FUNDAMENTO: Idosos sadios frequentemente apresentam alterações nas velocidades do Doppler mitral, características de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo (VE) do tipo alteração do relaxamento. OBJETIVO: Determinar a frequência de disfunção diastólica do VE pelo Doppler mitral em idosos sadios e identificar características clínicas e ecocardiográficas associadas a esse achado. MÉTODOS: O total de 73 indivíduos aparentemente sadios e rigorosamente selecionados (64% de mulheres), com idade entre 60 e 80 anos, foram submetidos à avaliação clínica, laboratorial e Doppler-ecocardiográfica, com especial atenção às características do fluxo mitral. RESULTADOS: Encontramos 33 pacientes (45%) com padrão diastólico do VE do tipo alteração do relaxamento (grupo 1), caracterizados pela relação entre as velocidades máximas das ondas do fluxo mitral (relação E/A) <0,75 ou pelo tempo de desaceleração da onda E >240 ms. Outros 40 pacientes (55%) apresentaram padrão normal (grupo 2). O grupo/ 1 apresentou maior diâmetro da raiz da aorta (32,1±4,2 vs 30,3±3,3 mm; p=0,044) e intervalo PR mais longo (156±22 vs 139±23 ms; p=0,002). CONCLUSÃO: Uma grande proporção de indivíduos, com idade entre 60 e 80 anos, apresenta função diastólica normal pela análise Doppler-ecocardiográfica do fluxo mitral. Idosos sadios, portadores de disfunção diastólica do VE do tipo alteração do relaxamento, exibem maior diâmetro da raiz da aorta e intervalo PR mais longo.
ARTIGO ORIGINAL
CARDIOGERIATRIA
IHospital Universitário Prof. Edgard Santos - Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA, Brasil
IIEscola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), Salvador, BA, Brasil
Nas faixas etárias mais avançadas, observam-se modificações significativas no perfil do Doppler transmitral, do Doppler tecidual do anel mitral e do Doppler venoso pulmonar, modificações essas semelhantes às encontradas nas doenças que cursam com disfunção diastólica do ventrículo esquerdo (VE) do tipo alteração do relaxamento1-7. Entretanto, nem todos os indivíduos idosos exibem o padrão do Doppler mitral e venoso pulmonar alterado8,9. Mais recentemente, foi demonstrado em amplo estudo epidemiológico, com indivíduos acima de 65 anos, que o diagnóstico de disfunção diastólica baseado em um critério mais rígido foi preditor independente de insuficiência cardíaca congestiva10.
O objetivo deste estudo foi avaliar a frequência de disfunção diastólica pelo Doppler mitral em indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos, considerados sadios, bem como identificar características clínicas e ecocardiográficas associadas a esse achado.
Funcionários aposentados da Universidade Federal da Bahia e pacientes atendidos em uma instituição privada de saúde, com idade igual ou superior a 60 anos, foram convidados a participar do estudo. Excluímos da pesquisa aqueles que preenchessem um ou mais dos seguintes critérios: (1) diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica, baseado no uso regular de fármaco anti-hipertensivo ou medida da pressão arterial persistentemente elevada, seja pela aferição casual com esfigmomanômetro aneróide ou pela monitorização ambulatorial (MAPA); 2) diagnóstico de doença arterial coronariana, seja pela história de angina do peito ou infarto do miocárdio, seja pela presença de isquemia miocárdica ou zona eletricamente inativa no eletrocardiograma; 3) quadro clínico de insuficiência cardíaca, ou sinais ecocardiográficos de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (pela análise qualitativa do ecocardiograma bidimensional ou por fração de ejeção < 55%); 4) uso de marcapasso artificial; 5) uso de fármaco com ação cardiovascular (diurético, digitálico, betabloqueador, antagonista dos canais de cálcio, nitrato ou antiarrítmico); 6) presença de bloqueio de ramo esquerdo; 7) presença de fibrilação atrial; 8) diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica, definida pelo achado de espessura diastólica do septo interventricular
Todos os indivíduos incluídos na pesquisa foram submetidos a exame clínico, eletrocardiograma e avaliação laboratorial, que incluía hematócrito, glicemia, creatinina, colesterol total, HDL-colesterol e triglicérides. Sempre que possível, o LDL-colesterol foi calculado pela fórmula de Friedewald11.
Os exames ecocardiográficos foram realizados em aparelho da marca Apogee (modelo CX 200) ou Philips Envisor CHD, operados pelo mesmo profissional. As dimensões do átrio esquerdo, do ventrículo esquerdo e da aorta foram obtidas pela análise do modo-M, segundo os critérios definidos pela Convenção de Penn, e corrigidas pela altura12. Encontramos a espessura relativa das paredes do VE dividindo a soma das espessuras diastólicas do septo interventricular (SIV) com a parede posterior (PP) pelo diâmetro diastólico do VE (DDVE). A massa ventricular esquerda foi obtida pela fórmula: massa do VE (g) = 1,04 [(DDVE + SIV + PP)3 - (DDVE)3 - 13,6)]; e corrigida pela área de superfície corpórea13.
No corte apical 4-câmaras, com a amostra do Doppler pulsátil posicionada entre as extremidades dos folhetos da valva mitral, analisamos o fluxo transmitral. Consideramos a imagem obtida inadequada caso o ângulo entre o feixe de ultrassom e o fluxo transmitral fosse > 30Ú, a amostra do Doppler pulsátil estivesse mal posicionada ou a indefinição do envelope do Doppler não permitisse medidas precisas. Para cada paciente, foram medidas, em três ciclos cardíacos, as seguintes variáveis do fluxo transmitral: a velocidade máxima da onda E (VEmáx), a velocidade máxima da onda A (VAmáx), a relação entre as velocidades máximas das ondas E e A (relação E/A) e o tempo de desaceleração da onda E (TDE). Consideramos as médias aritméticas destas medidas.
A reprodutibilidade das medidas do Doppler foi verificada em 10 pacientes do estudo, selecionados aleatoriamente por sorteio. O videoteipe dos casos sorteados foi revisto por um segundo ecocardiografista, alheio aos dados da pesquisa, e em seguida foram calculados os coeficientes de correlação de Pearson: relação E/A
Consideramos como portadores de alteração do relaxamento ventricular esquerdo aqueles indivíduos com relação E/A < 0,75 ou TDE > 240 ms.
Variáveis categóricas foram comparadas entre os grupos portadores ou não de disfunção diastólica pelo teste do qui-quadrado ou pelo teste exato de Fisher, quando apropriado. Para comparar os dados quantitativos, utilizamos o teste t de Student ou o teste não-paramétrico de Mann-Whitney, quando a variável não seguia a distribuição normal. Todos os testes foram bicaudais. O nível de significância estatística foi pré-estabelecido em 5% e os dados numéricos estão expressos em média ± desvio-padrão. Calculamos também os percentis 5 e 95 dos índices do Doppler mitral.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Prof. Edgard Santos. Cada indivíduo convidado a participar da pesquisa foi informado sobre a natureza, objetivo, e possíveis consequências do estudo, e assinou o termo de consentimento livre e esclarecido. Todos os dados coletados foram mantidos sob total sigilo.
Entre os 73 indivíduos considerados elegíveis e incluídos no estudo, identificamos 33 (45%; intervalo de confiança: 34-57%) como portadores de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo do tipo alteração do relaxamento (grupo 1) e 40 (55%; intervalo de confiança: 43-67%) com padrão do Doppler mitral considerado normal (grupo 2).
As características clínicas e laboratoriais de cada grupo estão sintetizadas na
O diâmetro da raiz da aorta foi discretamente superior no grupo 1 (32,1±4,2
Na
Poucos estudos descreveram a frequência de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo do tipo alteração do relaxamento na população idosa. No Estudo de Framingham, 87% dos indivíduos entre 70 e 87 anos, selecionados como sadios, apresentavam relação E/A <1, critério de disfunção diastólica do tipo alteração do relaxamento recomendado pela
Além da idade, o gênero, o intervalo PR, a pressão arterial e a frequência cardíaca são variáveis fisiológicas que interferem com os parâmetros do Doppler mitral5,20. No presente estudo, observamos uma diferença significante entre os grupos apenas do intervalo PR, este mais prolongado nos indivíduos classificados como portadores de disfunção diastólica. Isso está de acordo com os dados do Estudo de Framingham, que mostrou correlação inversa do intervalo PR com a VEmáx, em uma população com idade entre 20 e 80 anos20. Dois mecanismos podem explicar a contribuição do intervalo PR no padrão do Doppler mitral. Em primeiro lugar, quanto mais prolongado for o intervalo PR, maior o enchimento ventricular na fase mais tardia da diástole. Em segundo lugar, o curto tempo para o enchimento passivo do ventrículo esquerdo resulta em um maior volume atrial no início da sístole atrial, um princípio da lei de Starling.
Em idosos, a frequência cardíaca se associa positivamente com a VAmáx, e inversamente com a VEmáx e com a relação E/A5,21. Em nossa pesquisa, a variação da frequência cardíaca foi pequena, pois excluímos indivíduos com mais que 100 batimentos por minuto, o que pode explicar a semelhança entre os grupos.
Na população idosa normal, existe evidência de associação entre os índices do Doppler mitral e a pressão arterial diastólica22. Restringimos nossa pesquisa a indivíduos normotensos. Observamos que a pressão arterial diastólica foi 3 mmHg superior no grupo portador de disfunção diastólica, com nível de significância limítrofe (p=0,062), o que explica em parte as alterações no padrão do Doppler mitral.
Testamos variáveis epidemiológicas relacionadas aos hábitos de vida e antecedentes familiares. Embora esteja demonstrado que a atividade física regular, o uso de álcool e a reposição estrogênica alteram favoravelmente o relaxamento ventricular esquerdo22,23, e que o tabagismo agudo provoca diminuição da relação E/A24,25, não observamos diferença na frequência dessas variáveis entre os grupos. Entretanto, nosso estudo não teve poder suficiente para medir a influência desses fatores sobre a função diastólica.
Pacientes em faixas etárias mais avançadas exibem maior diâmetro da raiz da aorta26,27. Nesses indivíduos, a modificação da composição das paredes das artérias centrais tem sido responsabilizada pela redução da complacência arterial observada28. Encontramos uma sutil, porém significante diferença entre os grupos estudados, explicada pela degeneração mais acentuada e menor distensibilidade da aorta no grupo portador de disfunção diastólica. São necessários mais estudos para avaliar essa hipótese.
Os grupos não diferiram em relação às dimensões lineares do átrio esquerdo e ventrículo esquerdo, como também quanto às espessuras, massa e fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Embora a determinação do volume permita uma avaliação mais acurada do remodelamento assimétrico do átrio esquerdo, medidas lineares também são úteis em pesquisas clínicas e epidemiológicas29,30.
Em nosso conhecimento, esta é a primeira pesquisa no Brasil que apresenta os percentis 5 e 95 dos índices do Doppler mitral em uma população idosa selecionada como sadia, o que a torna útil na prática clínica. Podemos considerar que os indivíduos nos extremos da distribuição são realmente patológicos. Embora não tenhamos empreendido um estudo epidemiológico amplo para selecionar a amostra deste trabalho, os pacientes foram consecutivamente convidados a participar da pesquisa, isso se não preenchessem um dos critérios de exclusão.
Não analisamos o Doppler venoso pulmonar ou o Doppler tecidual do anel mitral na amostra estudada. Isso poderia implicar na classificação de alguns pacientes com padrão diastólico "pseudonormal" como normais. Não é possível assegurar que todos exibiam pressão atrial esquerda normal, pois não calculamos a relação E/E' (relação E/E' >10 indica pressão atrial esquerda elevada31). No entanto, a exclusão de várias condições mórbidas - como disfunção sistólica do VE, cardiomiopatia hipertrófica e hipertensão arterial sistêmica -, torna essas duas situações pouco prováveis. A classificação dos indivíduos como sadios se baseou em uma estratégia não-invasiva, mas o teste ergométrico para detecção de doença arterial coronariana subclínica não foi realizado. Entretanto, todos os indivíduos incluídos na pesquisa eram assintomáticos para isquemia miocárdica, e exibiam contratilidade ventricular esquerda global e segmentar normal no ecocardiograma bidimensional. Os dados não foram analisados em um modelo multivariado pelo desenho do estudo. Os autores planejam apresentar dados mais refinados em uma nova pesquisa.
Uma elevada proporção de indivíduos com idade entre 60 e 80 anos apresentam função diastólica normal pela análise Doppler-ecocardiográfica do fluxo mitral. Idosos sadios, portadores de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo do tipo alteração do relaxamento, exibem intervalo PR mais longo e maior diâmetro da raiz da aorta.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Luiz Sérgio Alves-Silva pela Escola/ Bahiana de Medicina e Saúde Pública.
Luiz Sérgio Alves-Silva Rua Clara Nunes, 376 - ap. 902 Ed. Príncipe das Marés Pituba, Salvador, BA, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 10/08/08; revisado recebido em 16/10/08; aceito em 21/10/08.
FUNDAMENTO: Los adultos mayores sanos presentan frecuentemente alteraciones en las velocidades del Doppler mitral, características de disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (VI) del tipo alteración de la relajación. OBJETIVO: Determinar la frecuencia de disfunción diastólica del VI por el Doppler mitral en adultos sanos, e identificar las características clínicas y ecocardiográficas asociadas a este hallazgo. MÉTODOS: El total de 73 individuos aparentemente sanos y rigurosamente seleccionados (el 64% de mujeres), con edad entre 60 y 80 años, se sometieron a la evaluación clínica, laboratorial y Doppler-ecocardiográfica, con especial atención a las características del flujo mitral. RESULTADOS: Los 33 pacientes (45%) revelaron estándar diastólico del VI del tipo alteración de la relajación (grupo 1), caracterizados por la relación entre las velocidades máximas de las ondas del flujo mitral (relación E/A) <0,75 o por el tiempo de desaceleración de la onda E >240 ms. Otros 40 pacientes (55%) presentaron estándar normal (grupo 2). El grupo 1 presentó mayor diámetro da raíz de la aorta (32,1±4,2 vs. 30,3±3,3 mm; p=0,044) e intervalo PR más prolongado (156±22 vs. 139±23 ms; p=0,002). CONCLUSIÓN: Una gran proporción de individuos, con edad entre 60 y 80 años, presenta función diastólica normal por el análisis Doppler-ecocardiográfico del flujo mitral. Adultos sanos, portadores de disfunción diastólica del VI del tipo alteración de la relajación, exhiben mayor diámetro de la raíz de la aorta e intervalo PR más prolongado.
IHospital Universitário Prof. Edgard Santos - Universidade Federal da Bahia (UFBA)
IIEscola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), Salvador, BA - Brasil
Correspondência
En los grupos más avanzados, se observaron modificaciones significativas en el perfil del Doppler transmitral, del Doppler tisular del anillo mitral y del Doppler venoso pulmonar, dichas modificaciones resultaron similares a las halladas en las enfermedades que cursan con disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (VI) del tipo alteración de la relajación1-7. Sin embargo, ni todos los individuos adultos mayores exhiben el estándar del Doppler mitral y venoso pulmonar alterado8,9. Más recientemente, se demostró en un amplio estudio epidemiológico, con individuos con edad superior a 65 años, que el diagnóstico de disfunción diastólica basado en un criterio más rígido fue predictor independiente de insuficiencia cardiaca congestiva10.
El objetivo de este estudio fue evaluar la frecuencia de edad diastólica mediante Doppler mitral en individuos con disfunción igual o superior a 60 años, considerados sanos, así como identificar características clínicas y ecocardiográficas asociadas a este hallazgo.
Unos empleados jubilados de la Universidad Federal de Bahía y los pacientes atendidos en una institución privada de salud, con edad igual o superior a 60 años, fueron invitados a participar en el estudio. Excluimos de la investigación aquellos que obedecieran a uno o más de los siguientes criterios:
1) diagnóstico de hipertensión arterial sistémica, basado en el uso regular de fármaco antihipertensivo o medición de la presión arterial persistentemente elevada, ya sea por el cálculo casual con el esfigmomanómetro aneroide o por el monitoreo ambulatorio (MAPA);
2) diagnóstico de enfermedad arterial coronaria, ya sea por la historia de angina de pecho o infarto del miocardio, ya sea por la presencia de isquemia miocárdica o zona eléctricamente inactiva en el electrocardiograma;
3) cuadro clínico de insuficiencia cardiaca, o señales ecocardiográficos de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (por el análisis cualitativo del ecocardiograma bidimensional o por fracción de eyección <55%).;
4) uso de marcapaso artificial;
5) uso de fármaco con acción cardiovascular (diurético, digitálico, betabloqueante, antagonista de los canales de calcio, nitrato o antiarrítmico);
6) presencia de bloqueante de rama izquierda;
7) presencia de fibrilación atrial;
8) diagnóstico de cardiomiopatía hipertrófica, definida por el hallazgo de espesor diastólico del septo interventricular
9) diagnóstico de cardiomiopatía restrictiva, como endomiocardiofibrosis y amiloidosis;
10) presencia de insuficiencia valvular mitral o aórtica > leve;
11) presencia de cualquier grado de estenosis mitral o aórtica;
12) diagnóstico de diabetes melito, es decir, glucemia de ayuno
13) historia de enfermedad crónica capaz de interferir con la función cardiocirculatoria, como insuficiencia renal, hipertiroidismo, enfermedad pulmonar crónica o colagenosis;
14) frecuencia cardiaca >100 latidos por minuto, en el momento de realización del examen ecocardiográfico;
15) imagen ecocardiográfica técnicamente inadecuada;
16) y no-consentimiento en participar del estudio.
Todos los individuos incluidos en la investigación se sometieron a examen clínico, electrocardiograma y evaluación laboratorial, que incluía hematocrito, glucemia, creatinina, colesterol total, HDL-colesterol y triglicéridos. Siempre que posible, el LDL-colesterol se calculó por la fórmula de Friedewald11.
Los exámenes ecocardiográficos se realizaron en aparato de la marca Apogee (modelo CX 200) o Philips Envisor CHD, operados por el mismo profesional. Las dimensiones del atrio izquierdo, del ventrículo izquierdo y de la aorta se obtuvieron por el análisis del modo-M, según los criterios definidos por la Convención de Penn, y corregidas por la altura12. Encontramos el espesor relativo de las paredes del VI dividiendo la suma de los espesores diastólicos del septo interventricular (SIV) con la pared posterior (PP) por el diámetro diastólico del VI (DDVI). La masa ventricular izquierda se obtuvo por la fórmula: masa del VI (g) = 1,04 [(DDVI + SIV + PP)3 - (DDVI)3 - 13,6)]; y corregida por la área de superficie corpórea13.
En el corte apical 4-cámaras, con la muestra del Doppler pulsado posicionada entre las extremidades de las hojas de la válvula mitral, analizamos el flujo transmitral. Consideramos la imagen obtenida inadecuada caso el ángulo entre el haz de ultrasonido y el flujo transmitral fuera >30º, la muestra del Doppler pulsado estuviera mal posicionada, o la indefinición del envolvente del Doppler no permitiera mediciones precisas. Para cada paciente, se midieron, en tres ciclos cardíacos, las siguientes variables del flujo transmitral: la velocidad máxima de la onda E (VEmáx), la velocidad máxima de la onda A (VAmáx), la relación entre las velocidades máximas de las ondas E y A (relación E/A) y el tiempo de desaceleración de la onda E (TDE). Hay que tenerse en cuenta los promedios aritméticos de estas mediciones.
La reproductibilidad de las mediciones del Doppler se verificó en 10 pacientes del estudio, elegidos de modo aleatorio por sorteo. Un segundo ecocardiografista revió el video tape de los casos sorteados, él no se había enterado de los datos de la investigación, y acto seguido se calcularon los coeficientes de correlación de Pearson: relación E/A = 0,91 y TDE = 0,82.
Consideramos como portadores de alteración de la relajación ventricular izquierda aquellos individuos con relajación E/A <0,75 ó TDE >240 ms.
Se compararon las variables categóricas entre los grupos portadores o no de disfunción diastólica por la prueba del Chi-cuadrado, o mediante la prueba exacta de Fisher, cuando apropiado; para que se comparara los datos cuantitativos, utilizamos la prueba t de Student, o la prueba no-paramétrica de Mann-Whitney, cuando la variable no seguía la distribución normal. Todas las pruebas fueron a dos colas. El nivel de significancia estadística fue preestablecido en el 5% y los datos numéricos están expresados en promedio ± desviación estándar. Calculamos también los percentiles 5 y 95 de los índices del Doppler mitral.
El Comité de Ética en Investigación del Hospital Universitario Prof. Edgard Santos aprobó este proyecto. Cada individuo invitado a participar en la investigación fue informado sobre la naturaleza, el objetivo, y las posibles consecuencias del estudio, y se firmó el formulario de consentimiento informado. Todos los datos recolectados se mantuvieron bajo total secreto.
Entre los 73 individuos considerados como elegibles e incluidos en el estudio, identificamos 33 (el 45%; intervalo de confianza: 34-57%) como portadores de disfunción diastólica del ventrículo izquierdo del tipo alteración de la relajación (grupo 1) y 40 (el 55%; intervalo de confianza: 43-67%) con patrón del Doppler mitral considerado normal (grupo 2).
Las características clínicas y laboratoriales de cada grupo están detalladas en la
El diámetro de la raíz de la aorta se halló discretamente superior en el grupo 1 (32,1±4,2 vs. 30,3±3,3 mm; p=0,044), con consecuente reducción de la relación atrio izquierdo/aorta (1,02±0,18 vs. 1,12±0,14 mm; p=0,007). La corrección de las dimensiones ecocardiográficas por la altura no cambió ninguno de los hallazgos. (
En la
Pocos estudios describieron la frecuencia de disfunción diastólica del ventrículo izquierdo del tipo alteración de la relajación en la población del adulto mayor. En el Estudio de Framingham, el 87% de los individuos entre el 70 y el 87 años, elegidos como sanos, presentaban una relación E/A <1, criterio de disfunción diastólica del tipo alteración de la relajación recomendada por la
Más allá de la edad, el género, el intervalo PR, la presión arterial y la frecuencia cardiaca son variables fisiológicas que interfieren con los parámetros del Doppler mitral5,20. En el presente estudio, observamos una diferencia significante entre los grupos solamente del intervalo PR, éste más prolongado en los individuos clasificados como portadores de disfunción diastólica. Esto está de acuerdo con los datos del Estudio de Framingham, que reveló correlación inversa del intervalo PR con la VEmáx, en una población con edad entre 20 y 80 años20. Dos mecanismos pueden explicar la contribución del intervalo PR en el estándar del Doppler mitral. En primer lugar, cuanto más prolongado sea el intervalo PR, mayor es el llenado ventricular en la fase más tardía de la diástole. En segundo lugar, el corto tiempo para el llenado pasivo del ventrículo izquierdo resulta en un mayor volumen atrial en el inicio de la sístole atrial, un principio de la ley de Starling.
En adultos mayores, la frecuencia cardiaca se asocia positivamente con la VAmáx, y inversamente con la VEmáx y con la relación E/A5,21. En nuestra investigación, la variación de la frecuencia cardiaca fue pequeña, ya que excluimos individuos con más que 100 latidos por minuto, lo que puede explicar la semejanza entre los grupos.
En la población adulta mayor normal, existe evidencia de asociación entre los índices del Doppler mitral y la presión arterial diastólica22. Restringimos nuestra investigación a individuos normotensos. Observamos que la presión arterial diastólica fue 3 mmHg superior en el grupo portador de disfunción diastólica, con nivel de significancia limítrofe (p=0,062), lo que explica en parte las alteraciones en el estándar del Doppler mitral.
Probamos variables epidemiológicas relacionadas a los hábitos de vida y antecedentes familiares. Aunque se evidencie que la actividad física regular, el uso de alcohol y la reposición de estrógeno altere favorablemente la relajación ventricular izquierda22,23, y que el tabaquismo agudo provoca la disminución de la relación E/A24,25, no observamos diferencia en la frecuencia de esas variables entre los grupos. Sin embargo, nuestro estudio no tuvo poder suficiente para medir la influencia de estos factores sobre la función diastólica.
Pacientes en grupos de edad más avanzadas exhiben mayor diámetro de la raíz de la aorta26,27. En estos individuos, la modificación de la composición de las paredes de las arterias centrales viene siendo responsabilizada por la reducción de la complacencia arterial observada28. Encontramos una sutil, pero significante diferencia entre los grupos estudiados, explicada por la degeneración más acentuada y menor distensibilidad de la aorta en el grupo portador de disfunción diastólica. Son necesarios más estudios para que se evalúe esa hipótesis.
Los grupos no difirieron con relación a las dimensiones lineales del atrio izquierdo y ventrículo izquierdo, como también en cuanto a los espesores, masa y fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Aunque la determinación del volumen permita una evaluación más exacta de la remodelación asimétrica del atrio izquierdo, mediciones lineales también son útiles en investigaciones clínicas y epidemiológicas29,30.
En nuestro conocimiento, esta es la investigación en Brasil que presenta los percentiles 5 y 95 de los índices del Doppler mitral en una población adulta mayor elegida como sana, lo que la convierte en algo útil en la práctica clínica. Podemos tener en cuenta que los individuos en los extremos de la distribución son realmente patológicos. Aunque no tenemos emprendido un estudio epidemiológico amplio para seleccionar la muestra de este trabajo, los pacientes fueron consecutivamente invitados a participar en la investigación, eso si no obedecieran uno de los criterios de exclusión.
No analizamos el Doppler venoso pulmonar o el Doppler tisular del anillo mitral en la muestra estudiada. Esto podría implicar en la clasificación de algunos pacientes con estándar diastólico "pseudonormal" como normales. No es posible asegurar que todos exhiban presión atrial izquierda normal, ya que no calculamos la relación I/I' (relación I/I' >10 indica presión atrial izquierda elevada31). No obstante, la exclusión de diversas condiciones mórbidas - como disfunción sistólica del VI, cardiomiopatía hipertrófica e hipertensión arterial sistémica -, vuelve estas dos situaciones poco probables. La clasificación de los individuos como sanos se basó en una estrategia no invasiva, pero la prueba ergométrica para detección de enfermedad arterial coronaria subclínica no se llevó a cabo. Sin embargo, todos los individuos incluidos en la investigación eran asintomáticos para isquemia miocárdica, y exhibían contractilidad ventricular izquierda global y segmentar normal en el ecocardiograma bidimensional. Los datos no se analizaron en un modelo multivariado por el dibujo del estudio. Los autores planean presentar datos más refinados en una nueva investigación.
Una gran proporción de individuos, con edad entre 60 y 80 años, presenta función diastólica normal por el análisis Doppler-ecocardiográfico del flujo mitral. Adultos sanos, portadores de disfunción diastólica del ventrículo izquierdo del tipo alteración de la relajación, exhiben mayor diámetro de la raíz de la aorta e intervalo PR más prolongado.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Luiz Sérgio Alves-Silva, por la Escuela/ Bahiana de Medicina y Salud Pública.
BACKGROUND: Healthy elderly individuals present alterations in mitral Doppler velocities, which are characteristic of left ventricular (LV) diastolic dysfunction with impaired relaxation. OBJECTIVE: To determine the frequency of LV diastolic dysfunction by mitral Doppler in healthy elderly individuals and identify clinical and echocardiographic characteristics associated to this finding. METHODS: Seventy-three apparently healthy individuals (64% women, aged 60 to 80) were carefully selected and submitted to clinical, laboratory and Doppler-echocardiographic assessment, with particular regard to the characteristics of the mitral flow. RESULTS: A total of 33 patients (45%) presented an impaired LV relaxation pattern (group I), characterized by the association between the maximum velocities of the mitral wave flow (E/A ratio) <0.75 or E-wave deceleration time >240 ms, and 40 (55%) with a normal pattern (group II). Group I presented a larger aortic root diameter (32.1±4.2 vs 30.3±3.3 mm; p=0.044) and a longer PR interval (156±22 vs 139±23 ms; p=0.002). CONCLUSION: A large proportion of individuals aged 60 to 80 years present normal diastolic function at the Doppler-echocardiographic assessment of the mitral flow. Healthy elderly individuals with impaired LV relaxation filling have a larger aortic root diameter and longer PR interval.
IHospital Universitário Prof. Edgard Santos - Universidade Federal da Bahia (UFBA)
IIEscola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), Salvador, BA, Brazil
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One can observe significant modifications in the transmitral Doppler, tissue Doppler imaging of mitral annulus and pulmonary venous Doppler profiles at the older age ranges, similar to those found in diseases that course with impaired left ventricular (LV) relaxation filling1-7. However, not all elderly individuals exhibit altered mitral and pulmonary venous Doppler profiles8,9. More recently, it was demonstrated in a large epidemiological study with individuals older than 65 years that the diagnosis of diastolic dysfunction, based on a stricter criterion, was an independent predictor of congestive heart failure10.
The objective of the present study was to evaluate the frequency of diastolic dysfunction by mitral Doppler in apparently healthy individuals aged
Retired employees of the Federal University of Bahia and patients treated at a private health institution, aged 60 years or older, were invited to participate in the study. Individuals that met one or more of the following criteria were excluded from the study: (1) A diagnosis of systemic arterial hypertension based on the regular use of anti-hypertensive drug or persistently high blood pressure measurement by either the casual measurement with a sphygmomanometer or by ambulatory blood pressure monitoring; (2) a diagnosis of coronary artery disease, either by the history of angina pectoris or myocardial infarction, or the presence of myocardial ischemia or electrically inactive region at the ECG; (3) clinical picture of heart failure, or echocardiographic signs of LV systolic dysfunction (through the qualitative analysis of two-dimensional echocardiogram or ejection fraction <55%); (4) use of artificial pacemaker; (5) use of drug with cardiovascular action (diuretic, digital, beta-blocker, calcium channel antagonist, nitrate or antiarrhythmic); (6) presence of left branch blockage; (7) presence of atrial fibrillation; (8) diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy, defined by the finding of interventricular septum diastolic thickness
All individuals enrolled in the study were submitted to a clinical examination, electrocardiogram and laboratory assessment, which included hematocrit, glycemia, creatinine, total cholesterol, HDL-cholesterol and triglycerides. Whenever possible, the LDL-cholesterol was calculated by Friedewald's formula11.
The echocardiographic assessment was carried out in an Apogee equipment (model CX 200) or Philips Envisor CHD, by the same professional.
The dimensions of the left atrium, left ventricle and aorta were obtained by the analysis of the M-mode, according to the criteria defined by the Penn Convention and corrected by height12. The relative thickness of the LV walls was determined by dividing the sum of the diastolic thickness of the interventricular septum (IVS) and the posterior wall (PW) by the LV diastolic diameter (LVDD). The ventricular mass was obtained through the formula: LV mass (g) = 1.04 [(LVDD + IVS + PW)3 - (LVDD)3 - 13.6)]; and corrected for the body surface area13.
Doppler examination of the mitral inflow was performed from the apical 4-chamber view with the sample volume placed between the mitral leaflet tips. Doppler mitral inflow recordings were considered inadequate if the angle between the echo beam and the mitral inflow was >30°., the sample volume was inadequately positioned, and the Doppler envelope was too indistinct to measure accurately. The following transmitral flow variables were measured for each patient in three cardiac cycles: E-wave maximum velocity (EVmax), A-wave maximum velocity (AVmax), ratio between the maximum velocities of E and A waves (E/A ratio) and the E-wave deceleration time (EDT). The arithmetic means of these measurements were considered.
The reproducibility of the Doppler measurements was verified in 10 study patients, randomly selected by drawing lots. The videotape of selected cases was reviewed by a second echocardiographer blinded to the study data and then, Pearson's coefficients of correlation were calculated: E/A ratio = 0.91 and EDT = 0.82.
Individuals with an E/A ratio <0.75 or EDT >240 ms were considered as having impaired left ventricular relaxation.
Categorical variables were compared between the groups with and without diastolic dysfunction by Chi-square test or Fisher's exact test, when appropriate. Student's
The research project was approved by the Committe of Ethics in Research of Hospital Universitario Prof. Edgard Santos. Each individual invited to participate in the study was informed on the nature, objective and possible consequences of the study and signed the free and informed consent form. All collected data were kept under complete confidentiality.
Among the 73 individuals considered eligible for and included in the study, we identified 33 (45%; confidence interval: 34-57%) that presented an impaired LV relaxation pattern (Group I) and 40 (55%; confidence interval: 43-67%) with a mitral Doppler pattern considered normal (Group II).
The clinical and laboratory characteristics of each group are summarized in
The aortic root diameter was slightly larger in Group I (32.1±4.2 vs. 30.3±3.3 mm; p=0.044), with consequent decrease in the left atrium/aorta ratio (1.02±0.18 vs. 1.12±0.14 mm; p=0.007). None of the findings were modified after the echocardiographic dimensions were corrected for height (
Few studies have described the frequency of impaired LV relaxation filling in the elderly population. In the subset of 114 healthy subjects of the Framingham Heart Study, aged 70 to 87 years, 87% had E/A ratio <1, which is a criterion of abnormal LV relaxation pattern recommended by the American Society of Echocardiography8,14. Subsequently, in a study with 288 normal individuals aged 20 to 80 years, a gradual decrease in the E wave and increase in the A wave were observed with aging, with most individuals presenting equivalent waves in the sixth decade4. Based on this observation, an E/A ratio between 0.75 and 1.5 is presumed as a criterion of normality in the population older than 50 years15,16. The EDT undergoes less variation with aging and it is considered normal when <240 ms17. Using these criteria to diagnose diastolic dysfunction in the elderly population allowed the identification of those presenting a higher risk of death and congestive heart failure10,18,19.
In our study, which involved apparently healthy adults between 60 and 80 years of age, 55% of the sample presented mitral Doppler results within the normal range. We then tried to find an explanation why the remainder of the population presented a pattern of impaired LV relaxation filling.
Age, gender, PR interval, arterial blood pressure and heart rate are physiological variables that interfere with the mitral Doppler parameters5,20. The present study showed a significant difference between the groups only regarding the PR interval, which was longer in the individuals classified as having diastolic dysfunction. That is in accordance with the data from the Framingham Heart Study, which showed an inverse correlation between the PR interval and EVmax, in a population aged 20 to 80 years20. Two mechanisms can explain the contribution of the PR interval to the mitral Doppler pattern. First, the longer the PR interval, the higher the ventricular filling in the end-diastolic phase. Finally, the short time for the left ventricular passive filling results in a higher atrial volume at the beginning of the atrial systole, a principle of Starling's law.
In elderly individuals, the heart rate is positively associated with the AVmax and inversely associated with the EVmax and the E/A ratio5,21. In the present study, the heart rate variation was small, as we excluded individuals with more than 100 beats per minute, which can explain the similarity between the groups.
In the normal elderly population, there is evidence of an association between the mitral Doppler index and the diastolic blood pressure22. We restricted our study sample to normotensive individuals. We observed that the diastolic blood pressure was 3 mmHg higher in the group with diastolic dysfunction, with a borderline level of significance (0.062), which explains, in part, the alterations in the mitral Doppler pattern.
We tested epidemiological variables related to lifestyle habits and family history. Although it has been demonstrated that regular physical activity, alcohol consumption and estrogen replacement favorably alter the left ventricular relaxation22,23 and that acute smoking causes a decrease in the E/A ratio24,25, we did not observe any difference regarding the frequency of these variables between the groups. However, our study did not have enough power to measure the influence of these factors on the diastolic function.
Patients at older age ranges show a larger aortic root diameter26,27. In these individuals, the alteration in the composition of the central arterial walls has been considered responsible for the decreased arterial compliance observed28. We found a subtle, but significant difference between the studied groups, explained by the higher degeneration and lower distensibility of the aorta in the group with diastolic dysfunction. Further studies are necessary to evaluate this hypothesis.
The groups did not differ regarding the linear dimensions of the left atrium and left ventricle, as well as the LV thickness, mass and ejection fraction. Although the volume measurement allows a more accurate assessment of the asymmetric remodeling of the left atrium, linear measurements are also useful in clinical and epidemiological researches29,30.
To the best of our knowledge, this is the first study in Brazil that presents the 5th and 95th percentiles of the mitral Doppler in an elderly population selected as being healthy, which makes it useful in clinical practice. It can be considered that individuals in the distribution extremities are really pathological. Although we did not perform a broad epidemiological study to select the study sample, the patients were consecutively invited to participate in the study if they did not meet any of the exclusion criteria.
We did not assess the Doppler of pulmonary venous flow or the tissue Doppler imaging in the studied sample. This could imply in the classification of some patients with a "pseudonormal" diastolic pattern as having a normal one. It is not possible to guarantee that all of them exhibited normal left atrial pressure, as the E/E' ratio was not calculated (the E/E' ratio >10 indicates elevated left atrial pressure31). However, the exclusion of several morbid conditions - such as the LV systolic dysfunction, hypertrophic cardiomyopathy and systemic arterial hypertension - makes these two situations very unlikely. The classification of the individuals as healthy was based on a noninvasive strategy, but an ergometric test for the detection of subclinical coronary artery disease was not performed. Nevertheless, all the individuals included in the study were asymptomatic for myocardial ischemia and exhibited normal overall and segmental LV contractility at the two-dimensional echocardiogram. The data were not analyzed in a multivariate model due to the study design. The authors plan to present more refined data in a new study.
A high number of individuals aged 60 to 80 years present normal diastolic function at the Doppler-echocardiographic analysis of the mitral flow. Healthy elderly individuals with impaired LV relaxation filling exhibit a longer PR interval and a larger aortic root diameter.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Luiz Sérgio Alves-Silva, from Escola/ Bahiana de Medicina e Saúde Pública.