FUNDAMENTO: A ocorrência de fibrilação atrial (FA) após a ablação com sucesso do flutter atrial istmo cavo-tricuspídeo (FLA-ICT) dependente consiste em um evento de importância clínica. Os fatores preditores dessa ocorrência ainda são controversos. OBJETIVO: Determinar a incidência de FA e os fatores preditores para a sua ocorrência nos pacientes submetidos a ablação do flutter atrial istmo cavo-tricuspídeo (FLA-ICT) dependente. MÉTODOS: Cinquenta e dois pacientes portadores de FLA-ICT foram submetidos à ablação no período de janeiro de 2003 a março de 2004, no InCor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. RESULTADOS: Durante o seguimento médio de 26,2 (± 9,2) meses, 16 (30,8%) pacientes apresentaram FA. A análise univariada revelou duas variáveis clínicas como preditoras de ocorrência de FA após a ablação do FLA-ICT maior ou igual a três anos (RR: 3,00; P = 0,020). Na análise multivariada, esses fatores foram variáveis independentes associadas à ocorrência de FA após ablação do FLA-ICT. CONCLUSÃO: A FA é frequentemente observada durante o seguimento dos pacientes após ablação de FLA-ICT dependente. O FLA-ICT persistente e a história de arritmia maior que três anos são fatores preditores para a ocorrência de FA durante o seguimento clínico.
ARTIGO ORIGINAL
ELETROFISIOLOGIA TERAPÊUTICA (ABLAÇÃO)
Fatores preditores de fibrilação atrial após ablação do flutter atrial típico
Instituto do Coração – HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
A fibrilação atrial (FA) que ocorre após ablação com radiofrequência (RF) do flutter atrial istmo cavo-tricuspídeo dependente (FLA-ICT)1-9 é um evento de importância clínica, pois a despeito da alta taxa de sucesso da ablação do ICT, alguns pacientes necessitam manter-se antiarrítmicos ou se submeter-se a novas intervenções para seu controle. Apesar de inúmeros estudos1-9, a informação sobre os fatores preditores da ocorrência de FA após ablação do FLA-ICT ainda é controversa. O objetivo deste estudo foi determinar a incidência de FA e os fatores preditores para sua ocorrência em uma amostra selecionada de pacientes submetidos a ablação do FLA-ICT.
Durante o período de janeiro de 2003 a março de 2004, foram selecionados 52 pacientes portadores de FLA-ICT referidos para ablação ao Laboratório de Eletrofisiologia da Unidade Clínica de Arritmias e Marcapasso do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Foram incluídos pacientes que apresentavam registro eletrocardiográfico espontâneo de flutter atrial recorrente, e comprovação, pelo estudo eletrofisiológico, da participação do ICT no circuito da arritmia. Os pacientes com procedimentos de ablação prévios foram excluídos.
As características clínicas da população estudada estão resumidas na
O procedimento de ablação, realizado por um único operador, foi previamente descrito12. Os pacientes foram estudados em jejum e sob sedação profunda, controlada por anestesista, com midazolan e propofol e analgesia com fentanil.
Através de punção da veia femoral direita (e esquerda, se necessário) foram introduzidos três cateteres eletrodos, os quais eram posicionados sob visão fluoroscópica ao redor do anel tricuspídeo, no seio coronário e na região do ICT para registro de potenciais intracavitários, estimulação atrial programada e ablação com RF. O eletrodo distal do cateter ao redor do anel da valva tricúspide (5-
O registro dos potenciais intracavitários foi realizado em sistema digital (
Nos pacientes que estavam em ritmo de flutter atrial no início do procedimento (32 pacientes), a participação do ICT foi demonstrada pela técnica do encarrilhamento13. Quando o paciente se apresentava em ritmo sinusal, essa demonstração foi feita após indução do flutter atrial. O protocolo para indução do flutter atrial incluiu estimulação do átrio direito lateral e/ou do seio coronário proximal com ciclos regulares (S1-S1) de 600 a 200 ms, ou até o período refratário atrial, aplicados em pulsos de 10 a 30 batimentos, ou com até três extraestímulos aplicados durante ciclos básicos de 430 msg. Em quatro pacientes, o flutter atrial induzido não se sustentava e a participação do istmo cavo-tricuspídeo no flutter atrial espontâneo foi empiricamente admitida com base no aspecto da onda do flutter no ECG convencional14.
A ablação com RF foi iniciada durante o ritmo de FLA-ICT em 48 pacientes (92,3%) ou durante estimulação do seio coronário em 4 pacientes (7,7%). A aplicação de pulsos de RF foi iniciada próxima ao anel tricuspídeo com eletrogramas estáveis (eletrograma atrial menor que o ventricular). Durante a aplicação de RF, o controle da posição do cateter era feito com a imagem fluoroscópica em oblíqua anterior esquerda (OAE), a 45ºC, tomando-se o cuidado de manter a ponta do cateter em contato com o tecido do istmo. Os pulsos de RF foram aplicados ponto a ponto durante 60 segundos, seguindo uma linha correspondente a 6 horas no anel tricuspídeo em OAE até o anel da veia cava inferior. A liberação de energia de RF e a duração da aplicação foram realizadas utilizando cateteres com ponta de 8 mm (7
Foi considerado critério de fim do procedimento a obtenção de bloqueio bidirecional do ICT. Esse bloqueio bidirecional foi admitido estar presente quando: a) durante a estimulação do seio coronário ocorresse uma inversão da sequência da despolarização atrial registrada no cateter ao redor do anel da tricúspide12,15; e b) quando fosse demonstrada a presença de um duplo potencial de baixa amplitude (<80%), separado por uma linha isoelétrica com mais de 100 ms de duração, ao longo da linha de aplicação de RF no sentido horário e anti-horário12,16. Esses critérios foram reavaliados após a infusão de 1 a 5 µg/min de isoproterenol17 e após 20 minutos da última aplicação de RF.
A avaliação clínica foi feita em um mês, e, a seguir, a cada três meses após a ablação com RF, sendo realizado o ECG de 12 derivações em todas as visitas, e o Holter de 24 horas no primeiro, no terceiro, no décimo segundo e no vigésimo quarto mês após a ablação. Caso o paciente referisse palpitações, era instalado um Holter de 24 horas e/ou um monitor de eventos por sete dias (
FLA-ICT Paroxístico: FLA-ICT recorrente (
FLA-ICT Persistente: (Frente a normatização da literatura preferimos mudar para o termo persistente) FLA-ICT sustentado por mais de sete dias ou com tempo inferior a sete dias, mas necessitando de cardioversão elétrica ou química18.
As variáveis analisadas foram: sexo; presença de cardiopatia; tamanho do átrio esquerdo; insuficiência mitral; fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE); presença de FA paroxística antes da ablação do FLA; idade maior que 60 anos; tempo de história de FLA-ICT; e classificação de FLA-ICT em paroxístico ou persistente. Os dados descritivos são apresentados como Média ± desvio padrão (DP). A análise de Kaplan-Meier e o teste de logrank (Mantel-Cox) foram utilizados para determinar as variáveis associadas à maior ocorrência de FA. A análise de regressão logística, modelo de Cox, foi realizada para determinar os preditores de FA após ablação do FLA-ICT, sendo utilizadas como covariáveis as já citadas previamente. O valor de P < 0,05 foi considerado significativo.
As variáveis com significância estatística para maior ocorrência de FA na análise multivariada foram consideradas como fatores de risco (FR) para ocorrência de FA.
Durante o seguimento médio de 26,2 ± 9,2 meses, três (5,8%) pacientes apresentaram recorrência do flutter atrial. Um segundo procedimento foi realizado com sucesso em dois pacientes. O terceiro paciente optou por controle medicamentoso seguindo orientação do seu médico clínico.
A FA ocorreu em 16 (30,8%) dos 52 pacientes submetidos à ablação do Istmo Cavotricuspídeo (Ist-CT) (na curva observa-se o tempo da ocorrência) (
Entre os 31 pacientes com FLA-ICT persistente, observou-se a ocorrência de FA (registrada durante investigação clínica de palpitação) em 13 pacientes (41,9%); e entre os 21 com FLA-ICT paroxístico, ocorreu FA em 3 (14,3%).
Na análise multivariada, a presença de FLA-ICT persistente e história de FLA-ICT maior ou igual a três anos, foram variáveis independentes associadas à ocorrência de FA após ablação do FLA-ICT (
Os pacientes portadores dos dois fatores de risco (FR) para ocorrência de FA apresentaram significativamente maior risco para ocorrência de FA no seguimento tardio (P = 0,048 em relação a um fator de risco, e P = 0,023 em relação à ausência de FR) (
Os pacientes que apresentaram episódios de FA foram medicados com amiodarona (56,3%) ou propafenona (25%); 18,7% dos pacientes não receberam drogas antiarrítmicas. Desta casuística, quatro pacientes foram submetidos a ablação de FA, devido à refratariedade das drogas antiarrítmicas.
Estudos prévios têm demonstrado uma inter-relação entre o FLA-ICT e a FA19-20. Pacientes que primariamente manifestam FLA, comumente também apresentam FA e vice-versa. Sabidamente, a ablação por RF é considerada como primeira escolha no tratamento do FLA-ICT recorrente devido à alta taxa de sucesso e ao baixo risco de complicações21,22. Entretanto, episódios de FA são descritos em 25% a 36% dos pacientes submetidos a ablação de FLA-ICT5-9. Ellis e cols.23 relataram uma incidência de 82% de FA refratária às drogas antiarrítmicas no seguimento tardio de pacientes submetidos a ablação do FLA-ICT dependente; nessa casuística, o fator preditivo de ocorrência foi o tamanho do átrio esquerdo. Outros estudos descreveram a história de FA prévia e disfunção ventricular inferior a 50 % como fatores preditores de FA no seguimento24. Da Costa e cols.25 relataram a insuficiência mitral como ator preditor de FA.
Na nossa série, encontramos outros fatores preditores de ocorrência de FA: história de FLA-ICT há mais de três anos e a presença de FLA-ICT persistente.
Estudos recentes sugerem que células disparadoras localizadas nas veias pulmonares podem ser os agentes deflagradores, tanto de FA quanto de FLA26. O isolamento das veias pulmonares é atualmente o tratamento proposto aos pacientes com FA refratária ao tratamento clínico27. Dada a alta incidência concomitante de FA e FLA, essa técnica híbrida representa uma abordagem inicial aceitável para o tratamento do FLA-ICT, pelo menos nos pacientes com alto risco de desenvolver FA26 .
Os pacientes com flutter persistente, ou de longa duração, devem ser alertados do risco de recorrência dos sintomas devido a ocorrência de FA após a ablação do ICT. Também merece consideração a necessidade do uso de drogas antiarrítmicas, bem como de anticoagulação sistêmica, em pacientes com fatores de risco para eventos embólicos.
As principais limitações deste estudo são o número reduzido de pacientes incluídos e a técnica de documentação de FA, antes e depois da ablação do FLA, que pode ter reduzido seu diagnóstico.
A FA é frequentemente observada após a ablação de FLA Ist-CT dependente. A documentação de FLA persistente e uma história de arritmia maior que três anos identificam pacientes com maior risco para sua ocorrência.. Esses achados são de importância clínica, principalmente nos portadores de alto risco de eventos tromboembólicos, sendo recomendada uma avaliação mais criteriosa, principalmente antes da interrupção da anticoagulação sistêmica.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado pela CAPP pesquisa.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Sissy Lara de Melo pelo Instituto do Coração - HCFMUSP.
Correspondência: Sissy Lara de Melo Rua Alves Guimarães, 960 / 53 – Pinheiros 05410001 – São Paulo, SP, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 16/09/08; revisado recebido em 09/01/09; aceito em 28/04/09
BACKGROUND: The occurrence of atrial fibrillation (AF) after successful ablation of cavotricuspid isthmus-dependent atrial flutter (CTI-AFL) is an important medical event, but predictors of this event are still controversial. OBJECTIVE: To determine the incidence of AF and its predictors in patients undergoing ablation of cavotricuspid isthmus-dependent atrial flutter (CTI-AFL). METHODS: Fifty two patients with CTI-AFL underwent ablation from January 2003 to March 2004, in Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. RESULTS: During the mean follow-up period of 26.2 ± 9.2 months, 16 (30.8%) patients presented AF. The univariate analysis revealed two clinical variables as predictive of the occurrence of AF after ablation of CTI-AFL for three years or longer (RR: 3.00; p = 0.020). In the multivariate analysis, these factors were independent variables associated with the occurrence of AF after ablation of CTI-AFL. CONCLUSION: AF is frequently observed during the follow-up of patients undergoing ablation of CTI-AFL. Persistent CTI-AFL and history of arrhythmia for more than three years are predictors of the occurrence of AF during the clinical follow-up.
Instituto do Coração – HCFMUSP, São Paulo, SP, Brazil
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Atrial fibrillation (AF) occurring after radiofrequency (RF) catheter ablation of cavotricuspid isthmus-dependent atrial flutter (CTI-AFL)1-9 is an important medical event because, despite the high success rate of CTI ablation, some patients still require antiarrhythmic drugs or new interventions for its control. Although several studies on this issue have been conducted1-9, information on predictors of the occurrence of AF after ablation of CTI-AFL is still controversial. The objective of this study was to determine the incidence of AF and its predictors in a selected sample of patients undergoing ablation of CTI-AFL.
From January 2003 to March 2004, 52 patients with CTI-AFL referred for ablation in the Laboratory of Electrophysiology of the Clinical Unit of Arrhythmias and Pacemaker of
Patients who had electrocardiographic record of recurrent spontaneous atrial flutter with participation of the CTI in the arrhythmia circuit, as confirmed by electrophysiological study, were included. Patients who had previously undergone ablation procedures were excluded.
The clinical characteristics of the population studied are summarized in
The ablation procedure was performed by one single operator and has been described elsewhere12. The studies were performed with the patients fasted and under deep sedation with midazolan and propofol, and analgesia with fentanyl controlled by an anesthesiologist.
Three electrode catheters were introduced via right femoral venipuncture (and left, if necessary) and positioned under direct fluoroscopic guidance around the tricuspid annulus, in the coronary sinus, and in the CTI region for recording of intracavitary potentials, programmed atrial pacing and RF ablation. The distal electrode of the catheter around the tricuspid valve annulus (5-French, 2/8/2 mm, decapolar, St Jude Medical, Inc., MN, USA) was positioned adjacent to the lateral region of the ablation line, posterior to the tricuspid annulus, and anterior to the
The intracavitary potentials were recorded in a digital system (Electrophysiologic Measurement System – EMS – University of Limburg – The Netherlands) with up to 32 simultaneous electrophysiological channels (12 peripheral and 24 intracavitary) with frequency cut-off between 50 and 500 HZ and recording speed of up to 200 mm/s.
In patients who had atrial flutter rhythm at the beginning of the procedure (32 patients), the CTI participation was demonstrated by the entrainment technique13. When the patient presented sinus rhythm, this participation was demonstrated after induction of atrial flutter. The protocol for induction of atrial flutter included pacing of the lateral right atrium and/or proximal coronary sinus with regular cycles (S1-S1) of 600 to 200ms, or up to the atrial refractory period, applied in pulses of 10 to 30 beats, or with up to three extra stimuli applied during basic 430-millisecond cycles. In four patients, the induced atrial flutter was not sustained and the cavotricuspid isthmus participation in the spontaneous atrial flutter was empirically presumed based on the aspect of the flutter wave on conventional ECG14.
The RF ablation was started during the CTI-AFL rhythm in 48 patients (92.3%) or during coronary sinus pacing in four patients (7.7%). Application of RF pulses was started close to the tricuspid annulus with stable electrograms (atrial electrogram smaller than the ventricular electrogram). During RF application, the position of the catheter was controlled by fluoroscopic guidance in the left anterior oblique (LAO) view at 45ºC, ensuring that the tip of the catheter was in contact with the isthmus tissue. The RF pulses were applied point by point for 60 seconds, following a line corresponding to 6 o'clock in the tricuspid annulus in LAO view up to the inferior vena cava ring. RF energy release and duration of application were performed using 8-mm-tip catheters (7 French Steerable Curve – Dual Thermister Ablation Catheter Quadripolar – Irvine Biomedical; CA, USA) or closed irrigation (7-French, 4-mm-tip, Chilli Cooled Ablation System, Cardiac Pathways Corporation, Sunnyvale, CA, USA), following the technique described elsewhere12.
The procedure was considered completed when bidirectional CTI block was achieved. This bidirectional block was considered to be present when: a) an inversion in the sequence of atrial depolarization recorded in the catheter around the tricuspid annulus occurred during pacing of the coronary sinus12,15; and b) when the presence of a double low-amplitude (<80%) potential separated by an isoelectric line with more than 100 milisec duration was demonstrated along the line of RF application both clockwise and counterclockwise12,16. These criteria were reassessed after infusion of 1 to 5 µg/min of isoproterenol17 and after 20 minutes of the last RF application.
Clinical evaluation was performed at one month and then every three months after RF ablation. 12-lead ECG was performed in every visit, and 24-hour Holter monitoring at the first, third, twelfth and twenty fourth months after ablation. If the patient reported palpitations, a 24-Holter monitor and/or an event monitor was placed for seven days (loop recorder). Antiarrhythmic drugs were discontinued after successful RF ablation.
Paroxysmal CTI-AFL: recurrent CTI-AFL (
Persistent CTI-AFL: (according to the standardization of the literature, we chose to use the term persistent) sustained CTI-AFL beyond seven days or lasting less than seven days, but requiring electric or pharmacological cardioversion18.
The variables analyzed were: gender; presence of heart disease; left atrial size; mitral regurgitation; left ventricular (LV) ejection fraction; presence of paroxysmal AF before AFL ablation; age greater than 60 years; time of onset of CTI-AFL; and classification of CTI-AFL as paroxysmal or persistent. Descriptive data are expressed as mean ± standard deviation (SD). The Kaplan-Meier analysis and the log rank test (Mantel-Cox) were used to determine the variables associated with a higher incidence of AF. The logistic regression analysis, Cox model, was carried out to determine the predictors of AF after ablation of CTI-AFL, using the previously mentioned covariables. P values < 0.05 were considered significant.
Variables with statistical significance for a higher incidence of AF in the multivariate analysis were considered as risk factors for the occurrence of AF.
During the mean follow-up of 26.2 ± 9.2 months, three (5.8%) patients experienced recurrent atrial flutter. A second procedure was successfully performed in two patients. The third patient chose drug therapy under his physician's supervision.
AF occurred in 16 (30.8%) of the 52 patients undergoing CTI ablation (the moment at which the event occurred can be observed in the curve –
Among the 31 patients with persistent CTI-AFL, AF was observed (as recorded during clinical investigation for palpitation) in 13 patients (41.9%); among the 21 patients with paroxysmal CTI-AFL, AF occurred in three (14.3%).
In the multivariate analysis, the presence of persistent CTI-AFL and history of CTI-AFL for three years or longer proved to be independent variables associated with the occurrence of AF after ablation of CTI-AFL (
Patients with two risk factors for AF had a significantly higher risk for the occurrence of AF in the late follow-up (p = 0.048 in relation to one risk factor, and p = 0.023 in relation to the absence of risk factors) (
Patients who presented AF episodes were treated with amiodarone (56.3%) or propafenone (25%); 18.7% of the patients did not receive antiarrhythmic drugs. Of these patients, four underwent AF ablation because they were refractory to the antiarrhythmic drugs.
Previous studies have demonstrated an interrelation between CTI-AFL and AF19-20. Patients who primarily present AFL usually also present AF and vice versa. RF ablation is known to be the treatment of choice for recurrent CTI-AFL thanks to its high success rate and low risk of complications21,22. However, AF episodes are described in 25% to 36% of the patients undergoing ablation of CTI-AFL5-9. Ellis et al23 reported an 82% incidence of AF refractory to antiarrhythmic drugs in the late follow-up of patients undergoing ablation of CTI-AFL; in their case series, the predictor of this condition was the left atrial size. Other studies described previous history of AF and ventricular dysfunction lower than 50% as predictive of AF in the follow-up24. Da Costa et al25 reported mitral regurgitation as predictive of AF.
In our case series, we found other predictors of AF: history of CTI-AFL for more than three years and the presence of persistent CTI-AFL.
Recent studies suggested pulmonary vein triggers could initiate both AF and AFL26. Pulmonary vein isolation is currently the treatment proposed for patients with AF refractory to medical treatment27. Given the high incidence of concurrent AF and AFL, this hybrid technique represents an acceptable initial approach for the treatment of CTI-AFL, at least in patients at a high risk of developing AF26.
Patients with persistent or long-standing flutter should be warned about the risk of recurrence of symptoms due to the occurrence of AF after CTI ablation. The need for the use of antiarrhythmic drugs as well as of systemic anticoagulation is also worth of consideration in patients with risk factors for embolic events.
The major limitations of this study are the small number of patients included and the technique of AF documentation before and after ablation of AFL, which may have caused this condition to be underdiagnosed.
AF is commonly observed after ablation of CTI-AFL. Documentation of persistent AFL and history of arrhythmia for more than three years identify patients at a higher risk for its occurrence. These findings are clinically important, especially in patients at a high risk for thromboembolic events. Thus, a more judicious assessment is recommended, especially before systemic anticoagulation is discontinued.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by CAPP.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Sissy Lara de Melo, from Instituto do Coração - HCFMUSP.
FUNDAMENTO: La ocurrencia de fibrilación atrial (FA) tras la ablación con éxito del flutter atrial istmo cavotricuspídeo (FLA-ICT) dependiente consiste en un evento de importancia clínica. Los factores predictores de esta ocurrencia todavía son controvertidos. OBJETIVO: Determinar la incidencia de FA y los factores predictores para su ocurrencia en los pacientes sometidos a la ablación del flutter atrial istmo cavotricuspídeo (FLA-ICT) dependiente. MÉTODOS: Cincuenta y dos pacientes portadores de FLA-ICT se sometieron a la ablación en el período de enero de 2003 a marzo de 2004, en el InCor del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo. RESULTADOS: Durante el seguimiento promedio de 26,2 (± 9,2) meses, 16 (30,8%) pacientes presentaron FA. El análisis univariado reveló dos variables clínicos como predictoras de ocurrencia de FA después de la ablación del FLA-ICT mayor o igual a tres años (RR: 3,00; P = 0,020). En el análisis multivariado, estos factores fueron variables independientes asociadas a la ocurrencia de FA tras ablación del FLA-ICT. CONCLUSIÓN: La FA se observa frecuentemente durante el seguimiento de los pacientes tras la ablación de FLA-ICT dependiente. El FLA-ICT persistente y la historia de arritmia mayor que tres años son factores predictores para la ocurrencia de FA durante el seguimiento clínico.
Instituto do Coração – HCFMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
La fibrilación atrial (FA) que ocurre después de ablación con radiofrecuencia (RF) del flutter atrial istmo cavotricuspídeo dependiente (FLA-ICT)1-9 es un evento de importancia clínica, porque pese a la alta tasa de éxito de la ablación del ICT, algunos pacientes necesitan mantenerse antiarrítmicos o someterse a nuevas intervenciones a su control. Pese a innúmeros estudios1-9, la información sobre los factores predictores de la ocurrencia de FA tras la ablación del FLA-ICT es todavía controvertida. El objetivo de este estudio se determinó la incidencia de FA y los factores predictores para su ocurrencia en una muestra seleccionada de pacientes sometidos a ablación del FLA-ICT.
Durante el período de enero de 2003 a marzo de 2004, se seleccionaron a 52 pacientes portadores de FLA-ICT referidos para ablación al Laboratorio de Electrofisiología de la Unidad Clínica de Arritmias y Marcapaso del Instituto do Coração (InCor) del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo.
Se incluyeron a pacientes que presentaban registro electrocardiográfico espontáneo de flutter atrial recurrente, y comprobación, por el estudio electrofisiológico, de la participación del ICT en el circuito de la arritmia. Los pacientes con procedimientos de ablación previos se excluyeron.
Las características clínicas de la población estudiada están resumidas en la
El procedimiento de ablación, realizado por un único operador, fue previamente descripto12. Se estudiados a los pacientes en ayuno y bajo sedación profunda, controlada por anestesista, con midazolam y propofol y analgesia con fentanyl.
A través de punción de la vena femoral derecha (e izquierda, si necesario) se introdujeron tres catéteres electrodos, los que eran posicionados bajo visión fluoroscópica alrededor del anillo tricuspídeo, en el seno coronario y en la región del ICT para registro de potenciales intracavitarios, estimulación atrial programada y ablación con RF. El electrodo distal del catéter alrededor del anillo de la valva tricúspide (5-
El registro de los potenciales intracavitarios se llevó a cabo en sistema digital (
En los pacientes que estaban en ritmo de flutter atrial en el inicio del procedimiento (32 pacientes), la participación del ICT se demostró por la técnica del encarrilhamiento13. Cuando el paciente se presentaba en ritmo sinusal, esta demostración se hizo tras inducción del flutter atrial. El protocolo para inducción del flutter atrial incluyó estimulación del atrio derecho lateral y/o del seno coronario proximal con ciclos regulares (S1-S1) de 600 a 200 ms, o hasta el período refractario atrial, aplicados en pulsos de 10 a 30 batimentos, o con hasta tres extraestímulos aplicados durante ciclos básicos de 430 msg. En cuatro pacientes, el flutter atrial inducido no se sostenía y la participación del istmo cavotricuspídeo en el flutter atrial espontáneo se admitió empíricamente con base en el aspecto de la onda del flutter en el ECG convencional14.
La ablación con RF se inició durante el ritmo de FLA-ICT en 48 pacientes (92,3%) o durante estimulación del seno coronario en 4 pacientes (7,7%). La aplicación de pulsos de RF se inició próxima al anillo tricuspídeo con electrogramas estables (electrograma atrial menor que el ventricular). Durante la aplicación de RF, el control de la posición del catéter se hacía con la imagen fluoroscópica en oblicua anterior izquierda (OAI), a 45ºC, tomándose el cuidado de mantener la punta del catéter en contacto con el tejido del istmo. Los pulsos de RF se aplicaron punto a punto durante 60 segundos, siguiendo una línea correspondiente a 6 horas en el anillo tricuspídeo en OAE hasta el anillo de la vena cava inferior. La liberación de energía de RF y la duración de la aplicación se llevaron a cabo utilizando catéteres con punta de 8 mm (7
Se consideró como criterio de final de procedimiento la obtención de bloqueo bidireccional del ICT. Se admitió la presencia del bloqueo bidireccional cuando: a) durante la estimulación del seno coronario ocurriera una inversión de la secuencia de la despolarización atrial registrada en el catéter alrededor del anillo de la tricúspide12,15; y b) se evidenciara la presencia de un doble potencial de baja amplitud (<80%), separado por una línea isoeléctrica con más de 100 ms de duración, a lo largo de la línea de aplicación de RF en el sentido horario y antihorário12,16. Se evaluaron estos criterios tras la infusión de 1 a 5 µg/min de isoproterenol17 y tras 20 minutos de la última aplicación de RF.
La evaluación clínica se llevó a cabo en un mes, y, acto seguido, a cada tres meses tras la ablación con RF, siendo realizado el ECG de 12 derivaciones en todas las visitas, y el Holter de 24 horas en el primer, en el tercer, en el décimo segundo y en el vigésimo cuarto mes tras la ablación. Caso el paciente refiriera palpitaciones, se instalaba un Holter de 24 horas y/o un monitor de eventos por siete días (
FLA-ICT Paroxístico: FLA-ICT recurrente (
FLA-ICT Persistente: (Ante la normalización de la literatura preferimos cambiar el término persistente) FLA-ICT sosteniendo por más de siete días o con tiempo inferior a siete días, con la necesidad, sin embargo, de cardioversión eléctrica o química18.
Las variables analizadas fueron: sexo; presencia de cardiopatía; tamaño del atrio izquierdo; insuficiencia mitral; fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI); presencia de FA paroxística antes da ablación del FLA; edad mayor que 60 años; tiempo de historia de FLA-ICT; y clasificación de FLA-ICT en paroxístico o persistente. Los datos descriptivos se presentan como promedio ± desviación estándar (DE). El análisis de Kaplan-Meier y la prueba de logrank (Mantel-Cox) se utilizaron para determinar las variables asociadas a la mayor ocurrencia de FA. El análisis de regresión logística, modelo de Cox, se llevó a cabo para determinar los predictores de FA tras ablación del FLA-ICT, con la utilización como covariables las ya citadas previamente. Se consideró el valor de p < 0,05 como significativo.
Las variables con significancia estadística para mayor ocurrencia de FA en el análisis multivariado se consideraron como factores de riesgo (FR) para ocurrencia de FA.
Durante el seguimiento promedio de 26,2 ± 9,2 meses, tres (5,8%) pacientes presentaron recurrencia del flutter atrial. Un segundo procedimiento se llevó a cabo con éxito en dos pacientes. El tercer paciente optó por control medicamentoso siguiendo orientación de su médico clínico.
Un total de 16 (30,8%) de los 52 pacientes sometidos a la ablación del Istmo Cavotricuspídeo (Ist-CT) padeció de la FA (en la curva se observa el tiempo de la ocurrencia) (
Entre los 31 pacientes con FLA-ICT persistente, se observó la ocurrencia de FA (registrada durante investigación clínica de palpitación) en 13 pacientes (41,9%); y entre los 21 con FLA-ICT paroxístico, ocurrió FA en 3 (14,3%).
En el análisis multivariado, la presencia de FLA-ICT persistente e historia de FLA-ICT mayor o igual a tres años, fueron variables independientes asociadas a la ocurrencia de FA tras ablación del FLA-ICT (
Los pacientes portadores de los dos factores de riesgo (FR) para ocurrencia de FA presentaron significativamente mayor riesgo para ocurrencia de FA en el seguimiento tardío (P = 0,048 en cuanto a un factor de riesgo, y P = 0,023 respecto a la ausencia de FR) (
Los pacientes que presentaron episodios de FA fueron medicados con amiodarona (56,3%) o propafenona (25%); el 18,7% de los pacientes no recibieron drogas antiarrítmicas. De esta casuística, cuatro pacientes se sometieron a la ablación de FA, debido a la refractariedad de las drogas antiarrítmicas.
Los estudios previos vienen demostrando interrelación entre el FLA-ICT y la FA19-20. Pacientes que primariamente manifiestan FLA, comúnmente también presentan FA y viceversa. Conocidamente, se considera la ablación por RF como la primera elección en el tratamiento del FLA-ICT recurrente debido a la alta tasa de éxito y al bajo riesgo de complicaciones21,22. Sin embargo, episodios de FA se describen en el 25% al 36% de los pacientes sometidos a la ablación de FLA-ICT5-9. Ellis et al.23 relataron una incidencia del 82% de FA refractaria a las drogas antiarrítmicas en el seguimiento tardío de pacientes sometidos a la ablación del FLA-ICT dependiente; en esta casuística, el factor predictivo de ocurrencia fue el tamaño del atrio izquierdo. Otros estudios describieron la historia de FA previa y disfunción ventricular inferior al 50 % como factores predictores de FA en el seguimento24. Da Costa et al.25 relataron la insuficiencia mitral como actor predictor de FA.
En nuestra serie, encontramos otros factores predictores de ocurrencia de FA: historia de FLA-ICT desde hace más de tres años y la presencia de FLA-ICT persistente.
Estudios recientes sugieren que células disparadoras localizadas en las venas pulmonares pueden ser los agentes deflagradores, tanto de FA como de FLA26. El aislamiento de las venas pulmonares es actualmente el tratamiento propuesto a los pacientes con FA refractaria al tratamiento clínico27. Dada la alta incidencia concomitante de FA y FLA, esta técnica híbrida representa un abordaje inicial aceptable para el tratamiento del FLA-ICT, por lo menos en los pacientes con alto riesgo de desarrollar FA26.
Se debe alertar a los pacientes con flutter persistente, o de larga duración, con relación al riesgo de recurrencia de los síntomas debido a la ocurrencia de FA tras a la ablación del ICT. También merece la consideración la necesidad del uso de drogas antiarrítmicas, así como de anticoagulación sistémica, en pacientes con factores de riesgo para eventos embólicos.
Las principales limitaciones de este estudio son el número reducido de pacientes incluidos y la técnica de documentación de FA, antes y después de la ablación del FLA, que puede haber reducido su diagnóstico.
La FA es frecuentemente observada tras la ablación de FLA Ist-CT dependiente. La documentación de FLA persistente y una historia de arritmia mayor que tres años identifican pacientes con mayor riesgo para su ocurrencia. Estos hallazgos son de importancia clínica, principalmente en los portadores de alto riesgo de eventos tromboembólicos, y se recomienda una evaluación más criteriosa, principalmente antes de la interrupción de la anticoagulación sistémica.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio fue financiado por el CAPP.
Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Sissy Lara de Melo, por el Instituto do Coração - HCFMUSP.