FUNDAMENTO: O conhecimento da evolução da mortalidade cardiovascular é importante para levantar hipóteses sobre a sua ocorrência e subsidiar medidas de prevenção e controle. OBJETIVOS: Comparar a mortalidade pelo conjunto das doenças cardiovasculares e seus principais subgrupos: doença isquêmica do coração e cerebrovasculares (DIC e DCBV), no município de São Paulo, por sexo e idade, de 1996 a 1998 e 2003 a 2005. MÉTODOS: Foram usados dados de óbitos do Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade para o Município (PROAIM) e estimativas populacionais da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE) do Estado de São Paulo. A magnitude na mortalidade e as mudanças entre os triênios foram medidas pela descrição de coeficientes e variação percentual relativa. O modelo de regressão de Poisson foi usado também para estimar a mudança na mortalidade entre os períodos. RESULTADOS: Observou-se redução importante da mortalidade cardiovascular. Os coeficientes aumentam com a idade em ambos os sexos. Também são mais elevados na população masculina, na faixa a partir dos 70 anos. Os coeficientes de mortalidade por DIC são maiores que aqueles por DCBV, tanto nos homens como nas mulheres de 50 anos ou mais. O declínio pelo conjunto das doenças cardiovasculares foi maior em mulheres de 20 a 29 anos (-30%) e em homens de 30 a 39 anos (-26%). CONCLUSÃO: A força da intensidade da mortalidade cardiovascular diminuiu entre 1996 e 1998, a 2003 e 2005. Ainda assim há diferenças entre os grupos. Essa redução pode significar, em parte, um maior acesso aos métodos diagnósticos e terapêuticos.
ARTIGO ORIGINAL
EPIDEMIOLOGIA
Mortalidade cardiovascular por sexo e faixa etária em São Paulo, Brasil: 1996 a 1998 e 2003 a 2005
Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
O estado de saúde das populações, medido pelo indicador mortalidade, melhorou consideravelmente nos últimos 50 anos. Na América Latina, três em quatro adultos morrem de doenças não transmissíveis, o que indica uma transição epidemiológica relativamente avançada1. No Brasil, as doenças cardiovasculares (DCV) constituem a principal causa de mortalidade2. Em 1960, as DCV apareceram no município de São Paulo como a primeira causa de óbito. Dentre as causas de DCV, as principais, como a doença isquêmica do coração (DIC) e a doença cerebrovascular (DCBV), apresentaram redução desde os anos de 1970, mas com risco de morte maior do que em outros países industrializados3,4.
As tendências de mortalidade cardiovascular foram analisadas em treze estados brasileiros entre 1980 e 19985, observando-se aumento em estados do Nordeste e Centro-Oeste, com redução no Sul e Sudeste. Um estudo multicêntrico – Rio Grande do Sul, São Paulo e Rio de Janeiro –, realizado entre 1980 e 19996, mostrou variabilidade entre os estados e capitais. Os coeficientes por DCBV foram mais elevados no município do Rio de Janeiro, embora tenha apresentado a maior tendência de declínio.
A diminuição da mortalidade por DCV tem sido descrita em diversas regiões do mundo7-9. Um estudo comparativo entre países da Europa mostrou que na região Ocidental o declínio se iniciou na década de 1970 e se manteve paulatinamente, enquanto na região Oriental, apesar de só registrarem-se diminuições a partir de 1995, estas aconteceram de maneira mais acelerada e abrupta10.
As análises dos riscos de morte por DIC, na coorte do
Embora a mortalidade por DCV apresente diminuição, sobretudo em regiões desenvolvidas12, a magnitude e o declínio podem apresentar variabilidades por períodos e regiões, em sexo e idade. O conhecimento do padrão desses agravos pode ajudar a levantar hipóteses sobre a sua ocorrência e subsidiar medidas de prevenção e controle. O objetivo desse estudo foi comparar a mortalidade pelo conjunto das doenças cardiovasculares (DAC) e seus principais subgrupos – doença isquêmica do coração (DIC) e doenças cerebrovasculares (DCBV) – no município de São Paulo, por sexo e idade, em dois períodos: 1996 a 1998 e 2003 a 2005.
Foram utilizados dados secundários de óbitos de pessoas residentes no município de São Paulo, onde ocorreram, pelo conjunto das doenças cardiovasculares e suas mais frequentes causas específicas de mortalidade – DIC e DCBV – na população de 20 anos e mais. As faixas etárias selecionadas foram: 20 a 29, 30 a 39, 40 a 49, 50 a 59, 60 a 69, 70 anos e mais.
Os óbitos foram agregados em dois triênios: 1996 a 1998 e 2003 a 2005. Além dos estudos de série histórica, têm sido relatados na literatura estudos que analisam a evolução de agravos, comparando dois ou mais momentos distintos13,14.
A fonte de informação dos óbitos foi o Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade para o Município (PROAIM). As causas básicas de mortalidade nos anos de estudo são aquelas codificadas de acordo com a 10ª Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde (CID-10). O conjunto das DCV corresponde à causa IX do CID-10 – doenças do aparelho circulatório, código I00-I99. Para as DIC, os códigos são I20-I25, e para as DCBV, I60-I6915.
Foram calculados os coeficientes de mortalidade por 100.000 homens e 100.000 mulheres para todos os agravos nos grupos etários e em cada período. No numerador, foi usada a média trienal de óbitos, e no denominador, a população no meio de cada triênio. A análise incluiu dados de óbitos de três anos consecutivos, a fim de diminuir as flutuações no número registrado de óbitos a cada ano. As estimativas populacionais de referência foram obtidas da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE) do Estado de São Paulo, com base no censo de 2000.
A magnitude da mortalidade pelo conjunto das DCV, DIC e DCBV, por sexo e faixa etária, foi observada através da descrição dos coeficientes de mortalidade. Para comparar as diferenças nos coeficientes entre os dois triênios, foi calculada, nos grupos selecionados, a variação percentual relativa de coeficiente entre o segundo e o primeiro triênio. Para verificar a tendência na mortalidade em cada grupo, entre os períodos de 1996 a 1998 e 2003 a 2005, usou-se a regressão de Poisson com a análise estratificada por sexo e idade, entrando no modelo o número de óbitos, a população e o período – este último tratado como variável
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Os coeficientes de mortalidade mostram-se mais elevados para todas as causas no triênio 1996-1998, em relação ao triênio 2003-2005, à exceção das DCBV em homens de 20 a 29 anos.
A mortalidade foi maior na população masculina, em todos os agravos, faixas etárias e períodos. Os coeficientes aumentam progressivamente com a idade.
O coeficiente de mortalidade masculina pelo conjunto das DCV na população de 20 anos e mais, padronizado por idade (
Na população masculina, as DCBV só ultrapassam as DIC como causa de morte na faixa de 20 a 29 anos e no segundo triênio, com um excesso de mortalidade de 14%. Na população feminina, esse fenômeno foi observado para os dois períodos nas faixas entre 20 a 49 anos, com um excesso de mortalidade das DCBV sobre as DIC de 2003 a 2005: 103% entre as mulheres de 20 a 29 anos e 38% entre aquelas de 40 a 49 anos.
Na população total, a razão de sexo masculino/feminino da mortalidade pelo conjunto das DCV foi superior a 1,00 nos dois períodos. A razão de sexo apresentou diferenças segundo as faixas etárias, sendo mais próxima de 1,00 entre os mais idosos: 1,24 (1996 a 1998) e 1,29 (2003 a 2005). O maior diferencial dessa mortalidade entre homens e mulheres foi observado na faixa dos 50 a 59 anos, onde a razão de coeficientes foi cerca de 2,00 em ambos os triênios. Em relação às causas de mortalidade específicas, a razão de sexo masculino/feminino por DIC foi superior a 2,00 na faixa dos 20 aos 60 anos nos períodos já citados, sendo superior a 1,00 na faixa dos 70 anos e mais. Para as DCBV, essa razão encontra-se, em todas as faixas etárias, em torno de ou ligeiramente superior a 1,00.
Na população de 70 anos e mais, foram registrados os maiores coeficientes. Entre a faixa dos 60 a 69 e 70 anos e mais, o coeficiente por DCV praticamente triplicou nos dois períodos e aumentou cerca de cinco vezes na população masculina e feminina, respectivamente.
As DCV apresentam-se como importante causa de mortalidade em todas as faixas etárias, mas essa importância é maior nos indivíduos de 70 anos e mais. Dentre o total de óbitos por DCV registrados no município de São Paulo de 1996 a 1998 (62.833) e 2003 a 2005 (62.223), a proporção de óbitos na faixa dos 20 a 29 anos foi de 0,9% (n=545) e 0,7% (n=412), respectivamente. Na faixa dos 70 anos e mais, essa proporção atingiu 53,5% (n=33.622) e 57% (n=35.332) nos mesmos períodos.
A queda nos coeficientes de mortalidade padronizados por idade entre o primeiro e o segundo período, na população de 20 anos e mais, mostrou uma diminuição de 29% nos coeficientes masculinos para as DIC, e de 23% para as DCBV (
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Em ambos os sexos, a diminuição na mortalidade por DCV foi menos importante entre os mais idosos, de 70 anos e mais: -13% em homens e -17% em mulheres. As faixas que apresentaram maior redução nessa mortalidade foram as mais jovens: -30% para as mulheres de 20 a 29 anos e -26% para os homens de 30 a 39 anos.
Na população masculina, a maior redução do risco de morrer por DIC foi observada nas faixas de 30 a 39 anos (-28%), 40 a 49 anos (-33%) e 70 anos e mais (-39%). Para as DCBV, observou-se redução dos coeficientes de mortalidade desde os 30 anos. No entanto, ao contrário do que foi observado para as DIC, a redução foi menor na faixa etária de 70 anos e mais: -18%.
Na população feminina, registrou-se diminuição por DIC entre o primeiro e o segundo período em todas as faixas etárias, com redução menor em mulheres de 70 anos e mais (-15%), diferente do que foi observado entre os homens. Para as DCBV, a redução ocorreu em todas as idades, mas foi menor que na população masculina, à exceção das mais jovens, de 20 a 29 anos: -30% contra -20% entre os homens. Da mesma forma que para o sexo masculino, a menor redução na mortalidade por DCBV foi constatada na faixa de 70 anos e mais: -16%.
O presente estudo mostrou redução da mortalidade pelo conjunto das DCV e suas principais causas específicas (DIC e DCBV), entre a segunda metade dos anos de 1990 e a primeira metade da década de 2000.
Considerando a melhoria na qualidade da informação, devem ser levados em conta os erros de classificação de causas básicas de mortalidade. No que concerne às causas mal definidas, as estatísticas de mortalidade no município de São Paulo mostraram que essa proporção foi de 1,5% em 1989, abaixo da média nacional de 18,4%16.
Os resultados mostraram que a diminuição pelo conjunto das DCV e por DIC ocorreu principalmente para o sexo feminino, na maioria das faixas etárias, sendo concordantes com estudos que avaliaram as tendências da mortalidade por DCV no município. Essas análises anteriores mostram que houve um aumento crescente por DIC até 1976, com redução crescente, sobretudo entre as mulheres17-19.
É possível que a queda da mortalidade cardiovascular no município seja explicada, em parte, pelo avanço tecnológico e pela ampliação do acesso aos serviços de saúde, sobretudo após a criação do Sistema Único de Saúde (SUS). Os dados da rede de assistência à saúde, consolidados pelo Departamento de Informática do Ministério da Saúde (DATASUS) a partir de 1995, permitem conhecer o perfil de morbimortalidade hospitalar por diversas causas específicas, segundo municípios de residência, assim como procedimentos diagnósticos e terapêuticos que foram pagos pelo SUS nos níveis hospitalar e ambulatorial20,21.
Os procedimentos de alta complexidade, tais como as cirurgias de revascularização miocárdica e as angioplastias coronarianas, podem ter um impacto positivo pela diminuição da letalidade. Em 1996 foram registradas, em residentes no município, 1.673 cirurgias de revascularização miocárdica e 1.411 angioplastias coronarianas. Em 2003, esses números subiram para 2.236 revascularizações e 3.504 angioplastias, representando um incremento de 34% e 148% para cada procedimento, respectivamente20,21.
Em relação à distribuição por sexo, os dados disponíveis entre 2000 e 2004 mostraram que na população masculina foram realizadas 3.509 angioplastias coronarianas no biênio 2000-2001, aumentando para 4.817 no biênio 2003-2004, com acréscimo de 37% entre esses dois períodos. O número de cirurgias de revascularização miocárdica em 2002 foi de 195, passando para 1.422 em 2003-2004, ou seja, um aumento de 630%20,21.
Na população feminina, o número de angioplastias coronarianas em 2000-2001 foi de 1.776 e em 2003-2004, de 1.870 – representando, assim, um incremento de 5,3%. As revascularizações miocárdicas realizadas em 2002 corresponderam a 95 procedimentos, atingindo 776 no biênio 2003-2004, correspondendo a um aumento de 717%20,21.
Em 1998, foram pagas 38.130 internações pelo SUS, para o tratamento do conjunto de doenças do aparelho circulatório, passando para 62.993 em 2007. As DIC agudas e crônicas corresponderam a 8.938 e 15.363 internações nos mesmos anos, respectivamente. Os acidentes vasculares cerebrais (AVCs) representaram 1.970 internações em 1998, atingindo 6.020 em 200720,21.
A análise dos períodos 1996-1998 e 2003-2005 revelou um total de 6.713 internações hospitalares por infarto agudo do miocárdio (IAM) de 1996 a 1998, passando para 16.636 entre 2003 e 2005, ou seja, um aumento de 148%. As internações por angina instável passaram de 7.089 no primeiro período para 11.379 no segundo, com aumento de 60%, e os AVCs corresponderam a 13.076 e 19.331 – um incremento de 48 %20,21.
O declínio da mortalidade por DIC apontou que essa foi mais importante nos homens de 70 anos e mais, quando se compara com as outras faixas etárias e com as mulheres da mesma faixa. Em um estudo sobre a mortalidade precoce no Brasil na década de 198017, os autores constataram que cerca de 50% dos óbitos masculinos por DIC ocorreram antes dos 65 anos, refletindo o fenômeno de que a maioria da população brasileira se encontrava nessa faixa etária, consequentemente concentrando uma maior proporção de óbitos. De acordo com os achados do presente estudo, cabe ressaltar a importância de se investigar os fatores relacionados às diferenças no declínio da mortalidade por DIC, observadas por sexo entre os longevos, embora diversos estudos mostrem que as taxas de mortalidade por esse agravo, em todas as idades, tenham sido mais elevadas no sexo masculino17-19.
Os idosos de 70 anos e mais apresentam coeficientes de mortalidade bem mais elevados, em ambos os sexos, e tiveram também menor redução da mortalidade nas causas analisadas (à exceção das DIC entre os homens). Esses resultados devem ser interpretados com cautela, uma vez que se trabalhou com uma faixa muito ampla, sem contemplar, por exemplo, os muito idosos (85 anos e mais). Dessa forma, é possível que existam diferenças não detectadas por idade e sexo no grupo de 70 anos e mais.
Vale salientar que os indivíduos mais idosos apresentam alterações morfológicas próprias do envelhecimento, cujo papel é importante na ocorrência de DCV22. A hipertensão arterial sistêmica (HAS), que constitui o agravo não transmissível mais prevalente nessa população, representa também um importante fator de risco para a ocorrência de doenças cardiovasculares22.
O estudo de coorte de base populacional sobre saúde, bem-estar e envelhecimento (SABE)23, realizado no município de São Paulo, mostrou que a hipertensão arterial (HA) foi a doença mais frequente, em pessoas de 60 anos e mais, no ano 2000 (56,3% no sexo feminino e 49,1% no sexo masculino). Além disso, cerca de 15% das mulheres e 26,5% dos homens não tomavam medicamentos para controlar a HA.
A análise da mortalidade em pessoas idosas apresenta particularidades em relação aos outros grupos etários, uma vez que o principal fator de risco continua sendo a própria idade. A heterogeneidade da população idosa constitui também um importante componente desse processo24,25. Dentre os fatores que influenciam essa heterogeneidade, além das alterações anatômicas e funcionais, pode-se citar a polifarmácia, que contribui para o aumento de toxicidade e interação entre determinados componentes medicamentosos, bem como variáveis relacionadas aos estilos de vida e ao suporte social24. As variáveis de natureza contextual são dependentes de uma interação complexa entre indivíduos e meio ambiente, diferindo de acordo com os diversos padrões socioculturais25.
O projeto de base populacional chamado “Epidemiologia do Idoso” (EPIDOSO), desenvolvido na cidade de São Paulo desde 199125, mostrou que a mortalidade por todas as causas, numa coorte de pessoas idosas, teve como fatores de risco, dentre outros, idade (avançada), sexo (masculino), história de sedentarismo e ocorrência de AVCs.
No presente estudo, foi observado maior risco de morrer por DIC do que por DCBV no sexo masculino a partir dos 30 anos, e no sexo feminino, a partir dos 50 anos, nos dois períodos analisados. Os dados contrastam com um estudo realizado na cidade de Maringá (PR), em indivíduos de 60 anos e mais26, onde os coeficientes por DCBV são mais elevados que os coeficientes por DIC, nos dois sexos, nos períodos de 1979 a 1981 e 1996 a 1998. No país, dentre as DCV, as DCBV constituem a principal causa de morte27.
Em 2002, considerando todas as causas de óbito, as DCBV representaram 87.344 mortes no Brasil. Deste total, 42.883 (49%) foram registradas no sexo feminino, e os maiores percentuais foram observados nas regiões menos desenvolvidas do ponto de vista socioeconômico, como o Norte, Nordeste e Centro-Oeste28. A determinação social da mortalidade por DCBV tem sido abordada na literatura científica. Um estudo na população de 30 a 79 anos de idade na cidade de São Paulo, entre 1999 e 2001, usando a raça/cor como variável socioeconômica, mostrou um padrão de aumento progressivo no gradiente dos coeficientes dessa mortalidade para a raça/cor parda e depois para os negros, comparado com os brancos, em ambos os sexos29.
Uma vez que a frequência de DCV está associada a fatores de risco já conhecidos, a intervenção sobre eles pode interferir na morbimortalidade por DCV. Os fatores de risco modificáveis são aqueles resultantes de hábitos e costumes que causam danos ao organismo humano e que podem ser modificados, minimizados ou eliminados por meio de ações no nível da prevenção primária (tabagismo, inatividade física, hipertensão, diabetes, hipercolesteloremia, obesidade etc)27.
Avezum e cols.30 analisaram, por meio de um estudo caso-controle em doze hospitais da região metropolitana de São Paulo, os fatores de risco associados ao IAM. Constatou-se que os antecedentes de HAS, história familiar de insuficiência coronariana, tabagismo, obesidade, antecedentes de diabetes e nível sérico de LDL-colesterol >= 100 mg/dl eram fatores independentemente associados ao risco de IAM.
Em relação à HA, o número de internações por hipertensão essencial (código I10 do CID-10) em residentes da cidade de São Paulo em 1998 foi de 3.156 nos hospitais públicos e conveniados com o SUS, aumentando gradativamente e atingindo 7.102 em 200720,21. No que concerne ao atendimento na rede de atenção básica do município, os dados de produção ambulatorial do SUS mostraram um total de 123.803 atendimentos de enfermagem realizados em mulheres no ano de 2001, aumentando progressivamente e atingindo 2.478.661 em 2007. No mesmo período, essa categoria de procedimento no sexo masculino aumentou de 64.526 para 1.364.44020,21.
No que diz respeito às ações de promoção da saúde, o projeto de
As ações de promoção da saúde e as mudanças em relação aos fatores de risco poderiam explicar apenas em parte uma redução de morbidade por DCV, com consequente impacto na mortalidade. O inquérito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenças e agravos não transmissíveis, realizado nos anos de 2002 e 2003 nas capitais brasileiras, mostra que, em relação às demais cidades analisadas, o município de São Paulo apresentou o maior percentual de excesso de peso em pessoas de 50 anos e mais (IMC > 25), e valor próximo ao pior indicador para o sobrepeso na população de 25 a 49 anos34. Verificou-se também o maior percentual de indivíduos que apresentaram diagnóstico de diabetes, de homens com HA e de indivíduos hipertensos de 40 anos e mais, em ambos os sexos34. A hipertensão e o diabetes, conhecidos como fatores de risco para DCV, são também morbidades, devendo-se considerar a estrutura etária da população que interfere na frequência desses agravos, em virtude do aumento proporcional da população idosa. Mesmo assim, os resultados desse inquérito mostram que o município apresentou a maior prevalência nacional de indivíduos diabéticos entre 25 e 39 anos34.
Em relação ao tabagismo, o município se destacava entre as capitais do país no inquérito de 1989, não ocupando mais essa posição em 2002-2003. No entanto, verificou-se que os percentuais de fumantes em ambos os sexos ainda são elevados quando comparados ao maior valor no Brasil, e com maior proporção na população masculina34.
Ainda no inquérito acima citado, nota-se que o município de São Paulo apresentou o melhor nível do país em relação ao consumo diário de álcool, classificado como risco nos 30 dias anteriores ao momento da entrevista. Em relação à frequência de indivíduos considerados não sedentários, a cidade apresentou índices próximos ao melhor valor observado no país, principalmente na população masculina e entre indivíduos de ambos os sexos, entre 15 e 24 anos34.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza que, além da prevenção de fatores de risco modificáveis do acesso aos serviços de saúde e do uso de métodos propedêuticos e de tratamento, a prevenção secundária de eventos cardiovasculares como o IAM fatal e não fatal, bem como acidentes vasculares encefálicos (AVE) fatais e não fatais, têm importante papel na redução da carga de DCV. Os indivíduos que têm uma DCV, principalmente aqueles que sobreviveram a um IAM ou AVE, apresentam um maior risco de morrer por um evento recorrente35. A diminuição da mortalidade cardiovascular, entre 1971 e 1992, observada numa amostra populacional nos Estados Unidos, mostrou que o declínio foi devido tanto à redução na incidência como na letalidade, sugerindo que a prevenção primária, secundária e o tratamento das DCV contribuíram para o declínio da mortalidade por esse agravo no país36.
As DIC e as DCV, embora representando as primeiras causas de óbito no município de São Paulo, apresentam declínio importante, confirmando os estudos de tendências realizados em períodos precedentes. O maior acesso à atenção em saúde e o uso de tecnologias diagnósticas e terapêuticas podem explicar, em parte, a evolução no declínio da mortalidade cardiovascular registrada nesta cidade.
Da mesma forma, é importante a investigação não somente de fatores de risco no nível individual, mas também dos determinantes no nível sociocultural, uma vez que a mortalidade pode apresentar padrões diferentes, de acordo com diversos grupos socioeconômicos. Esse tipo de investigação visa a uma melhor compreensão e elaboração de estratégias de políticas e de intervenção em saúde, com alcance populacional. Por isso, são necessárias novas abordagens que considerem as iniquidades em saúde nos níveis contextuais e individuais, a fim de explicar diferenças na incidência, prevalência e na mortalidade por DCV, e que favoreçam a reorientação de políticas de saúde nessa área.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Norma Farias Rua Diana, 831 / 12 – Perdizes 05019-000 – São Paulo, SP, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 05/08/08; revisado recebido em 18/11/08; aceito em 06/01/08
FUNDAMENTO: El conocimiento de la evolución de la mortalidad cardiovascular es importante para fundar hipótesis sobre su ocurrencia y subsidiar medidas de prevención y control. OBJETIVOS: Comparar la mortalidad por el conjunto de enfermedades cardiovasculares y sus principales subgrupos: enfermedad isquémica del corazón y cerebrovasculares (EIC y ECBV), en el municipio de São Paulo, por sexo y edad, de 1996 a 1998 y de 2003 a 2005. MÉTODOS: Se utilizaron datos de óbitos del Programa de Perfeccionamiento de la Información sobre Mortalidad para el Municipio (PROAIM) y estimativas poblacionales de la Fundación Sistema Provincial de Análisis de Datos (SEADE) del Estado de São Paulo. La magnitud en la mortalidad y los cambios entre los trienios fueron medidos por la descripción de coeficientes y variación porcentual relativa. También se utilizó el modelo de regresión de Poisson para estimar el cambio en la mortalidad entre los períodos. RESULTADOS: Se observó una importante reducción de la mortalidad cardiovascular. Los coeficientes aumentan con la edad en ambos sexos. Son más altos también en la población masculina, en la franja a partir de los 70 años. Los coeficientes de mortalidad por EIC son mayores que aquellos por ECBV, tanto en los hombres como en las mujeres de 50 años o más. El descenso por el conjunto de enfermedades cardiovasculares fue mayor en mujeres de 20 a 29 años (-30%) y en hombres de 30 a 39 años (-26 %). CONCLUSIÓN: La intensidad de la mortalidad cardiovascular disminuyó entre 1996 y 1998, a 2003 y 2005. Aun así existen diferencias entre los grupos. Esa reducción puede significar, en parte, un mayor acceso a métodos diagnósticos y terapéuticos.
Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
El estado de salud de las poblaciones medido por el indicador mortalidad, mejoró considerablemente en los últimos 50 años. En América Latina, tres de cuatro adultos mueren por enfermedades no transmisibles, lo que indica una transición epidemiológica relativamente avanzada1. En Brasil, las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la principal causa de mortalidad2. En 1960, las ECV aparecieron en el municipio de São Paulo como la primera causa de óbito. Entre las causas de ECV, las principales, como la enfermedad isquémica del corazón (EIC) y la enfermedad cerebrovascular (ECBV), se redujeron desde 1970, pero con riesgo de muerte mayor que en otros países industrializados3,4.
Las tendencias de mortalidad cardiovascular fueron analizadas en trece estados brasileños entre 1980 y 19985, observándose un aumento en estados del Nordeste y Centro-Oeste, con reducción en el Sur y Sudeste. Un estudio multicéntrico – Rio Grande do Sul, São Paulo y Rio de Janeiro –, realizado entre 1980 y 19996, mostró variabilidad entre los estados y capitales. Los coeficientes para ECBV fueron más elevados en el municipio de Rio de Janeiro, si bien mostraron la mayor tendencia decreciente.
La disminución de la mortalidad por ECV ha sido descrita en diversas regiones del mundo7-9. Un estudio comparativo entre países de Europa mostró que en la región Occidental la disminución se inició en la década de 1970 y se mantuvo paulatinamente, mientras que en la región Oriental, pese a que sólo se registraron disminuciones a partir de 1995, éstas ocurrieron de manera más acelerada y abrupta10.
El análisis de los riesgos de muerte por EIC, en la cohorte del
Si bien la mortalidad por ECV muestra una disminución, sobre todo en regiones desarrolladas12, la magnitud y la disminución pueden presentar variaciones por períodos y regiones, en sexo y edad. El conocimiento del modelo de esas patologías puede ayudar a fundar hipótesis sobre su ocurrencia y subsidiar medidas de prevención y control. El objetivo de ese estudio fue comparar la mortalidad por el conjunto de las enfermedades cardiovasculares (ECV) y sus principales subgrupos – enfermedad isquémica del corazón (DIC) y enfermedades cerebrovasculares (ECBV) – en el municipio de São Paulo, por sexo y edad, en dos períodos: 1996 a 1998 y 2003 a 2005.
Se utilizaron datos secundarios de óbitos de personas residentes en el municipio de São Paulo, donde ocurrieron, por el conjunto de las enfermedades cardiovasculares y sus más frecuentes causas específicas de mortalidad – EIC y ECBV – en la población de 20 años y más. Los grupos etarios seleccionados fueron: 20 a 29, 30 a 39, 40 a 49, 50 a 59, 60 a 69, 70 años y más.
Los óbitos fueron agrupados en dos trienios: 1996 a 1998 y 2003 a 2005. Además de los estudios de serie histórica, en la literatura han sido relatados estudios que analizan la evolución de patologías, comparando dos o más momentos distintos13,14.
La fuente de información de los óbitos fue el Programa de Perfeccionamiento de la Información de Mortalidad para el municipio (PROAIM). Las causas básicas de mortalidad en los años de estudio son las codificadas según la 10ª Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10). El conjunto de las ECV corresponde a la causa IX del CIE-10 – enfermedades del aparato circulatorio, código I00-I99. Para las EIC, los códigos son I20-I25, y para las ECBV, I60-I6915.
Se calcularon los coeficientes de mortalidad por 100.000 hombres y 100.000 mujeres para todas las patologías en los grupos etarios y en cada período. En el numerador, se utilizó el promedio trienal de óbitos, y en el denominador, la población en la mitad de cada trienio. El análisis incluyó datos de óbitos de tres años consecutivos, con el fin de disminuir las fluctuaciones en el número de óbitos registrado a cada año. Los estimativos poblacionales de referencia se obtuvieron de la Fundación Sistema Provincial de Análisis de Datos (SEADE) del Estado de São Paulo, con base en el censo del año 2000.
La magnitud de la mortalidad por el conjunto de las ECV, EIC y ECBV, por sexo y grupo etario, fue observada a través de la descripción de los coeficientes de mortalidad. Para comparar las diferencias en los coeficientes entre los dos trienios, se calculó, en los grupos seleccionados, la variación porcentual relativa del coeficiente entre el segundo y el primer trienio. Para comprobar la tendencia de la mortalidad en cada grupo, entre los períodos de 1996 a 1998 y 2003 a 2005, se utilizó la regresión de Poisson con el análisis estratificado por sexo y edad, entrando en el modelo el número de óbitos, la población y el período – este último tratado como variable
La
Los coeficientes de mortalidad se muestran más elevados para todas las causas en el trienio 1996-1998, en relación al trienio 2003-2005, con excepción de las ECBV en hombres de 20 a 29 años.
La mortalidad fue mayor en la población masculina, en todas las patologías, grupos etarios y períodos. Los coeficientes aumentan progresivamente con la edad.
El coeficiente de mortalidad masculina por el conjunto de las ECV en la población de 20 años y mayor, estandarizado por edad (
En la población masculina, las ECBV solo exceden a las EIC como causa de muerte en el grupo de 20 a 29 años y en el segundo trienio, con un exceso de mortalidad del 14%. En la población femenina, ese fenómeno se pudo observar en los dos períodos en las franjas etarias entre 20 y 49 años, con un exceso de mortalidad de las ECBV sobre las EIC de 2003 a 2005: el 103% entre las mujeres de 20 a 29 años y el 38% entre aquellas de 40 a 49 años.
En la población total, la relación entre sexo masculino/femenino de la mortalidad por el conjunto de las ECV fue superior a 1,00 en los dos períodos. El cociente entre sexos presentó diferencias según las franjas etarias, siendo más próxima a 1,00 entre los mayores: 1,24 (1996 a 1998) y 1,29 (2003 a 2005). La mayor diferencia de la mortalidad entre hombres y mujeres se observó en la franja de los 50 a 59 años, donde la razón de coeficientes estuvo cercana a 2,00 en ambos trienios. En relación a las causas de mortalidad específicas, el cociente de sexo masculino/femenino por EIC fue superior a 2,00 en la franja de los 20 a los 60 años en los períodos ya citados, siendo superior a 1,00 en la franja de los 70 años y más. Para las ECBV, esa relación se encuentra en todos los grupos etarios, alrededor de, o ligeramente superior a 1,00.
En la población de 70 años y más, se registraron los mayores coeficientes. Entre la franja de los 60 a 69 y 70 años y más, el coeficiente por ECV prácticamente se triplicó en los dos períodos y aumentó cerca de cinco veces en la población masculina y femenina, respectivamente.
Las ECV aparecen como importante causa de mortalidad en todos los grupos etarios, pero esa importancia es mayor en los individuos de 70 años y más. Entre el total de óbitos por ECV registrados en el municipio de São Paulo de 1996 a 1998 (62.833) y 2003 a 2005 (62.223), la proporción en la franja de los 20 a 29 años fue del 0,9% (n=545) y el 0,7% (n=412), respectivamente. En la franja de los 70 años y más, esa proporción alcanzó el 53,5% (n=33.622) y el 57% (n=35.332) en los mismos períodos.
La caída en los coeficientes de mortalidad estandarizados por edad entre el primero y el segundo período, en la población de 20 años y mayores, mostró una disminución del 29% en los coeficientes masculinos para las EIC, y del 23% para las ECBV (
La
En ambos sexos, la disminución en la mortalidad por ECV fue menos importante entre los de mayor edad, de 70 años y más: el -13% en hombres y el -17% en mujeres. Las franjas que presentaron mayor reducción en esa mortalidad fueron las más jóvenes: el -30% para las mujeres de 20 a 29 años y el -26% para los hombres de 30 a 39 años.
En la población masculina, la mayor reducción del riesgo de morir por EIC se observó en los grupos de 30 a 39 años (el -28%), 40 a 49 años (el -33%) y 70 años y más (el -39%). Para las ECBV, se observó una reducción de los coeficientes de mortalidad desde los 30 años. Sin embargo, al contrario de lo que se observó para las EIC, la reducción fue menor en la franja etaria de 70 años y más: -18%.
En la población femenina se registró disminución por EIC entre el primero y el segundo período en todas las franjas etarias, con una disminución menor en mujeres de 70 años y mayores (-15%), diferente de lo observado entre los hombres. Para las ECBV, la reducción ocurrió en todas las edades, pero fue menor que en la población masculina, a excepción de las más jóvenes, de 20 a 29 años: -30% contra -20% entre los hombres. De la misma forma que para el sexo masculino, la menor reducción en la mortalidad por ECBV se constató en el grupo de 70 años y más: -16%.
El presente estudio mostró reducción de la mortalidad por el conjunto de las ECV y sus principales causas específicas (EIC y ECBV), entre la segunda mitad de la década de 1990 y la primera mitad de la década de 2000.
Considerando la mejoría en la calidad de la información, deben ser tenidos en cuenta los errores de clasificación de causas básicas de mortalidad. En lo que concierne a las causas mal definidas, las estadísticas de mortalidad del municipio de São Paulo mostraron que esa proporción fue del 1,5% en 1989, por debajo de la media nacional del 18,4%16.
Los resultados mostraron que la disminución del óbito por el conjunto de las ECV y por EIC ocurrió principalmente en el sexo femenino, en la mayoría de las franjas etarias, concordantemente con estudios que evaluaron las tendencias de la mortalidad por ECV en el municipio. Esos análisis anteriores muestran que hubo un creciente aumento de los decesos por EIC hasta 1976, con reducción creciente, sobretodo entre las mujeres17-19.
Es posible explicar la caída de la mortalidad cardiovascular en el municipio, en parte, por el avance tecnológico y por la ampliación del acceso a los servicios de salud, sobretodo tras la creación del Sistema Único de Salud (SUS). Los datos de la red de asistencia a la salud, consolidados por el Departamento de Informática del Ministerio de Salud (DATASUS) a partir de 1995, permiten conocer el perfil de morbimortalidad hospitalaria por diversas causas específicas, según los municipios de residencia, así como procedimientos diagnósticos y terapéuticos pagados por el SUS en los niveles hospitalario y ambulatorio20,21.
Los procedimientos de alta complejidad, tales como las cirugías de revascularización miocárdica y las angioplastias coronarias, pueden tener un impacto positivo en la disminución de la letalidad. En 1996 se registraron 1.673 cirugías de revascularización miocárdica y 1.411 angioplastias coronarias, en residentes del municipio. En 2003, esos números subieron a 2.236 revascularizaciones y 3.504 angioplastias, representando un incremento del 34% y el 148% para cada procedimiento, respectivamente20,21.
Con relación a la distribución por sexo, los datos disponibles entre 2000 y 2004 mostraron que en la población masculina se realizaron 3.509 angioplastias coronarias en el bienio 2000-2001, subiendo a 4.817 en el bienio 2003-2004, con un aumento del 37% entre esos dos períodos. El número de cirugías de revascularización miocárdica en 2002 fue de 195, pasando a 1.422 en 2003-2004, o sea, un aumento del 630%20,21.
En la población femenina, el número de angioplastias coronarias en 2000-2001 fue de 1.776 y en 2003-2004, de 1.870 – lo que representa un incremento del 5,3%. Las revascularizaciones miocárdicas realizadas en 2002 fueron 95 procedimientos, y alcanzaron 776 en el bienio 2003-2004, lo que corresponde a un aumento del 717%20,21.
En 1998, se pagaron 38.130 internaciones por el SUS, para el tratamiento del conjunto de enfermedades del aparato circulatorio, pasando a 62.993 en 2007. Las EIC agudas y crónicas correspondieron a 8.938 y 15.363 internaciones en los mismos años, respectivamente. Los accidentes cerebrovasculares (ACVs) representaron 1.970 internaciones en 1998, alcanzando 6.020 en 200720,21.
El análisis de los períodos 1996-1998 y 2003-2005 reveló un total de 6.713 internaciones hospitalarias por infarto agudo de miocardio (IAM) de 1996 a 1998, pasando a 16.636 entre 2003 y 2005, o sea, un aumento del 148%. Las internaciones por angina inestable pasaron de 7.089 en el primer período a 11.379 en el segundo, con un aumento del 60%, y los ACVs correspondieron a 13.076 y 19.331 – un incremento del 48 %20,21.
La disminución de la mortalidad por EIC mostró que fue más importante en los hombres de 70 años y más, comparado con las otras franjas etarias y con las mujeres de la misma franja. En un estudio sobre la mortalidad precoz en Brasil en la década de 198017, los autores constataron que cerca del 50% de los óbitos masculinos por EIC ocurrieron antes de los 65 años, reflejando el fenómeno de que la mayoría de la población brasileña se encontraba en esa franja etaria, concentrando, por lo tanto, una mayor proporción de óbitos. De acuerdo a los resultados del presente estudio, cabe resaltar la importancia de investigar los factores relacionados a las diferencias en la disminución de la mortalidad por EIC, observadas por sexo entre los longevos, aunque diversos estudios muestren que las tasas de mortalidad por esa patología, hayan sido más elevadas en el sexo masculino, en todas las edades17-19.
Los de 70 años y mayores presentan coeficientes de mortalidad bastante más elevados, en ambos sexos, y tuvieron también menor reducción de la mortalidad en las causas analizadas (a excepción de las EIC entre los hombres). Esos resultados deben ser interpretados con cautela, dado que se trabajó con una franja muy amplia, sin contemplar, por ejemplo, los muy ancianos (85 años y más). De esa forma, es posible que existan diferencias no detectadas por edad y sexo en el grupo de 70 años y más.
Cabe destacar que los individuos de edad más avanzada presentan alteraciones morfológicas propias del envejecimiento, cuyo papel es importante en la ocurrencia de ECV22. La hipertensión arterial sistémica (HAS), que constituye la patología no transmisible más prevalente en esa población, representa también un importante factor de riesgo para la aparición de enfermedades cardiovasculares22.
El estudio de cohorte de base poblacional sobre salud, bienestar y envejecimiento (SABE)23, realizado en el municipio de São Paulo, mostró que la hipertensión arterial (HA) constituyó la enfermedad más frecuente, en personas de 60 años y más, en el año 2000 (56,3% en el sexo femenino y el 49,1% en el sexo masculino). Además, cerca de un 15% de las mujeres y el 26,5% de los hombres no tomaban medicamentos para controlar la HA.
El análisis de la mortalidad en personas ancianas presenta particularidades en relación a los otros grupos etarios, dado que el principal factor de riesgo sigue siendo la propia edad. La heterogeneidad de la población añosa constituye también un importante componente de ese proceso24,25. Entre los factores que influyen esa heterogeneidad, además de las alteraciones anatómicas y funcionales, puede citarse la polifarmacia, que contribuye al aumento de la toxicidad e interacción entre determinados componentes medicamentosos, así como variables relacionadas al estilo de vida y a la base social24. Las variables de naturaleza contextual dependen de una interacción compleja entre individuos y medio ambiente, y se diferencian de acuerdo a los diversos modelos socioculturales25.
El proyecto de base poblacional llamado 'Epidemiología del anciano' (EPIDOSO), desarrollado en la ciudad de São Paulo desde 199125, mostró que la mortalidad por todas las causas, en una cohorte de personas añosas, tuvo como factores de riesgo, entre otros, edad (avanzada), sexo (masculino), historia de sedentarismo y ocurrencia de ACVs.
En el presente estudio, se observó un mayor riesgo de morir por EIC que por ECBV en el sexo masculino a partir de los 30 años, y en el sexo femenino, a partir de los 50 años, en los dos períodos analizados. Los datos contrastan con los obtenidos en un estudio realizado en la ciudad de Maringá (PR), en individuos de 60 años y más26, donde los coeficientes por ECBV son más elevados que los coeficientes por EIC, en los dos sexos, en los períodos de 1979 a 1981 y 1996 a 1998. En el país, entre las ECV, las ECBV constituyen la principal causa de muerte27.
En el año 2002, considerando todas las causas de óbito, las ECBV representaron 87.344 muertes en Brasil. De este total, 42.883 (49%) se registraron en el sexo femenino, y los mayores porcentajes fueron observados en las regiones menos desarrolladas desde el punto de vista socioeconómico, como el Norte, Nordeste y Centro-Oeste28. La determinación social de la mortalidad por ECBV ha sido abordada en la literatura científica. Un estudio en la población de 30 a 79 años de edad en la ciudad de São Paulo, entre 1999 y 2001, usando la raza/color como variable socioeconómica, mostró un patrón de aumento progresivo en el gradiente de los coeficientes de esa mortalidad para la raza/color mulata y después para los negros, comparado con los blancos, en ambos sexos29.
Dado que la frecuencia de ECV está asociada a factores de riesgo ya conocidos, la intervención sobre ellos puede interferir en la morbimortalidad por ECV. Los factores de riesgo modificables son aquellos resultantes de hábitos y costumbres que causan daños al organismo humano y que pueden ser modificados, minimizados o eliminados por medio de acciones en el nivel de la prevención primaria (tabaquismo, inactividad física, hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad etc.)27.
Avezum et al.30 analizaron, a través de un estudio caso-control en doce hospitales de la región metropolitana de São Paulo, los factores de riesgo asociados al IAM. Se constató que los antecedentes de HAS, historia familiar de insuficiencia coronaria, tabaquismo, obesidad, antecedentes de diabetes y nivel sérico de LDL-colesterol >= 100 mg/dl eran factores independientemente asociados al riesgo de IAM.
Respecto a la HA, el número de internaciones por hipertensión esencial (código I10 del CIE-10) en residentes de la ciudad de São Paulo en 1998 fue de 3.156 en los hospitales públicos y con convenio con el SUS, aumentando gradualmente y alcanzando 7.102 en 200720,21. En lo concerniente a la atención en la red de atención básica del municipio, los datos de producción ambulatoria del SUS mostraron un total de 123.803 atenciones de enfermería realizadas en mujeres en el año 2001, aumentando progresivamente y alcanzando 2.478.661 en 2007. En el mismo período, esa categoría de procedimiento en el sexo masculino aumentó de 64.526 a 1.364.44020,21.
En lo que respecta a las acciones de promoción de la salud, el proyecto de
Las acciones de promoción de la salud y los cambios con relación a los factores de riesgo podrían explicar apenas en parte una reducción de morbilidad por ECV, con consecuente impacto en la mortalidad. La encuesta domiciliaria sobre comportamientos de riesgo y morbilidad referida de enfermedades y patologías no transmisibles, realizada en los años 2002 y 2003 en las capitales brasileñas, muestra que, en relación con las demás ciudades analizadas, el municipio de São Paulo presentó el mayor porcentaje de exceso de peso en individuos de 50 años y más (IMC > 25), y casi el peor valor indicador de sobrepeso en la población de 25 a 49 años34. Se observó también el mayor porcentaje de individuos con diagnóstico de diabetes, de hombres con HA y de individuos hipertensos de 40 años y más, en ambos sexos34. La hipertensión y la diabetes, conocidas como factores de riesgo para ECV, son también morbilidades, por lo que debe considerarse la estructura etaria de la población que interfiere en la frecuencia de esas patologías, en virtud del aumento proporcional de la población añosa. Aun así, los resultados de esa encuesta muestran que el municipio presentó la mayor prevalencia nacional de individuos diabéticos entre 25 y 39 años34.
Con relación al tabaquismo, el municipio se destacaba entre las capitales del país en la encuesta de 1989, y no ocupó más esa posición en 2002-2003. No obstante, se observó que los porcentajes de fumadores en ambos sexos son aún elevados si se comparan al mayor valor en Brasil, y con mayor proporción en la población masculina34.
En la encuesta ya citada, se observa que el municipio de São Paulo presentó el mejor nivel del país referente al consumo diario de alcohol, clasificado como riesgo en los 30 días anteriores al momento da entrevista. En relación con la frecuencia de individuos considerados no sedentarios, la ciudad presentó índices próximos al mejor valor observado en el país, principalmente en la población masculina y entre individuos de ambos sexos, entre 15 y 24 años34.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) sostiene que, además de la prevención de factores de riesgo modificables del acceso a los servicios de salud y del uso de métodos propedéuticos y de tratamiento, la prevención secundaria de eventos cardiovasculares como el IAM fatal y no fatal, así como accidentes vasculares encefálicos (AVE) fatales y no fatales, tienen un importante papel en la reducción de la carga de las ECV. Los individuos que tienen una ECV, principalmente aquellos que sobrevivieron a u IAM o AVE, presentan un mayor riesgo de morir por un evento recurrente35. La disminución de la mortalidad cardiovascular, entre 1971 y 1992, observada en una muestra poblacional en los Estados Unidos, mostró que el descenso fue debido tanto a la reducción en la incidencia como en la letalidad, sugiriendo que la prevención primaria, secundaria y el tratamiento de las ECV contribuyeron a la disminución de la mortalidad por esa patología en el país36.
Las EIC y las ECV, aun cuando representan las primeras causas de óbito en el municipio de São Paulo, muestran un descenso importante, confirmando los estudios de tendencias realizados en períodos precedentes. El mayor acceso a la atención en salud y el uso de tecnologías diagnósticas y terapéuticas pueden explicar, en parte, la evolución en el descenso de la mortalidad cardiovascular registrada en esta ciudad.
De la misma forma, es importante la investigación, no solamente de factores de riesgo a nivel individual, sino también de los determinantes en el nivel sociocultural, puesto que la mortalidad puede presentar patrones diferentes, según los diversos grupos socioeconómicos. Ese tipo de investigación tiende a una mejor comprensión y elaboración de estrategias de políticas y de intervención en salud, con alcance poblacional. Por eso, son necesarias nuevas abordajes que consideren las inequidades en salud en los niveles contextuales e individuales, a fin de explicar diferencias en la incidencia, prevalencia y en la mortalidad por ECV, y que favorezcan la reorientación de políticas de salud en esa área.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
BACKGROUND: Knowledge on the trends of cardiovascular mortality is important to make hypotheses on its occurrence as well as to support prevention and control measures. OBJECTIVES: To compare mortality for the group of cardiovascular diseases and their main subgroups (ischemic heart diseases and cerebrovascular diseases) in the city of Sao Paulo by age and gender between the periods of 1996 to1998 and 2003 to 2005. METHODS: Data on deaths from the Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade para o Município(Program of Improvement of Information on Mortality for the City), and population estimates from the SEADE Foundation of the State of Sao Paulo were used. The magnitude of mortality and its changes between the three-year periods were measured using the description of coefficients and relative percentage variation. The Poisson regression model was also used to estimate the change in mortality between the periods. RESULTS: A significant reduction was observed in cardiovascular mortality. The coefficients increased with age in both genders, and were higher in the male population in comparison to the female population, and in the age range of 70 years and older. Mortality coefficients for ischemic heart diseases were higher than those for cerebrovascular diseases among men and women aged 50 years or older. The reduction in the group of cardiovascular diseases was greater among women aged 20 to 29 years (-30%), and among men aged 30 to 39 years (-26%). CONCLUSION: The intensity of cardiovascular mortality decreased between 1996 and 1998, and 2003 and 2005, however with differences between the groups. This reduction may reflect, in part, a greater access to diagnostic and therapeutic methods.
Department of Epidemiology of Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, Sao Paulo, SP, Brazil
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Population health, as measured by mortality indicators, has considerably improved in the past 50 years. In Latin America, three in four adults die of non-communicable diseases, and this indicates a relatively advanced epidemiological transition1. In Brazil, cardiovascular diseases (CVD) are the major cause of mortality2. In the city of Sao Paulo, CVD were the leading cause of death in 1960; among them, the major causes – ischemic heart disease (IHD) and cerebrovascular disease (CBVD), have decreased since the 1970's, but still show a higher death risk than in other industrialized countries3-4.
Trends in cardiovascular mortality were analyzed in 13 Brazilian States between 1980 and 19985, with increases being observed in Northeastern and Central-Western States, and reductions in Southern and Southeastern States. A multicenter study conducted in Rio Grande do Sul, Sao Paulo and Rio de Janeiro between 1980 and 19996 showed variations between the States and capitals. Coefficients for CBVD were higher in the city of Rio de Janeiro, although it had the greatest trend of decline.
A decrease in mortality for CVD has been described in several areas of the world7-9. A comparative study between Eastern and Western European countries showed that in Eastern Europe this decline started from the 1970's and continued gradually, whereas in Western Europe, although decreases were only recorded as from 1995, they were steeper and more abrupt10.
Analyses of death risk for IHD in the Framingham Heart Study (1950 to 1999) cohort showed a reduction in mortality of subjects with and without previous heart disease11.
Although a decrease in CVD mortality is observed especially in developed areas12, its magnitude and decline may vary according to periods, regions, gender, and age. Knowledge on the trends of these conditions may lead to hypotheses on their occurrence, support prevention and control measures. The objective of this study was to compare mortality for the group of cardiovascular diseases and their main subgroups – ischemic heart disease and cerebrovascular diseases – in the city of Sao Paulo by age and gender, in two periods: from 1996 to 1998, and from 2003 to 2005.
We used secondary data on deaths from the pool of cardiovascular diseases in people residing and dying in the city of Sao Paulo and their most frequent specific causes of mortality – ischemic heart disease and cerebrovascular diseases, in the population aged 20 years and older. The age ranges selected were: 20 to 29, 30 to 39, 40 to 49, 50 to 59, 60 to 69, and 70 years and older.
Deaths were grouped into two three-year periods: 1996 to 1998, and 2003 to 2005. In addition to studies of historical series, studies analyzing the trends of conditions have been reported in the literature, comparing two or more different moments13-14.
The source of death information was the Program of Improvement of Information on Mortality for the City. The basic causes of mortality in the years studied are those coded according to the World Health Organization's International Classification of Diseases 10th revision – IDC 10. The group of cardiovascular diseases corresponds to
Mortality coefficients per 100,000 men and 100,000 women were calculated for all conditions in the age ranges and in each period. The numerator corresponded to the mean death in the three-year period, and the denominator, to the population in the middle of each three-year period. The analysis included data on deaths of three consecutive years in order to reduce the fluctuations in the number of deaths recorded each year. Reference population estimates were obtained from the SEADE Foundation of the State of Sao Paulo, with base on the 2000 census.
The magnitude of mortality for the group of CVD, IHD, and CBVD by gender and age range was observed using the description of mortality coefficients. For the comparison of the differences in the coefficients between the two periods, the relative percentage coefficient variation was calculated between the second and the first periods in the groups selected. In order to verify the trend in mortality in each group, between the periods, the Poisson regression was used with the analysis stratified by gender and age. The model included number of deaths, population, and period, the latter being treated as a dummy variable. The first period (1996-1998) was treated as a reference category. Results of Poisson regression (β) and respective 95% confidence intervals are presented to analyze this trend of change in mortality between the final and initial periods. P values < 0.05 were considered statistically significant. Data were analyzed in the Stata 9.1 program.
The mortality coefficients were higher for all causes in the three-year period of 1996-1998 in relation to the three-year period of 2003-2005, except for cerebrovascular diseases in men aged 20 to 29 years.
Mortality was higher in the male population in relation to the female population for all conditions, age ranges and periods. The coefficients increased progressively with age.
The age-adjusted male mortality coefficient for the group of CVD in the population aged 20 years and older (
In the male population, CBVD were only ahead of ischemic diseases as mortality causes, in the age range of 20 to 29 years and in the second three-year period, with an excess mortality of 14%. In the female population, this phenomenon was observed for both periods in the age ranges from 20 to 49 years, with an excess mortality of CBVD over IHD between 2003 and 2005 of 103% among women aged 20 to 29 years, and 38% among those aged 40 to 49 years.
In the total population, the male/female mortality ratio for the group of cardiovascular diseases was higher than 1.00 in both periods. There were differences in gender ratio according to the age ranges, with values closer to 1.00 among the eldest: 1.24 (1996 to 1998) and 1.29 (2003 to 2005). The highest difference in CVD mortality between men and women was observed in the age range of 50 to 59 years, in which the coefficient ratio was approximately 2 for both periods. In relation to specific causes of mortality, the male/female ratio for IHD was higher than 2 in the age range of 20 to 60 years for both periods, and higher than 1 in the age range of 70 years and older. For cerebrovascular diseases, this ratio was of approximately, or slightly higher than, 1 in all age ranges.
The highest coefficients were recorded in the population aged 70 years and older. In the age ranges of 60 to 69 and 70 years and older, the CVD coefficient practically tripled in both periods and increased by approximately 5 times in the male and female populations, respectively.
CVD are important mortality causes in all age ranges, especially among individuals aged 70 years and older. Among the total deaths for CVD recorded in the city between 1996 and 1998 (62,833) and between 2003 and 2005 (62,223), the proportion of deaths in the age range of 20 to 29 years was 0.9% (n=545) and 0.7% (n=412), respectively. In the age range of 70 years and older, this proportion reached 53.5% (n=33,622) and 57% (n=35,332) in the same periods.
The comparison of age-standardized mortality coefficients between the first and the second periods in the population aged 20 years and older showed a reduction in male coefficients by 29% for ischemic heart diseases, and by 23% for cerebrovascular diseases (
In both genders, the decrease in CVD mortality was less significant among individuals aged 70 years or older: -13% in men and -17% in women. The greatest reductions in this mortality were observed in the youngest age ranges: -30% for women aged 20 to 29 years, and -26% for men aged 30 to 39 years.
In the male population, the greatest reduction in the risk of death for IHD was observed in the age ranges of 30 to 39 years (-28%), 40 to 49 years (- 33%), and 70 years and older (-39%). For CBVD, the reduction of mortality coefficients was observed as of 30 years; however, unlike observed for IHD, the reduction was smaller in the age range of 70 years and older: - 18%.
In the female population, a reduction in IHD mortality was recorded between the first and second periods in all age ranges, with a lower reduction in women aged 70 years and older (-15%), unlike that observed in men. For CBVD, reduction occurred in all age ranges, but was lower than in the male population, except for women aged 20 to 29 years: -30% versus -20% among men. Like for the male gender, a lower reduction in CBVD mortality was observed in the age range of 70 years and older: -16%.
The present study showed a reduction in mortality for the group of cardiovascular diseases and their main specific causes (ischemic heart diseases and cerebrovascular diseases) between the second half of the 1990's and the first half of the 2000's.
Considering the improvement in the quality of information, we should take into account the errors of classification of basic causes of mortality. As regards the ill-defined causes, statistics on mortality in the city of Sao Paulo showed a 1.5% rate in 1989, thus lower than the national mean of 18.4%16.
The results showed that the decrease in the group of CVD and IHD occurred especially for the female gender in most of the age ranges, and were consistent with studies that assessed the trends in cardiovascular disease mortality in the city. Those previous analyses showed a progressive increase for IHD up to 1976, with a progressive reduction, especially among women17-19.
The drop in cardiovascular mortality in the city may be partly explained by the technological advancements and easier access to health services, especially after the
Highly complex procedures such as coronary artery bypass grafting (CABG) and coronary angioplasties may have a positive impact by reducing mortality. In 1996, a total of 1,673 CABG and 1,411 coronary angioplasties were recorded in city residents, and in 2003 these figures increased to 2,236 CABG and 3,504 angioplasties, thus representing an increment by 34% and 148% for each procedure, respectively20,21.
In relation to gender distribution, the data available between 2000 and 2004 showed that 3,509 coronary angioplasties were performed in the male population in the two-year period of 2000-2001, increasing to 4,817 in the two-year period of 2003-2004, thus corresponding to a 37% increase between the two periods. The number of CABG in 2002 was 195, reaching 1,422 in 2003-2004, that is, an increase by 630%20,21.
In the female population, the number of coronary angioplasties in 2000-2001 was 1,776 and 1,870 in 2003-2004, representing an increase by 5.3%. In 2002, 95 CABG were performed, reaching 776 in the two-year period of 2003-2004, therefore an increase by 717%20,21.
In 1998, a total of 38,130 hospital admissions were paid by SUS for the group of diseases of the circulatory system, going to 62,993 in 2007. Acute and chronic ischemic heart diseases corresponded to 8,938 and 15,363 hospitalizations in the same years, respectively. Strokes accounted for 1970 hospitalizations in 1998, reaching 6,020 in 200720,21.
The analysis of the periods of 1996-1998 and 2003-2005 revealed a total of 6,713 hospitalizations for acute myocardial infarction in 1996 to 1998, reaching 16,636 in 2003 to 2005, that is, an increase by 148%. Hospitalizations for unstable angina went from 7,089 in the first period to 11,379 in the second, thus an increase by 60%, whereas hospitalizations for stroke increased from 13,076 to 19,331 (an increase by 48%)20,21.
Reduction in IHD mortality was more significant among men aged 70 years and older in comparison to other age ranges and to women of the same age range. A study on early mortality in Brazil in the 1980's17 showed that approximately 50% of the male deaths for IHD occurred before 65 years of age, reflecting the phenomenon that most of the Brazilian population belonged to this age range, which consequently concentrated a greater proportion of deaths. Based on the findings of the present study, we should point out the importance of investigating the factors related to the differences in the reduction of IHD mortality observed by gender among long-lived individuals, although several studies have shown that IHD mortality rates have been higher in the male gender in all age ranges17-19.
Elderly individuals aged 70 years and over had much higher mortality coefficients in both genders, and also lower reduction in mortality for the causes analyzed (except for IHD among men). These results should be carefully interpreted, since a very broad age range was used, without including, for instance, the very elderly (85 years and older). Thus, there may have been differences by age and gender that were not detected in the group of 70 years and over.
We should underscore that the oldest individuals present aging-related morphologic changes, which play an important role in the occurrence of CVD22. Systemic hypertension, which is the most prevalent non-communicable condition in this population, is also an important risk factor for cardiovascular diseases22.
The population-based cohort study on health, well-being and aging – SABE23, conducted in the city of Sao Paulo, showed that hypertension was the most frequent disease among people aged 60 years and older in the year of 2000 (56.3% in women, and 49.1% in men). Additionally, approximately 15% of the women and 26.5% of the men were not using antihypertensive medication.
The analysis of mortality in elderly people has peculiarities in relation to other age groups, since the major risk factor is still the age itself. The heterogeneity of the elderly population is also an important component of this process24,25. Among the factors that influence this heterogeneity, other than anatomical and functional changes, polypharmacy can be mentioned which contributes to increased toxicity and interaction between certain drug compounds, as well as variables related to the lifestyle and social support24. Contextual variables depend on a complex interaction between individuals and the environment, and vary according to the different social and cultural patterns25.
The population-based EPIDOSO project being carried out in the city of Sao Paulo since 199125 showed that the risk factors for all-cause mortality in a cohort of elderly people were age (advanced), gender (male), history of sedentary lifestyle, occurrence of stroke, and others.
In the present study, a higher risk of dying of IHD than of CBVD was observed in the male gender from 30 years on, and in the female gender from 50 years on in both periods analyzed. These data are different from those obtained in a study conducted in the city of Maringá (State of Paraná, Brazil) in individuals aged 60 years and older26, in which the coefficients for CBVD were higher than those for IHD in both genders between 1979 and 1981, and between 1996 and 1998. In Brazil, among CVD, cerebrovascular diseases are the major cause of death27.
In 2002, considering all causes of death, cerebrovascular diseases accounted for 87,344 deaths in Brazil. Of these, 42,883 (49%) were recorded in the female gender, and the highest percentages were observed in the less socioeconomically developed regions such as the North, Northeast and Central-West28. The social determination of cerebrovascular disease mortality has been addressed in the scientific literature. A study in the population aged between 30 and 79 years in the city of Sao Paulo from 1999 to 2001, using race/color as a socioeconomic variable, showed a trend of progressive increase in the gradient of cerebrovascular disease coefficients for the mixed race/color followed by blacks in comparison to whites in both genders29.
Since the frequency of cardiovascular diseases is associated with known risk factors, intervention on these risk factors may interfere with the morbidity and mortality for CVD. Modifiable risk factors are those resulting from customs and habits that are harmful to the human body and that may be modified, minimized, or eliminated by means of primary prevention measures (smoking, physical inactivity, hypertension, diabetes, hypercholesterolemia, obesity)27.
Avezum et al30 analyzed the risk factors associated with acute myocardial infarction (AMI) in a case-control study in 12 hospitals in the metropolitan area of Sao Paulo. History of systemic hypertension, family history of coronary insufficiency, smoking, obesity, history of diabetes, and serum LDL-cholesterol levels
In relation to hypertension, the number of hospitalizations for essential hypertension (code I10 of the International Classification of Diseases – 10th revision) among people residing in the city of Sao Paulo in 1998 was 3,156 in public hospitals and hospitals providing care for SUS patients, and increased progressively, reaching 7,102 in 200720,21. As regards the primary health care network in the city, data on SUS outpatient production showed a total of 123,803 nursing procedures provided to women in the year 2001, with a progressive increase to 2,478,661 in 2007. In the same period, this category of procedure increased from 64,526 to 1,364,440 in the male gender20,21.
As regards health promotion measures, the '
Health promotion measures and changes in relation to risk factors could only partly explain a reduction in morbidity for cardiovascular diseases, with a subsequent impact on mortality. A household survey on risk behaviors and self-reported morbidity of non-communicable diseases and conditions conducted in 2002 and 2003 in Brazilian capitals showed that, in relation to other cities analyzed, the city of Sao Paulo had the highest percentage of excess weight among people aged 50 years and older (BMI > 25), and a value close to the worst overweight indicator in the population aged 25 to 49 years34. Sao Paulo also had the highest percentage of individuals reporting the diagnosis of diabetes, of men with hypertension, and of hypertensive individuals aged 40 years and over in both genders34. Hypertension and diabetes, which are known risk factors for CVD, are also morbidities, so the structure of the age range of the population interfering in the frequency of these conditions should be considered because of the proportional increase of the elderly population. However, the results of this survey showed that the city had the highest national prevalence of diabetic individuals between 25 and 39 years of age34.
In relation to cigarette smoking, the city stood out among the capitals of the country in the 1989 survey, but no longer in 2003-2003. However, the percentages of smokers of both genders are still high when compared to the highest value in Brazil, with a larger proportion among the male population34.
Also in the previously mentioned survey, we can observe that the city of Sao Paulo had the best result in the country for daily alcohol consumption, considered classified as a of risk factor when positive for the past the 30 days preceding the interview. In relation to the frequency of individuals considered non-sedentary, the city had rates close to the best value found in the country, especially in the male population and among individuals of both genders aged 15 to 24 years34.
The World Health Organization states that, in addition to the prevention of modifiable risk factors, to the access to health services, and to the use of diagnostic and therapeutic methods, the secondary prevention of cardiovascular events such as fatal and non-fatal acute myocardial infarction (AMI) as well as fatal and non-fatal cerebrovascular accidents (CVA) play an important role in the reduction of the cardiovascular disease burden. Individuals with CVD, particularly those who survived an AMI or CVA, are much more likely to die in a recurrent event35. The decrease in cardiovascular disease mortality between 1971 and 1992 observed in a population sample of the United States showed that this decline was due to declines in both the incidence and case fatality rates, thus suggesting that both primary and secondary prevention and treatment contributed to the decline of CVD mortality in the country36.
Although ischemic heart disease and cerebrovascular diseases represent the major cause of death in the city of Sao Paulo, a significant reduction in their frequency has been observed, thus corroborating trend studies conducted in previous periods. Easier access to health care and use of diagnostic and therapeutic technologies may explain in part the progression in the reduction of cardiovascular disease mortality recorded in the city of Sao Paulo.
Likewise, it is important to investigate not only the risk factors at an individual level, but mainly the determinants at the social and cultural level, since there may be different mortality trends according to the different socioeconomic groups. This type of investigation aims at a better understanding and elaboration of population-wide strategies of health policy and intervention. Thus, new approaches considering the inequities in health at the contextual and individual levels are necessary to explain differences in cardiovascular disease incidence, prevalence and mortality, as well as to facilitate the reorientation of healthy policies in this area.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.