Eco transesofágico: segurança total?
Ecoenter- Hospital Socor, Belo Horizonte, MG - Brasil
O Eco transesofágico (ETE) é uma ferramenta diagnóstica essencial amplamente usada na cardiologia. É considerado um procedimento semi-invasivo, porém seguro, embora dados objetivos dos eventos que ocorrem durante ou após o procedimento sejam escassos. O estudo de Cury e cols.1 sobre a segurança da ecocardiografia, publicado neste número dos Arquivos, relata a experiência de um único centro em relação às complicações do ETE em 137 pacientes. Tais complicações se relacionaram mais à sedação com midazolam > 5mg, à presença de miocardiopatia, bem como à presença de regurgitação mitral significativa.
Estudos pioneiros mostram que a taxa de eventos sérios que ocorreram como complicação do ETE variou de 0,18 a 0,5%2,3. Contudo, a maioria dos 10.419 pacientes do estudo de Daniel e cols.2 estava consciente e, portanto, as possíveis complicações da sedação foram subestimadas2. Mesmo quando o ETE é realizado em pacientes hemodinamicamente instáveis, este exame é bastante seguro, como demonstram Sohn e cols., que, em ETEs realizados em 124 pacientes criticamente enfermos, não observaram nenhuma complicação significativa4.
Idealmente, os parâmetros hemodinâmicos devem ser monitorados durante o ETE, como fizeram Cury e cols.1, que monitoraram a pressão arterial e a oximetria. Estudo prévio, que monitorou a pressão arterial em 54 pacientes não sedados, indicou aumento da pressão arterial em 77% dos casos e diminuição em 22%. Um paciente desenvolveu bloqueio AV de 2o grau intermitente, o qual, porém, desapareceu após o ETE. Não houve aparecimento ou aumento das arritmias com o exame5. Também no estudo de Cury e cols.1 não ocorreram arritmias.
Cury e cols.1 não mencionam a ocorrência de sangramentos e traumas, apesar de serem estas as complicações mais frequentemente relatadas na literatura. Estudo em 10.000 pacientes demonstrou que a taxa de perfurações da hipofaringe, esôfago ou estômago foi de 0,03%. Os autores concluem que os sintomas de dispneia, tosse, odinofagia e hemoptise após o ETE sugerem o diagnóstico de perfuração e devem ser rapidamente investigados6.
Embora o estudo de Cury e cols.1 não faça menção ao uso de anticoagulantes, a literatura sugere que o ETE seja seguro em pacientes em uso desta medicação Por outro lado, existe relato de um caso de hemorragia esofágica em uma paciente que recebeu terapia trombolítica para tratamento de trombose de prótese, diagnosticada pelo ETE; tais circunstâncias sugerem que a terapia trombolítica imediatamente após o procedimento em questão pode se associar a um risco aumentado de sangramento2.
O risco de bacteremia com o ETE é pequeno7,8 e as Diretrizes da Profilaxia da Endocardite da American Heart Association não preconizam a profilaxia antibiótica para endocardite em pacientes submetidos a ETE9. Raríssimas mortes são descritas na literatura2.
Embora o estudo de Cury e cols.1 não tenha incluído ETE intraoperatório, estudos que analisam suas complicações são importantes, na medida em que refletem a repercussão da presença da sonda transesofágica por um período maior de tempo.
Uma pesquisa em 155 instituições acadêmicas nos EUA mostrou a grande abrangência do uso deste procedimento, já que 91% realizam o ETE intraoperatório rotineiramente10. Em estudo com 7200 pacientes submetidos a ETE intraoperatório, a morbidade decorrente do ETE foi de 0,2%, ao passo que a mortalidade foi de 0%. Estes dados são comparáveis aos de complicações relacionadas à endoscopia11.
O mecanismo de injúria com o transdutor do ETE na cirurgia cardíaca pode ser multifatorial: efeitos da pressão local, insuficiência vascular, injúria tecidual local térmica, suprimento de sangue para a mucosa comprometido pela cirurgia de bypass cardiopulmonar, entre outros12.
Lennon e cols.12 analisaram as complicações gastrointestinais tardias - após 24 horas da realização do ETE intraoperatório - as quais, uma vez que não foram pesquisadas por outros autores, podem ser a causa de uma maior incidência destas complicações neste estudo. Apesar de se tratar de um estudo retrospectivo, os autores chamam a atenção para a possibilidade de incidência destes eventos tardios e sugerem que a endoscopia pós-ETE seja realizada com um limite baixo de suspeição12. O estudo de Cury e cols.1 não avaliou a ocorrência de complicações tardias e, portanto, a taxa de eventos relacionada ao ETE pode, na realidade, estar subestimada.
Em resumo, o ETE tem hoje um impacto importante no diagnóstico e manuseio de várias cardiopatias. Embora seja um exame semi-invasivo, estudos antigos e recentes indicam um baixo índice de complicações. Isto porém, não supõe que as contra indicações não devam ser respeitadas nem que a relação risco benefício não deva ser avaliada individualmente. O estudo de Cury e cols.1 veio mostrar a segurança deste método também em nosso meio, mesmo em pacientes sedados e com comprometimento da função sistólica.
Correspondência: Márcia de Melo Barbosa Al Conde do Rio Pardo, 288, Vila do Conde, 34.000-000, Nova Lima, MG, Brasil E-mail:
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Correspondencia
El Eco transesofágico (ETE) es una herramienta diagnóstica esencial ampliamente utilizada en cardiología. Se considera un procedimiento semiinvasivo pero seguro, aunque existan escasos datos objetivos de los eventos que ocurren durante o después del procedimiento. El estudio de Cury et al.1 sobre la seguridad de la ecocardiografía, publicado en este número de
Estudios pioneros muestran que la tasa de eventos serios que ocurrieron como complicación del ETE varió de 0,18 a 0,5%2,3. Sin embargo, la mayoría de los 10.419 pacientes del estudio de Daniel et al.2 estaba consciente y, por lo tanto, las posibles complicaciones de la sedación fueron subestimadas2. Aun cuando el ETE se realiza en pacientes hemodinámicamente inestables, este procedimiento es bastante seguro, como lo demostraron Sohn et al., quienes no observaron ninguna complicación significativa4 en ETEs realizados en 124 pacientes críticamente enfermos. Es ideal el monitoreo de los parámetros hemodinámicos durante el ETE, como lo hicieron Cury et al.1, quienes monitorearon la presión arterial y la oximetría. Un estudio previo, que monitorizó la presión arterial en 54 pacientes no sedados, mostró aumento de la misma en 77% de los casos y disminución, en 22%. Un paciente desarrolló un bloqueo AV de 2º grado intermitente, que desapareció, no obstante, luego del ETE. No se observó aparición o aumento de las arritmias con el procedimiento5. Tampoco ocurrieron arritmias en el estudio de Cury et al.1.
Cury et al.1 no mencionan la aparición de sangrados y traumas, pese a ser éstas las complicaciones relatadas con mayor frecuencia en la literatura. Un estudio realizado en 10.000 pacientes demostró que la tasa de perforaciones de la hipofaringe, el esófago o el estómago fue de 0,03%. Los autores concluyen que los síntomas de disnea, tos, odinofagia y hemoptisis tras el ETE sugieren el diagnóstico de perforación y deben ser investigados rápidamente6.
Aun cuando el estudio de Cury et al.1 no hace mención al uso de anticoagulantes, la literatura sugiere que el ETE es seguro en pacientes que utilizan esta medicación. Por otro lado, se ha descrito un caso de hemorragia esofágica en una paciente en tratamiento trombolítico debido a una trombosis de prótesis, diagnosticada por ETE; tales circunstancias sugieren que el tratamiento trombolítico inmediatamente después del procedimiento en cuestión pude asociarse a un riesgo aumentado de sangrado2.
El riesgo de bacteriemia con el ETE es pequeño7,8 y las Directrices para la Profilaxis de la Endocarditis de la American Heart Association no promueven la profilaxis antibiótica para endocarditis en pacientes sometidos a ETE9. En la literatura se describen excepcionalmente casos de muerte2.
Aun cuando el trabajo de Cury et al.1 no haya incluido el ETE intraoperatorio, son importantes los estudios que analizan sus complicaciones, en la medida en que reflejan la repercusión de la presencia de la sonda transesofágica durante un período de tiempo más prolongado.
Una investigación en 155 instituciones académicas en los EEUU mostró el gran alcance de la utilización de este procedimiento, ya que 91% realiza el ETE intraoperatorio en forma rutinaria10. En un estudio con 7200 pacientes sometidos a ETE intraoperatorio, la morbilidad derivada del ETE fue de 0,2%, mientras que la mortalidad fue de 0%. Estos datos son comparables a los de complicaciones relacionadas a la endoscopia11.
El mecanismo de injuria con el transductor del ETE en la cirugía cardíaca puede ser multifactorial: efectos de la presión local, insuficiencia vascular, injuria tisular local térmica, suministro de sangre a la mucosa comprometido por la cirugía de bypass cardiopulmonar, entre otros12.
Lennon et al.12 analizaron las complicaciones gastrointestinales tardías - 24 horas después de la realización del ETE intraoperatorio - cuya mayor incidencia en este estudio puede deberse a no haber sido investigadas por otros autores. A pesar de tratarse de un estudio retrospectivo, los autores llaman la atención sobre la posibilidad de aparición de estas complicaciones tardías y sugieren que la endoscopia post ETE se realice ante la menor sospecha12. El estudio de Cury et al.1 no evaluó la aparición de complicaciones tardías y, por lo tanto, la incidencia real de tales eventos relacionados al ETE puede estar subestimada.
En resumen, el ETE tiene hoy un importante impacto en el diagnóstico y tratamiento de varias cardiopatías. Aunque se trata de un procedimiento semiinvasivo, estudios antiguos y recientes muestran un bajo índice de complicaciones. Ello no supone, sin embargo, que las contraindicaciones no deban ser respetadas ni que la relación riesgo-beneficio no deba ser evaluada individualmente. El estudio de Cury et al.1 demuestra la seguridad de este método también en nuestro medio, aún en pacientes sedados y con compromiso de la función sistólica.
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Transesophageal echocardiography (TEE) is an essential diagnostic tool, broadly used in cardiology. It is considered a semi-invasive, but safe, procedure, although objective data on the events that occur during or after the procedure are scarce. The study by Cury et al1, about the safety of TEE, published in this issue of the Arquivos Brasileiros de Cardiologia (The Brazilian Archives of Cardiology), reports the experience of a single center regarding the complications of TEE in 137 patients. These were more related to sedation with Midazolan > 5 mg, presence of cardiomyopathy and presence of significant mitral regurgitation.
Pioneer studies have shown that the rate of severe events that occurred as TEE complications ranged from 0.18 to 0.5%2,3. However, most of the 10,419 patients included in the study by Daniel et al2 was awake, and thus, the possible complications of sedation were underestimated2. Even when the TEE is carried out in patients hemodynamically unstable, the test is quite safe, as demonstrated by Sohn
Ideally, the hemodynamic parameters must be monitored during the TEE, as carried out by Cury et al1, who monitored the blood pressure and oxymetry. A previous study that monitored the blood pressure in 54 non-sedated patients, showed an increase in the blood pressure in 77% of the cases and a decrease in 22%. One patient developed an intermittent second-degree AV block, which, however, disappeared after the TEE. There was no arrhythmia onset or increase with the test5. The study by Cury et al1 did not show the presence of arrhythmias, either. The authors did not mention the occurrence of bleeding and trauma, although they are the most frequent complications in the literature. A study carried out in 10,000 patients showed a rate of hypopharynx, esophageal or gastric perforation of 0.03%. The authors concluded that dyspnea, coughing, odynophagia and hemoptysis symptoms after a TEE suggest the diagnosis of perforation and must be rapidly investigated6.
Although the study by Cury et al1 does not mention the use of anticoagulants, the literature suggests that the TEE is safe in patients using them. However, there has been a report of a case of esophageal hemorrhage in a patient that received thrombolytic therapy for the treatment of prosthesis thrombosis diagnosed by the TEE, suggesting that the thrombolytic therapy immediately after the TEE can be associated to a higher risk of bleeding2.
The risk of bacteremia with TEE is small7,8 and the Guidelines for Endocarditis Prophylaxis of the American Heart Association do not recommend antibiotic prophylaxis for endocarditis in patients submitted to TEE9. Very few deaths have been described in the literature2.
Although the study by Cury et al1did not include intraoperative TEE, studies that analyze the complications of intraoperative TEE are important because they reflect the consequences of the presence of the transesophageal probe for a longer period of time. A study with 155 academic institutions in the USA showed that 91% routinely perform intraoperative TEE10, showing its large scope. In a study of 7,200 patients submitted to intraoperative TEE, the morbidity and the mortality of the procedure were 0.2% and 0%, respectively. These data are comparable to the rates of endoscopy complications11.
The injury mechanism with the TEE transducer in cardiac surgery can be multifactorial: effects of local pressure, vascular failure, local thermal tissue injury impaired blood supply to the mucosa by cardiopulmonary bypass surgery, among others12.
Lennon et al12 analyzed the late gastrointestinal complications (24 hrs after the intraoperative TEE) and that can be the cause of a higher incidence of these complications in their study, as other authors did not analyze late complications of intraoperative TEE. Although it is a retrospective study, the authors emphasize the possibility of these late events and suggest that the post-TEE endoscopy is carried out with a low degree of suspicion12. The study by Cury et al1 did not assess the occurrence of late complications and, therefore, the rate of events related to TEE can be in fact underestimated.
In conclusion, TEE has currently an important impact in the diagnosis and management of several cardiac diseases. Although it is a semi-invasive test, previous and recent studies show a low rate of complications. That, however, does not mean that the contraindications should not be respected and that the risk-benefit should not be evaluated individually. The study by Cury et al1 has demonstrated the safety of this method in our country, even in sedated patients and in patients with systolic dysfunction.