A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é um procedimento bem estabelecido com indicações atuais precisas. O advento e a disseminação dessa técnica foram possíveis após a introdução do angiograma coronário. Embora muitos métodos de avaliação tenham evoluído nos últimos anos, nenhum conseguiu substituir o angiograma coronário invasivo como exame pré-operatório. A tomografia computadorizada (TC) emergiu como uma alternativa ao angiograma coronário invasivo. O presente relato descreve dois casos de CRM realizadas usando-se apenas a TC como técnica de avaliação anatômica das artérias coronárias pré-operatória.
Cirurgia de revascularização do miocárdio usando apenas tomografia computadorizada como angiograma pré-operatório
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é um procedimento bem estabelecido com indicações atuais precisas. O advento e a disseminação dessa técnica foram possíveis após a introdução do angiograma coronário. Embora muitos métodos de avaliação tenham evoluído nos últimos anos, nenhum conseguiu substituir o angiograma coronário invasivo como exame pré-operatório. A tomografia computadorizada (TC) emergiu como uma alternativa ao angiograma coronário invasivo. O presente relato descreve dois casos de CRM realizadas usando-se apenas a TC como técnica de avaliação anatômica das artérias coronárias pré-operatória.
A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é um procedimento bem estabelecido com indicações correntes precisas. O advento e a disseminação dessa técnica foram possíveis após a introdução do angiograma coronário por Sones1. A técnica permitia a identificação precisa da estenose coronária e assim, a colocação correta do enxerto.
Apesar de muitos métodos de avaliação terem se desenvolvido nos últimos anos, muitos deles não-invasivos, até agora nenhum deles conseguiu substituir o angiograma coronário invasivo como exame pré-operatório, fornecendo informações precisas sobre a topografia dos vasos coronários, a fim de realizar-se a CRM.
Recentemente, a angiografia por tomografia computadorizada (ATC), especialmente a de 64 canais, emergiu como uma alternativa ao angiograma coronário invasivo, com alta sensibilidade, especificidade e altos valores preditivos quando comparados ao método padrão de ouro2. O principal enfoque do método, em relação à cirurgia cardíaca, é a avaliação da patência da anastomose. Até agora, não há relatos de CRM realizadas usando-se apenas a TC como a única forma pré-operatória de angiograma coronário. O presente relato descreve dois casos de CRM realizadas usando-se apenas a TC como técnica pré-operatória de avaliação anatômica das artérias coronárias.
Um homem de 68 anos, com angina estável e apresentando numerosos fatores de risco (tabagismo, hipertensão, altos níveis de colesterol sérico e sedentarismo) foi admitido em nosso serviço para uma avaliação de rotina. O teste de esforço não-invasivo (ecocardiograma) mostrou uma área de isquemia na parede ventricular esquerda anterior, com fração de ejeção normal (60%), diâmetros ventriculares normais e ritmo sinusal.
Uma ATC de 64 canais (Sensation Cardiac) foi realizada, indicando uma única obstrução grave na artéria interventricular anterior (AIA). Não havia artefatos no exame e foi obtida boa visualização do vaso (
Um homem de 62 anos, com infarto do miocárdio prévio e múltiplos fatores de risco (tabagismo, hipertensão e diabetes) foi admitido para avaliação em nosso serviço com angina estável e teste isquêmico não-invasivo positivo. Uma ATC de 64 canais (Sensation Cardiac) foi realizada, indicando uma única obstrução grave na AIA. Não havia artefatos no exame e foi obtida boa visualização do vaso.
A superposição das áreas isquêmicas de dois estudos não-invasivos permitiu uma avaliação segura da anatomia coronariana e da estenose. O paciente deu o seu consentimento informado e foi submetido à cirurgia de revascularização do miocárdio sem circulação extra-corpórea, realizando-se um enxerto da artéria ATIE para AIA. Os períodos intra-operatório e pós-operatório não apresentaram complicações. O teste isquêmico não-invasivo demonstrou alívio da isquemia e o paciente tornou-se assintomático.
Os primeiros relatos de uso da ATC para avaliação da CRM datam da década de 803. Infelizmente, por muitos anos a técnica permaneceu subutilizada, principalmente devido à resolução, velocidade de captura e imagens capturadas com ECG (gating) inadequadas. Nos últimos anos, notícias interessantes têm sido veiculadas sobre o método. Os novos equipamentos de ATC com 64 canais agora são capazes de fornecer imagens com resolução e capacidade similares ao angiograma coronariano invasivo convencional, com alta sensibilidade e especificidade2.
A maioria dos estudos tem como objetivo avaliar os enxertos, não os vasos coronários nativos. Por causa disso, há uma falta de informações consistentes em relação à capacidade do método de definir corretamente o leito coronário nativo. Um relato recente demonstrou uma acurácia diagnóstica de 97% na detecção de lesões em pacientes com suspeita de doença arterial coronariana4.
Apesar desses bons resultados, algumas questões técnicas permanecem não-resolvidas. Retenção respiratória, presença de clipes metálicos (pacientes de re-operação) e artefatos de cálcio intensos reduzem a qualidade da imagem e a capacidade do método de fornecer imagens precisas e perfeitas. A avaliação do fluxo retrógrado é outra questão; a avaliação do sítio anastomótico distal ainda é um desafio5.
O papel e a eficácia da ATC são controversos e não há evidência forte o suficiente para permitir seu uso disseminado e evitar o uso do estudo invasivo.
Uma recente meta-análise demonstrou que a ATC é comparável ao angiograma invasivo na avaliação de enxertos, mas não foi capaz de demonstrar o mesmo em relação à vasos coronários nativos e sugeriu novos estudos clínicos randomizados a fim de obter evidência forte o suficiente para esclarecer essa questão6. Por outro lado, há a necessidade de um método preciso, rápido e não-invasivo para avaliar a árvore coronária. O risco de angiografia coronária invasiva é baixo, mas as complicações são graves e muitas delas são potencialmente fatais7. Além disso, o uso da radiação está aumentado na ATC, comparável ao angiograma invasivo.
Em pacientes submetidos à re-operação, o uso da ATC pode fornecer informações úteis como a posição do enxerto para uma esternotomia mais segura, não apenas patência. Neste cenário, o uso de apenas ATC para realizar a CRM é limitado a um pequeno número de pacientes com lesões bem definidas, uma presença não-intensa de cálcio e a prevenção de artefatos. A ausência de arritmias, como fibrilação atrial e uma baixa frequência cardíaca são obrigatórias.
A constante evolução das imagens por tomografia computadorizada e software que reduzem artefatos com velocidade de aquisição melhorada provavelmente irá, em um futuro próximo, fornecer imagens comparáveis ao angiograma invasivo padrão-ouro. Essa evolução irá representar um marco na avaliação e tratamento da doença arterial coronariana (DAC), dando uma melhor oportunidade ao paciente e seu médico, à cardiologia intervencionista e cirurgião de escolher uma melhor abordagem para a DAC em cada situação específica, não mais sob a pressão da presença de um cateter local. O avanço e o desenvolvimento da recente ATC provavelmente irão, num futuro próximo, fornecer a visualização e avaliação adequadas de vasos nativos e enxertos coronários, permitindo que esse seja o único método necessário nos períodos pré e pós-operatório. A possibilidade de evitar o uso do angiograma coronário invasivo diminuirá os riscos ao paciente e fornecerá um instrumento valioso para a seleção pré-operatória dos melhores tratamentos para a DAC, incluindo a CRM.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Diego Felipe Gaia Departamento de Cirurgia Cardiovascular da Universidade Federal de São Paulo Rua Botucatu, 740, 3º Andar - Vila Clementino 041038-000 - São Paulo, SP, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 19/05/08; revisado recebido em 06/08/08; aceito em 06/08/08.
Coronary artery bypass graft (CABG) is a well established procedure with current precise indications. The advent and spread of this technique was possible after the introduction of the coronary angiogram. Although many evaluation methods have been developed in the past years, to date, none have been able to replace the invasive coronary angiogram as a pre-operative exam. Computed tomography angiography (CTA) has emerged as an alternative to invasive coronary angiogram. In this report we describe two CABG cases that were performed using only this technique as a pre-operative anatomic coronary arteries evaluation.
Universidade Federal De São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
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Coronary artery bypass graft (CABG) is a well established procedure with current precise indications. The advent and spread of this technique was possible after the introduction of the coronary angiogram. Although many evaluation methods have been developed in the past years, to date, none have been able to replace the invasive coronary angiogram as a pre-operative exam. Computed tomography angiography (CTA) has emerged as an alternative to invasive coronary angiogram. In this report we describe two CABG cases that were performed using only this technique as a pre-operative anatomic coronary arteries evaluation.
Coronary artery bypass graft (CABG) is a well-established procedure with current precise indications. The advent and spread of this technique was possible after the introduction of the coronary angiogram by Sones1. The technique allowed precise identification of coronary stenosis and thus correct graft placement.
Although many evaluation methods have been developed in the past years, many of them non-invasive, to date, none have been able to replace the invasive coronary angiogram as a pre-operative exam, providing accurate coronary vessel topography, in order to perform the CABG.
Recently, the computed tomography angiography (CTA), especially the 64-slice CT, has emerged as an alternative to invasive coronary angiogram, with high sensitivity, specificity and predictive values, when compared to the gold standard method2. The main focus of the method, regarding cardiac surgery, is the evaluation of bypass patency.
To date, there have been no reports of CABG performed using the CT as the only pre-operative form of coronary angiogram. In this report we describe two CABG cases performed using only this technique as a pre-operative anatomic coronary artery evaluation.
A 68 year-old male patient, with stable angina pectoris and numerous risk factors (tobacco, hypertension, high serum cholesterol and sedentary lifestyle) was admitted to our facility for a routine evaluation. The non-invasive stress test (echocardiogram) showed an ischemic area in the anterior left ventricle wall, in addition to normal ejection faction (60%) and ventricular diameters. Sinus rhythm was present.
A 64-slice CTA (Sensation Cardiac) was performed, indicating a single severe obstruction in the proximal left anterior descending (LAD) artery. No artifact images were present at the examination, and good visualization of the vessel was achieved (
Superimposing of images of the ischemic areas of the two non-invasive studies allowed a safe assessment of the coronary anatomy and stenosis.
The patient's free and informed consent was obtained. The patient underwent an off-pump CABG and a left internal mammary artery (LIMA) to LAD graft was performed. Intra-operative and post-operative periods were uneventful. The control non-invasive ischemic test demonstrated relief of ischemia and the patient became asymptomatic.
A 62-year-old male patient, with previous myocardial infarction and multiple risk factors (tobacco use, hypertension and diabetes) was admitted to our unit with stable angina and a positive, non-invasive, ischemic test for evaluation.
A 64-slice CTA (Sensation Cardiac) was performed, indicating a single severe obstruction in the proximal LAD. No artifact images were present at the examination, and good visualization of the vessel was achieved.
Superimposing of images of the ischemic areas of the two non-invasive studies allowed a safe assessment of the coronary anatomy and stenosis.
The patient's free and informed consent was obtained. The patient underwent an off-pump CABG and a LIMA-LAD graft was performed. Intra-operative and post-operative periods were uneventful. The control non-invasive ischemic test could demonstrate relief of ischemia and the patient became asymptomatic.
The first reports of the use of CTA for the evaluation of CABG are from the 80´s3. Unfortunately, for many years the technique remained underused, mainly due to inadequate resolution, capture speed and ECG gating. In the last years, interesting news has been reported about the method. New 64-slice CTA equipment is now able to provide improved images with a resolution and capability similar to conventional invasive coronary angiogram with high sensitivity and specificity2.
The majority of studies aim to assess the grafts, not the native coronary vessels. Because of that, there is still a lack of consistent information regarding the method's capacity to correctly define the native coronary bed. A recent report demonstrated a diagnostic accuracy of 97% in detecting lesions in patients with suspected coronary artery disease4.
In spite of these good results, some technical issues remain unsolved. Breath holding, presence of metal clips (re-operative patients) and intense calcium artifacts reduce image quality and the method's cpacity to provide precise and perfect images. The evaluation of the retrograde flow is another question; the evaluation of the distal anastomotic site is still challenging5.
The role and effectiveness of CTA is controversial and lack a strong evidence base to allow a widespread use and avoidance of invasive study. A recent meta-analysis demonstrated that CTA is comparable to invasive angiogram in evaluating grafts, but could not demonstrate the same regarding native coronary vessels and suggested new randomized clinical trials in order to achieve sufficiently powerful evidence to clarify this issue6.
On the other hand, the demand for a precise, rapid and non-invasive method for assessing the coronary tree is mandatory. The risk of invasive coronary angiography is low, but the complications are serious and many of them are life-threatening7. Furthermore, the use of radiation is increased in CTA, comparable to invasive angiogram.
In re-operative patients the use of CTA can provide useful information as graft position for a safer sternotomy, not only patency. In this scenario, the use of only CTA to perform CABG is limited to a small number of patients with well-defined lesions, no intense calcium presence and avoidance of artifacts. The absence of arrhythmias, such as atrial fibrillation, and a low cardiac frequency are mandatory.
The constant evolution of computed tomography images and software to reduce artifacts with improved acquisition speed will probably, in a near future, provide images comparable to the gold-standard invasive coronary angiogram. This evolution will represent a cornerstone in the coronary artery disease assessment and treatment, giving a better opportunity to the patient and his clinician, interventional cardiology and surgeon to choose the better approach to CAD in each specific situation, no longer under the pressure of an in-site catheter presence.
The advancement and improvement of the recent CTA will probably, in a near future, provide adequate native and coronary graft visualization and assessment, allowing this technique to be the only method needed in the pre-operative and post-operative periods.
The possible avoidance of invasive coronary angiogram will reduce patients' risks and will provide a valuable tool in the pre-operative selection of the best CAD treatment, including CABG.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
La cirugía de revascularización del miocardio (CRM) es un procedimiento bien establecido con indicaciones actuales precisas. El advenimiento y la divulgación de esta técnica fueron posibles después de la introducción del angiograma coronario. Aunque muchos métodos de evaluación hayan evolucionados en los últimos años, ninguno ha conseguido sustituir al angiograma coronario invasivo como examen preoperatorio. La tomografía computada (TC) surgió como una alternativa al angiograma coronario invasivo. El presente informe describe dos casos de CRM realizadas usando sólo la TC como técnica de evaluación anatómica de las arterias coronarias preoperatoria.
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
La cirugía de revascularización del miocardio (CRM) es un procedimiento bien establecido con indicaciones actuales precisas. El advenimiento y la divulgación de esta técnica fueron posibles después de la introducción del angiograma coronario. Aunque muchos métodos de evaluación hayan evolucionados en los últimos años, ninguno ha conseguido sustituir al angiograma coronario invasivo como examen preoperatorio. La tomografía computada (TC) surgió como una alternativa al angiograma coronario invasivo. El presente informe describe dos casos de CRM realizadas usando sólo la TC como técnica de evaluación anatómica de las arterias coronarias preoperatoria.
La cirugía de revascularización del miocardio (CRM) es un procedimiento bien establecido con indicaciones corrientes precisas. El advenimiento y la divulgación de esta técnica fueron posibles después de la introducción del angiograma coronario por Sones1. La técnica permitía la identificación precisa de la estenosis coronaria y así, la colocación correcta del injerto.
A pesar de que en los últimos años se han desarrollado muchos métodos de evaluación, muchos de ellos no invasivos, hasta ahora ninguno de ellos consiguió sustituir al angiograma coronario invasivo como examen preoperatorio, ofreciendo informaciones precisas sobre la topografía de los vasos coronarios, a fin de realizar la CRM.
Recientemente, la angiografía por tomografía computada (ATC), especialmente la de 64 canales, surgió como una alternativa al angiograma coronario invasivo, con alta sensibilidad, especificidad y altos valores predictivos cuando se los compara al método estándar de oro2. El principal enfoque del método, con relación a la cirugía cardíaca, es la evaluación de la patencia de la anastomosis. Hasta ahora, no hay relatos de CRM realizados usando sólo la TC como la única forma preoperatoria de angiograma coronario. El presente informe describe dos casos de CRM realizadas usando sólo la TC como técnica preoperatoria de evaluación anatómica de las arterias coronarias.
Un hombre de 68 años, con angina estable y presentando numerosos factores de riesgo (tabaquismo, hipertensión, altos niveles de colesterol sérico y sedentarismo) ingresó en nuestro servicio para una evaluación de rutina. La prueba de esfuerzo no invasiva (ecocardiograma) mostró un área de isquemia en la pared ventricular izquierda anterior, con fracción de eyección normal (60%), diámetros ventriculares normales y ritmo sinusal.
Se realizó una ATC de 64 canales (Sensation Cardiac), indicando una única obstrucción grave en la arteria interventricular anterior (IVA). No había artefactos en el examen y se obtuvo una buena visualización del vaso (
Un hombre de 62 años, con infarto de miocardio previo y múltiples factores de riesgo (tabaquismo, hipertensión y diabetes), ingresó para evaluación en nuestro servicio con angina estable y prueba isquémica no invasiva positiva. Se realizó una ATC de 64 canales (Sensation Cardiac), indicando una única obstrucción grave en IVA. No había artefactos en el examen y se obtuvo una buena visualización del vaso.
La superposición de las áreas isquémicas de dos estudios no invasivos permitió una evaluación segura de la anatomía coronaria y de la estenosis. El paciente dio su consentimiento informado, y se sometió a cirugía de revascularización del miocardio sin circulación extracorpórea, realizándose un injerto de la ATII para la IVA. Los períodos intraoperatorio y postoperatorio no presentaron complicaciones. La prueba isquémica no invasiva demostró alivio de la isquemia y el paciente se volvió asintomático.
Los primeros relatos de uso de la ATC para evaluación de la CRM se remontan a la década de 803. Infelizmente, durante muchos años la técnica permaneció subutilizada, principalmente debido a la resolución, velocidad de captura e imágenes capturadas con ECG (gating) inadecuadas. En los últimos años se divulgaron noticias interesantes sobre el método. Los nuevos equipos de ATC con 64 canales ahora son capaces de ofrecer imágenes con resolución y capacidad similares al angiograma coronario invasivo convencional, con alta sensibilidad y especificidad2.
La mayoría de los estudios tiene como objetivo evaluar los injertos, no los vasos coronarios nativos. Por esta razón, hay falta de informaciones consistentes con relación a la capacidad del método de definir correctamente el lecho coronario nativo. Un informe reciente demostró una exactitud diagnóstica del 97% en la detección de lesión en pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria4.
A pesar de esos buenos resultados, algunos aspectos técnicos permanecen sin resolver. Retención respiratoria, presencia de clips metálicos (pacientes de reoperación) y depósitos de calcio intensos reducen la calidad de la imagen y la capacidad del método de ofrecer imágenes precisas y perfectas. La evaluación del flujo retrógrado es otro aspecto; la evaluación del local anastomótico distal es un desafío5.
El papel y la eficacia de la ATC son controvertidos y no hay evidencia suficientemente fuerte para permitir el uso generalizado y evitar el uso del estudio invasivo.
Un reciente metanálisis demostró que la ATC es comparable al angiograma invasivo en la evaluación de injertos, pero no fue capaz de demostrar lo mismo con relación a vasos coronarios nativos y sugirió nuevos estudios clínicos aleatorios a fin de obtener evidencia suficientemente fuerte para aclarar este tema6. Por otro lado, hay necesidad de un método preciso, rápido y no invasivo para evaluar el árbol coronario. El riesgo de angiografía coronaria invasiva es bajo, pero las complicaciones son graves y muchas de ellas potencialmente fatales7. Además de ello, el uso de radiación está aumentado en la ATC, comparable al angiograma invasivo.
En pacientes sometidos a reoperación, el uso de la ATC puede ofrecer informaciones útiles como la posición del injerto para una estereotomía más segura, no sólo patencia. En este escenario, el uso exclusivo de ATC para realizar la CRM se limita a un número pequeño de pacientes con lesiones bien definidas, presencia no intensa de calcio y la prevención de artefactos. La ausencia de arritmias, como fibrilación atrial y una baja frecuencia cardíaca son obligatorias.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.