Prescrição de dieta na insuficiência cardíaca crônica: por que não fazemos?
Hospital Universitário Professor Edgard Santos; Hospital Ana Neri; Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA - Brasil
Programas de tratamento para pacientes portadores de insuficiência cardíaca crônica são eficazes em reduzir desfechos clínicos, especialmente reinternações. Equipes multidisciplinares participam desses programas, incluindo médicos clínicos e cardiologistas, enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas, entre outros1. Em anos recentes, tem sido reconhecida a importância da nutrição no prognóstico e no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca. Witte e cols.2, em ensaio clínico controlado, demonstraram um efeito significante da suplementação de uma combinação de micronutrientes na função ventricular, além de aparente melhora na qualidade de vida dos portadores de insuficiência cardíaca.
A insuficiência cardíaca crônica está associada à ingestão inadequada de calorias e proteínas, além de reduzida disponibilidade energética para atividade física3. Deficiências de micronutrientes e vitaminas já foram descritas e decorrem de fatores comuns na síndrome (baixa ingestão, depleção por uso de diuréticos e, em algumas situações, gasto excessivo), além de, por outro lado, poder desencadear ou piorar a doença cardíaca4.
Muitos esforços têm sido despendidos na pesquisa clínica sobre terapias farmacológicas da insuficiência cardíaca nas últimas décadas. Contudo pouca atenção tem sido dada ao seu tratamento não farmacológico, particularmente a orientação nutricional.
O artigo de Lourenço e cols.5 traz novamente a questão dos distúrbios nutricionais que acompanham pacientes com insuficiência cardíaca estável crônica, em uma amostra composta por indivíduos atendidos em clínica especializada. Esses autores demonstraram a ocorrência de depleção das reservas musculares e inadequação da ingestão de diversos nutrientes da dieta, como magnésio, zinco, ferro, tiamina, cálcio, potássio e sódio.
Apesar de a maioria dos pacientes ter relatado ingestão de carboidratos, lipídeos e proteínas dentro das recomendações atuais6, 38,4% dos casos apresentaram depleção ou risco de depleção das reservas musculares, medida por meio da área muscular do braço. Ainda nesse subgrupo, a maioria dos pacientes tinha Índice de Massa Corpórea (IMC) dentro dos limites normais (24,2 ± 3,2kg/m2), chamando a atenção para a limitação do emprego do IMC como marcador de adequação da ingestão calórica em pacientes com insuficiência cardíaca.
A insuficiência cardíaca é caracterizada por hipercatabolismo3. A inadequação da ingestão calórica comporta-se como estado catabólico adicional, propiciando a deterioração progressiva das concentrações de glicogênio e aminoácidos intracelulares e a degradação da proteína muscular7. A evolução desse processo culminaria na instalação da caquexia cardíaca, importante fator prognóstico de qualidade de vida e sobrevida da insuficiência cardíaca3,7.
A ingestão inadequada de micronutrientes (minerais e tiamina) também ocorreu em significativo percentual de pacientes no estudo de Lourenço e cols5. Deficiências em micronutrientes são comuns em pacientes com insuficiência cardíaca crônica, e sua origem parece ser multifatorial4. As ingestões de cálcio, potássio e magnésio foram descritas como abaixo do recomendável na quase totalidade dos pacientes avaliados; ao contrário do sódio, cuja ingestão esteve acima do nível, sendo considerada adequada em 84% dos indivíduos pesquisados5.
O estudo de Lourenço e cols.5 tem limitações, algumas já citadas pelos autores: dados colhidos retrospectivamente a partir de relato dos pacientes, sujeitos a vieses de lembrança e de classificação; e a não-utilização de variáveis bioquímicas na avaliação nutricional dos pacientes, limitando-se às interpretações dos dados antropométricos.
Outros aspectos também são relevantes. O tamanho amostral é pequeno, limitando a validade de algumas associações descritas. Existe uma carência de informações clínicas e de exames complementares acerca da amostra estudada. Isso poderia, direta ou indiretamente, interferir nos achados descritos, a exemplo de etiologia da insuficiência cardíaca, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, classe funcional, presença de insuficiência renal, entre outros.
Pacientes com falência renal significativa apresentam alterações humorais e metabólicas que, por si, interferem no estado nutricional8. Pacientes com insuficiência cardíaca secundaria à doença de Chagas estão sujeitos aos efeitos do nível socioeconômico mais baixo, que podem afetar diretamente os hábitos dietéticos. Apesar de o grau da disfunção sistólica ventricular esquerda não se associar ao nível de desnutrição dos pacientes com insuficiência cardíaca em alguns estudos prévios9,10, essa é uma questão ainda controversa, visto que a perda de peso desses pacientes está vinculada a alterações neuro-humorais e imunológicas mais intensas9.
De qualquer modo, o trabalho de Lourenço e cols.5 é importante por reforçar a ideia da necessidade de se avaliar sistematicamente o estado nutricional de pacientes portadores de insuficiência cardíaca crônica, no contexto da assistência multidisciplinar, cujos benefícios já são bem estabelecidos. Estudos clínicos controlados e randomizados são necessários para investigar a eficácia de reposições específicas de nutrientes no prognóstico desses pacientes.
Correspondência: Adriana Lopes Latado Rua Rosa dos Ventos, 39/1002 - Ed. Pedra Alta – Brotas 40286-040 Salvador, BA - Brasil E-mail:
Hospital Universitário Professor Edgard Santos; Hospital Ana Neri; Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA - Brazil
Mailing address
Treatment programs for chronic heart failure patients are effective in reducing clinical outcomes, especially hospital readmissions. Multidisciplinary teams participate in this program, including general practitioners, cardiologists, nurses, physiotherapists, psychologists and nutritionists, among others1. In recent years, the importance of nutrition in the prognosis and treatment of heart failure patients has been recognized. A controlled study conducted by Witte et al2 showed that the supplementation of a combination of micronutrients had a significant effect in the ventricular function and promoted an apparent improvement in quality of life in heart failure patients.
Chronic heart failure is associated with inadequate intake of calories and protein, and reduced energy availability for physical activity3. Micronutrient and vitamin deficiencies have been described in HF, and they result from factors that are common in the syndrome (low intake, depletion by use of diuretics and, in some situations, excessive spending). Moreover, they can trigger or worsen heart diseases4.
Much has been done in clinical research on pharmacotherapies of heart failure in recent decades, but too little attention has been given to non-pharmacological treatment, particularly nutritional guidelines.
The study of Lourenço et al5 raises again the issue of nutritional disorders presented by patients with stable chronic heart failure in a sample of patients seen in a specialized clinic. The authors demonstrated the occurrence of depletion of muscle reserves and inadequate dietary intake of various nutrients, such as magnesium, zinc, iron, thiamine, calcium, potassium and sodium.
While the majority of patients have reported carbohydrates, lipid and protein intakes within the current recommendations6, 38.4% of the cases had risk of depletion or depletion of muscle reserves, measured by the arm muscle area. In this subgroup, most patients had body mass index (BMI) within normal range (24.2 ± 3.2 kg/m2), drawing attention to the limitations in the use of BMI as an indicator of energy intake adequacy in heart failure patients.
Heart failure is characterized by hypercatabolism3. The inadequacy of energy intake acts as an additional catabolic state, leading to progressive deterioration of intra-cellular concentrations of glycogen and amino acids and degradation of muscle proteins7. The evolution of this process culminates in the installation of cardiac cachexia, an important prognostic factor that affects quality of life and survival in heart failure3,7.
An inadequate intake of micronutrients (minerals and thiamine) also occurred in a significant percentage of patients in the study of Lourenço et al5 Micronutrient deficiencies are common in chronic heart failure patients, and their origin appears to be multifactorial4. Calcium, potassium and magnesium intakes were described as below the recommended levels in almost all the patients, unlike sodium, whose intake was above the level considered appropriate in 84% of the study patients5.
The study of Lourenço et al5 has limitations, some of which have been mentioned by the authors themselves: the patients' self-reported data were collected retrospectively and they were prone to memory and classification biases, and no biochemical variables were used in the nutritional assessment of the patients, which was limited to an anthropometric data interpretation. Other aspects were also relevant. The sample size was small, limiting the validity of some described associations. There was a lack of clinical and complementary tests on the sample that could directly or indirectly interfere with some described findings, such as etiology of heart failure, left ventricle ejection fraction, functional class, and presence of renal failure, among others.
Renal failure patients have significant humoral and metabolic changes which, by themselves, affect their nutritional condition8. Patients with heart failure secondary to Chagas' disease are subject to the effects of a lower socio-economic status, which may directly affect their dietary habits. Although the degree of left ventricular systolic dysfunction did not involve the level of malnutrition in heart failure patients in some studies9,10, this is still a controversial issue, as the weight loss observed in these patients is linked to more intense neuro-humoral and immunological changes9.
Nevertheless, the study conducted by Lourenço et al5 was important because it reinforced the idea that a systematic assessment of the nutritional status of chronic heart failure patients is needed in the context of multidisciplinary care, whose benefits are already well established. Also, randomized controlled clinical studies are needed to investigate the effectiveness of specific nutrient replacements in the prognosis of these patients.
Hospital Universitário Professor Edgard Santos; Hospital Ana Neri; Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA - Brasil
Correspondencia
Los programas de tratamiento para pacientes portadores de insuficiencia cardíaca crónica son eficaces para reducir desenlaces clínicos, especialmente reinternaciones. En estos programas participan equipos multidisciplinarios, que incluyen a médicos clínicos y cardiólogos, enfermeros, fisioterapeutas, sicólogos, nutricionistas, entre otros1. Recientemente se está reconociendo la importancia de la nutrición en el pronóstico y tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca. Witte et al.2, en un ensayo clínico controlado, demostraron un efecto significativo del suplemento de una combinación de micronutrientes en la función ventricular, además de una aparente mejoría en la calidad de vida de los portadores de insuficiencia cardíaca.
La insuficiencia cardíaca crónica se asocia a la ingesta inadecuada de calorías y proteínas, además de la reducida disponibilidad energética para la actividad física3. Ya han sido descriptas deficiencias de micronutrientes y vitaminas que resultan de factores comunes en el síndrome (bajo consumo, depleción por uso de diuréticos y, en algunas situaciones, gasto excesivo), y que pueden, además, desencadenar o empeorar la enfermedad cardíaca4.
En las últimas décadas se han invertido muchos esfuerzos en la investigación clínica sobre tratamientos farmacológicos de la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, se está prestando muy poca atención a su tratamiento no farmacológico, particularmente a la orientación nutricional.
El artículo de Lourenço et al.5 expone nuevamente el tema de los disturbios nutricionales que acompañan a pacientes con insuficiencia cardíaca crónica estable, en una muestra compuesta por individuos atendidos en una clínica especializada. Los autores demostraron la existencia de depleción de las reservas musculares e inadecuación del consumo de diversos nutrientes de la dieta, como magnesio, zinc, hierro, tiamina, calcio, potasio y sodio.
Pese a que la mayoría de los pacientes había referido ingesta de carbohidratos, lípidos y proteínas dentro de las recomendaciones actuales6, el 38,4% de los casos presentaron depleción o riesgo de depleción de las reservas musculares, medida a través del área muscular del brazo. Justamente en ese subgrupo, la mayoría de los pacientes tenía un Índice de Masa Corporal (IMC) dentro de los límites normales (24,2 ± 3,2kg/m2), lo cual advierte sobre la limitación del empleo del IMC como marcador de la correcta ingesta calórica en pacientes con insuficiencia cardíaca.
La insuficiencia cardíaca se caracteriza por el hipercatabolismo3. La ingesta calórica inadecuada se comporta como un estado catabólico adicional, propiciando el deterioro progresivo de las concentraciones de glucógeno y aminoácidos intracelulares y la degradación de la proteína muscular7. La evolución de ese proceso culminaría en la instalación de la caquexia cardíaca, importante factor pronóstico de calidad de vida y sobrevida de la insuficiencia cardíaca3,7.
La ingesta inadecuada de micronutrientes (minerales y tiamina) también apareció en un porcentaje significativo de pacientes en el estudio de Lourenço et al.5. Las deficiencias en micronutrientes son comunes en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, y su origen parece ser multifactorial4. Casi en la totalidad de los pacientes evaluados, la ingesta de calcio, potasio y magnesio fue descripta como por debajo de lo recomendable, contrariamente a lo ocurrido con el sodio, cuyo consumo estuvo por encima del nivel, considerándose adecuado en el 84% de los individuos examinados5.
El estudio de Lourenço et al.5 tiene limitaciones, algunas ya citadas por los autores: datos recogidos retrospectivamente a partir del relato de los pacientes, sujetos a sesgos de memoria y de clasificación, y la no utilización de variables bioquímicas en la evaluación nutricional de los pacientes, limitándose a las interpretaciones de los datos antropométricos.
Otros aspectos también son relevantes. El tamaño de la muestra es pequeño, limitando la validez de algunas asociaciones descriptas. Hay una carencia de informaciones clínicas y de exámenes complementarios sobre la muestra estudiada. Directa o indirectamente, ello podría interferir en los hallazgos descriptos, como la etiología de la insuficiencia cardíaca, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, clase funcional, presencia de insuficiencia renal, entre otros.
Los pacientes con falla renal significativa presentan alteraciones humorales y metabólicas que, por sí mismas, interfieren en el estado nutricional8. Pacientes con insuficiencia cardíaca secundaria a la enfermedad de Chagas están sujetos a los efectos de un nivel socioeconómico que puede afectar directamente los hábitos dietéticos. A pesar de que el grado de la disfunción sistólica ventricular izquierda no se asocia al nivel de desnutrición de los pacientes con insuficiencia cardíaca en algunos estudios previos9,10, es una cuestión aún controvertida, dado que la pérdida de peso de esos pacientes está vinculada a alteraciones neurohumorales e inmunológicas más intensas9.
De cualquier manera, el trabajo de Lourenço et al.5 es importante por reforzar la idea de la necesidad de evaluar sistemáticamente el estado nutricional de pacientes portadores de insuficiencia cardíaca crónica, en el contexto de la asistencia multidisciplinaria, cuyos beneficios ya están bien establecidos. Son necesarios estudios clínicos controlados y randomizados para investigar la eficacia de reposiciones específicas de nutrientes en el pronóstico de esos pacientes.