A dor torácica é um sintoma comum nos serviços de emergência e a cintilografia de estresse representa uma das etapas da estratificação de risco nesses indivíduos. Entretanto, um grupo de pacientes com exames funcionais negativos após o estresse físico ou farmacológico desenvolve isquemia miocárdica durante estresse mental. As alterações do tônus vascular em resposta a mecanismos endógenos são a base fisiopatológica dessas alterações. Relata-se um caso que ilustra como a cintilografia de estresse mental tem o potencial para ser utilizada na avaliação de isquemia miocárdica, não detectada pelos métodos convencionais, em pacientes com suspeita de dor torácica isquêmica.
IUniversidade Federal Fluminense - Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP), Niterói, RJ
IIHospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ
IIISanta Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, RJ, Brasil
A dor torácica é um sintoma comum nos serviços de emergência e a cintilografia de estresse representa uma das etapas da estratificação de risco nesses indivíduos. Entretanto, um grupo de pacientes com exames funcionais negativos após o estresse físico ou farmacológico desenvolve isquemia miocárdica durante estresse mental. As alterações do tônus vascular em resposta a mecanismos endógenos são a base fisiopatológica dessas alterações. Relata-se um caso que ilustra como a cintilografia de estresse mental tem o potencial para ser utilizada na avaliação de isquemia miocárdica, não detectada pelos métodos convencionais, em pacientes com suspeita de dor torácica isquêmica.
A dor torácica na sala de emergência representa uma entidade de difícil diagnóstico. Essa dificuldade diagnóstica acarreta muitas vezes a liberação inadequada de pacientes portadores de síndrome isquêmica miocárdica instável (SIMI), que permanecerão sem tratamento adequado e sujeitos a eventos mórbidos. Os exames de imagem têm ocupado papel de destaque na estratificação de risco dos pacientes com suspeita de isquemia miocárdica. Entre os mais empregados, a cintilografia miocárdica de estresse é uma das que possui mais evidências sobre seu valor na avaliação diagnóstica e prognóstica em pacientes em avaliação de dor torácica1. Apesar de uma cintilografia de perfusão normal estar frequentemente associada a um risco de eventos adversos menor que 1% ao ano2, alguns pacientes com doença arterial coronariana têm isquemia demonstrada apenas quando submetidos a técnicas não-convencionais de indução de isquemia, como o estresse mental3. Enquanto a base do mecanismo de indução de alterações de perfusão da cintilografia durante o exercício físico e com uso de dipiridamol venoso é a vasodilatação coronariana, o estresse mental causa vasoconstrição coronariana epicárdica e microvascular em pacientes com disfunção endotelial e/ou placas de arteriosclerose4. Ainda não se descreveu o uso da cintilografia sob estresse mental em pacientes com investigação negativa para isquemia miocárdica na sala de emergência pelos métodos convencionais.
Uma paciente do sexo feminino, 68 anos, branca, procurou o serviço de emergência com relato de desconforto precordial em repouso de leve intensidade com duração superior a 30 minutos associado à dispnéia e palpitações. A paciente referiu episódios prévios similares, sem diagnóstico. Ao exame físico encontrava-se sem alterações, com pressão arterial (PA) e frequência cardíaca (FC) discretamente elevadas (PA = 140x90 mmHg e FC = 88 bpm). O eletrocardiograma de 12 derivações demonstrou alterações inespecíficas difusas da repolarização ventricular e a dosagem dos marcadores de necrose miocárdica foi normal. A análise ecocardiográfica transtorácica revelou déficit de relaxamento do ventrículo esquerdo (VE), e ausência de disfunção sistólica global ou segmentar do VE. Afastado o infarto do miocárdio, a paciente foi submetida à estratificação com cintilografia de perfusão miocárdica após estresse físico e repouso, empregando 99mTc-Sestamibi. O protocolo empregado foi de um dia, iniciado pelo repouso. Na fase de estresse, a paciente foi submetida a teste ergométrico sob o protocolo de Rampa (VO2 máx 36,75 ml/kg.min; Duração da prova: 11 min 12 seg; MET máx: 10,5; FC máx: 159 bpm e MVO2 máx: 31,54 ml O2 100g VE/min).
A aquisição da imagem foi realizada aproximadamente 90 minutos após o teste. Não foram observados defeitos perfusionais, de contratilidade ou espessamento miocárdico durante o exame (
A presença de alterações isquêmicas induzidas por estresse sensorial motivou a avaliação anatômica através da coronariografia, evidenciando lesão de 40% no terço médio da artéria coronária descendente anterior, lesão de 30% no terço proximal da artéria segunda diagonal e lesão de 40 % no terço proximal da artéria coronária direita. Optou-se por tratamento médico otimizado e acompanhamento ambulatorial.
Uma das vantagens da cintilografia de perfusão miocárdica é a demonstração da presença de isquemia em pacientes que não apresentam doença coronariana obstrutiva6. A isquemia miocárdica estresse-induzida em pacientes com dor torácica anginosa típica, sem doença coronariana obstrutiva, está frequentemente associada à disfunção endotelial7. Diversos estudos experimentais têm contribuído para um melhor entendimento da associação entre o estresse mental e a isquemia miocárdica, sendo destacado o estudo PIMI (
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Gustavo Borges Barbirato pelo Hospital Pró-Cardíaco e Universidade Federal Fluminense - Hospital Universitário Antônio Pedro.
Correspondência: Lívia Maria Lima da Silva Rua Presidente João Pessoa, 249 / 1206, Jardim Icaraí 24220-330, Niterói, RJ, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 22/12/08; revisado recebido em 08/05/09; aceito em 08/05/09
Thoracic pain is a common symptom in emergency services, and stress radionuclide imaging represents one of the phases of risk stratification in these individuals. However, a group of patients with negative functional exams after physical or pharmacological stress develops myocardial ischemia during this psychological stress. Alterations in vascular tonus as a response to endogenous mechanisms are the physiopathologic basis for such alterations. We report a case that illustrates how mental stress radionuclide imaging has the potential to be used in the assessment of myocardial ischemia non-detected by conventional methods in patients with suspicion of ischemic thoracic pain.
Universidade Federal Fluminense, Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP); Hospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ, Brazil
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Thoracic pain is a common symptom in emergency services, and stress radionuclide imaging/ represents one of the phases of risk stratification in these individuals. However, a group of patients with negative functional exams after physical or pharmacological stress develops myocardial ischemia during this psychological stress. Alterations in vascular tonus as a response to endogenous mechanisms are the physiopathologic basis for such alterations. We report a case that illustrates how mental stress radionuclide imaging has the potential to be used in the assessment of myocardial ischemia non-detected by conventional methods in patients with suspicion of ischemic thoracic pain.
In the emergency room, thoracic pain represents a hard-diagnosis entity. This difficulty results in inadequate discharge of carriers of myocardial ischemia syndrome (MIS), who will remain untreated and vulnerable to morbid events. Imaging exams have been playing an important role in the stratification of risk in patients that are suspected to be carriers of myocardial ischemia. Among the most widely used exams, radionuclide imaging is the one that bespeaks the most its value in diagnostic and prognostic evaluation of patients with thoracic pain1. Despite the fact that a radionuclide myocardial perfusion imaging is frequently associated with a risk for adverse events lower than 1% per year2, some patients with coronary arterial disease only have manifestation of ischemia when submitted to non-conventional ischemia induction techniques, such as psychological stress3. While the basis for the induction mechanism for perfusion alteration of radionuclide imaging during physical activity with intravenous dipyridamole is coronary vasodilatation, psychological stress causes epicardial coronary and microvascular vasoconstriction in patients with endothelial dysfunction and/or arteriosclerosis4. The use of radionuclide imaging in a patient under psychological stress and negative investigation for myocardial ischemia in the emergency room by conventional methods has not been described yet.
Female patient, 68 years old, Caucasian, was admitted in the emergency service with low intensity precordial discomfort in repose with duration superior to 30 minutes and associated with dyspnea and palpitations. The patient related similar previous episodes without diagnosis.
The physical exam identified no alterations, presenting blood pressure (BP) and heart rate (HR) discretely elevated (BP = 140 x 90 mmHg and HR = 88 bpm). Twelve-derivation electrocardiography showed diffuse unspecific alterations in ventricular repolarization, and myocardial necrosis markers' dosage was normal. Transthoracic echocardiography analysis revealed debt in the left ventricle (LV) relaxation and absence of global or segmental systolic dysfunction of LV. After the hypothesis of myocardial infarction was rejected, the patient was submitted to stratification with radionuclide imaging of myocardial perfusion after physical stress and in rest, with utilization of 99mTc-Sestamibi. One-day protocol was applied, initially in repose. In stress phase, the patient was submitted to ergometric test under run-away protocol (VO2 maximum 36.75 ml/kg.min; Test duration: 11 min 12 sec; MET maximum: 10.5; FC maximum: 159 bpm e MVO2 maximum: 31.54 ml O2 100g VE/min). The image was acquired approximately 90 minutes after the test. No perfusion, contractility or myocardial thickness defects were observed during exam (
The presence of sensorial stress-induced ischemic alterations motivated an anatomic evaluation through coronarygraphy, which showed a 40% lesion in the medium portion of anterior descending coronary artery, 30% lesion in the proximal portion of the second diagonal artery and 40% lesion in the proximal portion of the right coronary artery. An optimized medical treatment with ambulatory follow-up was chosen.
One of the advantages of radionuclide imaging with myocardial perfusion is the revelation of presence of ischemia in patients who did not present obstructive coronary disease6. The presence of stress-induced myocardial ischemia in patients with atypical anginous thoracic pain, but without obstructive coronary disease, is frequently associated with endothelial dysfunction7. Several experimental studies have contributed to a better understanding on the association between psychological stress and myocardial ischemia, with emphasis given to the Psychophysiological Interventions in Myocardial Ischemia (PIMI) study, in which the different responses to physical and psychological stress of carriers of coronary arterial disease and the association of psychological stress ischemia with mortality are documented8. Psychological stress unleashes an increase in heart rate and in blood pressure, which are measured through stimulation of adrenergic sympathetic activity. In healthy individuals, the integer endothelium promotes a compensatory vasodilator response to sympathetic stimulus. In carriers of coronary arterial disease, whose physiopathologic basis is the endothelial dysfunction, this compensatory mechanism is damaged, which leads to a significant coronary vasoconstriction and to alterations in the myocardial offer and demand of oxygen9. An inappropriate response may cause ventricular contraction dysfunction, myocardial ischemia or cardiac rhythm disorders9. Due to physiopathologic differences between physical, pharmacological and psychological stress, individual variations in the response to each stimulus are expected. Studies that assessed the genetic variability as polymorphism of β1-adrenergic receptors, in which patients possessed
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Gustavo Borges Barbirato, from Hospital Pró-Cardíaco e Universidade Federal Fluminense - Hospital Universitário Antônio Pedro.
El dolor torácico es un síntoma común en los servicios de emergencia y el centellograma de estrés representa una de las etapas de la estratificación de riesgo en estos individuos. No obstante, un grupo de pacientes con exámenes funcionales negativos después del estrés físico o farmacológico desarrolla isquemia miocárdica durante el estrés mental. Las alteraciones del tono vascular en respuesta a mecanismos endógenos son la base fisiopatológica de estas alteraciones. Se relata un caso que ilustra cómo el centellograma de estrés mental tiene potencial para ser utilizado en la evaluación de isquemia miocárdica, no detectada por los métodos convencionales, en pacientes con sospecha de dolor torácico isquémico.
IUniversidade Federal Fluminense - Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP)1, Niterói, RJ
IIHospital Pró-Cardíaco2, Rio de Janeiro, RJ
IIISanta Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro3, RJ - Brasil
Correspondencia
El dolor torácico es un síntoma común en los servicios de emergencia y el centellograma de estrés representa una de las etapas de la estratificación de riesgo en estos individuos. No obstante, un grupo de pacientes con exámenes funcionales negativos después del estrés físico o farmacológico desarrolla isquemia miocárdica durante el estrés mental. Las alteraciones del tono vascular en respuesta a mecanismos endógenos son la base fisiopatológica de estas alteraciones. Se relata un caso que ilustra cómo el centellograma de estrés mental tiene potencial para ser utilizado en la evaluación de isquemia miocárdica, no detectada por los métodos convencionales, en pacientes con sospecha de dolor torácico isquémico.
El dolor torácico en la sala de emergencia representa una entidad de difícil diagnóstico. Esta dificultad diagnóstica conlleva muchas veces la liberación inadecuada de pacientes portadores de síndrome isquémico miocárdico inestable (SIMI), que permanecerán sin tratamiento adecuado y sujetos a eventos mórbidos. Los exámenes de imagen ocupan un papel de destaque en la estratificación de riesgo de los pacientes con sospecha de isquemia miocárdica. Entre los más empleados, el centellograma miocárdico de estrés es una de las que posee más evidencias sobre su valor en la evaluación diagnóstica y pronóstica en pacientes en evaluación de dolor torácico1. A pesar de que frecuentemente se asocie un centellograma de perfusión normal a un riesgo de eventos adversos inferior al 1% al año2, algunos pacientes con enfermedad arterial coronaria revelan la isquemia sólo cuando son sometidos a técnicas no convencionales de inducción de isquemia, como el estrés mental3. Mientras que la base del mecanismo de inducción de alteraciones de perfusión del centellograma durante el ejercicio físico y con el uso de dipiridamol venoso es la vasodilatación coronaria, el estrés mental causa vasoconstricción coronaria epicárdica y microvascular en pacientes con disfunción endotelial y/o placas de aterosclerosis4. Todavía no se ha descrito el uso del centellograma bajo estrés mental en pacientes con investigación negativa para isquemia miocárdica en la sala de emergencia por los métodos convencionales.
Una paciente del sexo femenino, 68 años, blanca, se encaminó al servicio de emergencia relatando molestia precordial en reposo de leve intensidad con duración superior a 30 minutos asociada a disnea y palpitaciones. La paciente refirió episodios previos similares, sin diagnóstico. Al examen físico se encontraba sin alteraciones, con presión arterial (PA) y frecuencia cardíaca (FC) discretamente elevadas (PA = 140x90 mmHg y FC = 88 lpm). El electrocardiograma de 12 derivaciones mostró alteraciones no específicas difusas de repolarización ventricular y el análisis de los marcadores de necrosis miocárdica fue normal. El análisis ecocardiográfico transtorácico reveló déficit de relajación del ventrículo izquierdo (VI), y ausencia de disfunción sistólica global o segmentaria del VI. Eliminado el infarto de miocardio, la paciente fue sometida a la estratificación con centellograma de perfusión miocárdica post estrés físico y reposo, empleando 99mTc-Sestamibi. El protocolo empleado fue de un día, iniciado por el reposo. En la fase de estrés, la paciente fue sometida a ergometría por protocolo de Rampa (VO2 máx 36,75 ml/kg.min; Duración de la prueba: 11 min 12 seg; MET máx: 10,5; FC máx: 159 lpm y MVO2 máx: 31,54 ml O2 100g VI/min). La adquisición de la imagen se realizó aproximadamente 90 minutos después del test. No se observaron defectos perfusionales, de contractilidad o engrosamiento miocárdico durante el examen (
La presencia de alteraciones isquémicas inducidas por estrés sensorial motivó la evaluación anatómica mediante coronariografía, evidenciando lesión del 40% en el tercio medio de la arteria coronaria descendente anterior, lesión del 30% en el tercio proximal de la arteria segunda diagonal y lesión del 40% en el tercio proximal de la arteria coronaria derecha. Se optó por tratamiento médico optimizado y seguimiento ambulatorio.
Una de las ventajas del centellograma de perfusión miocárdica es la demostración de la presencia de isquemia en pacientes que no presentan enfermedad coronaria obstructiva6. La isquemia miocárdica inducida por estrés en pacientes con dolor torácico anginoso típico, sin enfermedad coronaria obstructiva, frecuentemente está asociada a disfunción endotelial7. Diversos estudios experimentales han contribuido para una mejor comprensión de la asociación entre el estrés mental y la isquemia miocárdica, entre los que se destaca el estudio PIMI (
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de la disertación de Maestría de Gustavo Borges Barbirato del Hospital Pró-Cardíaco y Universidad Federal Fluminense - Hospital Universitario Antônio Pedro.