Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica (PUC), Campinas, SP; Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP - Brasil
O artigo intitulado "Avaliação perioperatória através do holter em pacientes idosos submetidos à prostatectomia", publicado nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, tem por tema a avaliação da isquemia silenciosa e dos distúrbios do ritmo cardíaco pela eletrocardiografia dinâmica no dia anterior ao procedimento. Os resultados são comparados com os achados do método encontrados no período em que os pacientes estavam no centro cirúrgico1.
As considerações que devemos fazer para a melhor compreensão dos resultados referem-se, inicialmente, à população do estudo: 30 pacientes idosos assintomáticos. Do ponto de vista cardiovascular, o valor mínimo do risco para essa população, levando-se em conta somente a idade, é de 8%, segundo o NCEP-ATP III. Contudo o risco aumenta para 10% nos fumantes e sobe para 12% em 1/3 dessa população pela associação com hipertensão arterial controlada. Logo a maioria da população estudada tem um risco cardiovascular estimado de, pelo menos, 8% a 12%. Os dados acerca do colesterol deveriam ter sido coletados para podermos ter uma noção real do risco cardiovascular dessa população. Ter essa noção é fundamental, pois as alterações do segmento ST-T encontradas no holter, que variam, segundo estudos da literatura, entre 9% e 39%2, são mais bem relacionadas à presença de isquemia silenciosa nas populações portadoras de doença aterosclerótica das coronárias3-5. Portanto devemos ter em mente que nem todas as alterações da repolarização encontradas devem estar relacionadas à etiologia primária, pois essa não é uma população com doença arterial coronariana já diagnosticada.
O exame clínico revelou que os pacientes eram assintomáticos, sem queixas anginosas e sem queixas cardiovasculares (inferências nossas), além de possuírem ECG sem alterações isquêmicas ou sequelas de eventos coronários e radiografia do tórax que mostrava área cardíaca normal. Isso leva a deduzir que essa população teria uma boa reserva contrátil do miocárdio e, portanto, um menor risco de complicação cardiovascular.
Em relação ao risco de evento elétrico, o tripé presença de isquemia miocárdica, baixa fração de ejeção e arritmia ventricular deve ser analisado. Já foi mencionada a evidência de boa reserva contrátil; apesar da presença de gatilhos (ectópicos ventriculares). Mesmo havendo atividade repetitiva (TVNS) com maior porcentagem de ocorrência do que na literatura, foi de pequena densidade na quantidade de episódios. Restou somente a alteração da repolarização como expressão de isquemia silenciosa que tem a análise comparativa limitada, já que o segundo holter durou, em média, apenas seis horas. Outra limitação do estudo é o tempo de acompanhamento no perioperatório, pois as complicações cardiovasculares ocorrem mais frequentemente entre 24 e 72 horas após o procedimento cirúrgico, período que não foi monitorizado pelos autores.
A isquemia silenciosa ainda não está totalmente compreendida6, motivo pelo qual estes editores ampliam o foco do debate e especulam se a presença de isquemia silenciosa em um paciente com boa reserva contrátil, cujo sistema renina angiotensina foi parcialmente bloqueado pelo uso de IECA, poderia estar fazendo "pré-condicionamento isquêmico" e, com isso, estar mais bem adaptado para enfrentar situações de estresse como o ato cirúrgico.
Por fim, uma palavra sobre as diretrizes1,7 que mostram não haver evidências de que o holter deva ser usado para populações em que não existe doença arterial coronariana previamente diagnosticada ou em pacientes com doença aterosclerótica da aorta que serão submetidos à cirurgia vascular de grande porte4. Este estudo confirmou que está correta a orientação das diretrizes em vigor.
A busca pela diminuição do risco de complicação cardiovascular no perioperatório deve continuar, mas talvez o foco deva ser voltado, preferencialmente, para estratificar melhor o risco de coronariopatia aterosclerótica, diagnosticar a presença e a magnitude da isquemia com ferramentas múltiplas e aperfeiçoar a proteção do paciente que será submetido ao procedimento cirúrgico, além de acompanhar o paciente em todo o pós-operatório e a recuperação.
Claudio Pinho Rua Paiquere, 766 casa 64 - Valinhos 13271-600 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica (PUC), Campinas, SP; Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
El artículo intitulado "Evaluación perioperatoria mediante holter en pacientes mayores sometidos a prostatectomía", publicado en esta edición de los Archivos Brasileños de Cardiología, tiene por tema la evaluación de la isquemia silenciosa y de los disturbios del ritmo cardíaco por la electrocardiografía dinámica el día anterior al procedimiento. Los resultados se comparan con los hallazgos del método encontrados en el período en que los pacientes estaban en el centro quirúrgico.
Las consideraciones que debemos hacer para la mejor comprensión de los resultados se refieren, inicialmente a la población del estudio: 30 pacientes mayores asintomáticos. Desde el punto de vista cardiovascular, el valor mínimo de riesgo para esta población, tomando en cuenta sólo la edad, es del 8%, de acuerdo con el NCEP-ATP III. Sin embargo, el riesgo aumenta para el 10% en los fumadores y sube para el 12% en 1/3 de esa población por la asociación con hipertensión arterial controlada. Entonces, la mayoría de la población estudiada tiene un riesgo cardiovascular estimado de por lo menos un 8% a un 12%. Deberían haberse recolectado datos acerca del colesterol para poder tener una noción real del riesgo cardiovascular de esa población. Tener esa noción es fundamental, pues las alteraciones del segmento ST -T encontradas en el holter, que varían, según estudios de la bibliografía, entre el 9% y el 39%1, están mejor relacionadas con la presencia de isquemia silenciosa en las poblaciones portadoras de enfermedad aterosclerótica de las coronarias2-4. Por lo tanto, debemos tener en mente que no todas las alteraciones de la repolarización encontradas deben estar relacionadas a la etiología primaria, pues ésta no es una población con enfermedad arterial coronaria ya diagnosticada.
El examen clínico reveló que los pacientes eran asintomáticos, sin quejas anginosas y sin quejas cardiovasculares (inferencias nuestras), además de tener ECG sin alteraciones isquémicas o secuelas de eventos coronarios y radiografía de tórax que mostraba área cardíaca normal. Esto lleva a deducir que esta población tendría una buena reserva contráctil del miocardio y, por lo tanto, un menor riesgo de complicación cardiovascular.
Con relación al riesgo de evento eléctrico, el tríptico presencia de isquemia miocárdica, baja fracción de eyección y arritmia ventricular debe ser analizado Ya se mencionó la evidencia de buena reserva contráctil; a pesar de la presencia de gatillos (ectópicos ventriculares). Aun habiendo actividad repetitiva (TVNS) con mayor porcentaje de ocurrencia que en la bibliografía, fue de pequeña densidad en la cantidad de episodios. Restó solamente la alteración de la repolarización como expresión de isquemia silenciosa que tiene el análisis comparativo limitado, ya que el segundo holter duró, en promedio, sólo seis horas. Otra limitación del estudio es el tiempo de seguimiento en el perioperatorio, pues las complicaciones cardiovasculares ocurren con más frecuencia entre 24 y 72 horas después del procedimiento quirúrgico, período que no fue monitoreado por los autores.
La isquemia silenciosa todavía no está totalmente comprendida5, motivo por el cual estos editores amplían el foco del debate y especulan si la presencia de isquemia silenciosa en un paciente con buena reserva contráctil, cuyo sistema renina angiotensina fue parcialmente bloqueado por el uso de IECA, podría estar haciendo "precondicionamiento isquémico" y, así, estar mejor adaptado para enfrentar situaciones de estrés como el acto quirúrgico.
Finalmente, una palabra sobre las diretrices1,6 que muestran no haber evidencias de que el holter deba ser usado para poblaciones en las que no existe enfermedad arterial coronaria previamente diagnosticada o en pacientes con enfermedad aterosclerótica de la aorta que serán sometidos a cirugía vascular de gran porte4. Este estudio confirmó que está correcta la orientación de las directrices en vigor.
La búsqueda por la disminución del riesgo de complicación cardiovascular en el perioperatorio debe continuar, pero tal vez el foco deba orientarse, preferentemente, a estratificar mejor el riesgo de coronariopatía aterosclerótica, a diagnosticar la presencia y la magnitud de la isquemia con herramientas múltiples, y a perfeccionar la protección del paciente que será sometido al procedimiento quirúrgico, además de seguir al paciente en todo el postoperatorio y la recuperación.
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The subject of the article entitled "Perioperative evaluation by Holter in elderly patients subjected to prostatectomy", published in this edition of the Archives of Brazilian Cardiology, is the assessment of silent ischemia and heart rhythm disturbances by dynamic electrocardiography on the day before the procedure. The results were compared with the findings of the method in the period in which the patients were in the surgical center environment1.
For a better understanding of the results, an initial consideration is the study population, which was comprised of thirty asymptomatic elderly patients. From a cardiovascular point of view, the minimum value of the risk for this population, taking into account only the age, is 8% by NCEP-ATP III; the risk increases to 10% in smokers, and rises to 12% in 1/3 of the population by the association with controlled high blood pressure. Therefore, the majority of the population has an estimated cardiovascular risk of at least 8 to 12%. Data on cholesterol levels were collected to determine the real cardiovascular risk for that population. This information is essential, because the ST-T changes found in Holter recordings, which according to studies in the literature vary between 9 and 39%2, are more frequently associated with the presence of silent ischemia in patients with diagnosed coronary disease3-5. Therefore, we must bear in mind that not all changes found in repolarization are related to the primary cause, because this is not a population with diagnosed coronary artery disease.
The clinical examination revealed that the patients were asymptomatic, with no anginal complaints and no heart complaints (our inference); they had no ECG changes or any sequelae of ischemic coronary events, and their chest X-ray showed a normal cardiac area. This led us to infer that this population had a good myocardial contractile reserve, and consequently a lower risk of cardiovascular complications.
With regard to the risk of an electric event, the threefold presence of myocardial ischemia, low ejection fraction and ventricular arrhythmias should be taken into account. The evidence of good contractile reserve has already been mentioned, despite the presence of triggers (ectopic ventricular beats) and even repetitive activity (non-sustained ventricular tachicardia), which occurred in a higher percentage than that found in literature but had small density in number of episodes. The only remaining consideration is the change of repolarization as an expression of silent ischemia, whose comparative analysis was limited because the second Holter recording only lasted about 6 hours on average. Another limitation of the study was the perioperative follow up period, because the cardiovascular complications occur most often between 24 and 72 hours after surgery, and this period was not monitored by the authors.
Silent ischemia is not yet fully understood6, and this led the authors to expand the focus of the debate and to speculate whether the presence of silent ischemia in a patient with good contractile reserve, with the renin angiotensin system partially blocked by the use of ACE inhibitors, could be doing "ischemic pre-conditioning" and thereby rendering the patient better adapted to situations of stress such as surgery.
Finally, a word about the Guidelines1,7, which show no evidence that the Holter should be used in populations with no previously diagnosed coronary artery disease or in patients with atherosclerotic disease of the aorta who will be submitted to major vascular surgery4. This study confirmed the correctness of the current guidelines.
The search for a reduction in the risk of cardiovascular complications in the perioperative period should continue, but perhaps the focus should be turned on the efforts to better stratify the risk of atherosclerotic coronary artery disease, to diagnose the presence and magnitude of ischemia, with multiple tools, to improve the protection of the patient who will be submitted to surgery, and to monitor the patient during the post-operative and recovery period.