abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil mstJC9BnfBLW8Hb6TsBHTvw 00013 S0066-782X2009001000013 S0066-782X(09)09300413 10.1590/S0066-782X2009001000013 Artigos Originais Vacina contra o vírus da influenza e mortalidade por doenças cardiovasculares na cidade de São Paulo Mansur Antonio de Padua Favarato Desidério Ramires José Antonio F. São Paulo São Paulo Universidade de São Paulo FM HC Brazil 10 2009 93 4 395 399 07 08 2009 25 06 2009 10 03 2009 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

FUNDAMENTO: A influência da vacinação contra o vírus da gripe na mortalidade por doenças cardiovasculares (DCV) é controversa. OBJETIVO: Analisar a mortalidade por DCV antes e depois do início da vacinação contra a gripe na cidade de São Paulo. MÉTODOS: Analisou-se a mortalidade por doenças isquêmicas do coração (DIC), doenças cerebrovasculares (DCbV) e por causas externas (CE) na população da região metropolitana de São Paulo com idade > 60 anos, antes e depois do programa de vacinação contra a gripe. As estimativas da população e os dados de mortalidade foram, respectivamente, obtidos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE; www.ibge.gov.br) e do Ministério da Saúde (www.datasus.gov.br) para o período entre 1980 e 2006. O risco de morte foi ajustado pelo método direto, em que se utilizou a população padrão (mundial) referente a 1960. RESULTADOS: As comparações entre as inclinações das linhas de regressão foram semelhantes para as DCbV (p = 0,931) e CE (p = 0,941), porém, para as DIC (p = 0,022), observou-se significativa redução da linha do período pós-vacina quando comparada com a linha do período pré-vacina. Mudança na tendência da mortalidade após 1996 foi significativa somente para as DIC (p = 0,022), permanecendo inalterada para as DCbV (p = 0,931) e CE (p = 0,941). CONCLUSÃO: A vacinação contra a gripe associou-se a significativa redução da mortalidade por DIC.

 Doenças cardiovasculares isquemia miocárdica vacinas contra influenza influenza humana 24 11 2009

ARTIGO ORIGINAL

EPIDEMIOLOGIA

Vacina contra o vírus da influenza e mortalidade por doenças cardiovasculares na cidade de São Paulo

Antonio de Padua Mansur; Desidério Favarato; José Antonio F. Ramires

Instituto do Coração (InCor) - HCFMUSP, São Paulo, SP - Brasil

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTO: A influência da vacinação contra o vírus da gripe na mortalidade por doenças cardiovasculares (DCV) é controversa.

OBJETIVO: Analisar a mortalidade por DCV antes e depois do início da vacinação contra a gripe na cidade de São Paulo.

MÉTODOS: Analisou-se a mortalidade por doenças isquêmicas do coração (DIC), doenças cerebrovasculares (DCbV) e por causas externas (CE) na população da região metropolitana de São Paulo com idade > 60 anos, antes e depois do programa de vacinação contra a gripe. As estimativas da população e os dados de mortalidade foram, respectivamente, obtidos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE; www.ibge.gov.br) e do Ministério da Saúde (www.datasus.gov.br) para o período entre 1980 e 2006. O risco de morte foi ajustado pelo método direto, em que se utilizou a população padrão (mundial) referente a 1960.

RESULTADOS: As comparações entre as inclinações das linhas de regressão foram semelhantes para as DCbV (p = 0,931) e CE (p = 0,941), porém, para as DIC (p = 0,022), observou-se significativa redução da linha do período pós-vacina quando comparada com a linha do período pré-vacina. Mudança na tendência da mortalidade após 1996 foi significativa somente para as DIC (p = 0,022), permanecendo inalterada para as DCbV (p = 0,931) e CE (p = 0,941).

CONCLUSÃO: A vacinação contra a gripe associou-se a significativa redução da mortalidade por DIC.

Palavras-chave: Doenças cardiovasculares/epidemiologia, isquemia miocárdica, vacinas contra influenza, influenza humana.

Introdução

As doenças cardiovasculares (DCV) são as principais causas de morte na cidade de São Paulo. Destas, as doenças isquêmicas do coração (DIC) predominam sobre as doenças cerebrovasculares (DCbV). Ambas as doenças vêm mostrando redução na mortalidade1. As principais causas dessas reduções são desconhecidas. Melhorias nas condições socioeconômicas e no acesso ao sistema de saúde podem ser possíveis justificativas. A infecção pelo vírus da influenza está associada a maior mortalidade por DCV2-5. Desde 2006, as diretrizes da American Heart Association e da American College of Cardiology recomendam a vacinação contra o vírus da influenza nos pacientes com doença aterosclerótica em geral6. A recomendação é classe I (em que há evidências conclusivas ou, na sua falta, consenso de que o procedimento é seguro e útil/eficaz) com nível de evidência B (dados obtidos com base em metanálise menos robusta, em um único estudo randomizado ou em estudos não randomizados). Essa recomendação foi baseada no fato de que pacientes com doenças isquêmicas do coração estão sob maior risco de complicações cardiovasculares para a gripe7. Por sua vez, a Sociedade Europeia de Cardiologia não recomenda a vacinação em pacientes com DIC ou insuficiência cardíaca congestiva, pois ainda não existem estudos clínicos adequados8. A vacinação também não é recomendada na prevenção secundária das DIC pela Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Este estudo teve como objetivo analisar a influência da vacinação contra o vírus da influenza na mortalidade por DCV na cidade de São Paulo, em indivíduos com idade > 60 anos, que é a faixa etária usada, desde 1996, no Brasil para as campanhas de vacinação contra a gripe.

Métodos

Analisou-se a mortalidade por DIC, DCbV e CE na população da região metropolitana de São Paulo em indivíduos com > 60 anos, antes e depois do programa de vacinação contra a gripe. As estimativas da população e os dados de mortalidade para DIC, DCbV e CE foram, respectivamente, obtidos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística e do Ministério da Saúde para o período entre 1980 e 2006. As estimativas da população foram obtidas dos censos de 1980, 1991 e 2000; da contagem de 1996 e das projeções intercensárias de 1981 a 2006. Os óbitos, de 1980 a 1995, foram classificados de acordo com a CID-9, na 9ª Conferência de Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID), de 1975, cujos padrões foram adotados pela 20ª Assembleia Mundial da Saúde. Na CID-9, os códigos para população de 1980 a 1995 eram: de 410 a 414 para DIC, de 430 a 438 para DCbV e de E470 a E56 para CE. A mortalidade de 1996 a 2006 foi classificada pela CID-10: códigos de 120 a 125 para DIC, de 160 a 169 para DCbV e de V01 a Y98 para CE. O risco de morte foi ajustado pelo método direto em que se utilizou a população padrão (mundial) referente a 19609. Os dados de mortalidade, por 100 mil habitantes, e suas variações percentuais foram analisados na população geral com idade igual ou superior a 60 anos para os períodos pré-vacina, entre 1980 e 1995, e após o início da vacinação, entre 1996 e 2006. As CE foram usadas como grupo controle, pois a influência da vacinação para gripe sobre a mortalidade por CE é praticamente nula. Utilizaram-se dois métodos: de regressão linear simples para análise dos coeficientes de mortalidade dos períodos e o de comparação entre as inclinações das linhas de regressões lineares simples entre períodos para as respectivas doenças. O software usado foi o Primer of Biostatistics, versão 4.02.

Resultados

A tabela 1 apresenta as tendências do risco de morte por DIC, DCbV e CE da população da região metropolitana de São Paulo, de 1980 a 2006. Entre 1980 a 2006, observou-se significativa redução da mortalidade por DIC (-36,1%), DCbV (-47,7%) e CE (-12,4%). Pela análise de regressão linear simples, observou-se, respectivamente, para DIC, DCbV e CE tendência decrescente do coeficiente padronizado inicial médio para o período de 489,21 (p = 0,378), 541,56 (p = 0,037) e 111,21 (p = 0,611), com declínio de -2,03, -8,24 e aumento por CE de 0,26 morte por 100 mil habitantes por ano. No período pré-vacina, entre 1980 a 1995, observou-se discreta e não significativa redução da mortalidade por DIC (-9,3%) e CE (-8,5%), mas significativa redução da mortalidade por DCbV (-31,4%). Pela análise de regressão linear simples, observou-se, respectivamente, para DIC e CE tendência decrescente não significativa do coeficiente padronizado inicial para o período de 517,42 (p = 0,151) e 122,69 (p = 0,414), com declínio de -1,49 e -0,29 morte por 100 mil habitantes por ano. Porém, para esse mesmo período, observou-se para DCbV significativa redução do coeficiente padronizado inicial para o período de 645,18 (p < 0,0001), com declínio de -13,32 mortes por 100 mil habitantes por ano. Para o período pós-vacina, entre 1996 a 2006, constatou-se significativa redução da mortalidade por DIC (-30,2%) e DCbV (-25,3%), porém a redução da mortalidade por CE (-1,2%) foi significativamente menor. Pela análise de regressão linear simples, verificou-se, respectivamente, para DIC e DCbV significativa redução do coeficiente padronizado inicial para o período de 529,71 (p < 0,0001) e 491,44 (p < 0,0001), com declínio de -17,55 e -14,55 mortes por 100mil habitantes por ano. Porém, observou-se para as CE coeficiente padronizado médio para o período de 105,89 (p = 0,542), com discreto declínio de -0,49 morte por 100 mil habitantes por ano. As comparações entre as inclinações das linhas de regressão foram semelhantes para as DCbV (p = 0,931) e CE (p = 0,941), no entanto, para as DIC (p = 0,022), observou-se significativa redução da linha do período pós-vacina quando comparada com a linha do período pré-vacina (Figura 1).

Discussão

Este estudo constatou uma significativa associação do início da vacinação contra a gripe com acentuada e constante redução da mortalidade por DIC na população com idade >60 anos da região metropolitana de São Paulo. Entretanto, as tendências de mortalidade por DCbV e CE permaneceram inalteradas. A mortalidade por DCbV continuou em queda, enquanto as CE permaneceram estáveis. A análise de dados epidemiológicos anteriores mostram uma sólida associação entre a DIC e as epidemias causadas pelos vírus da influenza10. Estudos anteriores constataram a redução da mortalidade por DIC após vacinação contra gripe, no entanto o período de seguimento nesses trabalhos foi pequeno. Gurfinkel e cols.11, em seguimento de 6 meses, observaram 2% de mortalidade no grupo vacinado e 8% no controle [OR 0,25; (IC95%: de 0,07 a 0,86); p = 0,01]. Morte, infarto do miocárdio ou hospitalização por síndrome coronária aguda (SCA) ocorreram em 11% dos pacientes vacinados e 23% no grupo-controle11. Em seguimento de 1 ano na mesma população, esses autores mostraram a continuidade dos efeitos benéficos da vacinação12. Ciszewski e cols.13, em estudo radomizado, duplo-cego, controlado com placebo, analisaram em 658 pacientes com doença arterial coronária (DAC). estável e eventos coronários em 12 meses de seguimento. Os autores constataram no grupo vacinado 6,02% de eventos coronários e 9,97% no grupo placebo [HR = 0,54; (IC95%: 0,29-0,99), p = 0,047].

Dois pontos importantes devem ser observados nesses estudos: foi aplicada uma única dose de vacina e os efeitos benéficos da vacinação não se restringiram ao período epidêmico da gripe. A redução dos eventos coronários foi ainda maior nos meses finais dos estudos. Dessa forma, o efeito de repetidas doses de vacina na população é desconhecido. Portanto, nosso estudo pode ser indicativo e resultado do efeito de doses repetidas da vacina na população, pois mostrou uma constante redução da mortalidade por DIC após início da vacinação, o que pode sugerir um efeito cumulativo na mortalidade.

Nos Estados Unidos, em 2003-2004, somente 43% dos trabalhadores na área da saúde foram vacinados14. Esse resultado foi semelhante ao observado em 2006 no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, instituição pública com quase 20 mil funcionários atuando na área da saúde, após intensa campanha de informação e facilitação15.

A cobertura vacinal em idosos nos Estados Unidos foi de aproximadamente 70%16. O percentual vacinado nas cidades de São Paulo e Belo Horizonte foi semelhante, com importante adesão dos indivíduos idosos, como observado em estudos anteriores17-19, o que torna a análise da influência da vacinação na mortalidade por DCV mais consistente. Segundo a Secretaria de Saúde da cidade de São Paulo, em 2006, a adesão foi de 70,3% nos indivíduos com idade entre 60 e 64 anos, superando o índice do ano anterior, de 68,3%. A cobertura vacinal da população com >65 anos foi de 82,9%16.

Vários são os mecanismos dos eventos coronários desencadeados pela gripe3,20-25. A infecção pelo vírus da influenza pode favorecer alterações hemodinâmicas, aterogênicas e trombogênicas que levam à instabilidade da placa aterosclerótica e que provocam as síndromes coronárias agudas. As alterações hemodinâmicas podem ser causadas por febre e desidratação3, e as trombogênicas, intensificadas pelos processos imunoinflamatórios associados à infecção viral e, ocasionalmente, a infecções bacterianas20-25.

Os dados de nosso estudo sinalizam para os potenciais efeitos benéficos diretos e indiretos da vacinação para o processo da aterosclerose. Porém, apesar de semelhante fisiopatologia com a DIC, o efeito da vacinação na redução da mortalidade por DCbV foi pouco evidente. A diferença pode ser resultado do impacto do controle da hipertensão arterial sistêmica, principal fator de risco para as DCbV26. Como é o mais importante fator de risco e também o mais prevalente na população de alto risco para as DCbV, a redução ou o controle dos níveis pressóricos terá maior impacto na redução da mortalidade por DCbV, mascarando possíveis efeitos da vacina ou de outras intervenções nessa população27,28.

Este estudo analisou a mortalidade por DCV na população com idade >60 anos. Porém, estudos anteriores mostraram que indivíduos mais jovens beneficiam-se ainda mais da vacinação contra a gripe, com redução ou prevenção significativa de mortes29,30. Portanto, do ponto de vista das DCV, a vacinação em indivíduos mais jovens pode ter um impacto ainda maior na redução da mortalidade por DIC.

Este trabalho apresenta limitações, e a principal delas é ser um estudo observacional em que a relação de causa e efeito é questionável. Como a redução das SCA foi previamente mostrada em estudo anterior13, é bastante plausível a vacinação também contribuir para a redução da mortalidade por DIC, apesar da possibilidade de vieses como atendimento primário da saúde e campanhas de informação para controle dos principais fatores de risco para as DIC.

Conclusão

Apesar de tratar-se de um assunto ainda controverso, o programa de vacinação anual contra a gripe deve ser estimulado nas pessoas acima de 60 anos, em uma tentativa adicional de reduzir a mortalidade por DIC.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Antonio de Padua Mansur

Av. Dr. Enéas C. Aguiar, 44 - Cerqueira César

05403-000 - São Paulo, SP - Brasil

E-mail:

pmansur@cardiol.br,

corantonio@incor.usp.br

Artigo recebido em 10/03/09; revisado recebido em 25/06/09; aceito em 07/08/09

1. Mansur AP, Lopes AIA, Favarato D, Avakian SD, César LAM, Ramires JAF. Transição epidemiológica da mortalidade por doenças circulatórias no Brasil. Arq Bras Cardiol. 2009 (In Press). Transição epidemiológica da mortalidade por doenças circulatórias no Brasil Arq Bras Cardiol 2009 Mansur AP Lopes AIA Favarato D Avakian SD César LAM Ramires JAF 2. Grau AJ, Fischer B, Barth C, Ling P, Lichy C, Buggle F. Influenza vaccination is associated with a reduced risk of stroke. Stroke. 2005; 36: 1501-6. Influenza vaccination is associated with a reduced risk of stroke Stroke 2005 1501 6 36 Grau AJ Fischer B Barth C Ling P Lichy C Buggle F 3. Smeeth L, Thomas SL, Hall AJ, Hubbard R, Farrington P, Vallance P. Risk of myocardial infarction and stroke after acute infection or vaccination. N Engl J Med. 2004; 351: 2611-8. Risk of myocardial infarction and stroke after acute infection or vaccination N Engl J Med 2004 2611 8 351 Smeeth L Thomas SL Hall AJ Hubbard R Farrington P Vallance P 4. Madjid M, Miller CC, Zarubaev VV, Marinich IG, Kiselev OI, Lobzin YV, et al. Influenza epidemics and acute respiratory disease activity are associated with a surge in autopsy-confirmed coronary heart disease death: results from 8 years of autopsies in 34,892 subjects. Eur Heart J. 2007; 28: 1205-10. Influenza epidemics and acute respiratory disease activity are associated with a surge in autopsy-confirmed coronary heart disease death: results from 8 years of autopsies in 34,892 subjects Eur Heart J 2007 1205 10 28 Madjid M Miller CC Zarubaev VV Marinich IG Kiselev OI Lobzin YV 5. de Diego C, Vila-Córcoles A, Ochoa O, Rodriguez-Blanco T, Salsench E, Hospital I, et al. EPIVAC Study Group. Effects of annual influenza vaccination on winter mortality in elderly people with chronic heart disease. Eur Heart J. 2009; 30: 209-16. EPIVAC Study Group. Effects of annual influenza vaccination on winter mortality in elderly people with chronic heart disease Eur Heart J 2009 209 16 30 de Diego C Vila-Córcoles A Ochoa O Rodriguez-Blanco T Salsench E Hospital I 6. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: 2130-9. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the National Heart.Lung.and Blood Institute J Am Coll Cardiol 2006 2130 9 47 7. Harper SA, Fukuda K, Uyeki TM, Cox NJ, Bridges CB, Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2005; 54 (RR-8): 1-40. Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR Recomm Rep 2005 1 40 RR-8 54 Harper SA Fukuda K Uyeki TM Cox NJ Bridges CB 8. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): Eur Heart J. 2005; 26: 1115-40. 2005 1115 40 9. Segi M, Fujisaku S, Kurihara M, Narai Y, Sasajima K. The age-adjusted death rates for malignant neoplasms in some selected sites in 23 countries in 1954-1955 and their geographical correlation. Tohoku J Exp Med. 1960; 72: 91-103. The age-adjusted death rates for malignant neoplasms in some selected sites in 23 countries in 1954-1955 and their geographical correlation Tohoku J Exp Med 1960 91 103 72 Segi M Fujisaku S Kurihara M Narai Y Sasajima K 10. Azambuja MI. Spanish flu and early 20th-century expansion of a coronary heart disease-prone subpopulation. Tex Heart Inst J. 2004; 31: 14-21. Spanish flu and early 20th-century expansion of a coronary heart disease-prone subpopulation Tex Heart Inst J 2004 14 21 31 Azambuja MI 11. Gurfinkel EP, de la Fuente RL, Mendiz O, Mautner B. Influenza vaccine pilot study in acute coronary syndromes and planned percutaneous coronary interventions: the FLU Vaccination Acute Coronary Syndromes (FLUVACS) Study. Circulation. 2002; 105: 2143-7. Influenza vaccine pilot study in acute coronary syndromes and planned percutaneous coronary interventions: the FLU Vaccination Acute Coronary Syndromes (FLUVACS) Study Circulation 2002 2143 7 105 Gurfinkel EP de la Fuente RL Mendiz O Mautner B 12. Gurfinkel EP, Leon de la Fuente R, Mendiz O, Mautner B. Flu vaccination in acute coronary syndromes and planned percutaneous coronary interventions (FLUVACS) Study. Eur Heart J. 2004; 25: 25-31. Flu vaccination in acute coronary syndromes and planned percutaneous coronary interventions (FLUVACS) Study Eur Heart J 2004 25 31 25 Gurfinkel EP Leon de la Fuente R Mendiz O Mautner B 13. Ciszewski A, Bilinska ZT, Brydak LB, Kepka C, Kruk M, Romanowska M, et al. Influenza vaccination in secondary prevention from coronary ischemic events in coronary artery disease-FLUCAD Study. Eur Heart J. 2008; 29: 1350-8. Influenza vaccination in secondary prevention from coronary ischemic events in coronary artery disease-FLUCAD Study Eur Heart J 2008 1350 8 29 Ciszewski A Bilinska ZT Brydak LB Kepka C Kruk M Romanowska M 14. Lu P, Bridges CB, Euler GL, Singleton JA. Influenza vaccination of recommended adult populations, US, 1989-2005. Vaccine. 2008; 26: 1786-93. Influenza vaccination of recommended adult populations, US, 1989-2005 Vaccine 2008 1786 93 26 Lu P Bridges CB Euler GL Singleton JA 15. Lopes MH, Sartori AM, Mascheretti M, Chaves TS, Andreoli RM, Basso M, et al. Intervention to increase influenza vaccination rates among healthcare workers in a tertiary teaching hospital in Brazil. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008; 29: 285-6. Intervention to increase influenza vaccination rates among healthcare workers in a tertiary teaching hospital in Brazil Infect Control Hosp Epidemiol 2008 285 6 29 Lopes MH Sartori AM Mascheretti M Chaves TS Andreoli RM Basso M 16. Lu P, Bridges CB, Euler GL, Singleton JA. Influenza vaccination of recommended adult populations, U.S., 1989-2005. Vaccine. 2008; 26: 1786-93. Influenza vaccination of recommended adult populations, U.S., 1989-2005 Vaccine 2008 1786 93 26 Lu P Bridges CB Euler GL Singleton JA 17. São Paulo. Prefeitura. Secretaria Municipal de Saúde. Vigilância em Saúde. [Acesso em 2009, mar. 3]. Disponível em: http:www//portal.prefeitura.sp.gov.br/secretarias/saude/vigilancia_saude/vacinacao/ Available at:link 18. Lima-Costa MF. Fatores associados à vacinação contra gripe em idosos na região metropolitana de Belo Horizonte. Rev Saude Publica. 2008; 42: 100-7. Fatores associados à vacinação contra gripe em idosos na região metropolitana de Belo Horizonte Rev Saude Publica 2008 100 7 42 Lima-Costa MF 19. Francisco PM, Donalisio MR, Barros MB, César CL, Carandina L, Goldbaum M. Fatores associados à vacinação contra a influenza em idosos. Rev Panam Salud Publica. 2006; 19: 259-64. Fatores associados à vacinação contra a influenza em idosos Rev Panam Salud Publica 2006 259 64 19 Francisco PM Donalisio MR Barros MB César CL Carandina L Goldbaum M 20. Van Lenten BJ, Wagner AC, Nayak DP, Hama S, Navab M, Fogelman AM. High-density lipoprotein loses its anti-inflammatory properties during acute influenza a infection. Circulation. 2001; 103: 2283-8. High-density lipoprotein loses its anti-inflammatory properties during acute influenza a infection Circulation 2001 2283 8 103 Van Lenten BJ Wagner AC Nayak DP Hama S Navab M Fogelman AM 21. Van Lenten BJ, Wagner AC, Anantharamaiah GM, Garber DW, Fishbein MC, Adhikary L, et al. Influenza infection promotes macrophage traffic into arteries of mice that is prevented by D-4F, an apolipoprotein A-I mimetic peptide. Circulation. 2002; 106: 1127-32. Influenza infection promotes macrophage traffic into arteries of mice that is prevented by D-4F, an apolipoprotein A-I mimetic peptide Circulation 2002 1127 32 106 Van Lenten BJ Wagner AC Anantharamaiah GM Garber DW Fishbein MC Adhikary L 22. Naghavi M, Wyde P, Litovsky S, Madjid M, Akhtar A, Naguib S, et al. Influenza infection exerts prominent inflammatory and thrombotic effects on the atherosclerotic plaques of apolipoprotein E-deficient mice. Circulation. 2003; 107: 762-8. Influenza infection exerts prominent inflammatory and thrombotic effects on the atherosclerotic plaques of apolipoprotein E-deficient mice Circulation 2003 762 8 107 Naghavi M Wyde P Litovsky S Madjid M Akhtar A Naguib S 23. Madjid M, Naghavi M, Litovsky S, Casscells SW. Influenza and cardiovascular disease: a new opportunity for prevention and the need for further studies. Circulation. 2003; 108: 2730-6. Influenza and cardiovascular disease: a new opportunity for prevention and the need for further studies Circulation 2003 2730 6 108 Madjid M Naghavi M Litovsky S Casscells SW 24. Gurevich Vs Influenza, autoimmunity and atherosclerosis. Autoimmun Rev. 2005; 4: 101-5. Gurevich Vs Influenza.autoimmunity and atherosclerosis Autoimmun Rev 2005 101 5 4 25. Azambuja MI. Connections: can the 20th century coronary heart disease epidemic reveal something about the 1918 influenza lethality? Braz J Med Biol Res. 2008; 41: 1-4. Connections: can the 20th century coronary heart disease epidemic reveal something about the 1918 influenza lethality? Braz J Med Biol Res 2008 1 4 41 Azambuja MI 26. Rodgers A, MacMahon S, Gamble G, Slattery J, Sandercock P, Warlow C. Blood pressure and risk of stroke in patients with cerebrovascular disease: the United Kingdom Transient Ischaemic Attack Collaborative Group. BMJ. 1996; 313: 147. Blood pressure and risk of stroke in patients with cerebrovascular disease: the United Kingdom Transient Ischaemic Attack Collaborative Group BMJ 1996 147 313 Rodgers A MacMahon S Gamble G Slattery J Sandercock P Warlow C 27. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients: the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 2000; 342: 145-153. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients: the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators N Engl J Med 2000 145 153 342 Yusuf S Sleight P Pogue J Bosch J Davies R Dagenais G 28. Lawes CMM, Bennett DA, Feigin VL, Rodgers A. Blood pressure and stroke: an overview of published reviews. Stroke. 2004; 35: 776-85. Blood pressure and stroke: an overview of published reviews Stroke 2004 776 85 35 Lawes CMM Bennett DA Feigin VL Rodgers A 29. Hak E, Buskens E, van Essen G, de Bakker D, Grobbee D, Tacken M, et al. Clinical effectiveness of influenza vaccination in persons younger than 65 years with high-risk medical conditions. Arch Intern Med. 2003; 165: 274-80. Clinical effectiveness of influenza vaccination in persons younger than 65 years with high-risk medical conditions Arch Intern Med 2003 274 80 165 Hak E Buskens E van Essen G de Bakker D Grobbee D Tacken M 30. Nichol KL, Nordin J, Mullooly J, Lask R, Fillbrandt K, Iwane M. Influenza vaccination and reduction in hospitalizations for cardiac disease and stroke among the elderly. N Engl J Med. 2003; 348: 1322-32. Influenza vaccination and reduction in hospitalizations for cardiac disease and stroke among the elderly N Engl J Med 2003 1322 32 348 Nichol KL Nordin J Mullooly J Lask R Fillbrandt K Iwane M Original Articles Vaccination against the influenza virus and mortality due to cardiovascular diseases in the city of Sao Paulo

BACKGROUND: The effect of vaccination against the influenza virus on the mortality due to cardiovascular diseases (CVD) remains controversial. OBJECTIVE: To analyze the mortality by CVD before and after the start of the vaccination against the Influenza virus in the city of Sao Paulo, Brazil. METHODS: We analyzed the mortality due to ischemic heart diseases (IHD), cerebrovascular diseases (CbVD) and external causes (EC) in the population of the metropolitan region of the city of Sao Paulo, Brazil, aged > 60 years, before and after the start of the vaccination program against Influenza. The population estimates and mortality data were obtained, respectively, from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE; www.ibge.gov.br) and from the Brazilian Ministry of Health (www.datasus.gov.br) for the period between 1980 and 2006. The risk of death was adjusted by the direct method, using the 1960 world standard population. RESULTS: The comparisons between the inclinations of the regression lines were similar for CbVD (p = 0.931) and EC (p = 0.941); however, for IHD (p = 0.022), a significant decrease was observed in the regression line of the post-vaccination period, when compared to the pre-vaccination period. A change in the tendency towards mortality after 1996 was significant only for the IHD (p=0.022), remaining unaltered for the CbVD (p=0.931) and EC (p=0.941). CONCLUSION: The vaccination against the Influenza virus was associated with a significant decrease in the mortality due to IHD.

 cardiovascular diseases myocardial ischemia influenza vaccines influenza, human

ORIGINAL ARTICLE

Antonio de Padua Mansur; Desidério Favarato; José Antonio F. Ramires

Instituto do Coração (InCor) - HCFMUSP, São Paulo, SP - Brazil

Mailing Address

SUMMARY

BACKGROUND: The effect of vaccination against the influenza virus on the mortality due to cardiovascular diseases (CVD) remains controversial.

OBJECTIVE: To analyze the mortality by CVD before and after the start of the vaccination against the Influenza virus in the city of Sao Paulo, Brazil.

METHODS: We analyzed the mortality due to ischemic heart diseases (IHD), cerebrovascular diseases (CbVD) and external causes (EC) in the population of the metropolitan region of the city of Sao Paulo, Brazil, aged > 60 years, before and after the start of the vaccination program against Influenza. The population estimates and mortality data were obtained, respectively, from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE; www.ibge.gov.br) and from the Brazilian Ministry of Health (www.datasus.gov.br) for the period between 1980 and 2006. The risk of death was adjusted by the direct method, using the 1960 world standard population.

RESULTS: The comparisons between the inclinations of the regression lines were similar for CbVD (p = 0.931) and EC (p = 0.941); however, for IHD (p = 0.022), a significant decrease was observed in the regression line of the post-vaccination period, when compared to the pre-vaccination period. A change in the tendency towards mortality after 1996 was significant only for the IHD (p=0.022), remaining unaltered for the CbVD (p=0.931) and EC (p=0.941).

CONCLUSION: The vaccination against the Influenza virus was associated with a significant decrease in the mortality due to IHD.

Key Words: Cardiovascular diseases / epidemiology; myocardial ischemia; influenza vaccines; influenza, human.

Introduction

The cardiovascular diseases (CVD) are the main cause of death in the city of Sao Paulo. Of these, ischemic heart diseases (IHD) predominate over cerebrovascular diseases (CbVD). Both types of diseases have shown a decrease in mortality1. The main causes for this decrease are unknown. Improvement of the socioeconomic conditions and access to the health system can be possible explanations. The infection by the Influenza virus is associated with a higher mortality due to CVD2-5. Since 2006, the guidelines of the American Heart Association and the American College of Cardiology have recommended the vaccination against the Influenza virus in patients with atherosclerotic disease in general6. The recommendation is Class I (in which there is conclusive evidence or, in the absence of evidence, a consensus that the procedure is safe and useful/effective) with level of evidence B (data obtained based on a less robust meta-analysis, from a single randomized study or non-randomized studies). This recommendation was based on fact that patients with IHD present a higher risk of cardiovascular complications for the Influenza7. In turn, the European Society of Cardiology does not recommend the vaccination in patients with IHD or congestive heart failure, as adequate clinical trials are yet to be performed8. The vaccination is not recommended either in the secondary prevention of IHD by the Brazilian Society of Cardiology.

The present study aimed at analyzing the effect of the vaccination against the Influenza virus on the mortality due to CVD in the city of Sao Paulo, in individuals aged > 60 years, which is the age range considered since 1996 for the vaccination campaigns against the Influenza virus.

Methods

We analyzed the mortality due to IHD, CbVD and external causes (EC) among the population of the metropolitan region of the city of Sao Paulo, Brazil, in individuals aged > 60 years, before and after the start of the program of vaccination against the Influenza virus. The population estimates and mortality data for ICH, CbVD and EC were obtained, respectively, from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE; www.ibge.gov.br) and from the Brazilian Ministry of Health (www.datasus.gov.br) for the period between 1980 and 2006. The population estimates were obtained from the censuses of 1980, 1991 and 2000; from the count of 1996 and the intercensus projections of 1981 to 2006. The deaths, from 1980 to 1995, were classified according to the ICD-9, at the 9th Review Conference of the International Classification of Diseases (ICD), from 1975, of which standards were adopted by the 20th World Health Assembly. At the ICD-9, the codes for the population from 1980 to 1995 were: from 410 to 414 for IHD, from 430 to 438 for CbVD and from E470 to E56 for EC. The mortality from 1996 to 2006 was classified by ICD-10: codes from 120 to 125 for IHD, from 160 to 169 for CbVD and from V01 to Y98 for EC. The risk of death was adjusted by the direct method, using the 1960 world standard population.9 The data of mortality per 100,000 inhabitants and the percentage variations were analyzed in the general population, in individuals aged > 60 years regarding the pre-vaccination period, between 1980 and 1995 and after the start of the vaccination period, between 1996 and 2006. The EC were used as the control group, as the effect of the vaccination against the Influenza virus on the mortality due to EC is practically zero. Two methods were used: the simple linear regression for the analysis of the coefficients of mortality of the pre- and post-vaccination periods and the comparison between the inclinations of the linear regression lines between the periods regarding the respective diseases. The analysis was performed using the program Primer of Biostatistics, version 4.02.

Results

Table 1 presents the tendencies of the risk of death due to IHD, CbVD and EC among the population of the metropolitan region of Sao Paulo, from 1980 to 2006. Between 1980 and 2006, we observed a significant decrease in the mortality due to IHD (-36.1%), CbVD (-47.7%) and EC (-12.4%). The simple linear regression analysis showed respectively, for IHD, CbVD and EC, a decreasing tendency in the initial mean standardized coefficient for the period of 489.21 (p = 0.378), 541.56 (p = 0.037) and 111.21 (p = 0.611), with a decline of -2.03, -8.24 and increase due to EC of 0.26 deaths per 100,000 inhabitants per year. In the pre-vaccination period, between 1908 and 1995, we observed a slight a non-significant decrease in mortality due to IHD (-9.3%) and EC (-8.5%), but a significant decrease in mortality due to CbVD (-31.4%). The simple linear regression analysis showed respectively, for IHD and EC, a non-significant decreasing tendency of the initial standardized coefficient for the period of 517.42 (p = 0.151) and 122.69 (p = 0.414), with a decline of -1.49 and -0.29 deaths per 100,000 inhabitants per year. However, for this same period, we observed a significant decrease of the initial standardized coefficient for CbVD for the period of 645.18 (p < 0.0001), with a decline of -13.32 deaths per 100,000 inhabitants per year. For the post-vaccination period, between 1996 and 2006, we observed a significant decrease in mortality due to IHD (-30.2%) and CbVD (-25.3%); however, the decrease in mortality due to EC (-1.2%) was significantly lower. The simple linear regression analysis showed respectively, for IHD and CbVD, a significant decrease in the initial standardized coefficient for the period of 529.71 (p < 0.0001) and 491.44 (p < 0.0001), with a decline of -17.55 and -14.55 deaths per 100,000 inhabitants per year. However, we observed a mean standardized coefficient for EC for the period of 105.89 (p=0.542), with a slight decline of -0.49 deaths per 100,000 inhabitants per year. The comparison between the inclinations of the regression lines showed they were similar for CbVD (p = 0.931) and EC (p = 0.941); however, for the IHD, we observed a significant decrease in the post-vaccination period line when compared with the line of the pre-vaccination period. (Figure 1).

Discussion

The present study verified a significant association between the start of the vaccination program against the Influenza virus and a marked and constant decrease in mortality due to IHD among individuals aged > 60 years in the metropolitan region of the city of Sao Paulo. However, the tendencies of mortality due to CbVD and EC remained unaltered. The mortality due to CbVD maintained a decreasing trend, whereas the mortality due to EC remained stable. The analysis of previous epidemiological data showed a concrete association between the IHD and epidemics caused by the Influenza virus10. Previous studies have demonstrated a decrease in mortality due to IHD after vaccination against the flu; however, the follow-up period of these studies was short. Gurfinkel et al11, during a six-month follow-up, observed a mortality rate of 2% in the group that had been vaccinated and 8% in the control group [OR 0.25; (95%CI: 0.07 to 0.86); p = 0.01]. Death, myocardial infarction or hospitalization due to acute coronary syndrome (ACS) occurred in 11% of vaccinated patients and in 23% of the individuals from the control group11. These authors demonstrated the continuing beneficial effects of vaccination during a one-year follow-up of the same population12. Ciszewski et al13, in a randomized, double-blind, placebo-controlled study, analyzed the incidence of coronary events in 658 patients with stable coronary artery disease (CAD) during a 12-month follow-up (confirmar com o autor). The authors found an incidence of 6.02% of coronary events in the vaccinated group against 9.97% in the placebo group [HR = 0.54; (95%CI: 0.29-0.99), p = 0.047].

Two important points must be observed in these studies: a single dose of vaccine was used and the beneficial effects of the vaccination were not limited to influenza epidemic period. The decrease in the incidence of coronary events was even higher at the final months of the study. Therefore, the effect of repeated doses of vaccine in the population is unknown. Thus, our study might be indicative and the result of the repeated doses of vaccine in the population, as it showed a constant decrease in mortality due to IHD after the start of the vaccination program, which can suggest a cumulative effect on mortality.

In the United States, only 43% of the healthcare area workers were vaccinated between 2003-200414. This result was similar to that observed in 2006 in Hospital das Clínicas of the School of Medicine of the University of Sao Paulo, a public health institution with almost 20,000 employees working in the healthcare area, after an intensive campaign of information and assistance15.

The vaccinal coverage among elderly individuals in the United States was of approximately 70%16. The percentage of vaccinated individuals in the cities of Sao Paulo and Belo Horizonte was similar, with a strong adherence on the part of the elderly, as observed in previous studies17-19, which makes the analysis of the influence of vaccination on the mortality due to CVD a more consistent one. According to the Secretary of Health of the city of Sao Paulo, in 2006, the adherence was of 70.3% in individuals aged between 60 and 64 years, which was higher than that of the previous year, of 68.3%. The vaccinal coverage of the population aged >65 years was of 82.9%16.

Several mechanisms of the coronary events are triggered by the influenza3,20-25. The infection by the Influenza virus can favor hemodynamic, atherogenic and thrombogenic alterations that lead to the instability of the atherosclerotic plaque and cause the acute coronary syndromes. The hemodynamic alterations can be caused by fever and dehydration3 and the thrombogenic alterations can be intensified by the immunoinflammatory processes associated with the viral infection and, occasionally, with bacterial infections20-25.

The data of the present study demonstrate the potential direct and indirect beneficial effects for the process of atherosclerosis. However, in spite of a similar physiopathology with the IHD, the effect of vaccination on the decrease in mortality due to CbVD was little evident. The difference might be the result of the impact of the control of systemic arterial hypertension, a main risk factor for CbVD26. As it is the most important risk factor and also the most prevalent one among the high-risk population for CbVD, the decrease in or control of blood pressure levels will have more impact on the decrease of mortality due to CbVD, masking possible effects of the vaccination or other interventions in this population27,28.

The present study analyzed the mortality due to CVD in a population aged >60 years. However, previous studies have shown that younger individuals can benefit even more from the vaccination against the Influenza virus, with a consequent decrease in or significant prevention of deaths29,30. Therefore, from the point of view of the CVD, the vaccination of younger individuals can have an even higher impact on the decrease of mortality due to IHD.

This study has limitations and the main one is that it is an observational study in which the cause-and-effect association is questionable. As the decrease in ACS was previously shown in a prior study13, it is quite likely that the vaccination also contributes to decrease the mortality due to IHD, in spite of the possibility of biases such as primary healthcare assistance and information campaigns for the control of the main risk factors for the IHD.

Conclusion

Although it remains a controversial subject, the annual vaccination program against the Influenza virus must be encouraged in individuals older than 60 years, in an additional attempt to reduce mortality due to IHD.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any post-graduation program.

References

Vacuna contra el virus de la Influenza y mortalidad por enfermedades cardiovasculares en la Ciudad de São Paulo

FUNDAMENTO: La influencia de la vacunación contra el virus de la gripe en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares (ECV) es controvertida. OBJETIVO: Analizar la mortalidad por ECV antes y después del inicio de la vacunación contra la gripe en la ciudad de São Paulo. MÉTODOS: Se analizó la mortalidad por enfermedades isquémicas del corazón (EIC), enfermedades cerebrovasculares (ECbV) y por causas externas (CE) en la población de la región metropolitana de São Paulo con edad > 60 años, antes y después del programa de vacunación contra la gripe. Las estimativas de la población y los datos de mortalidad fueron, respectivamente, obtenidos del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE; www.ibge.gov.br) y del Ministerio de la Salud (www.datasus.gov.br) para el período entre el 1980 y 2006. Se estimó el riesgo de muerte por el método directo de ajuste, en el que se utilizó la población estándar (mundial) referente al 1960. RESULTADOS: Las comparaciones entre las inclinaciones de las líneas de regresión resultaron semejantes para las ECbV (p = 0,931) y CE (p = 0,941), sin embargo, para las EIC (p = 0,022), se observó significativa reducción de la línea del período postvacuna cuando comparada con la línea del período prevacuna. El cambio en la tendencia de la mortalidad tras el 1996 fue significativo sólo para las EIC (p = 0,022), permaneciendo inalterada para las ECbV (p = 0,931) y EE (p = 0,941). CONCLUSIÓN: La vacunación contra la gripe se asoció a la significativa reducción de la mortalidad por EIC.

 Enfermedades cardiovasculares isquemia miocárdica vacunas contra influenza influenza humana

ARTÍCULO ORIGINAL

Antonio de Padua Mansur; Desidério Favarato; José Antonio F. Ramires

Instituto do Coração (InCor) - HCFMUSP, São Paulo, SP - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: La influencia de la vacunación contra el virus de la gripe en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares (ECV) es controvertida.

OBJETIVO: Analizar la mortalidad por ECV antes y después del inicio de la vacunación contra la gripe en la ciudad de São Paulo.

MÉTODOS: Se analizó la mortalidad por enfermedades isquémicas del corazón (EIC), enfermedades cerebrovasculares (ECbV) y por causas externas (CE) en la población de la región metropolitana de São Paulo con edad > 60 años, antes y después del programa de vacunación contra la gripe. Las estimativas de la población y los datos de mortalidad fueron, respectivamente, obtenidos del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE; www.ibge.gov.br) y del Ministerio de la Salud (www.datasus.gov.br) para el período entre el 1980 y 2006. Se estimó el riesgo de muerte por el método directo de ajuste, en el que se utilizó la población estándar (mundial) referente al 1960.

RESULTADOS: Las comparaciones entre las inclinaciones de las líneas de regresión resultaron semejantes para las ECbV (p = 0,931) y CE (p = 0,941), sin embargo, para las EIC (p = 0,022), se observó significativa reducción de la línea del período postvacuna cuando comparada con la línea del período prevacuna. El cambio en la tendencia de la mortalidad tras el 1996 fue significativo sólo para las EIC (p = 0,022), permaneciendo inalterada para las ECbV (p = 0,931) y EE (p = 0,941).

CONCLUSIÓN: La vacunación contra la gripe se asoció a la significativa reducción de la mortalidad por EIC.

Palabras clave: Enfermedades cardiovasculares / epidemiología, isquemia miocárdica, vacunas contra influenza, influenza humana.

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son las principales causas de muerte en la ciudad de São Paulo. Teniendo en cuenta éstas, las enfermedades isquémicas del corazón (EIC) predominan sobre las enfermedades cerebrovasculares (ECbV). Ambas enfermedades vienen presentando reducción en la mortalidad1. Las principales causas de esas reducciones son desconocidas. Mejoras en las condiciones socioeconómicas y en el acceso al sistema de salud pueden ser posibles justificativas. La infección por el virus de la influenza está asociada a la mayor mortalidad por ECV2-5. Desde hace 2006, las directrices de la American Heart Association y de la American College of Cardiology recomiendan la vacunación contra el virus de la influenza en los pacientes con enfermedad aterosclerótica en general6. La recomendación es clase I (en la que hay evidencias conclusivas o, ante su falta, el consenso de que el procedimiento es seguro y útil/eficaz) con nivel de evidencia B (datos obtenidos con base en metaanálisis menos robusta, en un único estudio randomizado o en estudios no randomizados). Esta recomendación fue basada en el hecho de que pacientes con enfermedades isquémicas del corazón están bajo mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares para la gripe7. Por su parte, la Sociedad Europea de Cardiología no recomienda la vacunación en pacientes con EIC o insuficiencia cardiaca congestiva, ya que todavía no hay estudios clínicos adecuados8. La Sociedad Brasileña de Cardiología también no recomienda la vacunación en la prevención secundaria de las EIC.

Este estudio tuvo por objeto analizar la influencia de la vacunación contra el virus de la influenza en la mortalidad por ECV en la ciudad de São Paulo, en individuos con edad > 60 años, que es el grupo de edad utilizado, desde hace el 1996, en el Brasil para las campañas de vacunación contra la gripe.

Métodos

Se analizó la mortalidad por EIC, ECbV y CE en la población de la región metropolitana de São Paulo en individuos con > 60 años, antes y después del programa de vacunación contra la gripe. Las estimativas de la población y los datos de mortalidad fueron para EIC, ECbV y CE se obtuvieron del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE) y del Ministerio de la Salud para el período entre el 1980 y 2006. Las estimativas de la población se obtuvieron de los censos del 1980, el 1991 y 2000; del conteo del 1996 y de las proyecciones intercensarias del 1981 a 2006. Los óbitos, del 1980 al 1995, se clasificaron según la EID-9, en la 9ª Conferencia de enfermedades de la Clasificación Internacional de Revisión de Enfermedades (CIE), del 1975, cuyos estándares se adoptaron por la 20ª Asamblea Mundial de la Salud. En la EID-9, los códigos para población del 1980 al 1995 eran: de 410 a 414 para EIC, de 430 a 438 para ECbV y de E470 a E56 para CE. La mortalidad del 1996 a 2006 se clasificó mediante la EID-10: códigos de 120 a 125 para EIC, de 160 a 169 para ECbV y de V01 a Y98 para CE. El riesgo de muerte se midió por el método directo de ajuste en el que se utilizó la población estándar (mundial) referente al 19609. Los datos de mortalidad, por 100 mil habitantes, y sus variaciones de porcentajes se analizaron en la población general con edad igual o superior a 60 años para los períodos prevacuna, entre el 1980 y el 1995, y tras el inicio de la vacunación, entre el 1996 y 2006. Las CE se utilizaron como grupo control, ya que la influencia de la vacunación para gripe sobre la mortalidad por CE es prácticamente nula. Se utilizaron dos métodos: de regresión lineal simple para análisis de los coeficientes de mortalidad de los períodos y el de comparación entre las inclinaciones de las líneas de regresiones lineales simple entre períodos para las respectivas enfermedades. El software usado fue el Primer of Biostatistics, versión 4.02.

Resultados

La Tabla 1 presenta las tendencias del riesgo de muerte por EIC, ECbV y CE de la población de la región metropolitana de São Paulo, del 1980 a 2006. Entre 1980 al 2006, se observó significativa reducción de la mortalidad por EIC (-36,1%), ECbV (-47,7%) y CE (-12,4%). Por el análisis de regresión lineal simple, se observó, respectivamente, para EIC, ECbV y CE tendencia decreciente del coeficiente estandarizado inicial promedio para el período de 489,21 (p = 0,378), 541,56 (p = 0,037) y 111,21 (p = 0,611), con descenso de -2,03, -8,24 y incremento por CE de 0,26 muerte por 100 mil habitantes por año. En el período prevacuna, entre el 1980 al 1995, se observó discreta y no significativa reducción de la mortalidad por EIC (-9,3%) y CE (-8,5%), sino significativa reducción de la mortalidad por ECbV (-31,4%). Por el análisis de regresión lineal simple, se observó, respectivamente, para EIC y CE tendencia decreciente no significativa del coeficiente estandarizado inicial para el período de de 517,42 (p = 0,151) y 122,69 (p = 0,414), con descenso de -1,49 e -0,29 muerte por 100 mil habitantes por año. Sin embargo, para este mismo período, se observó para ECbV significativa reducción del coeficiente estandarizado inicial para el período de 645,18 (p < 0,0001), con descenso de -13,32 muertes por 100 mil habitantes por año. Para el período postvacuna, entre el 1996 al 2006, se constató significativa reducción de la mortalidad por EIC (-30,2%) y ECbV (-25,3%), sin embargo la reducción de la mortalidad por CE (-1,2%) fue significativamente menor. Por el análisis de regresión lineal simple, se verificó, respectivamente, para EIC y ECbV significativa reducción del coeficiente estandarizado inicial para el período de 529,71 (p < 0,0001) y 491,44 (p < 0,0001, con descenso de -17,55 y -14,55 muertes por 100 mil habitantes por año. No obstante, se observó para las CE un coeficiente estandarizado promedio para el período de 105,89 (p = 0,542), con discreto descenso de -0,49 muertes por 100 mil habitantes por año. Las comparaciones entre las inclinaciones de las líneas de regresión resultaron semejantes para las ECbV (p = 0,931) y CE (p = 0,941), sin embargo, para las EIC (p = 0,022), se observó significativa reducción de la línea del período postvacuna cuando comparada con la línea del período prevacuna (Figura 1).

Discusión

Este estudio constató una significativa asociación del inicio de la vacunación contra la gripe con acentuada y constante reducción de la mortalidad por EIC en la población con edad >60 años de la región metropolitana de São Paulo. Sin embargo, las tendencias de mortalidad por ECbV y CE siguieron inalteradas. La mortalidad por ECbV siguió en baja, mientras que las CE siguieron estables. El análisis de datos epidemiológicos anteriores revela una sólida asociación entre la EIC y las epidemias causadas por los virus de la influenza10. Estudios anteriores constataron la reducción de la mortalidad por EIC tras vacunación contra gripe, sin embargo el período de seguimiento en esos trabajos fue pequeño. Gurfinkel et al.11, en seguimiento de 6 meses, observaron el 2% de mortalidad en el grupo vacunado y el 8% en el control [OR 0,25; (IC95%: de 0,07 a 0,86); p = 0,01]. Muerte, infarto de miocardio o hospitalización por síndrome coronario agudo (SCA) ocurrieron en el 11% de los pacientes vacunados y el 23% en el grupo-control11. En seguimiento de 1 año en la misma población, esos autores revelaron la continuidad de los efectos benéficos de la vacunación12. Ciszewski et al.13, en estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo, analizaron en 658 pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) estable y eventos coronarios en 12 meses de seguimiento. Los autores constataron en el grupo vacunado el 6,02% de eventos coronarios y el 9,97% en el grupo placebo [HR = 0,54; (IC95%: 0,29-0,99), p = 0,047].

Se deben observar dos puntos importantes en esos estudios: se aplicó una única dosis de vacuna y los efectos benéficos de la vacunación no se restringieron al período epidémico de la gripe. La reducción de los eventos coronarios fue todavía mayor en los meses finales de los estudios. De esa forma, el efecto de repetidas dosis de vacuna en la población es desconocido. Por lo tanto, nuestro estudio puede ser indicativo y resultado del efecto de dosis repetidas de la vacuna en la población, ya que reveló una constante reducción de la mortalidad por EIC tras inicio de la vacunación, lo que puede sugerir un efecto acumulativo en la mortalidad.

En los Estados Unidos, en 2003-2004, se vacunaron sólo el 43% de los trabajadores en el área de la salud14. Ese resultado fue semejante al observado en 2006 en el Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, institución pública con casi 20 mil funcionarios actuando en el área de la salud, tras intensa campaña de información y facilitación15.

La cobertura vacunal en adultos mayores en los Estados Unidos fue de aproximadamente el 70%16. El porcentaje vacunado en las ciudades de São Paulo y Belo Horizonte fue semejante, con importante adhesión de los individuos adultos mayores, como observado en estudios anteriores17-19, lo que convierte el análisis de la influencia de la vacunación en la mortalidad por ECV más consistente. Según la Secretaría de Salud de la ciudad de São Paulo, en 2006, la adhesión fue del 70,3% en los individuos con edad entre 60 y 64 años, superando el índice del año anterior, del 68,3%. La cobertura vacunal de la población con >65 años fue del 82,9%16.

Diversos son los mecanismos de los eventos coronarios desencadenados por la gripe3,20-25. La infección por el virus de la influenza puede favorecer alteraciones hemodinámicas, aterogénicas y trombogénicas que conllevan la inestabilidad de la placa aterosclerótica y que provocan los síndromes coronarios agudos. Las alteraciones hemodinámicas pueden ser causadas por fiebre y deshidratación3, y las trombogénicas, intensificadas por los procesos inmunoinflamatorios asociados a la infección viral y, ocasionalmente, a infecciones bacterianas20-25.

Los datos de nuestro estudio señalan hacia los potenciales efectos benéficos directos e indirectos de la vacunación para el proceso de la aterosclerosis. Sin embargo, pese a la semejante fisiopatología con la EIC, el efecto de la vacunación en la reducción de la mortalidad por ECbV fue poco evidente. La diferencia puede ser resultado del impacto del control de la hipertensión arterial sistémica, principal factor de riesgo para las ECbV26. Como es el más importante factor de riesgo y también lo más prevalente en la población de alto riesgo para las ECbV, la reducción o el control de los niveles de presión tendrá mayor impacto en la reducción de la mortalidad por ECbV, enmascarando posibles efectos de la vacuna o de otras intervenciones en esa población27,28.

Este estudio analizó la mortalidad por ECV en la población con edad >60 años. No obstante, estudios anteriores revelaron que individuos más jóvenes se benefician todavía más de la vacunación contra la gripe, con reducción o prevención significativa de muertes29,30. Por lo tanto, desde el punto de vista de las ECV, la vacunación en individuos más jóvenes puede tener un impacto todavía mayor en la reducción de la mortalidad por EIC.

Este trabajo presenta limitaciones, y la principal de ellas es que sea un estudio observacional en el que la relación de causa y efecto es cuestionable. Como la reducción de las SCA se reveló previamente en un estudio anterior13, es muy plausible la vacunación también contribuir a la reducción de la mortalidad por EIC, a pesar de la posibilidad de sesgos como atención primaria de la salud y campañas de información para control de los principales factores de riesgo para las EIC.

Conclusión

A pesar de tratarse de un asunto aún controvertido, se debe fomentar el programa de vacunación anual contra la gripe en las personas con edad superior a los 60 años, en un intento adicional de reducirse la mortalidad por EIC.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.

Referencias