Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo
Homem de 55 anos de idade, pedreiro aposentado, natural de Itapetim (PE) procurou atendimento médico em razão de falta de ar (4/11/2005).
Há três anos, passou a apresentar dispneia de intensidade progressiva, a princípio desencadeada por grandes esforços. Há um ano, a falta de ar passou a aparecer com esforços moderados, associada a palpitações taquicárdicas. Procurou atendimento médico em Unidade Básica de Saúde, recebeu prescrição de medicamentos dos quais não se lembra. Melhorou depois do uso dos medicamentos. Recebeu informação prévia de ser portador de doença de Chagas.
O paciente vinha em uso de carvedilol 3,125 mg duas vezes ao dia, de digoxina 0,25 mg, espironolactona 25 mg, ácido acetilsalicílico 100 mg, hidroclorotiazida 25 mg associada a amilorida 2,5 mg ½ cp diários.
O exame físico revelou peso de 74,8 kg, altura de 1,64 m, índice de massa corpórea 27,8 kg/m2, pulso de 78 batimentos por minuto, pressão arterial de 110/80 mmHg. O exame dos pulmões foi normal. O exame do coração revelou bulhas rítmicas, bulhas normais, sem bulhas acessórias, sem estalidos ou sopros cardíacos. O exame do abdome foi normal. Não havia edema de membros.
O eletrocardiograma (1/11/2005) revelou ritmo sinusal e ondas R de baixa amplitude em derivações de extremidades e em derivações precordiais, além de distúrbio da condução intraventricular do estímulo e sobrecarga ventricular e atrial esquerdas (
A radiografia do tórax revelou cardiomegalia +++/4.
Foi feito o diagnóstico de insuficiência cardíaca por cardiomiopatia da doença de Chagas.
Foi feito o ajuste de medicação com suspensão do ácido acetilsalicílico e a associação hidroclorotiazida/amilorida, aumento da dose de carvedilol para 6,25 mg 2x/dia, e acrescentado enalapril 10 mg 2x/dia.
O teste para detecção de anticorpos anti
A radiocardiografia ("gated blood pool") (14/6/2006) com hemácias marcadas com 99mTecnécio revelou ritmo de clareamento ventricular do traçador alterado bilateralmente e tronco de artéria pulmonar abaulado. O tempo médio de trânsito pulmonar foi superior a 20 segundos. O átrio e o ventrículo direitos encontravam-se aumentados de volume. Havia hipocinesia difusa acentuada do ventrículo direito. O ventrículo esquerdo estava aumentado em grau acentuado e havia hipocinesia difusa acentuada e discinesia da região ínfero-apical do ventrículo esquerdo. A região ínfero-apical do ventrículo esquerdo movimentava-se em oposição de fase em relação às demais paredes. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi estimada em 13% e do ventrículo direito 24%.
A avaliação laboratorial (13/07/2006) revelou hemoglobina 18,1 g/dl, hematócrito 54%, VCM 100 fl, CHCM 34 g/dl, 5400000 eritrócitos por mm3, 6900 leucócitos por mm3 (neutrófilos 72%, eosinófilos 2%, linfócitos 18%, monócitos 8%), sódio 137 mEq/l, potássio 5,1 mEq/l, ureia 82 mg/dL, creatinina 1,1 mg/dl, aspartato aminotransferase 36 U/l alanina aminotransferase 56 U/l, ácido úrico 7,3 mg/dl, albumina 3,7 g/dl, bilirrubina total 1,36 mg/dl (direta 0,68 mg/dl, indireta 0,68 mg/dl), tempo de protrombina 19,3 seg (INR 1,45), proteínúria de 24 h 0,14g (normal até 0,15). O exame parasitológico de fezes (Hoffman, Rugai) foi negativo, antígeno carcinoembrionário 2,8 ng/ml (referência até 5,0 ng/ml).
Foi submetido a cateterismo cardíaco (3/8/2006) o qual revelou hipertensão pulmonar moderada (
A cintilografia pulmonar ventilação perfusão (12/9/2006) foi considerada como de baixa probabilidade de embolia pulmonar.
Em 6/10/2006, queixou-se de cansaço aos esforços e edema de membros inferiores. Foi aumentada a dose dos diuréticos, para furosemida 80 mg diários, além da medicação que já vinha recebendo.
Em 3/11/2006, a ureia foi 81 mg/dl, creatinina foi 1,55 mg/dl e o potássio sérico 4,9 mEq/l.
Em um dos retornos ambulatoriais (4/12/2006) queixou-se de falta de ar, episódios de tontura e há 15 dias pré-síncope. Queixou-se também de inchaço nas pernas e no abdome. Vinha em uso de hidralazina 25 mg 2x/dia, furosemida 40 mg 2x/dia, além da espironolactona, carvedilol, enalapril e digoxina. Foi orientado para ajuste de dieta, atividade e medicação: a dose de diuréticos foi reduzida.
O ecocardiograma (3/1/2007) revelou aorta 32 mm, átrio esquerdo 52 mm, ventrículo direito 30 mm, septo interventricular 8 mm, parede posterior de ventrículo esquerdo 8 mm, diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo 76 mm, diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo 66 mm, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (Teicholz) 27%. O estudo com Doppler revelou padrões de fluxo compatíveis com padrão restritivo, com reversão após manobra de Valsalva. As valvas cardíacas foram consideradas normais. A pressão sistólica na artéria pulmonar foi estimada em 55 mmHg.
Depois do ajuste da medicação em dezembro, houve melhora dos sintomas (12/1/2007).
A avaliação laboratorial na evolução revelou glicemia de jejum 106 mg/dl (18/9/2007), peptídeo natriurético tipo B 1021 pg/ml (referência: <100 pg/ml), colesterol 220 mg/dl, HDL-colesterol 39 mg/dl, LDL-colesterol 157 mg/dl, TSH 2,87 mUI/ml, T4 livre1,7 ng/dl, glicemia 106 mg/dl e a hemoglobina glicada 6,1%, CA 19,9 2,6 U/ml (referência até 37 U/ml) (29/10/2007).
A ultrassonografia de abdome (12/5/2008) revelou aorta ateromatosa e imagens nodulares hiperecogênicas hepáticas que foram consideradas compatíveis com hemangiomas.
Em 3/6/2008, o paciente apresentou tosse com expectoração amarelada, além da dispneia. Procurou atendimento em Unidade Básica de Saúde e medicado com levofloxacina 500 mg 1x/dia. Houve melhora clínica.
Na evolução procurou atendimento médico (3/7/2008) em razão de dor precordial persistente por 2 dias, que piorava à inspiração profunda ou com a tosse, que se irradiava para o dorso, além de tosse com expectoração sanguinolenta.
Vinha em uso de carvedilol 50 mg, enalapril 40 mg, digoxina 0,125 mg, furosemida 40 mg, hidroclorotiazida 25 mg, espironolactona 25 mg, e omeprazol diariamente.
O exame físico revelou pulso de 80 batimentos por minuto, pressão arterial de 80/40 mmHg. No restante do exame físico não havia registro de dados diagnósticos.
O eletrocardiograma em 3/7/2008 não demonstrou alteração significativa em relação ao electrocardiograma anterior.
A radiografia do tórax (3/7/2008) revelou imagem sugestiva de infiltrado reticuloalveolar difuso nos pulmões. A tomografia de tórax (3/7/2008) revelou estruturas vasculares mediastinais de calibre normal e contornos regulares, cardiomegalia, linfonodos mediastinais menores que 10 mm, micronódulos calcificados esparsos por ambos os pulmões, nódulo não calcificado, de bordas espiculadas medindo 1,6 x 1,4cm no segmento basal medial do LID, micronódulos de distribuição centrolobular difusos por ambos os pulmões e espessamento de septos interlobulares à direita, Opacidade com atenuação em vidro fosco predominando nas porções médias e base do pulmão direito, consolidação na base do pulmão direito.
Foram feitas as hipóteses diagnósticas de linfangite, estase ou sarcoidose.
A cultura de escarro para micobactérias e a pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (4/7/2009) foram negativas.
Foi medicado com claritromicina 500 mg via endovenosa a cada 12 horas, ceftriaxona 1g via endovenosa a cada 12 horas, além da medicação cardiovascular que fazia uso. Foi associada a administração de dobutamina.
Em 7/7/2008, apresentou quadro descrito como edema agudo de pulmão, que melhorou com o uso de diuréticos, ventilação não invasiva e vasodilatadores.
No dia seguinte 8/7/2008 sofreu parada cardíaca em atividade elétrica sem pulso, não revertida com manobras de reanimação.
Na tomografia de tórax realizada sem contraste iodado intravenoso, identificava-se nódulo pulmonar não calcificado de contornos lobulados no lobo inferior direito, cujo aspecto tomográfico favorecia a possibilidade de neoplasia primária (
Trata-se de um paciente do sexo masculino, 55 anos de idade, que em novembro de 2005 procurou atendimento por dispneia com piora progressiva havia 3 anos, associada a palpitações taquicárdicas, com sorologia positiva para doença de Chagas. O exame físico foi normal, o eletrocardiograma (ECG) mostrou bloqueio de ramo esquerdo e ondas R de baixa amplitude, e a radiografia de tórax evidenciou aumento de área cardíaca (cardiomegalia 3+/4+), compatível com insuficiência cardíaca de provável etiologia por doença de Chagas, na sua forma de miocardiopatia crônica dilatada. Fazia uso de baixas doses de carvedilol além de digoxina, ácido acetilsalicílico, espironolactona, hidroclorotiazida e amilorida. Foram ajustadas as medicações com introdução de inibidor da enzima conversora da angiotensina (enalapril) e iniciado seguimento.
Podemos fazer algumas considerações a respeito da etiologia da insuficiência cardíaca. A doença de Chagas na sua forma crônica caracteriza-se pela diversidade. Há pacientes assintomáticos na forma indeterminada, os assintomáticos com alterações eletrocardiográficas e os sintomáticos com graus variados de disfunção ventricular. Existem distúrbios graves de condução atrioventricular e intraventricular, aqueles com fenômenos tromboembólicos e com arritmias ventriculares de graus variados1-4. Os distúrbios de condução do estímulo são, sem dúvida, as alterações mais frequentes. A alteração clássica descrita é o bloqueio completo de ramo direito, associado ou não ao bloqueio ântero-superior do ramo esquerdo5-6. Na prática clínica, antecedentes sugestivos da doença e o encontro deste achado sugerem, de forma significante, a etiologia em nosso meio. O bloqueio de ramo esquerdo (BRE), frequentemente observado na miocardiopatia dilatada, está presente na cardiopatia chagásica, mas com incidência muito baixa. Estudos demonstraram um achado de BRE nestes pacientes com ou sem disfunção entre zero e 3,1% 2,5.
O tempo de evolução da doença de Chagas é maior do que em todas as outras etiologias, com duração muitas vezes superior a vinte anos, de forma que o coração pode otimizar todos os mecanismos compensatórios, mantendo os pacientes assintomáticos ou oligossintomáticos por anos ou mesmo décadas. Quando o paciente descompensa, é porque o dano miocárdico suplantou todos os mecanismos compensatórios, tornando a doença mais grave1.
O prognóstico de forma crônica da cardiomiopatia chagásica está relacionado ao grau de disfunção ventricular avaliado pela fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FE), e quanto menor a FE, pior o prognóstico (como em outras cardiomiopatias). Existe também correlação com a classe funcional e o consumo de oxigênio1-4. Além disso, a doença se mostra mais agressiva em homens, razão esta ainda desconhecida7.
Neste paciente, já na primeira consulta, analisando o ECG e a radiografia de tórax, observa-se comprometimento miocárdico acentuado pela doença de Chagas, evidenciado pelo distúrbio de condução interventricular, baixa amplitude das ondas R e aumento importante da área cardíaca. Estes achados, associados aos sintomas do paciente, levam-nos a inferir a presença de uma miocardiopatia dilatada grave.
A radiocardiografia realizada no seguimento mostrou hipocinesia acentuada de ventrículo esquerdo (FE:13%), com discinesia da região ínfero-apical; e de ventrículo direito (FE:24%), com tronco de artéria pulmonar abaulada. Confirmando disfunção sistólica acentuada com hipertensão pulmonar (HP) secundária.
Dos exames laboratoriais, chama atenção a hemoglobina elevada (18 g/dl) que pode ser justificada pela hipertensão pulmonar, e discreto decréscimo na função renal possivelmente pelos diuréticos ou pelo baixo débito cardíaco.
O paciente foi submetido a cateterismo cardíaco, com medidas das pressões que mostrou hipertensão pulmonar moderada, sem lesões coronárias obstrutivas, excluindo assim doença arterial coronariana. Houve reversibilidade parcial da HP com nitroprussiato e máscara e oxigênio. A resistência vascular pulmonar de 6,3 U Wood foi para 2,2 U Wood. Ainda na investigação da HP foi realizada cintilografia de perfusão pulmonar com baixa probabilidade de embolia pulmonar.
Quanto às complicações tromboembólicas, principalmente para os pulmões, elas podem ser as primeiras manifestações da doença. Déficits regionais podem determinar tromboses, mesmo com função global preservada. Pacientes com maior risco são aqueles com disfunção miocárdica grave, fibrilação atrial, lesão apical do VE, presença de trombos intracavitários e embolia prévia 8.
Na evolução, 11 meses após a primeira consulta, o paciente apresentou piora da classe funcional, sendo aumentada a dose do diurético. Evoluiu com discreta piora da função renal. Após dois meses em nova consulta apresentou sintomas de baixo débito cardíaco, como tonturas e pré-síncope.
Nesta fase da doença, e usando escore elaborado por Rassi e cols.3 para avaliar risco de óbito em pacientes com doença de Chagas, que leva em consideração classe funcional III e IV (NYHA) (5 pontos), evidência de cardiomegalia na radiografia de tórax (5 pontos), disfunção sistólica do VE no ecocardiograma (3 pontos), taquicardia ventricular não-sustentada no Holter (3 pontos), baixa voltagem do QRS no ECG (2 pontos) e sexo masculino (2 pontos). Este paciente tem pontuação de 17, sendo incluído no grupo de alto risco, com mortalidade de 63% em 5 anos e 84% em 10 anos2. Portanto este paciente estava evoluindo para estagio D da insuficiência cardíaca e poderíamos aventar a possibilidade de transplante cardíaco.
O transplante cardíaco é indicado para pacientes sintomáticos com ICC classe III ou IV (NYHA) na vigência de terapêutica medicamentosa adequadamente otimizada com expectativa de vida inferior a um ano e sem possibilidade de outro tratamento clínico ou cirúrgico convencional.
A hipertensão pulmonar é um fator que impede o transplante cardíaco e representa a principal causa de disfunção de VD do enxerto no pós-operatório imediato. A resistência vascular pulmonar acima de 2,5 U Woods tem sido apontada como importante fator de risco, considerando-se que a mortalidade aumenta progressivamente acima destas cifras. Assim, neste caso não temos contraindicação ao transplante cardíaco.
O paciente realizou um ecocardiograma em janeiro de 2007 que evidenciou aumento acentuado de átrio esquerdo (52mm), VE com diâmetro diastólico de 76 e sistólico de 66 mm, FE de 27%, com pressão sistólica de artéria pulmonar de 55 mmHg.
Na terceira consulta, após redução dos diuréticos, o paciente evoluiu com melhora dos sintomas, e visando uma avaliação para um possível transplante, o paciente foi submetido a uma série de exames. Dentre estes o BNP de 1021 pg/ml chama atenção para quadro e insuficiência cardíaca avançada e descompensada apesar da terapia otimizada.
A ultrassonografia de abdome mostrou aorta ateromatosa e imagens nodulares hiperecogênicas compatível com hemangiomas.
Em junho de 2008, o paciente apresentou quadro de pneumonia, sendo tratado com levofloxacino, apresentando consequente melhora. Após um mês, evoluiu com dor precordial persistente com duração de dois dias, que piorava com a inspiração profunda e tosse, irradiando para o dorso, além de hemoptise e hipotensão arterial. O eletrocardiograma não evidenciou alterações em relação ao primeiro e a radiografia de tórax mostrou imagem sugestiva de infiltrado retículo-alveolar difusa nos pulmões.
Neste momento, as hipóteses para este quadro são hemorragia alveolar secundária à hipertensão pulmonar, broncopneumonia complicada, tuberculose e ao tromboembolismo pulmonar (TEP). Este último deve sempre estar entre os diagnósticos diferenciais desses tipos de doentes no atendimento no pronto socorro.
O diagnóstico clínico de TEP é notadamente dificultado por duas razões. Primeiro os achados clínicos dependem tanto do tamanho do êmbolo quanto do status cardiopulmonar pré-existente. Segundo, os sintomas e sinais do TEP não são específicos desta doença. Dentre os sintomas, dispneia ocorre em torno de 75% a 85%, dor à inspiração em cerca de 65% a 75% e tosse em 53% dos pacientes com TEP.
Em um estudo8 que avaliou trombose cardíaca e embolia em 111 pacientes falecidos de cardiopatia chagásica crônica do Instituto do Coração foi observado embolia em 60% dos pacientes, dos quais em 65% era pulmonar. A embolia sistêmica esteve presente em 38% dos casos, e o território renal estava acometido em 70% dos episódios. Concluiu-se que a incidência de trombose e embolia é alta nos enfermos com disfunção miocárdica grave, existindo uma relação entre ambas, embora não absoluta.
Este doente foi submetido à tomografia de tórax para elucidar os achados da radiografia e esclarecer o diagnóstico.
A tomografia de tórax evidenciou linfonodos mediastinais; micronódulos calcificados esparsos por ambos os pulmões; nódulo não calcificado de bordas espiculadas medindo 1,6x1,4cm no segmento basal medial do lobo inferior direito; espessamento dos septos interlobulares à direita; opacidade com atenuação de vidro fosco predominando nas porções médias e base do pulmão direito consolidação na base do pulmão direito. Diante deste resultado, foram feitas as seguintes hipóteses: linfangite pulmonar carcinomatosa, estase ou sarcoidose. A hipótese de tuberculose foi descartada com culturas de escarro e pesquisa de BAAR negativas.
A linfangite carcinomatosa é mais comumente originada de neoplasias primárias de mama, pulmão, estômago, cólon, próstata e pâncreas. O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras doenças que têm predileção por disseminação linfática, como sarcoidose, linfomas, leucemias, paracoccidioidomicose, sarcoma de Kaposi, linfangiomatose pulmonar difusa e linfangiectasia. O aspecto mais frequentemente observado na linfangite carcinomatosa é o espessamento dos septos interlobulares e das bainhas broncovasculares, podendo ser liso ou nodular. Outros achados comuns são nódulos distribuídos ao longo dos linfáticos (superfície pleural, bainhas broncovasculares, septos interlobulares e região centrolobular). Com frequência há derrame pleural associado. Uma característica importante é a preservação da arquitetura pulmonar normal, sem evidências de distorção parenquimatosa (fibrose). Em pacientes com disfunção miocárdica, principalmente de ventrículo direito, a diferenciação com quadro de congestão fica dificultada nos exames de imagens. Histologicamente, os achados básicos na linfangite carcinomatosa são o espessamento dos septos interlobulares e do interstício peribroncovascular, por infiltração de células neoplásicas dentro dos vasos linfáticos. Deve-se considerar, contudo, que espessamento intersticial pode também ocorrer por fibrose, associada a reação desmoplásica, por edema causado pela obstrução linfática ou congestão, ou ainda por uma combinação de todos estes fatores9.
A sarcoidose é uma doença sistêmica de causa indeterminada, caracterizada por granulomas não caseosos. Afeta mais comumente mulheres do que homens, e tem inicio na terceira ou quarta década. Embora possa afetar qualquer órgão, esta doença tem sua morbi-mortalidade relacionada principalmente ao acometimento pulmonar, presente em 80% a 90% dos pacientes. O padrão nodular é o mais frequente na sarcoidose pulmonar. Os nódulos são geralmente pequenos e apresentam distribuição perilinfática, com envolvimento dos feixes peribroncovasculares, septos interlobulares, regiões centrolobulares subpleurais e ao longo das fissuras. Nódulos cavitados ou de grandes dimensões, por vezes simulando neoplasias, podem ser encontrados em 15% a 25% dos casos. Outros achados tomográficos na sarcoidose estão a opacidade em vidro fosco, opacidades parenquimatosas, aprisionamento aéreo, fibrose e bronquiectasias. O diagnóstico necessita demonstração histológica de granulomas não caseosos na biópsia10.
A congestão pulmonar crônica por aumento da pressão hidrostática pode revelar alterações na tomografia do tórax, como brônquios de paredes espessadas e aparente aumento do calibre de vasos pulmonares centrais e periféricos. Com a manutenção do aumento da pressão intersticial há o aparecimento dos septos interlobulares, que estão espessados por infiltração líquida. Outro aspecto encontrado no edema intersticial é a presença de opacidades em vidro fosco11,12.
Perante o exposto, e com base na descrição da tomografia de tórax, nenhuma das três hipóteses acima pode ser desconsiderada, visto que serão necessários dados histológicos.
Na evolução, o paciente recebeu novamente antibióticos e dobutamina. Em 07 de julho, apresentou quadro de congestão pulmonar, que melhorou com medidas clínicas, e no dia seguinte sofreu parada cardiorrespiratória (PCR) em atividade elétrica sem pulso (AESP), sem sucesso as manobras de reanimação.
Entre as hipóteses de PCR em AESP e de acordo com as considerações acima concluímos que a causa
O exame morfológico do coração constatou coração aumentado de volume, globoso (
No rim e nos pulmões havia tromboembolismo (
Os pulmões apresentavam também adenocarcinoma com disseminação em padrão miliar para o próprio órgão, bilateralmente (
O quadro clínico deste paciente, portador de doença de Chagas, forma crônica cardíaca, foi complicado pela associação com adenocarcinoma de pulmão.
A associação de doença de Chagas com neoplasia é incomum. Entre as 240 necrópsias com essa doença infecciosa no Instituto do Coração, os casos, além do presente, correspondiam a um paciente com mesotelioma, duas mulheres com história clínica de tratamento pregresso de câncer de mama e um linfoma em paciente previamente submetido a transplante cardíaco. De toda forma, essa população não é representativa. É muito provável que a doença de Chagas, notadamente em sua forma indeterminada, apareça mais como achado secundário em portadores de neoplasias malignas que o contrário, representado por nosso material.
É descrito o surgimento de neoplasias em pacientes submetidos a transplantes. Levantamentos realizados em nosso país evidenciaram que, entre os transplantados cardíacos, a incidência de neoplasias foi maior naqueles cujo transplante foi motivado pela doença de Chagas13, mas não houve nenhum relato de neoplasia pulmonar14. Os trabalhos sobre a associação entre doença de Chagas e neoplasias são escassos. Almeida e cols. relatam que a literatura sobre o assunto demonstra que este tema é controverso, e que não se verificou aumento ou redução na frequência de neoplasias malignas em chagásicos crônicos. Indicam ainda que a neoplasia maligna não interfere na evolução a curto prazo da cardiopatia15. Existem relatos da associação de carcinoma de cólon com megacólon chagásico16, mesmo assim alguns autores consideram que este último talvez seja até fator de proteção para o câncer17. Já quanto ao megaesôfago, parece haver certa concordância a respeito da relação entre as doenças, ainda que a incidência encontrada de câncer no megaesôfago chagásico varie, sendo por exemplo relatadas taxas de 3,9% e de 10%18.
Vera Demarchi Aiello (
Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Varón de 55 años de edad, albañil jubilado, natural de Itapetim (PE) requirió atención médica en razón de falta de aire (4/11/2005).
Refiere que desde hace tres años viene presentando disnea de intensidad progresiva, desencadenada a principio por grandes esfuerzos. Desde hace un año viene presentando falta de aire con esfuerzos moderados, asociada a palpitaciones taquicárdicas. Requirió atención médica en Unidad Básica de Salud, recibió prescripción de medicamentos de los que no se acuerda. Mejoró tras hacer uso de ellos. Recibió información previa de ser portador de enfermedad de Chagas.
El paciente hacía uso de carvedilol 3,125 mg dos veces al día y, diariamente, de digoxina 0,25 mg, espironolactona 25 mg, ácido acetilsalicílico 100 mg, hidroclorotiazida 25mg asociada a amilorida 2,5 mg ½ cp.
El examen físico reveló peso de 74,8 kg, altura de 1,64 m, índice de masa corpórea 27,8 kg/m2, pulso de 78 latidos por minuto, presión arterial de 110/80 mmHg. El examen de los pulmones estaba normal. El examen del corazón reveló ruidos rítmicos, ruidos normales, sin ruidos accesorios, sin estallidos o soplos cardiacos. El examen del abdomen fue normal. No había edema de miembros.
El electrocardiograma (1/11/2005) reveló ritmo sinusal y ondas R de baja amplitud en derivaciones de extremidades y en derivaciones precordiales, además de disturbio de la conducción intraventricular del estímulo y sobrecarga ventricular y atrial izquierdos (
La radiografía de tórax reveló cardiomegalia +++/4.
Se llevó a cabo el diagnóstico de insuficiencia cardiaca por cardiomiopatía de la enfermedad de Chagas.
Se hizo el ajuste de la medicación con suspensión del ácido acetilsalicílico y la asociación hidroclorotiazida/amilorida, aumento de la dosis de carvedilol para 6,25 mg 2x/día, añadiendo también enalapril 10 mg 2x/día.
La prueba para detección de anticuerpos anti
El radiocardiograma ("gated blood pool") (14/6/2006) con hematíes marcadas con 99mTecnécio reveló ritmo de blanqueamiento ventricular del trazador alterado bilateralmente y tronco de arteria pulmonar abombado. El tiempo promedio de transito pulmonar fue superior a 20 segundos. El atrio y el ventrículo derechos se hallaron aumentados de volumen. Había hipocinesia difusa acentuada del ventrículo derecho. El ventrículo izquierdo estaba aumentado en grado acentuado y había hipocinesia difusa acentuada y discinesia de la región inferoapical del ventrículo izquierdo. La región inferoapical del ventrículo izquierdo se movía en oposición de fase con relación a las demás paredes. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo se estimó en el 13% y del ventrículo derecho en el 24%.
La evaluación laboratorial (13/07/2006) reveló hemoglobina 18,1 g/dl, hematocrito el 54%, VCM 100 fl, CHCM 34 g/dl, 5400000 eritrocitos por mm3, 6900 leucocitos por mm3 (neutrofilos el 72%, eosinofilos el 2%, linfocitos el 18%, monocitos el 8%), sodio 137 mEq/l, potasio 5,1 mEq/l, urea 82 mg/dl, creatinina 1,1 mg/dl, aspartato aminotransferasa 36 U/l alanina aminotransferasa 56 U/l, ácido úrico 7,3 mg/dl, albúmina 3,7 g/dl, bilirrubina total 1,36 mg/dl (directa 0,68 mg/dl, indirecta 0,68 mg/dl), tiempo de protrombina 19,3 seg (INR 1,45), proteinuria de 24 h 0,14g (normal hasta 0,15). El examen parasitológico de heces (Hoffman, Rugai) fue negativo, antígeno carcinoembrionario 2,8 ng/ml (referencia hasta 5,0 ng/ml).
Se sometió al paciente a cateterismo cardíaco, (3/8/2006) el que reveló hipertensión pulmonar moderada (
El centellograma pulmonar por ventilación/perfusión (12/9/2006) se consideró como de baja probabilidad el riesgo de embolia pulmonar.
El 6/10/2006, el paciente se quejó de cansancio a los esfuerzos y de edema de miembros inferiores. Se aumentó la dosis de los diuréticos para furosemida 80 mg, diarios, además de la medicación que él ya venía recibiendo.
El 3/11/2006, la urea fue de 81 mg/dl, la creatinina fue de 1,55 mg/dl y el potasio sérico de 4,9 mEq/l.
En uno de los retornos ambulatorios (4/12/2006) el individuo se quejó de falta de aire, episodios de vértigo y desde hace 15 días con pre síncope. Manifestó queja también de hinchazón en las piernas y en el abdomen. Venía en uso de hidralazina 25 mg 2x/día, furosemida 40 mg 2x/día, además de la espironolactona, carvedilol, enalapril y digoxina. Se orientó para ajuste de dieta, actividad y medicación: se reduzco la dosis de diuréticos.
El ecocardiograma (3/1/2007) reveló aorta 32 mm, atrio izquierdo 52 mm, ventrículo derecho 30 mm, septo interventricular 8 mm, pared posterior de ventrículo izquierdo 8 mm, diámetro diastólico del ventrículo izquierdo 76 mm, diámetro sistólico del ventrículo izquierdo 66 mm, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (Teicholz) el 27%. El estudio con Doppler reveló estándares de flujo compatibles con estándar restrictivo, con reversión tras maniobra de Valsalva. Se consideraron las válvulas cardiacas como normales. La presión sistólica en la arteria pulmonar se estimó en 55 mmHg.
Después del ajuste de la medicación en diciembre, hubo mejora de los síntomas (12/1/2007).
La evaluación laboratorial en la evolución reveló glucemia de ayuno 106 mg/dl (18/9/2007), péptido natriurético tipo B 1021 pg/ml (referencia: <100 pg/ml), colesterol 220 mg/dl, HDL-colesterol 39 mg/dl, LDL-colesterol 157 mg/dl, TSH 2,87 mUI/ml, T4 libre1,7 ng/dl, glucemia 106 mg/dl y la hemoglobina glicosilada el 6,1%, CA 19,9 2,6 U/ml (referencia hasta 37 U/ml) (29/10/2007).
El ultrasonido de abdomen (12/5/2008) reveló aorta ateromatosa e imágenes nodulares hiperecogénicas hepáticas que se consideraron compatibles con hemangiomas.
El 3/6/2008, el paciente presentó tos con expectoración color amarillo, además de la disnea. Buscó atención en una Unidad Básica de Salud, tras medicado con levofloxacina 500 mg 1x/día. Se observó una mejora clínica.
En la evolución, requirió atención médica (3/7/2008) por culpa de dolor precordial persistente a 2 días, que empeoraba con la inspiración profunda o con la tos, que se irradiaba hacia el dorso, además de tos con expectoración sanguinolenta.
Hacía tratamiento diario con carvedilol 50 mg, enalapril 40 mg, digoxina 0,125 mg, furosemida 40 mg, hidroclorotiazida 25 mg, espironolactona 25 mg y omeprazol.
El examen físico reveló pulso de 80 latidos por minuto, presión arterial de 80/40 mmHg. En el restante del examen físico no había registro de datos diagnósticos.
El 3/7/2008, el electrocardiograma no evidenció alteración significativa con relación al electrocardiograma anterior.
La radiografía de tórax (3/7/2008) reveló imagen sugestiva de infiltrado retículo alveolar difuso en los pulmones.
La tomografía de tórax (3/7/2008) reveló estructuras vasculares mediastínicas de calibre normal y contornos regulares, cardiomegalia, linfonodos mediastínicos menores que 10 mm, micronódulos calcificados esparcidos por ambos pulmones, nódulo no calcificado, de bordes afilados que miden 1,6 x 1,4cm en el segmento basal medial del LID, micronódulos de distribución centrolobular difusos por ambos pulmones y espesor de septos interlobulares a la derecha. Opacidad con atenuación en vidrio fosco predominando en las porciones medias y base del pulmón derecho, consolidación en la base del pulmón derecho.
Se llevaron a cabo las hipótesis diagnósticas de linfangitis, estasis o sarcoidosis.
La cultura de esputo para micobactérias y la investigación de bacilos alcohol-ácido resistentes (4/7/2009) fueron negativas.
Se le medicó al paciente con claritromicina 500 mg vía endovenosa a cada 12 horas, ceftriaxona 1g vía endovenosa a cada 12 horas, además de la medicación cardiovascular de que hacía uso. Se asoció a la administración de dobutamina.
El 7/7/2008, presentó cuadro descrito como edema agudo de pulmón, que mejoró con el uso de diuréticos, ventilación no invasiva y vasodilatadores.
El día siguiente, el 8/7/2008, sufrió parada cardiaca en actividad eléctrica sin pulso, no revertida con maniobras de reanimación.
En la tomografía de tórax llevada a cabo sin contraste iodado intravenoso, se identificaba nódulo pulmonar no calcificado, de contornos lobulados, en el lobo inferior derecho, cuyo aspecto tomográfico favorecía la posibilidad de neoplasia primaria (
Se trata de un paciente del sexo masculino, 55 años de edad, que en noviembre de 2005 requirió atención por disnea con empeoramiento progresivo desde había 3 años, asociada a palpitaciones taquicárdicas, con serología positiva para enfermedad de Chagas. El examen físico fue normal, el electrocardiograma (ECG) mostró bloqueo de rama izquierda y ondas R de baja amplitud, y la radiografía de tórax evidenció aumento de área cardiaca (cardiomegalia 3+/4+), compatible con insuficiencia cardiaca de probable etiología por enfermedad de Chagas, en su forma de miocardiopatía crónica dilatada. El paciente hacía uso de bajas dosis de carvedilol además de digoxina, ácido acetilsalicílico, espironolactona, hidroclorotiazida y amilorida. Se ajustaron las medicaciones con introducción de inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (enalapril) y tuvo inicio el seguimiento.
Fue posible efectuar algunas consideraciones respecto a la etiología de la insuficiencia cardiaca. La enfermedad de Chagas en su forma crónica se caracterizaba por la diversidad. Hay pacientes asintomáticos en la forma indeterminada, los asintomáticos con alteraciones electrocardiográficas y los sintomáticos con grados variados de disfunción ventricular. Hay disturbios severos de conducción atrioventricular e intraventricular, aquellos con fenómenos tromboembólicos y con arritmias ventriculares de grados variados1-4. Los disturbios de conducción del estímulo son, sin duda, las alteraciones más frecuentes. La alteración clásica descrita es el bloqueo completo de la rama derecha, asociado o no al bloqueo anterosuperior de la rama izquierda5-6. En la práctica clínica, antecedentes sugestivos de la enfermedad y el encuentro de este hallazgo sugieren, de forma significante, la etiología en nuestro medio. El bloqueo de rama izquierda (BRE), frecuentemente observado en la miocardiopatía dilatada, está presente en la cardiopatía chagásica, sin embargo con incidencia muy baja. Estudios revelaron un hallazgo de BRE en estos pacientes con o sin disfunción entre cero y 3,1%2,5.
El tiempo de evolución de la enfermedad de Chagas es mayor que en todas las otras etiologías, con duración muchas veces superior a 20 años, de modo que el corazón puede optimizar todos los mecanismos compensatorios, manteniendo a los pacientes asintomáticos u oligosintomáticos durante años o incluso décadas. Cuando el paciente descompensa, es porque el daño miocárdico suplantó todos los mecanismos compensatorios, convirtiendo la enfermedad en más severa1.
El pronóstico de forma crónica de la cardiomiopatía chagásica se halla relacionado al grado de disfunción ventricular evaluado por la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FE), y cuanto menor la FE, peor el pronóstico (como en otras cardiomiopatías). Hay asimismo correlación con la clase funcional y el consumo de oxígeno1-4. Además de eso, la enfermedad se muestra más agresiva en varones, razón esta todavía desconocida7.
En este paciente, ya en la primera consulta, al analizar el ECG y la radiografía de tórax, se pudo observar compromiso miocárdico acentuado en razón de la enfermedad de Chagas, evidenciado por el disturbio de conducción interventricular, de la baja amplitud de las ondas R y aumento importante del área cardiaca. Estos hallazgos, asociados a los síntomas del paciente, nos llevan a inferir la presencia de una miocardiopatía dilatada severa.
La radiocardiografía realizada en el seguimiento evidenció hipocinesia acentuada de ventrículo izquierdo (FE:13%), con discinesia de la región inferoapical; y de ventrículo derecho (FE:24%), con tronco de arteria pulmonar abombada. Así que se confirmó disfunción sistólica acentuada con hipertensión pulmonar (HP) secundaria.
Teniendo en cuenta los exámenes laboratoriales, nos llama la atención la hemoglobina elevada (18g/dl) que se puede justificar mediante la hipertensión pulmonar, y por el discreto descenso en la función renal posiblemente por los diuréticos o debido al bajo gasto cardiaco.
El paciente se sometió a cateterismo cardiaco, con mediciones de las presiones que reveló hipertensión pulmonar moderada, sin lesiones coronarias obstructivas, lo que excluyó la enfermedad arterial coronaria. Hubo reversibilidad parcial de la HP con nitroprusiato y máscara y oxígeno. La resistencia vascular pulmonar de 6,3 U Wood fue para 2,2 U Wood. Todavía en la investigación de la HP se realizó centellografía de perfusión pulmonar con baja probabilidad de embolia pulmonar.
En cuanto a las complicaciones tromboembólicas, principalmente para los pulmones, ellas pueden ser las primeras manifestaciones de la enfermedad. Los déficits regionales pueden determinar trombosis, incluso con función global preservada. Pacientes con mayor riesgo son aquellos con disfunción miocárdica severa, fibrilación atrial, lesión apical del VI, presencia de trombos intracavitarios y embolia previa8.
En la evolución, 11 meses tras la primera consulta, el paciente presentó empeoramiento de la clase funcional, siendo aumentada la dosis del diurético. Evolucionó con discreto empeoramiento de la función renal. Después de dos meses en nueva consulta presentó síntomas de bajo gasto cardiaco, como vértigos y presíncope.
En esta fase de la enfermedad, y con la utilización del score elaborado por Rassi et al3 para evaluar el riesgo de óbito en pacientes con enfermedad de Chagas, que toma en consideración la clase funcional III y IV (NYHA) (5 puntos), evidencia de cardiomegalia en la radiografía de tórax (5 puntos), disfunción sistólica del VI en el ecocardiograma (3 puntos), taquicardia ventricular no sostenida en el Holter (3 puntos), bajo voltaje del QRS en el ECG (2 puntos) y sexo masculino (2 puntos). Este paciente tiene una puntuación de 17, y se incluye en el grupo de alto riesgo, con mortalidad del 63% en 5 años y el 84% en 10 años2. Por lo tanto, este paciente estaba evolucionando hacia el estadio D de la insuficiencia cardiaca y se podría aventar la posibilidad de transplante cardíaco.
El transplante cardiaco se recomienda a pacientes sintomáticos con ICC clase III o IV (NYHA) en la vigencia de terapéutica medicamentosa adecuadamente optimizada con expectativa de vida inferior a un año y sin posibilidad de otro tratamiento clínico o quirúrgico convencional.
La hipertensión pulmonar es un factor que impide el transplante cardiaco y representa la principal causa de disfunción de VD del injerto en el postoperatorio inmediato. La resistencia vascular pulmonar superior a 2,5 U Woods viene siendo señalada como un importante factor de riesgo, teniendo en cuenta que la mortalidad aumenta progresivamente arriba de estos valores. Así, en este caso, no hay contraindicación para el transplante cardiaco.
El paciente realizó un ecocardiograma en enero de 2007 que evidenció aumento acentuado de atrio izquierdo (52mm), VI con diámetro diastólico de 76 y sistólico de 66 mm, FE del 27%, con presión sistólica de arteria pulmonar de 55 mm Hg.
En la tercera consulta, tras reducción de los diuréticos, el paciente evolucionó con mejora de los síntomas, y al buscar una evaluación para un posible transplante, el paciente se sometió a una serie de exámenes. Entre éstos, el BNP de 1021 pg/ml llama la atención para cuadro e insuficiencia cardiaca avanzada y descompensada a pesar de la terapia optimizada.
El ultrasonido de abdomen reveló aorta ateromatosa e imágenes nodulares hiperecogénicas compatibles con hemangiomas.
En junio de 2008, el paciente presentó cuadro de neumonía, y se trató con levofloxacino, presentando consecuente mejora. Tras un mes, evolucionó con dolor precordial persistente con duración de dos días, que empeoraba con la inspiración profunda y tos, irradiando hacia el dorso, además de hemoptisis e hipotensión arterial. El electrocardiograma no evidenció alteraciones con relación al primero y la radiografía de tórax reveló una imagen sugestiva de infiltrado retículo-alveolar difusa en los pulmones.
En este momento, las hipótesis para este cuadro son hemorragia alveolar secundaria a la hipertensión pulmonar, bronconeumonía complicada, tuberculosis y al tromboembolismo pulmonar (TEP). Este último debe siempre estar entre los diagnósticos diferenciales de esos tipos de enfermos en la atención en el hospital de urgencias.
Dos razones dificultan notadamente el diagnóstico clínico de TEP. Primero, los hallazgos clínicos dependen tanto del tamaño del émbolo como del status cardiopulmonar preexistente. Segundo, los síntomas y signos del TEP no son específicos de esta enfermedad. Entre los síntomas que presentan los pacientes con TEP, ocurre disnea entre cerca de un 75% y un 85%, dolor a la inspiración entre aproximadamente un 65% y un 75% y tos en el 53% de ellos.
En un estudio8 que evaluó trombosis cardiaca y embolia en 111 pacientes fallecidos por cardiopatía chagásica crónica, del Instituto do Coração, se observó embolia en el 60% de ellos, de los que el 65% era pulmonar. La embolia sistémica se halló en el 38% de los casos, y el área renal estaba afectada en el 70% de los episodios. Se concluyó que la incidencia de trombosis y embolia es alta en los enfermos con disfunción miocárdica severa, y que hay una relación entre ambas, aunque no absoluta.
Este enfermo se sometió a la tomografía de tórax para que se elucidara los hallazgos de la radiografía y se aclarara el diagnóstico.
La tomografía de tórax evidenció linfonodos mediastínicos; micronódulos calcificados esparcidos por ambos pulmones; nódulo no calcificado de bordes que midian 1,6x1,4cm en el segmento basal medial del lobo inferior derecho; espesor de los septos interlobulares a la derecha; opacidad con atenuación de vidrio fosco predominando en las porciones promedios y base del pulmón derecho consolidación en la base del pulmón derecho. Ante este resultado, se hicieron las hipótesis que siguen a continuación: linfangitis pulmonar carcinomatosa, estasis o sarcoidosis. La hipótesis de tuberculosis se descartó con culturas de esputo e investigación de BAAR negativas.
La linfangitis carcinomatosa es más comúnmente originada de neoplasias primarias de mama, pulmón, estómago, colon, próstata y páncreas. Se debe llevar a cabo el diagnóstico diferencial con otras enfermedades que tienen predilección por diseminación linfática, como sarcoidosis, linfomas, leucemias, paracoccidioidomicosis, sarcoma de Kaposi, linfangiomatosis pulmonar difusa y linfangiectasia. El aspecto más frecuentemente observado en la linfangitis carcinomatosa es el espesor de los septos interlobulares y de las vainas broncovasculares, pudiendo ser liso o nodular. Otros hallazgos comunes son nódulos distribuidos a lo largo de los linfáticos (superficie pleural, vainas broncovasculares, septos interlobulares y región centrolobular). Con frecuencia hay derrame pleural asociado. Una característica importante es la preservación de la arquitectura pulmonar normal, sin evidencias de distorsión parenquimatosa (fibrosis). En pacientes con disfunción miocárdica, principalmente de ventrículo derecho, la distinción con cuadro de congestión queda dificultada en los exámenes de imágenes. Histológicamente, los hallazgos básicos en la linfangitis carcinomatosa son el espesor de los septos interlobulares y del intersticio peribroncovascular, por infiltración de células neoplásicas dentro de los vasos linfáticos. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que también puede ocurrir espesor intersticial por fibrosis asociada a reacción desmoplásica, por edema ocasionado por la obstrucción linfática o congestión, o aún por una combinación de todos estos factores9.
La sarcoidosis es una enfermedad sistémica de causa indeterminada, caracterizada por granulomas no caseosos. Afecta más comúnmente a mujeres que a varones, y tiene inicio en la tercera o cuarta década. Aunque pueda afectar cualquier órgano, esta enfermedad tiene su morbimortalidad relacionada principalmente al ataque pulmonar, presente desde el 80% hasta el 90% de los pacientes. El estándar nodular es el más frecuente en la sarcoidosis pulmonar. Los nódulos son generalmente pequeños y presentan distribución perilinfática, con envolvimiento de los haces peribroncovasculares, septos interlobulares, regiones centrolobulares subpleurales y a lo largo de las hendiduras. Nódulos cavitados o de grandes dimensiones, por veces simulando neoplasias, se pueden encontrar en cerca de un 15% al 25% de los casos. Otros hallazgos tomográficos en la sarcoidosis son la opacidad en vidrio fosco, las opacidades parenquimatosas, el aprisionamiento aéreo, las fibrosis y las bronquiectasias. El diagnóstico necesita demostración histológica de granulomas no caseosos en la biópsia10.
La congestión pulmonar crónica por aumento de la presión hidrostática puede revelar alteraciones en la tomografía del tórax, como bronquios de paredes engrosadas y aparente aumento del calibre de vasos pulmonares centrales y periféricos. Debido al mantenimiento del aumento de la presión intersticial hay el surgimiento de los septos interlobulares, los que están engrosados por infiltración líquida. Otro aspecto encontrado en el edema intersticial es la presencia de opacidades en vidrio fosco11,12.
Ante el expuesto, y con base en la descripción de la tomografía de tórax, ninguna de las tres hipótesis anteriores se puede desconsiderar, visto que serán necesarios datos histológicos.
En la evolución, el paciente recibió nuevamente antibióticos y dobutamina. El 07 de julio, presentó cuadro de congestión pulmonar, que mejoró con mediciones clínicas, y el día siguiente sufrió parada cardiorrespiratoria (PCR) en actividad eléctrica sin pulso (AESP), sin éxito, las maniobras de reanimación.
Entre las hipótesis de PCR en AESP y de acuerdo con las consideraciones anteriores concluimos que la
Dra. Angela Cristina Matera Bolonhez
y Dr. Murilo Capreti Silva
En el examen morfológico del corazón se observó corazón aumentado de volumen, globoso (
En el riñón y en los pulmones había tromboembolismo (
Los pulmones presentaban también adenocarcinoma con diseminación en patrón miliar para el propio órgano, bilateralmente (
El cuadro clínico de este paciente, portador de enfermedad de Chagas, forma crónica cardiaca, resultó complicado debido a la asociación al adenocarcinoma de pulmón.
La asociación de enfermedad de Chagas con neoplasia es rara. Entre las 240 necropsias con esa enfermedad infecciosa en el Instituto do Coração, los casos, además del presente, correspondían a un paciente con mesotelioma, dos mujeres con historia clínica de tratamiento previo de cáncer de mama y un linfoma en paciente sometido con antelación a transplante cardiaco. De toda forma, esa población no es representativa. Es muy probable que la enfermedad de Chagas, notadamente en su forma indeterminada, aparezca más como hallazgo secundario en portadores de neoplasias malignas que lo contrario, representado por nuestro material.
Se describe la presencia de neoplasias en pacientes sometidos a transplantes. Levantamientos realizados en nuestro país evidenciaron que, entre los transplantados cardiacos, la incidencia de neoplasias se halló mayor en aquellos cuyo transplante fue motivado por la enfermedad de Chagas13. Sin embargo, no hubo relato de neoplasia pulmonar14. Los trabajos sobre la asociación entre enfermedad de Chagas y neoplasias son raros. Almeida et al relatan que la literatura acerca del asunto revela que este tema es controvertido, y que no se verificó aumento o reducción en la frecuencia de neoplasias malignas en chagásicos crónicos. Indican todavía que la neoplasia maligna no interfiere en la evolución a corto plazo de la cardiopatia15. Hay relatos de la asociación de carcinoma de colon con megacolon chagásico16, aun así algunos autores consideran que éste último sea quizá un factor de protección para el cáncer17. No obstante, en cuanto al megaesófago, parece haber determinada concordancia respecto de la relación entre las enfermedades, aunque la incidencia encontrada de cáncer en el megaesófago chagásico varía, con relatos de tasas del 3,9% y del 10%18 , por ejemplo.
Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo
A 55-year-old man, a retired bricklayer, born in Itapetim (State of Pernambuco, Brazil), sought medical care due to shortness of breath (11/04/2005).
Three years earlier, he had started to develop progressive worsening of dyspnea, which was initially triggered by severe exertion. One year earlier, dyspnea started to be triggered by moderate exertion and was associated with tachycardic palpitations. The patient sought medical care in a primary health care unit where he was prescribed medications, the names of which he could not recall. He improved after the use of these medications. He had been previously diagnosed with Chagas disease.
The patient was receiving carvedilol 3.125 mg bid, digoxin 0.25 mg, spironolactone 25 mg, acetylsalicylic acid 100 mg, and hydrochlorothiazide 12.5 mg in combination with amiloride 1.25 mg daily.
Physical examination revealed weight of 74.8 kg, height of 1.64 m, body mass index of 27.8 kg/m2, pulse of 78 beats per minute, and blood pressure of 110/80 mmHg. Lung examination was normal. Heart examination revealed normal heart sounds, regular rhythm, no extra sounds, clicks or murmurs. Abdominal examination was normal. There was no leg edema.
Electrocardiogram (11/01/2005) showed sinus rhythm and low-amplitude R-waves in limb and precordial leads; intraventricular conduction abnormality; left ventricular; and atrial overload (
Chest radiography showed grade 3/4 cardiomegaly.
A diagnosis of heart failure secondary to chagasic cardiomyopathy was made.
Medication adjustment was made with discontinuation of acetylsalicylic acid and of the combination hydrochlorothiazide/amiloride, and increase in the carvedilol dose to 6.25 mg bid; enalapril was added at 10 mg bid.
A test for detection of anti-
Radiocardiography (gated blood pool) (6/14/2006) with 99mTechnetium-labeled red blood cells showed bilateral abnormal rhythm of ventricular clearance of the tracer and bulging of the main pulmonary artery. The mean pulmonary transit time was longer than 20 seconds. The right atrium and ventricle were enlarged. There was marked diffuse right ventricular hypokinesia. The left ventricle was significantly enlarged and there was marked diffuse hypokinesia and dyskinesia in the left ventricular inferior apical region. Motion of the left ventricular inferior apical region was in phase opposition in relation to the other walls. The left ventricular and right ventricular ejection fractions were estimated at 13% and 24%, respectively.
Laboratory tests (07/13/2006) revealed: hemoglobin 18.1 g/dL, hematocrit 54%, MCV 100 fl, MCHC 34 g/dL, 5.4 x 106 erythrocytes per mm3, 6.9 x 103 leukocytes per mm3 (neutrophils 72%, eosinophils 2%, lymphocytes 18%, monocytes 8%), sodium 137 mEq/L, potassium 5.1 mEq/L, BUN 82 mg/dL, creatinin 1.1 mg/dL, aspartate aminotransferase 36 U/L, alanine aminotransferase 56 U/L, uric acid 7.3 mg/dL, albumin 3.7 g/dL, total bilirubin 1.36 mg/dL (direct 0.68 mg/dL, indirect 0.68 mg/dL), prothrombin time 19.3 sec (INR 1.45), 24-hour proteinuria 0.14g (normal up to 0.15). Stool examination for parasites (Hoffman, Rugai) was negative; carcinoembryonic antigen was 2.8 ng/mL (reference value up to 5.0 ng/mL).
The patient underwent cardiac catheterization (8/3/2006) which showed moderate pulmonary hypertension (
Pulmonary ventilation-perfusion scintigraphy (9/12/2006) was consistent with a low probability of pulmonary embolism.
In 10/06/2006, the patient complained of tiredness on exertion and leg edema. The diuretic dose was increased with furosemide 80 mg daily in addition to the medication he was already receiving.
In 11/03/2006, BUN was 81 mg/dL, creatinin 1.55 mg/dL, and serum potassium 4.9 mEq/L.
In one of his outpatient visits (12/04/2006), he complained of shortness of breath, episodes of dizziness and presyncope 15 days earlier. He also complained of leg and abdominal edema. He was receiving hydralazine 25 mg bid, furosemide 40 mg bid, as well as spironolactone, carvedilol, enalapril and digoxin. He was advised to adjust his diet, activity and medication; the diuretic dose was reduced.
Echocardiogram (01/03/2007) showed: aorta 32 mm, left atrium 52 mm, right ventricle 30 mm, interventricular septum 8 mm, left ventricular posterior wall 8 mm, left ventricular diastolic diameter 76 mm, left ventricular systolic diameter 66 mm, left ventricular ejection fraction (Teichholz) 27%. Doppler imaging study showed flow patterns consistent with a restrictive pattern, which reverted after Valsalva maneuver. The heart valves were considered normal. The pulmonary artery systolic pressure was estimated at 55 mmHg.
The symptoms improved after the medication adjustment made in December (01/12/2007).
Laboratory assessment in the follow-up showed: fasting plasma glucose 106 mg/dL (09/18/2007), B-type natriuretic peptide 1021 pg/mL (reference value: <100 pg/mL), cholesterol 220 mg/dL, HDL-cholesterol 39 mg/dL, LDL-cholesterol 157 mg/dL, TSH 2.87 mIU/mL, free T4 1.7 ng/dL, blood glucose 106 mg/dL, glycosylated hemoglobin 6.1%, CA 19.9 2.6 U/mL (reference value up to 37 U/mL) (10/29/2007).
Abdominal ultrasonography (05/12/2008) showed atheromatous aorta and hyperechoic nodular lesions in the liver, considered as consistent with hemangiomas.
In 06/03/2008, the patient developed cough with yellow sputum, in addition to dyspnea. He sought medical care in a Primary Health Care Unit and was prescribed levofloxacin 500 mg once a day. There was clinical improvement.
He later sought medical care again (07/03/2008) due to persistent chest pain for two days, which worsened with deep breath or cough and radiated to the back; he also presented bloody sputum.
He was receiving carvedilol 50 mg, enalapril 40 mg, digoxin 0.125 mg, furosemide 40 mg, hydrochlorothiazide 25 mg, spironolactone 25 mg, and omeprazol daily.
Physical examination revealed pulse of 80 beats per minute and blood pressure of 80/40 mmHg. The rest of the physical examination was negative for other diagnostic clues.
Electrocardiogram performed in 07/03/2008 did not show any significant change in relation to the previous test.
Chest radiography (07/03/2008) showed an image suggestive of diffuse reticular-alveolar infiltrate in the lungs. CT scan of the chest (07/03/2008) showed mediastinal vascular structures of normal diameter and regular contours; cardiomegaly; mediastinal lymph nodes smaller than 10 mm; sparse calcified micronodules in both lungs; non-calcified nodule with spiculated borders measuring 1.6 x 1.4cm in the medial-basal segment of the RLL; diffuse micronodules with centrolobular distribution in both lungs; thickened interlobular septae in the right lung; opacity with ground-glass attenuation predominantly in mid and basal portions of the right lung; and consolidation in the right lung base.
The diagnoses of lymphangitis, stasis or sarcoidosis were postulated.
Sputum culture for mycobacteria and acid-fast bacilli test (07/04/2009) were both negative.
The patient received intravenous clarithromycin 500 mg every 12 hours and intravenous ceftriaxone 1g every 12 hours, in addition to the cardiovascular medication he already used. Dobutamine was also administered.
In 07/07/2008, he presented a clinical picture described as acute pulmonary edema, which improved with the use of diuretics, non-invasive ventilation and vasodilators.
The next day (07/08/2009), the patient suffered cardiac arrest with pulseless electrical activity which failed to respond to resuscitation efforts.
In the CT scan of the chest performed without intravenous iodine contrast medium, a non-calcified pulmonary nodule with lobulated contours was identified in the right lower lobe, whose tomographic aspect was suggestive of primary neoplasia (
The patient is a 55-year-old male who, in November 2005, sought medical care due to dyspnea which had worsened progressively for three years and was associated with tachycardic palpitations; he had serologic tests positive for Chagas disease. Physical examination was normal; electrocardiogram (ECG) showed left bundle branch block and low-amplitude R-waves; chest radiography showed enlarged cardiac silhouette (grade 3/4 cardiomegaly), consistent with heart failure whose probable cause was Chagas disease in its chronic dilated cardiomyopathy form. He used low doses of carvedilol in addition to digoxin, acetylsalicylic acid, spironolactone, hydrochlorothiazide, and amiloride. Medication adjustment was made with the introduction of angiotensin-converting enzyme inhibitor (enalapril) and follow-up was started.
Some considerations regarding the etiology of heart failure can be made. Chagas disease in its chronic form is characterized by diversity. There are asymptomatic patients in the indeterminate form, asymptomatic patients with electrocardiographic abnormalities, and symptomatic patients with varying degrees of ventricular dysfunction. There are severe atrioventricular and intraventricular conduction disturbances, those with thromboembolic phenomena, and with varying degrees of ventricular arrhythmias1-4. Conduction abnormalities are, undoubtedly, the most common alterations. The classic abnormality described is complete right bundle branch block, whether or not associated with left bundle branch antero-superior block5-6. In the clinical practice, a history suggestive of the disease and the finding of these alterations strongly suggest Chagas disease in our midst. Left bundle branch block (LBBB) frequently observed in dilated cardiomyopathy is present in Chagas heart disease, although with a very low incidence. Studies demonstrated the finding of LBBB in these patients accompanied or not by dysfunction in between zero and 3.1% of the patients2,5.
Progression time of Chagas heart disease is longer than that of all other etiologies, with durations commonly longer than twenty years, so that the heart can optimize all compensatory mechanisms. Thus, the patients remain with no or few symptoms for years or even decades. When the patient decompensates, it is because the myocardial damage has exceeded all compensatory mechanisms, thus making the disease more severe1.
The prognosis of the chronic form of Chagas cardiomyopathy is related to the degree of ventricular dysfunction as assessed by left ventricular ejection fraction (EF); the lower the EF, the worse the prognosis (like in other cardiomyopathies). There is also a correlation with the functional class and oxygen consumption1-4. Additionally, the disease is more aggressive in men, and the reason for this remains unknown7.
From the first visit, the analysis of this patient's ECG and chest radiography showed severe myocardial impairment due to Chagas disease, as evidenced by the presence of interventricular conduction disturbance, low-amplitude R-waves, and significantly enlarged cardiac silhouette. These findings, together with the patient's symptoms, lead to the presumption of severe dilated cardiomyopathy.
Radiocardiography performed in the follow-up showed severe left ventricular hypokinesia (EF = 13%), with dyskinesia of the inferior-apical region, as well as right ventricular hypokinesia (EF = 24%), with bulging of the main pulmonary artery, thus confirming severe systolic dysfunction with secondary pulmonary hypertension (PH). Among the laboratory tests, the high hemoglobin level (18 g/dL) is worthy of attention, and may be justified by pulmonary hypertension; also, a mildly decreased renal function was possibly due to the use of diuretics or to the low cardiac output.
The patient underwent cardiac catheterization, whose pressure measurements showed moderated pulmonary hypertension with no obstructive coronary lesions, thus ruling out coronary artery disease. PH was partially reverted with nitroprusside and oxygen mask. Pulmonary vascular resistance dropped from 6.3 U Wood to 2.2 U Wood. To further investigate PH, pulmonary perfusion scintigraphy was performed, showing a low probability of pulmonary embolism.
As to thromboembolic complications, especially pulmonary, these can be the first manifestation of the disease. Regional deficits may determine thrombosis, even with preserved global function. Patients at a higher risk are those with severe myocardial dysfunction, atrial fibrillation, LV apical lesion, presence of intracavitary thrombi, and previous embolism8.
During the follow-up, 11 months after the first visit, the patient presented worsening of the functional class, and the diuretic dose was increased. His renal function slightly worsened. Two months later, in another visit, he presented symptoms of low cardiac output, with dizziness and presyncope.
In this phase of the disease, we applied the score elaborated by Rassi et al3 for the assessment of the risk of death in patients with Chagas disease, which takes into consideration functional classes III and IV (NYHA) (5 points); evidence of cardiomegaly on chest radiography (5 points); LV systolic dysfunction on echocardiography (3 points); non-sustained ventricular tachycardia on Holter monitoring (3 points); low-voltage QRS on ECG (2 points); and male gender (2 points). This patient's score was 17, which classified him in the high-risk group, with 63% mortality in five years and 84% in 10 years2. Therefore, this patient was progressing to stage-D heart failure, and the possibility of cardiac transplantation could have been considered.
Cardiac transplantation is indicated in symptomatic patients in functional class III or IV (NHYA) during drug therapy properly optimized, with life expectancy of less than one year, and no possibility of other medical or conventional surgical treatment.
Pulmonary hypertension is a factor that precludes cardiac transplantation and represents the main cause of RV dysfunction of the graft in the immediate postoperative period. Pulmonary vascular resistance higher than 2.5 U Woods has been pointed out as an important risk factor, considering that mortality progressively increases above these levels. Thus, in the present case, there was no contraindication for cardiac transplantation.
In January 2007, the patient underwent echocardiography, which showed significant left atrial enlargement (52 mm); LV diastolic and systolic diameters of 76 mm and 66 mm, respectively; EF of 27%; and pulmonary artery systolic pressure of 55 mmHg.
In the third follow-up visit, after diuretic reduction, there was improvement of the symptoms; with the purpose of a preoperative assessment for a possible transplantation, the patient underwent a series of tests. One of the results, a BNP level of 1021 pg/mL, suggested advanced decompensated heart failure despite the optimized therapy.
Abdominal ultrasonography showed atheromatous aorta and hyperechoic nodular lesions consistent with hemangiomas.
In June 2008, the patient developed pneumonia and was treated with levofloxacin, with subsequent improvement. One month later, he developed persistent chest pain for two days, which worsened with deep breath and cough and radiated to the back; he also presented hemoptysis and hypotension. Electrocardiogram did not show differences in relation to the previous test; chest radiography showed an image suggestive of diffuse reticular-alveolar infiltrate in both lungs.
At that moment, the diagnostic hypotheses were alveolar hemorrhage secondary to pulmonary hypertension, complicated bronchopneumonia, tuberculosis and pulmonary thromboembolism (PTE). The latter should always be included in the differential diagnosis of this type of patient seen in the emergency room.
The clinical diagnosis of PTE is particularly difficult for two reasons. First, the clinical findings depend both on the size of the embolus and on the preexisting cardiopulmonary status. Second, the signs and symptoms of PTE are not specific of this disease. Among the symptoms, dyspnea occurs in approximately 75% to 85%, pain with breathing in approximately 65% to 75%, and cough in 53% of the patients with PTE.
In a study8 assessing cardiac thrombosis and embolism in 111 patients who died of chronic Chagas heart disease in the
This patient underwent CT scan of the chest to elucidate the radiographic findings and clarify the diagnosis.
CT scan of the chest showed mediastinal lymph nodes; sparse calcified micronodules in both lungs; non-calcified nodule with spiculated borders measuring 1.6 x 1.4 cm in the medial-basal segment of the right lower lobe; interlobular septal thickening in the right lung; opacity with ground-glass attenuation, predominating in the mid and basal portions of the right lung; and consolidation in the right lung base.
In view of these findings, the following hypotheses were made: carcinomatous pulmonary lymphangitis, stasis or sarcoidosis. The hypothesis of tuberculosis was ruled out because of negative sputum cultures and acid-fast bacilli test.
Carcinomatous lymphangitis more commonly originates from primary breast, lung, stomach, colon, prostate, and pancreas neoplasms. Differential diagnosis should be made with other diseases which preferably disseminate via the lymphatic vessels, such as sarcoidosis, lymphomas, leukemias, paracoccidioidomycosis, Kaposi's sarcoma, diffuse pulmonary lymphangiomatosis, and lymphangiectasia. The aspect most frequently observed in carcinomatous lymphangitis is interlobular septa and bronchovascular sheath thickening, and this can be smooth or nodular. Other common findings are nodules distributed along the lymphatic vessels (pleural surface, bronchovascular sheaths, interlobular septa and centrolobular region). Pleural effusion is a frequent association. An important characteristic is the preservation of the normal pulmonary architecture, with no signs of parenchymal distortion (fibrosis). In patients with myocardial dysfunction, particularly right ventricular dysfunction, the differential diagnosis with congestion is difficult to be made by means of imaging studies. The basic histological findings in carcinomatous lymphangitis are interlobular septal and peribroncovascular interstitial thickening due to neoplastic cell infiltration inside the lymphatic vessels. However, it should be considered that interstitial thickening can also result from fibrosis associated with desmoplastic reaction, from edema caused by lymphatic obstruction or congestion, or still from a combination of all these factors9.
Sarcoidosis is a systemic disease of unknown cause, characterized by noncaseating granulomas. It affects women more frequently than men, and manifests in the third or fourth decades. Although it can affect any organ, and its morbidity and mortality are mainly related to the pulmonary involvement, which is present in 80% to 90% of the patients. The nodular pattern is the most frequently seen in pulmonary sarcoidosis. The nodules are usually small and are distributed along the lymphatic vessels; they are located in the peribronchovascular bundles, interlobular septa, subpleural centrolobular regions, and along the fissures. Cavitary or large nodules, sometimes suggesting neoplasia, may be found in 15% to 25% of the cases. Other tomographic findings in sarcoidosis are ground-glass opacities, parenchymatous opacities, air trapping, fibrosis and bronchiectasias. The diagnosis requires histological demonstration of noncaseating granulomas on biopsy10.
Chronic pulmonary congestion due to increased hydrostatic pressure may lead to alterations in the CT scan of the chest, like bronchi with thickened walls and apparent increase in the diameter of central and peripheral pulmonary vessels. With the persistence of increased interstitial pressure, the image of the interlobular septa – which are thickened due to fluid infiltration, becomes noticeable. Another aspect found in interstitial edema is the presence of ground-glass opacities11,12.
In view of the exposed, and based on the description of the CT scan of the chest, none of the three hypotheses mentioned was ruled out, since they require histological data.
During the follow-up, the patient received antibiotics and dobutamine again. On July 7th, the patient developed pulmonary congestion, which improved with clinical measures. The next day, he suffered a cardiopulmonary arrest (CPA) in pulseless electrical activity (PEA); resuscitation efforts were unsuccessful.
Considering the hypothesis for CPA in PEA, and according to the considerations previously made, we conclude that the cause of death was pulmonary thromboembolism.
The morphological examination of the heart revealed enlarged globoid heart (
Thromboembolism was observed in the kidney and lungs (
The lungs also presented adenocarcinoma with bilateral miliary dissemination to the organ itself (
The clinical picture of this patient with Chagas disease, chronic cardiac form, was complicated by the association with pulmonary adenocarcinoma.
The association of Chagas disease with neoplasia is uncommon. Among the 240 autopsies with this infectious disease performed at the
Development of neoplasms is described in patients undergoing transplantation. Surveys conducted in Brazil showed that among heart transplanted patients, the incidents of neoplasias was higher in those whose transplantation was motivated by Chagas disease13; however, there were no reports of pulmonary neoplasias14. Studies on the association between Chagas disease and neoplasias are scarce. Almeida et al reported that the literature on the theme shows that this is a controversial issue, and that no increase or reduction in the frequency of malignant neoplasias was verified among patients with chronic Chagas disease. They also verified that malignant neoplasias do not interfere in the short-term course of the heart disease15. There are reports on the association of colon carcinoma with chagasic megacolon16; nonetheless, some authors consider that the latter is perhaps a protective factor against cancer17. As regards megaesophagus, there seems to be a certain agreement on the relationship between the diseases, even though the incidence found for cancer in chagasic megaesophagus is variable, with rates from 3.9% to 10% being reported18.