abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil C4JcmvSTDKXyCxSbgCQCTcp 00011 S0066-782X2009001000011 S0066-782X(09)09300411 10.1590/S0066-782X2009001000011 Artigos Originais O eletrocardiograma no diagnóstico da hipertrofia ventricular de pacientes com doença renal crônica Costa Francisco de Assis Rivera Ivan Romero Vasconcelos Mirian Lira Castro de Costa André Falcão Pedrosa Póvoa Rui Manoel dos Santos Bombig Maria Tereza Nogueira Luna Filho Bráulio Lima Valter Correia de São Paulo São Paulo Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Brazil Maceió AL Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas 10 2009 93 4 380 386 25 08 2008 31 10 2008 31 10 2008 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

FUNDAMENTO: A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é um fator preditor independente de risco cardiovascular e sua caracterização e prevalência na doença renal crônica (DRC) carecem de melhor estudo. OBJETIVO: Estabelecer o diagnóstico de HVE em pacientes com DRC em estágio 5 por seis diferentes critérios eletrocardiográficos, correlacionando-os com o índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE) obtido pelo ecocardiograma. MÉTODOS: Estudo transversal que incluiu 100 pacientes (58 homens e 42 mulheres, idade de 46,2 ± 14,0 anos) com DRC de todas as etiologias, há pelo menos seis meses em hemodiálise (HD). Foram obtidos eletrocardiograma (ECG) e ecocardiograma dos pacientes, sempre até uma hora após o término das sessões de HD. RESULTADOS: A HVE foi detectada em 83 pacientes (83%), dos quais 56 (67,4%) apresentavam o padrão concêntrico e 27 (32,6%) o padrão excêntrico de HVE. Todos os métodos eletrocardiográficos estudados tiveram sensibilidade, especificidade e acurácia diagnósticas acima de 50%. Pela correlação linear de Pearson com o IMVE, apenas o critério de Sokolow-Lyon voltagem não apresentou coeficiente > 0,50. Já o cálculo da razão de verossimilhança mostrou que o ECG possui poder discriminatório para diagnóstico de HVE na população estudada, com ênfase para os critérios de Cornell produto e Romhilt-Estes. Não houve correlação entre IMVE com o QTc e sua dispersão. CONCLUSÃO: O ECG é um método útil, eficaz e de alta reprodutibilidade no diagnóstico de HVE dos pacientes em HD. Nessa população, o critério de Cornell produto mostrou-se o mais fidedigno para a detecção de HVE.

 Nefropatias ecocardiografia eletrocardiografia hemodiálise hipertrofia ventricular esquerda 24 11 2009

ARTIGO ORIGINAL

ELETROCARDIOGRAFIA

O eletrocardiograma no diagnóstico da hipertrofia ventricular de pacientes com doença renal crônica

Francisco de Assis CostaI; Ivan Romero RiveraI; Mirian Lira Castro de VasconcelosI; André Falcão Pedrosa CostaI; Rui Manoel dos Santos PóvoaII; Maria Tereza Nogueira BombigII; Bráulio Luna FilhoII; Valter Correia de LimaII

IUniversidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas-UNCISAL, Maceió, AL

IIUniversidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina-UNIFESP-EPM, São Paulo, SP, Brasil

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTO: A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é um fator preditor independente de risco cardiovascular e sua caracterização e prevalência na doença renal crônica (DRC) carecem de melhor estudo.

OBJETIVO: Estabelecer o diagnóstico de HVE em pacientes com DRC em estágio 5 por seis diferentes critérios eletrocardiográficos, correlacionando-os com o índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE) obtido pelo ecocardiograma.

MÉTODOS: Estudo transversal que incluiu 100 pacientes (58 homens e 42 mulheres, idade de 46,2 ± 14,0 anos) com DRC de todas as etiologias, há pelo menos seis meses em hemodiálise (HD). Foram obtidos eletrocardiograma (ECG) e ecocardiograma dos pacientes, sempre até uma hora após o término das sessões de HD.

RESULTADOS: A HVE foi detectada em 83 pacientes (83%), dos quais 56 (67,4%) apresentavam o padrão concêntrico e 27 (32,6%) o padrão excêntrico de HVE. Todos os métodos eletrocardiográficos estudados tiveram sensibilidade, especificidade e acurácia diagnósticas acima de 50%. Pela correlação linear de Pearson com o IMVE, apenas o critério de Sokolow-Lyon voltagem não apresentou coeficiente > 0,50. Já o cálculo da razão de verossimilhança mostrou que o ECG possui poder discriminatório para diagnóstico de HVE na população estudada, com ênfase para os critérios de Cornell produto e Romhilt-Estes. Não houve correlação entre IMVE com o QTc e sua dispersão.

CONCLUSÃO: O ECG é um método útil, eficaz e de alta reprodutibilidade no diagnóstico de HVE dos pacientes em HD. Nessa população, o critério de Cornell produto mostrou-se o mais fidedigno para a detecção de HVE.

Palavras-chave: Nefropatias, ecocardiografia, eletrocardiografia, hemodiálise, hipertrofia ventricular esquerda.

Introdução

HVE é um preditor independente de morbimortalidade na população geral quando diagnosticada, tanto pelo ECG, quanto pelo ecocardiograma1,2.

Desde as observações pioneiras do Framingham Heart Study, vários estudos epidemiológicos destacam a HVE como um dos mais importantes fatores de risco para angina do peito, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral e morte súbita3.

Na população de pacientes com DRC, em seus diversos estágios, as informações disponíveis são escassas. O estudo PREVEND analisou, pelo critério eletrocardiográfico de Cornell produto, a presença de HVE em indivíduos com disfunção renal, definida por taxa de filtração glomerular (TFG) < 60 ml/min/1,73 m2 ou microalbuminúria, e encontrou prevalência de 5,3%4. Já estudos com ecocardiograma estimam entre 40% e 74% a prevalência de HVE em pacientes com DRC em estágio 5, isto é, aqueles com TFG < 15 ml/min/1,73m2 ou em terapia renal substitutiva5.

A HVE pode ser detectada por ECG, radiografia de tórax, ecocardiograma e ressonância nuclear magnética. Entretanto, na prática clínica, o ECG e o ecocardiograma são os mais utilizados, não apenas por razões de disponibilidade, mas, sobretudo, pela relação prognóstica que prevê claramente risco cardiovascular aumentado quando a HVE é observada3.

O principal objetivo do presente estudo é estabelecer o diagnóstico de HVE em pacientes com DRC em estágio 5, por seis diferentes critérios eletrocardiográficos, correlacionando-os com o índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE) diagnosticado pelo ecocardiograma.

Métodos

Pacientes

No período de junho de 2006 a fevereiro de 2007, foram avaliados, na Fundação Hospital da Agro-Indústria do Açúcar e do Álcool de Alagoas, 133 pacientes portadores de DRC em estágio 5, de qualquer etiologia (ver tabela 1), clinicamente estáveis, em programa de hemodiálise (HD) há pelo menos seis meses. O Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas aprovou o protocolo de estudo e todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, de acordo com os princípios da Declaração de Helsinki. Foram os seguintes os critérios de exclusão da pesquisa: antecedente de síndrome coronariana aguda (independentemente do tempo) ou crônica; doença valvar; miocardiopatia de qualquer origem, detectada pelo ecocardiograma transtorácico; derrame pericárdico; portadores de marcapasso; bloqueio de ramo direito ou esquerdo; síndromes de pré-excitação ventricular e qualquer outro ritmo que não o sinusal. Ou seja, quaisquer fatores que potencialmente pudessem interferir com a análise eletrocardiográfica de HVE. Dos 133 pacientes rastreados, 33 foram excluídos. Entre os 100 pacientes selecionados, todos foram entrevistados, quando era obtida a medida casual de pressão arterial, e submetidos a ECG e a ecocardiograma transtorácico, sempre até uma hora após o término das sessões de HD.

Eletrocardiograma

O ECG de repouso foi realizado com o paciente em posição supina, obtendo-se as 12 derivações, com velocidade de registro de 25 mm/s, calibração padronizada para 1,0/ mV/cm (equipamento Dixtal, modelo EP3®, Brasil). Os traçados eletrocardiográficos foram analisados por um único observador, cardiologista experiente, sem nenhum envolvimento com a realização dos ecocardiogramas, que executou todas as medidas manualmente, anotando-as da seguinte forma: amplitude (mm) da onda P; das ondas R de aVL, S de V3, S de V1, R de V5 ou V6 ;e maior onda R e S no plano horizontal; duração (ms) da onda P, do complexo QRS, da ativação ventricular, do intervalo QT corrigido pela fórmula de Bazzet (média das 12 derivações) e da sua dispersão (QT máximo - QT mínimo). Também foram avaliados seis critérios eletrocardiográficos para diagnóstico de HVE: 1) Sokolow-Lyon voltagem (SV1 + RV5 ou V6> 35 mm)6; 2) Sokolow-Lyon produto (SV1 + RV5 ou V6 X duração de QRS > 3000 mm.ms para mulheres e > 4000 mm.ms para homens)7; 3) Cornell voltagem (RaVL + SV3> 20 mm para mulheres e > 28 mm para homens)8; 4) Cornell produto (RaVL + SV3 X duração de QRS, para mulheres adicionar 6 mm, > 2440 mm.ms)9; 5) Escore de pontos de Romhilt-Estes: maior amplitude de R ou S > 30 mm no plano horizontal ou > 20 mm no plano frontal ou padrão strain em V5 ou V6 (se em uso de digital vale apenas um ponto) ou crescimento do átrio esquerdo pelo índice de Morris (três pontos), eixo elétrico de ÂQRS acima de menos 30 graus (dois pontos), duração de QRS > 90 ms em V5 ou V6 ou tempo de ativação ventricular > 50 ms em V5 ou V6 (um ponto). Por esse escore, a HVE é diagnosticada quando a soma de pontos é > 510; 6) Escore de Perúgia: a HVE é diagnosticada pela presença de um ou mais dos seguintes achados: critério de Cornell, considerando o limite para mulheres > 20 mm e para homens > 24 mm, escore de Romhilt-Estes e padrão strain11. O estudo de reprodutibilidade do método foi feito pelo mesmo observador em ocasiões temporalmente distintas, de modo a não ser capaz de recordar e identificar a primeira leitura, e por um observador independente, com doutorado em Cardiologia e grande experiência em eletrocardiografia, a partir da análise de 30 traçados apanhados aleatoriamente para avaliação das variáveis Sokolow-Lyon voltagem, Romhilt-Estes e intervalo QT.

Ecocardiograma

Os exames foram feitos por dois ecocardiografistas titulados pelo Departamento de Ecocardiografia da Sociedade Brasileira de Cardiologia, seguindo estritamente as normas preconizadas pela Diretriz para Indicações e Utilização da Ecocardiografia na Prática Clínica12. Ressalte-se que nenhum desses dois observadores manteve qualquer relação com a análise dos traçados de ECG. O paciente era posto em decúbito lateral esquerdo e utilizou-se o ecocardiógrafo modelo Caris® (Esaote-Biomédica, Itália), equipado com transdutor de 2,5/ MHz, procedendo-se aos cortes usuais para obtenção de um estudo completo aos modos M, bidimensional e Doppler pulsátil; simultaneamente ao registro contínuo do ECG. De acordo com as recomendações da American Society of Echocardiography/European Association of Echocardiography13 as espessuras do septo interventricular (SIVD) e da parede posterior do ventrículo esquerdo (PPVED) foram obtidas em diástole, e a massa do VE, em grama, calculada segundo a fórmula: massa do VE = 0,8 X {1,04 [(SIVD + DDVE + PPVED)3 - (DDVE)3]} + 0,6 g14, onde SIVD é o septo interventricular em diástole, DDVE é o diâmetro diastólico final do VE e PPVED é a parede posterior do VE em diástole. A massa do VE foi corrigida para a superfície corpórea. O diagnóstico ecocardiográfico de HVE foi firmado quando o IMVE foi > 88 g/m2 para mulheres e > 102 g/m2 para homens13. Foi calculada, também, a espessura relativa da parede do VE (ERP) pela fórmula: ERP = 2 X PPVED/DDVE, onde PPVE é a parede posterior do VE em diástole e DDVE é o diâmetro diastólico final do VE. A partir do cálculo da ERP foi possível estabelecer os dois padrões geométricos de HVE: concêntrico, quando a ERP > 0,42, e excêntrico, quando ERP < 0,4213. A função sistólica do VE foi avaliada pelo percentual de encurtamento da cavidade e pela fração de ejeção do VE obtida pelo método de Teicholz. A análise de reprodutibilidade do método foi feita pelos mesmos ecorcardiografistas com 30 participantes, buscados aleatoriamente, que tiveram a massa do VE calculada pela fórmula de Devereux14. Um observador avaliava o mesmo exame em duas ocasiões temporalmente distintas, da mesma forma como na análise eletrocardiográfica. O outro observador realizava uma leitura do exame, sem conhecimento das leituras do primeiro observador.

Medidas antropométricas

Foram verificados peso e altura, sempre até uma hora após o término das sessões dialíticas. A superfície corpórea, em m2, foi calculada conforme a equação de Mosteller (0,20247 X peso0,425 X altura0,725)15. O índice de massa corpórea foi calculado pela divisão do peso (Kg) pelo quadrado da altura (m).

Análise estatística

AS variáveis contínuas foram expressas em média e desvio-padrão. As variáveis categóricas foram expressas em percentagem. A associação entre o IMVE e as demais variáveis de interesse foi feita por intermédio do coeficiente de correlação de Pearson. Para este estudo, considerou-se relevante apenas coeficiente de Pearson > 0,50. Utilizou-se a curva ROC para estudo da sensibilidade, especificidade e acurácia dos seis critérios eletrocardiográficos pesquisados, à exceção do escore de Perúgia (variável categórica). O teste exato de Fisher foi utilizado para a comparação das sensibilidades dos métodos eletrocardiográficos avaliados, de acordo com os padrões geométricos de HVE, e usou-se o teste t de Student para o cotejo entre o IMVE de homens e mulheres. A razão de verossimilhança (likelihood ratio) para os critérios eletrocardiográficos foi também calculada, utilizando-se para isso o coeficiente de concordância de Lin. Para a verificação de significância estatística, em todas as comparações, foram considerados intervalos de confiança de 95% e p < 0,05.

Resultados

Dos 100 pacientes que completaram o estudo, 58 eram homens (58%) e 42 eram mulheres (42%), com idade de 46,2 ± 14,0 anos (variação de 18 a 78 anos) e tempo de HD de 50,7 ± 46,5 meses (variação de seis a 225 meses, mediana de 33,5 meses). A tabela 2 resume os dados demográficos e as características clínicas dos pacientes e a tabela 3 reúne os achados eletrocardiográficos.

A prevalência de HVE pelo ecocardiograma foi de 83%, sendo que 56 destes pacientes (67,4%) apresentavam o tipo concêntrico e 27 (32,6%) pacientes possuíam o padrão excêntrico de HVE. O IMVE na população estudada foi de 154,9 ± 57,3 g/m2. Separando-se por sexo, o IMVE foi de 159,9 ± 57,0 g/m2 nos homens e de 148,0 ± 57,6 g/m2 nas mulheres (p = 0,306). A tabela 4 mostra os valores das variáveis ecocardiográficas estudadas.

Fez-se o estudo da sensibilidade, especificidade e acurácia dos seis critérios eletrocardiográficos avaliados na população geral, conforme mostra a tabela 5. As sensibilidades, especificidades e valores de p, de acordo com os padrões geométricos de HVE na população geral (HVE concêntrica: IMVE = 178,2 ± 54,8 g/m2 e HVE excêntrica: IMVE = 152,0 ± 38,2 g/m2 - p = 0,028), são mostradas na tabela 6. Entre os 17 (17%) pacientes que não apresentavam HVE, o IMVE foi de 82,9 ± 13,6 g/m2.

Para as variáveis contínuas Sokolow-Lyon voltagem, Sokolow-Lyon produto, Cornell voltagem, Cornell produto e Romhilt-Estes, foram as seguintes as áreas sob as curvas ROC: 0,85; 0,85; 0,85; 0,83 e 0,80, respectivamente.

Procedendo-se à correlação de Pearson para variáveis contínuas, observou-se um coeficiente > 0,50 entre o IMVE e as seguintes variáveis na população geral: Sokolow-Lyon produto, Cornell voltagem, Cornell produto e Romhilt-Estes. Quando se divide por sexo, a correlação de Pearson foi >/ 0,50 entre o IMVE e todos os critérios eletrocardiográficos avaliados, inclusive o QTc na população masculina. Entre as mulheres, a correlação foi > 0,50 apenas entre o IMVE e os critérios de Cornell voltagem e Cornell produto. Por ser o escore de Perúgia uma variável categórica, não se pode efetuar a correlação de Pearson com o IMVE. Ver tabela 7.

Conforme se vê na tabela 8, o cálculo da razão de verossimilhança demonstra que todos os métodos eletrocardiográficos avaliados apresentam o poder discriminatório do ECG no diagnóstico de HVE na população estudada, com destaque para os critérios de Cornell produto e Romhilt-Estes.

Em relação ao estudo da reprodutibilidade, o nível de concordância intraobservador para as variáveis eletrocardiográficas Sokolow-Lyon voltagem, Romhilt-Estes e intervalo QT foi de 0,99; 0,97 e 0,96, respectivamente. A concordância interobservador para as mesmas variáveis foi de 0,99; 0,79 e 0,94, respectivamente. Para a variável massa do VE, obtida pelo ecocardiograma, o nível de concordância intra e interobservador foi de 0,97 e 0,98, respectivamente.

Discussão

A HVE geralmente leva a um aumento da amplitude do complexo QRS, com consequente desvio de orientação para a esquerda e posterior das forças elétricas, disso originando ondas S profundas nas derivações precordiais direitas. Por outro lado, a maior ativação ventricular transversa, resultado da HVE, acarreta aumento na duração do QRS e da deflexão intrinsecóide (intervalo entre o início da inscrição e o ponto máximo do complexo QRS nas derivações precordiais esquerdas)3,17.

Indiscutivelmente, o ECG é um exame complementar menos sensível do que o ecocardiograma transtorácico na detecção da HVE. Porém, quando o processo é diagnosticado por aquele método propedêutico, encerra grave prognóstico, com comprovado aumento da morbimortalidade cardiovascular. Conforme antes descrito, são maiores os riscos de angina do peito, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca e morte súbita17.

O estudo de Framingham, em follow-up de 30 anos, demonstrou de maneira clara que o ECG com padrão de HVE aumentava a razão de risco de eventos coronarianos de 3,0 a 5,8 vezes; os de acidente vascular cerebral de 3,2 a 7,0 vezes e os de insuficiência cardíaca em até 17,5 vezes. Particularmente em relação à insuficiência cardíaca, a possibilidade de desenvolvê-la foi maior na presença de um ECG compatível com HVE do que mesmo de uma cardiomegalia observada à radiografia de tórax18.

As manifestações de HVE ao ECG relacionadas a alterações da repolarização ventricular do tipo strain (infradesnível do segmento ST com convexidade para cima, associado a uma inversão assimétrica da onda T nas derivações precordiais e periféricas esquerdas) parecem sinalizar tanto para a presença de HVE, como de isquemia miocárdica. Esse padrão, segundo o estudo de Framingham, aumentava o risco de complicações cardiovasculares em 5,8 vezes em homens e em 2,4 vezes em mulheres17. No estudo LIFE, o padrão strain ao ECG, observado em 971 pacientes, entre 8.854 avaliados em cinco anos, aumentou a mortalidade cardiovascular em 2,2 vezes, o risco de infarto do miocárdio em 2,1 vezes e o de acidente vascular cerebral em 1,7 vez19.

Sendo o ECG um exame de baixo custo e de excelente reprodutibilidade, apesar de suas conhecidas limitações no que diz respeito à sensibilidade diagnóstica, tem sido amplamente utilizado em estudos populacionais que avaliaram a prevalência de HVE, sua regressão ou manutenção com intervenção farmacológica, sobretudo em pacientes hipertensos20-22.

Por outro lado, não se pode deixar de considerar que a maioria dos critérios eletrocardiográficos para detecção de HVE foi validada em populações com alta prevalência de doenças cardiovasculares. A consequência óbvia é a baixa performance desses critérios quando aplicados em amostras com baixa prevalência de tais doenças.

Cabe salientar que não havia o predomínio maciço de um sexo em relação ao outro na amostra estudada, cujos indivíduos eram, na média, jovens (idade de 46,2 ± 14,0 anos), com IMC normal (média de 22,7 ± 3,7 kg/m2) e havia apenas quatro tabagistas (4%). Essa ressalva é importante para contextualizar a população do estudo, de acordo com os quatro fatores que mais interferem com o diagnóstico eletrocardiográfico da HVE: sexo (sensibilidade maior nos homens); idade (a sensibilidade aumenta entre os mais idosos); peso (sensibilidade menor nos obesos) e tabagismo (sensibilidade menor nos fumantes)23.

Alfakih e cols.24, em um estudo que envolveu 288 pacientes hipertensos, avaliaram quatro dos métodos eletrocardiográficos aqui pesquisados, encontrando cifras de sensibilidade e especificidade para os critérios de Sokolow-Lyon voltagem, Sokolow-Lyon produto, Cornell voltagem e Cornell produto de 28,7% e 92,1%; 36,8% e 91,4%; 21,3% e 94,8%; 31,1% e 91,4%, respectivamente. O melhor desempenho verificado pelos seis critérios eletrocardiográficos aqui avaliados pode ser atribuído ao perfil clínico da amostra estudada, composta de pacientes graves, cujo IMVE foi muito elevado.

Verdecchia e cols.22, estudando um novo método eletrocardiográfico para diagnóstico de HVE, o escore de Perúgia, do estudo de PIUMA, encontraram uma prevalência de 17,8% de HVE. No mesmo estudo, a prevalência de HVE pelos critérios de Cornell voltagem, Romhilt-Estes e Sokolow-Lyon voltagem foi de 9,1%, 5,2% e 13%, respectivamente.

Já no presente estudo, a performance do escore de Perúgia, pela primeira vez testado em pacientes com DRC, foi excelente, com sensibilidade de 72,3%, especificidade de 82,4% e acurácia de 74%, o que também pode ser explicado pela alta prevalência de HVE.

O cálculo da razão de verossimilhança demonstra que todos os critérios eletrocardiográficos avaliados apresentam graus variados e expressivos de força na detecção da HVE, talvez também um reflexo da gravidade do grupo estudado. Entretanto, a combinação dos resultados da correlação de Pearson e da razão de verossimilhança mostra que o critério de Cornell produto foi o mais fidedigno na detecção de HVE na amostra avaliada.

Stewart e cols.25 encontraram correlação positiva entre intervalo QTc, dispersão do QTc e HVE com o grau de deterioração da função renal. Por outro lado, Covic e cols.26, em estudo que incluiu 68 pacientes com DRC em estágio 5, não-diabéticos, demonstraram que o processo de HD prolonga o intervalo QTc, mas não a sua dispersão, em pacientes sem doença cardíaca manifesta. Na amostra aqui estudada, de pacientes em diálise, o intervalo QTc manteve-se acima do limite superior da normalidade ( > 440 ms) e a dispersão do QTc foi elevada (normal entre 50-60 ms27). Essa observação pode ter relevância clínica em vista da alta taxa de morte súbita nessa população. É importante notar que não houve correlação do QTc e dispersão do QTc com o IMVE. Essa falta de correlação sugere que as alterações do QTc e da sua dispersão estejam relacionadas mais a fatores metabólicos do que propriamente à HVE.

Finalmente, fica o registro de que o ponto de corte para se estabelecer HVE em homens e mulheres, neste estudo, teve como base trabalhos ecocardiográficos. Frise-se que há, na literatura, estudos que utilizaram a peça obtida em necropsia como padrão-ouro de correlação10,28. Porém, nessas condições, são maiores as possibilidades de distorções, uma vez que, dependendo do tempo e do estado clínico do paciente antes da ocorrência do óbito, o viés pode ser relevante. Em nosso meio, Rodrigues e cols.29, estudando corações necropsiados de indivíduos sadios, vítimas de morte acidental, sugerem presença de HVE quando a massa ventricular esquerda é superior a 218 ou 128 g/m em homens e 148 ou 88 g/m em mulheres.

Limitações do estudo

Por tratar-se de uma amostra composta de pacientes graves, cujo perfil clínico e elevado tempo em diálise já apontam para uma alta prevalência de HVE, os resultados aqui apresentados talvez não possam ser extrapolados para a população geral.

Conclusão

O ECG é um método útil, eficaz e de alta reprodutibilidade no diagnóstico de HVE dos pacientes com DRC em estágio 5, em HD. Nessa população, o critério de Cornell produto mostrou-se o mais fidedigno na detecção de HVE. A despeito de apresentar menor sensibilidade do que o ecocardiograma, a utilidade do ECG é realçada pela capacidade de detectar alterações eletrofisiológicas, como o QTc e sua dispersão, que podem se correlacionar com a elevada ocorrência de morte súbita nessa população.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de Mestrado de Francisco de Assis Costa pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.

Francisco de Assis Costa

Av. Fernandes Lima Km. 05

Farol Hospital Açúcar - Farol

57055-000 - Maceió, AL, Brasil

E-mail:

facosta@cardiol.br

Artigo recebido em 25/08/08; revisado recebido em 31/10/08; aceito em 31/10/08

1. Kannel WB, Gordon T, Offutt D. Left ventricular hypertrophy by electrocardiogram: prevalence, incidence, and mortality in the Framingham Study. Ann Intern Med. 1969; 71: 89-105. Left ventricular hypertrophy by electrocardiogram: prevalence, incidence, and mortality in the Framingham Study Ann Intern Med 1969 89 105 71 Kannel WB Gordon T Offutt D 2. Levy D, Anderson KM, Savage DD, Kannel WB, Christiansen JC, Castelli WP. Echocardiographically detected left ventricular hypertrophy: prevalence and risk factors: the Framingham Heart Study. Ann Intern Med. 1988; 108: 7-13. Echocardiographically detected left ventricular hypertrophy: prevalence and risk factors Ann Intern Med 1988 7 13 108 Levy D Anderson KM Savage DD Kannel WB Christiansen JC Castelli WP 3. Kannel WB. Prevalence and natural history of electrocardiographic left ventricular hypertrophy. Am J Med. 1983; Suppl 3A: 4-11. Prevalence and natural history of electrocardiographic left ventricular hypertrophy Am J Med 1983 4 11 Kannel WB 4. Smilde TDJ, Asselbegs FW, Hillege HL, Voors AA, Kors JA, Gansevoort RT, et al. Mild renal dysfunction is associated with electrocardiographic left ventricular hypertrophy. Am J Hypertens. 2005; 18: 342-47. Mild renal dysfunction is associated with electrocardiographic left ventricular hypertrophy Am J Hypertens 2005 342 47 18 Smilde TDJ Asselbegs FW Hillege HL Voors AA Kors JA Gansevoort RT 5. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, Kent GM, Martin CJ, Murray DC, et al. Clinical and echocardiographic disease in patients starting end-stage renal disease therapy. Kidney Int. 1995; 47: 186-92. Clinical and echocardiographic disease in patients starting end-stage renal disease therapy Kidney Int 1995 186 92 47 Foley RN Parfrey PS Harnett JD Kent GM Martin CJ Murray DC 6. Sokolow M, Lyon TP. The ventricular complex in left ventricular hypertrophy as obtained by unipolar precordial and limb leads. Am Heart J. 1949; 37: 161-86. The ventricular complex in left ventricular hypertrophy as obtained by unipolar precordial and limb leads Am Heart J 1949 161 86 37 Sokolow M Lyon TP 7. Molloy TJ, Okin PM, Devereux RB, Kligfield P. Electrocardiographic detection of left ventricular hypertrophy by the simple QRS voltage-duration product. J Am Coll Cardiol. 1992; 20: 1180-86. Electrocardiographic detection of left ventricular hypertrophy by the simple QRS voltage-duration product J Am Coll Cardiol 1992 1180 86 20 Molloy TJ Okin PM Devereux RB Kligfield P 8. Casalle PN, Devereux RB, Alonso DR, Campo E, Kligfield P. Improved sex-specific criteria of left ventricular hypertrophy for clinical and computer interpretation of electrocadiograms: validation with autopsy findings. Circulation. 1987; 75 (3): 565-72. Improved sex-specific criteria of left ventricular hypertrophy for clinical and computer interpretation of electrocadiograms: validation with autopsy findings Circulation 1987 565 72 3 75 Casalle PN Devereux RB Alonso DR Campo E Kligfield P 9. Okin PM, Roman MJ, Devereux RB, Kligfield P. Electrocardiographic identification of increased left ventricular mass by simple voltage-duration products. J Am Coll Cardiol. 1995; 25 (2): 417-23. Electrocardiographic identification of increased left ventricular mass by simple voltage-duration products J Am Coll Cardiol 1995 417 23 2 25 Okin PM Roman MJ Devereux RB Kligfield P 10. Romhilt DW, Estes EH. A point-score system for the ECG diagnosis of left ventricular hypertrophy. Am Heart J. 1968; 75: 752-58. A point-score system for the ECG diagnosis of left ventricular hypertrophy Am Heart J 1968 752 58 75 Romhilt DW Estes EH 11. Schillaci G, Verdecchia P, Borgioni C, Ciucci A, Guerrieri M, Zampi I, et al. Improved electrocardiographic diagnosis of left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol. 1994; 74: 714-19 Improved electrocardiographic diagnosis of left ventricular hypertrophy Am J Cardiol 1994 714 19 74 Schillaci G Verdecchia P Borgioni C Ciucci A Guerrieri M Zampi I 12. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz para indicações e utilização da ecocardiografia na prática clínica. Arq Bras Cardiol. 2004; 82 (Supl II): 1-34. Diretriz para indicações e utilização da ecocardiografia na prática clínica Arq Bras Cardiol 2004 1 34 82 13. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA; Foster E, Pellikka PA, et al. Recommendations for chamber quantification: a report from the American of Echocardiography's guidelines and standards committee and the chamber quantification writing group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Echocardiogr. 2005; 18: 1440-63. Recommendations for chamber quantification: a report from the American of Echocardiography's guidelines and standards committee and the chamber quantification writing group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology J Am Echocardiogr 2005 1440 63 18 Lang RM Bierig M Devereux RB Flachskampf FA Foster E Pellikka PA 14. Devereux RB, Alonso DR, Lutas EM, Gottlieb GJ, Campo E, Sachs I. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings. Am J Cardiol.1986; 57: 450-8. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings Am J Cardiol 1986 450 8 57 Devereux RB Alonso DR Lutas EM Gottlieb GJ Campo E Sachs I 15. Mosteller RD. Simplified calculation of body-surface area. N Engl J Med. 1987; 317: 1098. Simplified calculation of body-surface area N Engl J Med 1987 1098 317 Mosteller RD 16. Roman MJ, Klingfield R, Devereux RB. Geometric and functional correlates of electrocardiographic repolarization and voltage abnormalities in aortic regurgitacion and limb leads. Am Heart J. 1987; 37: 161-8. Geometric and functional correlates of electrocardiographic repolarization and voltage abnormalities in aortic regurgitacion and limb leads Am Heart J 1987 161 8 37 Roman MJ Klingfield R Devereux RB 17. Levy D, Salomon M, D'Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Prognostic implications of baseline electrocardiographic features and their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy. Circulation. 1994; 90: 1786-93. Prognostic implications of baseline electrocardiographic features and their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy Circulation 1994 1786 93 90 Levy D Salomon M D'Agostino RB Belanger AJ Kannel WB 18. Kannel WB, Levy D, Cupples LA. Left ventricular hypertrophy and risk of cardiac failure: insights from the Framingham Study. J Cardiovasc Pharmacol. 1987;10 (Suppl 6): S135-40. Left ventricular hypertrophy and risk of cardiac failure: insights from the Framingham Study J Cardiovasc Pharmacol 1987 S135 40 10 Kannel WB Levy D Cupples LA 19. Okin PM, Devereux RB, Jern Sverker, Julius S, Kjeldsen SE, Dahlöf B. Relation of echocardiographic left ventricular mass and hypertrophy to persistent electrocardiographic left ventricular hypertrophy in hypertensive patients: The LIFE Study. Am J Hypertens. 2001; 14: 775-82. Relation of echocardiographic left ventricular mass and hypertrophy to persistent electrocardiographic left ventricular hypertrophy in hypertensive patients: The LIFE Study Am J Hypertens 2001 775 82 14 Okin PM Devereux RB Jern Sverker Julius S Kjeldsen SE Dahlöf B 20. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, Brunner HR, Ekman S, Hansson L, et al. Outcomes in hypertensive patients in high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan and amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet. 2004; 363: 2022-31. Outcomes in hypertensive patients in high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan and amlodipine: the VALUE randomised trial Lancet 2004 2022 31 363 Julius S Kjeldsen SE Weber M Brunner HR Ekman S Hansson L 21. Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, De Faire U, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002; 359: 995-1003. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol Lancet 2002 995 1003 359 Dahlöf B Devereux RB Kjeldsen SE Julius S Beevers G De Faire U 22. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Gattobigio R, Zampi I, et al. Prognostic value of a new electrocardiographic method for diagnosis of left ventricular hypertrophy. J Am Coll Cardiol. 1998; 31: 383-90. Prognostic value of a new electrocardiographic method for diagnosis of left ventricular hypertrophy J Am Coll Cardiol 1998 383 90 31 Verdecchia P Schillaci G Borgioni C Ciucci A Gattobigio R Zampi I 23. Levy D, Labib SB, Anderson KM, Christiansen JC, Kannel WB, Castelli WP. Determinants of sensitivity and specificity of electrocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy. Circulation. 1994; 81: 815-20. Determinants of sensitivity and specificity of electrocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy Circulation 1994 815 20 81 Levy D Labib SB Anderson KM Christiansen JC Kannel WB Castelli WP 24. Alfakih K, Walters K, Jones T, Ridgway J, Hall AS, Sivannanthan M. New gender-specific partition values for ECG criteria of left ventricular hypertrophy: recalibration against cardiac MRI. Hypertension. 2004; 44: 175-9. New gender-specific partition values for ECG criteria of left ventricular hypertrophy: recalibration against cardiac MRI Hypertension 2004 175 9 44 Alfakih K Walters K Jones T Ridgway J Hall AS Sivannanthan M 25. Stewart GA, Gansevoort RT, Mark PB, Rooney E, McDonagh TA, Dargie HJ, et al. Electrocardiographic abnormalities and uremic cardiomyopathy. Kidney Int. 2005; 67: 217-26. Electrocardiographic abnormalities and uremic cardiomyopathy Kidney Int 2005 217 26 67 Stewart GA Gansevoort RT Mark PB Rooney E McDonagh TA Dargie HJ 26. Covic A, Diaconita M, Gusbeth-Tatomir P, Covic M, Botezan A, Ungureanu G, et al. Haemodialysis increases QTc interval but not QTc dispersion in ESRD patients without manifest cardiac disease. Nephrol Dial Transplant. 2002; 17: 2170-7. Haemodialysis increases QTc interval but not QTc dispersion in ESRD patients without manifest cardiac disease Nephrol Dial Transplant 2002 2170 7 17 Covic A Diaconita M Gusbeth-Tatomir P Covic M Botezan A Ungureanu G 27. Van de Loo A, Arendts W, Hohnloser SH. Variability of QT dispersion measurements in the surface electrocardiogram in patients with acute myocardial infarction and in normal subjects. Am J Cardiol. 1994; 74: 1113-18. Variability of QT dispersion measurements in the surface electrocardiogram in patients with acute myocardial infarction and in normal subjects Am J Cardiol 1994 1113 18 74 Van de Loo A Arendts W Hohnloser SH 28. Mazzoleni A, Wolff R, Wolff L, Reiner L. Correlation between component cardiac weights and electrocardiographic patterns in 185 cases. Circulation. 1964; 30: 808-29. Correlation between component cardiac weights and electrocardiographic patterns in 185 cases Circulation 1964 808 29 30 Mazzoleni A Wolff R Wolff L Reiner L 29. Rodrigues SL, Pimentel EB, Mill JG. Peso dos ventrículos cardíacos determinado em necropsia de indivíduos saudáveis mortos por causas externas. Arq Bras Cardiol. 2007; 89 (5): 279-84. Peso dos ventrículos cardíacos determinado em necropsia de indivíduos saudáveis mortos por causas externas Arq Bras Cardiol 2007 279 84 5 89 Rodrigues SL Pimentel EB Mill JG Original Articles Electrocardiography in the diagnosis of ventricular hypertrophy in patients with chronic renal disease

BACKGROUND: Left ventricular hypertrophy (LVH) is an independent predictor of cardiovascular risk, and its characterization and prevalence in chronic renal disease (CRD) should be further studied. OBJECTIVE: To establish the diagnosis of LVH in patients with stage-5 CRD using six different electrocardiographic criteria, and to correlate them with left ventricular mass index (LVMI) as obtained by echocardiography. METHODS: Cross-sectional study including 100 patients (58 men and 42 women, mean age 46.2 ± 14.0 years) with CRD of all causes undergoing hemodialysis (HD) for at least six months. Electrocardiography (ECG) and echocardiography were performed in all patients, always up to one hour after the end of the HD sessions. RESULTS: LVH was detected in 83 patients (83%), of whom 56 (67.4%) had the concentric pattern and 27 (32.6%) the eccentric pattern of LVH. Diagnostic sensitivity, specificity and accuracy of all the electrocardiographic methods studied were higher than 50%. Using Pearson's linear correlation for LVMI, only the Sokolow-Lyon voltage criterion did not show a > 0.50 coefficient. Calculation of the likelihood ratio, in turn, showed that ECG has a discriminatory power for the diagnosis of LVH in the population studied, with emphasis on the Cornell-product and Romhilt-Estes criteria. No correlation was observed between LVMI and QTc and QTc dispersion. CONCLUSION: ECG is a useful, efficient, and highly reproducible method for the diagnosis of LVH in HD patients. In this population, the Cornell-product proved to be the most reliable criterion for the detection of LVH.

 Kidney diseases echocardiography electrocardiography renal dialysis hypertrophy, left ventricular

ORIGINAL ARTICLE

Francisco de Assis CostaI; Ivan Romero RiveraI; Mirian Lira Castro de VasconcelosI; André Falcão Pedrosa CostaI; Rui Manoel dos Santos PóvoaII; Maria Tereza Nogueira BombigII; Bráulio Luna FilhoII; Valter Correia de LimaII

IUniversidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas-UNCISAL, Maceió, AL

IIUniversidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina-UNIFESP-EPM, São Paulo, SP, Brasil

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SUMMARY

BACKGROUND: Left ventricular hypertrophy (LVH) is an independent predictor of cardiovascular risk, and its characterization and prevalence in chronic renal disease (CRD) should be further studied.

OBJECTIVE: To establish the diagnosis of LVH in patients with stage-5 CRD using six different electrocardiographic criteria, and to correlate them with left ventricular mass index (LVMI) as obtained by echocardiography.

METHODS: Cross-sectional study including 100 patients (58 men and 42 women, mean age 46.2 ± 14.0 years) with CRD of all causes undergoing hemodialysis (HD) for at least six months. Electrocardiography (ECG) and echocardiography were performed in all patients, always up to one hour after the end of the HD sessions.

RESULTS: LVH was detected in 83 patients (83%), of whom 56 (67.4%) had the concentric pattern and 27 (32.6%) the eccentric pattern of LVH. Diagnostic sensitivity, specificity and accuracy of all the electrocardiographic methods studied were higher than 50%. Using Pearson's linear correlation for LVMI, only the Sokolow-Lyon voltage criterion did not show a > 0.50 coefficient. Calculation of the likelihood ratio, in turn, showed that ECG has a discriminatory power for the diagnosis of LVH in the population studied, with emphasis on the Cornell-product and Romhilt-Estes criteria. No correlation was observed between LVMI and QTc and QTc dispersion.

CONCLUSION: ECG is a useful, efficient, and highly reproducible method for the diagnosis of LVH in HD patients. In this population, the Cornell-product proved to be the most reliable criterion for the detection of LVH.

Key Words: Kidney Diseases; Echocardiography; Electrocardiography; Renal Dialysis; Hypertrophy, Left Ventricular.

Introduction

LVH is an independent predictor of morbidity and mortality in the general population when diagnosed by either ECG or echocardiography1,2.

Since the pioneering observations of the Framingham Heart Study, several epidemiological studies pointed out LVH as one of the most important risk factors for angina pectoris, myocardial infarction, heart failure, stroke and sudden death3.

Little information is available on the population of patients with different stages of CRD. The PREVEND study used the Cornell product electrocardiographic criterion to analyze the presence of LVH in individuals with renal dysfunction, defined as a glomerular filtration rate (GFR) < 60mL/min/1.73 m2 or microalbuminuria, and found a prevalence of 5.3%4. Studies using echocardiography, in turn, estimate the prevalence of LVH in patients with stage-5 CRD, that is, those with a GFR < 15 mL/min/1.73m2 or undergoing renal replacement therapy, at between 40% and 74%5.

LVH can be detected by ECG, chest radiography, echocardiography and magnetic resonance imaging. However, in the clinical practice, ECG and echocardiography are the most frequently used methods, not only for being more readily available, but mainly for the prognostic relationship that clearly predicts an increased cardiovascular risk when LVH is observed3.

The main objective of this study was to establish the diagnosis of LVH in stage-5 CRD patients using six different electrocardiographic criteria, and to correlate them with LVMI as diagnosed by echocardiography.

Methods

Patients

From June 2006 to February 2007, 133 patients with stage-5 CRD of any cause, who were clinically stable and undergoing HD for at least six months were evaluated in Fundação Hospital da Agroindústria do Açúcar e do Álcool de Alagoas (Table 1). The protocol was approved by the Human Research Ethics Committee of Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas and a written informed consent was obtained from all patients, according to the principles of the Declaration of Helsinki. The exclusion criteria were: history of chronic or acute coronary syndrome (regardless of duration); heart valve disease; cardiomyopathy of any cause as diagnosed by transthoracic echocardiography; pericardial effusion; patients using pacemaker; right or left bundle branch block; ventricular pre-excitation syndromes; and any rhythm other than sinus rhythm, that is, any factor that could potentially interfere with the electrocardiographic analysis of LVH. Of the 133 patients screened, 33 were excluded. All the 100 patients selected were interviewed. On that occasion, casual blood pressure was taken, and ECG and transthoracic echocardiography were performed, always up to one hour after the end of the HD sessions.

Electrocardiography

Twelve-lead resting ECG was performed with the patient in the supine position; the recording speed was 25 mm/s, and calibration was standardized at 1 mV/cm (Dixtal equipment, model EP3®, Brazil). The electrocardiographic tracings were analyzed by one single observer, who was an experienced cardiologist with no connection with the performance of the echocardiograms. All measurements were taken manually, and noted down as follows: amplitude (mm) of P wave, R waves in aVL, S in V3, S in V1, R in V5 or V6, and larger R and S waves in the horizontal plane; duration (ms) of P wave, of QRS complex, of ventricular activation, of QT interval corrected by Bazzet's formula (mean of the 12 leads); and of QT dispersion (QT maximum - QT minimum). Six electrocardiographic criteria for the diagnosis of LVH were also evaluated: 1) Sokolow-Lyon voltage (SV1 + RV5 or V6> 35 mm)6; 2) Sokolow-Lyon product (SV1 + RV5 or V6 X QRS duration > 3000 mm.ms for women and > 4000 mm.ms for men)7; 3) Cornell voltage (RaVL + SV3> 20 mm for women and > 28 mm for men)8; 4) Cornell product (RaVL + SV3 X QRS duration > 2440 mm.ms, add 6 mm for women)9; 5) Romhilt-Estes point score: larger R or S amplitude > 30 mm in the horizontal plane or > 20 mm in the frontal plane, or strain pattern in V5 or V6 (if on digitalis, it is worth only one point) or left atrial enlargement according to Morris index (three points); ÂQRS electrical axis higher than minus 30 degrees (two points); QRS duration > 90 ms in V5 or V6 or ventricular activation time > 50 ms in V5 or V6 (one point). Using this score, LVH is diagnosed when the sum of points is > 510; 6) Perugia score: LVH is diagnosed by the presence of one or more of the following findings - Cornell criterion, considering the limit of > 20 mm for women and > 24 mm for men, Romhilt-Estes score and strain pattern11. The study of reproducibility of the method was carried out by the same observer at two different timepoints, so that the first reading could not be recalled and identified, and by an independent observer who was a PhD Cardiologist with a vast experience in electrocardiography; this study was based on the analysis of 30 randomly chosen tracings for the assessment of the Sokolow-Lyon voltage, Romhilt-Estes and QT interval variables.

Echocardiography

The studies were performed by two echocardiographers accredited by the Department of Echocardiography of the Brazilian Society of Cardiology strictly following the standards established by the Guideline for Indications and Use of Echocardiography in the Clinical Practice12. We should underscore that none of these two observers had any relation with the analysis of the ECG tracings. The patients were placed in the left lateral position and a Caris® ultrasound scanner (Esaote-Biomédica, Italy) equipped with a 2.5 MHz transducer was used. The usual views were used to obtain a full study in the M, two-dimensional, and pulsed Doppler modes, with simultaneous continuous ECG recording. According to the recommendations of the American Society of Echocardiography / European Association of Echocardiography13, interventricular septal (IVSD) thickness and left ventricular posterior wall (LVPWD) thickness were obtained at diastole, and LV mass, in grams, was calculated using the formula: LV mass = 0.8 X {1.04 [(IVSD + EDLVD + LVPWD)3 - (EDLVD)3]} + 0.6 g14, where IVSD is the diastolic interventricular septal thickness, EDLVD is the end-diastolic LV diameter, and LVPWD is the diastolic left ventricular posterior wall. LV mass was corrected for the body surface area. Echocardiographic diagnosis of LVH was made when LVMI was > 88 g/m2 for women and > 102 g/m2 for men13. The relative LV wall thickness (RWT) was also calculated using the formula RWT = 2 X LVPWD/EDLVD, where LVPWD is the diastolic LV posterior wall and EDLVD is the end-diastolic LV diameter.

From the calculation of RWT, two geometric patterns of LVH could be established: a concentric pattern, when RWT was > 0.42 and an eccentric pattern, when RWT < 0.4213. The LV systolic function was evaluated by means of the LV fractional shortening and LV ejection fraction as obtained using the Teicholz method. The analysis of reproducibility of the method was carried out in 30 randomly chosen participants who had their LV mass calculated using Devereux's formula14. The same echocardiographic study was evaluated by one observer at two different timepoints, like in the electrocardiographic analysis. The study was then read by another observer who was blind to the readings of the first observer.

Anthropometric measurements

Weight and height were measured, always up to one hour after the end of the dialysis sessions. Body surface area, in m2, was calculated according to Mosteller's equation (0.20247 X weight0.425 X height0.725)15. Body mass index was calculated by dividing weight (Kg) by the square height (m).

Statistical analysis

Continuous variables were expressed as means and standard deviation and categorical variables as percentages. Association between LVMI and the other variables of interest was made using the Pearson's correlation coefficient. For this study, only Pearson's coefficient > 0.50 was considered significant. The ROC curve was used to analyze the sensitivity, specificity and accuracy of the six electrocardiographic criteria studied, except for Perugia score (categorical variable). Fisher's exact test was used for the comparison of sensitivities of the electrocardiographic methods studied, according to the geometric patterns of LVH. Student's t test was used to compare the LVMI between men and women. The likelihood ratio for the electrocardiographic criteria was also calculated. The assessment of reproducibility of the two methods used was made by three independent observers in different occasions, using Lin's concordance coefficient. In all comparisons, 95% confidence intervals and p < 0.05 were considered statistically significant.

Results

Of the 100 patients who completed the study, 58 were males (58%) and 42 were females (42%), with mean age of 46.2 ± 14.0 years (ranging from 18 to 78 years) and mean HD time of 50.7 ± 46.5 months (ranging from 6 to 225 months, median of 33.5 months). Demographics and clinical characteristics of the patients are shown in Table 2, and electrocardiographic findings in Table 3.

The prevalence of LVH on echocardiography was 83%; 56 (67.4%) and 27 (32.6%) of these patients had concentric and eccentric LVH, respectively. The mean LVMI in the population studied was 154.9 ± 57.3 g/m2. In relation to gender, the mean LVMI was 159.9 ± 57.0 g/m2 in men and 148.0 ± 57.6 g/m2 in women (p = 0.306). Values of the echocardiographic variables studied are shown in Table 4.

Studies of sensitivity, specificity and accuracy of the six electrocardiographic criteria assessed in the general population are shown in Table 5. Sensitivities, specificities and p values, according to the geometric patterns of LVH in the general population (concentric LVH: LVMI = 178.2 ± 54.8 g/m2 and eccentric LVH: LVMI = 152.0 ± 38.2 g/m2 - p = 0.028) are shown in Table 6. Among the 17 (17%) patients who did not present LVH, the mean LVMI was 82.9 ± 13.6 g/m2.

The areas under the ROC curves for the Sokolow-Lyon voltage, Sokolow-Lyon product, Cornell voltage, Cornell product and Romhilt-Estes continuous variables were 0.85, 0.85, 0.85, 0.83 and 0.80, respectively.

Using Pearson's correlation for continuous variables, we observed a > 0.50 coefficient between LVMI and the following variables in the general population: Sokolow-Lyon product, Cornell voltage, Cornell product, and Romhilt-Estes. When applied to gender, Pearson's correlation was > 0.50 between LVMI and all the electrocardiographic criteria assessed and QTc in the male population. Among women, the correlation was > 0.50 only between LVMI and the Cornell voltage and Cornell product criteria. Since Perugia score is a categorical variable, Pearson's correlation cannot be used with LVMI (Table 7).

As can be observed in Table 8, calculation of the likelihood ratio demonstrates that all electrocardiographic methods assessed show the discriminatory power of ECG in the diagnosis of LVH in the population studied, with special emphasis to the Cornell product and Romhilt-Estes criteria.

In relation to the analysis of reproducibility, the intraobserver concordance level for the Sokolow-Lyon voltage, Romhilt-Estes and QT interval electrocardiographic variables was 0.99, 0.97, and 0.96, respectively. The interobserver concordance for the same variables was 0.99, 0.79, and 0.94, respectively. For the LV mass variable, as obtained by echocardiography, the intra and interobserver concordance levels were 0.97 and 0.98, respectively.

Discussion

LVH usually leads to increased amplitude of the QRS complex, with a subsequent leftward and posterior shift of the electrical forces, thus resulting in deep S waves in right precordial leads. On the other hand, the greater cross-sectional ventricular activation caused by LVH results in increased QRS duration and intrinsecoid deflection (interval between the beginning of the inscription and maximum point of the QRS complex in left precordial leads)3,17.

ECG is undoubtedly a less sensitive test than transthoracic echocardiography for the diagnosis of LVH. However, when LVH is detected by ECG, the patient's prognosis is very poor, with proved increased cardiovascular morbidity and mortality. As previously described, there is a higher risk of angina pectoris, myocardial infarction, stroke, heart failure and sudden death17.

The Framingham study, with a 30-year follow-up, clearly demonstrated that in the presence of electrocardiographic LVH, there was an increased risk for coronary events by 3.0 to 5.8 times; for stroke by 3.2 to 7.0 times; and for heart failure by up to 17.5 times. Particularly in relation to heart failure, the risk of developing this condition was higher in the presence of an ECG consistent with LVH than in the presence of enlarged heart as observed on chest radiography18.

LVH manifestations on ECG related to strain-pattern ventricular repolarization changes (ST-segment depression with upward convexity associated with asymmetrical T-wave inversion in left limb and precordial leads) seem to indicate both the presence of LVH and myocardial ischemia. According to the Framingham study, this pattern increases the risk of cardiovascular complications by 5.8 times in men and 2.4 times in women17. In the LIFE study, the ECG strain pattern observed in 971 out of 8854 patients evaluated over a period of five years increased the cardiovascular mortality by 2.2 times, the risk of myocardial infarction by 2.1 times, and the risk of stroke by 1.7 times19.

ECG is a low-cost, highly reproducible test, and despite the known limitations regarding its diagnostic sensitivity, it has been widely used in population-based studies assessing the prevalence of LVH, and its regression or persistence with pharmacological intervention, especially in hypertensive patients20-22.

On the other hand, we cannot disregard that the majority of the electrocardiographic criteria used for the detection of LVH was validated in populations with a high prevalence of cardiovascular diseases. The obvious consequence is a poor performance of these criteria when applied to samples with a low prevalence of these diseases.

We should point out that no overwhelming predominance of one gender over the other was observed in the study sample, which was comprised, on average, of young individuals (age from 46.2 ± 14.0 years) who had normal BMI (mean of 22.7 ± 3.7 Kg/m2), and only four were smokers (4%). This observation is important to contextualize the study population according to the four factors that most interfere with the electrocardiographic diagnosis of LVH: gender (higher sensitivity in men); age (sensitivity increases among the oldest); weight (lower sensitivity in obese individuals); and smoking (lower sensitivity in smokers)23.

Alfakih et al24 conducted a study in 288 hypertensive patients and assessed four of the electrocardiographic methods used in the present study. They found values of sensitivity and specificity for the Sokolow-Lyon voltage, Sokolow-Lyon product, Cornell voltage and Cornell product criteria of 28.7% and 92.1%; 36.8% and 91.4%; 21.3% and 94.8%; 31.1% and 91.4%, respectively. The better performance of the six electrocardiographic criteria assessed in the present study, all with sensitivity and accuracy higher than 50%, and specificity ranging from 78.5% to 100%, may be attributed to the clinical profile of the study sample, which was comprised of severely ill patients whose LVMI was very high.

Verdecchia et al22 studied a new electrocardiographic method for the diagnosis of LVH, the Perugia score from the PIUMA study, and found a 17.8% prevalence of LVH. Using the Cornell voltage, Romhilt-Estes and Sokolow-Lyon voltage criteria, they found a prevalence of LVH of 9.1%, 5.2% and 13%, respectively.

In our study, in turn, the performance of the Perugia score, used for the first time in CRD patients, was excellent, with sensitivity of 72.3%, specificity of 82.4%, and accuracy of 74%, which can also be explained by the high prevalence of LVH.

Pearson's correlation demonstrated that only the Sokolow-Lyon voltage criterion did not show a coefficient > 0.50 in the general population. Among women, only the Cornell voltage and Cornell product showed coefficients > 0.50. This may have resulted from the lower LVMI and lower predominance of the concentric pattern of LVH in women. Calculation of the likelihood ratio, in turn, demonstrated that all electrocardiographic criteria assessed had different and significant degrees of strength for the detection of LVH, perhaps also as a reflex of the severity of the disease in the group studied. However, the combination of the results of Pearson's correlation and likelihood ratio shows that the Cornell product was the most reliable criterion for the detection of LVH in the sample assessed.

Stewart et al25 found a positive correlation of QTc interval, QTc dispersion and LVH with the degree of deterioration of the renal function. On the other hand, Covic et al26 conducted a study including 68 non-diabetic patients with stage-5 CRD and demonstrated that the process of HD prolongs QTc interval, but not QTc dispersion, in patients without manifest heart disease. Conversely, Drighil et al's study21 of 49 patients with stage-5 CRD demonstrated that QTc dispersion increased, whereas the QTc interval remained stable after HD sessions. In our sample of dialysis patients, the QTc interval remained above the upper normal limit (>440ms) and QTc dispersion was high (normal range between 50-60 ms27). This observation may bear clinical relevance in view of the high rate of sudden death among this population. It is important to point out that no correlation was found between QTc and QTc dispersion and LVMI. This lack of correlation suggests that changes in QTc and QTc dispersion are more related to metabolic factors than to LVH itself.

Finally, we should note that the cut-off point used to define LVH in men and women in the present study was based on echocardiographic studies. It is important to point out that there are studies in the literature that used specimens obtained in autopsies as the gold-standard for correlation10,28. However, distortions are more likely to occur in such situations since, depending on the time elapsed and clinical condition of the patient before death, the bias can be relevant. In our midst, Rodrigues et al29 studied hearts from autopsies of healthy individuals who died of accidental causes and suggested the presence of LVH when the left ventricular mass is higher than 218g or 128 g/m in men and 148 g or 88 g/m in women.

Study limitations

Given that this study sample was comprised of severely ill patients whose clinical profile and long time of dialysis already correlate with a high prevalence of LVH, perhaps our findings should not be extrapolated to the general population.

Conclusion

ECG is a useful, efficient and highly reproducible method for the diagnosis of LVH in patients with stage-5 CRD undergoing HD. In this population, the Cornell product proved to be the most reliable criterion for the detection of LVH. Despite presenting lower sensitivity than echocardiography, the usefulness of ECG is stressed by its ability to detect electrophysiological changes such as QTc and QTc dispersion, which can be correlated with the high frequency of sudden death among this population.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of Master submitted by Francisco de Assis Costa, from Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.

References

El electrocardiograma en el diagnóstico de la hipertrofia ventricular de pacientes con enfermedad renal crónica

FUNDAMENTO: La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es un factor predictor independiente de riesgo cardiovascular y su caracterización y prevalencia en la enfermedad renal crónica (ERC) carecen de mejor estudio. OBJETIVO: Establecer el diagnóstico de HVI en pacientes con ERC en estadio 5 por seis diferentes criterios electrocardiográficos, correlacionándolos al índice de masa del ventrículo izquierdo (IMVI) que se obtuvo mediante el ecocardiograma. MÉTODOS: Estudio transversal que incluyó a 100 pacientes (58 varones y 42 mujeres, edad de 46,2 ± 14,0 años) con ERC de todas las etiologías, desde hace al menos 6 meses en hemodiálisis (HD). Se obtuvieron electrocardiograma (ECG) y ecocardiograma de los pacientes, siempre hasta una hora tras el término de las sesiones de HD. RESULTADOS: La HVI se detectó en 83 pacientes (83%), de los que 56 (67,4%) presentaban el estándar concéntrico y 27 (32,6%) el estándar excéntrico de HVI. Todos los métodos electrocardiográficos estudiados tuvieron sensibilidad, especificidad y exactitud diagnósticas superiores al 50%. Mediante la correlación lineal de Pearson con el IMVI, solamente el criterio de Sokolow-Lyon voltaje no presentó coeficiente > 0,50. Sin embargo, el cálculo de la razón de verosimilitud evidenció que el ECG tiene poder discriminatorio para diagnóstico de HVI en la población estudiada, con énfasis para los criterios de Producto de Cornell y Romhilt-Estes. No hubo correlación entre IMVI con el QTc y su dispersión. CONCLUSIÓN: El ECG es un método útil, eficaz y de alta reproductibilidad en el diagnóstico de HVI de los pacientes en HD. En esa población, el criterio de Producto de Cornell fue más fiable para la detección de HVI.

 Nefropatías ecocardiografía electrocardiografía hemodiálisis hipertrofia ventricular izquierda

ARTÍCULO ORIGINAL

Francisco de Assis CostaI; Ivan Romero RiveraI; Mirian Lira Castro de VasconcelosI; André Falcão Pedrosa CostaI; Rui Manoel dos Santos PóvoaII; Maria Tereza Nogueira BombigII; Bráulio Luna FilhoII; Valter Correia de LimaII

IUniversidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas-UNCISAL, Maceió, AL

IIUniversidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina-UNIFESP-EPM, São Paulo, SP, Brasil

Correspondência

RESUMEN

FUNDAMENTO: La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es un factor predictor independiente de riesgo cardiovascular y su caracterización y prevalencia en la enfermedad renal crónica (ERC) carecen de mejor estudio.

OBJETIVO: Establecer el diagnóstico de HVI en pacientes con ERC en estadio 5 por seis diferentes criterios electrocardiográficos, correlacionándolos al índice de masa del ventrículo izquierdo (IMVI) que se obtuvo mediante el ecocardiograma.

MÉTODOS: Estudio transversal que incluyó a 100 pacientes (58 varones y 42 mujeres, edad de 46,2 ± 14,0 años) con ERC de todas las etiologías, desde hace al menos 6 meses en hemodiálisis (HD). Se obtuvieron electrocardiograma (ECG) y ecocardiograma de los pacientes, siempre hasta una hora tras el término de las sesiones de HD.

RESULTADOS: La HVI se detectó en 83 pacientes (83%), de los que 56 (67,4%) presentaban el estándar concéntrico y 27 (32,6%) el estándar excéntrico de HVI. Todos los métodos electrocardiográficos estudiados tuvieron sensibilidad, especificidad y exactitud diagnósticas superiores al 50%. Mediante la correlación lineal de Pearson con el IMVI, solamente el criterio de Sokolow-Lyon voltaje no presentó coeficiente > 0,50. Sin embargo, el cálculo de la razón de verosimilitud evidenció que el ECG tiene poder discriminatorio para diagnóstico de HVI en la población estudiada, con énfasis para los criterios de Producto de Cornell y Romhilt-Estes. No hubo correlación entre IMVI con el QTc y su dispersión.

CONCLUSIÓN: El ECG es un método útil, eficaz y de alta reproductibilidad en el diagnóstico de HVI de los pacientes en HD. En esa población, el criterio de Producto de Cornell fue más fiable para la detección de HVI.

Palabras clave: Nefropatías, ecocardiografía, electrocardiografía, hemodiálisis, hipertrofia ventricular izquierda.

Introducción

La HVI es un predictor independiente de morbimortalidad en la población general cuando diagnosticada, tanto por el ECG, como por el ecocardiograma1,2.

Desde las observaciones de vanguardia del Framingham Heart Study, diversos estudios epidemiológicos destacan la HVI como uno de los más importantes factores de riesgo para angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular y muerte súbita3.

En la población de pacientes con ERC, en sus diversos estadios, las informaciones disponibles son escasas. El estudio PREVEND analizó, mediante el criterio electrocardiográfico de Producto de Cornell, la presencia de HVI en individuos con disfunción renal, definida por tasa de filtración glomerular (TFG) < 60 ml/min/1,73 m2 o microalbuminúria, y encontró prevalencia del 5,3%4. No obstante, estudios con ecocardiograma estiman que la prevalencia de HVI esté entre el 40% y el 74% en pacientes con ERC en estadio 5, es decir, aquellos con TFG < 15 ml/min/1,73m2 o en terapia renal sustitutiva5.

Se puede detectar la HVI por ECG, radiografía de tórax, ecocardiograma y resonancia nuclear magnética. Sin embargo, en la práctica clínica, el ECG y el ecocardiograma son los más utilizados, no solamente por razones de disponibilidad, pero, sobre todo, por la relación pronóstica que prevé claramente un riesgo cardiovascular aumentado cuando se observa la HVI3.

El principal objetivo del presente estudio es establecer el diagnóstico de HVI en pacientes con ERC en estadio 5 por seis diferentes criterios electrocardiográficos, correlacionándolos al índice de masa del ventrículo izquierdo (IMVI) que se obtuvo mediante el ecocardiograma.

Métodos

Pacientes

En el período de junio de 2006 a febrero de 2007, se evaluaron, en la Fundación Hospital de la Agro-Industria del Azúcar y del Alcohol de Alagoas, a 133 pacientes portadores de ERC en estadio 5, de cualquier etiología (ver Tabla 1), clínicamente estables, en programa de hemodiálisis (HD) desde hace seis meses como mínimo. El Comité de Ética en Investigación en Seres Humanos de la Universidad Estadual de Ciencias de la Salud de Alagoas aprobó el protocolo de estudio y todos los pacientes firmaron el formulario de consentimiento informado, según los principios de la Declaración de Helsinki. Fueron los siguientes los criterios de exclusión de la investigación: antecedente de síndrome coronario agudo (independientemente del tiempo) o crónica; enfermedad valvular; miocardiopatía de cualquier origen, detectada por el ecocardiograma transtorácico; derramen pericárdico; portadores de marcapaso; bloqueo de rama derecha o izquierda; síndromes de pre excitación ventricular y cualquier otro ritmo que no el sinusal. O sea, cualesquier factores que potencialmente pudieran interferir con el análisis electrocardiográfico de HVI. De los 133 pacientes rastreados, se excluyeron a 33. Entre los 100 pacientes seleccionados, todos fueron entrevistados, cuando se obtenía la medida casual de presión arterial, y sometidos a ECG y al ecocardiograma transtorácico, siempre hasta una hora tras el término de las sesiones de HD.

Electrocardiograma

El ECG de reposo se realizó con el paciente en posición supina, se obtuvo las 12 derivaciones, con velocidad de registro de 25 mm/s, calibración estandarizada para 1,0 mV/cm (equipo Dixtal, modelo EP3®, Brasil). Los trazados electrocardiográficos se analizaron por un único observador, cardiólogo experto, sin ninguna implicación con la realización de los ecocardiogramas, que ejecutó todas las mediciones manualmente, apuntándolas de la manera que sigue a continuación: amplitud (mm) de la onda P; de las ondas R de aVL, S de V3, S de V1, R de V5 o V6 ; y mayor onda R y S en el plano horizontal; duración (ms) de la onda P, del complejo QRS, de la activación ventricular, del intervalo QT corregido por la fórmula de Bazzet (promedio de las 12 derivaciones) y de su dispersión (QT máximo - QT mínimo). Se evaluaron asimismo los seis criterios electrocardiográficos para diagnóstico de HVI:

1) Sokolow-Lyon voltaje (SV1 + RV5 o V6> 35 mm)6;

2) Sokolow-Lyon producto (SV1 + RV5 o V6 X duración de QRS > 3000 mm.ms para mujeres y > 4000 mm.ms para varones)7;

3) Voltaje de Cornell (RaVL + SV3> 20 mm para mujeres y > 28 mm para varones)8;

4) Producto de Cornell (RaVL + SV3 X duración de QRS, para mujeres adicionar 6 mm, > 2440 mm.ms)9;

5) score de puntos de Romhilt-Estes: mayor amplitud de R o S > 30 mm en el plano horizontal o > 20 mm en el plano frontal o estándar strain en V5 o V6 (si en uso de digital vale sólo un punto) o crecimiento del atrio izquierdo por índice de Morris (tres puntos), eje eléctrico de ÂQRS arriba de menos 30 grados (dos puntos), duración de QRS > 90 ms en V5 o V6 o tiempo de activación ventricular > 50 ms en V5 o V6 (un punto). Debido a este score, se diagnostica la HVI cuando la suma de puntos es > 510;

6) Puntuación de Perugia: la HVI se diagnostica por la presencia de uno o más de los siguientes hallazgos: criterio de Cornell, considerando el límite para mujeres > 20 mm y para varones > 24 mm, score de Romhilt-Estes y estándar strain11.

El estudio de reproductibilidad del método se hizo por el mismo observador en ocasiones temporalmente distintas, de modo a no ser capaz de recordar e identificar la primera lectura, y por un observador independiente, con doctorado en Cardiología y gran experiencia en electrocardiografía, desde el análisis de 30 trazados recolectados de modo aleatorio para la evaluación de las variables Sokolow-Lyon voltaje, Romhilt-Estes e intervalo QT.

Ecocardiograma

Los exámenes se hicieron por dos ecocardiografistas titulados por el Departamento de Ecocardiografía de la Sociedad Brasileña de Cardiología, cumpliendo a rajatabla las normas preconizadas por la Directriz para Indicaciones y Utilización de la Ecocardiografía en la Práctica Clínica12. Se debe notar que ninguno de estos dos observadores mantuvo cualquier relación con el análisis de los trazados de ECG. Se ponía al paciente en decúbito lateral izquierdo se utilizó el ecocardiógrafo modelo Caris® (Esaote-Biomédica, Italia), equipado con transductor de 2,5 MHz, procediéndose a los cortes usuales para obtención de un estudio completo a los modos M, bidimensional y Doppler pulsátil; simultáneamente al registro continuo del ECG. Según las recomendaciones de la American Society of Echocardiography/European Association of Echocardiography13 los espesores del septo interventricular (SIVD) y de la pared posterior del ventrículo izquierdo (PPVID) se obtuvieron en diástole, y la masa del VI, en grama, calculada segundo la fórmula: masa del VI = 0,8 X {1,04 [(SIVD + DDVI + PPVID)3 - (DDVI)3]} + 0,6 g14, donde SIVD es el septo interventricular en diástole, DDVI es el diámetro diastólico final del VI y PPVID es la pared posterior del VI en diástole. Se corrigió la masa del VI para la superficie corpórea. El diagnóstico ecocardiográfico de HVI se firmó cuando el IMVI fue > 88 g/m2 para mujeres y > 102 g/m2 para varones13. Se calculó, también, el espesor relativo de la pared del VI (ERP) por la fórmula: ERP = 2 X PPVID/DDVI, donde PPVI es la pared posterior del VI en diástole y DDVI es el diámetro diastólico final del VI. Con base en el cálculo de la ERP fue posible establecer los dos estándares geométricos de HVI: el concéntrico, cuando la ERP > 0,42, y el excéntrico, cuando ERP < 0,4213. Se evaluó la función sistólica del VI mediante el porcentaje de acortamiento de la cavidad y por la fracción de eyección del VI obtenida por el método de Teicholz. El análisis de reproductibilidad del método se hizo por los mismos ecocardiografistas con 30 participantes, buscados de modo aleatorio, que tuvieron la masa del VI calculada por la fórmula de Devereux14. Un observador evaluaba el mismo examen en dos ocasiones temporalmente distintas, de igual manera, como en el análisis electrocardiográfico. El otro observador realizaba una lectura del examen, sin conocimiento de las lecturas del primero observador.

Mediciones antropométricas

Se verificaron peso y altura, siempre hasta una hora tras el término de las sesiones dialíticas. La superficie corpórea, en m2, se calculó según la ecuación de Mosteller (0,20247 X peso0,425 X altura0,725)15. El índice de masa corpórea se calculó por la división del peso (Kg) por el cuadrado de la altura (m).

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresaron en promedio y desviación estándar. Las variables categóricas se expresaron en porcentaje. La asociación entre el IMVI y las demás variables de interés se hizo por intermedio del coeficiente de correlación de Pearson. Para este estudio, se consideró relevante solamente el coeficiente de Pearson > 0,50. Se utilizó la curva ROC para estudio de la sensibilidad, especificidad y exactitud de los seis criterios electrocardiográficos investigados, a excepción de la puntuación de Perugia (variable categórica). La prueba exacta de Fisher se utilizó para la comparación de las sensibilidades de los métodos electrocardiográficos evaluados, de acuerdo con los estándares geométricos de HVI, y se utilizó la prueba t de Student para el cotejo entre el IMVI de varones y mujeres. La razón de verosimilitud (likelihood ratio) para los criterios electrocardiográficos también se calculó, utilizándose para ello el coeficiente de concordancia de Lin. Para verificarse la significancia estadística, en todas las comparaciones, se tuvieron en cuenta los intervalos de confianza del 95% y p < 0,05.

Resultados

De los 100 pacientes que completaron el estudio, 58 eran varones (58%) y 42 eran mujeres (42%), con edad de 46,2 ± 14,0 años (variación de 18 a 78 años) y tiempo de HD de 50,7 ± 46,5 meses (variación de seis a 225 meses, mediana de 33,5 meses). La Tabla 2 resume los datos demográficos y las características clínicas de los pacientes y la Tabla 3 reúne los hallazgos electrocardiográficos.

La prevalencia de HVI por el ecocardiograma fue del 83%, siendo que 56 de estos pacientes (67,4%) presentaban el tipo concéntrico y 27 (32,6%) pacientes tenían el estándar excéntrico de HVI. El IMVI en la población estudiada fue de 154,9 ± 57,3 g/m2. Separado por sexo, el IMVI fue de 159,9 ± 57,0 g/m2 en los varones y de 148,0 ± 57,6 g/m2 en las mujeres (p = 0,306). La Tabla 4 evidencia los valores de las variables ecocardiográficas estudiadas.

Se llevó a cabo el estudio de la sensibilidad, la especificidad y la exactitud de los seis criterios electrocardiográficos evaluados en la población general, según está detallado en la Tabla 5. Las sensibilidades, las especificidades y los valores de p, de acuerdo con los estándares geométricos de HVI en la población general (HVI concéntrica: IMVI = 178,2 ± 54,8 g/m2 y HVI excéntrica: IMVI = 152,0 ± 38,2 g/m2 - p = 0,028), están detalladas en la Tabla 6. Entre los 17 (17%) pacientes que no presentaban HVI, el IMVI fue de 82,9 ± 13,6 g/m2.

Para las variables continuas criterios de voltaje de Sokolow-Lyon, producto de Sokolow-Lyon, voltaje de Cornell, producto de Cornell y Romhilt-Estes, fueron las siguientes áreas bajo las curvas ROC: 0,85; 0,85; 0,85; 0,83 y 0,80, respectivamente.

Al procederse a la correlación de Pearson para variables continuas, se observó un coeficiente > 0,50 entre el IMVI y las siguientes variables en la población general: criterios de producto de Sokolow-Lyon, voltaje de Cornell, producto de Cornell y Romhilt-Estes. Cuando se divide por sexo, la correlación de Pearson fue > 0,50 entre el IMVI y todos los criterios electrocardiográficos evaluados, incluso el QTc en la población masculina. Entre las mujeres, la correlación resultó > 0,50 solamente entre el IMVI y los criterios de voltaje de Cornell y producto de Cornell. Por ser la puntuación de Perugia una variable categórica, no se puede efectuar la correlación de Pearson con el IMVI. Vea Tabla 7.

Según se puede notar en la Tabla 8, el cálculo de la razón de verosimilitud evidencia que todos los métodos electrocardiográficos evaluados presentan el poder discriminatorio del ECG en el diagnóstico de HVI en la población estudiada, con destaque para los criterios de producto de Cornell y Romhilt-Estes.

En cuanto al estudio de la reproductibilidad, el nivel de concordancia intraobservador para las variables electrocardiográficas de criterios de voltaje de Sokolow-Lyon, Romhilt-Estes e intervalo QT fue de 0,99; 0,97 y 0,96, respectivamente. La concordancia interobservador para las mismas variables fue de 0,99; 0,79 y 0,94, respectivamente. Para la variable masa del VI, obtenida por el ecocardiograma, el nivel de concordancia intra e interobservador fue de 0,97 y 0,98, respectivamente.

Discusión

La HVI generalmente conlleva un incremento de la amplitud del complejo QRS, con consecuente desviación de orientación para la izquierda y posterior de las fuerzas eléctricas, de eso originando ondas S profundas en las derivaciones precordiales derechas. Por otro lado, la mayor activación ventricular transversa, resultado de la HVI, ocasiona el incremento en la duración del QRS y de la deflexión intrinsecoide (intervalo entre el inicio de la inscripción y el punto máximo del complejo QRS en las derivaciones precordiales izquierdas)3,17.

Indiscutiblemente, el ECG es un examen complementario menos sensible del que el ecocardiograma transtorácico en la detección de la HVI. Sin embargo, cuando se diagnostica el proceso mediante aquel método propedéutico, termina con pronóstico severo, con comprobado incremento de la morbimortalidad cardiovascular. Según con lo que se mencionó anteriormente, son mayores los riesgos de angina de pecho, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca y muerte súbita17.

El estudio de Framingham, en follow-up de 30 años, detalló de manera clara que el ECG con estándar de HVI aumentaba la razón de riesgo de eventos coronarios de 3,0 a 5,8 veces; los de accidente cerebrovascular de 3,2 a 7,0 veces y los de insuficiencia cardiaca en hasta 17,5 veces. Particularmente en relación con la insuficiencia cardiaca, la posibilidad de desarrollarla fue la mayor en la presencia de un ECG compatible con HVI que aun de una cardiomegalia observada a la radiografía de tórax18.

As manifestaciones de HVI al ECG relacionadas a alteraciones de la repolarización ventricular del tipo strain (infradesnivel del segmento ST con convexidad para cima, asociado a una inversión asimétrica de la onda T en las derivaciones precordiales y periféricas izquierdas) parecen señalar tanto hacia para la presencia de HVI, como de isquemia miocárdica. Ese estándar, según el estudio de Framingham, aumentaba el riesgo de complicaciones cardiovasculares en 5,8 veces en varones y en 2,4 veces en mujeres17. En el estudio LIFE, el estándar strain al ECG, observado en 971 pacientes, entre los 8.854 evaluados en cinco anos, aumentó la mortalidad cardiovascular en 2,2 veces, el riesgo de infarto de miocardio en 2,1 veces y el de accidente cerebrovascular en 1,7 vez19.

Al tener en cuenta que el ECG es un examen de bajo costo y es de una excelente reproductibilidad, a pesar de sus conocidas limitaciones en cuanto a su sensibilidad diagnóstica, el está siendo ampliamente utilizado en estudios poblacionales que evaluaron la prevalencia de HVI, su regresión o mantenimiento con intervención farmacológica, sobre todo en pacientes hipertensos20-22.

Por otra parte, no se puede dejar de tomar en consideración que la mayoría de los criterios electrocardiográficos para la detección de HVI se validó en poblaciones con alta prevalencia de enfermedades cardiovasculares. La consecuencia obvia es la baja performance de esos criterios cuando aplicados en muestras con baja prevalencia de dichas enfermedades.

Cabe señalar que no había el predominio macizo de un sexo respecto al otro en la muestra estudiada, cuyos individuos eran, en un promedio, jóvenes (edad de 46,2 ± 14,0 años), con IMC normal (promedio de 22,7 ± 3,7 Kg/m2) y había solamente cuatro tabaquistas (4%). Esta excepción es importante para enmarcar a la población del estudio, según los cuatro factores que interfieren más con el diagnóstico electrocardiográfico de la HVI: sexo (sensibilidad mayor en los hombres); edad (la sensibilidad aumenta entre los adultos mayores); peso (sensibilidad menor en los obesos) y tabaquismo (sensibilidad menor en los fumadores)23.

Alfakih et al.24, en un estudio que implicó a 288 pacientes hipertensos, evaluaron cuatro de los métodos electrocardiográficos aquí investigados, encontrando cifras de sensibilidad y especificidad para los criterios de voltaje de Sokolow-Lyon, producto de Sokolow-Lyon, voltaje de Cornell y producto de Cornell del 28,7% y el 92,1%; el 36,8% y el 91,4%; el 21,3% y el 94,8%; el 31,1% y el 91,4%, respectivamente. El mejor desempeño verificado por los seis criterios electrocardiográficos aquí evaluados se puede asignar al perfil clínico de la muestra estudiada, conformada por pacientes severos, cuyo IMVI fue muy elevado.

Verdecchia et al.22, estudiando un nuevo método electrocardiográfico para diagnóstico de HVI, la puntuación de Perugia, del estudio de PIUMA, encontraron una prevalencia del 17,8% de HVI. En el mismo estudio, la prevalencia de HVI por los criterios de voltaje de Cornell, Romhilt-Estes y voltaje de Sokolow-Lyon fue del 9,1%, el 5,2% y el 13%, respectivamente.

Sin embargo, en el presente estudio, la performance de la puntuación de Perugia, por la primera vez probado en pacientes con ERC, fue excelente, con sensibilidad del 72,3%, especificidad del 82,4% y exactitud del 74%, lo que también se puede explicar mediante la alta prevalencia de HVI.

El cálculo de la razón de verosimilitud evidencia que todos los criterios electrocardiográficos evaluados presentan grados variados y expresivos de fuerza en la detección de la HVI, quizá también un reflejo de la severidad del grupo estudiado. Sin embargo, la combinación de los resultados de la correlación de Pearson y de la razón de verosimilitud revela que el criterio de producto de Cornell fue el más fiable en la detección de HVI en la muestra evaluada.

Stewart et al.25 encontraron correlación positiva entre intervalo QTc, dispersión del QTc y HVI con el grado de deterioro de la función renal. Por otro lado, Covic et al.26, en estudio que incluyó a 68 pacientes con ERC en estadio 5, no-diabéticos, revelaron que el proceso de HD prolonga el intervalo QTc, pero no su dispersión, en pacientes sin enfermedad cardiaca manifiesta. En la muestra aquí estudiada, de pacientes en diálisis, el intervalo QTc se mantuvo superior al límite superior de la normalidad ( > 440 ms) y la dispersión del QTc se elevó (normal entre 50-60 ms27). Esta observación puede tener relevancia clínica ante la alta tasa de muerte súbita en esta población. Es importante notar que no hubo correlación del QTc y dispersión del QTc con el IMVI. Esta falta de correlación sugiere que las alteraciones del QTc y de su dispersión estén relacionadas más a factores metabólicos que propiamente a la HVI.

Finalmente, queda el registro de que el punto de corte para establecerse la HVI en varones y mujeres, en este estudio, tuvo como base trabajos ecocardiográficos. Se debe señalar que hay en la literatura estudios que utilizaron la pieza que se obtuvo en la necropsia como patrón-oro de correlación10,28. Además, en estas condiciones, son mayores las posibilidades de distorsiones, una vez que, dependiendo del tiempo y del estado clínico del paciente antes de la ocurrencia del óbito, el sesgo puede ser relevante. En nuestro medio, Rodrigues et al.29, estudiando corazones bajo necropsia de individuos sanos, víctimas de muerte accidental, sugieren presencia de HVI cuando la masa ventricular izquierda es superior a 218 ó 128 g/m en varones y 148 ó 88 g/m en mujeres.

Limitaciones del estudio

Por tratarse de una muestra compuesta de pacientes severos, cuyo perfil clínico y elevado tiempo en diálisis ya apuntan hacia una alta prevalencia de HVI, tal vez no se puedan extrapolar los resultados aquí presentados a la población general.

Conclusión

El ECG es un método útil, eficaz y de alta reproductibilidad en el diagnóstico de HVI de los pacientes con ERC en estadio 5, en HD. En esa población, el criterio de producto de Cornell fue más fiable en la detección de HVI. Aunque se presente una menor sensibilidad que el ecocardiograma, la capacidad de detectar alteraciones electrofisiológicas -como el QTc y su dispersión, que pueden correlacionarse con la elevada ocurrencia de muerte súbita en esta población- realza la utilidad del ECG.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de tesis de Maestría de Francisco de Assis Costa, por la Universidad Federal de São Paulo - Escuela Paulista de Medicina.

Referencias