FUNDAMENTO: Em síndrome coronariana aguda (SCA), é importante estimar a probabilidade de eventos adversos. OBJETIVO: Desenvolver um escore de risco em uma população brasileira com SCA sem supradesnivelamento do segmento ST (SST). MÉTODOS: Foram avaliados prospectivamente 1.027 pacientes em um centro brasileiro de cardiologia. Um modelo de regressão logística múltipla foi desenvolvido para prever o risco de morte ou de (re)infarto em 30 dias. A acurácia preditiva do modelo foi determinada pelo C statistic. RESULTADOS: O evento combinado ocorreu em 54 pacientes (5,3%). O escore foi criado pela soma aritmética de pontos dos preditores independentes, cujas pontuações foram designadas pelas respectivas probabilidades de ocorrência do evento. As seguintes variáveis foram identificadas: aumento da idade (0 a 9 pontos); antecedente de diabete melito (2 pontos) ou de acidente vascular cerebral (4 pontos); não utilização prévia de inibidor da enzima conversora da angiotensina (1 ponto); elevação da creatinina (0 a 10 pontos); e combinação de elevação da troponina I cardíaca e depressão do segmento ST (0 a 4 pontos). Foram definidos quatro grupos de risco: muito baixo (até 5 pontos); baixo (6 a 10 pontos); intermediário (11 a 15 pontos); e alto risco (16 a 30 pontos). O C statistic para a probabilidade do evento foi de 0,78 e para o escore de risco em pontuação de 0,74. CONCLUSÃO: Um escore de risco foi desenvolvido para prever morte ou (re)infarto em 30 dias em uma população brasileira com SCA sem SST, podendo facilmente ser aplicável no departamento de emergência.
ARTIGO ORIGINAL
CARDIOGERIATRIA
IInstituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil
IIInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
As doenças cardiovasculares representam a primeira causa de morte não só nos países desenvolvidos, mas também nos em desenvolvimento1.
O risco de óbito ou de eventos isquêmicos recorrentes entre pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) sem supradesnivelamento do segmento ST (SST) varia amplamente devido à sua natureza heterogênea. Determinar o risco da ocorrência desses eventos é importante para a triagem inicial no departamento de emergência, onde serão identificados os pacientes que se beneficiam de condutas mais agressivas, dispendiosas e de maior morbidade e mortalidade2. É importante determinar tal risco para que se faça a escolha do local mais apropriado para realização dos cuidados médicos e na indicação da estratégia invasiva precoce3. A decisão de qual terapia utilizar para cada paciente depende da apresentação clínica e dos benefícios alcançados com o tratamento instituído4, os quais devem compensar os riscos de resultados adversos.
A estratégia para estratificação de risco objetiva uma avaliação de variáveis que possa prever resultados adversos no momento da admissão no departamento de emergência5. Deve ser baseada na combinação da história clínica, sintomas apresentados, alterações eletrocardiográficas, biomarcadores plasmáticos e resultados dos escores de risco6.
O objetivo desta pesquisa foi desenvolver um modelo simples de estratificação de risco, facilmente aplicável no departamento de emergência, em uma população brasileira não selecionada, com o uso de variáveis clínicas, eletrocardiográficas e biomarcadores plasmáticos.
Realizou-se um estudo prospectivo de pacientes com SCA sem SST, recrutados no período de 1 de julho de 2004 a 31 de outubro de 2006, desenvolvido em um pronto-socorro. A instituição é um centro terciário de cardiologia, com uma seção de emergência aberta a atendimentos e internações das mais diversas situações clínicas7. O Comitê de Ética em Pesquisa local aprovou o protocolo do estudo e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
O critério de inclusão foi o diagnóstico de SCA sem SST com sintomas apresentados dentro das últimas 48 horas: dor precordial ou retroesternal descrita como desconforto, aperto ou queimação, com duração maior que 10 minutos; dispneia ou síncope de provável origem isquêmica. Os critérios de exclusão foram: infarto agudo do miocárdio (IAM) com SST; sintomas de causas não cardíacas; angina instável secundária8 e alterações confundidoras do eletrocardiograma (ECG) (ritmo de marcapasso [MP], ritmo de fibrilação atrial [FA], bloqueios de ramo).
As seguintes alterações do ECG da admissão foram registradas: depressão do segmento ST
Amostras de sangue foram coletadas dentro das primeiras 24 horas posteriores à admissão dos pacientes. As seguintes variáveis foram analisadas: hemograma, bioquímica, troponina I cardíaca (cTnI), fração MB da creatinafosfoquinase (CK-MB) e proteína C reativa ultrassensível (PCR-us). Uma segunda coleta foi realizada 12 horas após a primeira para dosagem da cTnI, CK-MB e PCR-us. Selecionou-se o maior valor da cTnI e da PCR-us entre as duas coletas, sendo as amostras coletadas em tubo seco sem anticoagulante, o qual, após centrifugação imediata, teve o soro conservado em
O desfecho do estudo foi o composto de morte por todas as causas ou (re)infarto, ocorrendo no período de 30 dias. Dentro das primeiras 24 horas da admissão, era considerado o desfecho de (re)infarto se ocorressem sintomas isquêmicos com nova elevação do segmento ST, não existente no ECG da admissão. Nesse período, a elevação da CK-MB ou da cTnI, sem nova elevação do segmento ST, foi relacionada ao evento da admissão. Após 24 horas, o infarto era diagnosticado pela presença de novas ondas Q ou novas elevações da CK-MB acima do limite da normalidade, com ou sem alteração do ECG. Para pacientes submetidos à intervenção coronariana percutânea (ICP) ou à cirurgia de revascularização miocárdica (RM), elevações acima de três ou cinco vezes o limite da normalidade da CK-MB após o procedimento, respectivamente, eram necessárias para o diagnóstico de infarto relacionado ao procedimento9.
Variáveis categóricas são apresentadas por suas distribuições de frequências simples e relativas e as variáveis contínuas por suas médias e erros-padrão. Foi realizada uma análise descritiva, complementada por regressão logística simples de variáveis previamente selecionadas como variáveis independentes. Variáveis com nível descritivo menor que 10%, também como sexo, foram selecionadas para a análise de regressão logística múltipla. Nesta análise, empregaram-se os métodos de
O fluxograma do desenho da pesquisa é apresentado na
A análise estatística foi feita por meio do programa SPSS for Windows, versão 13.0 (SPSS Institute, Chicago, IIlinois).
Foram incluídos 1.029 pacientes para compor a população de desenvolvimento, com perda de seguimento em dois pacientes. Um total de 1.027 pacientes, portanto, correspondeu à população do estudo. A
Os pacientes foram intensamente medicados com betabloqueador (93,0%), ácido acetil salicílico (97,5%), nitroglicerina endovenosa (94,3%), antitrombínicos (84,3%), tienopiridínicos (89,5%), inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA [84,1%]) e estatina (94,4%).
A cinecoronariografia foi realizada em 734 pacientes (71,5%). Na população global, a ICP foi indicada a 276 pacientes (26,9%) e a cirurgia de RM em 141 (13,7%). Analisando apenas os pacientes submetidos à cinecoronariografia na atual internação, a indicação de ICP ocorreu em 259 casos (35,3%) e a de cirurgia de RM em 114 (15,5%). O procedimento foi realizado durante a internação inicial em 254 (92,0%) e 101 (71,6%) pacientes, respectivamente, para aqueles tratados com ICP e cirurgia de RM.
Durante a internação, 21 pacientes morreram (2,0%) e 23 (2,2%) sofreram (re)infarto. O desfecho combinado de morte ou (re)infarto em 30 dias ocorreu em 54 pacientes (5,3%).
Nos dados da
Para identificar variáveis prognósticas independentes, uma análise de regressão múltipla foi realizada com as variáveis para um nível de significância de 10% na análise exploratória, mantendo-se o ajuste para o sexo. As seguintes variáveis não mostraram significância estatística na análise de regressão logística múltipla: sexo; tabagismo atual; angina estável prévia; doença arterial periférica; DAC
Apesar de não ser estatisticamente significante, a depressão do segmento ST foi retida no modelo final, em decorrência do seu significado clínico, sendo este resultado atribuído ao problema de multicolinearidade entre a depressão do segmento ST e a cTnI. As seguintes variáveis prognósticas foram identificadas: aumento da idade em anos (
Para se verificar a ocorrência de multicolinearidade entre a depressão do segmento ST e a elevação da cTnI, dois modelos de regressão logística múltipla foram realizados. Em um deles não foi incluída a cTnI, cujos resultados foram os seguintes: aumento da idade em anos (OR 1,06; IC 95% 1,03 - 1,09;
A probabilidade de ocorrer o evento combinado foi calculada para todos os pacientes da população de desenvolvimento. Para facilitar a utilização do modelo, sem necessidade de acesso ao computador, foi idealizado um escore com pontuações designadas de acordo com as respectivas probabilidades do evento combinado do modelo original. Para o menor valor da probabilidade, foi designado valor igual a 1; para aqueles que eram duas vezes maior, pontuação 2; aos que eram três vezes maior, pontuação 3 - e assim por diante. Para as variáveis contínuas, foram definidas faixas com valores de probabilidades próximos de uma, duas, três vezes maior e assim por diante. Desenvolveu-se, então, uma escala de pontuação que pode variar de 0 a 30 pontos. Após o somatório final, o escore para cada paciente seria determinado, podendo o risco do evento combinado ser mostrado por meio de um gráfico. Na
Para cada paciente, foi calculada sua pontuação, a fim de avaliar se a escala de pontuação mediria a probabilidade do evento combinado na população de desenvolvimento. Verificou-se a ocorrência de aumento na probabilidade do evento combinado com o aumento gradativo da pontuação. Em seguida, os pacientes foram categorizados, conforme a pontuação encontrada, em: muito baixo (até 5 pontos), baixo (6 a 10 pontos), intermediário (11 a 15 pontos) e alto risco (16 a 30 pontos) para o evento de morte ou (re)infarto em até 30 dias. Houve um progressivo crescimento na proporção do evento, com o aumento do escore de risco (
O escore de risco Dante Pazzanese foi realizado em um único centro de tratamento médico, com uma população demograficamente semelhante. Assim sendo, não houve influência do estilo de vida da população, da classe social ou da conduta médica local. De forma simples, pôde-se determinar a probabilidade para ocorrência de morte ou (re)infarto em 30 dias em pacientes com SCA sem SST. O modelo incorporou variáveis facilmente coletadas na prática médica diária: idade; antecedente de diabete melito e AVC; uso de IECA anterior à internação; depressão do segmento ST no ECG da admissão; cTnI; e creatinina.
Uma população consecutiva foi avaliada, diferente do que ocorre em modelos de populações de ensaios clínicos que acabam por incluir pacientes seletivamente de mais alto risco. O uso de populações selecionadas implica maior probabilidade de permanência no modelo final de variáveis, as quais fazem parte dos critérios de inclusão da população do estudo.
As variáveis com nível descritivo menor que 10% na análise exploratória foram selecionadas para análise de regressão logística múltipla, ocorrendo de forma diferente de outros modelos. No modelo de risco
O avançar da idade está consistentemente associado à ocorrência de eventos adversos em diferentes estudos2,4,11. Stone e cols.12 demonstraram que a idade permaneceu como um fator prognóstico independente de morte, infarto ou isquemia recorrente em seis semanas após um episódio de SCA sem SST. No escore de risco Dante Pazzanese, a idade foi mantida no modelo final como variável prognóstica. Foi categorizada em pontos distintos, conforme as probabilidades do evento combinado em cada faixa de pontuação, não ficando reduzida a um único ponto de corte.
A análise isolada dos fatores de risco demonstra que diabete melito é uma variável prognóstica independente, em concordância com relatos prévios que a consideram importante fator de risco para morbidade e mortalidade cardiovascular13.
Antecedente de AVC, de ataque isquêmico transitório e de doença arterial periférica estão associados à DAC e sua maior extensão14,15. Estas condições clínicas afetam negativamente os pacientes com DAC crônica16. No estudo
A utilização prévia de IECA foi uma variável preditora de melhor prognóstico, mantendo-se com forte tendência para um resultado favorável. Relatos do uso de IECA em pacientes com DAC estável, na presença de insuficiência cardíaca e disfunção do ventrículo esquerdo têm sido publicados3. A metanálise de três importantes estudos18 demonstra que esta classe de medicamentos reduz, também, eventos cardiovasculares importantes, em pacientes com aterosclerose e sem evidência de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo ou insuficiência cardíaca. No escore de risco Dante Pazzanese, identificou-se a não administração de IECA anterior à internação como um fator para ocorrência de eventos.
A utilização da depressão do segmento ST
Em pacientes com dor torácica aguda, níveis elevados de cTnI nas primeiras 24 horas foram associados ao risco de IAM e de eventos cardíacos maiores24. Para o escore de risco Dante Pazzanese, a elevação da cTnI foi uma variável independente de pior prognóstico.
A disfunção renal é reconhecida como característica de alto risco em pacientes com SCA25. Surge como variável prognóstica em um dos modelos publicados11. No escore de risco Dante Pazzanese, o valor absoluto da creatinina foi uma variável prognóstica independente de pior prognóstico. Para sua melhor aplicabilidade, foi categorizada em faixas de risco. Quanto maior o valor da creatinina, maior será a probabilidade de um resultado desfavorável.
O escore de risco Dante Pazzanese apresentou bom desempenho, justificando sua aplicabilidade. Deve ser calculado na admissão e atualizado durante a internação, podendo ser empregado para decisão terapêutica. Deve, como qualquer modelo de estratificação de risco, ser reavaliado futuramente, para a reanálise das variáveis existentes, bem como para incorporação de novas variáveis.
Este estudo apresenta limitações. A cTnI foi avaliada como variável qualitativa. A análise quantitativa implicaria avaliação do grau de extensão da necrose miocárdica para o risco de eventos adversos. Não foi realizada a análise de ECGs seriados. A análise da ocorrência de alterações isquêmicas que surgem em outros ECGs que se seguiram ao ECG inicial é uma informação valiosa a ser investigada e que poderia prognosticar possíveis resultados desfavoráveis. O escore de risco Dante Pazzanese não pode ser aplicado a pacientes com alterações confundidoras do ECG (ritmo de MP, ritmo de FA, presença de bloqueios de ramo); esse grupo de pacientes necessitaria de uma nova análise estatística para seleção das variáveis prognósticas específicas.
Um escore simples de estratificação de risco foi desenvolvido em uma população brasileira com SCA sem SST. É de fácil execução, com alto valor preditivo para eventos cardiovasculares. Pode ser fonte de informações para a equipe médica, para o paciente e seus familiares, englobando importante avaliação prognóstica.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Elizabete Silva dos Santos pelo Instituto do Coração (InCor); Hospital das Clínicas - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Correspondência: Elizabete Silva dos Santos Avenida Dr. Dante Pazzanese, número 500 04012-909 - Vila Mariana - São Paulo, SP, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 25/11/08; revisado recebido em 18/03/09; aceito em 18/03/09
FUNDAMENTO: En el síndrome coronario agudo (SCA), es importante estimar la probabilidad de eventos adversos. OBJETIVO: Desarrollar un score de riesgo en una población brasileña con SCA sin supradesnivel del segmento ST (SST). MÉTODOS: Se evaluaron prospectivamente 1.027 pacientes en un centro brasileño de cardiología. Un modelo de regresión logística múltiple se desarrolló para prever el riesgo de muerte o de (re)infarto en 30 días. La exactitud predictiva del modelo fue determinada por el C statistic. RESULTADOS: El evento combinado ocurrió en 54 pacientes (5,3%). El score se creó por la suma aritmética de puntos de los predictores independientes, cuyos puntajes se designaron por las respectivas probabilidades de ocurrencia del evento. Se identificaron las siguientes variables: aumento de la edad (0 a 9 puntos); antecedente de diabetes mellitus (2 puntos) o de accidente vascular cerebral (4 puntos); no utilización previa de inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (1 punto); elevación de la creatinina (0 a 10 puntos); y combinación de elevación de la troponina I cardíaca y depresión del segmento ST (0 a 4 puntos). Se definieron cuatro grupos de riesgo: muy bajo (até 5 puntos); bajo (6 a 10 puntos); intermedio (11 a 15 puntos); y alto riesgo (16 a 30 puntos). El C statistic para la probabilidad del evento fue de 0,78 y para el score de riesgo en puntaje de 0,74. CONCLUSIÓN: Se desarrolló un score de riesgo para prever muerte o (re)infarto en 30 días en una población brasileña con SCA sin SST, pudiendo fácilmente se aplicable en el departamento de emergencia.
IInstituto do Coração (InCor) HC-FMUSP
IIInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
Correspondência
Las enfermedades cardiovasculares representan la primera causa de muerte no sólo en los países desarrollados, sino también en los en desarrollo1.
El riesgo de óbito o de eventos isquémicos recurrentes entre pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sin supradesnivel del segmento ST (SST) varía ampliamente debido a su naturaleza heterogénea. Determinar el riesgo de ocurrencia de estos eventos es importante para la evaluación inicial en el departamento de emergencia, donde se identificarán los pacientes que se benefician con conductas más agresivas, costos y de mayor morbilidad y mortalidad2. Es importante determinar tal riesgo para que se seleccione el local más apropiado para la realización de los cuidados médicos y en la indicación de la estrategia invasiva precoz3. La decisión de cual terapia utilizar para cada paciente depende de la presentación clínica y de los beneficios alcanzados con el tratamiento instituido4, los cuales deben compensar los riesgos de resultados adversos.
La estrategia para estratificación de riesgo apunta a una evaluación de variables que pueda prever resultados adversos al momento del ingreso en el departamento de emergencia5. Debe basarse en la combinación de la historia clínica, síntomas presentados, alteraciones electrocardiográficas, biomarcadores plasmáticos y resultados de los scores de riesgo6.
El objetivo de esta investigación fue desarrollar un modelo simple de estratificación de riesgo, fácilmente aplicable en el departamento de emergencia, en una población brasileña no seleccionada, con el uso de variables clínicas, electrocardiográficas y biomarcadores plasmáticos.
Se realizó un estudio prospectivo de pacientes con SCA sin SST, reclutados en el período de 1º de julio de 2004 a 31 de octubre de 2006, desarrollado en un servicio de emergencia. La institución es un centro terciario de cardiología, con una sección de emergencia abierta a consultas e internaciones de las más diversas situaciones clínicas7. El Comité de Ética en Investigación local aprobó el protocolo de estudio y todos los pacientes firmaron el Término de Consentimiento Libre e Informado.
El criterio de inclusión fue el diagnóstico de SCA sin SST con síntomas presentados dentro de las últimas 48 horas: dolor precordial o retroesternal descrita como incomodidad, opresión o ardor con duración superior a 10 minutos. Los criterios de exclusión fueron: infarto agudo de miocardio (IAM) con SST; síntomas de causas no cardíacas; angina inestable secundaria8; y alteraciones confundidoras del electrocardiograma (ECG) (ritmo de marcapasos [MP], ritmo de fibrilación atrial [FA], bloqueos de rama).
Se registraron las siguientes alteraciones del ECG del ingreso: depresión del segmento ST
Se recogieron muestras de sangre dentro de las primeras 24 horas posteriores al ingreso de los pacientes. Se analizaron las siguientes variables: hemograma, bioquímica, troponina I cardíaca (cTnI), fracción MB de la creatina fosfoquinasa (CK-MB) y proteína C reactiva ultrasensible (PCR-us). Se realizó una segunda recolección 12 horas después de la primera para determinación de cTnI, CK-MB y PCR-us. Se seleccionó el mayor valor de la cTnI y de la PCR-us entre las dos extracciones, las muestras se recogieron en tubo seco sin anticoagulante y después de centrifugación inmediata, se conservó el suero en
El desenlace del estudio estuvo compuesto por muerte por todas las causas o (re)infarto, ocurridos en el período de 30 días. Dentro de las primeras 24 horas del ingreso, se consideraba el desenlace de (re)infarto si se presentaban síntomas isquémicos con nueva elevación del segmento ST no existente en el ECG del ingreso. En ese período, la elevación de la CK-MB o de la cTnI, sin nueva elevación del segmento ST, se relacionó con el evento del ingreso. Después de 24 horas, el infarto era diagnosticado por la presencia de nuevas ondas Q o nuevas elevaciones de la CK-MB por encima del límite de la normalidad, con o sin alteración del ECG. Para pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) o a la cirugía de revascularización miocárdica (RM), elevaciones superiores a tres o cinco veces el límite de la normalidad de la CK-MB después del procedimiento, respectivamente, eran necesarias para el diagnóstico de infarto relacionado al procedimiento9.
Variables categóricas se presentan por sus distribuciones de frecuencias simples y relativas, y las variables continuas por sus promedios y errores estándar. Se realizó un análisis descriptivo, complementado por regresión logística simple de variables previamente seleccionadas como variables independientes. Variables con nivel descriptivo inferior al 10%, también como sexo, se seleccionaron para el análisis de regresión logística múltiple. En este análisis, se emplearon los métodos de
El flujograma del diseño de la investigación se presenta en la
El análisis estadístico se realizó por medio del programa SPSS for Windows, versión 13.0 (SPSS Institute, Chicago, IIlinois).
Se incluyeron 1.029 pacientes para componer la población de desarrollo, con pérdida de seguimiento en dos pacientes. Un total de 1.027 pacientes, por lo tanto, correspondió a la población del estudio. La
Los pacientes fueron intensamente medicados con betabloqueador (93,0%), ácido acetil salicílico (97,5%), nitroglicerina endovenosa (94,3%), antitrombínicos (84,3%), tienopiridínicos (89,5%), inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA [84,1%]) y estatina (94,4%).
La cinecoronariografía se realizó en 734 pacientes (71,5%). En la población global, la ICP se indicó a 276 pacientes (26,9%) y la cirugía de RM a 141 (13,7%). Analizando sólo los pacientes sometidos a la cinecoronariografía en la actual internación, la indicación de ICP ocurrió en 259 casos (35,3%) y la de cirugía de RM en 114 (15,5%). El procedimiento se realizó durante la internación inicial en 254 (92,0%) y 101 (71,6%) pacientes, respectivamente, para aquellos tratados con ICP y cirugía de RM.
Durante la internación, 21 pacientes fallecieron (2,0%) y 23 (2,2%) sufrieron (re)infarto. El desenlace combinado de muerte o (re)infarto en 30 días ocurrió en 54 pacientes (5,3%).
En los datos de la
Para identificar variables pronósticas independientes, se realizó un análisis de regresión múltiple con las variables para un nivel de significancia del 10% en el análisis exploratorio, manteniéndose el ajuste para el sexo. Las siguientes variables no mostraron significancia estadística en el análisis de regresión logística múltiple: sexo; tabaquismo actual; angina estable previa; enfermedad arterial periférica; EAC
A pesar de no ser estadísticamente significativa, la depresión del segmento ST se retuvo en el modelo final, en razón de su significado clínico, siendo este resultado atribuido al problema de multicolinealidad entre la depresión del segmento ST y la cTnI. Se identificaron las siguientes variables pronósticas: aumento de la edad en años (
Para verificar la ocurrencia de multicolinealidad entre la depresión del segmento ST y la elevación de la cTnI, se realizaron dos modelos de regresión logística múltiple. En uno de ellos no se incluyó la cTnI, cuyos resultados fueron los siguientes: aumento de la edad en años (OR 1,06; IC 95% 1,03 - 1,09;
La probabilidad de ocurrir el evento combinado se calculó para todos los pacientes de la población en desarrollo. Para facilitar la utilización del modelo, sin necesidad de acceso al ordenador, se idealizó un score con puntajes designados de acuerdo con las respectivas probabilidades del evento combinado del modelo original. Para el menor valor de probabilidad, se designó valor igual a 1; para aquellos que eran dos veces mayor, puntaje 2; a los que eran tres veces mayor, puntaje 3 - y así sucesivamente. Para las variables continuas se definieron intervalos con valores de probabilidades próximos a una, dos, tres veces mayor y así sucesivamente. Se desarrolló entonces una escala de puntaje que puede variar de 0 a 30 puntos. Después de la sumatoria final, el score para cada paciente sería determinado, pudiendo mostrar el riesgo del evento combinado por medio de un gráfico. En la
Para cada paciente se calculó su puntaje, a fin de evaluar si la escala de puntaje mediría la probabilidad del evento combinado en la población de desarrollo. Se verificó la ocurrencia de aumento en la probabilidad del evento combinado con el aumento gradual del puntaje. A seguir, los pacientes fueron categorizados según el puntaje encontrado, en: muy bajo (até 5 puntos); bajo (6 a 10 puntos); intermedio (11 a 15 puntos); y alto riesgo (16 a 30 puntos) para el evento de muerte o (re)infarto en hasta 30 días. Hubo un progresivo crecimiento en la proporción del evento, con el aumento del score de riesgo (
El score de riesgo Dante Pazzanese se realizó en un único centro de tratamiento médico, con una población demográficamente similar. Siendo así, no hubo diferencia en el estilo de vida de la población, de la clase social o de la conducta médica local. De forma simple, se pudo determinar la probabilidad para ocurrencia de muerte o (re)infarto en 30 días en pacientes con SCA sin SST. El modelo incorporó variables fácilmente recolectadas en la práctica médica diaria: edad; antecedente de diabetes mellitus y AVC; uso de IECA anterior a la internación; depresión del segmento ST en el ECG del ingreso; cTnI; y creatinina.
Se evaluó una población consecutiva, diferente de lo que ocurre en modelos de poblaciones de ensayos clínicos que terminan por incluir pacientes selectivamente de más alto riesgo. El uso de poblaciones seleccionadas implica mayor probabilidad de permanencia en el modelo final de variables, las cuales forman parte de los criterios de inclusión de la población del estudio.
Las variables con nivel descriptivo menor que el 10% en el análisis exploratorio se seleccionaron para análisis de regresión logística múltiple, ocurriendo de forma diferente de otros modelos. En el modelo de riesgo
El avanzar de la edad está consistentemente asociado a la ocurrencia de eventos adversos en diferentes estudios2,4,11. Stone et al. 12 demostraron que la edad permaneció como un factor pronóstico independiente de muerte, infarto o isquemia recurrente en seis semanas después de un episodio de SCA sin SST. En el score de riesgo Dante Pazzanese, la edad se mantuvo en el modelo final como variable pronóstica. Se categorizó en puntos distintos, conforme las probabilidades del evento combinado en cada intervalo de puntaje, sin quedar reducida a un único punto de corte.
El análisis aislado de los factores de riesgo demuestra que la diabetes mellitus es una variable pronóstica independiente, en concordancia con relatos previos que la consideran importante factores de riesgo para morbilidad y mortalidad cardiovascular13.
Antecedente de AVC, de ataque isquémico transitorio y de Enfermedad arterial periférica están asociados a la EAC y su mayor extensión14,15. Estas condiciones clínicas afectan negativamente a los pacientes con EAC crónica16. En el estudio
La utilización previa de IECA fue una variable predictora de mejor pronóstico, manteniéndose con fuerte tendencia para un resultado favorable. Fueron publicados relatos de uso de IECA en pacientes con EAC estable, en presencia de insuficiencia cardíaca y disfunción del ventrículo izquierdo3. El metaanálisis de tres importantes estudios18 demuestra que esta clase de medicamentos reduce también eventos cardiovasculares importantes, en pacientes con aterosclerosis y sin evidencia de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o insuficiencia cardíaca. En el score de riesgo Dante Pazzanese se identificó la no administración de IECA anterior a la internación como un factor para ocurrencia de eventos.
La utilización de la depresión del segmento ST
En pacientes con dolor torácico agudo, niveles elevados de cTnI en las primeras 24 horas fueron asociados al riesgo de IAM y de eventos cardíacos mayores24. Para el score de riesgo Dante Pazzanese, la elevación de la cTnI fue una variable independiente de peor pronóstico.
La disfunción renal es reconocida como característica de alto riesgo en pacientes con SCA25. Surge como variable pronóstica en uno de los modelos publicados11. En el score de riesgo Dante Pazzanese, el valor absoluto de la creatinina fue una variable pronóstica independiente de peor pronóstico. Para su mejor aplicabilidad, se categorizó en intervalos de riesgo. Cuando mayor el valor de la creatinina, mayor será la probabilidad de un resultado desfavorable.
El score de riesgo Dante Pazzanese presentó buen desempeño, justificando su aplicabilidad. Debe ser calculado al ingreso y actualizado durante la internación, pudiendo ser empleado para decisión terapéutica. Como cualquier modelo de estratificación de riesgo debe ser reevaluado futuramente, para el reanálisis de las variables existentes así como para incorporación de nuevas variables.
Este estudio presenta limitaciones. La cTnI fue evaluada como variable cualitativa. El análisis cuantitativo implicaría evaluación del grado de extensión de la necrosis miocárdica para el riesgo de eventos adversos. No se realizó el análisis de ECG seriados. El análisis de la ocurrencia de alteraciones isquémicas que surgen en otros ECG que siguieron al ECG inicial es una información valiosa a ser investigada y que podría pronosticar posibles resultados desfavorables. El score de riesgo Dante Pazzanese no puede ser aplicado a pacientes con alteraciones confundidoras del ECG (ritmo de MP, ritmo de FA, presencia de bloqueos de rama); este grupo de pacientes necesitaría un nuevo análisis estadístico para selección de las variables pronósticas específicas.
Se desarrolló un score simple de estratificación de riesgo en una población brasileña con SCA sin SST. Es de fácil ejecución, con alto valor predictivo para eventos cardiovasculares. Puede ser fuente de informaciones para el equipo médico, para el paciente y sus familiares, englobando importante evaluación pronóstica.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Elizabete Silva dos Santos del Instituto del Corazón (InCor); Hospital das Clínicas - Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo.
BACKGROUND: The probability of adverse events estimate is crucial in acute coronary syndrome condition. OBJECTIVES: To develop a risk score for the brazilian population presenting non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. METHODS: One thousand and twenty seven (1,027) patients were investigated prospectively at a cardiology center in Brazil. A multiple logistic regression model was developed to estimate death or (re)infarction risk within 30 days. Model predictive accuracy was determined by C statistic. RESULTS: Combined event occurred in 54 patients (5.3%). The score was created by the arithmetic sum of independent predictors points. Points were determined by corresponding probabilities of event occurrence. The following variables have been identified: age increase (0 to 9 points); diabetes mellitus history (2 points) or prior stroke (4 points); no previous use of angiotensin converting enzyme inhibitor (1 point); creatinine level increase (0 to 10 points); the combination of troponin I level increase and ST-segment depression (0 to 4 points). Four risk groups were defined: very low (up to 5 points); low (6 to 10 points ); intermediate (11 to 15 points ); high risk (16 to 30 points ). The C statistic was 0.78 for event probability, and 0.74 for risk score. CONCLUSION: A risk score of easy application in the emergency service was developed to predict death or (re)infarction within 30 days in a brazilian population with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome.
IInstituto do Coração (InCor) HC-FMUSP
IIInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
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Cardiovascular diseases are the first cause of death not only in developed countries but in developing countries as well1.
The risk of death or of recurrent ischemic events among patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome varies widely due to heterogeneity. Therefore, it is important that the risk of experiencing these adverse events be determined for initial screening at the emergency department, as well as for identifying those patients who may benefit from potent but expensive and sometimes risky new therapies2. It is also crucial when choosing the most appropriate location for medical care and the recommendation of early invasive strategy3. The decision on the therapy to be used for each patient depends on their clinical presentation as well as the benefits from treatment choice4, which is to deliver benefits that make up for the risks from adverse results.
The strategy for risk stratification aims at assessing the variables that may predict adverse results at the point in time when patients are being screened at the emergency unit5 and must be based on the combination of patient's clinical history, symptoms, electrocardiographic changes, plasma biomarkers, and risk score results6.
Study objective was to develop a risk stratification model that would be simple, and of easy application at the emergency unit for a brazilian population that had not gone through a selection, and using clinical, electrocardiographic variables as well as plasma biomarkers.
This was a prospective study of non-ST-segment elevation acute coronary syndrome patients, recruited in the period between July 1, 2004 and October 31, 2006, and developed at the emergency unit. The institution is a tertiary cardiology center, with an emergency unit open to medical assistance and hospital admittance for a wide variety of clinical conditions7. Study Protocol was approved by the local Research Ethics Committee. All patients signed the Informed Consent Form.
The inclusion criterion was having been diagnosed with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome, with symptoms having been presented in the previous 48 hours: precordial or restrosternal pain described as chest discomfort, tightness or burning for a period longer than 10 minutes or dyspnea or syncope that might be ischemic in origin. Exclusion criteria included: ST-segment elevation acute myocardial infarction; non-cardiac causes symptoms; secondary unstable angina8; confounding electrocardiographic changes (pacemaker pace, atrial fibrillation rhythm, bundled branch block).
The following electrocardiographic changes were recorded at admittance: ST-segment depression
Blood samples were collected within 24 hours after admission. The following variables have been identified: hemogram, biochemistry, cardiac troponin I (cTnI), creatinaphosphokinase MB fraction (CK-MB) and high sensitivity C-reactive protein (hs-CRP). A second sample was collected 12 hours after the first for cTnI, CK-MB and hs - CRP level. The higher level of cTnI and hs - CRP was taken from the two samples. The samples were collected in dry vials with no anticoagulant added. Ater immediate centrifugation serum was kept in the freezer at - 80° C. Biomarkers level measure was done through IMMULITE DPCMedLab automated chemiluminiscence. Categorical data analysis was used for cTnI (
Study outcomes included death due to all causes or (re)infarction within 30 days. (Re)infarction was considered as the clinical outcome whenever ischemic symptoms with new ST-segment elevation not shown on ECG at admission occurred within the first 24 hours from admission. In that period of time, either CK-MB or cTnI level increase with no new ST-segment elevation was related to admission event. After 24 hours, infarction was diagnosed by the presence of new Q waves or new CK-MB increases above normal level with or without ECG changes. For patients who had been submitted to percutaneous coronary interventions (PCI) or to coronary artery bypass graft (CABG) surgery, elevations that were respectively three or five times higher than CK-MB normal values were necessary for the diagnosis of procedure-related infarction9.
Categorical variables are presented through simple and relative distribution frequencies; continuous variables, through means and standard errors. A descriptive analysis was performed, and complemented by simple logistic regression of variables previously selected as independent variables. Variables with descriptive level < 10 %, as well as gender, were selected for multiple logistic regression analysis. Stepwise backward and forward methods were used to help the selection of variables. Variables presenting
Research design flowchart can be found in
Statistical analysis was carried out using SPSS for Windows, Version 13.0 (SPSS Institute, Chicago, IIlinois).
One thousand and twenty nine (1,029) patients were included in the study population. Two patients were lost to follow-up. Therefore, study population included a total of one thousand and twenty-seven (1,027) patients.
Patients were intensely medicated with betablocker (93.0%), salicylic acetyl acid (97.5%), IV nitroglycerin (94.3%), antithrombinics (84.3%), tienopiridinics (89.5%), angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI [84.1%]) and statin (94.4%).
Cinecoronariography was performed in 734 patients (71.5%). In the population as a whole, PCI was the indication for 276 patients (26.9%), and CABG surgery for 141 (13.7%). When analyzing only the patients who had been submitted to cinecoronariography in the ongoing hospitalization, PCI was indicated for 259 of them (35.3%), and CABG surgery for 114 (15.5%). The procedure was performed in the first in-hospital period in 254 patients (92%) and for 101 patients (71.6%) respectively for those treated with PCI and CABG surgery.
Twenty-one patients died in hospital (2.0%) and 23 (2.2%) had (re)infarction. The combined outcome - death or (re)infarction within 30 days - was reported for 54 patients (5.3%).
In order to identify independent prognostic variables, a multiple regression analysis was performed with variables for a 10% significance level in the exploratory analysis. Gender adjustment was kept in the analysis. The variables that follow have not shown statistic significance in the multiple logistic regression analysis: gender; current smoking habit; previous stable angina; peripheral artery disease; CAD
Although not statistically significant, ST-segment depression was kept in the final model due to its clinical significance. That was seen as the result of the multicollinearity between ST-segment depression and cTnI. The following prognostic variables have been identified: increased age (odds ratio [OR] 1.06; confidence interval [CI 95% 1.03 - 1.09;
In order to verify the occurrence of multicollinearity between ST-segment depression and elevation of cTnI two multiple logistic regression models were performed. In one of them cTnI was not included. The results were the following: increased age (OR 1.06; CI 95% 1.03 -1.09;
The probability for the occurrence of a combined event was calculated for all patients in the population under study. For easier use of the model without the need of a computer, a score was created with points assigned according to the corresponding probabilities for the combined event in the original model. The lowest probability value was assigned to be = 1; values that were twice as high = 2, and those three times as high = 3, and so on. For continuous variables ranges were determined with values close to same height, twice as high, three times as high, and so on. A point scale was then developed varying from 0 to 30 points. After the final summing up, a score was calculated for each patient. Combined event risk was shown in a graphic.
The score of each patient was calculated to assess the effectiveness of the scoring scale in predicting the probability of composite endpoint in the population studied. Combined event probability was observed to increase as scale points increased. Patients were then ranked following the number of points: very low (up to 5 points); low (6 to 10 points); intermediate (11 to 15 points); high risk (16 to 30 points) for death or (re)infarction within 30 days. The event increased progressively as score risk increased (
The Dante Pazzanese risk score was applied in a single center to a population sharing similar demographic characteristics. Consequently, there was no influence from the study population lifestyle and social class or from the local clinical practice. It was a very simple way to determine the probability for the occurrence of death or (re)infarction within 30 days in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome. The model incorporated variables that are easily obtained from daily medical practice: age; history of diabetes mellitus and stroke; use of ACEI prior to hospital admission; ST-segment depression shown in ECG at admission; cTnI; creatinine level.
Unlike other clinical trials that select patients at higher risk, our population was enrolled consecutively. The use of selected populations implies higher probability of permanence in the final model of the variables that are part of the study population inclusion criteria.
Variables with descriptive level < 10 % in the exploratory analysis were selected for multiple logistic regression analysis. That approach differred from the other models. In the PURSUIT4 risk model all univariate analysis variables were kept in the multiple logistic regression model, irrespective of significance level. In TIMI2 risk score variables were selected with significance level < 20%. In GRACE11 risk score variables were selected with significance level < 25%.
Advanced age showed to be constantly associated to adverse events in a number of studies2,4,11. Stone et al12 have demonstrated that age has remained an independent prognosis factor for death, infarction or recurrent ischemia within six weeks after an episode of non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. In the Dante Pazzanese risk score age was kept in the final model as prognostic variable. It was accounted for through distinctive points in regard to the probabilities of the combined event for each point range, and never narrowed down to one sole cutt-off point.
The isolated analysis of risk factors showed that diabetes mellitus is an independend prognostic variable, which was consistent with previous reports ranking it as a key risk factor for cardiovascular morbidity and mortality13.
A history of stroke, transient ischemic attack and peripheral artery disease are associated to CAD and its wider-reaching extension14,15. Those clinical conditions affect chronic CAD patients negatively16. In the OPUS TIMI 16 study, investigators concluded that patients with both acute coronary syndrome and extracardiac vascular disease show an association with more severe CAD and worse outcomes. Those patients have probably received less aggressive treatment, which partially explains the higher occurrence of adverse outcomes17. In the Dante Pazzanese risk score, previous stroke was considered a factor for worse prognosis, having been kept in the final model. A history of peripheral artery disease was shown to be a prognostic variable in the exploratory analysis but not in the multiple logistic regression analysis.
Previous use of ACEI was a predictive variable for better prognosis, strongly pointing towards favorable results. Reports on the use of ACEI by patients with stable CAD under heart failure condition and left ventricle dysfunction have been published elsewhere3. Metanalysis from three prestigious studies18 has demonstrated that this drug class also reduces major cardiovascular events in atherosclerotic patients with no evidence of left ventricle systolic dysfunction or heart failure. The Dante Pazzanese risk score identified non-administration of ACEI prior to hospital admission as a factor for event occurrence.
The use of ST-segment depression
In patients under acute chest pain, high levels of cTnI within the first 24 hours have been associated to the risk for acute myocardial infarction and of major cardiac events24. In the Dante Pazzanese risk score, cTnI increase showed to be an independent variable for worse prognosis.
Renal dysfunction is recognized as high risk for acute coronary syndrome patients25. It has proven to be a prognostic variable in one of the models published11. In the Dante Pazzanese risk score the absolute value of creatinine accummulation was an independent prognostic variable for worse prognosis. For better applicability, it was categorized in risk ranges. The higher creatinine accummulation the higher the probability of unfavorable results.
The Dante Pazzanese risk score reported good performance, thus justifying its applicability. It should be calculated at hospital admission and updated during hospital stay. It may be used for therapeutic decision-making. As any other risk stratification model, it should be subject to future reassessment, so that existing variables can be re-analyzed and new variables may be incorporated.
The present study presents some limitations. The cTnI was assessed as qualitative variable. Quantitative analysis would imply an assessment of myocardial necrosis extension for the risk of adverse events. Serial ECG recordings were not obtained. The analysis of ischemic changes that may occur in other ECG recordings after the baseline ECG provides valuable data to be investigated and that could predict potentially unfavorable outcomes. The Dante Pazzanese risk score should not be applied to patients with changes confounding the ECG pattern (pacemaker rhythm, atrial fibrillation rhythm, bundled branch block). This group of patients would need new statistical analysis for the selection of specific prognostic variables.
An easy-to use risk stratification score was developed in a brazilian population with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Easily applicable, it holds high predictive value for cardiovascular events. It may serve as source of information for medical teams, and for patients and their famliers as relevant prognostic assessment.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Elizabete Silva dos Santos, from Instituto do Coração (InCor); Hospital das Clínicas - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.