FUNDAMENTO: Na literatura, a depressão aparece associada a doenças cardiovasculares. A partir da experiência clínica, observou-se a categoria vivência de perdas associada à instalação e ao desenvolvimento da coronariopatia. A vivência de perdas, desencadeada por evento(s) significativo(s) apontado(s) pelo paciente, implica em processo de luto, remetendo-o aos fatores psicossociais predisponentes ao adoecer. OBJETIVO: Investigar vivência de perdas por meio da avaliação do estado de luto e de depressão, e verificar a relação entre ambos, em pacientes internados com doença arterial coronariana. MÉTODOS: Avaliaram-se 44 pacientes internados, com os diagnósticos de infarto agudo do miocárdio ou angina, de 33 a 65 anos, 50% homens e 50% mulheres. Foram utilizados dois instrumentos: entrevista semi-estruturada para investigação de vivência de perdas e avaliação do estado de luto, e inventário de depressão de Beck para avaliação de depressão. Os resultados foram relacionados pelo programa Statistical Package for Social Sciences, versão 11.0. RESULTADOS: O estado de luto pode ser identificado em 66% dos casos, com significativa relação entre luto e depressão (p < 0,05). Observou-se ainda que 100% das pessoas com depressão grave apresentam luto. O evento significativo referido com mais frequência foi morte de familiares (47%) e de pessoa próxima (13%), totalizando 60% dos eventos relatados por 84% dos participantes. De acordo com os resultados obtidos pelo inventário de depressão de Beck, 48% encontram-se em estado de depressão. CONCLUSÃO: Este estudo sugere que a categoria vivência de perdas deve ser utilizada como indicativo de fator psicológico predisponente às manifestações da doença arterial coronariana (DAC), apontando para a relação entre luto e depressão.
ARTIGO ORIGINAL
CORONARIOPATIA CRÔNICA
IHospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR
IIPós-graduação do InCor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Em países da América Latina, a presença de fatores psicossociais está associada com risco aumentado de infarto agudo do miocárdio (IAM). Pacientes com IAM demonstraram maior prevalência de fatores psicossociais (40,2%) em relação aos controles (26,6%)1.
Estresse emocional relacionado a ambiente de trabalho e problemas pessoais e familiares também representam risco para o adoecer. Os fatores de risco considerados tradicionais, como hipercolesterolemia, tabagismo, sedentarismo, hipertensão, diabetes e obesidade, não foram encontrados em 35% dos casos de doença arterial coronariana (DAC) documentada, o que motiva a busca de outros fatores, de forma que, para alguns autores, a questão sobre fatores de risco ainda merece discussão. Na clínica, observam-se diversas combinações desses fatores em cada indivíduo2.
Pereira e Haddad3 constataram em 22 pacientes a manifestação da doença na época em que ocorrera a perda de pessoas próximas, por morte, doença ou ruptura de relacionamento, o que coincide com o observado no decorrer da rotina de assistência psicológica aos cardiopatas internados, quando histórias dramáticas caracterizadas por perdas significativas são relatadas. Com base nesse histórico, criou-se a categoria "vivência de perdas", como construção teórica de um fenômeno4.
A vivência de perdas é desencadeada por eventos significativos que afetam a subjetividade em sua carência, propiciando a atualização de outras perdas. É considerada equivalente à crise psicossocial ou situação de estresse5.
Vivência de perdas, como categoria, abrange três diferentes abordagens epistemológicas que coexistem ao se tratar do humano. A primeira abordagem diz respeito aos aspectos psicossociais da psicologia e à capacidade subjetiva de adaptação aos eventos do cotidiano, com ênfase no ambiente. A segunda, voltada para os aspectos psicodinâmicos com base na psicanálise, considera as manifestações corpóreas da angústia e outros afetos, como sinais de conflito psíquico. A terceira, referente à prática médica, concentra-se nas descrições fenomenológicas de sintomas funcionais e corpóreos, com predomínio de aspectos orgânicos, incluindo a psiquiátrica. Dessa forma, estão contemplados os âmbitos biopsicossociais.
A finalidade desta pesquisa foi demonstrar a presença da vivência de perdas em pacientes coronarianos internados, a consequente manifestação do estado de luto e a relação com depressão.
No curso de uma vivência de perdas, deve ser realizado um luto, o que Freud define como reação à perda de um ser amado ou uma abstração equivalente, a pátria, a liberdade, o ideal. Trata-se de um trabalho psíquico que consiste em elaborar a perda e abandonar as relações com o objeto perdido, mas, desde então, vêm sendo apontadas dificuldades nesse processo. Freud6 apresenta em sua obra um questionamento sobre os processos patológicos, como contrários ao luto.
Segundo Glass7, as conceituações de Freud, baseadas em observações clínicas, são precoces, mas ainda precursoras de pontos de vista atuais sobre a normalidade e o contrário do processo do luto.
A perda, por que todos passam em vários momentos da vida, pode ser real ou fantasiosa, mas o fracasso de elaboração pode significar atual ou futura complicação médica e/ou psiquiátrica. O processo de resolução varia de indivíduo para indivíduo, cada pessoa enfrenta as perdas e responde a elas de formas bastante diversificadas, o que dependerá da personalidade do enlutado, de experiências prévias de vida, do significado da perda, da natureza da relação com o objeto, da existência de uma rede social e familiar de apoio, de sua bagagem cultural, de eventos intercorrentes de vida, entre outros8. Até que se realize o luto, existem muitos percursos e modalidades de resolução, diversidade que se deve às condições subjetivas de cada ser humano9.
O luto pode levar a disfunções orgânicas que causam doenças. Muitas doenças físicas e mentais têm sido atribuídas à experiência de perda, sendo pertinentes ao processo do luto os sentimentos de desamparo e desesperança, responsáveis pelas doenças físicas10. O adoecer é a reação à perda não elaborada. Está provado que há uma alta taxa de mortalidade durante o segundo ou terceiro anos depois da morte de alguém próximo, cônjugue ou outro familiar11.
O estudo de Ruschel12 está focalizado em sete pacientes enfartados que referiram como uma das causas da doença luto não elaborado por morte de familiares. Tem como referência a terminologia luto não elaborado, fundamentado nas falhas do desenvolvimento e na capacidade simbólica12.
Entende-se que, em qualquer época da vida, organização psíquica e/ou personalidade, a depressão pode se manifestar no ser humano como reação psicológica, afetando concomitantemente os aspectos psíquicos, comportamentais e orgânicos.
A literatura demonstra que não tem sido fácil uma conceitualização diferencial precisa entre luto e depressão. Conforme o
As complicações do luto podem ser fatores de risco para o desenvolvimento de doenças psiquiátricas como a depressão maior, sendo esta reação do processo do luto.
Os estados de luto são considerados aspectos psicodinâmicos dos depressivos. As depressões são manifestações sintomáticas dos estados de luto, o que significa que coexistem de forma interdependente, como integrantes de um mesmo fenômeno, a vivência de perdas.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)14, o transtorno depressivo, que é hoje responsável pela quarta causa de morte, em 2020 passará a ocupar o segundo lugar, depois das cardiopatias.
As doenças cardiovasculares vêm sendo apontadas na literatura como uma das mais frequentes causas de mortalidade no mundo ocidental, e a principal etiologia desse grupo de doenças é a aterosclerose humana, considerada um processo crônico, progressivo e sistêmico, que se caracteriza por resposta inflamatória e fibroproliferativa da parede arterial, causada por agressões à superfície arterial15,16.
A DAC e a depressão são duas enfermidades com grande impacto na saúde por causa da alta prevalência e de seus efeitos tanto na mortalidade como na qualidade de vida, e evidências clínicas constataram uma estreita relação entre elas17.
Furchgott e Zowadzki18 demonstraram que a célula endotelial controla ativamente o tônus vascular, a coagulação, a trombólise, a remodelação vascular e a resposta inflamatória e imune18,19. Como se trata de uma doença inflamatória crônica, evidências apontam um papel importante de agente infeccioso na gênese das placas que obstruem as artérias, existindo a relação: infecção-inflamação-aterosclerose.
A depressão como fator predisponente à DAC interfere nas alterações imunológicas e neuroendócrinas, que podem afetar o processo infeccioso, o que justifica o destaque na literatura. A depressão está associada a certas cardiopatias, quer esta relação seja de causa, como fator de risco ou consequência, isto é, há evidências de maior prevalência da depressão entre os portadores da doença arterial coronariana20.
Strike e Steptoe21 perceberam e demonstraram interesse pelo acúmulo de evidências, por meio de estudos clínicos e epidemiológicos, de que fatores psicossociais contribuem para a doença arterial coronariana, sendo a depressão colocada como um deles. Esses autores realizaram uma revisão de estudos epidemiológicos prospectivos de coorte sobre a depressão e o subsequente desenvolvimento da DAC, que demonstram que o risco relativo entre depressivos é o dobro, quando comparado com não-depressivos. Assim, indivíduos depressivos estão mais propensos a desenvolver angina ou infarto do miocárdio. Relataram que os resultados de vários estudos sobre depressão e doença arterial coronariana incitam a investigação de mecanismos psicobiológicos envolvidos. Segundo esses pesquisadores, tanto a depressão poderia conduzir a um processo de inflamação e consequentemente/ à doença arterial coronariana como/ um processo inflamatório desconhecido, provocaria depressão e doença arterial coronariana. Para esses autores, a depressão também pode contribuir para o desenvolvimento da DAC, interferindo em hábitos como tabagismo, alimentação, pouca atividade física e a não-adesão ao tratamento. Todos esses fatores de risco são prevalentes em pessoas deprimidas, de modo que a função endotelial fica significativamente alterada. Consideram que a depressão pode agir como estressor crônico, prolongando a disfunção endotelial e suas consequências, como aumento de células de adesão, migração e proliferação, resultando num meio pró-aterosclerose. O trabalho desses pesquisadores demonstra evidências clínicas de que a depressão pode ser tanto marcador como fator de risco para DAC21.
Pode-se dizer que, quanto à relação entre depressão e doenças cardiovasculares, a literatura tenta explicitar essa associação bem estreita, apesar de os mecanismos implicados não estarem explícitos de forma definitiva. De modo geral, os aspectos psicológicos estão pouco incluídos, documentados e/ou explicitados, mas implicados, o que justifica esta pesquisa.
O objetivo deste trabalho foi investigar a vivência de perdas por meio da avaliação de estados de luto e de depressão, e verificar a relação entre ambos, em pacientes internados por causa de doença arterial coronariana.
Este estudo é observacional, com abordagem quali-quantitativa. A amostra constitui-se de 44 pacientes internados, de ambos os gêneros, da faixa etária de 18 até 65 anos, internados em razão de diagnósticos de infarto agudo do miocárdio ou angina. Na ocasião da avaliação, encontravam-se internados para investigação, sem indicação de cirurgia até o momento, em leitos da unidade de internação de cardiologia, do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Estes foram atendidos pela rotina de avaliação e acompanhamento psicológico a pacientes internados, em ordem sequencial de internação, seguindo os critérios estabelecidos.
O projeto desta pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HC/UFPR. Para participar, além de atender aos critérios de seleção estabelecidos, o paciente deveria estar lúcido, orientado e aceitar sua inclusão na pesquisa, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido.
Foram utilizados dois instrumentos: entrevista semi-estruturada e inventário de depressão de Beck (IDB).
A entrevista foi utilizada para identificar evento(s) significativo(s), por meio de perguntas-chave: "Aconteceu algo que modificou sua vida?" e "Aconteceu alguma perda que foi significativa, levando a mudanças em sua vida?". Outra finalidade dessa entrevista foi avaliar o estado de luto. Esse processo se deu pela identificação de evento(s) significativo(s) e também por meio de oito descritores do luto: tristeza, choro fácil, sentir falta do objeto perdido, sentimento de vazio, sentimento de culpa, isolamento, perda do interesse e inibição. Estes foram extraídos no decorrer da prática clínica e identificados durante o contato com o paciente, por meio de observação, ou emergiram no relato. Considerou-se estado de luto a presença de três desses descritores.
O IDB foi utilizado para avaliação dos estados de depressão. Esse instrumento contém 21 itens, cada qual com quatro alternativas, e o indivíduo deveria escolher uma delas. Esse inventário tem por objetivo avaliar o estado de depressão, classificado de acordo com a pontuação:
• Menor de 10 pontos: sem depressão.
• De 10 a 18: depressão leve a moderada.
• De 19 a 29: depressão moderada a grave.
• De 30 a 63: depressão grave22.
Kendall e cols.22 sugerem que se considere como depressão a pontuação acima de 19 pontos, que corresponde às classificações de depressão moderada a grave e grave23. Com base nessa recomendação, os resultados foram obtidos de outra forma, considerando-se duas categorias "com depressão", agrupando-se os resultados do IDB, depressão moderada a grave e grave e "sem depressão", agrupando-se os resultados do IDB, sem depressão e depressão leve a moderada.
A análise estatística foi feita com a utilização do programa de computador
De ambos os gêneros em igual proporção de mulheres e homens, com a idade variando de 33 até 65 anos de idade, todos os 44 pacientes foram avaliados quando internados na unidade de internação de cardiologia, dos quais 25% com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio e 75% com o diagnóstico de angina.
Existe um predomínio de 52,3%, correspondente à faixa etária de 50 a 60 anos.
Quanto ao estado civil, 65,9% têm companheiro(a), 13,6% são separados ou divorciados, 11,4% viúvos e 9,1% solteiros.
De um total de 100, todos relataram eventos significativos. Destes, o que predomina é o evento "morte de familiar" (47%) que somado ao evento "morte de pessoa próxima" (13%) perfaz o total de 60%, dados estes demonstrados na
O percentual do total de participantes que relataram morte de familiar ou pessoa próxima como evento significativo foi de 84,2%, tendo sido identificado estado de luto em 65,9% do total da amostra.
Quanto ao número de mortes relatadas pelos participantes, considerando-se cinco categorias - nenhuma morte, 1 morte, 2 mortes, 3 mortes e 4 mortes -, observou-se que 100% daqueles que relataram 4 mortes encontram-se em estado de luto. Dos que relataram 2 mortes, 85,7% apresentam estado de luto. Daqueles que não relataram nenhuma morte, apenas 14,3% encontram-se em estado de luto (
Dos oito descritores do estado de luto, são apresentados os mais frequentes, em ordem decrescente: tristeza (50,0%), sentir falta do objeto perdido (47,7%), choro fácil (36,4%), sentimento de culpa (22,7%), sentimento de vazio (13,6%), isolamento (13,6%), perda do interesse (11,4%) e inibição (2,3%). É importante lembrar que tais percentuais não somam 100% pelo fato de terem sido considerados três descritores do luto para cada sujeito. Esses valores estão apresentados na
De acordo com os resultados obtidos por meio do inventário de depressão de Beck, 68,3% apresentam depressão. Destes, 20,5% apresentam depressão leve a moderada, 36,4% depressão moderada a grave e 11,4% depressão grave. Considerando duas categorias, "com" e "sem" depressão, 47,8% encontram-se em depressão e 52,2% não apresentam esse sintoma (
Constatou-se relação significativa entre luto e depressão (x2 = 13,513;gl = 3;p < 0,05).
Em relação aos pacientes sem sintomas de depressão, 71,4% não apresentaram estado de luto, o que ocorreu em 28,6% destes.
É crescente a porcentagem do estado de luto em relação à classificação progressiva da depressão, de forma que 100% das pessoas com depressão grave apresentaram luto; 81,3%, depressão moderada a grave; e 77,8%. depressão leve a moderada (
Quanto aos resultados do inventário de Beck, agrupados nas categorias "sem depressão" e "com depressão", a relação entre estados de depressão e de luto mostrou-se novamente significativa (x2 = 7,013; gl = 1; p < 0,05) (
O predomínio da faixa etária de 50 a 60 anos (52,3%) caracteriza-se como transição da idade adulta para a avançada, quando as transformações corporais desencadeiam outras mudanças psicológicas e comportamentais. Nessa fase, são frequentes perdas significativas, de familiares e pessoas próximas, além da vitalidade, vida produtiva e sexualidade, caracterizando-se como vivência de perdas, situação de mudanças e/ou crise psicossocial. Com base nesses resultados, pode-se considerar a idade acima de 50 anos como de maior risco, o que aconteceu com 79,6% desta amostra, internada para investigação clínica na unidade de cardiologia com angina ou infarto agudo do miocárdio. Isso pode ser associado ao fato de a aterosclerose humana ser considerada um processo crônico, progressivo e sistêmico, que pode ter início em idade precoce, mas manifestar-se tardiamente na vida adulta15.
A delimitação da idade desta amostra para 65 anos, além de ser considerada pela Organização Mundial de Saúde como início da idade avançada, deve-se ao fato de algumas das características do ciclo vital de idade avançada coincidirem com os sintomas de depressão. Estudo realizado com população de idosos no Rio Grande do Sul considerou nessa população os quadros depressivos com características clínicas peculiares. A diminuição da resposta emocional acarreta predomínio de sintomas como: diminuição do sono, perda de prazer nas atividades habituais, ruminações sobre o passado e perda de energia. Essa diferença na apresentação dos quadros de depressão em idosos com relação a adultos fez que alguns autores formulassem a hipótese a respeito da menor prevalência de transtornos depressivos nessa idade24,25. No entanto, a vivência de perdas pode estar presente ante a possibilidade do fim da vida, da morte e de outras mudanças típicas desse ciclo vital. Justifica-se essa alteração pela eliminação de possível confusão entre as características da depressão e do ciclo vital idade avançada.
Eventos significativos são desencadeantes de vivência de perdas e do estado de luto.
Todos os sujeitos desta amostra referem-se à ocorrência de um ou mais eventos significativos no curso de suas histórias de vida, mas não são todos que se encontram em luto. Isso quer dizer que não é qualquer acontecimento que vai determinar a vivência de perdas e o luto. Para que isso ocorra, o evento deve afetar a realidade psíquica e tornar-se evento significativo. De todos os eventos citados, 60% referem-se a mortes de familiar e pessoa próxima, tendo sido constatada a relação de significância estatística entre estados de luto e a quantidade de mortes relatadas como eventos significativos (x2 = 9,873; gl = 1;p < 0,05). Esses dados confirmam as dificuldades para elaborar a perda de familiares e pessoas próximas. O trabalho psíquico do luto vai depender do tipo de relacionamento estabelecido, do grau de dependência, da ambivalência, do que a pessoa perdida representava na economia psíquica, de quanto foi investido libidinalmente na relação. A qualidade do vínculo existente será determinante dos recursos subjetivos disponíveis para possibilitar o trabalho de elaboração da perda ou do processo do luto26.
Os eventos classificados em eventos significativos antigos, ocorridos há mais de 2 anos, e eventos significativos recentes, ocorridos há 2 dois anos, devem-se a Kaplan e Sadock27, que consideram de 1 a 2 anos o tempo necessário para a elaboração da perda. Nesta pesquisa, está sendo considerado estado de luto, tanto decorrente de perda ocorrida há até 2 anos como aquela ocorrida há mais tempo, que implica dificuldades para elaborá-la. Isso significa que o tempo de ocorrência desses eventos para o psíquico é atual, visto que o inconsciente é atemporal28, a vivência é única, principalmente quando a ênfase está dada nas condições subjetivas para elaboração da perda e realização do luto. O luto pode ser verificado e se manifestar da mesma forma tanto naqueles que perderam familiar ou pessoa próxima recentemente, há até 2 anos, evento significativo recente, como há mais de 2 anos, evento significativo antigo. Dos participantes deste estudo, 52,3% relataram eventos significativos recentes e antigos. Do ponto de vista psicodinâmico, um evento significativo recente remete à vivência de outro evento significativo antigo28.
O estado de luto presente em 65,9% desta amostra vem confirmar a importância da categoria "vivência de perdas" como indicativa de fator psicológico predisponente para doença arterial coronariana. Os indivíduos que apresentam estado de luto estão passando por vivência de perdas que ainda não foram elaboradas, ficando explícita a existência de aspectos psicológicos, como mais um fator implicado nos processos do adoecer.
Shear e Shair29 afirmam que a morte de pessoa próxima produz um estado de perda traumática e sintomas do luto agudo, que usualmente seguem uma revisão de representação interna do falecido para incorporar diante da realidade da morte. A falha desse processo resulta na síndrome do luto complicado, que consiste no prolongamento do tempo.
O tempo do luto é ponto de discussão, principalmente porque do ponto de vista psiquiátrico é o elemento que vem marcar a diferença entre luto e luto complicado, entre luto e depressão. Do ponto de vista da abordagem da subjetividade, a prioridade está dada nas dificuldades subjetivas para a realização do luto, estando implicados muitos aspectos da relação com o perdido, de forma que o tempo de elaboração é secundário. Lembrando a formação de Freud, médico neurologista, este apresenta uma preocupação entre o normal e o patológico no que diz respeito ao luto, que permanece na atualidade para a psicopatologia.
Em razão de essas pessoas estarem doentes e internadas, quando a depressão pode ser considerada secundária, ou seja, esperada, seguindo-se a sugestão de Kendall e cols.22, considerando as duas categorias sem e com depressão, 47,8% apresentaram depressão, o que confirma a associação entre luto e depressão, que mostra significância estatística. Nem todas as pessoas em estado de luto apresentam depressão. Daquelas sem sintomas de depressão, 28,6% apresentam luto.
Piper e cols.30 concluíram que pacientes que apresentam luto complicado grave, quando comparados com outros que não vivenciam a perda de uma pessoa, manifestam uma tendência a altos níveis de depressão e sintomas de estresse de um modo geral. Dos resultados obtidos, verificou-se que 100% dos pacientes com depressão grave estavam em estado de luto, e 81,3% destes apresentaram depressão moderada a grave. Não apresentam estado de luto 71,4% dos sujeitos que não têm depressão.
Clemens31 utiliza a terminologia desconstrução da depressão para referir-se à prática clínica voltada à singularidade de cada caso, considerando que, sob a depressão, é possível encontrar a dor da perda e o luto.
A depressão pode ser estado manifesto inerente ao luto, sinal de sofrimento psicológico e reação à perda, conforme consideração de Romano20 de que a co-existência da depressão e do problema cardíaco pode ser entendida como reação normal ao luto ou fracasso desse processo.
Este estudo demonstra que a vivência de perdas e o consequente estado de luto são fatores psicológicos frequentes nas manifestações da DAC.
Destaca a relação interdependente entre o estado de luto, como aspecto psicodinâmico, com os estados manifestos de depressão, como dois âmbitos distintos que integram um mesmo fenômeno, a vivência de perdas.
Sugere a categoria vivência de perdas como indicativo de fator psicológico predisponente às manifestações da DAC, o que vem a ser uma contribuição para a abordagem, o diagnóstico e a prevenção dos estados de depressão, abordados na literatura como fator associado às doenças cardiovasculares.
Agradecemos aos professores doutores Cláudio L. Pereira da Cunha e Danton R. da Rocha Loures, e a todos os pacientes cardíacos internados e por nós atendidos, principalmente aos sujeitos desta pesquisa.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Rachel Jurkiewicz pelo Programa de Pós Graduação do Instituto do Coração do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCOR/HC/FMUSP
1. Avezum Jr A, Piegas LS, Laes PE, Gebara O, Pedrosa R, Reis G, et al. Associação de fatores psicossociais com infarto agudo do miocárdio na América Latina: resultados do Estudo INTERHEART. Arq Bras Cardiol. 2005; 85 (supl. 4): 177.
2. Da Luz PL, Favarato D. Doença coronária crônica. Arq Bras Cardiol. 1999; 72 (1): 5-21.
3. Pereira AAM, Haddad N. Efeitos psicológicos do prolongamento do tempo de espera para cirurgia cardíaca. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2002; 12 (5): 1-9.
4. Rey FLG. Pesquisa qualitativa em psicologia. São Paulo: Ed. Thomson Pioneira; 2002.
5. Jurkiewicz R. Psicologia clínica e saúde. Revista Psicologia Argumento. 2003; 21 (34): 41-7.
6. Freud S. Luto e melancolia. In: Obras completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Ed. Delta; 1916. p. 235-253
7. Glass MR. Is grife a disease? sometimes. JAMA. 2005; 293 (21): 2658-60.
8. Cataldo Neto A, Majola RR. O luto normal, o luto patológico e o médico. In: 14º Congresso da Associação Médica do Rio Grande do Sul, Caxias do Sul. Rev Med PUCRS. 1997; 7 (1): 9-16.
9. Raimboult GA. A criança e a morte. Rio de Janeiro: Ed. Francisco Alves; 1979.
10. Parkes CM. Luto - estudos sobre a perda na vida adulta. São Paulo: Summus; 1998.
11. Silva MAD. Quem ama não adoece. São Paulo: Ed. Best Seller; 1994.
12. Ruschel PP. Quando o luto adoece o coração: luto não-elaborado e infarto. Porto Alegre: Edipucrs; 2006.
13. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais - DSM IV - Porto Alegre: Artes Médicas; 1995.
14. Organização Mundial de Saúde OMS. Relatório sobre a saúde no mundo: saúde mental: nova concepção, nova esperança. Brasília: Ministério da Saúde; 2001.
15. Da Luz PL, Favarato D. A disfunção endotelial como índice prognóstico e alvo terapêutico. In: Da Luz PL, Laurindo FRM, Chagas ACP. Endotélio e doenças cardiovasculares. São Paulo: Ed. Atheneu; 2003. p. 203-20.
16. Da Luz PL, Uint L. Endotélio na aterosclerose: interações celulares e vasomotricidade. In: Da Luz PL, Laurindo FRM, Chagas ACP. Endotélio e doenças cardiovasculares. São Paulo: Ed. Atheneu; 2003. p. 131-60.
17. Peres GH, Nicolau JC, Romano BW, Laranjeira R. Depressão e síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis: diferenças entre homens e mulheres. Arq Bras Cardiol. 2005; 85 (5): 319-26.
18. Furchgott RF, Zawadzki JV. The obligatory role of the endothelium in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature. 1980; 288: 373-6.
19. Nascimento CA, Patriarca G, Heimann JC. Estrutura orgânica do endotélio vascular. In: Da Luz PL, Laurindo FRM, Chagas ACP. Endotélio e doenças cardiovasculares. São Paulo: Ed. Atheneu; 2003. p. 1-16.
20. Romano BW. Psicologia e cardiologia: encontros possíveis. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2001. p. 61-72.
21. Strike PC, Steptoe A. Depresion, stress and the heart. Heart. 2002; 88: 441-3.
22. Kendall PC, Hollon SD, Beck AT, Hammen CJ, Ingram RE. Issues and recommendations regarding use of the beck depression inventory. Cogn Ther Res. 1987; 11: 89-299.
23. Gorenstein C, Zuardi AW, Andrade LHS. Escalas de avaliação clínica em psiquiatria e psicofarmacologia. Porto Alegre: Lemos Editorial; 2000.
24. Gorenstein C, Andrade, L. Inventário de depressão de Beck: propriedades psicométricas da versão em português. Rev Psiq Clin. 1998, 25 (5): 245-50.
25. Gazalle FK. Sintomas depressivos e fatores associados em população idosa no sul do Brasil. Rev Saúde Pública. 2004; 38 (3): 365-71.
26. Bromberg MHPF, Kovács MJ, Carvalho MMMJ, Carvalho, VA. Vida e morte: laços de existência. São Paulo: Casa do Psicólogo; 1996. p.104.
27. Kaplan HI, Sadock BJ. Compêndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Médicas; 1997.
28. Freud S. Recordar, repetir, elaborar. In: Obras completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Ed. Delta; 1916. p. 279-88.
29. Shear K, Shair H. Attachment, loss, and complicated grief. Dev Psychobiol. 2005; 47: 253-67.
30. Piper WE, Ogrodniczuk JS, Azim HF, Weideman R. Prevalence of loss and complicated grief among psychiatric out patients. Psychiatr Serv. 2001; 52 (8): 1069-74.
31. Clemens NA. Desconstructing depression. J Psych Pract. 2007; 13 (2): 106-8.
Correspondência: Rachel Jurkiewicz Av. Visconde de Guarapuava, 4303 / 706 - Batel 80250-220 - Curitiba, PR - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 06/03/2008; revisado recebido em 10/06/2008; aceito em 01/07/2008.
FUNDAMENTO: En la literatura, la depresión aparece asociada a enfermedades cardiovasculares. A partir de la experiencia clínica, se observó la categoría vivencia de pérdidas asociada a la instalación y al desarrollo de la coronariopatía. La vivencia de pérdidas, desencadenada por evento(s) significativo(s) señalados(s) por el paciente, implica en el proceso de luto, y remetiéndole a los factores psicosociales predisponentes a lo volverse enfermo. OBJETIVO: Investigar la vivencia de pérdidas por medio de la evaluación del estado de luto y de depresión, y verificar la relación entre ambos, en pacientes internados con enfermedad arterial coronaria. MÉTODOS: Se evaluaron a 44 pacientes internados, con los diagnósticos de infarto agudo de miocardio o angina, de 33 a 65 años, 50% varones y 50% mujeres. Se utilizaron dos instrumentos: entrevista semiestructurada para investigación de vivencia de pérdidas y evaluación del estado de luto, e inventario de depresión de Beck para evaluación de depresión. Los resultados se analizaron con el empleo del programa Statistical Package for Social Sciences, versión 11.0. RESULTADOS: Se pudo identificar el 66% de los casos, con significativa relación entre luto y depresión (p < 0,05). Todavía se observó que el 100% de las personas con depresión severa presentan luto. El evento significativo referido con más frecuencia fue muerte de familiares (47%) y de persona próxima (13%), totalizando el 60% de los eventos relatados por el 84% de los participantes. Según los resultados obtenidos por el inventario de depresión de Beck, el 48% se encuentran en estado de depresión. CONCLUSIÓN: Este estudio sugiere que se debe considerar la categoría vivencia de pérdidas como un indicativo de factor psicológico predisponente a las manifestaciones de la enfermedad arterial coronaria (EAC), señalando hacia la relación entre luto y depresión.
IHospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR
IIPós-graduação do InCor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
En países de Latinoamérica, la presencia de factores psicosociales está asociada al riesgo aumentado de infarto agudo de miocardio (IAM). Pacientes con IAM evidenciaron mayor prevalencia de factores psicosociales (40,2%) con relación a los controles (26,6%)1.
El estrés emocional relacionado con el ambiente de trabajo y los problemas personales y familiares también representa riesgo para que el paciente vuelva enfermo. Los factores de riesgo considerados como tradicionales, tales como hipercolesterolemia, tabaquismo, sedentarismo, hipertensión, diabetes y obesidad, no se hallaron en el 35% de los casos de enfermedad arterial coronaria (EAC) documentada, lo que motiva la búsqueda de otros factores, de modo que, para algunos autores, la cuestión sobre factores de riesgo aún merece discusión. En la clínica, se observan diversas combinaciones de estos factores en cada individuo2.
Pereira y Haddad3 constataron en 22 pacientes la manifestación de la enfermedad a la época de la pérdida de personas cercanas, por muerte, enfermedad o ruptura de relación, lo que coincide con lo observado en el transcurrir de la rutina de asistencia psicológica a los cardiópatas internados, cuando historias dramáticas caracterizadas por pérdidas significativas se relatan. Con base en este histórico, se creó la categoría "vivencia de pérdidas", como construcción teórica de un fenómeno4.
La vivencia de pérdidas es desencadenada por eventos significativos que afectan a la subjetividad en su carencia, propiciando la actualización de otras pérdidas. Se la considera como equivalente a la crisis psicosocial o la situación de estrés5.
La vivencia de pérdidas, como categoría, abarca tres abordajes terminológicos distintos que coexisten al tratarse del ser humano. El primero está referido a los aspectos psicosociales de la psicología y a la capacidad subjetiva de adaptación a los eventos del cotidiano, con énfasis en el ambiente. El segundo, volcado hacia los aspectos psicodinámicos, basado en la psicoanálisis, considera las manifestaciones corpóreas de la angustia y otros afectos, como los señales de conflicto psíquico. El tercer, referente a la práctica médica, está concentrado en las descripciones fenomenológicas de síntomas funcionales y corpóreos, con predominio de aspectos orgánicos, incluso la psiquiátrica. De este modo, se contemplan los ámbitos biopsicosociales.
La finalidad de esta investigación fue evidenciar la presencia de la vivencia de pérdidas en pacientes coronarios internados, la consecuente manifestación del estado de luto y la relación con la depresión.
En el curso de una vivencia de pérdidas, se debe realizar un luto, lo que Freud define como la reacción a la pérdida de un ser amado o una abstracción equivalente, la patria, la libertad, o ideal. Se trata de un trabajo psíquico que consiste en que se elabore la pérdida y se abandone las relaciones con el objeto perdido, no obstante, desde entonces, se vienen señalando algunas dificultades en este proceso. Freud6 presenta en su obra un cuestionamiento sobre los procesos patológicos, como contrarios al luto.
Según Glass7, las conceptuaciones de Freud, basadas en observaciones clínicas, son precoces, aunque precursoras de puntos de vista actuales sobre la normalidad y el contrario del proceso del luto.
La pérdida, por la que todos pasan en diversos momentos de la vida, puede ser real o fantasiosa, pero el fracaso de elaboración puede significar una actual o futura complicación médica y/o psiquiátrica. El proceso de resolución varía de individuo para individuo, cada persona enfrenta las pérdidas y responde a ellas de formas bastante diversificadas, lo que dependerá de la personalidad del enlutado, de experiencias previas de vida, del significado de la pérdida, de la naturaleza de la relación con el objeto, de la existencia de una red social y familiar de apoyo, de su equipaje cultural, de eventos intercurrentes de vida, entre otros8. Hasta que se realice el luto, existen muchos recurridos y modalidades de resolución, diversidad que se debe a las condiciones subjetivas de cada ser humano9.
El luto puede conllevar disfunciones orgánicas que ocasionan enfermedades. Muchas enfermedades físicas y mentales están siendo asignadas a la experiencia de pérdida, y son pertinentes al proceso del luto los sentimientos de desamparo y desesperanza, responsables e las enfermedades físicas10. Lo volver enfermo es la reacción a la pérdida no elaborada. Está probado que hay una alta tasa de mortalidad durante el segundo o tercer año después de la muerte de alguien próximo, el conjugue u otro familiar11.
El estudio de Ruschel12 está dirigido a siete pacientes infartados que refirieron como una de las causas de la enfermedad luto no elaborado por muerte de familiares. Tiene como referencia la terminología luto no elaborado, fundamentado en las fallas del desarrollo y en la capacidad simbólica12.
Se entiende que, en cualquier época de la vida, organización psíquica y/o personalidad, la depresión puede manifestarse en el ser humano como reacción psicológica, afectando concomitantemente los aspectos psíquicos, comportamentales y orgánicos.
La literatura evidencia que no ha sido fácil una conceptualización diferencial precisa entre luto y depresión. Según el
Las complicaciones del luto pueden ser factores de enfermedades para el desarrollo de riesgo psiquiátricas como la depresión mayor, y es ésta la reacción del proceso del luto.
Los estados de luto se consideran como aspectos psicodinámicos de los depresivos. Las depresiones son manifestaciones sintomáticas de los estados de luto, lo que significa que coexisten de forma interdependiente, como integrantes de un mismo fenómeno, la vivencia de pérdidas.
Según la Organización Mundial de Salud (OMS)14, el trastorno depresivo, que es hoy responsable de la cuarta causa de muerte, en 2020 pasará a ocupar el segundo lugar, después de las cardiopatías.
La literatura vienen señalando las enfermedades cardiovasculares como una de las más frecuentes causas de mortalidad en el mundo occidental, y la principal etiología de este grupo de enfermedades es la aterosclerosis humana, considerada como un proceso crónico, progresivo y sistémico, que se caracteriza por respuesta inflamatoria y fibroproliferativa de la pared arterial, causada por agresiones a la superficie arterial15,16.
La EAC y la depresión son dos enfermedades con gran impacto en la salud por causa de la alta prevalencia y de sus efectos tanto en la mortalidad como en la calidad de vida, y evidencias clínicas constataron una estrecha relación entre ellas17.
Furchgott y Zowadzki18 evidenciaron que la célula endotelial controla activamente el tono vascular, la coagulación, la trombólisis, la remodelación vascular y la respuesta inflamatoria e inmune18,19. Como se trata de una enfermedad inflamatoria crónica, evidencias señalan hacia un rol importante de agente infeccioso en la génesis de las placas que obstruyen las arterias, existiendo la relación: infección-inflamación-aterosclerosis.
La depresión como factor predisponente a la EAC interfiere en las alteraciones inmunológicas y neuroendocrinas, que pueden afectar el proceso infeccioso, lo que justifica el destaque en la literatura. La depresión está asociada a ciertas cardiopatías, ya esta relación sea de causa, sea como factor de riesgo o como consecuencia, es decir, hay evidencias de mayor prevalencia de la depresión entre los portadores de la enfermedad arterial coronaria20.
Strike y Steptoe21 percibieron y demostraron interés por la acumulación de evidencias, por medio de estudios clínicos y epidemiológicos, de que factores psicosociales contribuyen para la coronaria arterial enfermedad, siendo la depresión colocada como uno de ellos. Estos autores realizaron una revisión de estudios epidemiológicos prospectivos de cohorte sobre la depresión y el subsiguiente desarrollo de la EAC, que revelaron que el riesgo relativo entre depresivos es el doble, cuando comparado con los no depresivos. De esa manera, sujetos depresivos están más propensos a desarrollar angina o infarto de miocardio. Relataron que los resultados de diversos estudios sobre la depresión y la enfermedad coronaria arterial fomentan la investigación de mecanismos psicobiológicos involucrados. Según estos investigadores, tanto la depresión podría conducir a un proceso de inflamación y consecuentemente/ a la enfermedad arterial coronaria como/ un proceso inflamatorio desconocido, provocaría depresión y enfermedad arterial coronaria. Para estos autores, la depresión también puede hacer aportes al desarrollo de la EAC, interfiriendo en hábitos como tabaquismo, alimentación, poca actividad física y la no adhesión al tratamiento. Todos estos factores de riesgo son más prevalentes en personas deprimidas, de modo que la función endotelial queda significativamente alterada. Tienen en cuenta que la depresión puede actuar como estresor crónico, prolongando la disfunción endotelial y sus consecuencias, como aumento de células de adhesión, migración y proliferación, resultando en un medio proaterosclerosis. El trabajo de estos investigadores revela evidencias clínicas de que la depresión que puede ser tanto marcador como factor de riesgo para EAC21.
Se puede decir que, respecto a la relación entre depresión y enfermedades cardiovasculares, la literatura intenta explicitar esta asociación bien estrecha, pese a que los mecanismos implicados no están explícitos de forma definitiva. De modo general, los aspectos psicológicos están poco incluidos, documentados y/o explicitados, pero implicados, lo que justifica esta investigación.
Este trabajo tiene por objeto investigar la vivencia de pérdidas por medio de la evaluación de los estados de luto y de depresión, y verificar la relación entre ambos, en pacientes internados a causa de la enfermedad arterial coronaria.
Este estudio es observacional, con abordaje cualitativo y cuantitativo. La muestra estaba conformada por 44 pacientes internados, de ambos géneros, del grupo de edad de 18 hasta 65 años, internados en razón de diagnósticos de infarto agudo de miocardio o angina. En la ocasión de la evaluación, estaban internados para investigación, sin indicación de cirugía hasta el momento, en camas de la unidad de internación de cardiología, del Hospital de Clínicas de la Universidad Federal del Paraná (UFPR). Éstos se atendieron mediante la rutina de evaluación y seguimiento psicológico a pacientes internados, en orden secuencial de internación, siguiendo los criterios establecidos.
El proyecto de esta investigación se aprobó por el Comité de Ética en Investigación del HC/UFPR. Para participar, además de atender a los criterios de selección establecidos, el paciente debería estar lúcido, orientado y aceptar su inclusión en la investigación, firmando el formulario de consentimiento informado.
Se utilizaron dos instrumentos: entrevista semiestructurada e inventario de depresión de Beck (IDB).
La entrevista se utilizó para que identificara los evento(s) significativo(s), por medio de preguntas clave: "¿Le pasó algo que cambió su vida?" y "¿Le pasó alguna pérdida que fue significativa, conllevando cambios en su vida?". Otra finalidad de esta entrevista fue la evaluación del estado de luto. Este proceso ocurrió por la identificación de evento(s) significativo(s) y también por medio de ocho descriptores del luto: tristeza, lloro fácil, sentir falta del objeto perdido, sentimiento de vacío, sentimiento de culpa, aislamiento, pérdida del interés e inhibición. Todo ello se extrajo en el transcurrir de la práctica clínica e identificados durante el contacto con el paciente, por medio de observación, o emergieron del relato. Se consideró como estado de luto la presencia de tres de estos descriptores.
El IDB se utilizó para la evaluación de los estados de depresión. Esto instrumento contiene 21 ítems, cada cual con cuatro alternativas, y el individuo debería elegir una de ellas. Este inventario tiene por objeto evaluar el estado de depresión, clasificado de acuerdo con la puntuación:
Menor de 10 puntos: sin depresión.
De 10 a 18: depresión leve a moderada.
De 19 a 29: depresión moderada a severa.
De 30 a 63: depresión severa
22.
Kendall et al.22 sugieren que se considere como depresión la puntuación de 19 puntos, que corresponde a las clasificaciones de depresión moderada a severa y severa23. Con base en esta recomendación, los resultados se obtuvieron de otra manera, teniéndose dos categorías "con depresión", agrupándose los resultados del IDB, depresión moderada a severa y severa y "sin depresión", agrupándose los resultados del IDB, sin depresión y depresión leve a moderada.
El análisis estadístico se efectuó con la utilización del programa de computador Statistical Package for the Social Sciences (SPSS - 11.0), para identificar relaciones existentes entre las variables de este estudio: eventos significativos, luto y depresión. Para la obtención de los resultados de significancia entre variables, se utilizó la prueba estadística Chi-cuadrado. Para los demás análisis, se utilizaron la frecuencia y el porcentaje simple.
De ambos géneros en igual proporción de mujeres y varones, con la edad variando de 33 hasta 65 años de edad, a todos los 44 pacientes se evaluaron cuando internados en la unidad de internación de cardiología, de quienes el 25% con diagnóstico de infarto agudo de miocardio y el 75% con el diagnóstico de angina.
Existe un predominio del 52,3%, correspondiente al grupo de edad de 50 a 60 años.
En cuanto al estado civil, el 65,9% tiene uña pareja(a), el 13,6% es separado o divorciado, el 11,4% viudo y el 9,1% es soltero.
De un total de 100, todos relataron eventos significativos. De estos, lo que predomina es el evento "muerte de familiar" (47%) que sumado al evento "muerte de persona cercana" (13%) completa el total del 60%, datos estos detallados en la
El porcentual del total de participantes que relataron muerte de familiar o persona cercana como evento significativo fue del 84,2%, con la identificación de estado de luto en el 65,9% del total de la muestra.
En cuanto al número de muertes relatadas por los participantes, al tener en cuenta cinco categorías - ninguna muerte, 1 muerte, 2 muertes, 3 muertes y 4 muertes-, se observó que el 100% de aquellos que relataron 4 muertes está en estado de luto. De los que relataron 2 muertes, el 85,7% presentan estado de luto. De aquellos que no relataron ninguna muerte, sólo el 14,3% están en estado de luto (
De los ocho descriptores del estado de luto, se presentan los más frecuentadores, en orden decreciente: tristeza (50,0%), sentir falta del objeto perdido (47,7%), lloro fácil (36,4%), sentimiento de culpa (22,7%), sentimiento de vacío (13,6%), aislamiento (13,6%), pérdida del interés (11,4%) y inhibición (2,3%). Es importante notar que dichos porcentuales no totalizan 100% por el hecho de haber sido considerados tres descriptores del luto para cada sujeto. Estos valores están presentados en la
Según los resultados obtenidos por medio del inventario de depresión de Beck, el 68,3% se encuentran en estado de depresión. De estos, el 20,5% presenta depresión leve a moderada, el 36,4% depresión moderada a severa y el 11,4% depresión severa. Teniendo el cuenta las dos categorías, "con" y "sin" depresión, el 47,8% se encuentran en depresión y el 52,2% no presentan este síntoma (
Se constató la relación significativa entre luto y depresión (x2 = 13,513;gl = 3;p < 0,05).
Respecto a los pacientes sin síntomas de depresión, el 71,4% no presentaron estado de luto, lo que ocurrió en el 28,6% de estos.
Es creciente el porcentaje del estado de luto con relación a la clasificación progresiva de la depresión, de forma que el 100% de las personas con depresión severa presentaron luto; el 81,3%, depresión moderada a severa; y el 77,8% depresión leve a moderada (
Respecto a los resultados del inventario de Beck, agrupados en las categorías "sin depresión" y "con depresión", la relación entre estados de depresión y de luto se halló nuevamente significativa (x2 = 7,013; gl = 1; p < 0,05) (
El predominio del grupo de edad de 50 a 60 años (52,3%) está caracterizado como transición de la edad adulta para la avanzada, cuando las transformaciones corporales desencadenan otros cambios psicológicos y comportamentales. En esta fase, son frecuentes las pérdidas significativas, de familiares y personas cercanas, además de la vitalidad, vida productiva y sexualidad, caracterizándose como vivencia de pérdidas, situación de cambios y/o crisis psicosocial. Con base en estos resultados, se puede considerar la edad superior a 50 años como de mayor riesgo, lo que pasó al 79,6% de esta muestra, internada para investigación clínica en la unidad de cardiología con angina o infarto agudo de miocardio. Eso se puede asociar al hecho de la aterosclerosis humana considerarse un proceso crónico, progresivo y sistémico, que puede tener inicio en edad precoz, sin embargo manifestarse tardíamente en la vida adulta15.
La delimitación de la edad de esta muestra para 65 años, además de ser considerada por la Organización Mundial de Salud como el principio de la edad avanzada, se debe al hecho de algunas de las características del ciclo vital de edad avanzada coincidir con los síntomas de depresión. Estudio realizado con la población de adultos mayores en el Río Grande del Sur consideró en esta población los cuadros depresivos con características clínicas peculiares. La disminución de la respuesta emocional conlleva el predominio de síntomas como: disminución del sueño, pérdida de placer en las actividades habituales, rumiaciones sobre hechos pasados y pérdida de energía. Esta diferencia en la presentación de los cuadros de depresión en adultos mayores en relación con adultos hizo que algunos autores formularan la hipótesis respecto a la menor prevalencia de trastornos depresivos en esta edad24,25. Sin embargo, la vivencia de pérdidas puede estar presente ante la posibilidad del fin de la vida, de la muerte y de otros cambios típicos de este ciclo vital. Se justifica esta alteración por la eliminación de posible confusión entre las características de la depresión y del ciclo vital edad avanzada.
Eventos significativos son desencadenantes de vivencia de pérdidas y del estado de luto.
Todos los sujetos de esta muestra se refieren a la ocurrencia de uno o más eventos significativos en el curso de sus historias de vida, pero no son todos que están en luto. Esto quiere decir que no es cualquier suceso que determinará la vivencia de pérdidas y el luto. Para que esto ocurra, el evento debe afectar la realidad psíquica y convertirse en un evento significativo. De todos los eventos citados, el 60% se refiere a muertes de familiar y de persona cercana, habiendo sido constatada la relación de significancia estadística entre estados de luto y la cantidad de muertes relatadas como eventos significativos (x² = 9,873; gl = 1;p < 0,05). Estos datos confirman las dificultades para que se elabore la pérdida de familiares y personas cercanas. El trabajo psíquico del luto dependerá del tipo de relación establecido, del grado de dependencia, de la ambivalencia, de lo que la persona perdida representaba en la economía psíquica, de cuanto se invirtió libidinalmente en la relación. La calidad del vínculo existente será determinante de los recursos subjetivos disponibles para posibilitar el trabajo de elaboración de la pérdida o del proceso del luto26.
Los eventos clasificados en eventos significativos antiguos, que sucedieron desde hace más de 2 años, y eventos significativos recientes, ocurridos desde hace 2 años, se deben a Kaplan y Sadock27, que consideran de 1 a 2 años el tiempo necesario para la elaboración de la pérdida. En esta investigación, se lleva en cuenta el estado de luto, tanto resultante de la pérdida que ha ocurrido desde hace hasta 2 años, como aquella que ocurrió hace más tiempo, que implica dificultades para elaborarla. Esto significa que el tiempo de ocurrencia de estos eventos para el psíquico es actual, visto que el inconsciente es atemporal28, la vivencia es única, principalmente cuando se da el énfasis en las condiciones subjetivas para la elaboración de la pérdida y la realización del luto. Se puede verificar el luto al manifestarse del mismo modo tanto en aquellos que perdieron un familiar o una persona cercana recientemente, desde hace hasta 2 años, evento significativo reciente, como hace más de 2 años, evento significativo antiguo. De los participantes de este estudio, el 52,3% relataron eventos significativos recientes y antiguos. Desde el punto de vista psicodinámico, un evento significativo reciente remete a la vivencia de otro evento significativo antiguo28.
El estado de luto presente en el 65,9% de esta muestra viene confirmar la importancia de la categoría "vivencia de pérdidas" como indicativa de factor psicológico predisponente para la enfermedad arterial coronaria. Los individuos que presentan estado de luto están pasando por vivencia de pérdidas que todavía no se elaboraron, quedando explícita la existencia de aspectos psicológicos, como más un factor implicado en los procesos de lo volverse enfermo.
Shear y Shair29 afirman que la muerte de persona próxima produce un estado de pérdida traumática y síntomas del luto agudo, que usualmente siguen una revisión de representación interna del fallecido para incorporar ante la realidad de la muerte. Un defecto en ese proceso es el síndrome del luto complicado, el que resulta en el prolongamiento del tiempo.
El tiempo del luto es punto de discusión, principalmente porque del punto de vista de psiquiátrico es el elemento que viene marcar la diferencia entre luto y luto complicado, entre luto y depresión. Desde el punto de vista del abordaje de la subjetividad, la prioridad está dada en las dificultades subjetivas para la realización del luto, estando implicados muchos aspectos de la relación con lo perdido, de forma que el tiempo de elaboración es secundario. Al recordar la formación de Freud, médico neurólogo, éste presenta una preocupación entre el normal y el patológico en lo que dice respecto al luto, que permanece en la actualidad para la sicopatología.
En razón de la condición de enfermedad y internación de estas personas, cuando se puede considerar la depresión como secundaria, o sea, esperada, siguiéndose la sugestión de Kendall et al.22, considerando las dos categorías sin y con depresión, el 47,8% presentaron depresión, lo que confirma la asociación entre luto y depresión, que muestra significancia estadística. Ni todas las personas en estado de luto presentan depresión. De aquellos síntomas de depresión, el 28,6% presentan luto.
Piper et al.30 concluyeron que pacientes que presentan luto complicado severa, cuando comparados con otros que no vivencian la pérdida de una persona, manifiestan una tendencia a altos niveles de depresión y síntomas de estrés de modo general. De los resultados obtenidos, se verificó que el 100% de los pacientes con depresión severa estaban en estado de luto, y el 81,3% de estos presentaron depresión moderada a severa. No presentan estado de luto el 71,4% de los sujetos que no tienen depresión.
Clemens31 utiliza la terminología desconstrucción de la depresión para referirse a la práctica clínica volcada a la singularidad de cada caso, teniendo en cuenta que, bajo la depresión, es posible encontrar el dolor de la pérdida y el luto.
La depresión puede ser estado manifiesto inherente al luto, señal de sufrimiento psicológico y reacción a la pérdida, según la consideración de Romano20 de que la coexistencia de la depresión y del problema cardiaco se puede entender como reacción normal al luto o fracaso de este proceso.
Este estudio evidencia que la vivencia de pérdidas y el consecuente estado de luto son los factores psicológicos frecuentes en las manifestaciones de la EAC.
Destaca la relación interdependiente entre el estado de luto, como aspecto psicodinámico, con los estados manifiestos de depresión, como dos ámbitos distintos que integran un mismo fenómeno, la vivencia de pérdidas.
Sugiere la categoría vivencia de pérdidas como indicativo de factor psicológico predisponente a las manifestaciones de la EAC, lo que viene a ser una contribución para el abordaje, el diagnóstico y la prevención de los estados de depresión, abordados en la literatura como factor asociado a las enfermedades cardiovasculares.
Les agradecemos a los profesores doctores Cláudio L. Pereira da Cunha y Danton R. da Rocha Loures, y a todos los pacientes cardiacos internados y atendidos por nosotros, principalmente a los sujetos de esta investigación.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de tesis de doctorado de Rachel Jurkiewicz, por el Programa de Postgrado, del Instituto do Coração, del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (InCOR/HC/FMUSP).
1. Avezum Jr A, Piegas LS, Laes PE, Gebara O, Pedrosa R, Reis G, et al. Associação de fatores psicossociais com infarto agudo do miocárdio na América Latina: resultados do Estudo INTERHEART. Arq Bras Cardiol. 2005; 85 (supl. 4): 177.
2. Da Luz PL, Favarato D. Doença coronária crônica. Arq Bras Cardiol. 1999; 72 (1): 5-21.
3. Pereira AAM, Haddad N. Efeitos psicológicos do prolongamento do tempo de espera para cirurgia cardíaca. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2002; 12 (5): 1-9.
4. Rey FLG. Pesquisa qualitativa em psicologia. São Paulo: Ed. Thomson Pioneira; 2002.
5. Jurkiewicz R. Psicologia clínica e saúde. Revista Psicologia Argumento. 2003; 21 (34): 41-7.
6. Freud S. Luto e melancolia. In: Obras completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Ed. Delta; 1916. p. 235-253
7. Glass MR. Is grife a disease? sometimes. JAMA. 2005; 293 (21): 2658-60.
8. Cataldo Neto A, Majola RR. O luto normal, o luto patológico e o médico. In: 14º Congresso da Associação Médica do Rio Grande do Sul, Caxias do Sul. Rev Med PUCRS. 1997; 7 (1): 9-16.
9. Raimboult GA. A criança e a morte. Rio de Janeiro: Ed. Francisco Alves; 1979.
10. Parkes CM. Luto - estudos sobre a perda na vida adulta. São Paulo: Summus; 1998.
11. Silva MAD. Quem ama não adoece. São Paulo: Ed. Best Seller; 1994.
12. Ruschel PP. Quando o luto adoece o coração: luto não-elaborado e infarto. Porto Alegre: Edipucrs; 2006.
13. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais - DSM IV - Porto Alegre: Artes Médicas; 1995.
14. Organização Mundial de Saúde OMS. Relatório sobre a saúde no mundo: saúde mental: nova concepção, nova esperança. Brasília: Ministério da Saúde; 2001.
15. Da Luz PL, Favarato D. A disfunção endotelial como índice prognóstico e alvo terapêutico. In: Da Luz PL, Laurindo FRM, Chagas ACP. Endotélio e doenças cardiovasculares. São Paulo: Ed. Atheneu; 2003. p. 203-20.
16. Da Luz PL, Uint L. Endotélio na aterosclerose: interações celulares e vasomotricidade. In: Da Luz PL, Laurindo FRM, Chagas ACP. Endotélio e doenças cardiovasculares. São Paulo: Ed. Atheneu; 2003. p. 131-60.
17. Peres GH, Nicolau JC, Romano BW, Laranjeira R. Depressão e síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis: diferenças entre homens e mulheres. Arq Bras Cardiol. 2005; 85 (5): 319-26.
18. Furchgott RF, Zawadzki JV. The obligatory role of the endothelium in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature. 1980; 288: 373-6.
19. Nascimento CA, Patriarca G, Heimann JC. Estrutura orgânica do endotélio vascular. In: Da Luz PL, Laurindo FRM, Chagas ACP. Endotélio e doenças cardiovasculares. São Paulo: Ed. Atheneu; 2003. p. 1-16.
20. Romano BW. Psicologia e cardiologia: encontros possíveis. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2001. p. 61-72.
21. Strike PC, Steptoe A. Depresion, stress and the heart. Heart. 2002; 88: 441-3.
22. Kendall PC, Hollon SD, Beck AT, Hammen CJ, Ingram RE. Issues and recommendations regarding use of the beck depression inventory. Cogn Ther Res. 1987; 11: 89-299.
23. Gorenstein C, Zuardi AW, Andrade LHS. Escalas de avaliação clínica em psiquiatria e psicofarmacologia. Porto Alegre: Lemos Editorial; 2000.
24. Gorenstein C, Andrade, L. Inventário de depressão de Beck: propriedades psicométricas da versão em português. Rev Psiq Clin. 1998, 25 (5): 245-50.
25. Gazalle FK. Sintomas depressivos e fatores associados em população idosa no sul do Brasil. Rev Saúde Pública. 2004; 38 (3): 365-71.
26. Bromberg MHPF, Kovács MJ, Carvalho MMMJ, Carvalho, VA. Vida e morte: laços de existência. São Paulo: Casa do Psicólogo; 1996. p.104.
27. Kaplan HI, Sadock BJ. Compêndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Médicas; 1997.
28. Freud S. Recordar, repetir, elaborar. In: Obras completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Ed. Delta; 1916. p. 279-88.
29. Shear K, Shair H. Attachment, loss, and complicated grief. Dev Psychobiol. 2005; 47: 253-67.
30. Piper WE, Ogrodniczuk JS, Azim HF, Weideman R. Prevalence of loss and complicated grief among psychiatric out patients. Psychiatr Serv. 2001; 52 (8): 1069-74.
31. Clemens NA. Desconstructing depression. J Psych Pract. 2007; 13 (2): 106-8.
Correspondencia: Rachel Jurkiewicz Av. Visconde de Guarapuava, 4303 / 706 Batel - 80250-220 - Curitiba, PR - Brasil E-mail:
Artículo recibido el 06/03/08; revisado recibido el 10/06/08; aceptado el 01/07/08.
BACKGROUND: In literature, depression is associated with cardiovascular diseases. From clinical experience, we observed that the psychological category "experience of loss" was associated with the onset and development of coronary heart disease. The experience of loss caused by self-reported significant event(s) leads to grief and the psychosocial factors which predispose the patient to diseases. OBJECTIVE: To study the impact of the experience of loss by investigating the relationship between mourning and depression, in hospitalized patients with coronary heart disease. METHODS: 44 inpatients (50% men and 50% women, aged 33 to 65 years), with a diagnosis of acute myocardial infarction or angina, were evaluated. Two instruments were used: a semi-structured interview, for investigating the experience of loss and evaluating the state of grief; and the Beck Depression Inventory, for measuring the severity of depression. The results were expressed using the computer program Statistical Package for Social Sciences version 11.0. RESULTS: 66% of the patients were in mourning, the relationship between mourning and depression was significant (p<0,05), and we verified that 100% of the patients who had serious depression were in mourning. The most frequent self-reported significant event was death of a family member (47%) and death of a close person (13%), totaling 60% of the events, reported by 84% of the participants. According to the results of Beck Depression Inventory, 48% of them had depression. CONCLUSION: This study suggests that the psychological category "experience of loss" should be used as an indicator of the existence of psychological factors that could predispose the patient to CAD, and also confirms the relationship between a state of mourning and depression.
IHospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR
IIPós-graduação do InCor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
In Latin American countries, the presence of psychosocial factors is associated with an increase in the risk of acute myocardial infarction (AMI). AMI patients showed a higher prevalence of psychological factors (40.2%) than did controls (26.6%)1.
Work-related emotional stress, personal and family problems also represent a risk of disease. Traditional risk factors - hypercholesterolemia, smoking habit, sedentarism, high blood pressure, diabetes mellitus, obesity - were not found in 35% of the reported cases of coronary artery disease (CAD), prompting the search for other risk factors. For some authors, the issue of risk factors is still open to discussion. In clinical practice, several combinations of these factors are observed in each individual2.
Pereira and Haddad3 observed, in 22 patients, the manifestation of the disease in the occasion when the loss of a close friend was experienced, either by death, disease or relationship disruption, which was consistent with what is observed in routine psychological assistance to heart disease inpatients who report dramatic experiences of significant loss, which led to the establishment of the category "experience of loss" as the theoretical construction of a phenomenon4.
The experience of loss is triggered by significant events, that affect subjectivity due to the feeling of privation, thus fostering the retrieve of previous losses. It is considered an equivalent to a psychosocial crisis or a stressful situation5.
The experience of loss, as a category, comprises three different epistemological approaches that coexist in regard to human beings. One of them is related to the psychosocial aspects of Psychology and to a subjective adaptation ability to daily events, with an emphasis on the ambient environment. Another approach is related to the psychodynamical aspects of Psychology, based on Psychanalysis, which considers the bodily manifestations of anguish and other emotions as indicators of psychic conflicts. The third, that characterizes the medical practice, focuses on the phenomenological descriptions of functional and bodily symptoms, with predominance of organic aspects, including psychiatric aspects. Therefore, three fields were covered: the biological, the psychological and the social.
The purpose of this research is to demonstrate the presence of the experience of loss in coronary heart disease inpatients, and the resulting manifestation of the feeling of mourning, as well as its relationship with depression.
When the experience of loss occurs, there must be a psychic work of mourning and grief, which Freud defines as a reaction to the loss of a loved one or an equivalent abstraction, such as the nation, freedom, or an ideal. Its a psychic work that consists in coping with the loss and forsaking the relationship with the lost object, but since then, some difficulties in this process were pointed out, and in his writings he argues that the pathological processes are opposed to grief6.
According to Glass7, Freud's concepts based on clinical observations were premature, but they were precursors of current views about normal and pathological process of grief.
Everyone has the experience of real or imaginary loss in life, but failure in coping may indicate the possibility of current or future medical and/or psychiatric complications. The coping process varies widely among people, each individual facing and reacting to loss differently, depending on the personality of the grieving subject, his or her previous experiences in life, the significance of the loss, the relationship with the object, the existence of a social and familial support network, the cultural background and life intercurrent events, among others8. Until the state of prolonged grief is experienced, there are many routes and manners of coping, a diversity that results from the subjective conditions of each human being9.
Prolonged grief and mourning can lead to organic dysfunction that causes diseases. Several physical and mental illnesses have been attributed to the experience of loss, and this grief can lead to the feelings of hopelessness and helplessness that cause physical diseases10. Getting sick is a reaction to unresolved loss. It has been demonstrated that there is a high mortality rate in the second or third year after the death of a close person, a spouse or any other member of the family11.
Ruschel's12 study focuses on seven patients with myocardial infarction who reported unresolved grief for the death of a member of the family as one of the causes of the disease. It has, as a reference, the term unresolved grief, based on development deficits and symbolic ability12.
It is known that in any stage of life, psychic organization and/or personality, human beings can manifest depression, as a psychological reaction, affecting simultaneously psychic, behavioral and organic aspects.
The literature shows that a precise differential conceptualization between mourning and depression has not been easily defined. According to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV), a major depressive episode can be diagnosed if the symptoms persist for longer than 2 months after the loss of a loved one. Prolonged grief symptoms can turn into the symptoms of a major depressive episode. The feeling of mourning is defined as a situation when the focus of clinical attention is a reaction to the death of a loved one. A depressed humor is normal in grieving individuals. The persistence and expression of a normal feeling of mourning vary considerably among different cultures. It may also be considered as a life development phase problem, a category that can be used when the focus of clinical attention is a problem related to a specific phase of development or other life circumstances that do not result from a mental disorder. Some significant events can be used as examples: leaving home; starting school; a new job; marriage; divorce; retirement. It is known that significant events can cause a state of grief13.
The complications of grief can become risk factors for psychiatric diseases, such as major depression, which is a reaction to grief.
The state of grief is seen as a psychodynamic aspect of depressive patients, and depression is seen as a symptomatic manifestation of grief, therefore depression and grief coexist interdependently, as elements of the same phenomenon: the experience of loss.
The Word Health Organization report (WHO, 2001) declares that depressive disorder, currently the fourth cause of death, can become the second leading cause of death, by 2020, outranked only by heart disease14.
Cardiovascular diseases are indicated in literature as one of the most frequent causes of mortality in Western World, and the most important etiology of this group of diseases is human atherosclerosis, which is a chronic, progressive and systemic process, characterized by an inflammatory and fibroproliferative response in the arterial wall, caused by damage to the arterial surface15,16.
CAD and depression, both diseases which seriously affect health, due to their high prevalence and their impact in mortality and the quality of life, present clinical evidences that indicate the existence of a close relationship between them17.
Furchgott and Zowadzki18 demonstrated that the endothelial cell actively controls vascular tonus, coagulation, thrombolisis, vascular remodeling and the inflammatory and immune responses18,19. As it is a chronic inflammatory disease, there are evidences which suggest the presence of an infectious agent that may have an important role in the genesis of the plaques that obstruct the arteries, with the following relationship: infection-inflammation-atherosclerosis.
Depression, as a predisposing factor for CAD, interferes in the immunological and neuroendocrine changes that can affect the infectious process (therefore its emphasis in literature) which is associated to some heart diseases, whether this relationship is one of cause, risk factor or consequence, that is, when there is evidence of a greater prevalence of depression among coronary heart disease patients20.
Strike and Steptoe21 noticed and demonstrated interest in the increasing volume of evidence, by clinical and epidemiological studies, that psychosocial factors contribute to the incidence of coronary heart disease, and depression is included among those factors. They reviewed epidemiological prospective cohort studies on depression and the subsequent incidence of CAD, demonstrating that the comparative risk among depressive patients is twice as great as among non-depressive patients. Therefore, depressive individuals are more prone to develop angina or myocardial infarction. They reported that several studies on depression and coronary heart disease encourage the investigation of the involved psychobiological mechanisms. According to these researchers, depression could cause inflammation, which would lead to coronary heart disease, or an unknown inflammatory process could cause depression and coronary heart disease. For these authors, depression can also contribute to the development of CAD, interfering in habits such as smoking, nutrition, lack of physical activity and non-adherence to treatment. All these risk factors are prevalent in depressed individuals, and consequently greatly affect endothelial function. These authors believe that depression can act as a chronic stressor, prolonging endothelial dysfunction and its consequences, with an increase in adhesion, migration and proliferation of cells that result in a proatherosclerosis environment. The study by these authors shows clinical evidences that depression can be both a marker and a risk factor for CAD21.
Concerning depression and cardiovascular diseases, there are attempts in literature to explain this close relationship, although the involved mechanisms are not clearly defined. Generally, the psychological aspects are not well-documented, included, and/or explained, but only implied in the studies, which justifies this research.
To study the impact of the experience of loss by investigating grief and depression and the relationship between them, in hospitalized patients with coronary heart disease.
This is an observational study, with a quali-quantitative approach.
The sample was composed of 44 inpatients, both genders, aged 18 to 65 years, with the diagnosis of acute myocardial infarction or angina. They were evaluated while hospitalized for investigation, with no indication for surgery up to the assessment, in the Cardiology Inpatient Unit, at the Clinics Hospital of the Federal University of Parana. They were assessed through the routine evaluation and psychological assistance for inpatients, in the sequential order of hospitalization, according to established criteria.
This research project was approved by the Research Ethics Committee of the Clinics Hospital of the Federal University of Parana. To participate, the patients had to fulfill the established selection criteria, and they also had to be lucid and well-oriented, and accept their inclusion in the research, by signing an informed consent.
Two instruments were used: a semi-structured interview and the Beck Depression Inventory (BDI).
The interview was used to identify significant event(s) with the following key-questions: Did anything happen that changed your life? Did you experience any loss that was significant to you, leading to changes in your life? Another purpose of the interview was to assess the severity of grief, which was done by the identification of significant event(s) and also by eight descriptors of grief: sadness; crying easily; longing for the lost object; feeling of emptiness; feeling of guilt; isolation; loss of interest; and inhibition. These were assessed in the course of clinical practice, identified during the interview with the patient, identified through observation, or declared in the report. The presence of three of these descriptors was considered as a state of grief.
The BDI was used to evaluate the severity of depression. It consists of 21 multiple-choice questions, each with four alternatives from which one is to be chosen. This inventory is an instrument used to assess the severity of depression, ranked according to the following score: less than 10 points: no depression; from 10 to 18: mild to moderate depression; from 19 to 29: moderate to severe depression; and 30 to 63 points: severe depression22.
Kendall et al22 suggest that depression be considered when the score is above 19 points, corresponding to the ratings of moderate to severe depression and severe depression23. Following this recommendation, the results were obtained in another manner, taking into account two categories: "with depression", grouping the BDI results of moderate to severe depression and severe depression; and "no depression", grouping the BDI results of no depression and mild to moderate depression.
Thestatistical analysis was performed using the computer program Statistical Package for the Social Sciences (SPSS -11.0), to identify relationships between the variables of this study: significant events, mourning and depression. To obtain the results of significance between variables, we used the chi-square statistical test. For the other analyses, we used the frequency and simple percentage.
Both genders, equal number of women and men, age range from 33 to 65 years. All 44 patients were assessed while hospitalized in the Cardiology Inpatient Unit, 25% of them with the diagnosis of acute myocardial infarction, and 75% of them with the diagnosis of angina.
There was a predominance of 52.3% of the age group between 50 and 60 years.
As to marital status, 65.9% had a companion; 13.6% were separated or divorced; 11.4% were widowed; and 9.1% were unmarried.
All reported significant events, and a total of 100 significant events were reported. Among these, the predominant event was death of a family member, 47%, which added to the event death of a close person, 13%, resulted in the total of 60%. These data are shown in
84.2% of the participants reported death of family member or close person as a significant event, and the state of mourning was identified in 65.9% of the total sample.
As the number of deaths reported by the participants, five categories were taken into account: no death, 1 death, 2 deaths, 3 deaths, 4 deaths. It was observed that 100% of those who reported 4 deaths were in mourning; and among those who reported 2 deaths, 85.7% were in mourning. Of those who had not reported any death, only 14.3% were in a state of mourning (Graphic 1).
Of the eight descriptors of the state of grief, the most frequent in descending order, were: sadness (50.0%), longing for the lost object (47.7%), crying easily (36.4%), feelings of guilt (22.7%), feelings of emptiness (13.6%), isolation (13.6%), loss of interest (11.4%) and inhibition (2.3%). It should be noted that such percentages do not total 100% because we considered three descriptors of grief for each subject. These figures are presented in
According to the results obtained by the Beck Depression Inventory, 68.3% of the total sample had depression. Of these, 20.5% had mild to moderate depression; 36.4% had moderate to severe depression; and 11.4% had severe depression. Another classification was also presented, considering two categories ("with" and "without" depression): 47.8% had depression and 52.2% did not have depression. Table 3.
We found a significant relationship between grief and depression (x2=13.513; gl=3; p<0.05).
With regard to the patients who did not have depression, 71.4% were not in grief, which was present in 28.6% of them.
The percentage of the state of grief increased with the progressive classification of depression, so that 100.0% of the patients with severe depression had grief, as well as 81.3% of those who had moderate to severe depression, and 77.8% of those who had mild to moderate depression. Graphic 2.
Taking into account the Beck Depression Inventory results, grouped in two categories ("with" and "without depression"), the relationship between grief and depression was also significant (x2= 7.013; gl=1; p<0.05). Graphic 3.
The predominance of the age group between 50 and 60 years (52.3%) is characterized as a transition from adulthood to advanced age, when the bodily changes trigger other psychological and behavioral changes. At this stage, there are frequent losses of family members and friends, in addition to a decrease in vitality, productive life and sexuality, which are considered as experiences of loss, situation changes and/or psychosocial crisis. Based on these results, the age group above 50 years can be considered as having the highest risk, and that was precisely what happened with 79.6% of this sample, whose patients were hospitalized for clinical evaluation in the cardiology unit, because of angina or acute myocardial infarction. This may be associated with the fact that human atherosclerosis is considered a chronic, progressive and systemic process, which can start at an early age, but be manifested later in adulthood15.
The age delimitation of this sample to 65 years, besides being considered by the World Health Organization as the beginning of advanced age, was due to the fact that some of the characteristics of the life cycle of old age coincide with the symptoms of depression. A study performed with the aging population, in Rio Grande do Sul, showed that depression in this population has unique clinical features. The decrease in the emotional response entails a predominance of symptoms such as reduction of sleep, loss of pleasure in usual activities; obsessive reflection upon the past; and loss of energy. This difference in the presentation of depression in the elderly when compared to adults, has caused some authors to formulate the hypothesis of a lower prevalence of depressive disorders in this age24,25. However, the experience of loss may be present, as they face the possibility of the end of life, death and other typical changes of this life stage. This change is justified by the elimination of a possible confusion between the characteristics of depression and the life cycle of old age.
Significant events trigger experiences of loss and the state of mournig.
All subjects in this sample reported the occurrence of one or more significant events in the course of their lives, but not all of them were in mourning. This means that it is not all events that will determine the experience of loss and mourning, because for this it must affect the psychic reality and become a significant event. Of all the events mentioned, 60% were deaths of a family member or a close person, and a statistical significance was found in the relationship between the state of mourning and the number of deaths reported as significant events (x 2 = 9873, gl = 1, p<0.05 ). These data confirm the difficulties involved in coping with the loss of a family member or a close friend. The psychic work of the state of mourning will depend on the type of relationship established, on the degree of dependence, on the ambivalence, on what the person who was lost represented in the psychic economy, on how much the relationship was sexually invested and how much it was part of the identity of this person. The quality of the bond will determine the existing subjective resources available to enable the patient to cope with the loss or the process of mourning26.
The classification of events as old significant events which occurred more than two years ago, and recent significant events which occurred two years ago, is due to Kaplan and Sadock27, who consider one to two years as the time needed to cope with the loss. This research considered the state of mourning as resulting from a loss occurred up to two years ago as similar to the grief resulting from a loss occurred before this, denoting the difficulties in coping with it. This also denotes that the psychic time of occurrence of these events is current, because the unconscious is timeless28, and the experience is unique, especially when the emphasis is put on the subjective conditions needed for coping with the loss and for experiencing grief. Grief can be verified and manifested in the same way both for those who lost a family member or a close person recently, up to two years ago (significant recent event), and for those who lost a loved one more than two years ago (old significant event). 52.3% of the patients reported recent and old significant events. From a psychodynamic point of view, a recent significant event leads to the experience of another old significant event28.
The state of mourning observed in 65.9% of the patients in this sample confirms the importance of the psychological category "experience of loss", as an indicator of the presence of predisposing psychological risk factors for coronary heart disease. Those who grieve are experiencing unresolved losses, and this demonstrates explicitly the existence of those psychological aspects, which represent still one more factor involved in the process of developing a disease.
Shear and Shair29 reply that the death of a close person produces a traumatic experience of loss and symptoms of acute grief, that usually follow a revision of the internal representation of the deceased person, to be incorporated as the patient faces the reality of death. A failure in this process results in a complicated grief syndrome, which comprises the prolongation of the duration of grief.
The issue of the duration of grief is open to discussion, especially because from a psychiatric point of view this is the aspect that determines the difference between grief and complicated grief, between grief and depression. As to the approach to subjectivity, the priority lies in the subjective difficulties for understanding the experience of grief, which involves many aspects of the relationship with the lost object; therefore, the duration of coping is a secondary concern. It is noteworthy that Freud was a neurologist, concerned about the difference between the normal and the pathological in relation to grief-an issue that is still important for current psychopathology.
As these patients were ill and hospitalized-a situation where depression could be considered secondary, i.e. expected-we followed the suggestion of Kendall et al22, taking into account two categories (with and without depression), and we found that 47.8% of them had depression and thus we confirmed the association between grief and depression, which was statistically significant. As not all patients in mourning had depression, of those who did not have depression 28.6% were in mourning.
Piper et al30 concluded that patients with complicated grief, when compared to others who did not experience the loss of a close person, displayed a tendency to high levels of depression and in general presented symptoms of stress.28 This study demonstrated that 100% of those who had severe depression were in grief, as well as 81.3% of those who had moderate to severe depressionThe state of grief was not present in 71.4% of the patients who did not have depression.
Clemens31 uses the terminology "deconstruction of depression" when referring to a clinical practice focused on the uniqueness of each case, considering that under depression, suffering for the loss and the state of mourning can be observed.
Depression can be an inherent manifestation of mourning, a sign of suffering and a psychological reaction to loss, according to Romano's20 suggestion that the co-existence of depression and heart disease can be seen as a normal reaction to grief orthe failure of this process.
This study shows that the experience of loss and its resulting state of grief are frequent psychological factors in the manifestations of CAD.
It stresses the interdependent relationship between the state of grief, as a psychodynamic element, and the manifested depression as two distinct realms incorporating the same phenomenon: the experience of loss.
It suggests that the category "experience of loss" is an indicator of the presence of psychological factors predisposing to manifestations of CAD. This represents a contribution to the assessment, diagnosis and prevention of depression, identified in the literature as a risk factor associated with cardiovascular disease.
Prof. Dr. Cláudio L. Pereira da Cunha
Prof. Dr. Danton R. da Rocha Loures
All heart disease inpatients seen by us, especially those who participated in this research.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Rachel Jurkiewicz, from Doctoral Program of the Heart Institute of/ the Clinics Hospital from Medicine Course,/ São Paulo University.
1. Avezum Jr A, Piegas LS, Laes PE, Gebara O, Pedrosa R, Reis G, et al. Associação de fatores psicossociais com infarto agudo do miocárdio na América Latina: resultados do Estudo INTERHEART. Arq Bras Cardiol. 2005; 85 (supl. 4): 177.
2. Da Luz PL, Favarato D. Doença coronária crônica. Arq Bras Cardiol. 1999; 72 (1): 5-21.
3. Pereira AAM, Haddad N. Efeitos psicológicos do prolongamento do tempo de espera para cirurgia cardíaca. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2002; 12 (5): 1-9.
4. Rey FLG. Pesquisa qualitativa em psicologia. São Paulo: Ed. Thomson Pioneira; 2002.
5. Jurkiewicz R. Psicologia clínica e saúde. Revista Psicologia Argumento. 2003; 21 (34): 41-7.
6. Freud S. Luto e melancolia. In: Obras completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Ed. Delta; 1916. p. 235-253
7. Glass MR. Is grife a disease? sometimes. JAMA. 2005; 293 (21): 2658-60.
8. Cataldo Neto A, Majola RR. O luto normal, o luto patológico e o médico. In: 14º Congresso da Associação Médica do Rio Grande do Sul, Caxias do Sul. Rev Med PUCRS. 1997; 7 (1): 9-16.
9. Raimboult GA. A criança e a morte. Rio de Janeiro: Ed. Francisco Alves; 1979.
10. Parkes CM. Luto - estudos sobre a perda na vida adulta. São Paulo: Summus; 1998.
11. Silva MAD. Quem ama não adoece. São Paulo: Ed. Best Seller; 1994.
12. Ruschel PP. Quando o luto adoece o coração: luto não-elaborado e infarto. Porto Alegre: Edipucrs; 2006.
13. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais - DSM IV - Porto Alegre: Artes Médicas; 1995.
14. Organização Mundial de Saúde OMS. Relatório sobre a saúde no mundo: saúde mental: nova concepção, nova esperança. Brasília: Ministério da Saúde; 2001.
15. Da Luz PL, Favarato D. A disfunção endotelial como índice prognóstico e alvo terapêutico. In: Da Luz PL, Laurindo FRM, Chagas ACP. Endotélio e doenças cardiovasculares. São Paulo: Ed. Atheneu; 2003. p. 203-20.
16. Da Luz PL, Uint L. Endotélio na aterosclerose: interações celulares e vasomotricidade. In: Da Luz PL, Laurindo FRM, Chagas ACP. Endotélio e doenças cardiovasculares. São Paulo: Ed. Atheneu; 2003. p. 131-60.
17. Peres GH, Nicolau JC, Romano BW, Laranjeira R. Depressão e síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis: diferenças entre homens e mulheres. Arq Bras Cardiol. 2005; 85 (5): 319-26.
18. Furchgott RF, Zawadzki JV. The obligatory role of the endothelium in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature. 1980; 288: 373-6.
19. Nascimento CA, Patriarca G, Heimann JC. Estrutura orgânica do endotélio vascular. In: Da Luz PL, Laurindo FRM, Chagas ACP. Endotélio e doenças cardiovasculares. São Paulo: Ed. Atheneu; 2003. p. 1-16.
20. Romano BW. Psicologia e cardiologia: encontros possíveis. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2001. p. 61-72.
21. Strike PC, Steptoe A. Depresion, stress and the heart. Heart. 2002; 88: 441-3.
22. Kendall PC, Hollon SD, Beck AT, Hammen CJ, Ingram RE. Issues and recommendations regarding use of the beck depression inventory. Cogn Ther Res. 1987; 11: 89-299.
23. Gorenstein C, Zuardi AW, Andrade LHS. Escalas de avaliação clínica em psiquiatria e psicofarmacologia. Porto Alegre: Lemos Editorial; 2000.
24. Gorenstein C, Andrade, L. Inventário de depressão de Beck: propriedades psicométricas da versão em português. Rev Psiq Clin. 1998, 25 (5): 245-50.
25. Gazalle FK. Sintomas depressivos e fatores associados em população idosa no sul do Brasil. Rev Saúde Pública. 2004; 38 (3): 365-71.
26. Bromberg MHPF, Kovács MJ, Carvalho MMMJ, Carvalho, VA. Vida e morte: laços de existência. São Paulo: Casa do Psicólogo; 1996. p.104.
27. Kaplan HI, Sadock BJ. Compêndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Médicas; 1997.
28. Freud S. Recordar, repetir, elaborar. In: Obras completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Ed. Delta; 1916. p. 279-88.
29. Shear K, Shair H. Attachment, loss, and complicated grief. Dev Psychobiol. 2005; 47: 253-67.
30. Piper WE, Ogrodniczuk JS, Azim HF, Weideman R. Prevalence of loss and complicated grief among psychiatric out patients. Psychiatr Serv. 2001; 52 (8): 1069-74.
31. Clemens NA. Desconstructing depression. J Psych Pract. 2007; 13 (2): 106-8.
Mailing address: Rachel Jurkiewicz Av. Visconde de Guarapuava, 4303 / 706 - Batel 80250-220 - Curitiba, PR - Brazil E-mail:
Manuscript received on March 6, 2008; revised manuscript received June 10, 2008; accepted July 1, 2008.