FUNDAMENTO: Em pacientes do sexo masculino, com idade acima de 65 anos e sem história de cardiopatia, faz-se necessário, assim como exames de avaliação pré-operatória, hemograma, eletrocardiograma e raios X do tórax. OBJETIVO: Tivemos como objetivo verificar se, nesses pacientes, estariam presentes alterações isquêmicas e no ritmo cardíaco, bem como o impacto do procedimento anestésico. Visamos, também, a verificar a validade da monitorização ambulatorial contínua como exame de avaliação pré-operatória nessa população, o qual não foi recomendado pelas atuais diretrizes. MÉTODOS: Utilizamos, neste protocolo, a monitorização ambulatorial contínua (Sistema Holter) no período perioperatório de 30 pacientes com idade superior a 65 anos, os quais foram submetidos à ressecção transuretral de próstata sob raquianestesia. RESULTADOS: Encontramos nas avaliações pré-operatória e transoperatória frequentes arritmias ventriculares e supraventriculares complexas, bem como alterações isquêmicas. Na gravação transoperatória, os pacientes que apresentaram episódios isquêmicos foram os mesmos que, na gravação pré-operatória, mostraram carga isquêmica total maior do que 60 minutos. CONCLUSÃO: Aceitamos que a monitorização ambulatorial não seja um procedimento adequado para o screening da isquemia miocárdica, pelas próprias características e limitações técnicas que envolvem o método, principalmente quando são considerados grupos populacionais com baixa prevalência da doença coronariana. Concluímos que, neste estudo transverso e observacional, obtivemos informações complementares com o holter, as quais não puderam ser obtidas pelo eletrocardiograma convencional.
ARTIGO ORIGINAL
HOLTER/LOOPER
IHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP
IICentral Brasileira de Holter, São Paulo, SP
IIISociedade Beneficiente Santa Casa de Campo Grande, Campo Grande, MS - Brasil
O envelhecimento da população somado aos avanços das técnicas operatórias faz que pacientes mais idosos e com doenças associadas sejam submetidos a intervenções cirúrgicas antes contra-indicadas. Visando à redução da morbimortalidade, é fundamental a vigilância criteriosa no período perioperatório.
Existem classificações para a estratificação de risco com a finalidade não de suspender as cirurgias, mas para que o cirurgião decida, em conjunto com o paciente e a família, se a relação risco-benefício é favorável à intervenção.
Analisando-se os fatores que influenciam as taxas de morbimortalidade perioperatórias, observa-se que existem aquelas dependentes da condição clínica do paciente e outras relacionadas ao ato anestésico-cirúrgico propriamente dito: tipo da cirurgia, tipo de anestesia, caráter da cirurgia e tempo cirúrgico1. Os fatores dependentes da condição clínica dos pacientes deverão ser analisados por meio da história clínica detalhada e do exame físico minucioso. Os exames complementares visam à confirmação de eventuais anormalidades, porém a solicitação desses deve ser criteriosa, evitando-se dispêndio desnecessário de verbas.
O objetivo deste trabalho foi avaliar a incidência de isquemia miocárdica e arritmias complexas em pacientes idosos, do sexo masculino e sem história clínica de cardiopatia durante os períodos pré-, intra- e pós-operatório imediato (até liberação do paciente da sala de recuperação pós-anestésica), em cirurgias de ressecção transuretral de próstata sob raquianestesia, além de comparar o impacto do procedimento anestésico-cirúrgico no ritmo cardíaco desses pacientes.
Procurou-se, também, estabelecer a validade da monitorização ambulatorial contínua no pré-operatório de pacientes considerados de baixo risco para doenças coronarianas. Esse exame não foi recomendado pelas atuais diretrizes2.
O trabalho foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, e os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Foram estudados, prospectivamente, 30 pacientes do sexo masculino, com idade superior a 65 anos, do setor de urologia da Santa Casa de Campo Grande, os quais seriam submetidos à ressecção transuretral de próstata sob anestesia subaracnoídea e dos quais foi possível a monitorização eletrocardiográfica ambulatorial pré-operatória (holter pré-operatório).
Para a seleção, foram respeitados os seguintes critérios de inclusão: pacientes do sexo masculino com idade igual ou superior a 65 anos; ASA I e II (classificação de risco da Sociedade Americana de Anestesiologia); sem antecedentes de coronariopatia (história ou evidência eletrocardiográfica de infarto do miocárdio prévio); sintomas sugestivos de angina; revascularização do miocárdio por cirurgia ou angioplastia coronariana.
Foram excluídos do estudo todos os pacientes que apresentavam, no eletrocardiograma, condições que dificultassem ou mesmo impedissem a adequada análise do segmento ST, tais como bloqueios de ramo esquerdo, hipertrofia ventricular esquerda com alterações secundárias da repolarização ventricular (
Os exames subsidiários de avaliação pré-operatória constaram de hemograma, dosagem do potássio sérico, radiografia de tórax, eletrocardiograma (ECG) convencional de 12 derivações e glicemia para os pacientes diabéticos.
Para a realização da monitorização eletrocardiográfica ambulatorial, seguimos as normas preconizadas nas diretrizes do
Os pacientes, no dia anterior à cirurgia, foram monitorizados com o holter por um período de 24 horas. Esse primeiro exame foi chamado holter pré-operatório.
Uma hora antes do horário previsto para o início da cirurgia, o gravador do holter foi instalado novamente, com os eletrodos posicionados exatamente no mesmo local da gravação-controle pré-operatória (MC5 e MC2), garantindo-se, dessa forma, um padrão eletrocardiográfico idêntico nos dois exames. A gravação foi interrompida no momento da alta da sala de recuperação, portanto não teve duração de 24 horas. No entanto permitiu comparações entre o pré-operatório e o transoperatório.
Na sala cirúrgica, os pacientes foram monitorizados com cardioscópio na derivação DII e pressão arterial não invasiva.
A anestesia subaracnoídea foi realizada com 15 mg de bupivacaína 0,5% hiperbárica. Não houve sedação durante o intra-operatório. A hipotensão (redução superior a 20% dos valores imediatamente anteriores à raquianestesia) foi tratada com etilefrina. O oxigênio (2 l/min) foi administrado via cateter nasal durante todo o procedimento cirúrgico.
Para a análise estatística, foram empregados os testes não paramétricos: teste de Wilcoxon e teste de Kruskal Wallis. Consideramos resultados significativos em nível de 5%.
A idade média dos pacientes que participaram do protocolo foi de 67,7 anos, com idade mínima de 65 anos e máxima de 86 anos.
Observamos a seguinte distribuição dos pacientes de acordo com os fatores de risco para doenças cardíacas: (a) dez pacientes (33%) hipertensos; (b) oito pacientes (26,6%) tabagistas; e (c) dois pacientes (6,6%) diabéticos. Quatro pacientes apresentavam dois dos fatores de risco. Os pacientes que mencionaram hipertensão arterial apresentavam níveis pressóricos normais (controlados com diuréticos e inibidores da enzima de conversão da angiotensina I); os que referiram ser diabéticos (n = 2) usavam hipoglicemiantes orais, e a glicemia de jejum de ambos era normal.
Na
Os resultados da monitorização pré-operatória encontram-se na
Quatro pacientes (13,3%) apresentaram taquicardia ventricular. Dezesseis pacientes (53,3%) apresentaram taquicardia supraventricular. Extra-sístoles ventriculares e supraventriculares foram consideradas frequentes quando presentes em número médio em 24h, maior que 10/hora ou maior que 30 em um único período de 60 minutos. Onze pacientes (36,6%) apresentaram extra-sístoles ventriculares frequentes, e cinco pacientes (16,6%), extra-sístoles supraventriculares frequentes. Sete pacientes (23,3%) apresentaram extra-sístoles ventriculares pareadas.
Os episódios isquêmicos pré-operatórios estão apresentados na
Seis pacientes (20%) apresentaram infradesnivelamento do segmento ST. Um paciente apresentou oito episódios isquêmicos durante gravação pré-operatória, porém não foi o mesmo que apresentou a maior carga isquêmica total (115,9 minutos). Na
Os resultados da monitorização transoperatória encontram-se na
Um paciente (3,3%) apresentou taquicardia ventricular. Cinco pacientes (16,6%) apresentaram taquicardia supraventricular. Nove pacientes (30%) apresentaram extra-sístoles ventriculares frequentes, e cinco pacientes (16,6%), extra-sístoles supraventriculares frequentes. Oito pacientes (26,6%) apresentaram extra-sístoles ventriculares pareadas.
Os episódios isquêmicos transoperatórios estão apresentados na
As alterações eletrocardiográficas mais frequentes encontradas em pacientes idosos são: bradicardia sinusal, pausas sinusais, síndrome braditaquicardia e alterações difusas da repolarização ventricular. Os distúrbios funcionais do nó sinusal são responsáveis por até 52% dos implantes de marcapasso nessa população4. As arritmias também são alterações prevalentes, destacando-se a fibrilação atrial e a extra-sistolia ventricular, que atingem taxas de 80% na faixa etária acima de 65 anos5-7. O grau de risco dessas arritmias está intimamente relacionado à presença de disfunção ventricular ou à isquemia miocárdica8.
A monitorização com o holter é utilizada para diversos fins, incluindo-se a detecção e a quantificação da isquemia miocárdica, o estudo da modulação autonômica do coração por meio da variabilidade da duração dos ciclos cardíacos (VRR), a predição de eventos cardíacos futuros, em especial a morte súbita cardíaca, e é método também empregado para a avaliação de procedimentos terapêuticos antiarrítmicos, anti-isquêmicos, de estimulação cardíaca artificial clássica e dos desfibriladores implantáveis.
A presença das extra-sístoles ventriculares documentadas durante a monitorização pré-operatória seguiu tendência concordante com o que se encontra descrito na literatura quanto à sua benignidade e ao seu baixo valor prognóstico em determinar complicações perioperatórias. Observamos, contudo, porcentagens mais elevadas (13,3%) de taquicardia ventricular não sustentada quando comparamos com os valores de literatura (de 0% a 4%)9. Os episódios de taquicardia ventricular não sustentada foram únicos nos quatro pacientes e constituíram-se de 3, 4, 6 e 19 complexos. O paciente que apresentou a maior taquicardia ventricular não sustentada na gravação pré-operatória também apresentou infradesnivelamento de ST com duração de 33,4 minutos. Evoluiu bem, sem intercorrências no período intra- e pós-operatórios. Nota-se que todos os dados da monitorização com o holter, tanto pré-operatórios quanto transoperatórios, foram obtidos posteriormente. Os pacientes de maior risco não foram identificados previamente ao ato cirúrgico, e nenhuma conduta profilática foi tomada visando à diminuição das intercorrências. Não temos a informação de como evoluíram em longo prazo.
No presente trabalho, durante a monitorização pré-operatória (
Duas pausas sinusais com duração de 2,8 e 2,0 segundos foram identificadas durante a gravação transoperatória, correspondendo ao período em que o paciente se encontrava na sala de recuperação pós-anestésica.
Encontra-se descrito na literatura que, em pacientes normais, por meio da monitorização com holter, podem ser observadas alterações do segmento ST (isquemia silenciosa) em até 39% dos pacientes10-15. Encontramos, neste estudo, seis pacientes (20%) com isquemia miocárdica silenciosa na monitorização pré-operatória (
Considerando-se pacientes como os do nosso estudo, sadios e sem suspeita de doença cardiovascular aventada por meio de história, exame clínico, raios X do tórax e ECG padrão, encontramos na monitorização pré-operatória um número significativo de pacientes com alterações do segmento ST. Não observamos intercorrências durante nosso trabalho, talvez porque os pacientes eram aparentemente livres de cardiopatia e foram submetidos à cirurgia de pequeno porte e risco, sob bloqueio anestésico subaracnoídeo. Além disso, eles foram seguidos por um período de tempo muito curto, e, portanto, não tivemos informações de como evoluíram nos meses seguintes, para podermos dizer que os achados de isquemia silenciosa nesses casos tiveram valor prognóstico.
Ao contrário de outros métodos de investigação, o Sistema Holter não emprega o exercício físico ou o estresse farmacológico para provocar a isquemia miocárdica, de tal forma que detecta e quantifica uma condição isquêmica espontânea, a qual acontece no dia-a-dia do paciente16.
No presente estudo, os episódios isquêmicos espontâneos observados no holter iniciaram e mantiveram-se com níveis de frequência cardíaca iguais àqueles dos períodos não isquêmicos ou mostraram discretas elevações, entre 5% e 15%, em relação às frequências no seu início. Observamos, no período pré-operatório, sete episódios isquêmicos (36,9%) com frequência cardíaca variando de 70 a 80 bpm e cinco (31,5%) entre 80 e 90 bpm. Durante a gravação transoperatória, 90% dos episódios de isquemia silenciosa ocorreram com frequências abaixo de 80 bpm (
Em pacientes que apresentam isquemia miocárdica silenciosa, geralmente são observados múltiplos episódios em um mesmo dia e, frequentemente, com duração prolongada (de 10 a 25 minutos)16.
As
Kennedy & Wiens17 consideram o achado pré-operatório de carga isquêmica total maior do que 60 minutos indicativo de paciente de alto risco para eventos coronarianos.
Os pacientes que apresentaram, durante a gravação pré-operatória, carga isquêmica total maior do que 60 minutos repetiram episódios de isquemia durante a gravação no dia da cirurgia. Vale ressaltar que as gravações transoperatórias tiveram duração aproximada de seis horas, e, portanto, a carga isquêmica total nesse exame corresponde à somatória de episódios isquêmicos em um período de tempo inferior à gravação pré-operatória, período de tempo inferior ao preconizado na definição de carga isquêmica.
Os episódios isquêmicos intra-operatórios não foram identificados pelo anestesiologista, talvez por inadequação do sistema de monitorização para análise do segmento ST ou devido aos artefatos causados pelo bisturi elétrico durante a ressecção prostática. Ambos os pacientes evoluíram bem, sem intercorrências. Se esses episódios tivessem sido identificados, poderiam ter sido tomadas medidas para melhorar o fluxo sanguíneo coronariano e o aporte de oxigênio para o miocárdio.
São considerados complicações perioperatórias o infarto do miocárdio, as arritmias de difícil controle, o edema pulmonar, a insuficiência cardíaca, a angina e a morte relacionada a qualquer evento cardiológico. O tipo de cirurgia está claramente relacionado à incidência de complicações cardiovasculares. Procedimentos abdominais e intratorácicos acarretam maior risco do que operações periféricas. Entre todas as operações, a aneurismectomia aórtica intra-abdominal é a que determina a maior morbidade. As complicações não parecem estar relacionadas ao tempo de cirurgia e à anestesia, mas, principalmente, à ocorrência de hipotensão prolongada, à translocação de fluidos que comprometem a oxigenação pulmonar e ao transporte de oxigênio no pós-operatório18.
A compreensão de alterações provocadas pela anestesia e pela cirurgia é importante para se entender a grande demanda imposta ao coração e as medidas necessárias para minimizar as possíveis complicações. Na indução da anestesia geral, dependendo dos fármacos utilizados e das condições clínicas do paciente, pode haver hipotensão arterial causada por vasodilatação e depressão miocárdica. Durante a laringoscopia e a entubação, observa-se a reação adrenérgica que culmina com taquicardia e hipertensão, podendo chegar a valores muito elevados nos pacientes hipertensos. Nesse aspecto, a anestesia regional é bastante vantajosa, pois não determina o aparecimento de reações adrenérgicas indesejáveis19. Por outro lado, dependendo da extensão do bloqueio simpático, podem ocorrer hipotensão arterial, bradicardia e diminuição do débito cardíaco, as quais podem desencadear complicações, tais como isquemia miocárdica e cerebral20. Entre a escolha de anestesia geral ou regional, muitos fatores que entram em jogo incluem a experiência do anestesiologista, o local e a extensão da intervenção e a condição clínica do paciente. A principal meta da anestesia é manter as condições hemodinâmicas dentro da maior estabilidade possível.
O emprego de anestesia subaracnoídea para prostatectomias e ressecções transuretrais de próstata, como técnica anestésica preferencial, deve-se a diversos fatores: técnica de mais fácil realização, virtual ausência de efeitos sistêmicos dos anestésicos locais empregados, menor volume de sangramento operatório e menor incidência de fenômenos tromboembólicos pós-operatórios. A manutenção da consciência durante o ato anestésico também é vantajosa em pacientes submetidos a essas cirurgias, uma vez que facilita a identificação de episódios de isquemia cerebral ou miocárdica e, no caso específico de ressecções transuretrais de próstata, o diagnóstico de complicações cirúrgicas graves, tais como a intoxicação hídrica e as perfurações da cápsula prostática ou da bexiga.
Dos seis pacientes que apresentaram isquemia silenciosa no período pré-operatório, somente dois repetiram os episódios durante a gravação no dia da cirurgia. Observamos que um deles havia apresentado 115,9 minutos de isquemia em 24 horas e que, durante a gravação no dia da cirurgia, repetiu a isquemia em um total de 81,9 minutos (entretanto em um período inferior a 24 horas). Outro paciente apresentou 83,2 e 215,2 minutos, respectivamente. Não podemos atribuir a piora da carga isquêmica total nesses dois pacientes ao ato anestésico-cirúrgico, pois os episódios isquêmicos já estavam presentes mesmo antes da chegada do paciente à sala de cirurgia.
A equipe anestésico-cirúrgica deve estar sempre atenta e ter acesso a todos os recursos necessários para o tratamento de eventuais intercorrências, mesmo em população considerada de baixo risco e em cirurgia de pequeno porte.
Pelo emprego do holter neste protocolo realizado em pacientes do sexo masculino e com idade acima de 65 anos, assintomáticos do ponto de vista cardiovascular e com eletrocardiograma normal, puderam ser observados diversos tipos de arritmias cardíacas, desde raras até frequentes, bem como episódios de isquemia silenciosa.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Mestrado de Thais Orrico de Brito Cançado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Thais Orrico de Brito Cançado Rua Pedro Martins 101, casa 08, Carandá Bosque Campo Grande, MS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 06/07/2008; revisado recebido em 25/09/2008; aceito em 30/09/2008.
FUNDAMENTO: En pacientes del sexo masculino, con edad superior a 65 años y sin historia de cardiopatía, se necesitan exámenes de evaluación preoperatoria, así como hemograma, electrocardiograma y rayos X de tórax. OBJETIVO: Tuvimos como objetivo verificar si en estos pacientes estarían presentes alteraciones isquémicas y en el ritmo cardiaco, así como el impacto del procedimiento anestésico. Buscamos asimismo verificar la validez del monitoreo ambulatorio continuo como examen de evaluación preoperatorio en esta población, el que no se recomendó por las actuales directrices. MÉTODOS: Utilizamos, en este protocolo, el monitoreo ambulatorio continuo (Sistema Holter) en el período perioperatorio de 30 pacientes con edad superior a 65 años, los que fueron sometidos a resección transuretral de próstata bajo raquianestesia. RESULTADOS: Encontramos en las evaluaciones preoperatoria y transoperatoria frecuentes arritmias ventriculares y supraventriculares complejas, así como alteraciones isquémicas. En la grabación transoperatoria, los pacientes que presentaron episodios isquémicos fueron los mismos que, en la grabación preoperatoria, evidenciaron carga isquémica total mayor que 60 minutos. CONCLUSIÓN: Aceptamos que el monitoreo ambulatorio no sea un procedimiento adecuado para el screening de la isquemia miocárdica, por las propias características y limitaciones técnicas que implican el método, principalmente cuando se tienen en cuenta grupos poblacionales con baja prevalencia de la enfermedad coronaria. Concluimos que, en este estudio transverso y observacional, obtuvimos informaciones complementarias con el holter, las que no se pudieran obtener mediante el electrocardiograma convencional.
IHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP
IICentral Brasileira de Holter, São Paulo, SP
IIISociedade Beneficiente Santa Casa de Campo Grande, Campo Grande, MS - Brasil
Correspondencia
El envejecimiento de la población sumado a los avances de las técnicas operatorias hace que pacientes más viejos y con enfermedades asociadas se sometan a intervenciones quirúrgicas antes contraindicadas. Buscando la reducción de la morbimortalidad, es fundamental la vigilancia criteriosa en el periodo perioperatorio.
Hay clasificaciones para la estratificación de riesgo con la finalidad no de interrumpir las cirugías, sino para que el cirujano decida, en conjunto con el paciente y la familia, si la relación riesgo-beneficio es favorable a la intervención.
Al analizar los factores que influyen en las tasas de morbimortalidad perioperatorias, se nota que hay aquellas dependientes de la condición clínica del paciente y otras relacionadas al hecho anestésico quirúrgico en si: tipo de la cirugía, tipo de anestesia, carácter de la cirugía y tiempo quirúrgico1. Los factores dependientes de la condición clínica de los pacientes se deberán analizar por medio de la historia clínica detallada y de la prueba física minuciosa. Los exámenes complementarios tienen por objeto la confirmación de eventuales anormalidades, sin embargo, la solicitud de estos debe ser criteriosa, evitándose un perjuicio desnecesario de importes.
Este trabajo tuvo por objeto evaluar la incidencia de isquemia miocárdica y arritmias complejas en pacientes adultos mayores, del sexo masculino y sin historia clínica de cardiopatía durante los períodos pre-, intra- y postoperatorio inmediato (hasta la liberación del paciente de la sala de recuperación postanestésica), en cirugías de resección transuretral de próstata bajo raquianestesia, además de comparar el impacto del procedimiento anestésico-quirúrgico en el ritmo cardiaco de estos pacientes.
Se buscó asimismo establecer la validez del monitoreo ambulatorio continuo en el preoperatorio de pacientes considerados como de bajo riesgo para enfermedades coronarias. No se recomendó este examen bajo las dos directrices2.
Todos los pacientes firmaron el formulario de consentimiento informado y el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo aprobó este trabajo.
Se estudiaron a 30 pacientes, prospectivamente, del sexo masculino, con edad superior a 65 años, del sector de urología de la Santa Casa de Campo Grande, los que serían sometidos a la resección transuretral de próstata bajo anestesia subaracnoídea y de los que fue posible el monitoreo electrocardiográfico ambulatorio preoperatorio (holter preoperatorio).
Para la selección, se respetaron los siguientes criterios de inclusión: pacientes del sexo masculino con edad igual o superior a 65 años; ASA I e II (clasificación de riesgo de la Sociedad Americana de Anestesiología); sin antecedentes de coronariopatía (historia o evidencia electrocardiográfica de infarto del miocardio previo); síntomas sugestivos de angina; revascularización de miocardio por cirugía o angioplastia coronaria.
Se excluyeron del estudio a todos los pacientes que presentaban, en el electrocardiograma, condiciones que dificultaran o aun impidieran el adecuado análisis del segmento ST, tales como bloqueos de rama izquierda, hipertrofia ventricular izquierda con alteraciones secundarias de la repolarización ventricular (
Los exámenes subsidiarios de evaluación preoperatoria constaron de hemograma, dosificación del potasio sérico, radiografía de tórax, electrocardiograma (ECG) convencional de 12 derivaciones y glucemia para los pacientes diabéticos.
Para la realización del monitoreo electrocardiográfico ambulatorial, seguimos las normas preconizadas en las directrices del
1) Aparato para grabación del holter - grabador marca Dynamis, modelo 2100, fabricado por Cardio Sistemas Com. Ind. Ltda.
2) Analizador de la grabación del holter - analizador DMI, modelo Hospital, fabricado por Burdick Inc. con software ALT V5.08B.
El día anterior a la cirugía, se monitorearon a los pacientes con el holter, durante un período de 24 horas. A este primero examen se le denominó holter preoperatorio.
Una hora antes del horario previsto para el inicio de la cirugía, se instaló nuevamente el grabador del holter, con los electrodos posicionados exactamente en el mismo local de la grabación-control preoperatoria (MC5 y MC2), garantizándose, de esta manera, un estándar electrocardiográfico idéntico en los dos exámenes. La grabación se interrumpió en el momento del alta de la sala de recuperación, por lo tanto no tuvo duración de 24 horas. No obstante se permitió comparaciones entre el preoperatorio y el transoperatório.
En la sala quirúrgica, se monitorearon a los pacientes con cardioscópio en la derivación DII y presión arterial no invasiva.
La anestesia subaracnoidea se realizó con 15 mg de bupivacaína el 0,5% hiperbárica. No hubo sedación durante el intraoperatorio. La hipotensión (reducción superior al 20% de los valores inmediatamente anteriores a la raquianestesia) se trató con etilefrina. El oxígeno (2 l/min) se administró vía catéter nasal durante todo el procedimiento quirúrgico.
Para el análisis estadístico, se emplearon las pruebas no paramétricas: la prueba de Wilcoxon y la prueba de Kruskal Wallis. Consideramos como resultados significativos el nivel del 5%.
La edad promedio de los pacientes que participaron en el protocolo fue de 67,7 años, con edad mínima de 65 años y máxima de 86 años.
Observamos la siguiente distribución de los pacientes según los factores de riesgo para enfermedades cardiacas: (a) diez pacientes (33%) hipertensos; (b) ocho pacientes (26,6%) tabaquistas; y (c) dos pacientes (6,6%) diabéticos. Cuatro pacientes presentaban dos de los factores de riesgo. Los pacientes que mencionaron hipertensión arterial presentaban niveles de presión normales (controlados con diuréticos e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina I); los que refirieron ser diabéticos (n = 2) usaban hipoglucemiantes orales, y la glucemia de ayuno de ambos era normal.
En la
Los resultados de la monitorización preoperatoria se encuentran detallados en la
Cuatro pacientes (13,3%) presentaron taquicardia ventricular. Dieciséis pacientes (53,3%) presentaron taquicardia supraventricular. Extrasístoles ventriculares y supraventriculares se consideraron como frecuentes cuando estuvieran presentes en número promedio en 24 horas mayor que 10/hora o mayor que 30 en un único período de 60 minutos. Once pacientes (36,6%) presentaron extrasístoles ventriculares frecuentes, y cinco pacientes (16,6%), extrasístoles supraventriculares frecuentes. Siete pacientes (23,3%) presentaron extrasístoles ventriculares pareadas.
Los episodios isquémicos preoperatorios están presentados en la
Seis pacientes (20%) presentaron infradesnivelamiento del segmento ST. Un paciente presentó ocho episodios isquémicos durante la grabación preoperatoria, además no fue el mismo que presentó la mayor carga isquémica total (115,9 minutos). En la
Los resultados de la monitorización transoperatorio se encuentran detallados en la
Un paciente (3,3%) presentó taquicardia ventricular. Cinco pacientes (16,6%) presentaron taquicardia supraventricular. Nueve pacientes (30%) presentaron extrasístoles ventriculares frecuentes, y cinco pacientes (16,6%), extrasístoles supraventriculares frecuentes. Ocho pacientes (26,6%) presentaron extrasístoles ventriculares pareadas.
Los episodios isquémicos transoperatorios están detallados en la
Las alteraciones electrocardiográficas más frecuentes encontradas en pacientes adultos mayores son: la bradicardia sinusal, las pausas sinusales, el síndrome braditaquicardia y las alteraciones difusas de la repolarización ventricular. Los disturbios funcionales del nudo sinusal son responsables de hasta el 52% de los implantes de marcapaso en esta población4. Las arritmias también son alteraciones prevalentes, destacándose la fibrilación atrial y la extrasistolia ventricular, que alcanzan tasas del 80% en el grupo con edad superior a 65 años5-7. El grado de riesgo de estas arritmias está íntimamente relacionado con la presencia de la disfunción ventricular o la isquemia miocárdica8.
La monitorización con holter se utiliza para diversos fines, incluso la detección y la cuantificación de la isquemia miocárdica, el estudio de la modulación autonómica del corazón por medio de la variabilidad de la duración de los ciclos cardiacos (VRR), la predicción de eventos cardiacos futuros, específicamente la muerte súbita cardiaca, y es método que también se emplea para la evaluación de procedimientos terapéuticos antiarrítmicos, anti isquémicos, de estimulación cardiaca artificial clásica y de los desfibriladores implantables.
La presencia de las extrasístoles ventriculares documentadas durante la monitorización preoperatoria siguió tendencia concordante con lo que se encuentra descrito en la literatura en cuanto a su benignidad y a su bajo valor pronóstico en determinar complicaciones perioperatorias. Observamos, sin embargo, porcentajes más elevados (13,3%) de taquicardia ventricular no sostenida cuando comparamos con los valores de la literatura (de 0% a 4%)9. Los episodios de taquicardia ventricular no sostenida fueron los únicos en los cuatro pacientes y se constituyeron de 3, 4, 6 y 19 complejos. El paciente que presentó la mayor taquicardia ventricular no sostenida en la grabación preoperatoria también presentó infradesnivelamiento de ST con duración de 33,4 minutos. Hubo una buena y sin intercurrencias en los períodos intra y postoperatorios. Se nota que todos los datos de la monitorización con holter, tanto preoperatorios como transoperatorios, se obtuvieron posteriormente. Los pacientes de mayor riesgo no se identificaron previamente al acto quirúrgico, y tampoco se tomó ninguna conducta profiláctica con el intento de disminuirse las intercurrencias. No tenemos la información de como evolucionaron a largo plazo.
En el presente estudio, durante la monitorización preoperatoria (
Dos pausas sinusales con duración de 2,8 y 2,0 segundos fueron identificadas durante la grabación transoperatoria, correspondiendo al período en el que el paciente se encontraba en la sala de recuperación postanestésica.
Está descrito en la literatura que, en pacientes normales, por medio de la monitorización con holter, se pueden observar alteraciones del segmento ST (isquemia silenciosa) en hasta el 39% de los pacientes10-15. Encontramos, en este estudio, a seis pacientes (20%) con isquemia miocárdica silenciosa en la monitorización preoperatoria (
Al tenerse en cuenta a los pacientes como los del nuestro estudio, sanos y sin sospecha de monitorización cardiovascular que se aventó mediante historia, examen clínico, rayos X de tórax y ECG estándar, encontramos en la enfermedad preoperatoria un número significativo de pacientes con alteraciones del segmento ST. No observamos intercurrencias durante nuestro trabajo, tal vez porque los pacientes eran aparentemente libres de cardiopatía y fueron sometidos a la cirugía de pequeño porte y riesgo, con bloqueo anestésico subaracnoídeo. Además de ello, el seguimiento de los pacientes duró un período muy corto, y por lo tanto, no tuvimos informaciones de como evolucionaron en los meses que se siguieron, para que se pueda decir que los hallazgos de isquemia silenciosa en estos casos tuvieron valor pronóstico.
A diferencia de otros métodos de investigación, el Sistema Holter no emplea el ejercicio físico o el estrés farmacológico para provocar la isquemia miocárdica, de tal modo que detecta y cuantifica una condición isquémica espontánea, la que ocurre en el quehacer diario del paciente16.
En el presente estudio, los episodios isquémicos espontáneos observados en el holter iniciaron y se mantuvieron con niveles de frecuencia cardiaca iguales aquellos de los períodos no isquémicos o mostraron discretas elevaciones, entre el 5% y el 15%, respecto a las frecuencias a su principio. Observamos, en el período preoperatorio, siete episodios isquémicos (36,9%) con frecuencia cardiaca variando de 70 a 80 lpm y cinco (31,5%) entre 80 y 90 lpm. Durante la grabación transoperatoria, el 90% de los episodios de isquemia silenciosa ocurrieron con frecuencias abajo de 80 lpm (
En pacientes que presentan isquemia miocárdica silenciosa, se observan generalmente múltiples episodios en un mismo día y, frecuentemente, con duración prolongada (de 10 a 25 minutos)16.
Las
Kennedy & Wiens17 consideran el hallazgo preoperatorio de carga isquémica total mayor que 60 minutos indicativo de paciente de alto riesgo para eventos coronarios.
Los pacientes que presentaron, durante la grabación preoperatoria, carga isquémica total mayor que 60 minutos, repitieron episodios de isquemia durante la grabación el día de la cirugía. Vale señalar que las grabaciones transoperatorias tuvieron duración aproximada de seis horas, y por lo tanto la carga isquémica total en este examen corresponde a la suma de episodios isquémicos en un período de tiempo inferior a la grabación preoperatoria, período de tiempo inferior al preconizado en la definición de carga isquémica.
Los episodios isquémicos intraoperatorios no fueron identificados por el anestesiólogo, tal vez por inadecuación del sistema de análisis para la monitorización del segmento ST o debido a los artefactos causados por el bisturí eléctrico durante la resección prostática. Ambos pacientes evolucionaron bien, sin intercurrencias. Si estos episodios hubieran sido identificados, podrían haber sido tomadas medidas para mejorar el flujo sanguíneo coronario y el aporte de oxígeno al miocardio.
Se consideran como las complicaciones perioperatorias el infarto de miocardio, las arritmias de difícil control, el edema pulmonar, la insuficiencia cardiaca, la angina y la muerte relacionada a cualquier evento cardiológico. El tipo de cirugía está claramente relacionado a la incidencia de complicaciones cardiovasculares. Procedimientos abdominales e intratorácicos acarrean un mayor riesgo que las operaciones periféricas. Entre todas las operaciones, la aneurismectomia aórtica intraabdominal es la que determina la mayor morbilidad. Las complicaciones no parecen estar relacionadas con el tiempo de cirugía y a la anestesia, sino que, sobre todo, a la ocurrencia de hipotensión prolongada, la translocación de fluidos que comprometen la oxigenación pulmonar y al transporte de oxígeno en el postoperatorio18.
La comprensión de alteraciones provocadas por la anestesia y por la cirugía es importante para comprender la gran demanda impuesta al corazón y las medidas necesarias para minimizar las posibles complicaciones. En la inducción de la anestesia general, dependiendo de los fármacos utilizados y de las condiciones clínicas del paciente, puede haber hipotensión arterial causada por vasodilatación y depresión miocárdica. Durante la laringoscopia y la entubación, se observa la reacción adrenérgica que culmina con taquicardia e hipertensión, pudiendo llegar a valores muy elevados en los pacientes hipertensos. En este aspecto, la anestesia regional es bastante ventajosa, ya que no determina el surgimiento de reacciones adrenérgicas indeseables19. Por otra parte, dependiendo de la extensión del bloqueo simpático, pueden ocurrir hipotensión arterial, bradicardia y disminución del gasto cardiaco, las que pueden desencadenar complicaciones, tales como isquemia miocárdica y cerebral20. Entre la elección de anestesia general o regional, entran en juego muchos factores que incluyen la experiencia del anestesiólogo, el local y la extensión de la intervención y la condición clínica del paciente. La principal meta de la anestesia es mantener las condiciones hemodinámicas dentro de la mayor estabilidad posible.
El empleo de la anestesia subaracnoídea para prostatectomias y resecciones transurectrales de próstata, como técnica anestésica preferencial, se debe a diversos factores: técnica de más fácil realización, virtual ausencia de efectos sistémicos de los anestésicos locales empleados, menor volumen de sangrado operatorio y menor incidencia de fenómenos tromboembólicos postoperatorios. El mantenimiento de la conciencia durante el acto anestésico también es ventajosa en pacientes sometidos a estas cirugías, una vez que facilita la identificación de episodios de isquemia cerebral o miocárdica y, en el caso específico de resecciones transuretrales de próstata, el diagnóstico de complicaciones quirúrgicas severas, tales como la intoxicación hídrica y las perforaciones de la cápsula prostática o de la vejiga.
De los seis pacientes que presentaron isquemia silenciosa en el período preoperatorio, solamente dos repitieron los episodios durante la grabación en el día de la cirugía. Observamos que uno de ellos había presentado 115,9 minutos de isquemia en 24 horas y que, durante la grabación el día de la cirugía, repitió la isquemia en un total de 81,9 minutos (sin embargo, en un período inferior a 24 horas). Otro paciente presentó 83,2 y 215,2 minutos, respectivamente. No podemos asignar el empeoramiento de la carga isquémica total en estos dos pacientes al acto anestésico quirúrgico, ya que los episodios isquémicos ya estaban presentes antes aun de la llegada del paciente a la sala de cirugía.
El equipo quirúrgico y anestésico debe estar siempre atento y tener acceso a todos los recursos necesarios para el riesgo de eventuales intercurrencias, aun en población considerada como de bajo tratamiento y en cirugía de pequeño porte.
Debido al empleo del holter en este protocolo realizado en pacientes del sexo masculino y con edad superior a 65 años, asintomáticos del punto de vista cardiovascular y con electrocardiograma normal, se pudieron observar diversos tipos de arritmias cardiacas, desde raras hasta frecuentes, así como episodios de isquemia silenciosa.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de tesis de Maestría de Thais Orrico de Brito Cançado, por la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo.
BACKGROUND: Male patients, aged over 65 years and with no history of heart disease, need the following tests as a preoperative evaluation: blood count, electrocardiogram and X-ray of the chest. OBJECTIVE: To verify the presence of ischemic and heart rate changes and the impact of the anesthetic procedure on these patients. Also to verify, in this population, the value of continuous ambulatory monitoring as a preoperative evaluation, a procedure that is not recommended by current guidelines. METHODS: In this protocol, we used continuous ambulatory monitoring (Holter System), in the perioperative period of 30 patients, aged over 65 years, who underwent transurethral resection of the prostate under spinal anesthesia. RESULTS: In the preoperative and transoperative evaluations, frequent complex ventricular and supraventricular arrhythmias were observed, and also ischemic changes. In the transoperative recording, the patients who had ischemic episodes were the same ones who showed total ischemic burden of more than 60 minutes in the preoperative recording. CONCLUSION: Ambulatory monitoring is not regarded as an appropriate procedure for the screening of myocardial ischemia, due to the characteristics and technical limitations of the method, especially in populations with a low prevalence of coronary disease. In this cross-sectional and observational study, we concluded that the Holter recordings provided additional information which could not be obtained by conventional electrocardiogram.
IHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP
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The ageing of the population and the advances in surgical techniques have determined that elderly patients with associated diseases are now subjected to surgical interventions that were formerly contraindicated. In order to reduce morbidity and mortality, a careful monitoring is crucial in the perioperative period.
The existing classifications for stratification of risk do not purport to suspend the surgeries, but to help the surgeon decide with the patient and his family if the risk / benefit ratio is favorable to the intervention.
Among the factors that influence the rates of perioperative morbidity, there are those which are dependent on the patient's clinical condition, and others that are related to the surgical/anesthetic procedure itself: type of surgery, type of anesthesia, nature of surgery and surgery time1. The factors dependent on the clinical condition of the patient are assessed through detailed medical history and physical examination. Additional tests are conducted for the confirmation of any abnormalities, but they should be conducted judiciously in order to avoid unnecessary expenditure of funds.
The objective of this study was to assess the occurrence of myocardial ischemia and complex arrhythmias in elderly male patients with no history of heart disease, during the pre-, intra- and immediately post-operative periods (up to the patient's discharge from the post-anesthetic recovery room) of surgery for transurethral resection of the prostate under spinal anesthesia, and to compare the impact of the anesthetic-surgical procedure on the cardiac rhythm of these patients.
An additional objective was to establish the value of preoperative continuous ambulatory monitoring for patients considered to be at low risk for coronary disease, a procedure that is not recommended by current guidelines2.
The study was approved by the research ethics committee of the School of Medicine of the University of São Paulo, and the patients signed a free informed consent. This was a prospective study involving thirty male patients, aged over 65 years, of the department of urology at Santa Casa de Campo Grande Hospital, who would be submitted to transurethral resection of the prostate under spinal anesthesia, and in whom it was possible to conduct ambulatory preoperative electrocardiographic monitoring (preoperative Holter). The following inclusion criteria were used for the selection: male patients, aged 65 years or over, ASA I and II (risk classification of the American Society of Anesthesiology), with no history of coronary artery disease (medical history or electrocardiographic evidence of no prior myocardial infarction myocardial), symptoms of angina, coronary artery bypass surgery or coronary angioplasty.
Exclusion criteria comprised all patients who presented electrocardiogram conditions that hindered or even prevented proper analysis of the ST segment, such as left bundle branch block, left ventricular hypertrophy with secondary changes in ventricular repolarization (strain), extensive electrically inactive areas and the use of medications such as digitalis and antiarrhythmics.
The preoperative evaluation included the following tests: blood count, serum potassium, chest X-ray, conventional 12 lead electrocardiogram (ECG), and glucose for diabetics.
The ambulatory electrocardiographic monitoring followed the standards recommended by the guidelines of the American College of Cardiology and the American Heart Association3, and the following devices were used:
On the day before surgery, the patients were Holter monitored for a period of 24 hours. This evaluation was called first preoperative Holter recording. An hour before the scheduled time for the beginning of surgery, the Holter recorder was installed again, with the electrodes positioned exactly in the same location of the preoperative control recording (MC5 and MC2), thus ensuring an identical ECG pattern in both exams. The recording was interrupted at the time of discharge from the recovery room, so it did not last 24 hours. However, it allowed comparisons between the preoperative and transoperative periods.
In the surgery room, the patients were monitored on a cardioscope in DII lead and with non-invasive blood pressure measurements.
The spinal anesthesia was performed with 15 mg hyperbaric bupivacaine 0.5%. There was no sedation during surgery. The hypotension (a reduction in blood pressure by more than 20% from the values measured immediately prior to spinal anesthesia) was treated with etilefrine. Oxygen (2 l/min) was administered through a nasal catheter, during the entire surgical procedure.
Non-parametric tests were used for statistical analysis: Wilcoxon test and the Kruskal Wallis test. Results at the level of 5% were considered significant.
The average age of the patients who participated in the protocol was 67.7 years: the minimum age was 65 years and the maximum age was 86 years.
We observed the following distribution of patients according to risk factors for heart disease: Ten patients (33%) with high blood pressure; eight patients (26.6%) with smoking habit; and two patients (6.6%) with diabetes. Four patients had two risk factors. The patients who reported hypertension had normal blood pressure (controlled with diuretics and angiotensin-converting enzyme inhibitors), those who reported being diabetic (n = 2) were using oral hypoglycemic agents, and both had normal fasting plasma glucose levels.
Preoperative monitoring results are shown in
Four patients (13.3%) had ventricular tachycardia. Sixteen patients (53.3%) had supraventricular tachycardia. Ventricular and supraventricular premature beats were considered frequent when present in an average number of more than 10/hours in 24 hours or more than 30 in a single period of 60 minutes. Eleven patients (36.6%) had frequent ventricular premature beats, and five patients (16.6%) had frequent supraventricular premature beats. Seven patients (23.3%) had ventricular paired premature beats.
The preoperative ischemic episodes are shown in
Six patients (20%) had ST-segment depression. One patient had eight ischemic episodes during the preoperative recording, but he was not the same patient who had the highest total ischemic burden (115.9 minutes).
Transoperative monitoring results are shown in
One patient (3.3%) had ventricular tachycardia. Five patients (16.6%) had supraventricular tachycardia. Nine patients (30%) had frequent ventricular premature beats, and five patients (16.6%) had frequent supraventricular premature beats. Eight patients (26.6%) had ventricular paired premature beats.
The transoperative ischemic episodes are presented in
The most frequent electrocardiogram changes found in elderly patients are: sinus bradycardia, sinus pause, bradytachycardia syndrome and diffuse changes in ventricular repolarization. The functional disorders of the sinus node are responsible for up to 52% of the pacemaker implants in that population4. The arrhythmias are also prevalent, especially ventricular and atrial fibrillation, which affects up to 80% of the population aged over 65 years5-7. The degree of risk of these arrhythmias is closely related to the presence of ventricular dysfunction and/or myocardial ischemia8.
Holter monitoring is used for various purposes, including the detection and quantification of myocardial ischemia, the study of autonomic modulation of the heart by variations in the duration of cardiac cycles (VRR), and the prediction of future cardiac events, particularly sudden cardiac death; this method is also used to evaluate antiarrhythmic, anti-ischemic therapeutic procedures, classical artificial cardiac pacing and implantable defibrillators.
The presence of ventricular premature beats documented during the monitoring preoperative followed a trend consistent with what is described in the literature about their benignity and their low prognostic value in determining perioperative complications. However, percentages (13.3%) of non-sustained ventricular tachycardia higher than those found in the literature (0 to 4%) were observed9. The episodes of non-sustained ventricular tachycardia were isolated in all four patients, and consisted of 3, 4, 6 and 19 complexes. The patient who had the longest non-sustained ventricular tachycardia in the preoperative recording also showed an ST depression with the duration of 33.4 minutes. He had a favorable clinical course, without complications during the intra- and post-operative periods. All Holter monitoring data, both preoperative and transoperative, were obtained later. The patients at greatest risk were not identified prior to surgery and no prophylactic measures were taken to reduce the complications. We have no information on how they evolved in the long term.
In this work, during the preoperative monitoring (
Two sinus pauses with duration of 2.8 and 2.0 seconds were identified during the transoperative recording, corresponding to the period in which the patient was in the recovery room after anesthesia.
It is described in the literature that in Holter monitoring of normal patients, ST-segment changes (silent ischemia) can be observed in up to 39% of the patients10-15. In this study, we found six patients (20%) with silent myocardial ischemia in pre-operative monitoring (
The patients in our study were healthy and without suspicion of cardiovascular disease suggested by history, clinical examination, chest X-ray or standard ECG, and we found in the preoperative monitoring a significant number of patients with ST-segment changes. We found no complications during our work, perhaps because the patients were apparently free of heart disease and underwent that small surgery at small risk, with subarachnoid block anesthesia. In addition, they were followed up for a very short period of time and we had no information on how they evolved in the following months, so we cannot affirm that the findings of silent ischemia in these cases have prognostic value.
Unlike other methods of investigation, the Holter system does not employ exercise or pharmacological stress to lead to myocardial ischemia, so it detects and quantifies a spontaneous ischemic condition, in the patient's daily routine16.
In this study, the spontaneous ischemic events observed in the Holter began with and maintained heart rate levels equal to those of non-ischemic periods or showed mild elevations, between 5 to 15% from the initial heart rates. We observed, preoperatively, seven ischemic episodes (36.9%) with heart rates ranging between 70 to 80 bpm, and five ischemic episodes (31.5%) with heart rates raging between 80 and 90 bpm. During the transoperative recording, 90% of the episodes of silent ischemia occurred at frequencies below 80 bpm (
In patients with silent myocardial ischemia, multiple episodes are generally observed in one day and often with prolonged duration (10 to 25 minutes)16.
KENNEDY and WIENS17 consider the finding of preoperative total ischemic burden greater than 60 minutes indicative of a patient at high risk for coronary events.
The patients who presented total ischemic burden greater than 60 minutes in the preoperative recording had repeated episodes of ischemia during the recording in the day of surgery. It is noteworthy that the transoperative recordings lasted about six hours and, therefore, the total ischemic burden in this examination is the sum of ischemic episodes over a period shorter than the preoperative recording, less than what is recommended in the definition of ischemic load.
The intra-operative ischemic episodes were not identified by the anesthesiologist, perhaps because of an inadequate monitoring system for analysis of the ST segment, or because of artifacts caused by the electric scalpel during the prostatic resection. Both patients had a favorable clinical course without complications. If these episodes had been identified, measures could have been taken to improve coronary blood flow and oxygen supply to the myocardium.
The following are considered as perioperative complications: myocardial infarction; arrhythmias that are difficult to control; pulmonary edema; heart failure; angina and death related to any cardiac event. The type of surgery is clearly related to the incidence of cardiovascular complications. Intrathoracic and abdominal procedures entail greater risk than do peripheral surgeries. Among all surgeries, intra-abdominal aortic aneurysmectomy is the one that determines the highest morbidity. The complications do not seem to be related to the duration of surgery and anesthesia, but mainly to the occurrence of prolonged hypotension, translocation of fluids affecting lung oxygenation and transport of oxygen in the post-operative period18.
The knowledge of the changes caused by anesthesia and surgery is important to the understanding of the great demand imposed on the heart and the necessary measures to minimize possible complications. On the induction of general anesthesia, depending on the medications used and the patient's clinical conditions, there may be hypotension caused by vasodilation and myocardial depression. During the laryngoscopy and intubation there is an adrenergic reaction that culminates with tachycardia and elevation of the blood pressure, which can reach very high values in hypertensive patients. In this aspect, regional anesthesia has many advantages, as it does not determine the occurrence of undesirable adrenergic reactions19. However, depending on the extent of the sympathetic block, hypotension, bradycardia and decreased cardiac output may occur, which can trigger complications such as myocardial and cerebral ischemia20.
Many factors are involved in the choice of general or regional anesthesia, including the experience of the anesthesiologist, the location and extent of the intervention and the clinical condition of the patient. The main goal of anesthesia is to maintain hemodynamic conditions within the largest possible stability.
The use of spinal anesthesia for prostatectomy and transurethral resection of the prostate as a preferential anesthetic technique, is due to several factors: easier implementation technique, virtual absence of systemic effects of the local anesthetics used, lower volume of operative bleeding and lower incidence of thromboembolic events after surgery. The maintenance of consciousness during anesthesia is also advantageous in patients undergoing such surgeries since it facilitates the identification of episodes of cerebral and/or myocardial ischemia, and in the specific case of transurethral resection of the prostate, in the diagnosis of serious surgical complications such as water intoxication and piercing of the prostate capsule or the bladder.
Of the six patients who had silent ischemia preoperatively, only two of them repeated the episodes during the recording of the day of surgery. We noticed that one of them had 115.9 minutes of ischemia in 24 hours, and that during the recording of the day of surgery, he repeated the ischemia for a total of 81.9 minutes (now in a period of less than 24 hours). The other patient had 83.2 and 215.2 minutes, respectively. We cannot attribute the worsening of total ischemic burden in these two patients to surgical anesthetic procedures, as the ischemic episodes were already present before the arrival of the patient to the operating room.
The anesthetic-surgical team must always be vigilant and have access to all resources needed for the treatment of possible complications, even in a population considered to be at low-risk and in small surgeries.
In this protocol, the Holter monitoring of male patients aged 65 years or older, with no cardiovascular symptoms and with normal electrocardiogram, revealed different types of cardiac arrhythmias, from rare to frequent, as well as episodes of silent ischemia.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Thais Orrico de Brito Cançado, from Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.