Relatamos o caso de um paciente do sexo feminino, assintomática, com grande fístula bilateral da artéria coronária-artéria pulmonar. O monitoramento clínico foi a opção escolhida para tratamento. Discutimos os pormenores das opções terapêuticas, enfatizando a tendência excessiva de utilizar a abordagem cirúrgica e a grande escassez de acompanhamentos clínicos de longo prazo em pacientes assintomáticos.
Grande fístula bilateral da artéria coronária: a escolha do tratamento clínico
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Relatamos o caso de um paciente do sexo feminino, assintomática, com grande fístula bilateral da artéria coronária-artéria pulmonar. O monitoramento clínico foi a opção escolhida para tratamento. Discutimos os pormenores das opções terapêuticas, enfatizando a tendência excessiva de utilizar a abordagem cirúrgica e a grande escassez de acompanhamentos clínicos de longo prazo em pacientes assintomáticos.
A paciente era uma mulher de 49 anos, ex-fumante, assintomática, com sopros cardíacos identificados após um exame de rotina. A paciente estava em boas condições para ser submetida a exames diagnósticos e não relatou nenhuma doença significante no passado. Tinha uma vida ativa, participando regularmente em atividades esportivas não-competitivas. Também relatou duas gestações bem sucedidas, sem qualquer complicação.
A paciente foi submetida ao exame físico e mostrou estar em boa saúde, exceto pela presença de sopros cardíacos suaves (inocentes) melhor audíveis na borda esternal superior esquerda. Os sopros adquiriam maior intensidade durante a sístole, com diminuição significante na diástole. Não havia desdobramento da segunda bulha cardíaca. O eletrocardiograma de superfície e a telerradiografia do tórax foram normais.
O ecocardiograma transtorácico (ETT) mostrou função global normal, com as dimensões cardíacas e pressão sistólica da artéria pulmonar dentro dos padrões de normalidade. O ETT também mostrou dilatação da artéria coronária direita (ACD) e esquerda (ACE). A ACE apresentava trajeto tortuoso com fluxo turbulento, desembocando na artéria pulmonar (AP). A angiotomografia coronária revelou ramo arterial anômalo com dilatação e significante tortuosidade localizado anteriormente à artéria pulmonar com origem na aorta, próximo à emergência da ACD, comunicando-se com a artéria descendente anterior (ADA). Dessa artéria, emergia um vaso tortuoso que se comunicava com a AP (
As fístulas coronárias são caracterizadas por comunicações anômalas entre um ou mais ramos das artérias coronárias, seio coronário das câmaras cardíacas, veia cava superior e a artéria pulmonar.
As anomalias coronárias são ocasionais e geralmente são achados incidentais durante a cineangiocoronariografia, com uma incidência estimada de 0,6 a 1,5% de pacientes submetidos ao exame1-3. A maior parte das fístulas coronárias são congênitas, com causas provavelmente adquiridas4. Elas representam um amplo espectro de variações de tamanhos e anatômicas e cada uma apresenta implicações clínicas diferentes. Mais frequentemente, elas se originam na ACD (55%)5.
Pelo menos metade dos casos são sintomáticos, causando sintomas inespecíficos2,4. Em pacientes com fístulas grandes e sintomáticas, as possíveis complicações de longo prazo incluem hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca em casos de shunt significante; endocardite infecciosa, trombose ou ruptura da fístula; ou isquemia miocárdica secundária ao roubo de fluxo miocárdico1,4. Entretanto, estudos de pacientes assintomáticos livres de intervenção são escassos.
Um consenso referente ao tratamento ideal da fistula não existe, especialmente quando tratamos fistulas moderadas e assintomáticas4. Essa falta de consenso é devida à escassez de acompanhamento clínico desses pacientes. Os poucos estudos de tratamento conservador com monitorização regular dos pacientes mostra, bom progresso a longo prazo5.
A maioria dos autores6-9 recomenda cirurgia, temendo um possível risco de eventos adversos. Outros4,5,10, entretanto, descrevem tratamento conservador bem sucedido em pacientes selecionados. Eles recomendam o acompanhamento clínico regular, com intervenção em caso de aparecimento de sintomas ou ocorra aumento do shunt.
Portanto, sugerimos o acompanhamento clínico para pacientes assintomáticos e/ou aqueles sem complicações – disfunção ventricular, isquemia, hipertensão pulmonar – como neste relato de caso. Em pacientes sintomáticos ou com complicações, entretanto, as intervenções percutâneas ou cirúrgicas são indicadas e essas intervenções são também melhor relatadas na literatura nessas situações4.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Whady Hueb Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 AB 114 05403-000 - São Paulo, SP, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 05/10/08; revisado recebido em 27/11/08; aceito em 24/03/09.
Relatamos el caso de un paciente del sexo femenino, asintomática, con gran fístula bilateral de la arteria coronaria-arteria pulmonar. El monitoreo clínico fue la opción elegida para el tratamiento. Discutimos los pormenores de las opciones terapéuticas, enfatizando la tendencia excesiva de utilizar el abordaje quirúrgico y la gran escasez de seguimientos clínicos de largo plazo en pacientes asintomáticos.
Gran fístula bilateral de la arteria coronaria: la selección del tratamiento clínico
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Relatamos el caso de un paciente del sexo femenino, asintomática, con gran fístula bilateral de la arteria coronaria-arteria pulmonar. El monitoreo clínico fue la opción elegida para el tratamiento. Discutimos los pormenores de las opciones terapéuticas, enfatizando la tendencia excesiva de utilizar el abordaje quirúrgico y la gran escasez de seguimientos clínicos de largo plazo en pacientes asintomáticos.
La paciente era una mujer de 49 años, ex fumadora, asintomática, con soplos cardíacos identificados después de un examen de rutina. La paciente estaba en bunas condiciones para ser sometida a exámenes diagnósticos y no relató ninguna enfermedad significativa en el pasado. Llevaba una vida activa, participando regularmente en actividades deportivas no competitivas. También relató dos gestaciones exitosas, sin ninguna complicación.
La paciente fue sometida al examen físico y mostró estar en buena salud, excepto por la presencia de soplos cardíacos suaves (inocentes) audibles con mayor facilidad en el borde esternal superior izquierdo. Los soplos adquirieron mayor intensidad durante la sístole, con disminución significativa en la diástole. No había desdoblamiento del segundo ruido cardíaco. El electrocardiograma de superficie y la telerradiografia de tórax eran normales.
El ecocardiograma transtorácico (ETT) mostró función global normal, con las dimensiones cardíacas y presión sistólica de la arteria pulmonar dentro de los niveles normales. El ETT también mostró dilatación de la arteria coronaria derecha (ACD) e izquierda (ACI). La ACI presentaba trayecto tortuoso con flujo turbulento, desembocando en la arteria pulmonar (AP). La angiotomografía coronaria reveló rama arterial anómala con dilatación y tortuosidad significativa situada anteriormente a la arteria pulmonar, con origen en la aorta, próximo a la emergencia de la ACD, comunicándose con la arteria descendente anterior (ADA). De esa arteria emergía un vaso tortuoso que se comunicaba con la AP (
Las fístulas coronarias se caracterizan por comunicaciones anómalas entre una o más ramas de las arterias coronarias, seno coronario de las cámaras cardíacas, vena cava superior y la arteria pulmonar
Las anomalías coronarias son ocasionales y generalmente son hallazgos incidentales durante la cineangiocoronariografía, con una incidencia estimada del 0,6 al 1,5% de pacientes sometidos a este examen1-3. La mayor parte de las fístulas coronarias son congénitas, con causas probablemente adquiridas4. Éstas presentan un amplio espectro de variaciones de tamaños y anatómicas, y cada una presenta implicaciones clínicas diferentes. Éstas se originan con mayor frecuencia en la ACD (55%)5.
Por lo menos la mitad de los casos son sintomáticos, causando síntomas no específicos2,4. En pacientes con fístulas grandes y sintomáticas, las posibles complicaciones de largo plazo incluyen hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca en casos shunt significativo; endocarditis infecciosa, trombosis o ruptura de la fístula; o isquemia miocárdica secundaria a la sustracción de flujo miocárdico1,4. No obstante, estudios de pacientes asintomáticos libres de intervención son escasos.
No existe un consenso con relación al tratamiento ideal de la fístula, especialmente cuando tratamos fístulas moderadas y asintomáticas4. Esta falta de consenso se debe a la escasez de seguimiento de clínico de estos pacientes. Los pocos estudios de tratamiento conservador con monitoreo regular de los pacientes muestra, un buen progreso a largo plazo5.
La mayoría de los autores6-9 recomienda cirugía, temiendo un posible riesgo de eventos adversos. Otros4,5,10, sin embargo, describen tratamiento conservador exitoso en pacientes seleccionados. Éstos recomiendan el seguimiento clínico regular, con intervención en caso de aparición de síntomas o en caso de que haya aumento del shunt.
Por lo tanto, sugerimos el seguimiento clínico para pacientes asintomáticos y/o aquellos sin complicaciones - disfunción ventricular, isquemia, disfunción ventricular - como en este informe de caso clínico. En pacientes sintomáticos o con complicaciones, con todo, se indican las intervenciones percutáneas o quirúrgicas, y estas intervenciones también están mejor relatadas en la bibliografía en esas situaciones4.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP, Brazil
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We report the case of an asymptomatic female patient, with a large non-complicated bilateral coronary-pulmonary artery fistula. Clinical monitoring was the choice of treatment. We discuss the therapeutic options in depth, emphasizing the excessive tendency of the surgical approach and the great scarcity of reports on long-term clinical follow-up in asymptomatic patients.
The patient was a 49-year-old woman, ex-smoker, asymptomatic, with heart murmurs identified after a routine check-up. The patient was in good condition to undergo diagnostic examinations and did not report any significant past diseases. She reported leading an active life, regularly participating in sports. She also reported 2 successful pregnancies without any adverse events.
The patient underwent a physical examination and was found to be in good health, except for the presence of continued slight (innocent) heart murmurs with greater stress on the upper left sternal edge. The murmurs showed greater intensity during systole with a significant decrease in diastole. A breakdown of the second heart sound did not occur. The surface electrocardiogram and chest teleradiography were normal.
The transthoracic echocardiography (TTE) revealed normal global function, with the cardiac dimensions and systolic pressure of the pulmonary artery within normal standards. The TTE also revealed dilatation of the right coronary artery (RCA) and the left coronary artery (LCA). The LCA had a tortuous path with turbulent flow, leading into the pulmonary artery (PA). The coronary angiotomography showed that the anomalous artery branch with dilatation and significant tortuosity was located before the pulmonary artery, with its origin in the aorta, close to the emergence of the RCA, communicating with the anterior descending artery (ADA). This artery communicated with the PA in its mid third, emerging as a tortuous vessel (
Coronary fistulae are characterized by anomalous communications between one or more branches of the coronary arteries, cardiac chambers' coronary sinus, superior vena cava, and the pulmonary artery.
The coronary anomalies are occasional and usually an incidental finding during the coronary angiography, with an estimated incidence of 0.6 to 1.5% in patients undergoing examination1-3. Most of the coronary fistulae are congenital, with causes that were probably acquired4. They represent a broad spectrum of sizes and anatomical variations, and each of them has different clinical implications. Most frequently, they originate from the RCA (55%)5.
It seems that half of the cases are symptomatic, with symptoms being unspecific2,4. In patients with symptomatic and bulky fistulae, the possible long-term complications include pulmonary hypertension and heart failure in cases of significant shunts; infectious endocarditis, thrombosis, or rupture of fistula; or myocardial ischemia secondary to the theft of myocardial flow1,4. However, studies of asymptomatic patients free of interventions are scarce.
A consensus regarding the ideal treatment of fistulae does not exist, especially when treating moderate and asymptomatic fistulae4. This lack of consensus is due to the scarcity of clinical follow-up of these patients. The few studies of conservative treatment with regular monitoring of the patients show good progress in the long-term5.
Most authors6-9 recommend surgery, fearing a possible risk of adverse events. Others4,5,10, however, describe successful conservative treatment in selected patients. They recommend regular clinical follow-up, with surgery if symptoms or an increase in the shunt occurs.
We suggest, therefore, clinical follow-up for asymptomatic patients and/or those without complications - ventricular dysfunction, ischemia, pulmonary hypertension - as in the case reported. In symptomatic patients or those with complications, however, percutaneous or surgical interventions are indicated, and these interventions are also better reported in the literature in these situations4.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.