FUNDAMENTO: Os efeitos da anestesia local em odontologia com lidocaína e epinefrina, sobre parâmetros cardiovasculares de gestantes portadoras de valvopatias e seus conceptos, não estão esclarecidos. OBJETIVO: Avaliar e analisar parâmetros da cardiotocografia, de pressão arterial e eletrocardiográficos da gestante portadora de doença valvar reumática, quando submetida à anestesia local com 1,8 ml de lidocaína 2% sem vasoconstritor e com epinefrina 1:100.000, durante procedimento odontológico restaurador. MÉTODOS: Realizamos monitorização ambulatorial da pressão arterial, eletrocardiografia ambulatorial materna e cardiotocografia de 31 portadoras de cardiopatia reumática, entre a 28ª e 37ª semana de gestação, divididas em dois grupos conforme presença ou não do vasoconstritor RESULTADOS: Demonstrou-se redução significativa dos valores de frequência cardíaca materna nos dois grupos, durante o procedimento, quando comparado aos demais períodos (p < 0,001). Houve ocorrência de arritmia cardíaca em 9 (29,0%) pacientes, das quais 7 (41,8%) pertencentes ao grupo de 17 gestantes que recebeu anestesia com adrenalina. A pressão arterial materna não apresentou diferença quando comparamos períodos ou grupos (p > 0,05). O mesmo ocorreu (p > 0,05) com número de contrações uterinas, nível e variabilidade da linha de base e número de acelerações da frequência cardíaca fetal. CONCLUSÃO: O uso de 1,8 ml de lidocaína 2% associado à adrenalina mostrou-se seguro e eficaz em procedimento odontológico restaurador durante a gestação de mulheres com cardiopatia valvar reumática.
ARTIGO ORIGINAL
CARDIOPATIA E GRAVIDEZ
Monitorização materno-fetal durante procedimento odontológico em portadora de cardiopatia valvar
IInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC FMUSP), São Paulo, SP, Brasil
IIFaculdade de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
IIIDepartamento de Farmacologia do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Modificações na fisiologia do organismo da mulher ocorrem na gravidez, e a mais significativa é o aumento do débito cardíaco a partir do primeiro trimestre da gestação, o qual se acentua no trabalho de parto1,2. A inapropriada adaptação à sobrecarga hemodinâmica pode resultar em complicações durante a gestação de cardiopatas, mesmo quando a capacidade funcional é favorável no início da gestação3.
A incidência da doença cardíaca na gravidez varia entre 1% e 4%4 e constitui a quarta causa de mortalidade materna e principal causa de morte não-obstétrica5. No Brasil, cerca de 50% das doenças cardíacas em gestantes estão relacionadas à doença reumática crônica4.
Em odontologia, a eleição do anestésico local deve estar fundamentada na eficácia para a mãe e ausência de riscos fetais6. Assim sendo, a lidocaína com adrenalina é a combinação apropriada para anestesia local odontológica em mulheres grávidas7.
Há escassez de estudos sobre efeitos dos anestésicos locais utilizados em odontologia em gestantes portadoras de valvopatias. Nosso objetivo foi analisar parâmetros fetais obtidos por meio de cardiotocografia (CTG) e de pressão arterial (PA) e eletrocardiográficos da gestante valvopata, obtidos pela monitorização ambulatorial de 24 horas, submetida à anestesia local com lidocaína 2% sem ou com adrenallina 1:100.000, durante procedimento odontológico restaurador.
De abril de 2004 a janeiro de 2006, selecionamos no setor de cardiopatia e gravidez e planejamento familiar do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 31 gestantes com idade entre 18 e 44 anos (média 28 ± 5,7), com diagnóstico de doença valvar reumática em classe funcional I ou II (4 em classe funcional II), de acordo com a New York Heart Association (NYHA)8 (
A idade gestacional das pacientes na inclusão do estudo variou de 28 a 37 semanas (média 32,3 ± 2,7), e o índice de massa corporal (IMC)9, de 20,6 a 41,4 (média de 27 ± 4,3). Todas necessitavam de restauração em dentes pré-molares e/ou molares inferiores.
Os critérios de não-inclusão foram: gravidez gemelar, insuficiência cardíaca em classe funcional III-IV, hipertensão arterial crônica não-controlada, arritmia ventricular complexa e/ou sintomática, pré-eclampsia, restrição de crescimento uterino, trabalho de parto e transtornos de ansiedade.
O estudo teve início após aprovação da comissão de ética de nossa instituição, e foram obtidas assinaturas no termo de consentimento livre e esclarecido.
Após exames clínico e radiográfico e raspagem periodontal, na terceira sessão realizamos a randomização da solução anestésica e o procedimento restaurador em pré-molar ou molar inferior. Quatorze (45,2%) pacientes randomizadas para receber solução anestésica de lidocaína 2% sem vasoconstritor compuseram o grupo LSA, e 17 (54,8%) randomizadas para lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000, o grupo LCA (
Anestesia do ligamento periodontal modificada10 foi realizada com o sistema computadorizado The Wand II (Milestone International) com agulha 27G ½ que viabilizou injeção lenta (uma gota a cada dois ou três segundos) do conteúdo de um cartucho (1,8 ml) da solução anestésica randomizada.
O gravador de Holter digital (modelo 300-6 de 12 derivações, da DMS Brasil) para o registro do eletrocardiograma e o monitor ambulatorial de pressão arterial (MAPA) digital por método oscilométrico (modelo TM-2430 da A&D) foram instalados e acionados simultaneamente, 1 a 2 horas antes do procedimento. No início do repouso de uma hora, as pacientes receberam profilaxia antibiótica para endocardite infecciosa11, e nesse período coletamos os dados do que determinamos como período basal (P0) do Holter (P0H) e da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) (P0M).
A seguir, instalamos o cardiotocógrafo (modelo MT-325 da Toitu)
O momento do início da aplicação da solução anestésica até o momento do término do procedimento odontológico foi designado período do procedimento (P1). Obtivemos, portanto, P1H, P1M e P1C, referentes ao Holter, à MAPA e à CTG, respectivamente. O P1C, por sua vez, foi subdividido em três intervalos de 20 minutos (P1C1, P1C2, P1C3), considerado como tempo padrão para análise desse exame.
O período pós-procedimento (P2) correspondeu aos 20 minutos entre o término do procedimento até o momento de saída da paciente da cadeira odontológica. Obtivemos, desta feita, P2H, P2M e P2C, referentes ao Holter, à MAPA e à CTG, respectivamente.
No período P0, as pacientes permaneceram sentadas; e em P1 e P2, mantiveram-se na cadeira odontológica. Padronizou-se a angulação de 45º e manteve-se ligeira inclinação do abdome para a esquerda, a fim de evitar compressão da veia cava inferior pelo útero e possível redução do débito cardíaco.
Mantidos por 24 horas, obtivemos P24H do Holter e períodos de vigília (PVM) e sono (PSM) da MAPA, de acordo com horários relatados pelas pacientes nos respectivos diários de eventos.
O monitor de MAPA foi programado para obter registros a cada 10 e a cada 20 minutos nos períodos de vigília e sono, respectivamente. A tecla de eventos foi acionada no momento inicial e final de P0M, P1M e P2M, em que obtivemos de 4 a 7 registros da PA sistólica (PAS) e da PA diastólica (PAD) de cada paciente no P0M, de 3 a 9 medidas no P1M que variou de 33 a 102 minutos e de 2 a 4 medidas no P2M. A análise foi feita pelo
A gravação do Holter foi programada para análise em três canais e analisada pelo
Os dois transdutores do cardiotocógrafo, cardiotransdutor e tocodinamômetro, ajustados ao abdome da gestante, permitiram registros contínuos da FC fetal (FCF), das contrações uterinas maternas (CUM) e da movimentação corpórea fetal (MCF) em papel termossensível. Para interpretação das CTG, foi utilizado o teste sem sobrecarga (TSS), classificando em: 1. padrão reativo – presença de duas ou mais acelerações transitórias da FCF e 2. padrão não-reativo – ausência de pelo menos duas acelerações transitórias da FCF, a cada 20 minutos. Para tanto, analisaram-se as variáveis CUM, MCF, FCF em relação ao nível e à variabilidade da linha de base, número de acelerações transitórias e de desacelerações, nos períodos P0C, P1C e P2C, individualmente, da amostra e dos grupos LCA e LSA, utilizando normas e padrões estabelecidos13.
Para este ensaio clínico, controlado e randomizado, utilizamos técnica de análise de variância (Anova) com medidas repetidas para calcular o tamanho da amostra e para a análise e interpretação múltipla das variáveis em três períodos distintos, com base em tabela estabelecida14. Os dados foram analisados no programa SAS versão 6.1 para Windows, com base em dados compilados em planilhas Excel.
Para comparação entre dois grupos em relação a médias, utilizamos o teste t de Student. Quando a suposição de normalidade dos dados foi rejeitada, utilizamos o teste não-paramétrico de Mann-Whitney. Para a comparação entre três ou mais grupos, utilizou-se o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis, quando a suposição de normalidade dos dados foi rejeitada. Para testarmos homogeneidade dos grupos, em relação às proporções, utilizamos o teste exato de Fisher. Para averiguar o comportamento dos grupos considerando várias condições estudadas, quando a suposição de normalidade dos dados foi rejeitada, utilizou-se o teste não-paramétrico de Friedman. Quando se consideraram apenas duas condições de avaliação, foi utilizado o teste t de Student pareado.
O nível de significância (p) utilizado para os testes foi de 5%.
O tempo do procedimento restaurador durou em média 56 ± 15,5 minutos, com variação de 47 a 97 (56 ± 14,3) minutos no grupo LSA e 33 a 102 (56 ± 17,0) minutos no grupo LCA (p=0,902). Não houve complicações clínicas em ambos os grupos.
Foram considerados 30 casos para análise dos períodos P0M, P1M e P2M e 29 para análise de PVM e PSM. O número de medidas foi suficiente para análise da amostra e dos grupos anestésicos em cada um dos períodos padronizados.
A análise comparativa entre os grupos LSA e LCA não verificou alterações (p > 0,05) da PAS (de 1 a 2 mmHg) e da PAD (de 1 a 4 mmHg), entre períodos respectivos e entre períodos do mesmo grupo (
Os 31 exames de Holter foram considerados válidos por não apresentarem perda das informações superior a 2%. A FC teve redução (de 4 a 6 bpm) significativa (p < 0,001) na comparação de P1H com P0H, P1H com P2H, e P1H com P24H, tanto no grupo LSA como no LCA. Não houve diferença (p = 0,815) das FC médias entre os grupos LSA e LCA (
As médias de FC aos 5, 10 e 20 minutos iniciais de P1H foram semelhantes (p > 0,05) às do P1H completo, quando comparamos os grupos LSA e LCA.
Observaram-se EV em 22 (70,9%) pacientes e ESV em 23 (74,2%). Extrassístoles em número
Em relação às CTG, a análise do nível de linha de base da FCF do LCA (142 a 146 bpm ± 10,2 a 11,7) não mostrou diferença (p = 0,121) nos períodos estudados, e o mesmo ocorreu no LSA (143 a 145 bpm ± 5,3 a 10,04) (p = 0,904). As comparações entre os períodos respectivos dos grupos também não foram diferentes (p > 0,05) (
A análise comparativa dos períodos das CUM não mostrou diferença no grupo LCA (1,4 a 2,1 ± 2,5 a 3,0) (p=0,590) ou no LSA (0,1 a 0,5 ± 0,4 a 0,8) (p=0,216). As comparações entre os períodos respectivos dos grupos também não apresentaram diferença (p > 0,05) (
A análise do número de acelerações da FCF dos períodos de LCA (2,8 a 4,1 ± 1,7 a 2,5) não mostrou diferença (p = 0,266). Constatamos que isso ocorreu em LSA (2,2 a 3,6 ± 1,0 a 1,7) (p = 0,350). As comparações entre períodos respectivos dos grupos não foram significativas (p > 0,05) (
A análise das desacelerações da FCF verificou ocorrência de duas desacelerações nos P0C e P1C3 de uma gestante do grupo LSA, enquanto o TSS verificou média de 10,4 (78,4%) e 11,8 (73,4%) dos exames com padrão reativo nos grupos LCA e LSA, respectivamente, e 2 (15,4%) e 3,6 (21,5%) com padrão não-reativo, respectivamente, nos grupos LCA e LSA. Dois (0,8%) exames, um de cada grupo de estudo, não foi possível interpretar. Não houve diferença estatística quando se compararam os mesmos períodos nos dois grupos (p > 0,05).
O estudo na íntegra encontra-se no
A gestação em mulheres com doença cardíaca valvar tem como fator agravante a sobrecarga hemodinâmica fisiológica e o risco de endocardite infecciosa11, o que faz da preservação da saúde bucal um dos fundamentos para minimizar morbidade e mortalidade materno-fetal.
Entretanto, o procedimento odontológico durante a gestação de mulheres valvopatas traz inquietação ao que se refere ao risco materno-fetal, tanto pelo procedimento odontológico como pela anestesia local implícita. É reconhecida a eficácia da associação do vasoconstritor aos anestésicos utilizados em Odontologia, no entanto, é dúbia quanto à segurança de sua aplicação em gestantes portadoras de valvopatias.
Os resultados do presente estudo demonstraram que a associação da adrenalina 1:100.000 à solução de lidocaína 2% não interferiu na PA e FC materna, ou sobre FCF, CUM, MCF e TSS, infundindo-se 1,8 ml da solução por meio da técnica anestesia do ligamento periodontal modificada, que se mostrou apropriada ao procedimento restaurador selecionado, pela eficácia no bloqueio da dor durante a intervenção odontológica. O registro de maior frequência de arritmias considerada neste estudo, como extrassístoles em número acima de 10/h, em pacientes que receberam adrenalina poderia favorecer a hipótese de que 0,018 mg de adrenalina proporciona resposta adrenérgica. Porém, essas pacientes também apresentaram, proporcionalmente, maior número de extrassístoles nas 24 horas.
As pacientes incluídas neste estudo eram normotensas. Apresentaram valores de PAS e PAD no período de vigília próximos aos verificados antes da gravidez, conforme dados retrospectivos de prontuário, o que coincide com a literatura que constata a redução de PAS do início até a metade da gestação (24 semanas) e elevação na segunda metade até o termo, atingindo os valores pré-gestacionais, enquanto a PAD mantém a redução ao redor de 10% até o termo15,16.
Encontramos na literatura estudos com delineamentos distintos ao nosso, com amostras compostas por indivíduos saudáveis ou, quando cardiopatas, por portadores de diferentes etiologias. Nenhum desses estudos foi realizado com gestantes. Meyer17 estudou 60 indivíduos saudáveis avaliados em três consultas, os quais receberam em cada consulta um tipo de solução de anestésica. Foram divididos em dois grupos randomizados para 4 ml das soluções anestésicas: lidocaína sem vasoconstritor, lidocaína com epinefrina 1:100.000 e lidocaína com norepinefrina 1:50.000. Um grupo recebeu somente a anestesia, e o outro, além da anestesia, foi submetido a uma exodontia, em cada uma das três consultas, comparando as variações de PA e FC 5 minutos antes, durante e até 12 minutos após o procedimento. O autor concluiu que a ansiedade e o medo deflagrado pelo procedimento cirúrgico foram responsáveis por aumento significativo da PA e da FC, ao comparar com o comportamento estável desses parâmetros, no grupo que recebeu somente anestesia. Em nosso estudo, porém, não houve alteração de PA, e a FC apresentou redução significativa durante o procedimento, quando comparada com os períodos basal, pós-procedimento e a média das 24 horas, tanto no grupo LSA como no LCA. Salientamos que o procedimento realizado em nosso estudo foi restaurador e não-cirúrgico, que é também considerado gerador de estresse e ansiedade no paciente, como demonstrado no estudo de Gortzak e cols.18, no qual 40 indivíduos saudáveis foram submetidos a tratamento restaurador, e somente 15 receberam anestesia. Os autores observaram aumento significativo da PA no grupo que não recebeu anestesia quando compararam com o grupo que recebeu anestésico com epinefrina.
O estudo de Niwa e cols.19 submeteu 27 portadores de diferentes cardiopatias a tratamento odontológico com 1,8 ml de lidocaína 2% com epinefrina 1:80.000, classificando e analisando PA e FC nos três grupos e caracterizando a classe funcional em I, II e III conforme a NYHA. As alterações não foram significativas, o que permitiu que os autores concluíssem que esse volume e essa concentração de lidocaína e epinefrina são seguros nesses pacientes. A crítica a esse estudo, ainda que a análise tenha sido feita segundo a classe funcional, é que as respostas podem ser diferentes em razão dos riscos relacionados à etiologia da cardiopatia existente, e, portanto, o tamanho da amostra foi reduzido para a generalização das conclusões.
O estudo de Neves e cols.20 enfatizou a importância do rigor na homogeneização da amostra, avaliando PA e FC de 62 portadores de doença arterial coronariana grave, submetidos a tratamento restaurador com lidocaína com e sem adrenalina 1:100.000. Os autores concluíram que não houve diferença de comportamento da PA e FC na presença ou não do vasoconstritor.
As divergências de resultados do nosso estudo com os de Meyer17, Gortzak e cols.18 e Niwa e cols.19 parecem estar relacionadas com a homogeneidade da amostra e com a efetividade dos recursos para controle da ansiedade e dor, valorizadas neste estudo. A PA não teve alterações significativas, assim como FCF, CUM, MCF e TSS não se alteraram, mostrando que a lidocaína na presença ou não de epinefrina, no volume utilizado em anestesia do ligamento periodontal modificada, não induziu a variações desses parâmetros em gestantes portadoras de doença valvar reumática e seus conceptos. A média da FC, nos dois grupos e nos períodos estudados, corroborou os resultados apresentados na literatura quanto ao aumento normal do número de bpm em cerca de 20% próximo ao final da gravidez21-23. A redução significativa da FC de 4 a 6 bpm durante o procedimento não é representativa no âmbito clínico, mas diverge da literatura que aponta aumento, por vezes significativo, pelo uso do anestésico contendo vasoconstritor24 ou pela realização de procedimentos odontológicos17.
O comportamento comparado dos grupos de gestantes portadoras de doença valvar reumática que receberam anestesia local com lidocaína 2% sem ou com adrenalina 1:100.000 evidenciou: 1. ausência de variação da pressão arterial sistólica e diastólica, 2. redução da frequência cardíaca durante o procedimento, 3. ausência de variação da frequência cardíaca nas demais comparações dos períodos e grupos, e 4. ausência de variação da frequência cardíaca fetal e contração uterina materna. O grupo que recebeu adrenalina mostrou certa tendência à ocorrência de extrassístoles ventriculares e supraventriculares antes, durante e após o procedimento. Durante toda a monitorização materno-fetal, não houve registro de eventos clínicos.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado por FAPESP.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Itamara Lucia Neves pelo Departamento de Cardiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Correspondência: Itamara Lucia Itagiba Neves Rua Alves Guimarães 689 / 11 – Jardim América 05410-001 – São Paulo, SP, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 13/05/08; revisado recebido em 09/06/08; aceito em 17/06/08.
A pesquisadora foi preparada tecnicamente para a realização do exame cardiotocográfico por meio de curso ministrado pelo Instituto Brasileiro de Cardiotocografia (IBC) e recebeu constante orientação de médico obstetra especializado em cardiotocografia.
BACKGROUND: The effects of local dental anesthesia with lidocaine and epinephrine on cardiovascular parameters of pregnant women with heart valve diseases and their fetuses are not fully understood. OBJECTIVES: To assess and analyze cardiotocographic, blood pressure and electrocardiographic parameters of pregnant women with rheumatic heart valve disease undergoing local anesthesia with 1.8mL of lidocaine 2% with or without epinephrine 1:100,000 during restorative dental treatment. METHODS: Maternal ambulatory blood pressure and electrocardiographic monitoring as well as cardiotocography of 31 patients with rheumatic heart disease were performed between the 28th and 37th week of gestation. The patients were divided into two groups, those with or without vasoconstrictor. RESULTS: A significant reduction in maternal heart rate was shown in both groups during the procedure in comparison with the other periods (p<0.001). Cardiac arrhythmia was observed in nine (29.0%) patients, of which seven (41.8%) were from the group of 17 pregnant women who received anesthesia plus epinephrine. No difference in maternal blood pressure was observed when periods or groups were compared (p>0.05). The same occurred (p>0.05) with the number of uterine contractions, baseline level and variability, and number of accelerations of fetal heart rate. CONCLUSION: The use of 1.8mL of lidocaine 2% in combination with epinephrine was safe and efficient in restorative dental procedures during pregnancy in women with rheumatic heart valve disease.
IInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC FMUSP), São Paulo, SP, Brasil
IIFaculdade de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
IIIDepartamento de Farmacologia do Institutode Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
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Modifications in the physiology of the woman's body occur during pregnancy, the most significant of which is the increase in cardiac output that starts as from the first trimester of gestation and progresses until labor1,2. Inappropriate adaptation to the hemodynamic overload may result in complications during gestation of patients with heart disease, even when the functional capacity is favorable in the beginning of gestation3.
The incidence of heart disease during pregnancy ranges from 1% to 4%4, making it the fourth cause of maternal death and the major non-obstetric cause of death5. In Brazil, approximately 50% of heart diseases in pregnant women are related to chronic rheumatic disease4.
In Dentistry, the choice of the local anesthetics should be based on the efficacy for the mother and absence of risks for the fetus6. Thus, lidocaine plus epinephrine is an appropriate combination for local dental anesthesia in pregnant women7.
Few studies on the effects of local anesthetics used in Dentistry in pregnant women with heart valve diseases are available. The objective of this study was to analyze fetal parameters obtained with cardiotocography (CTG) as well as blood pressure (BP) and electrocardiographic parameters obtained with 24-hour ambulatory monitoring of pregnant women with heart valve disease undergoing local anesthesia with lidocaine 2% with or without epinephrine 1:100,000 during restorative dental procedure.
From April 2004 to January 2006, 31 pregnant women aged between 18 and 44 years (mean 28 ± 5.7) diagnosed with rheumatic heart valve disease in New York Heart Association (NYHA)8 functional class I or II (4 in functional class II) were selected in the Heart Disease and Pregnancy and Family Planning Sector of our hospital (
Gestational age of the patients at inclusion in the study ranged from 28 to 37 weeks (mean 32.3 ± 2.7) and the body mass index (BMI)9 ranged from 20.6 to 41.4 (mean 27±4,3). All needed restoration in premolars and/or lower molars.
The exclusion criteria were: twin pregnancy, functional class III-IV heart failure, uncontrolled chronic hypertension, complex and/or symptomatic ventricular arrhythmia, preeclampsia, uterine growth restriction, labor and anxiety disorders.
The study was started after approval by the Institutional Ethics Committee and a written informed consent was obtained from all participants.
After clinical and radiographic examination and periodontal scaling, in the third session the patients were randomized for the anesthetic solution, and the restorative procedure in the premolar of lower molar was performed. Fourteen (45.2%) patients randomized to receive anesthetic solution of lidocaine 2% without vasoconstrictor comprised the LWE group, and 17 (54.8%) patients randomized for lidocaine 2% plus epinephrine 1:100,000 comprised the LPE group (
Modified periodontal ligament injection10 was performed with the The Wand II (Milestone International) computerized system, with a 27G ½ needle, and 1.8mL (one cartridge) of the randomized anesthetic solution was injected slowly (one drop every two or three seconds).
The digital Holter monitoring recorder (12-lead model 300-6, DMS, Brazil) for electrocardiogram recording and the digital ambulatory blood pressure monitor (ABPM) using the oscilometric method (model TM-2430, A&D) were set up and turned on simultaneously, one to two hours before the procedure. At the beginning of the one-hour rest, the patients received antibiotic prophylaxis for infective endocarditis11, and during this period, which was considered baseline (P0), Holter monitoring (P0H) and ABPM (P0A) data were collected.
Next, a cardiotocograph (model MT-325, Toitu) was set up with the patient sitting in the dental chair in the supine position at 45º, and the recordings were started, the 20 first minutes of which were considered baseline CTG (P0C). The period extending from the moment the anesthetic solution started to be administered until the end of the dental procedure was called procedural period (P1). Therefore, we obtained P1H, P1A and P1C relative to Holter monitoring, ABPM and CTG, respectively. P1C, in turn, was subdivided into three 20-minute intervals (P1C 1, P1C 2, P1C 3), which is considered the standard time for the analysis of this test.
The post-procedural period (P2) corresponded to the 20 minutes between the end of the procedure and the moment the patient left the dental chair. Thus, we obtained P2H, P2A and P2C relative to Holter monitoring, ABPM and CTG, respectively.
At P0 the patients remained sitting and at P1 and P2 on the dental chair at a standard 45º angle, leaning the abdomen slightly to the left, so as to prevent uterine compression of the inferior vena and possible reduction of the cardiac output.
With 24-hour recordings, P24H of Holter monitoring, and sleep (SPA) and wake (WPA) periods of ABPM were obtained according to the times reported by the patients in the respective diary of events.
The ABPM monitor was programmed to obtain readings every 10 and 20 minutes during the wake and sleep periods, respectively. The events key was pressed at the initial and final moments of P0M, P1A and P2A. Four to seven readings of systolic BP (SBP) and diastolic BP (DBP) were obtained from each patient at P0A, three to nine readings at P1A which ranged from 33 to 102 minutes, and two to four readings at P2A. The analysis was made using the Doctor Pro software (TM-2430-12). Individual means were calculated, and then the sample and group means; the minimum and maximum SBP and DBP values from the sample and from the LPE and LWE groups were identified in P0A, P1A and P2A. Individual mean WPA and SPA were calculated by the program.
Holter recording was programmed for analysis in three channels and was analyzed by the Cardioscan 10 software (a version of the Premier 10 software). The events key was pressed at the same moments as for ABPM. The electrocardiographic variables studied were: heart rate (HR), supraventricular extrasystoles (SVE), and ventricular extrasystoles (VE). From the calculation of the individual mean HR, the means were calculated and the minimum and maximum sample values were identified in the LPE and LWE groups in P0H, P1H and P2H. The individual mean P24H was calculated by the software. The number of individual SVE and VE per minute was identified and then added, and the means of each period studied were also calculated. A more detailed analysis considered only the presence of
The two cardiotocograph transducers – the cardiac transducer and tocodynamometer, placed on the patient's abdomen allowed continuous recording of the fetal HR (FHR), maternal uterine contractions (MUC) and fetal body movements (FBM) in thermosensitive paper. For the interpretation of CTG, a non-stress test (NST) was used, which is classified in: (1) reactive pattern – presence of two or more transient FHR accelerations and (2) non-reactive pattern – absence of at least two transient FHR accelerations every 20 minutes. For this purpose, the variables MUC, FBM, FHR in relation to baseline level and variability, and number of transient accelerations and decelerations were analyzed in P0C, P1C, and P2C individually, in the sample and in the LPE and LWE groups, using established guidelines and standards13.
For this randomized controlled clinical trial, the analysis of variance (ANOVA) with repeated measures was used for calculation of the sample size and for the analysis and multiple interpretation of the variables in the three different periods, based on an established table14. Data were analyzed in the SAS program version 6.1 for Windows, from data compiled in Excel spreadsheets.
The Student's t test was used for comparison between two groups in relation to the means. When the normality assumption was rejected, the non-parametric Mann-Whitney test was used. For comparison between three or more groups, the non-parametric Kruskal-Wallis test was used whenever the data normality assumption was rejected. The Fisher's exact test was used to test the homogeneity of the groups in relation to proportions. To analyze the behavior of the groups considering the different conditions studied, the non-parametric Friedman test was used whenever the data normality assumption was rejected. The paired Student's t test was used whenever only two assessment conditions were considered.
The significance level (p) for the tests was set at 5%.
The mean duration of the restorative procedure was 56 ± 15.5 minutes, ranging from 47 to 97 (56 ± 14.3) minutes in the LWE group and from 33 to 102 (56 ± 17.0) minutes in the LPE group (p=0.902). No clinical complications occurred in any of the two groups.
A total of 30 cases were considered for the analysis of P0A, P1A and P2A, and 29 cases for the analysis of WPA and SPA. The number of measurements was sufficient for the analysis of the sample and of the anesthetic groups in each one of the standardized periods.
The comparative analysis between the LWE and LPE groups did not show SBP (1 to 2mmHg) and DBP (1 to 4mmHg) changes (p>0.05) between the respective periods and between periods in the same group (
The 31 Holter monitoring tests were considered valid since they did not show loss of information greater than 2%. A significant (p<0.001) HR reduction (4 to 6 bpm) was observed in the comparison of P1H with P0H, P1H with P2H, and P1H with P24H, both in the LWE and LPE groups. No difference (p=0.815) of mean HR between the LWE and LPE groups was observed (
Mean HR at 5, 10 and 20 initial minutes of P1H were similar (p>0.05) to those of full P1H, when the LWE and LPE groups were compared.
VE occurred in 22 (70.9%) patients and SVE in 23 (74.2%);
In relation to CTG, the analysis of baseline FHR level of LPE (142 to 146 bpm ± 10.2 to 11.7) did not show differences (p=0.121) in the periods studied, and the same occurred in LWE (143 to 145 bpm ± 5.3 to 10.04) (p=0.904). Comparisons between the respective periods of the groups were not different either (p>0.05) (
The comparative analysis of the MUC periods did not show differences in the LPE group (1.4 to 2.1 ± 2.5 to 3.0) (p=0.590) nor in LWE (0.1 to 0.5 ± 0.4 to 0.8) (p=0.216). Comparisons between the respective periods of the groups did not show differences either (p>0.05) (
The analysis of the number of accelerations of FHR in the LWE periods (2.8 to 4.1 ± 1.7 to 2.5) did not show differences (p=0.266). The same occurred in LWE (2.2 to 3.6 ± 1.0 to 1.7) (p=0.350). Comparisons between the respective periods of the groups did not show significant differences (p>0.05) (
The analysis of FHR decelerations showed the occurrence of two decelerations in P0C and P1C3 of one pregnant woman of the LWE group. NST found a mean of 10.4 (78.4%) and 11.8 (73.4%) of tests with a reactive pattern in the LPE and LWE groups, respectively, and two (15.4%) and 3.6 (21.5%) with a non-reactive pattern in the LPE and LWE groups, respectively. Two (0.8%) tests, one of each study group, could not be interpreted. No statistical difference was observed when the same periods were compared for the two groups (p>0.05).
The full study is available at
A factor that aggravates the physiological hemodynamic overload during pregnancy in women with heart valve disease is the risk of infective endocarditis11, which makes the preservation of oral health fundamental to minimize materno-fetal morbidity and mortality.
However, dental procedures of women with heart valve disease during pregnancy are a matter of concern regarding the materno-fetal risk, both because of the dental procedure itself and of the implicit local anesthesia. The combination of vasoconstrictors with anesthetic agents used in dentistry is known to be efficient; however, there is uncertainty as to whether their administration in pregnant women with heart valve diseases is safe.
Nonetheless, the findings of the present study showed that the combination of epinephrine 1:100,000 with lidocaine 2% solution did not interfere with maternal BP and HR, nor with FHR, MUC, FBM and NST when 1.8 mL of the solution was infused using the modified periodontal ligament injection technique, which was thus proven to be appropriate for the selected restorative procedure given its efficacy in pain block during the dental intervention. The finding of a higher frequency of arrhythmias, considered in this study as more than 10 extrasystoles per hour, in patients who received epinephrine could support the hypothesis that the 0.018 mg dose of epinephrine leads to an adrenergic response. However, also in proportion, these patients presented a higher number of extrasystoles in the 24 hours.
The patients included in this study were normotensive. They presented SBP and DBP values in the wake period similar to those verified before pregnancy, according to retrospective data obtained from their medical records. This is consistent with the literature that shows a reduction in SBP from the beginning until half of the pregnancy (24 weeks), and elevation from the second half until term, when pre-gestational levels are reached, whereas DBP remains reduced by 10% until term15,16.
We found studies in the literature whose designs were different from ours, with samples comprised of healthy individuals or of individuals with heart diseases of different etiologies, but none conducted in pregnant women. Meyer17 studied 60 healthy individuals, assessed in three visits, who received a different type of anesthetic solution in each visit. The individuals were divided into two randomized groups and assigned to receive 4mL of anesthetic solutions of: lidocaine without vasoconstrictor, lidocaine plus epinephrine 1:100,000, and lidocaine plus norepinephrine 1:50,000. One group received only the injection, and the other underwent tooth extraction in addition to the injection in each of the three visits; BP and HR changes were compared 5 minutes before, during and up to 12 minutes after the procedure. The author concluded that anxiety and fear triggered by the surgical procedure accounted for the significant increase in BP and HR, in comparison with the stable behavior of these parameters found in the group receiving only the injection. However, in our study no BP change was observed, and HR was significantly reduced during the procedure in comparison with the baseline period, post-procedural period and mean of 24 hours both in the LWE and LPE groups. We point out that the procedure performed in our study was not surgical but restorative, which is also considered to cause stress and anxiety in the patient, as was demonstrated in Gortzak et al18, in which 40 healthy individuals underwent restorative treatment and only 15 received anesthesia. The authors observed a significant increase of BP in the group not receiving anesthesia in comparison with the group receiving anesthetic agent plus epinephrine.
In Niwa et al19, 27 patients with different heart diseases underwent dental treatment with 1.8mL of lidocaine 2% plus epinephrine 1:80,000; BP and HR were analyzed in the three groups and the patients were classified according to the NYHA in functional class I, II or III. The changes were not significant and led the authors to conclude that this volume and concentration of lidocaine and epinephrine is safe in these patients. Although the analysis had been performed according to the functional class, the limitation of this study is that the responses may be different because of the risks related to the etiology of the existing heart disease and, therefore, the sample size was too small for a generalization of the conclusions.
Neves et al20 emphasized the importance of a rigorous homogenization of the sample, when they analyzed BP and HR of 62 patients with severe coronary artery disease undergoing restorative treatment with lidocaine with and without epinephrine 1:100,000. The authors concluded that there was no difference in BP and HR behavior in the presence or absence of vasoconstrictor.
The differences between our findings and those of Meyer's17, Gortzak et al18 and Niwa et al19 seem to be related to the sample homogeneity and to the effectiveness of the resources for anxiety and pain control which were valued in this study. No significant changes were observed in BP, FHR, MUC, FBM and NST, thus showing that lidocaine with or without epinephrine, at the volume used in the modified periodontal ligament injection, did not induce variations of these parameters in pregnant women with rheumatic heart valve disease and their fetuses. The mean HR in the two groups and periods studied was consistent with the literature as regards the normal increase in the number of bpm by approximately 20% close to the end of pregnancy21-23. The significant reduction in HR by 4 to 6 bpm during the procedure is not representative in the clinical context, but is inconsistent with the literature which shows a sometimes significant elevation of HR resulting from the use of anesthetic agents containing vasoconstrictor24 or from the performance of dental procedures17.
The comparison of the groups of pregnant women with rheumatic heart valve disease who received local anesthesia with lidocaine 2% with or without epinephrine 1:100,000 showed: (1) no change in systolic and diastolic blood pressure; (2) decreased heart rate during the procedure; (3) no change in heart rate in the other comparisons between periods and groups; (4) no variation of fetal heart rate and maternal uterine contraction. On the other hand, the group receiving epinephrine showed a certain tendency for the occurrence of ventricular and supraventricular extrasystoles before, during and after the procedure. No clinical events were recorded throughout the materno-fetal monitoring.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by FAPESP.
This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Itamara Lucia Neves, from Departamento de Cardiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
FUNDAMENTO: Los efectos de la anestesia local en odontología con lidocaína y epinefrina, sobre los parámetros cardiovasculares de gestantes portadoras de valvulopatías y sus conceptos, no son claros. OBJETIVO: Evaluar y analizar parámetros de la cardiotocografía, de la presión arterial y electrocardiográficos de la gestante portadora de enfermedad valvular reumática, al someterse a anestesia local con 1,8 ml de lidocaína 2% sin vasoconstrictor y con epinefrina 1:100.000, durante procedimiento odontológico restaurador. MÉTODOS: Realizamos monitoreo ambulatorio de la presión arterial, electrocardiografía ambulatoria materna y cardiotocografía de 31 portadoras de cardiopatía reumática, entre la 28ª y la 37ª semana de gestación, divididas en dos grupos según la presencia o no del vasoconstrictor. RESULTADOS: Se observó reducción significativa de los valores de frecuencia cardíaca materna en los dos grupos, durante el procedimiento, al compararlo con los demás períodos (p < 0,001). Se registró ocurrencia de arritmia cardíaca en 9 (29,0%) pacientes, de las cuales 7 (41,8%) pertenecían al grupo de 17 gestantes que recibió anestesia con adrenalina. La presión arterial materna no presentó diferencia al comparar períodos o grupos (p > 0,05). Lo mismo ocurrió (p > 0,05) con el número de contracciones uterinas, nivel de variabilidad de la línea de base y número de aceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal. CONCLUSIÓN: El uso de 1,8 ml de lidocaína 2% asociado a la adrenalina se mostró seguro y eficaz en procedimiento odontológico restaurador durante la gestación de mujeres con cardiopatía valvular reumática.
IInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC FMUSP), São Paulo, SP, Brasil
IIFaculdade de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
IIIDepartamento de Farmacologia do Institutode Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Correspondencia
Durante el embarazo, ocurren modificaciones en la fisiología del organismo de la mujer, y la más significativa es el aumento del débito cardíaco a partir del primer trimestre de la gestación, el cual se acentúa en el trabajo de parto1,2. La adaptación inadecuada a la sobrecarga hemodinámica puede resultar en complicaciones durante la gestación de cardiópatas, aun cuando la capacidad funcional es favorable al inicio de la gestación3.
La incidencia de enfermedad cardíaca en el embarazo varía entre el 1% y el 4%4 y constituye la cuarta causa de mortalidad materna y principal causa de muerte no obstétrica5. En Brasil, cerca del 50% de las enfermedades cardíacas en gestantes se relacionan con la enfermedad reumática crónica4.
En odontología, la elección del anestésico local debe fundamentarse en la eficacia para la madre y ausencia de riesgos fetales6. Siendo así, la lidocaína con adrenalina es la combinación apropiada para anestesia local odontológica en gestantes7.
Hay escasez de estudios sobre efectos de los anestésicos locales utilizados en odontología en gestantes portadoras de valvulopatías. Nuestro objetivo fue analizar parámetros fetales obtenidos por medio de cardiotocografía (CTG) y de presión arterial (PA) y electrocardiográficos de la gestante con valvulopatía, obtenidos por el monitoreo ambulatorio de 24 horas, sometida a anestesia local con lidocaína 2% sin o con adrenalina 1:100.000, durante procedimiento odontológico restaurador.
De abril de 2004 a enero de 2006, seleccionamos en el sector de cardiopatía y embarazo y planificación familiar del Instituto del Corazón del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, 31 gestantes con edad entre 18 y 44 años (promedio 28
La edad gestacional de las pacientes en la inclusión del estudio varió de 28 a 37 semanas (promedio 32,3 ± 2,7), y el índice de masa corporal (IMC)9, de 20,6 a 41,4 (promedio de 27 ± 4,3). Todas necesitaban restauración en dientes premolares y/o molares inferiores.
Los criterios de no inclusión fueron: embarazo gemelar, insuficiencia cardíaca en clase funcional III-IV, hipertensión arterial crónica no controlada, arritmia ventricular compleja y/o sintomática, preeclampsia, restricción de crecimiento uterino, trabajo de parto y trastornos de ansiedad.
El estudio se inició después de su aprobación por parte de la comisión de ética de nuestra institución, y se obtuvieron las firmas en el término de consentimiento libre e informado.
Después de exámenes clínico y radiográfico y raspado periodontal, en la tercera sesión realizamos la aleatorización de la solución anestésica y el procedimiento restaurador en premolar o molar inferior. Catorce (45,2%) pacientes aleatorizadas para recibir solución anestésica de lidocaína 2% sin vasoconstrictor compusieron el grupo LSA, y 17 (54,8%) aleatorizadas para lidocaína 2% con adrenalina 1:100.000, el grupo LCA (
Se realizó anestesia del ligamento periodontal modificada10 con el sistema computarizado The Wand II (Milestone International) con aguja 27G ½ que posibilitó una inyección lenta (una gota cada dos o tres segundos) del contenido de un cartucho (1,8 ml) de la solución anestésica aleatorizada.
Se instalaron grabador de Holter digital (modelo 300-6 de 12 derivaciones, de DMS Brasil (para el registro del electrocardiograma y el monitor ambulatorio de presión arterial (MAPA) digital por método oscilométrico (modelo TM-2430 de A&D), y se accionaron simultáneamente, 1 a 2 horas antes del procedimiento. Al inicio del reposo de una hora, las pacientes recibieron profilaxia antibiótica para endocarditis infecciosa11, y en ese período recolectamos los datos de lo que determinamos como período basal (P0) del Holter (P0H) y del monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) (P0M)
A continuación, instalamos el cardiotocógrafo (modelo MT-325 da Toitu) con la paciente en la silla odontológica en decúbito elevado con inclinación de 45º, donde se iniciaron los registros, y los primeros 20 minutos fueron considerados como período basal de la CTG (P0C).
El momento del inicio de la aplicación de la solución anestésica hasta el momento del término del procedimiento odontológico fue designado período del procedimiento (P1). Obtuvimos, por lo tanto, P1H, P1M y P1C, referentes al Holter, al MAPA y a la CTG, respectivamente. El P1C, a su vez, se subdividió en tres intervalos de 20 minutos (P1C1, P1C2, P1C3), considerado como tiempo estándar para el análisis de ese examen.
El período post procedimiento (P2) correspondió a los 20 minutos entre el término del procedimiento hasta el momento de la salida de la paciente de la silla odontológica. Obtuvimos así, P2H, P2M y P2C, referentes al Holter, al MAPA y a la CTG, respectivamente.
En el período P0, las pacientes permanecieron sentadas, y en P1 y P2, se mantuvieron en la silla odontológica. Se normalizó la angulación de 45º y se mantuvo una ligera inclinación del abdomen hacia la izquierda, a fin de evitar la compresión de la vena cava inferior por el útero y posible reducción del débito cardíaco.
En mantenimiento por 24 horas, obtuvimos P24H del Holter y períodos de vigilia (PVM) y sueño (PSM) de la MAPA, de acuerdo con horarios relatados por las pacientes en sus respectivos diarios de eventos.
El monitor de MAPA fue programado para obtener registros a cada 10 y a cada 20 minutos en los períodos de vigilia y sueño, respectivamente. La tecla eventos era accionada al momento inicial y final de P0M, P1M y P2M, en que obtuvimos de 4 a 7 registros de la PA sistólica (PAS) y de la PA diastólica (PAD) de cada paciente en el P0M, de 3 a 9 medidas en el P1M que varió de 33 a 102 minutos y de 2 a 4 medidas en el P2M. El análisis se realizó con el
La grabación del Holter fue programada para análisis en tres canales y analizada con el
Los dos transductores del cardiotocógrafo, cardiotransductor y tocodinamómetro, ajustados al abdomen de la gestante, permitieron registros continuos de la FC fetal (FCF), de la contracción uterina materna (CUM) y del movimiento corporal fetal (MCF) en papel termosensible. Para interpretación de las CTG se utilizó el test sin sobrecarga (TSS), clasificando en: 1. patrón reactivo – presencia de dos o más aceleraciones transitorias de la FCF y 2. patrón no reactivo – ausencia de por lo menos dos aceleraciones transitorias de la FCF, a cada 20 min. Con esa finalidad, se analizaron las variables CUM, MCF, FCF con relación al nivel y a la variabilidad de la línea de base, número de aceleraciones transitorias y de desaceleraciones, en los períodos P0C, P1C y P2C, individualmente, de la muestra y de los grupos LCA y LSA, utilizando normas y patrones establecidos13.
Para este ensayo clínico, controlado y aleatorizado, utilizamos una técnica de análisis de varianza (Anova) con medidas repetidas para calcular el tamaño de la muestra y para el análisis e interpretación múltiple de las variables en tres períodos distintos, en base a la tabla establecida14. Los datos se analizaron en el programa SAS versión 6.1 para Windows, en base a datos compilados en planillas Excel.
Para la comparación entre dos grupos con relación a los promedios, utilizamos el test t de Student. Cuando se rechazó la suposición de normalidad de los datos, utilizamos el test no paramétrico de Mann-Whitney. Para la comparación entre tres o más grupos, se utilizó el test no paramétrico de Kruskal-Wallis, cuando se rechazó la suposición de normalidad de los datos. Para probar la homogeneidad de los grupos, con relación a las proporciones, utilizamos el test exacto de Fisher. Para averiguar el comportamiento de los grupos considerando varias condiciones estudiadas, cuando se rechazó la suposición de normalidad de los datos, se utilizó el test no paramétrico de Friedman. Cuando se consideraron sólo dos condiciones de evaluación, se utilizó el test t de Student pareado.
El nivel de significancia (p) utilizado para los tests fue del 5%.
El tiempo del procedimiento restaurador duró un promedio de 56
Se consideraron 30 casos para análisis de los períodos P0M, P1M y P2M y 29 para análisis de PVM y PSM. El número de medidas fue suficiente para análisis de la muestra y de los grupos anestésicos en cada uno de los períodos normalizados.
El análisis comparativo entre los grupos LSA y LCA no verificó alteraciones (p > 0,05) de la PAS (de 1 a 2 mmHg) y de la PAD (de 1 a 4 mmHg), entre períodos respectivos y entre períodos del mismo grupo (
Los 31 exámenes de Holter fueron considerados válidos por no presentar pérdida de las informaciones superior al 2%. La FC tuvo reducción (de 4 a 6 lpm) significativa (p < 0,001) en la comparación de P1H con P0H, P1H con P2H, y P1H con P24H, tanto en el grupo LSA como en el LCA. No hubo diferencia (p = 0,815) de las FC promedio entre los grupos LSA y LCA (
Los promedios de FC a los 5, 10 y 20 iniciales de P1H fueron similares (p > 0,05) a las del P1H completo, al comparar los grupos LSA y LCA.
Ser observó EV en 22 (70,9%) pacientes y ESV en 23 (74,2%). Extrasístoles en número
En relación a las CTG, el análisis del nivel de línea de base de la FCF del LCA (142 a 146 lpm
El análisis comparativo de los períodos de las CUM no mostró diferencia en el grupo LCA (1,4 a 2,1
El análisis del número de aceleraciones de la FCF de los períodos de LCA (2,8 a 4,1
El análisis de las desaceleraciones de la FCF verificó ocurrencia de dos desaceleraciones en los P0C y P1C3 de una gestante del grupo LSA, mientras que el TSS verificó un promedio de 10,4 (78,4%) y 11,8 (73,4%) de los exámenes con patrón reactivo en los grupos LCA y LSA, respectivamente, y 2 (15,4%) y 3,6 (21,5%) con patrón no reactivo, respectivamente, en los grupos LCA y LSA. No fue posible interpretar dos (0,8%) exámenes, uno de cada grupo de estudio. No hubo diferencia estadística cuando se compararon los mismos períodos en los dos grupos (p > 0,05).
El estudio completo se encuentra en el
La gestación en mujeres con enfermedad cardíaca valvular tiene como factor agravante la sobrecarga hemodinámica fisiológica y el riesgo de endocarditis infecciosa11, lo que hace de la preservación de la salud bucal uno de los fundamentos para minimizar morbilidad y mortalidad maternofetal.
No obstante, el procedimiento odontológico durante la gestación de mujeres con valvulopatía presenta inquietudes en lo que atañe al riesgo maternofetal, tanto por el procedimiento odontológico como por la anestesia local implícita. Es reconocida la eficacia de la asociación del vasoconstrictor a los anestésicos utilizados en Odontología, sin embargo, es dudosa en cuanto a la seguridad de su aplicación en gestantes portadoras de valvulopatías.
Los resultados del presente estudio demostraron que la asociación de la adrenalina 1:100.000 a la solución de lidocaína 2% no interfirió en la PA y FC materna, o sobre FCF, CUM, MCF y TSS, inyectándose 1,8 ml de la solución por medio de la técnica anestesia del ligamento periodontal modificada, que se mostró apropiada al procedimiento restaurador seleccionado, por su eficacia en el bloqueo del dolor durante la intervención odontológica. El registro de mayor frecuencia de arritmias considerada en este estudio, como extrasístoles en número superior a 10/h, en pacientes que recibieron adrenalina podría favorecer la hipótesis de que 0,018 mg de adrenalina proporciona respuesta adrenérgica. Sin embargo, estas pacientes también presentaron, proporcionalmente, mayor número de extrasístoles en las 24 horas.
Las pacientes incluidas en este estudio eran normotensas. Presentaron valores de PAS y PAD en el período de vigilia próximos a los verificados antes del embarazo, conforme datos retrospectivos de prontuario, lo que coincide con la bibliografía que constata la reducción de PAS del inicio hasta la mitad de la gestación (24 semanas) y elevación en la segunda mitad hasta el término, alcanzando los valores pregestacionales, mientras que la PAD mantiene la reducción del alrededor del 10% hasta el término15,16.
Encontramos en la bibliografía estudios con delineamientos distintos al nuestro, con muestras compuestas por individuos saludables o, cuando eran cardiópatas, por portadores de diferentes etiologías. Ninguno de esos estudios fue realizado con gestantes. Meyer17 estudió 60 individuos saludables evaluados en tres consultas, los cuales recibieron en cada consulta un tipo de solución anestésica. Fueron divididos en dos grupos aleatorizados para 4 ml de las soluciones anestésicas: lidocaína sin vasoconstrictor, lidocaína con epinefrina 1:100.000 y lidocaína con norepinefrina 1:50.000. Un grupo recibió sólo la anestesia, y el otro, además de la anestesia, fue sometido a una exodoncia, en cada una de las tres consultas, comparando las variaciones de PA y FC 5 minutos antes, durante y hasta 12 minutos después del procedimiento. El autor concluyó que la ansiedad y el miedo deflagrado por el procedimiento quirúrgico fueron responsables por el aumento significativo de la PA y la FC, al compararlas con el comportamiento estable de estos parámetros, en el grupo que sólo recibió anestesia. En nuestro estudio, no obstante, no hubo alteración de PA, y la FC presentó reducción significativa durante el procedimiento, cuando se la compara con los períodos basal, post procedimiento y el promedio de las 24 horas, tanto en el grupo LSA como en el LCA. Destacamos que el procedimiento realizado en nuestro estudio fue restaurador y no quirúrgico, que también es considerador generador de estrés y ansiedad en el paciente, como lo demuestra el estudio de Gortzak et al. 18, en el cual 40 individuos saludables fueron sometidos a tratamiento restaurador, y sólo 15 recibieron anestesia. Los autores observaron un aumento significativo de la PA en el grupo que no recibió anestesia al compararla con el grupo que recibió anestésico con epinefrina.
El estudio de Niwa et al. 19 sometió 27 portadores de diferentes cardiopatías a tratamiento odontológico con 1,8 ml de lidocaína 2% con epinefrina 1:80.000, clasificando y analizando PA y FC en los tres grupos y caracterizando la clase funcional en I, II y III conforme la NYHA. Las alteraciones no fueron significativas, lo que permitió que los autores concluyeran que este volumen y esa concentración de lidocaína y epinefrina son seguros en esos pacientes. La crítica a este estudio, aun cuando el análisis se haya realizado según la clase funcional, es que las respuestas pueden ser diferentes en razón de los riesgos relacionados con la etiología de la cardiopatía existente, y por lo tanto, el tamaño de la muestra fue reducido para la generalización de las conclusiones.
El estudio de Neves et al. 20 enfatizó la importancia del rigor en la homogeneización de la muestra, evaluando PA y FC de 62 portadores de enfermedad arterial coronaria grave, sometidos a tratamiento restaurador con lidocaína con y sin adrenalina 1:100.000. Los autores concluyeron que no hubo diferencia de comportamiento de la PA y FC en la presencia o no de vasoconstrictor.
Las divergencias de resultados de nuestro estudio con los de Meyer17, Gortzak et al.18 y Niwa et al.19 parecen estar relacionadas con la homogeneidad de la muestra y con la efectividad de los recursos para control de la ansiedad y dolor, valorizadas en este estudio. La PA no tuvo alteraciones significativas, así como FCF, CUM, MCF y TSS no se alteraron, mostrando que la lidocaína en presencia o no de epinefrina, en el volumen utilizado en anestesia del ligamento periodontal modificada, no indujo a variaciones de estos parámetros en gestantes portadoras de enfermedad valvular reumática y sus conceptos. El promedio de la FC, en los dos grupos y en los períodos estudiados, corroboró los resultados presentados en la bibliografía en cuanto al aumento normal del número de lpm en cerca del 20% próximo al final del embarazo21-23. La reducción significativa de la FC de 4 a 6 lpm durante el procedimiento no es representativa en el ámbito clínico, pero diverge de la bibliografía que indica aumento, a veces significativo, por el uso del anestésico conteniendo vasoconstrictor24 o por la realización de procedimientos odontológicos17.
El comportamiento comparado de los grupos de gestantes portadoras de enfermedad valvular reumática que recibieron anestesia local con lidocaína 2% sin o con adrenalina 1:100.000 evidenció: 1. ausencia de variación de la presión arterial sistólica y diastólica, 2. reducción de la frecuencia cardíaca durante el procedimiento, 3. ausencia de variación de la frecuencia cardíaca en las demás comparaciones de los períodos y grupos, y 4. ausencia de variación de la frecuencia cardíaca fetal y contracción uterina materna. El grupo que recibió adrenalina mostró cierta tendencia a la ocurrencia de extrasístoles ventriculares y supraventriculares antes, durante y después del procedimiento. Durante todo el monitoreo maternofetal, no hubo registro de eventos clínicos.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio fue parcialmente financiado por FAPESP.
Este artículo forma parte de la tesis de doctorado de Itamara Lucia Neves en el Departamento de Cardiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo.