FUNDAMENTO: As doenças do aparelho circulatório (DAC), um dos mais importantes problemas de saúde da atualidade, apesar de proporcionalmente ainda liderarem as estatísticas de morbi-mortalidade, começam a apresentar tendência declinante da mortalidade em diversos países. OBJETIVO: Analisar a tendência da mortalidade por DAC nas capitais brasileiras, no período de 1950 a 2000. MÉTODOS: Estudo de série temporal das razões de mortalidade padronizadas por DAC. Utilizamos dados secundários de óbitos dos anuários estatísticos do IBGE e do Sistema de Informação de Mortalidade. Realizamos análise de tendência linear das razões de mortalidade padronizadas por DAC nas capitais brasileiras que apresentaram séries completas de mortalidade, considerando os anos censitários do período do estudo (1950 a 2000). RESULTADOS: Apesar de proporcionalmente as DAC representarem a primeira causa de óbito na população brasileira, bem como apresentarem crescimento proporcional no período de análise deste estudo, o risco de óbito, representado pelas razões de mortalidade padronizadas, apresenta-se em decréscimo, particularmente a partir da década de 80. Destacam-se as cidades de Fortaleza, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro e São Paulo, que apresentam razões de mortalidade padronizadas elevadas, porém em decréscimo (p < 0,05 e p < 0,10) desde o início do período analisado. CONCLUSÃO: O comportamento do risco de óbito por DAC sugere que esse grupo de enfermidades é o que primeiro se estabelece, acompanhando o aumento da industrialização no Brasil, verificado a partir da década de 1930 e após a Segunda Guerra Mundial, Como ocorreu em São Paulo e Rio de Janeiro, que historicamente experimentaram um processo de desenvolvimento e urbanização anterior e diferenciado em relação às outras capitais.
ARTIGO ORIGINAL
EPIDEMIOLOGIA
Tendência da mortalidade por doenças do aparelho circulatório no Brasil: 1950 a 2000
Departamento de Saúde Coletiva - NESC - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/Fiocruz, Recife, PE - Brasil
As doenças do aparelho circulatório (DAC), por sua importância e magnitude, constituem-se em um dos mais importantes problemas de saúde da atualidade, tanto em países desenvolvidos quanto em países emergentes, dentre eles o Brasil1. Elas correspondem à primeira causa de óbito em todas as regiões do país, em ambos os sexos, sendo responsáveis por 31,8% do total de óbitos e por 10% das internações2,3, bem como pela proporção mais alta de mortes prematuras, seguidas do câncer 4.
No entanto, começa-se a verificar, após décadas de ascensão, uma tendência declinante da mortalidade por DAC em vários países. Nos Estados Unidos, observa-se o declínio da mortalidade por esse grupo de agravos desde o final da década de 1960, devido ao comportamento de declínio das doenças isquêmicas do coração (DIC) e das doenças cerebrovasculares (DCbV). Na Europa Ocidental, tendências de decréscimo na mortalidade por DAC também são observadas no mesmo período5.
No Brasil, tendências declinantes são descritas na cidade e no estado de São Paulo, a partir da década de 1970, através de estudos que detectaram a queda da mortalidade por DIC e DCbV. Entretanto, esses estudos destacam que a queda da mortalidade não vem sendo acompanhada da diminuição da ocorrência desses agravos6-10. Vale salientar que entre as décadas de 1940 e 1960, São Paulo experimentou um aumento da mortalidade por esse grupo de enfermidades com o predomínio das DIC11. Em outros estados e capitais, estudos12,13 também detectaram a queda da mortalidade por DAC, sendo esses estudos realizados a partir de informações de óbito de décadas mais recentes, de 1980 até a atualidade.
Diante desse contexto, este artigo objetivou analisar a tendência da mortalidade por DAC em capitais brasileiras, considerando o período de 1950 a 2000, como forma de observar as mudanças na tendência da mortalidade por esse grupo de enfermidades.
Foi realizado um estudo de série temporal. A casuística do estudo compreendeu o universo conhecido dos óbitos por DAC em capitais brasileiras nos anos censitários de 1950 a 2000, e no ano de 1996, quando ocorreu a recontagem da população. Optou-se por trabalhar com os dados de óbitos nos anos censitários, uma vez que séries completas de mortalidade por esse grupo de óbitos ‑ considerando os anos intercensitários entre 1950 e 2000 ‑, não puderam ser resgatadas através de órgãos oficiais em nenhuma capital brasileira. Vale ressaltar ainda que séries completas de mortalidade por esse grupo de óbitos, nos referidos anos censitários, só puderam ser construídas para as capitais das regiões Nordeste, Sudeste e Sul.
Foram utilizados os dados oficiais de óbitos publicados nos anuários estatísticos do Brasil e divulgados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)14, bem como dados do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS)/Ministério da Saúde (MS). Para tanto, consideramos os grupos de causas de óbitos agrupados pela Classificação Internacional de Doenças (CID), que atualmente encontra-se em sua 10ª revisão, e as revisões dessa codificação realizadas no período considerado no estudo. Os dados populacionais censitários tiveram como fonte primária o IBGE.
Inicialmente foi calculada a mortalidade proporcional (MP) por DAC nas capitais brasileiras, nos anos censitários de 1950 a 2000 e do ano de 1996, em relação ao total de óbitos ocorridos nas referidas capitais no período considerado no estudo. Em seguida, procedemos ao cálculo da variação proporcional por DAC nas capitais brasileiras, a partir da mortalidade proporcional no último ano de análise (2000) e da mortalidade proporcional no primeiro ano de análise (1950), considerando a equação: variação proporcional = (MP 2000/MP 1950) -1.
Com o objetivo de estimar o risco de morrer por DAC nas capitais, procedemos ao calculo do coeficiente de mortalidade bruto (CMB), por 100.000 habitantes, em capitais brasileiras, nos mesmo período. Para controlar o efeito das diferentes estruturas etárias das capitais brasileiras ao longo do período de análise, procedemos à padronização dos coeficientes de mortalidade brutos por DAC, por 100.000 habitantes. Para tanto, foi empregada a técnica de padronização indireta no sentido de verificar se o número de óbitos esperados era diferente (maior ou menor) do que o observado sem a eliminação do efeito “idade”, sobre as populações das capitais do estudo. Foi utilizada como padrão a estrutura etária do Brasil no ano de 2000 e a distribuição de suas taxas brutas específicas para o grupo das DAC. Em seguida, foi calculada a razão de mortalidade padronizada (RMP), a partir da razão entre os óbitos observados (OOb) e os óbitos esperados (OEs), nas capitais do país.
Assim, destacamos que os coeficientes de mortalidade brutos representam a expressão da intensidade com que ocorrem óbitos pela causa específica em uma população, num determinado intervalo de tempo. O seu uso para fins comparativos é limitado, particularmente quando estão envolvidas populações com diferentes estruturas etárias.
Para verificar a tendência temporal da mortalidade por DAC, foi realizada a análise de tendência linear dos RMP. Foram estimados modelos de regressão linear simples, definidos como: Y = α + β ANO, sendo α o coeficiente médio no período analisado e β o incremento (acréscimo ou decréscimo) médio no período.
Foram definidos os seguintes valores explicativos da regressão linear: o valor de β referente ao incremento de óbitos (acréscimo ou decréscimo); o grau de significância estatística (p<0,05 e p<0,10); e o coeficiente de correlação (R2) que mensura a força de relação linear (quanto maior o valor de R2, mais intensa é a relação linear).
Para elaboração e análise do banco de dados, foram utilizados os softwares TabWin 32,
A presente pesquisa não apresenta implicações éticas ou morais, por utilizar dados secundários e agrupados, nos quais não constam informações que possam identificar os indivíduos. No entanto, o projeto original desta tese foi submetido e obteve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do CPqAM/FIOCRUZ/Recife/PE.
A
Os resultados referentes ao comportamento das razões de mortalidade padronizadas e à análise de tendência temporal da mortalidade por DAC, em capitais brasileiras, no período de 1950 a 2000, podem ser observados na
Observamos que a maioria das capitais apresentou razões de mortalidade padronizadas mais elevadas entre os anos de 1970 e 1980. Na região Norte, apenas Manaus e Belém apresentaram curvas completas de mortalidade. Em ambas, as razões de mortalidade padronizadas foram crescentes até o meio do período, sendo mais expressivas entre os anos de 1960 e 1980, com posterior decréscimo (
Da mesma forma, na região Nordeste, as capitais apresentaram razões de mortalidade padronizadas mais elevadas entre os anos de 1970 e 1980, com posterior declínio. No entanto, Fortaleza e Salvador apresentaram razões de mortalidade padronizadas altas e decrescentes desde o início do período analisado (
Na região Sudeste, a capital Vitória apresentou padrão semelhante ao das demais capitais. No entanto, São Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte se destacaram por apresentar razões de mortalidade padronizadas mais expressivas e decrescentes desde o início do período de análise (
As capitais da região Sul e Centro-Oeste também apresentaram padrão semelhante ao verificado na maioria das capitais. Destaca-se que na região Centro-Oeste a análise foi comprometida pelo mesmo problema apontado na região Norte, ou seja, por apresentar séries de mortalidade incompletas no período considerado, com exceção de Cuiabá e Goiânia, que apresentaram séries completas e maiores razões de mortalidade padronizadas nos anos de 1960 e 1980.
Quanto à análise de tendência das séries históricas por DAC nas capitais brasileiras, observamos que três capitais mostraram tendências significativas decrescentes no nível de significância de 5%. Foram elas: Salvador, Belo Horizonte e Rio de janeiro. Essas capitais apresentaram as mensurações da força de relação linear (R2) de 71,9%, 89,6% e 59,1%, respectivamente, o que demonstrou uma boa explicação do modelo de tendência. Fortaleza e São Paulo apresentaram tendências decrescentes no nível de significância de 10%, com R2 de 46,9% e 51,2%, demonstrando que o modelo de regressão foi apenas parcialmente explicado (
Conhecer o padrão de adoecimento e morte de uma população é útil para a proposição de políticas públicas e para a avaliação, gestão e planejamento de ações de promoção e prevenção realizadas pelos serviços de saúde. Para tanto, é necessário o desenvolvimento de estudos que enfoquem a tendência histórica de morbi-mortalidade.
Um dos principais desafios para a realização desses estudos no Brasil é a insuficiência de dados contínuos e sistematizados ao longo de décadas. Particularmente no que se refere à morbidade por doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), ainda inexiste um monitoramento sistemático para esses agravos no plano nacional.
Dessa forma, a opção pela análise de tendência de mortalidade por DAC foi motivada pela ausência de dados para a construção de uma série histórica de morbidade por este grupo de agravos nas capitais brasileiras. No entanto, torna-se oportuno referir o desconhecimento da estrutura de mortalidade por faixa etária, particularmente quanto aos dados de óbito por grupos e causas da CID nas capitais brasileiras, no período de 1950 a 1970. Bem como as intercorrências nos censos realizados no período da análise (1950 a 2000), as quais comprometem a qualidade dos dados populacionais.
Como consequência, verificamos a existência de poucos e localizados estudos de tendência histórica de mortalidade por DAC, com resgate de dados para além da série já disponibilizada pelo Ministério da Saúde, a partir 1980, sendo praticamente inexistentes aqueles que mostram o seu padrão de ocorrência considerando o conjunto das capitais brasileiras.
Conforme já enfaticamente destacado por vários autores, em virtude de sua importância e magnitude, as DAC se constituem no maior de todos os problemas do século XX nos países ocidentais e, nas últimas décadas, vêm apresentando a mesma tendência em países emergentes. No Brasil, representam a principal causa de mortalidade dentre todas na atualidade, tendo assumido esse papel na maioria das capitais brasileiras desde os anos 196015 e, em cidades como São Paulo, desde o final dos anos 194011,16.
A partir da reconstituição de séries históricas de mortalidade por DAC num período de 50 anos, foi possível observar que, apesar da oscilação dos dados, a mortalidade proporcional por esse grupo de causas continua crescente ao longo da segunda metade do século XX. No entanto, o período de análise possibilitou verificar também que, em grande parte das capitais, a mortalidade proporcional é ligeiramente mais expressiva no meio do período, entre 1970 e 1991 (
Os resultados obtidos neste estudo também mostraram que a mortalidade proporcional, apesar de mais expressiva, em geral, para as capitais das regiões Sul e Sudeste, apresentou maior variação proporcional nas capitais da região Nordeste e em Manaus e Goiânia, nas regiões Norte e Centro-Oeste, respectivamente.
Lessa17, em estudo realizado entre os anos de 1950 e 1988, acerca da tendência de mortalidade por DAC no país, observou uma ascensão das mortalidades proporcionais por DCbV em todas as capitais brasileiras, ressaltando que essa causa se destaca no grupo das DAC. No que se refere a essa tendência por região, a autora verificou mortalidades proporcionais mais elevadas nas capitais das regiões Sul e Sudeste, no entanto, o maior crescimento desse indicador foi observado nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Como explicações para essas diferenças regionais, a autora já apontava, naquele momento, dentre outras, a melhoria no preenchimento dos atestados de óbito e das estatísticas de saúde, com a redução das causas mal definidas em todas as capitais, particularmente nas menos desenvolvidas, com reflexos importantes sobre as DCbV: má qualidade na assistência médica no que diz respeito à detecção, tratamento e controle de outros fatores de risco para as DCbV, como por exemplo para o diabetes mellitus; e menos acesso à atenção médica nas regiões menos desenvolvidas, principalmente referente à hospitalização.
Apesar da importância desses achados, comparações entre maior ou menor magnitude da mortalidade proporcional entre as capitais brasileiras ou regiões geográficas não fornecem informações do risco populacional de morrer pela causa específica. Também uma tendência, seja ela crescente ou decrescente, mesmo observada proporcionalmente, não é acompanhada de uma tendência similar no risco de morrer pela causa. Vale salientar que esse risco é mensurado a partir do coeficiente de mortalidade, que relaciona a ocorrência do óbito à população.
Dessa forma, buscamos analisar o risco de óbito por DAC mediante as razões de mortalidades padronizadas obtidas a partir dos coeficientes de mortalidade brutos. Em geral, encontramos riscos decrescentes para o referido grupo, particularmente após o ano de 1980. A grande oscilação sugere influência da qualidade duvidosa dos dados de óbito e de população, particularmente nas três primeiras décadas da série. As maiores oscilações correspondem às informações das regiões Norte e Centro-Oeste, e é sabido que nessas localidades a qualidade das informações é mais precária.
O padrão encontrado desmitifica a tese de que a mortalidade por esse grupo de enfermidades esteja em franco aumento no conjunto das capitais brasileiras. Na verdade, tal tendência sofreu modificações, mesmo que tardias e diferenciadas, acompanhando um padrão mundial, porém com características próprias. Tal padrão provavelmente acompanha as características regionais do país, que foram historicamente configuradas e marcadas por grandes desigualdades18.
Assumindo padrão diferente, destacamos Fortaleza, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro e São Paulo, as quais apresentam os maiores riscos e tendências significativamente decrescentes (p > 0,05; p > 0,10) desde o início do período analisado (1950). Tais achados sugerem que, possivelmente, nessas capitais tenha surgido um conjunto de características associadas aos processos de urbanização e industrialização de forma mais expressiva ainda na primeira metade do século XX, as quais influenciaram o surgimento das DAC, também, de forma mais precoce. Por outro lado, as capitais que, só a partir da segunda metade do século XX passaram a experimentar as características associadas ao processo de urbanização e industrialização mais acelerada, também passaram a experimentar um aumento do risco de óbito por DAC a partir desse momento. Essas, então, apresentaram riscos crescentes até os anos 1980 e começaram a experimentar o decréscimo desse risco, acompanhando uma tendência mundial, na atualidade. Em geral, as capitais das regiões Nordeste, Sudeste e Sul apresentaram tendências mais completas e definidas quando comparadas com as capitais das regiões Norte e Centro-Oeste, fato que está relacionado às condições da constituição das capitais e a uma processual melhoria na qualidade das informações.
Corroborando a hipótese de que grandes centros urbanos passaram a experimentar a elevação dessas enfermidades mais precocemente que outras capitais, onde o processo de industrialização e urbanização foram mais tardios, Bodstein19 e Lotufo20 referem a importância de patologias do aparelho circulatório e do câncer entre as principais causas de mortalidade desde o início do século XX, em algumas capitais mais desenvolvidas, como São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Vitória, Curitiba e Porto Alegre, a exemplo do que já se observava na Inglaterra, França, Alemanha e Estados Unidos. Análises de Laurenti e Fonseca11 mostraram o aumento expressivo da mortalidade por DAC em São Paulo, com o predomínio das DIC no pós-guerra imediato, entre as décadas de 1940 e 1960. Em comum, esses estudos indicam o surgimento e aumento mais expressivo de doenças crônicas, de forma mais precoce, em capitais onde o processo de desenvolvimento primeiro se estabeleceu, além de que as transformações demográficas com aumento da expectativa de vida acompanharam esse processo.
O estudo das taxas de mortalidade por DIC e DCbV de oito capitais ‑ Belém, Recife, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, São Paulo, Curitiba e Porto Alegre ‑, ajustadas por idade, no período 1984 a 1987, comparativamente a outros países, mostrou que, apesar da tendência de declínio da mortalidade já verificada, as cidades brasileiras estudadas apresentaram altas taxas de mortalidade para as doenças do coração, principalmente entre as mulheres. Os valores foram tão ou mais elevados do que os da Europa e dos Estados Unidos, mostrando também que no Brasil a mortalidade ocorre em grupos etários mais jovens21.
Souza e cols.22, analisando a tendência de risco de morte por DAC por regiões geográficas brasileiras, no período de 1979 a 1996, verificaram que o risco de morte por DCbV e DIC diminuiu em algumas regiões e aumentou em outras. Nas regiões Sul e Sudeste, as mais desenvolvidas do país, o risco diminuiu, e nas regiões menos desenvolvidas, particularmente no Nordeste e Centro-Oeste, o risco aumentou.
Godoy e cols.23, em estudo realizado no município de São José do Rio Preto, em São Paulo, no período de 1980 a 2002, mostraram que o coeficiente de mortalidade por doenças cardiovasculares tem decrescido ao longo dos anos, apresentando os valores mais elevados para a população acima de 50 anos e para os residentes na área com os piores níveis socioeconômicos.
Já Oliveira e cols.12, em estudo realizado nos estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul, e suas respectivas capitais, no período de 1980 a 1999, mostraram declínios das taxas de mortalidade compensadas e ajustadas por DAC, DIC e DCbV, nos três estados e capitais. No Rio, estado e município, os declínios das DIC foram nítidos a partir de 1990, enquanto as DCbV mostraram quedas em todo o período. A partir desse e de outros estudos13,18, os autores observam a necessidade da adoção de estratégias que venham a melhorar as condições de vida da população, a fim de reduzir as enormes desigualdades sociais, como forma de impactar a redução da morbi-mortalidade cardiovascular associada ao controle dos fatores de risco clássicos.
A análise de tendência temporal de mortalidade por DAC no período de 1950 a 2000 revelou que, apesar de proporcionalmente esse grupo de enfermidades representar a primeira causa de óbito na população brasileira, em todas as capitais, bem como apresentar crescimento proporcional no período de análise deste estudo, o risco de óbito, representado pelas razões de mortalidade padronizadas, apresentou-se em decréscimo, particularmente a partir da década de 1980.
O comportamento do risco de óbito por DAC no período considerado neste estudo sugere, portanto, que esse grupo de enfermidades é o que primeiro cresceu, acompanhando o aumento da industrialização verificado a partir da década de 1930 e no pós-Segunda Guerra no Brasil, a exemplo de São Paulo e Rio de Janeiro, que influenciou sobremaneira as condições e o estilo de vida da população.
Os resultados desse estudo sugerem que as regiões geográficas do Brasil e suas respectivas capitais, por sua heterogeneidade cultural, demográfica, socioeconômica e política, têm suas populações submetidas a fatores de risco diferentes. Também são diferentes nas diversas regiões a qualidade da assistência prestada, a capacidade diagnóstica e a qualidade das informações fornecidas.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de doutorado de Eduarda Ângela Pessoa Cesse pelo Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães CPqAM / Fiocruz.
Correspondência: Eduarda Ângela Pessoa Cesse Av Moraes Rego, s/n. Campus da UFPE, Cidade Universitária 50.670-420, Recife, PE - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 14/05/2008; revisado recebido em 03/07/2008; aceito em 01/09/2008.
BACKGROUND: The circulatory system diseases (CAD), one of the most important current health problems, have started to show a declining trend in mortality in several countries, although they are still proportionally the number one regarding the statistics of morbimortality. OBJECTIVE: To analyze the mortality trend due to CAD in Brazilian capital cities, during the period of 1950 to 2000. METHODS: Temporal series study, of Standardized Mortality Ratios by CAD. We used secondary data on death from the statistical annual reports from IBGE (the Brazilian Institute of Geography and Statistics) and from the Mortality Information System. We carried out a linear trend analysis of the Standardized Mortality Ratios due to CAD in the Brazilian capital cities that presented complete mortality series, considering the census years during the study period (1950 to 2000). RESULTS: Although proportionally the CAD represent the main cause of death in the Brazilian population, as well as presenting a proportional increase during the period of analysis of this study, the risk of death, represented by the Standardized Mortality Ratios, have been decreasing, particularly from the eighties onward. It is noteworthy the fact that Fortaleza, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro and São Paulo presented elevated Standardized Mortality Ratios, however with a decreasing trend (p<0.05 and p<0.10), since the start of the analyzed period. CONCLUSION: The behavior of the risk of death due to CAD suggests that this group of diseases is the first to be established, following the increase in industrialization observed from the thirties onward and after the Second World War in Brazil, as it occurred in Sao Paulo and Rio de Janeiro, cities that historically experienced a process of development and urbanization earlier and at a higher extent, when compared to the other capital cities.
Departamento de Saúde Coletiva - NESC - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/Fiocruz, Recife, PE - Brazil
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The circulatory system diseases or coronary artery diseases (CAD), due to their importance and magnitude, constitute one of the most important current health problems, in both developed as well as developing countries, among the latter, Brazil1. The CAD correspond to the first cause of death in all regions of the country and in both sexes, being responsible for 31.8% of the total of deaths and for 10% of hospital admissions2,3, as well as for the highest rate of premature death, followed by cancer4. However, after decades on the rise, a declining trend in mortality due to CAD has been observed in several countries. In the USA, the decline in mortality due to CAD has been observed since the end of the sixties, due to the declining behavior of the Ischemic Heart Diseases (IHD) and the Cerebrovascular Diseases (CVD). In Western Europe, declining trends in mortality due to CAD have also been observed in the same period5. In Brazil, declining trends have been described in the city and the state of Sao Paulo from the seventies onward, through studies that detected the decrease in mortality due to IHD and CVD. However, it is noteworthy the fact that the decrease in mortality has not been accompanied by the decrease in the occurrence of these diseases6-10. It is important to mention that between the 40s and the 60s, Sao Paulo experienced an increase in mortality due to this group of diseases, with the predominance of IHD11. In other states and capital cities, studies12,13 also detected the decrease in mortality due to CAD and these studies were carried out based on information about death of recent decades, from 1980 to the present date.
Considering these facts, the aim of the present study was to analyze the mortality trend due to CAD in Brazilian capital cities, during the period of 1950 to 2000, in order to observe the changes in mortality trend due to this group of diseases.
A temporal series study was carried out. The study sample consisted of the known universe of deaths due to CAD in Brazilian capital cities during the census years from 1950 to 2000 as well as in the year 1996, when the population was recounted. We chose to work with the death data from census years, as the complete mortality series for this group of deaths, considering the inter-census years between 1950 and 2000, could not be retrieved from the governmental organs in any of the Brazilian capitals. It is important to mention that complete mortality series for this group of deaths in the aforementioned census years could only be constructed for the capitals of the Northeast, Southeast and South regions.
The official death data published in the statistical annual reports of the country and published by IBGE14 were used, as well as data from the Mortality Information System (MIS) of the Department of Informatics of the Brazilian Public Health System (DATASUS)/Ministry of Health (MH). In order to do that, we considered the groups of causes of death grouped by the International Classification of Diseases (ICD), which is currently in its 10th version and the reviews of this codification performed during the study period. The Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) was the primary source of the population census data.
Initially, the Proportional Mortality (PM) due to CAD in the Brazilian capitals was calculated, regarding the census years from 1950 to 2000 and the year of 1996, in relation to the total deaths that occurred in the referred capitals during the study period. Subsequently, the calculation of the Proportional Variation due to CAD in the Brazilian capitals was performed, based on the Proportional Mortality in the last year of analysis (2000) and the Proportional Mortality in the first year of analysis (1950) in the capitals, considering the equation:
Proportional Variation = (PM 2000/PM 1950) – 1.
With the objective of estimating the risk of death due to CAD in the capitals, the Gross Coefficient of Mortality (GCM) per 100,000 inhabitants, in the Brazilian capitals, within the same period.
To control the effect of different age structures of the Brazilian capitals during the period of analysis, we carried out the standardization of the Gross Coefficients of Mortality due to CAD per 100,000 inhabitants. To do that, we used the indirect standardization technique in the sense of verifying whether the number of expected deaths was different (higher or lower) than the one observed without the elimination of the 'age' effect on the populations of the study capitals.
The pattern used was the age structure of Brazil in the year 2000 and the distribution of its gross rates for the CAD group. Subsequently, the Standardized Mortality Ratio (SMR) was calculated based on the ratio between the observed deaths (ObD) and the expected deaths (ExD) in the capital cities of the country.
Thus, we emphasize that the Gross Coefficients of Mortality represent the expression of the intensity at which deaths occur due a specific cause in a population, during a certain time interval. Its use for comparative purposes is limited, particularly when populations with different age structures are involved.
To verify the temporal trend of mortality due to CAD, the linear trend analysis of the SMR was performed. Simple linear regression models were estimated, defined as: Y = α + β YEAR, with α being the mean coefficient in the analyzed period and β the mean increment (increase or decrease) in the period.
The following explicative values of the linear regression were defined: the value of β concerning the increment of deaths (increase or decrease); the degree of statistical significance (p<0.05 and p<0.10); and the Coefficient of Correlation (R2) that measures the strength of the linear correlation (the higher R2, the more intense is the linear correlation).
To implement and analyze the database, the software packages TabWin 32, Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 8.0 and Excel 2000 were used. The present study does not have ethical/moral implications, as it uses secondary and grouped data, which do not have information through which the individuals can be identified. However, the original project of this thesis was submitted to and approved by the Ethics Committee in Research (CER) of CPqAM/FIOCRUZ/Recife/PE, Brazil.
The results concerning the behavior of the Standardized Mortality Ratios and the analysis of the temporal trend of the mortality due to CAD in the Brazilian capitals in the period from 1950 to 2000 are shown in
We observed that most of the capitals presented higher Standardized Mortality Ratios between the years 1970 and 1980. In the North region, only the cities of Manaus and Belem presented complete curves of mortality. In both, the Standardized Mortality Ratios increased until the middle of the period, being more expressive between the years of 1960 and 1980, with a posterior decrease (
Thus, in the Northeast region, the capitals presented higher Standardized Mortality Ratios between the years 1970 and 1980, with a posterior decrease. However, Fortaleza and Salvador presented high and decreasing Standardized Mortality Ratios since the beginning of the analyzed period (
The capitals of the South and the Midwest regions also presented patterns similar to the one verified in most capitals. It is worth mentioning that in the Midwest region, the analysis was impaired by the same problem identified in the North region, i.e., due to fact that it presented incomplete series of mortality during the analyzed period, with the exception of Cuiaba and Goiania, which presented complete and larger series of Standardized Mortality Ratios in 1960 and 1980.
Regarding the analysis of the trend of the historical series due to CAD in the Brazilian capital cities, we observed that three capitals showed significant decreasing trends at the level of significance of 5%: Salvador, Belo Horizonte and Rio de Janeiro. These capitals presented measurements of the linear correlation strength (R2) of 71.9%, 89.6% and 59.1%, respectively, which demonstrated a good explanation of the trend model.
Fortaleza and Sao Paulo presented decreasing trends at the level of significance of 10%, with R2 of 46.9% and 51.2%, demonstrating that the regression model was only partially explained (
The understanding of the pattern of disease and death of a population is useful for the proposition of public policies and for the evaluation, management and planning of actions to promote health and prevent disease carried out by the healthcare services. In order to do that, it is necessary to develop studies that focus on the historical trend of morbimortality. One of the main challenges for the performance of these studies in Brazil is the scarcity of continuous and systematized data throughout decades, particularly regarding the morbidity due to non-transmissible chronic diseases (NTCD), as there is no systematic monitoring for these diseases at a national level. Therefore, the option for the analysis of the mortality trend due to CAD was motivated by the absence of data to construct a historical series of morbidity due to this group of diseases in the Brazilian capitals. However, it is important to mention the lack of information of the structure of mortality per age range, especially concerning the death data per groups and causes of IHD in the Brazilian capitals, in the period from 1950 to 1970, as well as the problems with the censuses carried out during the analyzed period (1950 to 2000), which impair the quality of the population data. As a consequence, we verified the existence of few and restricted studies of the historical trend of mortality due to CAD, with data analyzed beyond the period already made available by the Ministry of Health from 1980 onward, being practically inexistent those that show the pattern of occurrence considering the collection of the Brazilian capitals. As emphatically reported by several authors, due to their importance and magnitude, the CAD constitute the most important health problem in the 20th century in western countries and, in the last decades, it has been presenting the same trend in the developing countries. In Brazil, the CAD currently represent the main cause of mortality among all of them, a trend that has been demonstrated in most Brazilian capitals since the 60s15 and, in cities such as Sao Paulo and Rio de Janeiro, since the end of the 40s11,16.
Based on the reconstitution of the historical series of mortality due to CAD during a 50-year period, it was possible to observe that, in spite of the fluctuation of the data, the Proportional Mortality due to this group of causes of death continued to grow during the second half of the 20th century. However, the analysis period allowed the verification that also in many of the capitals, the Proportional Mortality is slightly more expressive halfway through the period, between 1970 and 1991 (
Lessa17, in a study carried out between 1950 and 1988, on the trend of mortality due to CAD in the country, observed an increase in Proportional Mortalities due to CVD in all Brazilian capitals, stressing that this cause of death is noteworthy in the group of CAD.
Regarding this trend per region, the author observed higher Proportional Mortalities in the capitals of the South and Southeast regions; however, the highest increase of this indicator was observed in the North, Northeast and Midwest regions. As explanations for these regional differences the author already pointed out, at that moment, among others, the improvement in the death certificate issuing and the health statistics, with a decrease in poorly-defined causes in all the capitals, particularly the less developed ones, with an important impact on the CVD: bad-quality medical assistance regarding the detection, treatment and control of other risk factors for CVD, such as for diabetes mellitus; poorer access to medical attention in the less developed regions, mainly regarding hospitalization.
In spite of the importance of these findings, comparisons between the higher or lower magnitude of the Proportional Mortality among the Brazilian capitals or geographic regions do not provide information on population risk of dying due to a specific cause. Additionally, a trend, whether increasing or decreasing, even when observed proportionally, is not accompanied by a similar trend in the risk of dying due to the cause. It is worth mentioning that this risk is measured from the Coefficient of Mortality, which correlates the occurrence of death to the population. Therefore, we sought to analyze the risk of death due to CAD based on the Standardized Mortality Ratios obtained from the Gross Coefficients of Mortality.
In general, we found decreasing risks for the aforementioned group, particularly after the year of 1980. The high fluctuation suggests the influence of the uncertain quality of death and population data, especially in the first three decades of the series. The highest fluctuations correspond to the information on the North and Midwest regions and it is known that in these regions, the quality of the information is poorer.
The identified pattern demystifies the thesis that the mortality due to this group of diseases is actually increasing in the group of the Brazilian capital cities. In fact, this trend has undergone modifications, even if they were late and differentiated, following a world pattern, although with its own characteristics. Such pattern probably follows the regional characteristics of the country that were historically organized and characterized by large inequalities18.
Following a different pattern, we highlight the capital cities of Fortaleza, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro and Sao Paulo, which present the highest risk and significantly decreasing trends (p>0.05; p>0.10) since the beginning of the analyzed period (1950). These findings suggest that, possibly, a set of characteristics associated to the processes of urbanization and industrialization took place, even more expressively in the first half of the 20th century, which influenced the onset of CAD, also an earlier one.
On the other hand, the capitals that only after the second half of the 20th century experienced the characteristics associated with the processes of urbanization and more accelerated industrialization, also started to present an increase in the risk of death due to CAD from this moment on.
These cities, subsequently, presented increasing risk up to the 80s and then started to experience the decrease in this risk, following a current world trend. In general, the capitals of the Northeast, Southeast and South regions presented more complete and defined trends when compared to the capitals of the North and Midwest regions, a fact that is related to the conditions of the capitals' structure and process improvement concerning the quality of the data.
Corroborating the hypothesis that large urban centers started to experiment the increase in these diseases at an earlier time than other capital cities where the process of industrialization and urbanization took place later, Bodstein19 and Lotufo20 reported the importance of circulatory system pathologies and cancer among the main causes of mortality since the beginning of the 20th century in some of the more developed capital cities, such as Sao Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Vitoria, Curitiba and Porto Alegre, similarly to what had been observed in England, Germany and the United States. Analyses by Laurenti and Fonseca11 showed the expressive increase in mortality due to CAD in Sao Paulo, with a predominance of IHD at the immediate post-war period, between the decades of the 40s and 60s. In common, these studies indicate the onset and more expressive increase in chronic diseases, at an earlier time, in capitals where the process of development was established first; additionally, the demographic transformations with the increase in life expectancy accompanied this process.
A study of the mortality rates due to IHD and CVD in 8 capital cities (Belem, Recife, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, São Paulo, Curitiba and Porto Alegre) adjusted by age, in the period of 1984 to 1987, comparatively to other countries, showed that, in spite of the mortality trend decline, which had been observed before, the analyzed Brazilian cities presented high mortality rates for heart diseases, mainly among women, with values that are as high or higher than those observed in Europe and in the United States, as well as the fact that in Brazil, the mortality occurs at younger age ranges21.
Souza et al22, analyzing the trend of the risk of death due to CAD in Brazilian geographic regions in the period of 1979 to 1996, verified that the risk of death due to CVD and IHD decreased in some regions and increased in others. In the South and Southeast regions, the most developed ones, the risk decreased and in the less developed regions, particularly in the Northeast and Midwest, the risk increased.
Godoy et al23, in a study carried out in the town of Sao Jose do Rio Preto, in the state of Sao Paulo, in the period of 1980 to 2002, showed that the coefficient of mortality due to CVD has decreased throughout the years, with higher values among the population older than 50 years and for those residing in areas with the worst socioeconomic levels.
Oliveira et al12, in a study carried out in the states of Rio de Janeiro, Sao Paulo and Rio Grande do Sul and their respective capital cities, in the period of 1980 to 1999, showed decline in the balanced and adjusted mortality rates due to CAD, IHD and CVD, in the three states and the capitals In No Rio de Janeiro, state and city, the decline in the IHD were clear from 1990 on, whereas the CVD showed decline throughout the entire period. Based on this and other studies13,18, the authors observed the need to adopt strategies that can improve the conditions of life of the population, in order to reduce the huge social inequalities, as well as to have an effect on the decrease of the cardiovascular morbimortality associated to the control of the classic risk factors.
The analysis of the temporal trend of mortality due to CAD in the period from 1950 to 2000 showed that, although proportionally this group of diseases represent the first cause of death in the Brazilian population, in all capitals, as well as presenting proportional growth during the period of analysis of this study, the risk of death, represented by the Standardized Mortality Ratios showed to be in decline, particularly from the 80s on. Hence, the behavior of the risk of death due to CAD in the period considered in the study, suggests that this group of diseases is the first that augmented, accompanying the increase in industrialization verified from the 30s onward and the post-Second World War period in Brazil, such as in Sao Paulo and Rio de Janeiro, which greatly influenced the conditions of life and lifestyle of the population.
The results of this study suggest that the geographic regions of Brazil and their respective capital cities, due to their cultural, demographic, socioeconomic and political heterogeneity, have populations that are submitted to different risk factors. The healthcare quality, the diagnostic capacity and the quality of the provided information are also different in the several regions.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Eduarda Ângela Pessoa Cesse, from Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães CPqAM / Fiocruz.
FUNDAMENTO: Las enfermedades del aparato circulatorio (EAC), uno de los problemas más importantes de salud de la actualidad, pese a que aún lideran proporcionalmente las estadísticas de morbimortalidad, comienzan a mostrar una tendencia declinante en la mortalidad en diversos países. OBJETIVO: Analizar la tendencia de la mortalidad por EAC en las capitales brasileñas, en el período de 1950 a 2000. MÉTODOS: Estudio de serie temporal de las razones de mortalidad estandarizadas para EAC. Utilizamos datos secundarios de óbitos de los anuarios estadísticos del IBGE y del Sistema de Información de Mortalidad. Realizamos análisis de tendencia linear de las razones de mortalidad estandarizadas para EAC en las capitales brasileñas que presentaron series completas de mortalidad, considerando los años censales del período de estudio (1950 a 2000). RESULTADOS: Si bien las EAC representan proporcionalmente la primera causa de óbito en la población brasileña, y mostraron un crecimiento proporcional en el período de análisis de este estudio, el riesgo de óbito, representado por las razones de mortalidad estandarizadas, está en disminución, particularmente a partir de la década del ´80. Se destacan las ciudades de Fortaleza, Salvador, Belo Horizonte, Río de Janeiro y São Paulo, que presentan razones de mortalidad estandarizadas elevadas, aunque en disminución (p < 0,05 y p < 0,10) desde el inicio del período analizado. CONCLUSIÓN: El comportamiento del riesgo de óbito por EAC sugiere que ese grupo de enfermedades es el que primero se establece, acompañando el aumento de la industrialización en Brasil, observado a partir de la década de 1930 y después de la Segunda Guerra Mundial, como ocurrió en São Paulo y Río de Janeiro, que históricamente experimentaron un proceso de desarrollo y urbanización anterior y diferenciado, comparando con las otras capitales.
Departamento de Saúde Coletiva - NESC - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/Fiocruz, Recife, PE - Brasil
Correspondencia
Las enfermedades del aparato circulatorio (EAC) constituyen, por su importancia y magnitud, uno de los problemas más significativos de la salud en la actualidad, tanto en países desarrollados como en países emergentes, dentro de los cuales está Brasil1. Las EAC configuran la primera causa de óbito en todas las regiones del país, en ambos sexos, y son responsables del 31,8% del total de los óbitos y del 10% de las internaciones2,3, así como de la proporción más alta de muertes prematuras, seguidas por el cáncer 4.
No obstante, comienza a observarse, luego de décadas de ascenso, una tendencia descendente de la mortalidad por EAC en varios países. En los Estados Unidos, se observa disminución de la mortalidad por este grupo de patologías desde fines de la década de 1960, a causa del comportamiento decreciente de las enfermedades isquémicas del corazón (EIC) y de las enfermedades cerebrovasculares (ECbV). También en Europa Occidental se observa, durante el mismo período, una tendencia decreciente de la mortalidad por EAC5.
En Brasil se describen tendencias decrecientes en la ciudad y en el estado de São Paulo a partir de la década de 1970, a través de estudios que detectaron la caída de la mortalidad por EIC y ECbV. Sin embargo, esos estudios destacan que el descenso de la mortalidad se acompaña de una disminución en la aparición de esas patologías. 6-10. Cabe recalcar que entre las décadas del 1940 y el 1960, São Paulo sufrió un aumento de la mortalidad por ese grupo de enfermedades con predominio de las EIC11. En otros estados y capitales, estudios12,13 realizados a partir de informaciones de óbitos de décadas más recientes, de 1980 hasta la actualidad, también detectaron la caída de la mortalidad por EAC.
En ese contexto, este artículo analiza la tendencia de la mortalidad por EAC en capitales brasileñas, considerando el período del 1950 a 2000, como forma de observar los cambios en la tendencia de la mortalidad por este grupo de enfermedades.
Se llevó a cabo un estudio de series temporales. La casuística del estudio comprendió el universo conocido de los óbitos por EAC en capitales brasileñas en los años censales del 1950 a 2000, y en el año 1996, cuando se realizó el recuento de la población. Se optó por trabajar con los datos de óbitos en los años censales, dado que no pudieron ser rescatadas a través de los organismos oficiales, en ninguna capital brasileña, series completas de mortalidad por este grupo de óbitos –considerando los años intercensales entre el 1950 y 2000. Cabe destacar, además, que las series completas de mortalidad por ese grupo de óbitos, en los años censales referidos, sólo pudieron construirse para las capitales de las regiones Nordeste, Sudeste y Sur.
Se utilizaron los datos oficiales de óbitos publicados en los anuarios estadísticos de Brasil y divulgados por el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE)14, así como datos del Sistema de Información de Mortalidad (SIM) del Departamento de Informática del Sistema Único de Salud (DATASUS)/Ministerio de Salud (MS). Para tal efecto, consideramos los grupos de causas de óbitos agrupados por la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), que se encuentra actualmente en su 10ª revisión, y las revisiones de esa codificación realizadas en el período considerado en el estudio. El IBGE fue la fuente primaria de los datos censales de la población. Inicialmente se calculó la mortalidad proporcional (MP) por EAC en las capitales brasileñas, en los años censales del 1950 a 2000 y en el año 1996, en relación al total de óbitos ocurridos en las referidas capitales en el período considerado en el estudio. A continuación, se procedió al cálculo de la variación proporcional para EAC en las capitales brasileñas, a partir de la mortalidad proporcional en el último año de análisis (2000) y de la mortalidad proporcional en el primer año de análisis (1950), considerando la ecuación: variación proporcional = (MP 2000/MP 1950) -1.
Con el objetivo de estimar el riesgo de morir por EAC en las capitales, procedimos al cálculo del coeficiente de mortalidad bruto (CMB), por 100.000 habitantes, en capitales brasileñas, en los mismos períodos. Para controlar el efecto de las diferentes estructuras etarias de las capitales brasileñas a lo largo del período de análisis, procedimos a la estandarización de los coeficientes de mortalidad brutos por EAC, por 100.000 habitantes. Para ello se empleó la técnica de estandarización indirecta en el sentido de verificar si el número de óbitos esperados era diferente (mayor o menor) de lo observado sin la eliminación del efecto 'edad', sobre las poblaciones de las capitales del estudio. Se utilizó como estándar la estructura etaria de Brasil en el año 2000 y la distribución de sus tasas brutas específicas para el grupo de las EAC. A continuación se calculó la razón de mortalidad estandarizada (RME), a partir del cociente entre los óbitos observados (OOb) y los óbitos esperados (OEs), en las capitales del país.
Así, subrayamos que los coeficientes de mortalidad brutos representan la expresión de la intensidad con que ocurren óbitos por una causa específica en una población, en un determinado intervalo de tiempo. Su utilización con fines comparativos es limitada, particularmente cuando están comprometidas poblaciones con diferentes estructuras etarias.
Para verificar la tendencia temporal de la mortalidad por EAC, se llevó a cabo el análisis de tendencia linear de las RME. Se estimaron modelos de regresión linear simple, definidos como: Y = α + β AÑO, siendo α el coeficiente promedio en el período analizado y β el incremento (aumento o disminución) promedio en el período.
Se definieron los siguientes valores explicativos de la regresión linear: el valor de β referente al incremento de óbitos (incremento o disminución); el grado de significación estadística (p<0,05 y p<0,10); y el coeficiente de correlación (R2) que mide la fuerza de relación linear (cuanto mayor el valor de R2, más intensa es la relación linear).
Para elaboración y análisis del banco de datos, se utilizaron los softwares TabWin 32,
La presente investigación no presenta implicancias éticas o morales, dado que utiliza datos secundarios y agrupados, en los que no constan informaciones que permitan identificar a los individuos. No obstante, el proyecto original de esta tesis fue sometido y obtuvo la aprobación del Comité de Ética en Investigación (CEP) del CPqAM/FIOCRUZ/Recife/PE.
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Observamos que la mayoría de las capitales presentó razones de mortalidad estandarizadas más elevadas entre los años 1970 y 1980. En la región Norte, sólo Manaus y Belén presentaron curvas completas de mortalidad. En ambas, las razones de mortalidad estandarizadas crecieron hasta la mitad del período, siendo más significativas entre los años 1960 y 1980, con posterior descenso (
De igual manera, en la región Nordeste, las capitales presentaron razones de mortalidad estandarizadas más elevadas entre los años 1970 y 1980, con posterior descenso. No obstante, Fortaleza y Salvador presentaron razones de mortalidad estandarizadas altas y decrecientes desde el comienzo del período analizado (
En la región Sudeste, la capital Vitória presentó un patrón semejante al de las demás capitales. Sin embargo, São Paulo, Rio de Janeiro y Belo Horizonte se destacaron por presentar razones de mortalidad estandarizadas más significativas y decrecientes desde el comienzo del período de análisis (
Las capitales de la región Sur y Centro-Oeste también presentaron un patrón semejante al observado en la mayoría de las capitales. Se destaca que en la región Centro-Oeste el análisis se vio afectado por el mismo problema señalado en la región Norte, o sea, por presentar series de mortalidad incompletas en el período considerado, con excepción de Cuiabá y Goiania, que presentaron series completas y razones de mortalidad estandarizadas mayores en los años 1960 y 1980.
En cuanto al análisis de tendencia de las series históricas por EAC en las capitales brasileñas, observamos que tres capitales mostraron tendencias significativas decrecientes en el nivel de significación del 5%. Ellas son: Salvador, Belo Horizonte y Río de Janeiro. Esas capitales presentaron las mediciones de la fuerza de relación linear (R2) del 71,9%, el 89,6% y el 59,1%, respectivamente, lo que demostró una buena explicación del modelo de tendencia. Fortaleza y São Paulo presentaron tendencias decrecientes en el nivel de significación del 10%, con R2 del 46,9% y el 51,2%, lo que demuestra que el modelo de regresión fue explicado sólo parcialmente (
Conocer el patrón de enfermedad y muerte de una población es útil para los postulados de políticas públicas y para la evaluación, gestión y planificación de acciones de promoción y prevención realizadas por los servicios de salud. Para tal fin, es necesario el desarrollo de estudios que enfoquen la tendencia histórica de morbimortalidad.
Uno de los principales desafíos para la realización de esos estudios en Brasil es la escasez de datos continuos y sistematizados a lo largo de décadas. Particularmente en lo referente a la morbilidad por enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT), aún se carece de una monitorización sistemática de esas patologías en el plano nacional.
Así, la opción del análisis de tendencia de mortalidad por EAC surge por la ausencia de datos para la construcción de una serie histórica de morbilidad para este grupo de patologías en las capitales brasileñas. No obstante, se hace oportuno referir el desconocimiento de la estructura de mortalidad por franja etaria, particularmente en lo relacionado a los datos de óbito por grupos y causas de la CIE en las capitales brasileñas, en el período de 1950 a 1970, así como los inconvenientes en los censos realizados en el período de análisis (1950 a 2000), que comprometen la calidad de los datos poblacionales.
Como consecuencia, verificamos la existencia de pocos y localizados estudios de tendencia histórica de mortalidad por EAC, con rescate de datos más allá de la serie ya disponible por el Ministerio de Salud, a partir de 1980, siendo prácticamente inexistentes los datos que muestran su forma de aparición considerando el conjunto de las capitales brasileñas.
Como ya ha sido suficientemente destacado por varios autores, en virtud de su importancia y magnitud, las EAC constituyen el mayor de todos los problemas del siglo XX en los países occidentales y, en las últimas décadas, ha presentado la misma tendencia en países emergentes. En Brasil, representan la principal causa de mortalidad en la actualidad, y han asumido ese papel en la mayoría de las capitales brasileñas desde los años 6015 y, en ciudades como São Paulo, desde el final de los años 4011,16.
A partir de la reconstrucción de series históricas de mortalidad por EAC en un período de 50 años, fue posible observar que, pese a la oscilación de los datos, la mortalidad proporcional por ese grupo de causas continúa creciendo a lo largo de la segunda mitad del siglo XX. No obstante, el período de análisis posibilitó comprobar también que, en gran parte de las capitales, la mortalidad proporcional es ligeramente más significativa en la mitad del período, entre 1970 y 1991 (
Los resultados obtenidos en este estudio también mostraron que la mortalidad proporcional, pese a ser más significativa, en general, para las capitales de las regiones Sur y Sudeste, presentó mayor variación proporcional en las capitales de la región Nordeste y en Manaus y Goiania, en las regiones Norte y Centro-Oeste, respectivamente.
En un estudio realizado entre los años 1950 y 1988, acerca de la tendencia de mortalidad por EAC en el país, Lessa17 observó un ascenso de las mortalidades proporcionales por ECbV en todas las capitales brasileñas, resaltando que esa causa se destaca en el grupo de las EAC. En lo referente a esa tendencia por región, la autora verificó mortalidades proporcionales más elevadas en las capitales de las regiones Sur y Sudeste; sin embargo, el mayor crecimiento de este indicador se observó en las regiones Norte, Nordeste y Centro-Oeste. Como explicación para esas diferencias regionales, la autora ya indicaba, en aquel momento, entre otras, la mejora en la confección de los certificados de defunción y de las estadísticas de salud, con una disminución de las causas mal definidas en todas las capitales, particularmente en las menos desarrolladas, con influencias importantes sobre las DCbV: mala calidad en la asistencia médica en lo que respecta a la detección, tratamiento y control de otros factores de riesgo para las ECbV, como,por ejemplo, la diabetes mellitus, y menos acceso a la atención médica en las regiones menos desarrolladas, principalmente en lo referente a la hospitalización.
Pese a la importancia de esos descubrimientos, las comparaciones entre mayor o menor magnitud de la mortalidad proporcional entre las capitales brasileñas o regiones geográficas no proveen informaciones acerca del riesgo de la población de morir por una causa específica. Tampoco una tendencia, sea ella creciente o decreciente, y aunque se observe proporcionalmente, se acompaña de una tendencia similar en el riesgo de morir por esa causa. Vale recalcar que ese riesgo se mide a partir del coeficiente de mortalidad, que relaciona la ocurrencia de óbito con la población.
De esta forma, buscamos analizar el riesgo de óbito por EAC mediante las razones de mortalidad estandarizadas obtenidas a partir de los coeficientes de mortalidad brutos. En general, encontramos riesgos decrecientes para el grupo mencionado, particularmente luego del año 1980. La gran oscilación sugiere una dudosa calidad de los datos de óbitos y de población, particularmente en las tres primeras décadas de la serie. Las mayores oscilaciones corresponden a la información de las regiones Norte y Centro-Oeste, localidades donde la calidad de las informaciones es reconocidamente más precaria.
El modelo hallado desmitifica la teoría de que la mortalidad por ese grupo de enfermedades se encuentra en franco aumento en el conjunto de las capitales brasileñas. En verdad, tal tendencia sufrió modificaciones, aunque tardías y diferenciadas, siguiendo un modelo mundial, aunque con características propias. Tal modelo acompaña probablemente las características regionales del país, que históricamente estuvieron configuradas y signadas por grandes desigualdades18.
Asumiendo un modelo diferente, destacamos Fortaleza, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro y São Paulo, que presentan los mayores riesgos y tendencias significativamente decrecientes (p > 0,05; p > 0,10) desde el inicio del período analizado (1950). Tales hallazgos sugieren que, posiblemente, en esas capitales haya surgido un conjunto de características asociadas a los procesos de urbanización e industrialización de forma aún más manifiesta en la primera mitad del siglo XX, las que afectaron el surgimiento de las EAC, también, de forma mas precoz. Por otro lado, las capitales que, sólo a partir de la segunda mitad del siglo XX presentaron características asociadas al proceso de urbanización e industrialización más acelerado, también sufrieron un aumento del riesgo de óbito por EAC a partir de ese momento. Esas capitales, entonces, presentaron riesgos crecientes hasta los años ´80 y comenzaron a percibir la disminución de ese riesgo, acompañando una tendencia mundial, en la actualidad. En general, las capitales de las regiones Nordeste, Sudeste y Sur presentaron tendencias más completas y definidas cuando se compararon con las capitales de las regiones Norte y Centro-Oeste, hecho que está relacionado a las condiciones de la organización de las capitales y a una progresiva mejoría en la calidad de las informaciones.
Corroborando la hipótesis de que grandes centros urbanos sufrieron un aumento de esas enfermedades más precozmente que otras capitales, donde el proceso de industrialización y urbanización fueron más tardíos, Bodstein19 y Lotufo20 refieren la importancia de patologías del aparato circulatorio y del cáncer entre las principales causas de mortalidad desde el inicio del siglo XX, en algunas capitales más desarrolladas, como São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Vitória, Curitiba y Porto Alegre, como ejemplo de lo que ya se observaba en Inglaterra, Francia, Alemania y Estados Unidos. Análisis de Laurenti y Fonseca11 mostraron el aumento significativo de la mortalidad por EAC en São Paulo, con el predominio de las EAC en la posguerra inmediata, entre las décadas del 40 y 60. En general, esos estudios indican el surgimiento y aumento más significativo de enfermedades crónicas, de forma más precoz, en capitales donde el proceso de desarrollo se estableció primero, y fue acompañado, además, de transformaciones demográficas, con aumento de la expectativa de vida.
El estudio de los índices de mortalidad por DIC y ECbV de ocho capitales ‑ Belém, Recife, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, São Paulo, Curitiba y Porto Alegre ‑, ajustados por edad, en el período de 1984 a 1987, comparado con otros países, mostró que, a pesar de la tendencia descendente de la mortalidad ya verificada, las ciudades brasileñas estudiadas presentaron altos índices de mortalidad para las enfermedades del corazón, principalmente entre las mujeres. Los valores fueron tan o más elevados que los de Europa y Estados Unidos, mostrando también que en Brasil la mortalidad aparece en grupos etarios más jóvenes21.
Souza et al.22, analizando la tendencia de riesgo de muerte por EAC por regiones geográficas brasileñas, en el período del 1979 al 1996, verificaron que el riesgo de muerte por ECbV y EAC diminuyó en algunas regiones y aumentó en otras. En las regiones Sur y Sudeste, las más desarrolladas del país, el riesgo disminuyó, y en las regiones menos desarrolladas, particularmente en el Nordeste y Centro-Oeste, el riesgo aumentó.
Godoy et al.23, en un estudio realizado en el municipio de São José do Rio Preto, en São Paulo, en el período del 1980 al 2002, mostraron que el coeficiente de mortalidad por enfermedades cardiovasculares decreció a lo largo de los años, presentando los valores más elevados para la población mayor de 50 años y para los residentes en el área con los peores niveles socioeconómicos.
Sin embargo, Oliveira et al.12, en un estudio realizado en los estados de Rio de Janeiro, São Paulo y Rio Grande do Sul, y sus respectivas capitales, en el período de 1980 a 1999, mostraron descenso de los índices de mortalidad compensados y ajustados por EAC, DIC y ECbV, en los tres estados y capitales. En Rio, estado y municipio, el descenso de las EAC fue nítido a partir de 1990, mientras que las ECbV mostraron caídas en todo el período. A partir de ese y de otros estudios13,18, los autores hacen notar la necesidad de la adopción de estrategias que mejoren las condiciones de vida de la población, a fin de reducir las enormes desigualdades sociales, como forma de impactar en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular asociada al control de los factores de riesgo clásicos.
El análisis de tendencia temporal de mortalidad por EAC en el período de 1950 a 2000 reveló que, a pesar de que ese grupo de enfermedades representa proporcionalmente la primera causa de óbito en la población brasileña, en todas las capitales, y presenta un crecimiento proporcional en el período de análisis de este estudio, el riesgo de óbito, representado por las razones de mortalidad estandarizadas, tuvo una conducta decreciente, particularmente a partir de la década del 80.
El comportamiento del riesgo de óbito por EAC en el período considerado en este estudio sugiere, por lo tanto, que ese grupo de enfermedades es el que primero creció, acompañando el aumento de la industrialización observado a partir de la década del 30 y en el período posterior a la Segunda Guerra en Brasil, por ejemplo en São Paulo y Rio de Janeiro, que influenció sobremanera las condiciones y el estilo de vida de la población.
Los resultados de este estudio sugieren que las regiones geográficas de Brasil y sus respectivas capitales, por su heterogeneidad cultural, demográfica, socioeconómica y política, tienen sus poblaciones sometidas a factores de riesgo diferentes. También son diferentes en las diversas regiones la calidad de la asistencia que se presta, la capacidad diagnóstica y la calidad de las informaciones suministradas.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de la tesis de doctorado de Eduarda Ângela Pessoa Cesse para el Centro de Investigaciones Aggeu Magalhães CPqAM / Fiocruz.