Gênero, idade, nível social e fatores de risco cardiovascular: considerações sobre a realidade brasileira
IUniversidade Gama Filho, Rio de Janeiro, RJ
IIInstituto do Coração e do Diabetes, Rio de Janeiro, RJ
IIIServiço de Cardiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS
IVFaculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil
Dados recentes mostram a diminuição da mortalidade por doença aterosclerótica coronária (DAC) nos Estados Unidos. Estima-se que, entre os anos de 1980 e 2000, quase 150.000 mortes foram evitadas (em torno de 44% do total) devido ao controle de fatores de risco (FR), como hipercolesterolemia, hipertensão arterial sistólica, tabagismo e sedentarismo1. Pelos dados do estudo AFIRMAR (estudo de avaliação dos fatores de risco associados com o infarto do miocárdio no Brasil), também se verifica que, no Brasil, a maioria dos FR para infarto agudo do miocárdio (IAM) são passíveis de prevenção2.
Também foi comprovada a associação entre a presença de FR na adolescência e até na meia idade, além do surgimento, no futuro, de placas ateroscleróticas nas coronárias. Da mesma forma, o controle precoce dos FR parece afetar positivamente o aparecimento de DAC3. Portanto, diagnosticar e combater estes fatores são da maior importância do ponto de vista de saúde pública, pois têm como objetivo fazer frente à mortalidade por doenças cardiovasculares (DCV) no Brasil. Segundo os últimos dados do Ministério da Saúde, as DCV são responsáveis por grande parte da mortalidade dos brasileiros, correspondendo a 31% do total, sendo proporcionalmente maior nas mulheres em relação aos homens. Se considerada a faixa etária de 40 anos ou mais, este total corresponde quase à soma das três causas seguintes (neoplasia, respiratória e externa)4. Em relação ao restante do mundo, estima-se que 2/3 das mortes por DCV ocorram em países em desenvolvimento, como o Brasil, e correspondam ao dobro em relação aos países desenvolvidos5. Além disso, foi demonstrado que a DAC tem alto custo: tanto para o governo quanto para o setor privado, o tratamento é comparativamente mais caro que em países desenvolvidos6. Neste artigo, discutimos achados de alguns estudos observacionais brasileiros que podem ter implicações em estratégias preventivas.
Existe uma grande influência de fatores biológicos e sociais no perfil de risco dos indivíduos, o que pode levar a uma maior incidência das DCV em alguns segmentos da sociedade3. Em estudo realizado com 343 escolares, constatamos a provável influência do nível social no perfil lipídico. Quando comparados os níveis médios de colesterol dos escolares das instituições particulares de ensino (171mg/dl) aos seus similares públicos/filantrópicos (136mg/dl), esta diferença foi estatisticamente significativa, o que ficou comprovado para ambos os sexos e tambem para a fração de lipoproteína de baixa densidade (LDL)7. Estes resultados suscitaram a hipótese de que as crianças de nível socioeconômico mais baixo "poderiam estar relativamente protegidas". Isso talvez se explique também pelo fato de sua alimentação ser mais dependente da merenda escolar (sob supervisão de nutricionistas), e possivelmente por desenvolverem mais atividade física em suas brincadeiras. Ademais, outro motivo que justifica tais resultados é seu deslocamento ser efetuado a pé, consistindo em atividade mais intensa e constante do que seus pares, que se locomovem habitualmente de carro ou utilizando transportes coletivos.
Seguindo a linha da prevenção primária, avaliamos a presenca de FR no sexo feminino8. Foram entrevistadas 419 mulheres, sendo 97 idosas de um asilo, 98 universitárias, 99 médicas e 125 faxineiras que prestavam servicos em hospitais. A idade média foi de 43 anos, seria menor se excluídas as mulheres do grupo após menopausa. A pressão arterial foi aferida e o colesterol dosado. Como esperado, as idosas tinham uma maior prevalência de FR cardiovascular, tais como hipertensão arterial (HA), diabetes, obesidade e hipercolesterolemia (
No caso de indivíduos que foram acometidos por DAC ainda em idade jovem, uma análise retrospectiva de 236 pacientes entre 17 e 45 anos9 (média de 38 anos) – sendo 80% homens e 58% com história prévia de IAM –, constatou-se que 80% desse total apresentavam três ou mais FR e 58%, quatro ou mais. Excluindo-se fatores subjetivos como estresse, sedentarismo e obesidade, 88% dos pacientes tinham três ou mais fatores de risco. As alterações mais recorrentes foram tabagismo (75%), sedentarismo (65%) e história familiar (60%). As associações mais frequentes de FR foram as de fumo com diabetes e fumo com hipercolesterolemia10. Na situação daqueles que apresentaram a DAC ainda jovens, é provável que a avaliação tenha sido facilitada pela presença de vários destes fatores num mesmo indivíduo, permitindo uma prevenção primária talvez mais eficaz. É necessário lembrar que este grupo costuma desenvolver a doença com mais gravidade, devido à evolução rápida da aterosclerose e sua localização preferencial na artéria descendente anterior, ocorrência que atingiu 67% de 114 pacientes, internados com história de Síndrome Isquêmica Aguda (SIA)10.
No intuito de incluir pacientes de uma faixa etária mais ampla e em maior número, avaliamos, em corte transversal, uma população de 2.337 pacientes coronarianos em tratamento ambulatorial, com idade variando de 26 a 89 anos, sendo 61% do sexo masculino11. Nesta amostra, encontrou-se uma prevalência maior de FR no sexo feminino. O mesmo ocorreu ao avaliarmos os indivíduos com três ou mais fatores (
Quando analisados estes dados em conjunto, fica a impressão de que os adultos de menor poder econômico apresentam maior risco cardiovascular pela maior prevalência de FR, o que não ocorre na infância, podendo-se concluir que, neste caso, uma melhor informação/educação poderia influenciar e modificar este quadro. Com relação ao sexo e à idade, parece ser mais fácil a identificação dos maiores candidatos a desenvolver aterosclerose, pelo maior acúmulo de FR nas mulheres e nos mais jovens. Cabe lembrar que estes são os grupos que costumam ter pior evolução quando apresentam DAC.
Estudos mostram os beneficios do controle dos FR, como o estudo de Ciorlia e Godoy13, com segmento de ate 20 anos. Neste contexto, podemos concluir que existe uma grande possibilidade de modificação na incidência e talvez na mortalidade por DAC, a partir de campanhas de esclarecimento e prevenção, como as existentes para câncer de mama, dengue e AIDS.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Carlos Scherr Avenida Visconde de Pirajá, 595 Sl. 1204 – Ipanema 22410-003 – Rio de Janeiro, RJ, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 25/09/08; revisado recebido em 27/11/08; aceito em 06/01/09
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Recent data show a decrease in U.S. deaths from coronary artery disease (CAD). Almost 150,000 deaths (approximately 44% of the total) between 1980 and 2000 are estimated to have been prevented thanks to the control of risk factors (RF) such as hypercholesterolemia, systolic hypertension, smoking and sedentary lifestyle1. Based on data from the AFIRMAR study, we can also verify that most of the RF for AMI in Brazil are preventable2.
The association between the presence of RF from adolescence through middle age and the presence of coronary atherosclerotic plaques later in life has also been demonstrated. Likewise, the early control of RF also seems to positively affect further development of CAD3. Therefore, diagnosing and combating these factors is of the utmost importance from a public health standpoint, in order to tackle deaths from cardiovascular diseases (CVD) in Brazil. According to the most recent data from the Ministry of Health, CVD account for a large proportion of deaths in Brazil, corresponding to 31% of the total, and are proportionally higher among women in relation to men. If only the age range from 40 years and older is considered, this proportion corresponds to almost the sum of the three subsequent causes (neoplasia, respiratory and external causes)4. In relation to the world situation, 2/3 of the CVD deaths are estimated to occur in developing countries such as Brazil, corresponding to double the amount found in developed countries5. Additionally, CAD have been demonstrated to have a high cost both for the public and the private sectors, and comparatively higher than in developed countries6. In this manuscript, we discuss the findings from some Brazilian observational studies that can have implications on preventive strategies.
There is a great influence of biological and social factors on the risk profile of individuals, and this can lead to a higher incidence of CVD in some segments of the society3. In a study of 343 school children, we verified a probable influence of the social class on lipid profile. Statistically significant differences were found for mean cholesterol levels of school children from private schools (171 mg/dL) in comparison to those of school children from public/philanthropic schools (136mg/dL) for both genders, and also for LDL7. Based on these results, it was hypothesized that children from a lower socioeconomic class "could be relatively protected by this fact", perhaps because the food available to them is more dependent on the school lunch, which is supervised by nutritionists, and possibly because they practice more physical activities while playing. They also probably walk more, which results in more intense and constant activity in comparison to their peers, who most frequently use cars or public transportation.
Following the line of primary prevention, we assessed the presence of RF in the female gender8. For this purpose, 419 women were interviewed. Of these, 97 were elderly women from a nursing home, 98 were university students, 99 were physicians, and 125 were cleaners working in hospitals. The mean age was 43 years, higher than when the group of postmenopausal women was excluded. Blood pressure was taken and cholesterol was determined. As expected, the older women had a higher prevalence of cardiovascular RF such as hypertension, diabetes, obesity, and hypercholesterolemia (
In the case of individuals who developed CAD at an early age, a retrospective analysis of 236 patients 17 to 45 years of age9 (mean of 38 years), of whom 80% were men and 58% had a history of acute myocardial infarction, showed that 80% had three or more RF and 58%, four or more. When subjective factors such as stress, sedentary lifestyle and obesity were excluded, 88% had three or more RF. The most prevalent alterations were smoking (75%), sedentary lifestyle (65%), and positive family history (60%). The most frequent RF associations were observed between smoking and diabetes, and between smoking and hypercholesterolemia10. Among those who develop CAD at an early age, it seems that the assessment is easier because of the presence of several RF in the same patient, which permits a possibly more efficient primary prevention. We should remember that CAD in this group is usually more severe due to the rapid progression of atherosclerosis and its preferential localization in the anterior descending artery in 67% of 114 patients hospitalized with history of ACS10.
With the purpose of including a greater number of patients from a wider age range, we conducted a cross-sectional evaluation of a population of 2337 coronary patients treated on an outpatient basis, with ages ranging from 26 to 89 years, of whom 61% were men11. In this sample, we found a higher prevalence of RF among women. Likewise, the prevalence of individuals with three or more RF was also higher among women (
When these data are analyzed together, it seems that adults with lower economic power have a higher cardiovascular risk due to the higher prevalence of RF, which does not occur during childhood. We can conclude that, in this case, better information/education could influence and modify this situation. In relation to gender and age, it seems easier to identify those who are more likely to develop atherosclerosis by considering the greater accumulation of RF among women and younger individuals. We should remember that these are the groups with the worst outcome when presenting CAD.
Studies have demonstrated the benefits of RF control, as is the case of Ciorlia and Godoy's study13 with follow-up of up to 20 years. In this context, we can conclude that there is a high possibility of changing the incidence of, and perhaps mortality from, CAD using awareness and prevention campaigns, such as those for breast cancer, dengue and AIDS.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
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Correspondencia
Datos recientes muestran una disminución de la mortalidad por enfermedad aterosclerótica coronaria (EAC) en los Estados Unidos. Se estima que, entre los años 1980 y 2000, se evitaron casi 150.000 muertes (alrededor del 44% del total) gracias al control de factores de riesgo (FR), como hipercolesterolemia, hipertensión arterial sistólica, tabaquismo y sedentarismo1. De acuerdo con los datos del estudio AFIRMAR (estudio de evaluación de los factores de riesgo asociados al infarto de miocardio en Brasil), también se verifica que, en Brasil, la mayoría de los FR para infarto agudo de miocardio (IAM) son pasibles de prevención2.
También se comprobó la asociación entre la presencia de FR en la adolescencia y hasta la media edad, además del surgimiento, en el futuro, de placas ateroscleróticas en las coronarias. De igual forma, el control precoz de los FR parece afectar positivamente el aparecimiento de EAC3. Por lo tanto, diagnosticar y combatir estos factores es de la mayor importancia desde el punto de vista de salud pública, pues tienen como objetivo hacer frente a la mortalidad por enfermedades cardiovasculares (ECV) en Brasil. De acuerdo con los últimos datos del Ministerio de Salud, las ECV son responsables por gran parte de la mortalidad de los brasileños, correspondiendo al 31% del total, siendo proporcionalmente mayor en las mujeres con relación a los hombres. Si se considera el intervalo de edades de 40 años o más, este total corresponde casi a la suma de las tres causas siguientes: neoplasia, respiratoria y externa4. Con relación al resto del mundo, se estima que 2/3 de las muertes por ECV ocurran en países en desarrollo, como Brasil, y correspondan al doble con relación a los países desarrollados5. Además de ello, se demostró que la EAC tiene un alto costo: tanto para el gobierno como para el sector privado, el tratamiento es comparativamente más caro que en países desarrollados6. En este artículo, discutimos hallazgos de algunos estudios observacionales brasileños que pueden tener implicaciones en estrategias preventivas.
Hay una gran influencia de factores biológicos y sociales en el perfil de riesgo de los individuos, lo que puede conducir a una mayor incidencia de las ECV en algunos segmentos de la sociedad3. En un estudio realizado con 343 escolares, constatamos la probable influencia del nivel social en el perfil lipídico. Cuando se comparan los niveles promedio de colesterol de los escolares de las instituciones particulares de enseñanza (171mg/dl) con sus similares públicos/filantrópicos (136mg/dl), esta diferencia fue estadísticamente significativa, lo que quedó comprobado para ambos sexos y también para la fracción de lipoproteína de baja densidad (LDL)7. Estos resultados levantaron la hipótesis de que los niños de nivel socioeconómico inferior "podrían estar relativamente protegidas". Ello tal vez se explique también por el hecho de su alimentación ser más dependiente de la merienda escolar (bajo supervisión de nutricionistas), y posiblemente por desarrollar más actividad física en sus juegos. Además, otro motivo que justifica tales resultados es que su desplazamiento se realiza a pie, consistiendo en actividad más intensa y constante que sus pares, que se desplazan habitualmente en auto o utilizando transportes colectivos.
Siguiendo la línea de la prevención primaria, evaluamos la presencia de FR en el sexo femenino8. Se entrevistaron 419 mujeres, siendo 97 ancianas de un asilo, 98 universitarias, 99 médicas y 125 empleadas domésticas que prestaban servicios en hospitales. La edad promedio de 43 años, sería menor si se excluyeran las mujeres del grupo post menopausia. Se midió la presión arterial y se determinó el colesterol. Como se esperaba, las ancianas tenían una mayor prevalencia de FR cardiovascular, tales como hipertensión arterial (HA), diabetes, obesidad y hipercolesterolemia (
En el caso de individuos que fueron afectados por EAC ya en edad joven, un análisis retrospectivo de 236 pacientes entre 17 y 45 años9 (promedio de 38 años) - siendo el 80% hombres y el 58% con historia previa de IAM -, constató que el 80% de este total presentaban tres o más FR y el 58% cuatro o más. Excluyendo factores subjetivos como estrés, sedentarismo y obesidad, el 88% de los pacientes tenían tres o más factores de riesgo. Las alteraciones más recurrentes fueron tabaquismo (75%), sedentarismo (65%) e historia familiar (60%). Las asociaciones más frecuentes de FR fueron las de tabaquismo con diabetes y tabaquismo con hipercolesterolemia10. En el caso de aquellos que presentaron la EAC todavía jóvenes, es probable que la evaluación haya sido facilitada por la presencia de varios de estos factores en un mismo individuo, permitiendo una prevención primaria tal vez más eficaz. Hay que recordar que este grupo suele desarrollar la enfermedad con más gravedad, debido a la evolución rápida de la aterosclerosis y su ubicación preferencial en la arteria descendente anterior, ocurrencia que afectó al 67% de 114 pacientes, internados con historia de Síndrome Isquémico Aguda (SIA)10.
Con el objetivo de incluir pacientes de un intervalo de edades más amplio y en mayor número, evaluamos, en corte transversal, una población de 2.337 pacientes coronarios en tratamiento ambulatorio, con edad variando de 26 a 89 años, siendo el 61% del sexo masculino11. En esta muestra, se encontró una prevalencia mayor de FR en el sexo femenino. Lo mismo sucedió al evaluar los individuos con tres o más factores (
Cuando se analizan estos datos en conjunto, da la impresión de que los adultos de menor poder económico presentan mayor riesgo cardiovascular por la mayor prevalencia de FR, lo que no ocurre en la infancia, pudiéndose concluir que, en este caso, una mejor información) educación podría influir y modificar este cuadro. Con relación al sexo y a la edad, parecer ser más fácil la identificación de los mayores candidatos a desarrollar aterosclerosis, por la mayor acumulación de FR en las mujeres y en los más jóvenes. Cabe recordad que éstos son los grupos que suelen tener peor evolución cuando presentan EAC.
Estudios muestran los beneficios del control de los FR, como el estudio de de Ciorlia y Godoy13, con segmento de hasta 20 años. En este contexto, podemos concluir que existe una gran posibilidad de modificación en la incidencia y tal vez en la mortalidad por EAC, a partir de las campañas de aclaración y prevención, como las existentes para el cáncer de mama, dengue y SIDA.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.