atendidos consecutivamente, entre outubro de 1999 e maio de 2006, em consulta com a equipe de nutrição de instituição especializada em cardiologia. O critério para diagnóstico de IC utilizado correspondeu ao da Revisão das II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca9. As características clínicas dos pacientes constam na
Os critérios de inclusão abrangeram o consentimento para participar do estudo e a presença de dados antropométricos e dietéticos completos, referentes ao primeiro atendimento nutricional. Foram excluídos dois pacientes, que apresentavam dados incompletos, configurando taxa de resposta de 98,4%.
Este estudo faz parte do protocolo de pesquisa nº 827/99, examinado e aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Os pacientes receberam informações acerca do projeto, dos seus objetivos, dos procedimentos e dos riscos potenciais e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
O peso e a estatura foram aferidos em escalas de 0,1 kg e 0,1 cm, respectivamente, para cálculo e diagnóstico do estado nutricional dos pacientes por meio do IMC, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)10. Adicionalmente, no lado direito do corpo dos pacientes, foram realizadas medidas da prega cutânea tricipital, aferida por adipômetro, e da circunferência do braço, aferida com fita métrica não extensível. Procedeu-se ao cálculo da circunferência muscular do braço e da área muscular do braço (AMB)11. A AMB foi corrigida segundo sexo, descontando-se a área óssea do braço12. Para o diagnóstico do estado nutricional dos pacientes segundo a AMB, utilizaram-se os valores de Frisancho13.
Nutricionistas treinados realizaram coleta de dados qualitativos e quantitativos sobre a alimentação habitual dos participantes, por meio de entrevista, utilizando a história alimentar14. A ingestão referida de alimentos, preparações e bebidas usualmente consumidos foi sistematicamente checada, e as quantidades foram fornecidas em medidas caseiras. Além disso, foi estimada, separadamente, a quantidade de sal e óleo consumida pelos pacientes no período de um mês, para determinar, com maior exatidão, o consumo desses gêneros. Utilizou-se o Programa de Apoio à Nutrição (NUTWIN) versão 1.515 para calcular a quantidade de energia, carboidratos, proteínas, lipídeos e micronutrientes. Foram quantificados cálcio, fósforo, magnésio, ferro, sódio, potássio, zinco e tiamina por sua relação com o quadro de IC5,6.
Para a avaliação da ingestão energética habitual, consideraram-se o peso corporal e o IMC (marcadores biológicos do equilíbrio ou desequilíbrio entre ingestão e gasto de energia) e estabeleceram-se proporções de indivíduos com baixo peso, peso adequado e excesso de peso10. A ingestão estimada de energia foi comparada, ainda, com as necessidades de energia específicas para indivíduos com IC16.
Na ausência de recomendações específicas para o consumo de macro e micronutrientes para indivíduos com IC, utilizaram-se as recomendações propostas pelo
Para a análise dos macronutrientes, observaram-se os intervalos de distribuição aceitável para adultos17, e calculou-se a proporção de indivíduos com dieta classificada como adequada, acima ou abaixo do recomendado. A avaliação da ingestão de micronutrientes considerou a prevalência de inadequação, relacionando a distribuição da ingestão do nutriente no grupo com a necessidade média estimada (EAR)18.
Fósforo, magnésio, ferro, zinco e tiamina apresentam EAR, e suas prevalências de inadequação foram aferidas por meio da fórmula z = (EAR - média de ingestão) / desvio-padrão13. Média e desvio-padrão da ingestão não necessitaram de ajustes segundo variabilidade intrapessoal, pois a história alimentar acessa a alimentação habitual, eliminando tal variabilidade por considerar variações diárias14. Após determinação do valor de z, estabeleceu-se a proporção dos participantes em situação de inadequação.
Cálcio, potássio e sódio não dispõem de EAR definida, e verificou-se a proporção de pacientes com ingestão acima ou abaixo do valor de ingestão adequada (AI), segundo sexo e grupo etário. Quando a média de ingestão supera a AI, espera-se que a prevalência de inadequação seja baixa18.
A idade e as variáveis antropométricas foram testadas quanto à normalidade e homocedasticidade e foram transformadas à escala logarítmica, quando tais hipóteses eram rejeitadas. A seguir, foram comparadas entre sexos por meio do teste t não pareado.
As relações entre energia da dieta, IMC e AMB foram averiguadas por meio da construção de gráficos de dispersão e pelo teste de correlação de Pearson. Empregaram-se o teste t pareado e o teste de sinais de Wilcoxon para contrapor quantidade de energia proveniente da dieta e necessidades energéticas calculadas. Confrontaram-se variáveis qualitativas pelo teste do qui-quadrado. Valores de p < 0,05 foram julgados significantes. As análises estatísticas foram realizadas no
Os dados antropométricos dos pacientes apresentam-se na
A avaliação pela AMB mostrou que 21 pacientes (16,8%, todos homens) apresentaram depleção das reservas musculares, e outros 27 (21,6%, 22 homens) estavam sob risco de depleção. Reservas musculares dentro da média para idade e sexo foram observadas em 58 indivíduos (46,4%, 41 homens), e 19 (15,2%, seis homens) estavam acima da média ou em condição de “boa nutrição”. A classificação da AMB apresentou associação significante com gênero (qui-quadrado = 28,670; p < 0,0001). Por fim, a
O teste de correlação de Pearson não encontrou associação significante entre quantidade de energia proveniente da dieta habitual e IMC ou AMB (
A avaliação do estado nutricional por meio da AMB indicou depleção ou risco de depleção das reservas musculares em 38,4% dos casos. A ingestão média de energia entre os pacientes (1545,3±626,9 kcal) foi significantemente menor que as necessidades energéticas do grupo (1817,4±299,8 kcal; p < 0,0001). O teste de sinais de Wilcoxon identificou 87 indivíduos (69,6%, 59 homens) com ingestão habitual inferior à necessidade energética calculada. Os 38 participantes restantes (31 homens) apresentaram ingestão habitual superior à necessidade. Não houve associação entre ingestão energética abaixo ou acima das necessidades e sexo (qui-quadrado = 2,485; p = 0,115).
A
Probabilidades de inadequação da ingestão de fósforo, magnésio, ferro, zinco e tiamina estão na
O presente estudo observou que o IMC médio dos pacientes permitiu classificá-los em risco de obesidade, o que é condizente com resultados anteriores19,20. O aumento do IMC eleva, reconhecidamente, o risco para o desenvolvimento da IC em ambos os sexos e independentemente de outros fatores de risco21,22. Apesar disso, também relaciona-se a melhores prognósticos em pacientes com IC crônica e aguda descompensada20,23,24, caracterizando o paradoxo da obesidade19,25.
Deve-se atentar que, a despeito de apenas 3,2% dos pacientes apresentarem baixo peso, cerca de 40% estavam em depleção ou risco de depleção de reservas musculares. É possível haver mobilização e deposição desproporcionais de tecido muscular e adiposo26, e ressalta-se que a degradação protéica atua de maneira importante na progressão do quadro de IC6,26,27.
A utilização isolada do IMC, que já demonstrou baixa sensibilidade para predizer desnutrição severa entre pacientes com doenças cardíacas7, pode ser questionada para atestar a adequação da ingestão energética em pacientes com IC. Além da considerável proporção de participantes com valores de AMB que indicam depleção ou risco de depleção, observou-se que quase 70% dos pacientes não atingiram a necessidade de energia com a ingestão habitual de alimentos. Aquilani e cols.26 identificaram proporção semelhante (70,1%) de pacientes com IC (52 homens e cinco mulheres; 52,0±3,0 anos) com balanço energético negativo, apesar de eutróficos, na comparação do gasto energético total, medido a partir de calorimetria indireta, com a ingestão referida em diário alimentar26. Recentemente, Catapano e cols.28 verificaram quantidade de energia proveniente da dieta abaixo das necessidades em 72% de pacientes com IC acima de 60 anos28, e Price e cols.29, em 64% de indivíduos com 80,8±6,8 anos29. Para complementar esses resultados, não foi constatada correlação significante entre a quantidade de energia da dieta, IMC e AMB, indicando que o estado nutricional de pacientes com IC sofre influências de outras variáveis além do consumo energético6,26,28.
A maioria dos pacientes atendeu às recomendações17 para ingestão de macronutrientes. Em estudo de Price e cols.29, verificou-se que a recomendação de proteínas foi alcançada por todos os pacientes avaliados. Mais de 60% deles atingiram a recomendação para a ingestão de lipídeos29. As proporções médias de carboidratos e proteínas dos pacientes foram superiores àquelas observadas por Aquilani e cols.26, no entanto ambas supriram os parâmetros estabelecidos pelo FNB.17 Apesar disso, significante proporção de pacientes apresentou reservas musculares reduzidas. Assim, convém destacar que o intervalo aceitável de distribuição de proteínas é amplo (10%-35% do total de energia)17 e que a condição de IC é marcada pelo catabolismo6. Paralelamente, Aquilani e cols26. encontraram balanço de nitrogênio negativo em, aproximadamente, 60% de seus pacientes, sugerindo que a ingestão de quantidades normais de proteínas pode não ser adequada para indivíduos com IC26.
Entre os micronutrientes, observou-se baixa proporção de indivíduos com ingestão inadequada de fósforo, e não existem estudos prévios que demonstrem a relação direta entre IC e a ingestão desse nutriente, o qual se encontra abundantemente em diversos alimentos e estabelece relação, principalmente, com o metabolismo energético cardíaco30. Por outro lado, verificou-se alta prevalência de inadequação da ingestão de magnésio, situação que já foi reportada em pacientes com IC. A hipomagnesemia, que normalmente resulta em arritmia, comum nesses indivíduos, tem relação com o aldosteronismo observado na IC e com o pior prognóstico, podendo ser agravada pela ação de diuréticos5,25,31.
A proporção de indivíduos com ingestão inadequada de ferro foi maior nas mulheres até 50 anos de idade, tendo em vista suas maiores necessidades17. A deficiência de ferro pode conduzir à anemia, que tem sido associada ao quadro de IC32. Estudo multicêntrico constatou que a anemia é fator prognóstico independente, associada, significantemente, à taxa de mortalidade (RR = 3,1)33. No caso do zinco, foi notada a ingestão inadequada em cerca de 40% de homens e mulheres. Reduções nas concentrações séricas de zinco associam-se ao desenvolvimento da IC, e sua excreção urinária eleva-se com o uso de diuréticos. Além disso, o zinco possui função antioxidante, e sua deficiência ocasiona alterações de paladar, podendo afetar a ingestão normal31. O consumo de tiamina, por sua vez, foi inadequado em mais de 30% do grupo. Essa vitamina atua como coenzima no metabolismo energético, e sua deficiência é detectada em pacientes com IC, principalmente em desnutridos, em idade avançada, quando em uso de diuréticos e em formas mais severas da doença5,25,31,34.
Price e cols. demonstraram alta proporção de pacientes com ingestão de potássio abaixo de 3.500 mg/dia29, em concordância com os presentes resultados. Verificou-se também que praticamente todos os pacientes não atingiram a AI de cálcio. Já se constatou que pacientes com IC apresentam dieta deficiente em cálcio, cuja absorção é prejudicada pela deficiência de vitamina D, pelo envelhecimento e pelo uso de diuréticos. O aldosteronismo eleva as perdas, conduzindo à hipocalcemia, osteoporose e osteopenia, comuns em pacientes com IC5,25,31.
Dessa forma, a deficiência de vários micronutrientes pode estar associada ao desenvolvimento e à progressão da IC. Embora não exista consenso estabelecido, todas essas evidências corroboram medidas de suplementação alimentar para esses pacientes, uma vez que a ingestão alimentar habitual pode estar prejudicada, e as perdas de nutrientes, aumentadas5,25,31.
Por fim, 84% dos pacientes estudados tiveram ingestão de sódio acima da AI de 1.500 mg/dia. No estudo de Price e cols.29, 82% tiveram ingestão de sódio acima de 2.000 mg/dia, e 44%, acima de 3.000 mg/dia29. A restrição de sódio é componente marcante do tratamento de pacientes com IC, e, atualmente, não existe consenso sobre valores máximos de ingestão. Pode dizer-se que a ingestão entre dois e três gramas de sódio satisfaz recomendações de entidades como AHA/ACC e HFSA25 e que tais valores superam a AI proposta17. É bem estabelecido que o consumo excessivo de sódio exacerba os sintomas da IC, aumentando a retenção de fluidos25.
O presente estudo apresenta algumas limitações. A dieta habitual foi acessada por método retrospectivo, o qual exige que o indivíduo recorde e quantifique os alimentos comumente consumidos14. Além disso, pode haver subestimação no relato do consumo alimentar. O estado nutricional dos pacientes foi identificado apenas por variáveis antropométricas. Considerando a complexidade da IC e os resultados expostos, outras medidas mostram-se úteis para auxiliar o diagnóstico, como as variáveis bioquímicas.
Conclui-se que parte dos pacientes com IC em seguimento ambulatorial exibe depleção de reservas musculares, especialmente entre homens. Esses indivíduos não atendem às suas necessidades energéticas e apresentam inadequação da ingestão de diversos nutrientes na dieta habitual, principalmente magnésio, zinco, ferro, tiamina, cálcio, potássio e sódio. Não se observou associação significante entre o total energético proveniente da dieta habitual e o estado nutricional, avaliado pelo IMC e pela AMB. Enfatizam-se a necessidade e a importância do estímulo ao acompanhamento multiprofissional, que pode auxiliar o gerenciamento dessa complexa síndrome35, considerando as comorbidades frequentemente presentes e influindo no correto diagnóstico do estado nutricional, na amenização do quadro de caquexia, na correção de deficiências nutricionais e, finalmente, na melhor avaliação do estado geral do paciente.Conclusão Conclui-se que parte dos pacientes com IC em seguimento ambulatorial exibe depleção de reservas musculares, especialmente entre homens. Esses indivíduos não atendem às suas necessidades energéticas e apresentam inadequação da ingestão de diversos nutrientes na dieta habitual, principalmente magnésio, zinco, ferro, tiamina, cálcio, potássio e sódio. Não se observou associação significante entre o total energético proveniente da dieta habitual e o estado nutricional, avaliado pelo IMC e pela AMB. Enfatizam-se a necessidade e a importância do estímulo ao acompanhamento multiprofissional, que pode auxiliar o gerenciamento dessa complexa síndrome35, considerando as comorbidades frequentemente presentes e influindo no correto diagnóstico do estado nutricional, na amenização do quadro de caquexia, na correção de deficiências nutricionais e, finalmente, na melhor avaliação do estado geral do paciente.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Bárbara Hatzlhoffer Lourenço Serviço de Nutrição e Dietética Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 CEP - 05403-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 20/10/2008; revisado em 09/12/2008; aceito em 15/12/2008.
FUNDAMENTO: Para ayudar en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) es necesario un mayor conocimiento sobre el estado nutricional y la ingesta de energía y nutrientes. OBJETIVO: Verificar el estado nutricional y analizar la adecuación de la ingesta de energía, macro y micronutrientes de pacientes con IC en atención ambulatoria. MÉTODOS: Se recolectaron datos antropométricos y de la ingesta alimentaria habitual de 125 pacientes (72% hombres, 52,1±9,8 años, IMC 26,9±4,4 kg/m²). Se compararon las variables antropométricas de ambos sexos y se analizó la adecuación de la ingesta de energía y nutrientes frente a las recomendaciones. RESULTADOS: En el 38,4% de los pacientes (asociación con sexo masculino; p < 0,0001) se presentó depleción o riesgo de depleción de las reservas musculares. En el 69,6% de los casos, la ingesta promedio de energía fue menor que las necesidades energéticas (p < 0,0001). Entre los micronutrientes analizados, magnesio, zinc, hierro y tiamina tuvieron una importante prevalencia de ingesta inadecuada, y la mayoría de los pacientes tuvo ingesta de calcio y potasio por debajo y de sodio por encima de la adecuada. CONCLUSIÓN: Pacientes ambulatorios con IC presentan depleción de las reservas musculares, con ingesta inadecuada de energía y diversos nutrientes. No se observó asociación significativa entre cantidad de energía proveniente de la dieta habitual y el estado nutricional. Para evaluar mejor el estado general de esos pacientes debe estimularse su acompañamiento multidisciplinario.
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Correspondencia
La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico complejo y de carácter progresivo, que presenta pronóstico limitado y evoluciona, frecuentemente, hacia la caquexia cardiaca1,2. En el período de 2000 a 2007, las patologías del aparato circulatorio representaron la tercera causa de internaciones para el Sistema Único de Salud en Brasil. De ellas, la IC es la más frecuente, siendo responsable de más de 2,7 millones de hospitalizaciones y equivaliendo al 29,3% del total de patologías cardiovasculares y al 3,0% del total general3.
El abordaje no farmacológico y no quirúrgico en el tratamiento de pacientes con IC ha demostrado ser bastante útil para ayudar al manejo de los síntomas, reducir el número de reinternaciones y mejorar la calidad de vida4. Entre los elementos asociados al desarrollo y a la progresión del cuadro de IC, tienen reconocida importancia la ingesta de energía y nutrientes y el estado nutricional de los pacientes5,6. No obstante, investigaciones previas sugieren que el índice de masa corporal (IMC), parámetro empleado de rutina para averiguar el estado nutricional, presenta sensibilidad reducida para demostrar la condición de desnutrición severa entre pacientes con patologías cardiacas7.
Se destaca que un mayor conocimiento de los factores implicados en la IC puede mejorar los resultados del tratamiento, minimizar complicaciones y garantizar mayor adhesión a las medidas terapéuticas propuestas8. Así, los objetivos de este estudio son verificar el estado nutricional y analizar la adecuación de la ingesta habitual de energía, macro y micronutrientes (calcio, fósforo, magnesio, hierro, sodio, potasio, zinc y tiamina) en pacientes con IC que fueron derivados a Nutrición para su seguimiento ambulatorio.
Se trata de un estudio transversal, constituido por 125 individuos con IC (72% hombres), que fueron derivados para su tratamiento con un equipo multidisciplinario. Los participantes fueron atendidos consecutivamente, entre octubre de 1999 y mayo de 2006, en la consulta con el equipo de nutrición de la institución especializada en cardiología. El criterio utilizado para diagnóstico de IC correspondió al de la Revisión de las II Directrices de la Sociedad Brasileña de Cardiología para el Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca9. Las características clínicas de los pacientes se observan en la
Los criterios de inclusión comprendieron el consentimiento para participar del estudio y la presencia de datos antropométricos y dietéticos completos, referentes a la primera atención por nutrición. Se excluyeron del estudio a dos pacientes, que presentaban datos incompletos, configurando una tasa de respuesta del 98,4%.
Este estudio forma parte del protocolo de investigación Nº 827/99, examinado y aprobado por el Comité de Ética para el Análisis de Proyectos de Investigación del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo. Los pacientes recibieron información acerca del proyecto, de sus objetivos, de los procedimientos y de los riesgos potenciales y firmaron los formulários de consentimiento informado y esclarecido.
El peso y la estatura fueron medidos en escalas de 0,1 kg y 0,1 cm, respectivamente, para cálculo y diagnóstico del estado nutricional de los pacientes por medio del IMC, según la Organización Mundial de la Salud (OMS)10. Adicionalmente, en el lado derecho del cuerpo de los pacientes, se midieron el pliegue cutáneo tricipital, utilizando un adipómetro, y la circunferencia del brazo, con una cinta métrica no extensible. Se procedió al cálculo de la circunferencia muscular del brazo y del área muscular del brazo (AMB)11. El AMB fue corregido según sexo, descontándose el área ósea del brazo12. Para el diagnóstico del estado nutricional de los pacientes según el AMB, se utilizaron los valores de Frisancho13.
Nutricionistas entrenados realizaron la recolección de datos cualitativos y cuantitativos sobre la alimentación habitual de los participantes, mediante una entrevista, utilizando la historia alimentaria14. Se controló sistemáticamente la ingesta referida de alimentos, preparaciones y bebidas usualmente consumidos y las cantidades fueron proporcionadas en medidas caseras. Además, se estimó separadamente la cantidad de sal y aceite consumida por los pacientes durante un mes, para determinar, con mayor exactitud, el consumo de esos artículos. Se utilizó el Programa de Apoyo a la Nutrición (NUTWIN) versión 1.515 para calcular la cantidad de energía, carbohidratos, proteínas, lípidos y micronutrientes. Fueron cuantificados calcio, fósforo, magnesio, hierro, sodio, potasio, zinc y tiamina por su relación con el cuadro de IC5,6.
Para la evaluación de la ingesta energética habitual, se consideraron el peso corporal y el IMC (marcadores biológicos del equilibrio o desequilibrio entre ingesta y gasto de energía) y se establecieron proporciones de individuos con bajo peso, peso adecuado y exceso de peso10. Se comparó la ingesta estimada de energía con las necesidades de energía específicas para individuos con IC16.
En ausencia de recomendaciones específicas para el consumo de macro y micronutrientes para individuos con IC, se utilizaron las recomendaciones propuestas por el
Para el análisis de los macronutrientes, se observaron los intervalos de distribución aceptables para adultos17, y se calculó la proporción de individuos con dieta clasificada como adecuada, por encima o por debajo de lo recomendado. La evaluación de la ingesta de micronutrientes consideró la prevalencia de inadecuación, relacionando la distribución de la ingesta del nutriente en el grupo, con la necesidad promedio estimada (EAR)18.
Fósforo, magnesio, hierro, zinc y tiamina presentan EAR, y sus prevalencias de inadecuación se estimaron mediante la fórmula z = (EAR - promedio de ingesta) / desviación estándar13. El promedio y la desviación estándar del consumo no necesitaron ajustes de acuerdo a la variabilidad intrapersonal, pues la historia alimentaria accede a la alimentación habitual, eliminando tal variabilidad por considerarse variaciones diarias14. Luego de la determinación del valor de z, se estableció la proporción de los participantes en situación de inadecuación.
Calcio, potasio y sodio no disponen de EAR definida, y se verificó la proporción de pacientes con consumo por encima o por debajo del valor de ingesta adecuado (AI), según sexo y grupo etario. Cuando el promedio de consumo supera la AI, se espera que la prevalencia de inadecuación sea baja18.
Se evaluaron la edad y las variables antropométricas en cuanto a la normalidad y homocedasticidad y se transformaron a la escala logarítmica, cuando tales hipótesis eran rechazadas. A continuación, fueron comparadas entre sexos mediante el test t no pareado.
Las relaciones entre energía de la dieta, IMC y AMB fueron averiguadas mediante la construcción de gráficos de dispersión y por el test de correlación de Pearson. Para contraponer la cantidad de energía proveniente de la dieta y las necesidades energéticas calculadas, se emplearon el test t pareado y el test de los signos de Wilcoxon. Se confrontaron las variables cualitativas mediante el test de chi cuadrado. Valores de p < 0,05 fueron considerados significativos. Los análisis estadísticos se realizaron con el
Los dados antropométricos de los pacientes se presentan en la
La evaluación mediante el AMB mostró que 21 pacientes (16,8%, todos hombres) presentaban depleción de las reservas musculares, y otros 27 (21,6%, 22 hombres) estaban en riesgo de depleción. En 58 individuos (46,4%, 41 hombres), se observaron reservas musculares dentro del promedio para edad y sexo, y 19 (15,2%, seis hombres) estaban por encima del promedio o en condición de 'buena nutrición'. La clasificación del AMB presentó asociación significativa con el género (chi-cuadrado = 28,670; p < 0,0001). Finalmente, la
El test de correlación de Pearson no encontró asociación significativa entre cantidad de energía proveniente de la dieta habitual e IMC o AMB (
La evaluación del estado nutricional por medio del AMB indicó depleción o riesgo de depleción de las reservas musculares en el 38,4% de los casos. La ingesta promedio de energía entre los pacientes (1545,3±626,9 kcal) fue significativamente menor que las necesidades energéticas del grupo (1817,4±299,8 kcal; p < 0,0001). El test de los signos de Wilcoxon identificó 87 individuos (69,6%, 59 hombres) con ingesta habitual inferior a la necesidad energética calculada. Los 38 participantes restantes (31 hombres) presentaron una ingesta habitual superior a la necesaria. No existió asociación entre consumo energético por debajo o por encima de las necesidades y sexo (chi-cuadrado = 2,485; p = 0,115).
La
La
El presente estudio observó que el IMC promedio de los pacientes permitió clasificarlos en grupos de riesgo de obesidad, coincidentemente con resultados anteriores19,20. Es conocido que el aumento del IMC eleva el riesgo de desarrollo de IC en ambos sexos e independientemente de otros factores de riesgo21,22. A pesar de ello, también se relaciona a mejores pronósticos en pacientes con IC crónica y aguda descompensada20,23,24, caracterizando lo paradojal de la obesidad19,25.
Se debe considerar que, a pesar de que sólo 3,2% de los pacientes presentaron bajo peso, cerca de 40% presentaban depleción o riesgo de depleción de las reservas musculares. Es posible que exista movilización y deposición desproporcionadas de tejido muscular y adiposo26, y se destaca que la degradación proteica actúa de manera importante en la progresión del cuadro de IC6,26,27.
La utilización aislada del IMC, que ya demostró baja sensibilidad para predecir desnutrición severa en pacientes con patologías cardiacas7, puede ser cuestionada para evaluar la adecuación de la ingesta energética en pacientes con IC. Además de la considerable proporción de participantes con valores de AMB que indican depleción o riesgo de depleción, se observó que casi el 70% de los pacientes no alcanzaron la necesidad de energías con la ingesta habitual de alimentos. Aquilani et al.26 identificaron una proporción semejante (70,1%) de pacientes con IC (52 hombres y cinco mujeres; 52,0±3,0 años) con balance energético negativo, a pesar de ser eutróficos, en la comparación del gasto energético total, medido con el método de calorimetría indirecta, con la ingesta referida en la alimentación diaria26. Recientemente, Catapano et al.28 verificaron cantidad de energía proveniente de la dieta por debajo de las necesidades en el 72% de pacientes con IC mayores de 60 años28, y Price et al.29, en el 64% de individuos de 80,8±6,8 años29. Para complementar esos resultados, no se comprobó correlación significativa entre la cantidad de energía de la dieta, el IMC y el AMB, lo cual indica que el estado nutricional de pacientes con IC sufre influencias de otras variables además del consumo energético6,26,28.
La mayoría de los pacientes siguió las recomendaciones17 para el consumo de macronutrientes. En el estudio de Price et al.29, se comprobó que todos los pacientes evaluados alcanzaron el nivel de consumo recomendado para las proteínas Más de 60% de ellos alcanzaron la recomendación para el consumo de lípidos29. Las proporciones promedio de carbohidratos y proteínas de los pacientes fueron superiores a las observadas por Aquilani et al.26, mientras que ambas suplieron los parámetros establecidos por el FNB.17 A pesar de ello, una proporción significativa de pacientes presentó reservas musculares reducidas. Conviene destacar que el intervalo aceptable de distribución de proteínas es amplio (10%-35% del total de energía)17 y que la condición de IC está marcada por el catabolismo6. Paralelamente, Aquilani et al.26. encontraron balance de nitrógeno negativo en, aproximadamente, un 60% de sus pacientes, sugiriendo que la ingesta de cantidades normales de proteínas puede no ser adecuada para individuos con IC26.
Entre los micronutrientes, se observó baja proporción de individuos con ingesta inadecuada de fósforo, y no existen estudios previos que demuestren la relación directa entre IC e ingesta de este nutriente, que se encuentra abundantemente en diversos alimentos y se relaciona, principalmente, con el metabolismo energético cardíaco30. Por otro lado, se comprobó la alta prevalencia de inadecuación de la ingesta de magnesio, situación que ya fue informada en pacientes con IC. La hipomagnesemia, que normalmente resulta en arritmias, comunes en esos individuos, está relacionada con el aldosteronismo observado en la IC y con el peor pronóstico, y puede agravarse por la acción de los diuréticos5,25,31.
La proporción de individuos con consumo inadecuado de hierro fue mayor en las mujeres hasta 50 años de edad, teniendo en cuenta sus mayores necesidades17. El déficit de hierro puede conducir a la anemia, que ha sido asociada al cuadro de IC32. Un estudio multicéntrico constató que la anemia es factor pronóstico independiente, asociada significativamente a la tasa de mortalidad (RR = 3,1)33. En el caso del zinc, se observó consumo inadecuado en cerca de un 40% de hombres y mujeres. Concentraciones séricas reducidas de zinc se asocian al desarrollo de IC, y su excreción urinaria aumenta con el uso de diuréticos. Además, el zinc posee función antioxidante, y su déficit ocasiona alteraciones en el paladar, pudiendo afectar la ingesta normal31. La ingesta de tiamina, a su vez, resultó inadecuada en más de 30% del grupo. Esa vitamina actúa como coenzima en el metabolismo energético, y su deficiencia aparece en pacientes con IC, principalmente en desnutridos, en edad avanzada, con el uso de diuréticos y en formas más severas de la enfermedad5,25,31,34.
Price et al. demostraron alta proporción de pacientes con consumo de potasio por debajo de 3.500 mg/día29, en concordancia con los resultados aquí presentados. Se observó también que prácticamente ningún paciente alcanzó el AI de calcio. Se ha notado ya que pacientes con IC presentan dieta deficiente en calcio, cuya absorción se ve perjudicada por el déficit de vitamina D, por el envejecimiento y por el uso de diuréticos. El aldosteronismo aumenta la pérdida, conduciendo a la hipocalcemia, osteoporosis y osteopenia, comunes en pacientes con IC5,25,31.
De esa forma, el déficit de varios micronutrientes puede estar asociado al desarrollo y a la progresión de la IC. Aun cuando no exista consenso establecido, todas estas evidencias apoyan las medidas de suplementación alimentaria para estos pacientes, ya que la ingesta alimentaria habitual puede estar perjudicada, y la pérdida de nutrientes, aumentada5,25,31.
Finalmente el 84% de los pacientes estudiados tuvieron una ingesta de sodio superior al AI de 1.500 mg/día. En el estudio de Price et al.29, el 82% presentaron ingesta de sodio por encima de 2.000 mg/día, y el 44%, por encima de 3.000 mg/día29. La restricción de sodio es un componente marcador del tratamiento de pacientes con IC, y, actualmente, no existe consenso sobre valores máximos de ingesta. Puede decirse que el consumo de entre 2 y 3 gr de sodio satisface las recomendaciones de entidades como AHA/ACC y HFSA25 y que tales valores superan el AI propuesto17. Está absolutamente comprobado que el consumo excesivo de sodio exacerba los síntomas de la IC, aumentando la retención de líquidos25.
El presente estudio tiene algunas limitaciones. La dieta habitual fue obtenida por método retrospectivo, lo cual exige que el individuo recuerde y cuantifique los alimentos comúnmente consumidos14. Además, puede haber subestimación en el relato del consumo alimentario. El estado nutricional de los pacientes fue identificado sólo por variables antropométricas. Considerando la complejidad de la IC y los resultados expuestos, otras medidas, como las variables bioquímicas, parecen ser útiles para ayudar al diagnóstico.
Se concluye que parte de los pacientes con IC en seguimiento ambulatorio muestra depleción de las reservas musculares, especialmente entre los hombres. Esos individuos no responden a sus necesidades energéticas y presentan inadecuación de la ingesta de diversos nutrientes en la dieta habitual, principalmente magnesio, zinc, hierro, tiamina, calcio, potasio y sodio. No se observó asociación significativa entre el total energético proveniente de la dieta habitual y el estado nutricional, evaluado por el IMC y el AMB. Se resalta la necesidad y la importancia de estimular el acompañamiento multidisciplinario, que puede ayudar al manejo de ese síndrome complejo35, considerando las comorbilidades frecuentemente presentes e influyendo en el correcto diagnóstico del estado nutricional, en la moderación del cuadro de caquexia, en la corrección de deficiencias nutricionales y, finalmente, en la mejor evaluación del estado general del paciente.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
SUMMARY: Increased knowledge about nutritional status and energy and nutrient intakes is required to improve the treatment of patients with heart failure (HF). OBJECTIVES: To verify the nutritional status and evaluate the adequacy of energy, macronutrient and micronutrient intakes in patients with HF in outpatient clinical settings. METHODS: We collected anthropometric and habitual dietary intake data of 125 patients (72% men, 52.1 ± 9.8 years, BMI 26.9 ± 4.4 kg/m2). Anthropometric variables were compared between genders, and the adequacy of energy and nutrient intakes was analyzed according to current recommendations. RESULTS: Muscle depletion or risk of depletion was present in 38.4% of patients (association with male gender, p <0.0001). In 69.6% of cases the mean energy intake was lower than the one required (p <0.0001). Among the micronutrients evaluated in this study, there was an important prevalence of inadequacy in magnesium, zinc, iron and thiamine intakes, and most patients had calcium and potassium intakes below the adequate levels, and sodium intake above the adequate levels. CONCLUSIONS: Outpatients with HF showed muscle depletion, and inadequate energy and nutrient intakes. There was no significant association between habitual dietary energy intake and nutritional status. Multidisciplinary care should be encouraged to better assess the general condition of these patients.
ICurso de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
IIInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
IIIDepartamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
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Heart failure (HF) is a complex and progressive clinical syndrome, which has limited prognosis and often evolves to cardiac cachexia1,2. From 2000 to 2007, circulatory system diseases were the third most important cause of hospitalization by the Unified Health System in Brazil, and HF was the most frequent condition, which accounted for more than 2.7 million hospitalizations, corresponding to 29.3% of all cardiovascular diseases and 3.0% of all hospitalizations3.
The non-pharmacological and non-surgical approaches in the treatment of patients with HF have been very useful to help manage symptoms, reduce the number of readmissions and improve quality of life4. Among the factors associated with the development and progression of HF, energy and nutrient intakes and nutritional status of the patients are of major importance5,6. However, prior investigations suggested that body mass index (BMI), a parameter routinely used to determine nutritional status, has reduced sensitivity to detect severe malnutrition among patients with heart disease7.
A more complete understanding of the factors involved in HF may improve the treatment results, minimize complications and ensure greater compliance with therapeutic measures8. Therefore, the objectives of this study were to verify the nutritional status and to evaluate the adequacy habitual dietary energy, macronutrient and micronutrient intakes (calcium, phosphorus, magnesium, iron, sodium, potassium, zinc and thiamine) of HF outpatients referred for nutrition care.
This was a cross-sectional study involving 125 patients with HF (72% of them men) referred for treatment by a multidisciplinary team. Participants were consecutively seen by the nutrition team of a cardiology institution, from October 1999 to May 2006. The criteria used for the diagnosis of HF were those of the Review of the II Guidelines of the Brazilian Society of Cardiology for the Diagnosis and Treatment of Heart Failure9. Clinical characteristics of patients are shown in
The inclusion criteria included a written consent to participate in the study and complete anthropometric and dietary data regarding the first nutritional consultation. Two patients with incomplete data were excluded, yielding a response rate of 98.4%.
This study is part of a research protocol that has been reviewed and approved by the Ethics Committee for Analysis of Research Projects of the Hospital das Clínicas of the Medical School, University of São Paulo, number 827/99. The patients received information about the project, its objectives, procedures and potential risks, and signed the written informed consent.
Weight and height were measured on 0.1kg and 0.1cm scales, respectively, for the measurement and diagnosis of the nutritional status of the patients according to BMI, based on WHO guidelines10. On the right side of the patients' bodies, the triceps skinfold was measured with an adipometer, and the arm circumference was measured with a non-extensible measuring tape, for the calculation of the arm muscle circumference and the arm muscle area (AMA)11. The AMA was corrected according to gender, by subtracting the arm bone area12. For the diagnosis of the nutritional status of the patients according to the AMA, we used the values of Frisancho13.
Trained nutritionists collected qualitative and quantitative data regarding the habitual diet of the participants, using a diet history interview14. Self-reported intake of commonly consumed foods and beverages and food preparation practices were systematically assessed, and the amounts were provided in portion sizes. Additionally, the amounts of salt and oil consumed by the patients over a period of one month were estimated to determine with greater accuracy the consumption of these food items. We used the Nutrition Support Program – NUTWIN, version 1.515, to calculate the amounts of energy, carbohydrates, proteins, lipids and micronutrients. We quantified calcium, phosphorus, magnesium, iron, sodium, potassium, zinc and thiamine for their relationship with HF5,6.
For the assessment of habitual dietary energy intake, we used body weight and BMI (biological markers of energy intake-expenditure balance or imbalance) and determined the proportions of low-weight, healthy weight and overweight individuals10. The estimated energy intake was compared to the specific energy requirements in patients with HF16.
In the absence of specific recommendations for consumption of macronutrients and micronutrients for individuals with HF, we used the recommendations proposed by the Food and Nutrition Board (FNB)17.
For the analysis of macronutrients, we observed the acceptable distribution ranges for adults17, and we estimated the proportions of individuals on diet classified as adequate, above or below the recommended. In the assessment of the intake of micronutrients, the prevalence of inadequacy was observed when comparing the distribution of nutrient intake in the group with the estimated average requirement (EAR)18.
Phosphorus, magnesium, iron, zinc and thiamine have EARs, and the prevalence of inadequacy was measured using this formula: z = (EAR - mean intake) / standard deviation13. Mean and standard deviation of intake do not need adjustments according to intrapersonal variability, as the diet history accesses the habitual diet and eliminates this variability because it accesses daily changes14. After calculating the value of z, we determined the proportion of participants in a state of inadequacy.
Calcium, potassium and sodium do not have established EARs, so we determined the proportions of patients with intakes above or below the adequate intake (AI) values according to gender and age. Whenever the mean intake of the nutrient exceeds the AI, a low prevalence of inadequacy is expected18.
Age and anthropometric variables were tested for normality and homoscedasticity, and transformed to the logarithmic scale, when these assumptions were rejected. Then, they were compared between genders through the non-paired t test.
The relationships among energy intake, BMI and AMA were analyzed by the construction of dispersion graphs and by Pearson's correlation test. We applied the paired t test and the Wilcoxon signed-rank test to compare the dietary energy intake with the calculated energy requirements. Qualitative variables were compared using the chi-square test. P-values <0.05 were considered significant. The statistical analysis was performed in SPSS software version 13.0 (Statistical Package for Social Science Inc., Chicago, Illinois, USA). The results were presented as mean and standard deviation (SD).
Anthropometric data of the patients are shown in
The AMA assessment showed that 21 patients (16.8%, all men) had muscle depletion and other 27 (21.6%, 22 men) were at risk of depletion. Muscle reserves within the average for age and gender were observed in 58 subjects (46.4%, 41 men), and 19 (15.2%, six men) were above average or in 'good nutrition' condition . The AMA classification showed a significant association with gender (chi-square = 28.670, p <0.0001).
The Pearson's correlation test showed no significant association between the habitual dietary energy intake and the BMI or the AMA (
The AMA assessment of the nutritional status indicated risk of depletion or depletion of muscle reserves in 38.4% of cases. The mean energy intake among the patients (1545.3 ± 626.9 kcal) was significantly lower than the energy requirements of the group (1817.4 ± 299.8 kcal, p <0.0001), and the Wilcoxon signed-rank test identified 87 individuals (69.6%, and 59 men) with habitual intake below the estimated energy requirement. The remaining 38 participants (31 men) had a habitual intake above the requirement. There was no association between energy intake below or above the requirements and gender (chi-square = 2.485, p = 0.115).
Probabilities of inadequate intake of phosphorus, magnesium, iron, zinc and thiamine are shown in
This study observed that the mean BMI of patients provides their classification of risk of obesity, which is consistent with previous results19,20. The increase in BMI is known to raise the risk for the development of HF in both genders, regardless of other risk factors21,22, and yet it is also associated with a better prognosis in patients with chronic and acute decompensated HF20, 23,24, which characterizes the obesity paradox19,25.
It should be noted that, despite the fact that only 3.2% of patients had low weight, approximately 40% were at risk of depletion or had depletion of muscle reserves. Disproportionate mobilization and deposition of muscle and adipose tissues may occur26, and it is noteworthy that protein degradation plays an important role in the progression of HF6,26,27.
The use of BMI alone, which has low sensitivity for predicting severe malnutrition among cardiac patients7, may not confirm the adequacy of the energy intake in patients with HF. In addition to the considerable proportion of participants with values of AMA indicating risk of depletion or depletion, we observed that almost 70% of patients did not meet the energy requirement with the habitual intake of food. Aquilani et al26 identified a similar proportion (70.1%) of HF patients (52 men and five women, 52.0 ± 3.0 years) with a negative energy balance, though they had normal total energy expenditure, measured by indirect calorimetry, as reported in a daily food intake log26. Recently, Catapano et al28 observed a dietary energy intake below the required in 72% of HF patients aged over 60 years28, and Price et al29 observed the same in 64% of individuals aged 80.8 ± 6.8 years29. To complement these results, we found no significant correlation among energy intake, BMI and AMA, which indicates that the nutritional status of patients with HF is influenced by other variables beside energy consumption6,26,28.
Most patients had an adequate intake of macronutrients17, in accordance to the recommendations. In the study of Price et al29, they found that all patients had an adequate intake of protein, in accordance to the recommendations, and more than 60% of them had the recommended intake of lipids29. The average carbohydrate and protein contents were higher than those observed by Aquilani et al26, but both met the parameters established by the FNB17. However, a significant proportion of patients had depleted muscle reserves. Therefore, it is noteworthy that the acceptable distribution range of proteins is broad (10-35% of total energy intake)17 and HF is characterized by catabolism6. In addition, Aquilani et al26 found a negative balance of nitrogen in approximately 60% of their patients, suggesting that the ingestion of normal amounts of protein may not be appropriate for individuals with HF26.
Among the micronutrients, we observed a low proportion of individuals with inadequate intake of phosphorus, and there are no previous studies showing a direct relationship between HF and the intake of this nutrient, which is abundant in many foods and has a specific relationship with cardiac energy metabolism30. Furthermore, there was a high prevalence of inadequate intake of magnesium, which has been reported in patients with HF. The hypomagnesaemia, which usually results in arrhythmia, which is common in these individuals, has a relationship with the aldosteronism that is observed in HF and with worse prognosis, and may be aggravated by the action of diuretics25,31.
The proportion of individuals with inadequate intake of iron was higher among women aged 50 years, due to their greater iron intake requirement17. Iron deficiency can lead to anemia, which has been associated with HF32. A multicenter study found that anemia is an independent prognostic factor and it is significantly associated with mortality rate (RR = 3.1)33. Regarding zinc, an inadequate intake was observed in approximately 40% of men and women. Reductions in serum concentrations of zinc are associated with the development of HF, and its urinary excretion increases with the use of diuretics. Moreover, zinc has an antioxidant function and its deficiency causes changes in taste and may affect the normal food intake31. The consumption of thiamine was inadequate in more than 30% of the group. This vitamin acts as a coenzyme in energy metabolism and its deficiency is detected in patients with HF, particularly in undernourished elderly patients, when in use of diuretics and in more severe forms of the disease5,25,31,34.
Price et al showed a high proportion of patients with potassium intake below 3,500 mg/day29, in agreement with these results. It was also noted that almost all patients did not meet the AI for calcium. It was observed that HF patients have deficient dietary intake of calcium and its absorption is impaired by vitamin D deficiency, age and the use of diuretics. The aldosteronism increases the losses, leading to hypocalcemia, osteoporosis and osteopenia, which are common in HF patients5,25,31.
Thus, the deficiency of several micronutrients may be related to the development and progression of HF. Although there is no consensus established, all these evidences corroborate the need for supplementary feeding for these patients, since the usual food intake may be affected and the loss of nutrients may be increased5,25,31.
Finally, 84% of patients had sodium intakes above the AI of 1500 mg/day. In the study by Price et al29, 82% of the patients had sodium intakes above 2000 mg/day, and 44% of them had sodium intakes above 3000 mg/day29. Restriction of sodium is a vital component of the treatment of patients with HF, and currently there is no consensus on the maximum intake. It can be said that an intake of 2-3 g sodium meets the recommendations of organizations such as AHA/ACC and HFSA25, and that these values exceed the proposed AI17. It is well established that an excessive consumption of sodium exacerbates the symptoms of HF, increasing fluid retention25.
This study has some limitations. The habitual diet was accessed by the retrospective method, which requires an individual to record and quantify commonly consumed foods14. Moreover, the self-reported food consumption may be underestimated. The nutritional status of patients was identified only by anthropometric variables, and considering the complexity of HF and the results above, other measures, such as biochemical variables have proven useful in assisting the diagnosis.
We concluded that part of HF outpatients display depletion of muscle reserves, especially among men. These individuals do not meet their energy requirements and have inadequate dietary intake of various nutrients, especially magnesium, zinc, iron, thiamine, calcium, potassium and sodium. There was no significant association between total dietary energy intake and nutritional status, assessed by BMI and AMA. We emphasize the necessity and importance of encouraging multidisciplinary monitoring, which may help the management of this complex syndrome35, considering the frequent comorbidities which affect the correct diagnosis of the nutritional status, the treatment of cachexia, the correction of nutritional deficiencies and the best assessment of the patient's general condition.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.