FUNDAMENTO: A ecocardiografia transesofágica (ETE) é um exame semi-invasivo amplamente utilizado e seu uso associado a sedativos poderá influenciar a segurança do procedimento. OBJETIVO: analisar aspectos da segurança da ETE associada ao uso de midazolam (MZ) e flumazenil (FL) e a influência de variáveis clínicas na taxa de eventos. MÉTODO: estudo prospectivo com 137 pacientes que realizaram ETE com MZ associado à sedação moderada. Analisamos as seguintes ocorrências: complicações com anestesia tópica, ao uso do MZ e complicações relacionadas ao procedimento. Análises uni e multivariada foram usadas para testar a influência das variáveis clínicas: idade, sexo, acidente vascular cerebral (AVC), miocardiopatia (MP), duração do exame, insuficiência mitral (IM) e dose de MZ. RESULTADOS: todos pacientes (65±16 anos; 58% masculino) completaram o exame. As doses médias de MZ e FL foram de 4,3±1,9 mg e 0,28±0,2 mg, respectivamente. A duração do exame e a fração de ejeção (FE) média foram de 16.4±6.1 minutos e 60±9%, respectivamente. O evento mais comum foi a hipóxia leve (SO2<90%), em 11 pacientes; 3 pacientes (2%) apresentaram hipóxia transitória por obstrução da via aérea superior na passagem da sonda, enquanto 8 (5,8%) apresentaram hipóxia devido ao uso do MZ. Hipotensão transitória (PAS<90 mmHg) ocorreu em 1 paciente (0,7%). A análise multivariada mostrou que insuficiência mitral (IM) importante, MP (FE<45%) e altas doses do MZ (>5mg) tiveram associação com tais eventos (p<0,001). A FE no grupo com MP foi de 40%, ao passo que, no grupo com insuficiência mitral (IM), esse percentual foi de 44%, podendo ser este um fator associado a eventos clínicos neste último grupo. CONCLUSÃO: ETE com sedação tem baixas taxas de eventos. Não se observou eventos graves e não houve a necessidade de interrupção dos exames.
ARTIGO ORIGINAL
ECOCARDIOGRAFIA ADULTOS
Segurança da ecocardiografia transesofágica em adultos. Estudo em um hospital multidisciplinar
Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil
A ecocardiografia transesofágica (ETE) tornou-se, nos últimos anos, um exame amplamente utilizado na investigação de enfermidades cardíacas e não cardíacas, representando uma opção complementar ao ecocardiograma transtorácico (ETT). As imagens do coração obtidas pela técnica esofágica são de melhor definição e qualidade, o que permite a visibilização detalhada de estruturas cardíacas como os apêndices atriais, valvas e grandes vasos. Consequentemente, o ETE contribui com informações diagnósticas adicionais, se comparado ao ETT1-3.
Todavia, o ETE, por ser um exame semi-invasivo, que utiliza na maioria das vezes sedação, pode levar a complicações relacionadas ao próprio procedimento ou à utilização de sedação. Alguns estudos têm analisado os riscos na realização deste procedimento4,5. O objetivo deste estudo foi analisar aspectos de praticidade, segurança e complicações da ETE associada ao uso rotineiro de sedação leve e moderada.
No período de outubro de 2006 até julho de 2007 foram realizados 137 ETE em nossa instituição. Todos os exames foram realizados no laboratório de ecocardiografia, pronto atendimento e emergência, ou unidade de terapia intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Para isso, utilizou-se um aparelho de ecocardiografia da marca Phillips modelo HDI 5000 com sonda multiplanar MPT 7-4 MHz e
As contraindicações relativas são: cirurgia tardia do esôfago, sangramento digestivo alto prévio, doença da coluna cervical e sintomas de disfagia. As absolutas, por sua vez, são as seguintes: obstrução ou estenose crítica do esôfago, sangramento digestivo alto ativo, fístula, ulceração ou perfuração esofágica, divertículo esofágico e tumor de esôfago.
Todos pacientes estavam em jejum oral de 6 horas ou mais e não tinham queixas referentes à deglutição de alimentos e contraindicações para o exame. Os pacientes eram mantidos com cateter nasal de oxigênio a 3 l/min e com oximetria de pulso contínua para monitoramento da saturação de oxigênio. Após obtenção de acesso venoso periférico, todos os pacientes receberam, previamente ao exame, doses progressivas de midazolam por via intravenosa até se alcançar sedação leve ou moderada, segundo a política de anestesia e sedação do Hospital Israelita Albert Einstein classificada em 3 níveis conforme descrição abaixo:
ANSIÓLISE (SEDAÇÃO LEVE): é o estado de tranquilidade e calma induzido por drogas, durante o qual o paciente responde normalmente aos comandos verbais. Embora as funções cognitivas e de coordenação possam estar comprometidas, a função cardiovascular e ventilatória estão preservadas.
SEDAÇÃO MODERADA (“SEDAÇÃO CONSCIENTE”): é uma depressão da consciência induzida por drogas, durante a qual o paciente desperta intencionalmente a um comando verbal e/ou um leve estímulo tátil. Nenhuma intervenção é necessária para manter a via aérea permeável e a ventilação espontânea está adequada. A função cardiovascular está preservada.
SEDAÇÃO PROFUNDA: é uma depressão da consciência induzida por drogas, durante a qual o paciente não acorda facilmente, porém responde aos estímulos dolorosos repetidos. A habilidade de manter a função ventilatória espontânea pode estar comprometida. O paciente pode requerer assistência para a manutenção da permeabilidade de vias aéreas e/ou suporte ventilatório. A função cardiovascular está frequentemente preservada.
A anestesia local da orofaringe foi realizada com lidocaína spray a 10% e gel a 2%. A frequência cardíaca e a pressão arterial foram monitoradas com equipamento de aferição automática da marca Hewlett Packard. As medidas eram realizadas na região braquial a cada 5 minutos, desde o início da sedação até o término do exame. Estavam disponíveis na sala, durante todos os exames, material de reanimação cardiopulmonar com drogas vasoativas e aspirador orotraqueal. Teste de microbolhas com solução salina agitada em seringa com 5 ml de soro fisiológico 0,9% + 1 ml de ar, conectada em cânula de três vias juntamente com outra seringa vazia, com rápida passagem da solução de uma seringa para outra para avaliação de “shunt” cardíaco. Ao término do procedimento foram verificados a presença de sangramento, sinais de trauma local, sinais vitais e a plena recuperação do nível de consciência. A critério do examinador, em alguns pacientes foi utilizado flumazenil por via intravenosa com objetivo de reverter a sedação. Todas intercorrências e complicações do procedimento e da sedação foram registradas em planilha, assim como o registro periódico da pressão arterial e da saturação de oxigênio. Após o exame, todos pacientes ambulatoriais foram liberados com acompanhante e orientados sobre os efeitos tardios do sedativo e suas restrições.
As complicações relacionadas aos exames foram caracterizadas de acordo com as seguintes ocorrências:
1- complicações com anestesia tópica: arritmia, laringoespasmo, paralisia de corda vocal;
2- complicações com midazolam:hipotensão (PA sistólica < 90 mmHg), reação paradoxal, hipóxia leve (SO2= 81-89%), hipóxia grave (SO2<80%), depressão respiratória;
3- complicações com flumazenil: hipertensão ou hipotensão;
4- complicações com o procedimento, sendo consideradas (4A)-
Assim, foram definidos índices para complicações relacionadas ao procedimento e às medicações. O índice de complicação foi definido pela equação:
Todos os exames foram gravados em fita de VHS ou DVD e os laudos digitados e armazenados em banco de dados em servidor.
Todos os pacientes receberam um informativo prévio sobre o exame e concordaram com os Termos de Consentimento Informado do procedimento e da sedação, conforme Norma Técnica Resolução SS -169 de 19/06/1996.
As seguintes características clínicas e do procedimento foram analisadas:
1- Idade
2- Sexo
3- Miocardiopatia (FE< 45%)
4- Presença de insuficiência mitral importante
5- Presença de acidente vascular cerebral prévio
6- Dose de midazolam administrada
7- Duração do exame
Para analisar a relação entre as variáveis de interesse na pesquisa, empregou-se o teste exato de Fisher (análise univariada) e Análise de Correspondência (análise multivariada)6.
Os exames tiveram as seguintes indicações: pesquisa de trombos e fonte embolígena (56%), avaliação de valvas cardíacas e próteses valvares (20%), suspeita de endocardite (14%), avaliação de patologias da aorta (4%), avaliação de massas intracardíacas (1,5%) e outros (3,5%).
O midazolam foi utilizado em todos os pacientes, enquanto o flumazenil foi prescrito para 85 destes (62%), a critério do examinador. Nesta série não foi necessário, em nenhum dos pacientes, o uso do flumazenil para reverter a sedação em caráter de urgência. A dose média de midazolam e flumazenil foi de 4,29±1,87 mg e 0,28±0,24 mg, respectivamente; a média de idade resultou em 65,04±15,94 anos, dos quais 58% eram do sexo masculino. A duração média do exame foi de 16,42±6,18 minutos. A FE média em todos pacientes do estudo foi de 60%±9, no grupo de pacientes com miocardiopatia foi de 40%±4 e no grupo de pacientes com IM importante foi de 44%±5.
De acordo com a classificação utilizada obtivemos os seguintes resultados:
Com relação a complicações com o procedimento, eventos menores ocorreram em 3 casos, decorrentes de hipóxia leve e transitória, provocada por obstrução transitória da via respiratória alta pela base da língua ou obstrução mecânica pelo espaço ocupado pela sonda durante sua introdução. Não houve necessidade de interrupção do exame, reversão da sedação com flumazenil ou suporte ventilatório. Representaram aproximadamente 2% dos casos. De acordo com American Heart Association (AHA) o esperado para estas ocorrências é em torno de 3,3%7.
Eventos maiores (graves), por sua vez, não foram observados nesta casuística. De acordo com citações da American Heart Association (AHA) o aceitável para estas ocorrências é de 0,5%7.
Complicações decorrentes do uso de midazolam ocorreram em 9 casos, dos quais 8 provocados por hipóxia leve (5,8%), ou seja, níveis de saturação de oxigênio entre 81 e 90%. Todos os casos de hipóxia leve relacionada ao uso do midazolam responderam rapidamente ao aumento da oferta de oxigênio e não foi necessária a interrupção do exame ou reversão da sedação com flumazenil. Ocorreu hipotensão arterial transitória (PAS=80-89 mmHg) em 1 caso (0,7% ), não sendo necessário suspender e reverter a sedação com flumenazil. Não foi relatada insuficiência respiratória, reação paradoxal e intolerância ao uso do midazolam. Estes eventos corresponderam a 6,5% dos casos, padrão aceitável na literatura em até 10%8. Não foram observadas complicações relacionadas ao uso de anestésico tópico ou com o uso do flumazenil.
Não se observou diferença significativa entre as doses de midazolam nos grupos com e sem IM importante (5,08±2,30 x 6,75±2,06, p=0,15) (
Os resultados apresentados na
As complicações relacionadas ao ETE podem ser decorrentes da passagem e manipulação da sonda esofágica durante o procedimento e do uso de sedativos e outras medicações. Neste estudo, a taxa de complicações relacionada ao ETE foi baixa, menor que a observada na literatura7,8. Não se observaram sangramentos, insuficiência respiratória, insuficiência cardíaca, arritmias ou óbito. Já em estudo sobre a segurança do ETE em aproximadamente 10.000 pacientes, os autores relataram complicações pulmonares, cardíacas e sangramentos entre 0,18% a 0,5% dos casos, e óbito em 0,098% dos casos, índice semelhante às séries com mais de 200.000 pacientes submetidos a procedimentos gastroduodenoscópicos. Vale dizer que, neste estudo5, a grande maioria de pacientes permaneceu acordada, não recebeu sedação, e portanto, não preencheu os critérios de sedação moderada utilizados e citados anteriormente em nosso estudo.
Não ocorreu insucesso na inserção esofágica da sonda em nenhum dos 137 procedimentos, o que parece estar relacionado a fatores como a cooperação do paciente, o grau de sedação e a experiência do operador. Há relatos na literatura de que a taxa de insucesso está relacionada ao número de procedimentos realizados, ou seja, centros que realizaram menos de 200 exames/ano têm taxas de insucesso de 3,9±3,2%, maiores em comparação com centros que realizam mais que 200 exames/ano (1,4±0,9%, p<0,05)5. Todavia, neste estudo, por se tratar de exames realizados por operadores com experiência apoiados por efetiva equipe de enfermagem e uso criterioso de sedação, não foi observado qualquer insucesso.
Outro aspecto a salientar é a possibilidade de lesões térmicas e lacerações da mucosa na permanência prolongada da sonda esofágica, como por exemplo, nas cirurgias cardíacas. A literatura tem referido a presença de lesões térmicas e sangramentos em pacientes anticoagulados, e mais raramente danos à mucosa nos pacientes com esofagite de Mallory-Weiss9-11. O enrolamento da ponta da sonda durante o manuseio, embora incomum, é uma situação que pode causar dificuldade em sua retirada. Nesta circunstância a sonda deve ser introduzida até o estômago, onde o enrolamento pode ser desfeito. Compressão de estruturas vizinhas – por exemplo, a obstrução de via aérea12 - tem sido referida em procedimentos realizados em crianças. Em nosso estudo não foi relatado nenhuma das condições acima discutidas.
Outras complicações também relacionadas ao procedimento incluem as arritmias supraventriculares e ventriculares, que na maioria das vezes são autolimitadas13. Estas arritmias são muitas vezes decorrentes do manuseio da sonda esofágica durante o procedimento, principalmente em pacientes sem sedação ou com sedação superficial, sendo rara a utilização de agentes antiarrítmicos. Igualmente raras, as bradiarritmias estão relacionadas ao efeito vagal durante o procedimento. Costumam ser autolimitadas e raramente há necessidade do uso de atropina. Há relato na literatura de um óbito por arritmia ventricular em um paciente que se submeteu ao ETE. A autópsia revelou infiltrado de linfócitos no miocárdio, o que sugere miocardite em atividade14.
Constam também na literatura complicações pulmonares como broncoespasmo e laringoespasmo. Com incidência aproximada de 0,2% dos procedimentos, são, provavelmente, decorrentes do manuseio quer da sonda, quer de medicações. A hipóxia geralmente aparece em virtude de duas situações: 1- hipóxia relacionada ao procedimento (obstrução da via respiratória alta pela base da língua ou obstrução mecânica pelo espaço ocupado pela sonda) e 2-hipóxia causada pelo sedativo15. A hipóxia relacionada ao procedimento ocorre, em geral, no inicio do exame, logo após a passagem da sonda esofágica; a hipóxia relacionada com o uso de sedação, por sua vez, aparece durante o exame, alguns minutos após a passagem da sonda, como consequência da hipoventilação secundária ao efeito do sedativo. Como o midazolam tem inicio de ação em 3 minutos e efeito máximo em cerca de 5 minutos – com declínio de forma gradual em até 30-40 minutos - é no momento de pico da ação farmacológica que poderemos evidenciar hipóxia por hipoventilação.
Em nosso estudo, tais eventos ocorreram em uma pequena porcentagem dos pacientes, sem necessidade de interromper nenhum destes exames, dados compatíveis com a da literatura confrontada13.
A insuficiência cardíaca, que ocorre raramente em pacientes com miocardiopatia avançada submetidos ao ETE, deve-se à parada do uso das medicações, à estimulação endógena de catecolaminas e ao uso da sedação, que pode contribuir para piora da função contrátil ventricular.
Os sangramentos graves, também raros, apresentam um risco maior em pacientes com doença do esôfago (divertículos, tumores e estenoses). Em um estudo multicêntrico europeu, foi relatado um óbito por sangramento agudo em um paciente com neoplasia de esôfago. Durante a passagem da sonda, houve laceração do tumor com hematêmese importante5. Outro exemplo de sangramento grave após ETE foi constatado em um paciente que recebeu trombolítico para tratamento de trombose de prótese mecânica mitral. Este paciente apresentou hemotórax por um hematoma de esôfago que rompeu para o tórax5.
Algumas variáveis, como uso de midazolam acima de 5 mg, miocardiopatia e IM importante, foram associadas a um número significantemente maior de ocorrência de complicações no procedimento segundo as análises uni e multivariada.
O midazolam é um benzodiazepínico com metabolismo hepático e excreção praticamente renal. O tempo de meia vida é de 1-4 horas e está aumentado na insuficiência renal, cardíaca, hepática, assim como em obesos e idosos. Eventos hemodinâmicos e respiratórios, entre outros, são sabidamente conhecidos com o uso do midazolam. Mais comuns em crianças e em pacientes com instabilidade hemodinâmica, a hipotensão e depressão respiratória ocorrem frequentemente quando associadas a narcóticos.
A dose de midazolam recomendada é de 0.5-2 mg I.V. em 2 minutos; os efeitos devem ser avaliados a cada 2-3 minutos e a dose total usualmente recomendada é 2.5-5 mg. A associação com outros depressores do sistema nervoso central, idosos, pacientes com insuficiência renal, cardíaca ou hepática deve ser monitorada e, neste caso se indicam doses menores. Os efeitos sobre o sistema cardiovascular são geralmente provocados por diminuição da resistência vascular periférica, depressão miocárdica e redução do débito cardíaco8.
A IM importante promove sobrecarga volumétrica às câmaras esquerdas, promovendo o processo de remodelamento ventricular esquerdo, e conseqüente, aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, podendo levar à congestão pulmonar.
A FE média no grupo com miocardiopatia foi de 40%±4, ao passo que, no grupo com IM importante, tal parâmetro foi de 44%±5. Observamos assim, que o grupo dos pacientes com IM importante apresentava também FE média reduzida (44%±5), podendo ser este um fator associado na ocorrência de eventos. Entretanto, não se assinalou diferença significativa entre as doses de midazolam nos grupos com e sem IM importante (5,08±2,30 mg x 6,75±2,06 mg, p=0,15) (
Este estudo conclui que, se realizado por operadores experientes, o ETE, mesmo com uso de sedação, está associado a um baixo risco de eventos. Não foram relatados eventos maiores e tampouco houve necessidade de interrupção do procedimento nos eventos menores, garantindo sua segurança.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
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Correspondência: Alexandre Ferreira Cury Hospital Israelita Albert Einstein Av. Albert Einstein, 627 / 701, 4 andar Medicina Diagnostica e Preventiva (MDP) 05651-901 - Morumbi, São Paulo, SP, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 10/06/08; revisado recebido em 04/08/08; aceito em 02/09/08.
FUNDAMENTO: La ecocardiografía transesofágica (ETE) es un examen semiinvasivo ampliamente utilizado y su uso asociado a sedantes puede influir sobre la seguridad del procedimiento. OBJETIVO: Analizar aspectos de la seguridad de la ETE asociada al uso de midazolam (MZ) y flumazenil (FL) y la influencia de variables clínicas en la tasa de complicaciones. MÉTODO: Estudio prospectivo con 137 pacientes, a quienes se realizó ETE con MZ asociado a la sedación moderada. Analizamos los siguientes eventos: complicaciones con anestesia local, relacionadas al uso de MZ y complicaciones relacionadas con el procedimiento. Se utilizaron análisis uni y multivariados para evaluar la influencia de las variables clínicas: edad, sexo, accidente cerebrovascular (ACV), miocardiopatía (MP), duración del estudio, insuficiencia mitral (IM) y dosis de MZ. RESULTADOS: Todos los pacientes (65±16 años; 58% masculino) completaron el estudio. Las dosis promedio de MZ y FL fueron de 4,3±1,9 mg y 0,28±0,2 mg, respectivamente. La duración del estudio y la fracción de eyección (FE) promedio fueron de 16.4±6.1 minutos y 60±9%, respectivamente. El evento más común fue la hipoxia leve (SO2<90%), en 11 pacientes; 3 pacientes (2%) presentaron hipoxia transitoria por obstrucción de la vía aérea superior con el pasaje de la sonda, mientras que 8 (5,8%) presentaron hipoxia debido a la utilización del MZ. Un paciente (0.7%) padeció hipotensión transitoria (PAS<90 mmHg). El análisis multivariado mostró que IM significativa, MP (FE<45%) y altas dosis de MZ (>5mg) se asociaron a tales complicaciones (p<0,001). La FE en el grupo con MP fue de 40%, mientras que, en el grupo con insuficiencia mitral, ese porcentaje fue de 44%, pudiendo ser éste un factor asociado a complicaciones clínicas en este último grupo. CONCLUSIÓN: ETE con sedación presenta bajas tasas de complicaciones. No se observaron eventos graves y no fue necesario interrumpir los exámenes.
Seguridad de la ecocardiografía transesofágica en adultos. Estudio en un hospital multidisciplinario
Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Brasil
La ecocardiografía transesofágica (ETE) se ha convertido, en los últimos años, en un examen ampliamente utilizado en la investigación de enfermedades cardíacas y no cardíacas, representando una opción complementaria al ecocardiograma transtorácico (ETT). Las imágenes del corazón obtenidas mediante la técnica esofágica son de mejor definición y calidad, lo que permite la visualización detallada de estructuras cardíacas como los apéndices auriculares, válvulas y grandes vasos. En consecuencia, el ETE contribuye con informaciones diagnósticas adicionales, si se compara con el ETT1-3.
Sin embargo, el ETE, por ser un examen semiinvasivo, que utiliza la mayoría de las veces sedación, puede llevar a complicaciones relacionadas al propio procedimiento o a la utilización de sedación. Algunos estudios vienen analizando los riesgos en la realización de este procedimiento4,5. El objetivo de este estudio fue analizar aspectos de practicidad, seguridad y complicaciones de la ETE asociada al uso rutinario de sedación leve y moderada.
En el período comprendido entre octubre de 2006 y julio de 2007 se realizaron en nuestra institución 137 ETE. Todos los exámenes fueron realizados en el laboratorio de ecocardiografía, atención inmediata y emergencias, o en la unidad de terapia intensiva del Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Se utilizó para ello un aparato de ecocardiografía de marca Phillips modelo HDI 5000 con sonda multiplanar MPT 7-4 MHz y
Las contraindicaciones relativas son: cirugía tardía del esófago, hemorragia digestiva alta previa, patología de la columna cervical y síntomas de disfagia. Por su parte, las absolutas son las siguientes: obstrucción o estenosis crítica del esófago, hemorragia digestiva alta en actividad, fístula, úlcera o perforación esofágica, divertículo esofágico y tumor de esófago.
Todos los pacientes habían realizado ayuno oral de 6 horas o más y no refirieron problemas de deglución ni contraindicaciones para el examen. Los pacientes eran mantenidos con catéter nasal de oxígeno a 3 l/min y con oximetría de pulso continua para monitoreo de la saturación de oxígeno. Una vez obtenido el acceso venoso periférico, todos los pacientes recibieron previo al examen dosis progresivas de midazolam por vía intravenosa hasta alcanzar la sedación leve o moderada, según la política de anestesia y sedación del Hospital Israelita Albert Einstein clasificada en 3 niveles, conforme se describe a continuación:
ANSIOLISIS (SEDACIÓN LEVE): es el estado de tranquilidad y calma inducido por drogas, durante el cual el paciente responde normalmente a las órdenes verbales. Aún cuando las funciones cognitiva y de coordinación pueden estar comprometidas, la función cardiovascular y respiratoria están conservadas.
SEDACIÓN MODERADA ('SEDACIÓN CONSCIENTE'): es una depresión de la conciencia inducida por drogas, durante la cual el paciente despierta intencionalmente a una orden verbal y/o un leve estímulo táctil. No se requieren intervenciones para mantener la vía aérea permeable y la ventilación espontánea es adecuada. La función cardiovascular está preservada.
SEDACIÓN PROFUNDA: es una depresión de la conciencia inducida por drogas, durante la cual el paciente no puede ser fácilmente despertado pero responde a estímulos dolorosos repetidos. La capacidad de mantener la función ventilatoria espontánea puede estar comprometida. El paciente puede requerir asistencia para mantener la permeabilidad de las vías aéreas y/o soporte ventilatorio. La función cardiovascular suele estar mantenida.
Se realizó anestesia local de la orofaringe con lidocaína spray a 10% y gel a 2%. La frecuencia cardíaca y la presión arterial fueron monitorizadas con equipos automáticos marca Hewlett Packard. Las mediciones se realizaban en la región braquial cada 5 minutos, desde el inicio de la sedación hasta la finalización del examen. Durante todo el estudio hubo a disposición en la sala elementos de reanimación cardiopulmonar con drogas vasoactivas y aspirador orotraqueal. (Prueba de microburbujas con solución salina agitada en una jeringa con 5 ml de solución fisiológica 0,9% + 1 ml de aire, conectada a una cánula de tres vías juntamente con otra jeringa vacía, con rápido pasaje de la solución de una jeringa a otra para evaluación del 'shunt' cardíaco). Al término del procedimiento se buscó la presencia de hemorragia, signos de traumatismo local, signos vitales y la plena recuperación del nivel de conciencia. A criterio del examinador, en algunos pacientes se utilizó flumazenil por vía intravenosa con el objeto de revertir la sedación. La totalidad de intercurrencias y complicaciones del procedimiento y de la sedación se registraron en una planilla, así como el registro periódico de la presión arterial y de la saturación de oxígeno. Tras el estudio, se permitió a los pacientes ambulatorios retirarse con un acompañante y se los orientó acerca de los efectos tardíos del sedante y sus restricciones.
Las complicaciones relacionadas a los exámenes se caracterizaron de acuerdo a las siguientes circunstancias:
1- complicaciones con la anestesia local: arritmia, laringoespasmo, parálisis de cuerda vocal;
2- complicaciones con el midazolam: hipotensión (PA sistólica < 90 mmHg), reacción paradojal, hipoxia leve (SO2= 81-89%), hipoxia grave (SO2<80%), depresión respiratoria;
3- complicaciones con el flumazenil: hipertensión o hipotensión;
4- complicaciones con el procedimiento, consideradas (4A)-
De esta manera, se definieron índices para las complicaciones relacionadas al procedimiento y a las medicaciones. El índice de complicación fue definido por la ecuación:
Todos los exámenes fueron grabados en una cinta de VHS o DVD y las planillas, digitalizadas y almacenadas en un banco de datos en el servidor.
Los pacientes recibieron un informativo previo sobre el examen y acordaron con los términos del Consentimiento Informado del procedimiento y de la sedación, conforme Norma Técnica Resolución SS -169 de 19/06/1996.
Se analizaron las siguientes características clínicas y de procedimiento:
1- Edad
2- Sexo
3- Miocardiopatía (FE< 45%)
4- Presencia de insuficiencia mitral importante
5- Presencia de accidente cerebrovascular previo
6- Dosis de midazolam administrada
7- Duración del examen
Para analizar la relación entre las variables de interés en la investigación, se empleó el test exacto de Fisher (análisis univariado) y el Análisis de Correspondencia (análisis multivariado)6.
Los exámenes tuvieron las siguientes indicaciones: búsqueda de trombos y fuente embolígena (56%), evaluación de válvulas cardíacas y control de prótesis valvulares (20%), sospecha de endocarditis (14%), evaluación de patologías de la aorta (4%), evaluación de masas intracardíacas (1,5%) y otras (3,5%).
Se utilizó midazolam en todos los pacientes, mientras que el flumazenil fue prescripto en 85 de ellos (62%), a criterio del examinador. En ningún paciente de esta serie fue necesario el uso de flumazenil para revertir la sedación en forma urgente. La dosis promedio de midazolam y flumazenil fue de 4,29±1,87 mg y 0,28±0,24 mg, respectivamente; el promedio de edades fue de 65,04±15,94 años, de los cuales 58% eran de sexo masculino. La duración promedio del examen fue de 16,42±6,18 minutos. La FE promedio en los pacientes estudiados fue de 60%±9, en el grupo de pacientes con miocardiopatía fue de 40%±4 y en el grupo de pacientes con IM significativa fue de 44%±5.
De acuerdo con la clasificación utilizada, obtuvimos los siguientes resultados:
Respecto a las complicaciones del procedimiento, ocurrieron eventos menores en 3 casos, debidos a hipoxia leve y transitoria, provocada por obstrucción transitoria de la vía respiratoria alta por la base de la lengua u obstrucción mecánica debido al espacio ocupado por la sonda durante su introducción. No hubo necesidad de interrupción del estudio, reversión de la sedación con flumazenil o soporte ventilatorio. Representaron aproximadamente el 2% de los casos. De acuerdo con la American Heart Association (AHA), lo esperado para estas complicaciones ronda el 3,3%7.
En esta casuística no se observaron eventos mayores (graves). Según la American Heart Association (AHA), lo aceptable para estas intercurrencias es del 0,5%7.
En 9 casos sobrevinieron complicaciones derivadas del uso de midazolam, de las cuales 8 fueron por hipoxia leve (5,8%), o sea, niveles de saturación de oxígeno entre el 81% y el 90%. Todos los casos de hipoxia leve relacionada al uso de midazolam respondieron rápidamente al aumento de la oferta de oxígeno y no fue necesaria la interrupción del examen o la reversión de la sedación con flumazenil. En 1 caso (0,7%) se observó hipotensión arterial transitoria (PAS=80-89 mmHg), pero no fue necesario suspender y revertir la sedación con flumazenil. No se informó insuficiencia respiratoria, reacción paradojal o intolerancia al uso de midazolam. Estos eventos correspondieron al 6,5% de los casos; el estándar aceptable en la literatura es de hasta un 10%8. No se observaron complicaciones relacionadas al uso de anestesia local o al uso de flumazenil.
No hubo diferencia significativa entre las dosis de midazolam en los grupos con y sin IM significativa (5,08±2,30 x 6,75±2,06, p=0,15) (
Los resultados presentados en la
Las complicaciones relacionadas al ETE pueden deberse al pasaje y la manipulación de la sonda esofágica durante el procedimiento y al uso de sedantes y otra medicación. En este estudio, la tasa de complicaciones relacionada al ETE fue baja; menor que la informada en la literatura7,8. No se observaron hemorragias, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca, arritmias u óbito. En un estudio sobre la seguridad del ETE en aproximadamente 10.000 pacientes, los autores refirieron complicaciones pulmonares, cardíacas y hemorragias entre el 0,18% y el 0,5% de los casos, y óbito en el 0,098% de los casos, índice semejante a las series con más de 200.000 pacientes sometidos a gastroduodenoscopias. Vale aclarar que, en este estudio5, la mayoría de los pacientes permaneció despierta, no recibió sedantes y, por lo tanto, no cumplió los criterios de sedación moderada utilizados y citados anteriormente en nuestro estudio.
No se fracasó en la inserción esofágica de la sonda en ninguno de los 137 procedimientos, lo que parece estar relacionado a factores como la cooperación del paciente, el grado de sedación y la experiencia del operador. En la literatura se hace referencia a que la tasa de fracasos está relacionada al número de procedimientos realizados, o sea, centros que realizaron menos de 200 exámenes/año tienen tasas de fracasos de 3,9±3,2%, mayores en comparación con centros que realizan mas de 200 exámenes/año (1,4±0,9%, p<0,05)5. Sin embargo, en este estudio, por tratarse de exámenes realizados por operadores con experiencia apoyados por un equipo efectivo de enfermería y uso criterioso de sedación, no se observó ningún fracaso.
Otro aspecto a destacar es la posibilidad de lesiones térmicas y laceraciones de la mucosa con la permanencia prolongada de la sonda esofágica, como por ejemplo, en las cirugías cardíacas. La literatura ha referido la presencia de lesiones térmicas y hemorragias en pacientes anticoagulados y, más raramente, daños en la mucosa en pacientes con esofagitis de Mallory-Weiss9-11. El enrollado de la punta de la sonda durante el manejo, aunque poco común, es una situación que puede causar dificultad en su retirada. En esta circunstancia, la sonda debe ser introducida hasta el estómago, donde puede deshacerse el enrollado. En procedimientos realizados en niños se ha referido compresión de estructuras vecinas, como por ejemplo, obstrucción de la vía aérea12.En nuestro estudio no ocurrió ninguna de las condiciones aquí descriptas.
Otras complicaciones relacionadas también al procedimiento incluyen las arritmias supraventriculares y ventriculares, que en la mayoría de los casos son autolimitadas13. Estas arritmias son provocadas muchas veces por el manejo de la sonda esofágica durante el procedimiento, principalmente en pacientes sin sedación o con sedación superficial, y es rara la utilización de agentes antiarrítmicos. Igualmente raras, las bradiarritmias están relacionadas al efecto vagal durante el procedimiento. Suelen ser autolimitadas y raramente hay necesidad de usar atropina. En la literatura se relata un óbito por arritmia ventricular en un paciente que se sometió al ETE. La autopsia reveló infiltrado de linfocitos en el miocardio, lo que sugiere miocarditis en actividad14.
También se describen en la literatura complicaciones pulmonares como broncoespasmo y laringoespasmo, con una incidencia aproximada de 0,2%. Estas complicaciones probablemente se deban tanto al manejo de la sonda como a la medicación. La hipoxia generalmente aparece a partir de dos situaciones: 1- hipoxia relacionada al procedimiento (obstrucción de la vía respiratoria alta por la base de la lengua u obstrucción mecánica debido al espacio ocupado por la sonda) y 2- hipoxia causada por el sedante15. La hipoxia relacionada al procedimiento aparece, en general, al inicio del examen, tras el pasaje de la sonda esofágica; la hipoxia relacionada con el uso de sedación, en cambio, aparece durante el examen, algunos minutos después del pasaje de la sonda, como consecuencia de la hipoventilación secundaria al efecto del sedante. Como el midazolam tiene comienzo de acción en 3 minutos y efecto máximo en cerca de 5 minutos – con disminución gradual en 30-40 minutos - es en el momento pico de la acción farmacológica que podremos evidenciar hipoxia por hipoventilación.
En nuestro estudio, esos eventos aparecieron en un pequeño porcentaje de los pacientes, sin necesidad de interrumpir ninguno de estos exámenes, datos compatibles con los de la literatura cotejada13.
La insuficiencia cardiaca, que aparece raramente en pacientes con miocardiopatía avanzada sometidos al ETE, se debe a la suspensión del uso de medicamentos, a la estimulación endógena de catecolaminas y al uso de sedación, que puede contribuir a empeorar la función contráctil del ventrículo.
Las hemorragias graves, también raras, presentan un riesgo mayor en pacientes con patología esofágica (divertículos, tumores y estenosis). En un estudio multicéntrico europeo se describe un óbito por hemorragia aguda en un paciente con neoplasia de esófago. Durante el pasaje de la sonda se produjo laceración del tumor con hematemesis severa5. Otro ejemplo de hemorragia grave tras ETE se constató en un paciente que recibió trombolíticos para el tratamiento de una trombosis de prótesis mecánica mitral. Este paciente presentó hemotórax por la ruptura de un hematoma de esófago 5.
Algunas variables, como el uso de midazolam en dosis superiores a 5 mg, miocardiopatía e IM significativa, se asociaron a un número significantemente mayor de aparición de complicaciones en el procedimiento según el análisis uni y multivariado.
El midazolam es un benzodiazepínico con metabolismo hepático y excreción prácticamente renal. Su vida media es de 1-4 horas y está aumentada en la insuficiencia renal, cardiaca, hepática, así como en obesos y añosos. Se conoce la existencia de complicaciones hemodinámicas y respiratorias, entre otras, con el uso de midazolam. Más comunes en niños y en pacientes con instabilidad hemodinámica, la hipotensión y la depresión respiratoria aparecen frecuentemente asociadas a los narcóticos.
La dosis de midazolam recomendada es de 0.5-2 mg I.V. en 2 minutos; los efectos deben ser evaluados cada 2-3 minutos y la dosis total usualmente recomendada es 2.5-5 mg. Deben monitorizarse pacientes con insuficiencia renal, cardiaca o hepática, ancianos y la asociación con otros depresores del sistema nervioso central; en todos estos casos se indican dosis menores. Los efectos sobre el aparato cardiovascular son generalmente provocados por disminución de la resistencia vascular periférica, depresión miocárdica y reducción del débito cardíaco8.
La IM significativa genera sobrecarga de volumen en las cámaras izquierdas, promoviendo el proceso de remodelación ventricular izquierda, y consecuentemente, aumento de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo, pudiendo llevar a la congestión pulmonar.
La FE promedio en el grupo con miocardiopatía fue de 40%±4, mientras que, en el grupo con IM significativa, tal parámetro fue de 44%±5. Observamos así, que el grupo de pacientes con IM significativa presentaba también FE promedio reducida (44%±5), pudiendo ser éste un factor asociado a la aparición de complicaciones. Sin embargo, no se marcó diferencia significativa entre las dosis de midazolam en los grupos con y sin IM significativa (5,08±2,30 mg x 6,75±2,06 mg, p=0,15) (
Este estudio concluye que, si lo realiza personal experimentado, el ETE, aún utilizando sedación, está asociado a un bajo riesgo de complicaciones. No se refirieron eventos mayores y tampoco hubo necesidad de interrumpir el procedimiento en las complicaciones menores, garantizando su seguridad.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
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Correspondencia: Alexandre Ferreira Cury Hospital Israelita Albert Einstein Av. Albert Einstein, 627 / 701, 4 andar Medicina Diagnostica e Preventiva (MDP) 05651-901 - Morumbi, São Paulo, SP, Brasil E-mail:
Artículo recibido el 10/06/08; revisado recibido el 04/08/08; aceptado el 02/09/08.
BACKGROUND: TEE is a semi-invasive tool broadly used and its utilization associated to sedatives drugs might to affect the procedure safety. OBJECTIVE: to analyze aspects of TEE safety associated to the use of Midazolan (MZ) and Flumazenil (FL) and the influence of the clinical variables on the event rate. METHOD: prospective study with 137 patients that underwent TEE with MZ associated to moderate sedation. We analyzed the following events: complications related with the topical anesthesia, with MZ use and with the procedure. Uni- and multivariate analyses were used to test the influence of the clinical variables: age, sex, stroke, myocardiopathy (MP), duration of the test, mitral regurgitation (MR) and the MZ dose. RESULTS: All patients (65±16 yrs; 58% males) finished the examination. The mean doses of MZ and FL were 4.3±1.9 mg and 0.28±0.2 mg, respectively. The duration of the examination and the mean ejection fraction (EF) were 16.4±6.1 minutes and 60±9%, respectively. Mild hypoxia (SO2<90%) was the most common event (11 patients); 3 patients (2%) presented transient hypoxia due to upper airway obstruction by probe introduction and 8 (5.8%) due to hypoxia caused by MZ use. Transient hypotension (SAP<90mmHg) occurred in 1 patient (0.7%). The multivariate analysis showed that severe MR, MP (EF<45%) and high doses of MZ (>5mg) were associated with events (p<0.001). The EF was 40%, in the group with MP and 44% in the group with severe MR and it can be a factor associated with clinical events in the last group. CONCLUSION: TEE with sedation presents a low rate of events. There were no severe events and there was no need to interrupt the examinations.
Safety of transesophageal echocardiography in adults: study in a multidisciplinary hospital
Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil
In recent years, the transesophageal echocardiography (TEE) became a broadly used assessment tool in the investigation of cardiac and noncardiac diseases, being a complementary option to the transthoracic echocardiogram (TTE). The images of the heart through the esophageal technique have better definition and quality, allowing a detailed visualization of the heart structures, such as atrial appendices, valves and great vessels. Consequently, the TEE contributes with additional diagnostic information, when compared to the TTE1-3. However, the TEE is a semi-invasive examination, which requires sedation most of the times and can lead to complications related to the procedure itself or the use of sedation. Some studies have analyzed the risks of performing this procedure4,5. The objective of this study was to analyze the aspects of feasibility, safety and complication rates of TEE associated to the routine use of mild and moderate sedation.
From October 2006 to July 2007 137 TEE were performed in our institution. All examinations were carried out at the Laboratory of Echocardiography, Emergency Room (ER) or Intensive Care Unit (ICU) of Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). A Phillips echocardiography equipment, model HDI 5000 with multiplane probe MPT 7-4 MHz and adequate software to perform the transesophageal echocardiography. Contraindications were
All patients had been fasting for 6 hours or more and had no complaints regarding deglutition of foods and no contraindications to the examination. The patients were maintained with a nasal oxygen catheter at 3 l/min and continuous pulse oximetry to monitor oxygen saturation. After peripheral venous access had been attained, all patients received, before the examination started, progressive doses of Midazolan via I.V. route, until mild or moderate sedation was obtained, according to the line of procedure for anesthesia and sedation of Hospital Israelita Albert Einstein, classified in three levels, according to the following description:
ANSIOLYSIS (MILD SEDATION): it is the state of tranquility and serenity induced by drugs, during which the patient responds normally to verbal commands. Although the cognitive and coordination functions may be impaired, the cardiovascular and respiratory functions are preserved.
MODERATE SEDATION ('CONSCIOUS SEDATION'): it is a depression of consciousness induced by drugs, during which the patient awakes intentionally to a verbal command or slight tactile stimulus. No intervention is necessary to maintain the airway permeable and the spontaneous ventilation is adequate. The cardiovascular function is preserved.
DEEP SEDATION: it is a depression of consciousness induced by drugs, during which the patient does not awake easily; however, the patient responds to repeated painful stimuli. The capacity to maintain the spontaneous respiratory capacity can be impaired. The patient might require assistance to maintain airway permeability and/or respiratory support. The cardiovascular function is often preserved.
The local anesthesia of the oropharynx was carried out with 10% spray and 2% gel lidocaine. The heart rate (HR) and blood pressure (BP) were monitored with a Hewlett Packard automatic measurement equipment. The measurements were carried out in the brachial region every 5 minutes, from the beginning of sedation until the end of the examination. Cardiopulmonary resuscitation material with vasoactive drugs and orotracheal aspirator was available at the room throughout the examinations. Microbubble test (saline solution agitated in a syringe with 5 ml of 0.9% of saline solution + 1 ml of air, connected to a three-way cannula together with an empty syringe, with fast passage of solution from one syringe to another) was used to assess cardiac shunt. At the end of the procedure, the presence of bleeding, signs of local trauma, vital signs and complete recovery of the level of consciousness were verified. Flumazenil I.V. was used in some patients to revert sedation, according to the discretion of the examiner. All events and complications during the procedures and sedation were recorded in a spreadsheet, as well as the regular recording of BP and oxygen saturation. After the examination, all outpatients were discharged with a companion and advised about the late effects of the sedative and its restrictions.
The complications related to the examinations were characterized according to the following events:
1-complications with topical anesthesia: arrhythmia, laryngospasm, vocal cord paralysis;
2-complications with Midazolan: hypotension (systolic BP < 90 mmHg), paradoxical reaction, mild hypoxia (SO2=81-89%), severe hypoxia (SO2<80%), respiratory depression; 3-complications with flumazenil: hypertension or hypotension; 4-complications with the procedure, considering (4A)-
Therefore, some indices were defined for the complications related to the procedure and the medications. The complication index was defined by the equation: Number of complications/Total number of TEE under sedation (NC/TNT).
All examinations were recorded in VHS tapes or DVD and the reports were typed and stored in a server database.
All patients received previous information about the examination and agreed with the terms of the Free and Informed Consent Form for the procedure and sedation, according to the Technical Norm, Resolution SS -169 de 19/06/1996.
Some clinical characteristics and procedure features were analyzed:
1- Age
2- Sex
3- Myocardiopathy (EF< 45%)
4- Presence of severe mitral regurgitation
5- Presence of previous stroke
6- Dose of Midazolan
7- Duration of the examination
Fisher's exact test (univariate analysis) and analysis of correspondence (multivariate analysis) were used to study the association between the variables of interest in the study6.
The examinations had the following indications: search for thrombi and emboligenic source (56%), assessment of heart valves and valvular prostheses (20%), suspected endocarditis (14%), assessment of aortic pathologies (4%), evaluation of intracardiac masses (1.5%) and others (3.5%).
Midazolan was used in all patients, whereas flumazenil was prescribed to 85 patients (62%), according to the discretion of the examiner. It was not necessary to use flumazenil for the urgent reversion of sedation in any of the patients in this series. The mean doses of Midazolan and Flumazenil were 4.29±1.87 mg and 0.28±0.24 mg, respectively; mean age was 65.04±15.94 years and 58% of the patients were males; the mean duration of the examination was 16.42±6.18 minutes; EF was 60%±9; the mean EF in the group with myocardiopathy was 40%±4 and the mean EF in the group with severe mitral regurgitation was 44%±5.
According to the classification used, we obtained the following results:
Complications with the procedure: minor events occurred in three cases and were caused by mild and transient hypoxia, due to the transient obstruction of the upper airway by the base of the tongue or mechanical obstruction by the space occupied by the probe during its introduction. It was not necessary to interrupt the examination, administer flumazenil to reverse sedation or use ventilatory support.
They represented approximately 2% of the cases. According to the American Heart Association (AHA), the expected rate of events is approximately 3.3%7. Major events (severe ones) were not observed in this series. According to the American Heart Association (AHA), the acceptable rate is around 0.5%7. Complications due to the use of Midazolan occurred in 9 cases, with 8 due to mild hypoxia (5.8%), i.e., levels of oxygen saturation between 81 and 90%. All cases of mild hypoxia related to the use of Midazolan quickly responded to the increase in oxygen supply and neither the test interruption nor the sedation reversal with flumazenil was necessary. Arterial hypotension (SAP=80-89 mmHg) occurred in 1 case (0.7% of the cases); it was transitory and the sedation withdrawal and reversal with flumazenil was not necessary. No respiratory failure, paradoxical reaction or intolerance to Midazolan was reported. These events corresponded to 6.5% of the cases, with the acceptable rate in the literature being a maximum of 10%8. No complications were observed with the use of topical anesthetic or flumazenil.
No significant difference was observed between the doses of Midazolan in the groups with and without severe MR (5.08±2.30 x 6.75±2.06, p=0.15) (
The results presented in
The complications related to the TEE might be due to the passage and handling of the esophageal probe during the procedure and the use of sedatives and other medications. In this study, the rate of complications related to TEE was low, lower than the one observed in the literature7,8. Complications such as bleeding, respiratory failure, heart failure, arrhythmia or death were not observed. In a study about the safety of TEE in approximately 10,000 patients, the authors reported pulmonary and heart complications, as well as bleeding in 0.18% to 0.5% of the cases and death in 0.098% of the cases, similar to the rates observed in series with more than 200,000 patients submitted to gastroduodenoscopy procedures. It is worth mentioning that, in this study5, the majority of the patients was awake and did not receive sedation and therefore, did not meet the criteria of moderate sedation used and aforementioned in our study.
The failure during the insertion of the esophageal probe was not observed in the 137 procedures and seems to be related to factors such as the patient's cooperation, degree of sedation and the operator's experience. There are reports in the literature of failure rates being related to the number of procedures performed, i.e., centers that performed fewer than 200 examinations/year have failure rates of 3.9±3.2%, when compared to centers that perform more than 200 examinations/year (1.4±0.9%, p<0.05)5. However, in this study, as the examinations were performed by experienced physicians supported by an efficient nursing team and a careful use of sedation, no failures were observed.
Another aspect is related to the possibility of thermal lesions and mucosal lacerations due to the extended use of the esophageal probe, such as during cardiac surgeries. The literature has reported the presence of thermal lesions and bleeding in anticoagulated patients, and more rarely, mucosal damage in patients with Mallory-Weiss esophagitis9-11. The curling of the probe during handling is an unusual situation and can cause difficulty at the removal. In these circumstances, the probe must be introduced until the stomach, where the curling can be undone. Compression of adjacent structures has been reported in procedures carried out in children, such airway obstruction12. None of the conditions described above was observed in our study.
Other complications, also related to the procedure, include the supra-ventricular and ventricular arrhythmias, which are most of the time, self-limited13. These arrhythmias are many times caused by the handling of the esophageal probe during the procedure, mainly in patients without sedation or under superficial sedation, and anti- arrhythmic agents are rarely used. The bradyarrhythmias are also rare and are related to the vagal effect during the procedure. They are usually self-limited and it is rarely necessary to use atropine. There are reports in the literature of death due to ventricular arrhythmia in a patient submitted to TEE. The autopsy revealed an infiltrate of lymphocytes in the myocardium, suggesting active myocarditis14. Pulmonary complications such as bronchospasm and laryngospasm are mentioned in the literature. They occur in approximately 0.2% of the procedures and are probably caused by the probe handling or medication. Hypoxia usually occurs caused by two situations: 1 – hypoxia related to the procedure (high airway obstruction by the base of the tongue or mechanical obstruction by the space occupied by the probe) and 2 – hypoxia caused the sedative15. Contrarily to the hypoxia related to the procedure, which usually occurs at the beginning of the procedure, soon after the passage of the esophageal probe, the hypoxia related to the use of sedation occurs during the examination, some minutes after the passage of the probe, and is related to secondary hypoventilation to the sedative effect, as Midazolan has a 3-minute start action and a 5-minute maximum effect, after which its effect declines gradually in up to 30-40 minutes.
It is at the peak moment of the pharmacological action that we can verify the presence of hypoxia due to hypoventilation. In our study, the analysis of the events occurred in a small percentage of patients and it was not necessary to interrupt any of the examinations; these data are in agreement with those in the literature13. Heart failure rarely occurs in patients with advanced myocardiopathy submitted to TEE and it is due to the withdrawal of medication, the endogenous stimulation of catecholamines and the use of sedation, which can contribute to the worsening of the ventricular contractile function.
Severe bleedings are also rare and the risk is higher in patients with esophageal disease (diverticulum, tumors and stenosis). In an european multicenter study, a death caused by acute bleeding was reported in a patient with esophageal neoplasia. During the passage of the probe, there was laceration of the tumor with important hematemesis5. Another example of severe bleeding after TEE was reported in a patient that received thrombolytic agents for the treatment of thrombosis of a mechanical mitral prosthesis. This patient presented hemothorax due to an esophageal hematoma that ruptured into the thorax5.
Some variables such as the use of Midazolan > 5 mg, myocardiopathy and severe MR were associated with a significantly higher number of complications during the procedure, at the uni- and multivariate analysis. Midazolan is a benzodiazepine agent with liver metabolism and practically renal excretion. The half-life is around 1-4 hours and it is increased in both kidney, heart and liver failure, as well as in obese and elderly patients. Hemodynamic and respiratory events, among others, are known to occur with the use of Midazolan.
More common in children and in patients with hemodynamic instability, hypotension and respiratory depression frequently occur when associated with narcotics.
The recommended Midazolan dose is 0.5-2 mg I.V. in 2 minutes; the effects must be assessed every 2-3 minutes and the total recommended dose is usually 2.5-5 mg. The association of other central nervous system depressors, elderly patients and those with kidney, heart or liver failure must be monitored and lower doses are indicated. The effects on the cardiovascular system are usually caused by a decrease in the peripheral vascular resistance, myocardial depression and decreased cardiac output8.
The severe MR promotes a volumetric overload to the left chambers and, consequently, an increase in the left ventricular diastolic-end pressure, which can lead to pulmonary congestion.
The mean EF in the group with myocardiopathy was 40%±4 and 44%±5 in the group with severe MR. Therefore, we observed that the group with severe MR also presented a reduced mean EF (44%±5) and this can be an associated factor in the occurrence of events. However, no significant difference was observed between the doses of Midazolan in the group with and without severe MR (5.08±2.30 mg x 6.75±2.06 mg, p=0.15) (
The present study demonstrates that when the TEE is performed by experienced professionals, even in patients under sedation, it is associated with a low risk of events. No major events were reported and there was no need to interrupt the procedures due to minor events, guaranteeing the safety of the procedure.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
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Mailing address: Alexandre Ferreira Cury Hospital Israelita Albert Einstein Av. Albert Einstein, 627 / 701, 4 andar Medicina Diagnostica e Preventiva (MDP) 05651-901 - Morumbi, São Paulo, SP, Brasil E-mail:
Manuscript received June 10, 2008; revised manuscript received August 04, 2008; accepted September 02, 2008.