Estudos sobre hipermobilidade têm despertado grande interesse, nas últimas décadas, por estarem associados a disfunções músculo-esqueléticas, bem como a anormalidades em vários sistemas orgânicos - como, por exemplo, o prolapso da valva mitral. Neste contexto, buscou-se agrupar e atualizar os conhecimentos da relação entre a hipermobilidade articular e o prolapso da valva mitral. Segundo a literatura, estudos mostram que alterações genéticas na composição do colágeno parecem ser a principal causa desta relação.
Hipermobilidade articular em pacientes com prolapso da valva mitral
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SP, Brasil
Estudos sobre hipermobilidade têm despertado grande interesse, nas últimas décadas, por estarem associados a disfunções músculo-esqueléticas, bem como a anormalidades em vários sistemas orgânicos – como, por exemplo, o prolapso da valva mitral. Neste contexto, buscou-se agrupar e atualizar os conhecimentos da relação entre a hipermobilidade articular e o prolapso da valva mitral. Segundo a literatura, estudos mostram que alterações genéticas na composição do colágeno parecem ser a principal causa desta relação.
A hipermobilidade articular (HA) foi citada, de forma isolada, primeiramente por Hipócrates, ao descrever a incapacidade dos celtas de puxar a corda de um arco ou lançar um dardo, pois teriam "membros frouxos"1. Conhecida como "enigma da fisiologia humana", a HA despertou grande interesse, nas últimas décadas, por estar associada a disfunções músculo-esqueléticas, bem como a anormalidades em vários sistemas orgânicos, dentre as quais se destaca o prolapso da valva mitral (PVM)2.
O PVM é uma desordem cardiovascular comum, com componente hereditário forte, diagnosticada geralmente nos jovens3. Caracteriza-se pela projeção dos folhetos mitrais no átrio esquerdo, frequentemente acompanhado por regurgitação mitral4, deficiência orgânica de músculos papilares e alongamento ou rompimento de cordas tendíneas5.
O PVM pode também se manifestar em arritmias cardíacas sintomáticas e prosseguir de forma assintomática. Consequentemente, a morte repentina pode ocorrer nestes pacientes. Assim sendo, a identificação de características que possam revelar indivíduos com maior probabilidade de apresentar PVM é clinicamente oportuna. Leva-se ainda em consideração que a alteração do colágeno que define a HA e o PVM torna bastante plausível especular que indivíduos com PVM seriam também mais comumente hipermóveis6.
Esta pesquisa busca atualizar os conhecimentos em relação à associação entre a hipermobilidade articular e o prolapso da valva mitral na população comum. Visa também contribuir para o diagnóstico e a prevenção de alterações cardiovasculares.
O prolapso da valva mitral é uma entidade clínica comum, com prevalência de 2% a 22%7 na população em geral. Segundo o Estudo de Framingham, 7,6% das mulheres e 2,5% dos homens nos EUA têm PVM8. As diferenças nos resultados de estudos epidemiológicos são um reflexo dos diferentes critérios diagnósticos empregados e da diversidade da populações em estudo7.
Outros dados relativos à prevalência de PVM sugerem que seu aparecimento seja incomum antes da adolescência, mas que sua incidência aumente após o estirão do crescimento9. Os sintomas não começam antes dessa fase (aproximadamente 14 anos nas meninas e 15 anos nos meninos). mas os adultos podem ser afetados em qualquer idade. É comum os pacientes apresentarem dor no tórax, fadiga, arritmias e baixa tolerância a exercícios. No entanto, a maioria desses fatores é assintomática10.
Araújo e Chaves6 verificaram a presença de arritmias em repouso e/ou no exercício, o comportamento do componente parassimpático cardíaco, a força de preensão manual e também o desempenho físico propriamente dito, avaliado pelo consumo de oxigênio no limiar anaeróbico e no esforço máximo. Os resultados foram semelhantes em mulheres com e sem PVM.
Na última década, foram estabelecidos novos critérios ecocardiográficos, baseados na compreensão da estrutura 3D da válvula mitral. Definiu-se, assim, o prolapso como sendo o deslocamento de um ou ambos os folhetos mitrais por mais de 2mm sobre os pontos altos do anel mitral. O prolapso é subdividido em clássico e não clássico, cujas formas são baseadas na espessura dos folhetos – clássico > 5 mm e não clássico < 5 mm. Complicações como endocardite ou regurgitação mitral severa podem ocorrer em pacientes com prolapso clássico9. Estudos longitudinais identificaram o aumento da espessura dos folhetos como o principal fator para um prognóstico insatisfatório, e com risco elevado de morte repentina, endocardite bacteriana, arritmias e regurgitamento mitral para os pacientes com prolapso clássico4,11.
Considera-se o PVM como anormalidade valvular multifatorial por ocorrer em função de anormalidades histológicas do tecido valvular, disparidades geométricas entre o ventrículo esquerdo e a valva mitral, ou de várias desordens do tecido conjuntivo. O aumento da espessura e a redundância do folheto – conhecida como degeneração mixomatosa – são as anormalidades mais comuns, além das alterações estruturais do colágeno em todos os componentes dos folhetos e estrutura anormal das cordas tendíneas11.
Sabe-se que há aumento do teor de glicosaminoglicanas, alterações na relação do colágeno tipo I e III e desarranjo na organização das fibras colágenas e elásticas12. Recentemente, anormalidades genéticas em
Embora a herança autossômica dominante tenha sido descrita para o PVM nas desordens do tecido conjuntivo, como na Síndrome de Marfan, estudos anteriores têm falhado na tentativa de estabelecer a relação do PVM com os genes do colágeno. Estes resultados negativos podem ter ocorrido por falta de análise sistemática do genoma humano e pela incerteza do diagnóstico fenotípico.
Uma pesquisa recente incluiu 43 indivíduos que viviam com membros de três gerações, com número significativo de portadores de PVM e ausência das características da Síndrome de Marfan. Foi realizada uma avaliação clínica, ecocardiográfica e a análise do genoma, com o uso de um programa denominado SLINK. Araújo e Chaves6 demonstraram um novo
Alguns estudos reportam, ainda, elevada prevalência do prolapso da valva mitral em populações específicas, como na Síndrome de Marfan e Ehlers-Danlos, sugerindo, de algum modo, relações biológicas entre elas14,15.
Além da associação com a HA, portadores de PVM têm mais chances de desenvolver endocardite infecciosa. Isso se deve ao fluxo turbulento causado pela regurgitação mitral e ao aumento da espessura do tecido valvar. Pacientes jovens11, em especial, também podem apresentar eventos isquêmicos cerebrovasculares, tais como síndrome do pânico, ansiedade, agorafobia16 e hipotireoidismo17.
A hipermobilidade articular é definida como a capacidade de desempenhar movimentos articulares com amplitude maior que o normal18,19. Sua prevalência depende das características do grupo estudado, determinadas por elementos como idade, sexo, etnia e fatores genéticos que atuam no processo de evolução do movimento. Estudos afirmam que indivíduos do sexo feminino têm maior mobilidade articular do que indivíduos do sexo masculino – mobilidade essa que ainda diminui com a idade20,21. Aproximadamente 30% dos adultos são considerados portadores de HA22.
Deve-se diferenciar os quadros de HA, que se manifestam em algumas doenças hereditárias – como a Síndrome de Marfan, Osteogênese Imperfeita, Síndrome de Achard, Homocistimúria e Hiperlisinemia –, daqueles presentes na população geral1.
Em todos os casos, há relação com alterações da estrutura do colágeno, mais especificamente o tipo III, e alterações dos genes envolvidos na produção de fibrilina19,23.Também há relação com a frouxidão dos ligamentos, da pele, dos vasos sanguíneos e tecidos musculares adjacentes1,2.
Na população geral, a hipermobilidade articular é uma condição comum e geneticamente determinada22. Há um novo consenso de que a Síndrome da Hipermobilidade Articular Benigna é uma desordem multissistêmica, cujas características coincidem com as características das desordens hereditárias do tecido conjuntivo, as quais se incluem a Síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos e a Osteogênese Imperfeita23.
Até o momento, a base genética da hipermobilidade comum continua desconhecida. No entanto, estudos das desordens hereditárias do tecido conjuntivo fornecem importantes descobertas sobre os mecanismos subjacentes da HA.
Foram encontradas mutações no gene COL3A1, codificando-se o colágeno tipo III. Recentemente, mutações na molécula não-colágena tenacin-X, uma grande matriz extracelular glicoproteica, têm sido identificadas em um subconjunto de doenças como a Síndrome de Ehlers-Danlos e a Síndrome da Hipermobilidade Articular. Mutações do gene do colágeno tipo I (COL1A1 e COL1A2) também desempenham papel importante na patogênese da HA19.
Com foco no diagnóstico, Araújo24 buscou correlacionar diferentes métodos lineares e adimensionais de avaliação da mobilidade articular. Participaram 30 indivíduos assintomáticos, 16 deles do sexo masculino. Foram utilizados os testes de sentar-ealcançar (TSA), toe-touch (TT), Beighton-Horan (BH), Rosembloom e Flexiteste, sendo este último o único método que se correlaciona significativamente com os demais (p<0,005) e incorpora aspectos relevantes de cada um deles. A melhor associação foi observada entre o flexíndice e o Beighton-Horan, por indicar maior similaridade. Os autores enfatizam que testes desenvolvidos há várias décadas continuaram sendo utilizados rotineiramente, apesar de suas conhecidas limitações.
O Flexiteste é um método de avaliação passiva de 20 movimentos articulares (
Araújo e Chaves2 avaliaram, por meio do Flexiteste, 125 mulheres com idade média de 50 anos, sendo 31 delas portadoras de prolapso da valva mitral. Foi verificado que as portadoras de PVM são aproximadamente 15% mais flexíveis. Em 13 das 20 articulações avaliadas, o escore do Flexiteste foi significativamente maior em mulheres com o prolapso.
Em estudo semelhante, os autores analisaram retrospectivamente 124 laudos de avaliações consecutivas de mulheres adultas e não-atletas, realizadas em clínica especializada. Desse total, 34 mulheres tinham o diagnóstico de PVM; as outras 90 não apresentavam diagnóstico ou evidência clínica da característica. Foram verificados índices de massa corporal, eletrocardiograma convencional, força de preensão manual com uso de dinamômetro, teste de sentar-levantar (TSA) e Flexiteste para avaliação da flexibilidade.
O teste de sentar-levantar é simples, fidedigno e de execução rápida. Tem como finalidade avaliar a destreza das ações de sentar e levantar do solo. A interpretação é feita para cada ação, atribuindo-se notas de zero a cinco.
As variáveis cineantropométricas – notadamente peso corporal, flexibilidade, presença de sinais de hiperlassitude ligamentar e destreza para sentar-se e levantar-se do solo –, foram aquelas que melhor diferenciaram portadores e não portadores de PVM. Essa condição sugere a inclusão da análise de variáveis cineantropométricas na avaliação de mulheres adultas com suspeita ou diagnóstico de PVM6.
Yazici e cols.25 investigaram a prevalência da Síndrome da Hipermobilidade Comum Benigna (BJHMS) em portadores de prolapso da valva mitral (PVM) e a correlação existente entre as características ecocardiográficas da válvula mitral, as propriedades elásticas da parede aórtica e os índices de hipermobilidade de Beighton-Horan. Os autores analisaram 46 pacientes com prolapso, com idade média de 26,1 anos, sendo 39 mulheres e 25 indivíduos saudáveis (3 homens e 22 mulheres com idade média de 25,4 anos). A presença de Síndrome de Hipermobilidade Comum Benigna foi avaliada de acordo com os critérios de Beighton-Horan. A prevalência de BJHMS em pacientes com PVM foi significativamente mais alta do que nos indivíduos saudáveis, sendo 45,6% contra 12% (p< 0,001). O grupo com PVM+BJHMS tinha espessura do folheto mitral anterior aumentada significativamente (p<0,001). Yazici e cols.25 concluíram que a prevalência da BJHMS nos portadores de PVM foi mais frequente do que na população normal – o percentual dessa prevalência chegou a 45%.
Martin-Santos e cols.16 buscaram avaliar se a Síndrome de Hipermobilidade é mais frequente em pacientes com desordem de pânico, agorafobia ou ambos, e determinar se o prolapso da valva mitral modifica ou colabora, em parte, com a associação. Participaram da pesquisa 99 pacientes, recentemente diagnosticados e sem tratar a desordem de pânico e agorafobia, e 64 pacientes que nunca tinham sofrido de qualquer desordem de ansiedade. O método consistiu em uma entrevista clínica, na observância dos critérios de Beighton-Horan e num ecocardiograma. A Síndrome de Hipermobilidade foi encontrada em 67,7% dos pacientes com desordem de ansiedade – estes apresentando 16 vezes mais chances de ter hipermobilidade. O PVM esteve presente em 5,4% dos pacientes com desordens do pânico e em 17,7% dos pacientes controles.
A HA é significativamente prevalente em pacientes com desordem de pânico, agorafobia ou ambos e pode causar predisposição para ansiedade. No entanto, o prolapso da valva mitral desempenha um papel secundário na associação entre hipermobilidade e ansiedade16
Gulpek e cols.26, com a mesma finalidade, analisaram 115 indivíduos, divididos em 3 grupos – Grupo 1 (n=42): pacientes com desordem do pânico com PVM; Grupo 2 (n=35): pacientes com desordem do pânico sem PVM; Grupo 3 (n=38) controle: indivíduos que tiveram o prolapso da valva mitral sem nenhuma doença psiquiátrica. Foram utilizados os critérios de Beighton-Horan, para avaliar a Síndrome de Hipermobilidade, e o ecocardiograma bi-dimensional, a fim de detectar o PVM. A Síndrome de Hipermobilidade foi identificada em 59,5% dos casos de desordem do pânico e PVM; em 42,9% dos pacientes sem prolapso da valva mitral; e em 52,6% do grupo controle. Gulpek e cols.26 não detectaram associação significativa entre a desordem do pânico e a Síndrome de Hipermobilidade.
Doença cardiovascular com maior risco de morte é comum na Síndrome de Marfan e estes são portadores de HA. É uma doença hereditária do tecido conjuntivo, de origem genética, autossômica dominante e de expressividade variável. Acomete principalmente os sistemas esqueléticos, oculares e cardiovasculares. A prevalência estimada é de 1/10.000 indivíduos. A origem da doença está na mutação no gene da fibrilina (FBN-1), que se localiza no cromossomo 15. As principais alterações cardiovasculares são a ectasia ânulo-aórtica e o prolapso valvar mitral9,15. Lopez e cols.14 avaliaram 21 crianças portadoras da Síndrome de Marfan, com idades entre 9 meses e 16 anos, sendo 62% dos indivíduos do sexo masculino. Após o exame ecocardiográfico, verificou-se uma incidência de 52% dos pacientes com prolapso valvar.
A hipermobilidade articular tem sido tema de diversas discussões por atingir a população comum, predispondo-a a alterações orgânicas diversas de etiologia ainda discutível. Sua característica está relacionada à desordem genética do tecido conjuntivo, o que pode causar dores e alterações músculo-esqueléticas. O prolapso da valva mitral também é uma desordem genética do tecido conjuntivo, com possíveis alterações cromossômicas. É diagnosticado em 2,4% da população geral.
A inclusão de testes de mensuração da mobilidade articular na avaliação clínica pode ser relevante, uma vez que, constatada a presença de HA, deve-se atentar para diversas alterações provenientes desta característica genética – inclusive o PVM. Tal atitude proporciona, desta forma, diagnóstico e tratamento precoce, uma vez que, em muitos casos, há uma evolução de forma assintomática. Faltam, no entanto, estudos que comprovem a relação da HA com a evolução e gravidade do PVM.
As alterações genéticas na composição do colágeno parecem ser a principal causa da HA e do PVM. Contudo, não existem estudos que comprovem totalmente esta relação, embora muitos apontem altas prevalências entre eles. Pesquisas relacionam também o PVM e a HA a distúrbios de ansiedade e pânico, os quais, provavelmente, possuem associações decorrentes das alterações do colágeno, resultantes de eventuais mudanças no escasso colágeno do tecido nervoso central.
Poucos são os estudos que correlacionam prolapso da valva mitral e hipermobilidade articular, ao comparar-se diversos métodos de avaliação. Além disso, os métodos utilizados para avaliar a mobilidade articular em diversas condições de saúde são considerados antigos e limitados. Necessita-se, ainda, desenvolver estudos histopatológicos associados a testes físicos que comprovem a efetividade dos mesmos, ligando-os às alterações estruturais dos componentes articulares.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Mestrado de Simone Cavenaghi pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto.
Simone Cavenaghi Rua Paraná, 66 - Boa Vista 15025-140 - São José do Rio Preto, SP, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 23/03/08; revisado recebido em 04/07/2008; aceito em 22/09/08.
Studies on hypermobility have aroused great interest in the last decades, as they are associated to musculoskeletal disorders, as well as abnormalities in several organic systems, such as the mitral valve prolapse. Therefore, in this study, data on the association between joint hypermobility and the mitral valve prolapse were investigated and reviewed. Studies in the literature have shown that genetic alterations in the collagen composition seem to be the main cause of this association.
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SP, Brasil
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Studies on hypermobility have aroused great interest in the last decades, as they are associated to musculoskeletal disorders, as well as abnormalities in several organic systems, such as the mitral valve prolapse. Therefore, in this study, data on the association between joint hypermobility and the mitral valve prolapse were investigated and reviewed. Studies in the literature have shown that genetic alterations in the collagen composition seem to be the main cause of this association.
Joint hypermobility (JH) was first mentioned by Hippocrates as an isolated feature, when he described the Celts' incapacity to pull a bowstring or throw a dart, due to the slackness of their limbs1. Known as the "enigma of human physiology", it arouse great interest in the last decades for being associated to musculoskeletal dysfunctions, as well as abnormalities in several organic systems and among them, the mitral valve prolapse (MVP)2.
The MVP is a common cardiovascular disorder, with a strong hereditary component, generally diagnosed in young individuals3 and characterized by the projection of mitral leaflets in the left atrium, often accompanied by mitral regurgitation4, organic deficiency of the papillary muscles and stretching or tearing of chordae tendineae5.
It can present as symptomatic cardiac arrhythmias and present as the asymptomatic form, thus, sudden death can occur in these patients. Therefore, the detection of the characteristics that can identify individuals with a higher probability of presenting MVP can be clinically opportune. It must also be considered that the alteration in collagen that characterizes JH and MVP makes it likely that individuals with MVP also would be more commonly hypermobile6.
This aim of the present study was to update the knowledge on the association between joint hypermobility and mitral valve prolapse in the general population, contributing to the diagnosis and prevention of the cardiovascular alterations.
The MVP is a common clinical entity, with a prevalence of 2% to 22%7; according to the Framingham study, 7.6% of the women and 2.5% of the men in the USA have MVP8. The differences in the results of the epidemiological studies are a reflex of the different diagnostic criteria employed and the diversity of the study popualtions7.
Other data related to the prevalence of MVP suggest that it is uncommon before the adolescence, but its prevalence increases after the pubertal growth spurt9. Symptom onset does not take place before the adolescence (approximately 14 years in girls and 15 years in boys) and the adults can be affected at any age. Common symptoms include thoracic pain, fatigue, arrhythmia and low tolerance to exercise; however, most individuals are asymptomatic10.
Araujo and Chaves6 verified the presence of arrhythmias at rest and/or after exercise, behavior of the cardiac parasympathetic component, manual prehension strength or the physical performance itself, evaluated through oxygen consumption at the anaerobic threshold and maximum effort, of which results were similar in women with and without MVP.
In the last decade, new echocardiographic criteria were established, based on the understanding of the 3-D structure of the mitral valve, which defined the prolapse as the dislocation of one or both mitral leaflets for more than 2 mm over the high points of the mitral annulus. The prolapse is subdivided in classic and non-classic, which are based on the thickness of the leaflets: classic > 5 mm and non-classic < 5 mm. Complications such as endocarditis and severe mitral regurgitation can occur in patients with classic prolapse9. Longitudinal studies identified the increase in the leaflet thickness as the main factor of an unsatisfactory prognosis, with high risk of sudden death, bacterial endocarditis, arrhythmias and mitral regurgitation in those individuals with classic prolapse4,11.
The MVP is considered a multifactorial valvular abnormality, as it is caused by histological abnormalities of the valvular tissue, geometric disparities between the left ventricle (LV) and the mitral valve, or several disorders of the conjunctive tissue. The increased thickness and redundancy of the leaflet, known as myxomatous degeneration, are the most common abnormalities in addition to structural alterations of the collagen in all components of the leaflets and the abnormal structure of the chordae tendineae11.
It is known that there is an increase in the glycosaminoglycan content, alterations in types I and III collagen and disarray in the organization of the collagen and elastic fibers12. Moreover, recently, genetic abnormalities in specific
Although the autosomal dominant inheritance has been described for the MVP in conjunctive tissue disorders, as in Marfan syndrome, previous studies have failed in the attempt to establish an association between MVP and collagen genes. These negative results might have been due to the lack of a systematic analysis of the human genome and uncertainty of the phenotypic diagnosis.
A recent research included 43 individuals that lived with three-generation members, with a significant number of individuals presenting MVP and no characteristics of Marfan syndrome. A clinical and echocardiographic assessment was performed, as well as genome analysis, using a program called SLINK. Araujo and Chaves6 demonstrated a new autosomal dominant
Some studies have also reported a high prevalence of MVP in specific populations, similarly to Marfan and Ehlers-Danlos syndromes, somehow suggesting biological associations among them14,15.
In addition to the association with JH, individuals with MVP present an increased risk of developing infectious endocarditis, due to the turbulent flow caused by the mitral regurgitation and increased thickness of the valvular tissue, as well as increased risk of ischemic and cerebrovascular events, especially in young patients11, panic syndrome, anxiety, agoraphobia16 and hypothyroidism17.
Joint Hypermobility (JH) is defined as the capacity to perform articular movements with a higher range of motion than the normal one18,19. Its prevalence depends on the characteristics of the studied group determined, among others, by age, sex, ethnicity and genetic factors that have an effect on the process of movement evolution. Studies have stated that female individuals have a higher joint mobility than male individuals and that it decreases with age20,21. Approximately 30% of the adult individuals are considered as presenting JH22.
The features of JH that appear in some hereditary diseases such as Marfan syndrome,
All cases present an association with collagen structure alterations, more specifically type III collagen and alterations in the genes involved in the production of fibrillin19,23 and, furthermore, with the laxness of ligaments, skin, blood vessels and adjacent muscular tissues1,2.
JH in the general population is a common condition and a genetically determined one22. There is a new consensus that the Benign Joint Hypermobility Syndrome (BJHS) is a multisystemic disorder, of which characteristics coincide with the characteristics of the hereditary disorders of the conjunctive tissue, which include Marfan syndrome, Ehlers-Danlos syndrome and
Mutations in the COL3A1 gene were found, codifying type III collagen. Recently, mutations in the non-collagen molecule tenascin-X, a large glycoprotein extracellular matrix, have been identified in a subset of diseases such as Ehlers-Danlos syndrome and Joint Hypermobility Syndrome. Mutations in the collagen type I gene (COL1A1 and COL1A2) also have an important role in the pathogenesis of JH19.
Focusing on diagnosis, Araujo24 sought to correlate different linear and adimensional methods of assessment of joint mobility. A total of 30 asymptomatic individuals participated, 16 males and 14 females. The sit-and-reach test, Toe-touch, Beighton-Horan, Rosembloom and Flexitest were used, with the latter being the only method that significantly correlated with the others (p<0.005) and incorporated relevant aspects of each one of them. A better association was observed between the Flex-Index and Beighton-Horan, as they presented a higher degree of similarity. They emphasized that tests developed several decades ago continue to be used routinely, despite their known limitations.
The Flexitest is a passive assessment method of 20 joint movements (
Araujo and Chaves2 evaluated, using the Flexitest, 125 women with a mean age of 50 years, with 31 of them presenting MVP. They verified that the women with a mitral valve prolapse are approximately 15% more flexible. The Flexitest score was significantly higher in women with MVP in 13 of the 20 joints assessed.
In a similar study, the authors analyzed retrospectively 124 consecutive assessments of adult, non-athlete women carried out in a specialized clinic, of which 34 had a diagnosis of MVP and 90 did not have a diagnosis or clinical evidence of the disease. Body mass index, conventional electrocardiogram, manual prehension with a dynamometer, sit-and-stand test and Flexitest to assess flexibility were verified.
The sit-and-stand test is simple, reliable and fast test to evaluate the dexterity of the actions of sitting and standing from the ground. The interpretation is made for each action, with scores from 0 to 5.
The cineanthropometric variables, notably body weight, flexibility, presence of signs of joint hypermobility and dexterity to sit and stand up from the ground were the ones that better differentiated individuals with from those without MVP, a condition that suggests the inclusion of the analysis of cineanthropometric variables in the assessment of adult women with suspected or diagnosed MVP6.
Yazici et al.25 investigated the prevalence of the Benign Joint Hypermobility Syndrome (BJHS) in individuals with mitral valve prolapse (MVP) and the correlation between the echocardiographic characteristics of the mitral valve, the elastic properties of the aortic wall and the index of hypermobility of Beighton-Horan. They analyzed 46 patients with prolapse, with a mean age of 26.1 yrs, of which 39 were women and 25 healthy individuals (3 mean and 22 women with a mean age of 25.4 yrs). The presence of BJHS was assessed according to the criteria of Beighton-Horan. The prevalence of BJHS in patients with MVP was significantly higher in the healthy individuals, 45.6%
Martin-Santos et al.16 sought to evaluate whether the Hypermobility Syndrome was more frequent in patients with panic syndrome, agoraphobia or both and determine if the mitral valve prolapse modified or collaborated in part with the association. A total of 99 patients, who had been recently diagnosed and were not undergoing any treatment for panic syndrome and agoraphobia and 64 patients who had never presented any anxiety disorder participated in the study. The method consisted in a clinical interview, criteria of Beighton-Horan and echocardiogram. The hypermobility syndrome was found in 67.7% of the patients with anxiety disorder, with the latter presenting a 16-fold increased chance of having hypermobility. The MVP was present in 5.4% of the patients with panic disorders and in 17.7% of the control patients.
JH is significantly prevalent in patients with panic disorder, agoraphobia or both and can reflect a predisposition to suffer from anxiety, whereas the MVP has a secondary role in the association between hypermobility and anxiety16, the result of occasional alterations in the scarce collagen of the central nervous tissue14.
Gulpek et al.26, with the same objective, analyzed 115 individuals divided in 3 groups: Group 1 (n=42), patients with panic disorder with MVP; Group 2 (n=35), patients with panic disorder without MVP; and Group 3 (n=38), control group: individuals with MVP without any psychiatric disorder. The authors used the criteria by Beighton-Horan to assess the hypermobility syndrome and a two-dimensional echocardiogram to detect the MVP. The hypermobility syndrome was identified in 59.5% of the patients with panic disorder and MVP, in 42.9% of the patients without MVP and in 52.6% of the control group. Gulpek et al 26 no significant association was observed between the panic disorder and the hypermobility syndrome.
Cardiovascular disease with a higher risk of death is common in Marfan syndrome and these individuals present JH. It is a hereditary disease of the conjunctive tissue, of genetic origin, autosomal dominant, with variable expression; it affects mainly the skeletal, ocular and cardiovascular systems. The estimated prevalence is 1/10,000 individuals. The origin of the disease is in the mutation of the fibrillin gene (FBN-1), which is located in chromosome 15. The main cardiovascular alterations are the annuloaortic ectasia and the mitral valve prolapse9,15. Lopez et al.14 evaluated 21 children with Marfan syndrome, of which 62% of them were males, aged 9 months to 16 years. At the echocardiographic assessment, 52% of the patients presented valvular prolapse.
Joint hypermobility has been the object of several discussions as it affects the common population, predisposing these individuals to several organic alterations, of which the etiology is still debatable. Its characteristic is related to a genetic disorder of the conjunctive tissue that can cause pain and musculoskeletal alterations. The MVP is also a genetic disorder of the conjunctive tissue with possible chromosomal alterations, which affects the mitral valve and is diagnosed in 2.4% of the general population.
The inclusion of tests that measure the joint mobility in the clinical assessment can be relevant, as the identification of JH must lead to the investigation of several alterations that result from this genetic characteristic, including the MVP, thus providing early diagnosis and treatment, considering that the condition many times has an asymptomatic evolution. However, there is a lack of studies that can confirm the association between JH and the evolution and severity of MVP.
The genetic alterations in collagen composition seem to be the main cause of JH and MVP. However, there are no studies that can confirm this association, although they present high prevalence among them. Studies have also associated the MVP, JH and anxiety and panic disorders, which probably present associations caused by collagen alterations, resulting from occasional alterations in the scarce collagen of the central nervous tissue.
Few studies have correlated the mitral valve prolapse and JH using several methods of assessment. Furthermore, the methods used to evaluate joint mobility in several health conditions are considered outdated and limited. There is also need for histopathological studies associated to physical tests to confirm the effectiveness of these tests, associating them to the structural alterations of the joint components.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Simone Cavenaghi, from Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto.
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SP - Brasil
Correspondencia
Estudios sobre hipermovilidad han despertado gran interés en las últimas décadas por su relación con disfunciones musculoesqueléticas, así como con anormalidades en varios sistemas orgánicos - por ejemplo, el prolapso de la válvula mitral. Se buscó agrupar y actualizar, en ese contexto, los conocimientos de la relación entre la hipermovilidad articular y el prolapso de la válvula mitral. De acuerdo con la literatura, estudios indican que alteraciones genéticas en la composición del colágeno parecen ser la principal causa de esta relación.
La hipermovilidad articular (HA) fue citada, de forma aislada, primero por Hipócrates, al describir la incapacidad de los celtas para jalar la cuerda de un arco o lanzar un dardo, pues tendrían "miembros flojos"1. Conocida como "enigma de la fisiología humana", la HA ha despertado gran interés en las últimas décadas, por su asociación con las disfunciones musculoesqueléticas, así como a anormalidades en varios sistemas orgánicos, entre los cuales se destaca el prolapso de la válvula mitral (PVM)2.
El PVM es un desorden cardiovascular común, con fuerte componente hereditario, diagnosticado generalmente en los jóvenes3. Se caracteriza por la proyección de las aletas mitrales en el atrio izquierdo, acompañada frecuentemente de regurgitación mitral4, deficiencia orgánica de músculos papilares y alargamiento o ruptura de cuerdas tendinosas5.
El PVM se puede manifestar también en arritmias cardíacas sintomáticas y proseguir en forma asintomática. La muerte súbita es una consecuencia posible para esos pacientes. De esa forma, la identificación de características que puedan revelar individuos con mayor probabilidad de presentar PVM es clínicamente oportuna. Se considera todavía que la alteración del colágeno que define la HA y el PVM hace muy plausible especular que individuos con PVM serían también más comúnmente hipermóviles6.
Esta investigación tiene como objetivo actualizar los conocimientos relacionados a la asociación entre la hipermovilidad articular y el prolapso de la válvula mitral en la población común. Busca también contribuir para el diagnóstico y la prevención de alteraciones cardiovasculares.
El prolapso de la válvula mitral es una entidad clínica común, con prevalencia del 2% al 22%7 en la población en general. Según el Estudio de Framingham, el 7,6% de las mujeres y el 2,5% de los hombres en los Estados Unidos sufren de PVM8. Las diferencias entre los resultados de estudios epidemiológicos reflejan los diferentes criterios empleados en los diagnósticos y la diversidad de las poblaciones estudiadas7.
Otros datos relacionados a la prevalencia de PVM sugieren ser poco común que surja antes de la adolescencia, pero que su incidencia aumenta después del tirón de crecimiento9. Los síntomas no empiezan antes de esa fase (aproximadamente a los 14 años para las niñas y 15 para los niños), pero los adultos pueden ser afectados a cualquier edad. Es común que los pacientes presenten dolor en el tórax, fatiga, arritmias y baja tolerancia a ejercicios. A pesar de ello, la mayor parte de esos factores es asintomática10.
Araújo y Chaves6 han verificado la presencia de arritmias durante el reposo y/o el ejercicio, el comportamiento del componente parasimpático cardiaco, la fuerza de prensión manual así como el desempeño físico propiamente dicho, evaluado a través del consumo de oxígeno en el umbral anaeróbico y el esfuerzo máximo. Los resultados fueron semejantes en mujeres con y sin PVM.
Durante la última década se han establecido nuevos criterios ecocardiográficos, basados en la comprensión de la estructura 3D de la válvula mitral. Se ha definido entonces el prolapso como el desplazamiento de una o ambas aletas mitrales en más de 2mm sobre los puntos altos del anillo mitral. El prolapso se subdivide en clásico y no clásico, con formas basadas en el espesor de las aletas - clásico > 5mm y no clásico < 5 mm. Complicaciones como endocarditis o regurgitación mitral severa se pueden dar en pacientes con prolapso clásico9. Estudios longitudinales han identificado el aumento del espesor de las aletas como el principal factor para un pronóstico insatisfactorio, y con alto riesgo de muerte súbita, endocarditis bacteriana, arritmias y regurgitación mitral para los pacientes con prolapso clásico4,11.
Se considera el PVM como anormalidad valvular multifactorial por darse en función de anormalidades histológicas del tejido valvular, disparidades geométricas entre el ventrículo izquierdo y la válvula mitral, o de varios desórdenes del tejido conjuntivo. El aumento del espesor y la redundancia de la aleta - conocida por degeneración mixomatosa - son las anormalidades más comunes, además de las alteraciones estructurales del colágeno en todos los componentes de las aletas y estructura anormal de las cuerdas tendinosas11.
Se sabe que hay aumento del tenor de glicosaminoglicanas, alteraciones en la relación del colágeno tipos I y III y desarreglo en la organización de las fibras colágenas y elásticas12. Recientemente, anormalidades genéticas en
Aunque se haya descrito la herencia autosómica para el PVM en los desórdenes del tejido conjuntivo, como en el Síndrome de Marfan, estudios anteriores han fallado en establecer la relación entre el PVM y los genes del colágeno. Esos resultados negativos pueden haberse dado por falta de análisis sistemático del genoma humano y la inseguridad del diagnóstico fenotípico.
Una investigación reciente incluyó a 43 individuos que vivían como miembros de tres generaciones, con número significativo de portadores de PVM y ausencia de las características del Síndrome de Marfan. Se realizó una evaluación clínica, ecocardiográfica y el análisis del genoma, empleando para ello un programa denominado SLINK. Araújo y Chaves6 demostraran un nuevo
Algunos estudios reportan, además, elevada prevalencia del prolapso de la válvula mitral en poblaciones específicas, como en el Síndrome de Marfan y Ehlers-Danlos, sugiriendo de algún modo relaciones biológicas entre ellas14,15.
Además de la asociación con la HA, portadores de PVM tienen mayor probabilidad de desarrollar endocarditis infecciosa. Eso se debe al flujo turbulento causado por la regurgitación mitral y al aumento del espesor del tejido valvar. Pacientes jóvenes11, en particular, pueden presentar también eventos isquémicos cerebrovasculares, tales como síndrome de pánico, ansiedad, agorafobia16 e hipotiroidismo17.
Se define la hipermovilidad articular como la capacidad para desempeñar movimientos articulares con amplitud mayor que la normal18,19. Su prevalencia depende de las características del grupo estudiado, determinadas por elementos como edad, sexo, etnia y factores genéticos que actúan en el proceso de evolución del movimiento. Estudios afirman que individuos del sexo femenino tienen mayor movilidad articular que los del sexo masculino - movilidad misma que disminuye además con la edad20,21. Se considera portadores de HA a cerca de 30% de los adultos22.
Hay que diferenciar los cuadros de HA, que se manifiestan en algunas enfermedades hereditarias - como el Síndrome de Marfan, Osteogénesis Imperfecta, Síndrome de Achard, Homocistinuria e Hiperlisinemia - de aquellos presentes en la población general1.
En todos los casos existe relación con alteraciones de la estructura del colágeno, más específicamente el de tipo III, y alteraciones de los genes involucrados en la producción de fibrilina19,23. Hay relación también con la flojedad de los ligamentos, la piel, los vasos sanguíneos y tejidos musculares adyacentes1,2.
En la población general la hipermovilidad articular es una condición común y genéticamente determinada22. Hay un nuevo consenso de que el Síndrome de la Hipermovilidad Articular Benigna es un desorden multisistémico, cuyas características coinciden con las características de los desórdenes hereditarios del tejido conjuntivo, entre ellas el Síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos y la Osteogénesis Imperfecta23.
Hasta ahora la base genética de la hipermovilidad común sigue desconocida. Sin embargo, estudios de los desórdenes hereditarios del tejido conjuntivo fornecen importantes descubiertas sobre los mecanismos subyacentes de la HA.
Han sido encontradas mutaciones en el gen COL3A1, codificándose el colágeno tipo III. Recientemente, mutaciones en la molécula no colágena tenacin-X, una gran matriz extracelular glicoproteica, han sido identificadas en un subconjunto de enfermedades como el Síndrome de Ehlers-Danlos y el Síndrome de Hipermovilidad Articular. Mutaciones del gen del colágeno tipo I (COL1A1 y COL1A2) desempeñan también papel importante en la patogénesis de la HA19.
Enfocando el diagnóstico, Araújo24 trató de correlacionar diferentes métodos lineales y adimensionales de evaluación de la movilidad articular. Participaron 30 individuos asintomáticos, 16 de ellos del sexo masculino. Se emplearon los tests de Sentarse y Alcanzar (TSA), toe-touch (TT), Beighton-Horan (BH), Rosembloom y Flextest, siendo el último el único método que se correlaciona significativamente con los demás (p<0,005) e incorpora aspectos relevantes de cada uno de ellos. La mejor asociación se observó entre el flexíndice y el Beighton-Horan, por indicar mayor similitud. Los autores enfatizan que se sigue empleando rutineramente tests desarrollados hace varias décadas, a pesar de sus conocidas limitaciones.
El Flextest es un método de evaluación pasiva de 20 movimientos articulares (
Araújo y Chaves2 evaluaron a través del Flextest a 125 mujeres con edad media de 50 años, 31 de ellas portadoras de prolapso de la válvula mitral. Se verificó que las portadoras de PVM son aproximadamente 15% más flexibles. En 13 de las 20 articulaciones evaluadas, el escore del Flextest fue significativamente mayor en mujeres con prolapso.
En estudio semejante, los autores analizaron retrospectivamente 124 laudos de evaluaciones consecutivas de mujeres adultas y no atletas, realizadas en clínica especializada. De ese total, 34 mujeres tenían el diagnóstico de PVM; las otras 90 no presentaban diagnóstico o evidencia clínica de la característica. Se verificaron índices de masa corporal, electrocardiograma convencional, fuerza de prensión manual con uso de dinamómetro, test de Sentarse y Levantar (TSA) y Flextest para evaluación de la flexibilidad.
El test de Sentarse y Levantar es sencillo, fidedigno y de rápida ejecución. Su finalidad es evaluar la destreza de las acciones de sentarse y levantarse del piso. Se interpreta cada acción, atribuyéndoles notas de cero a cinco.
Las variables cineantropométricas - especialmente peso corporal, flexibilidad, presencia de señales de hiperlaxitud ligamentaria y destreza para sentarse y levantarse del suelo - fueron aquellas que mejor diferenciaron portadores y no portadores de PVM. Esa condición sugiere la inclusión del análisis de variables cineantropométricas en la evaluación de mujeres adultas con sospecha o diagnóstico de PVM6.
Yazici et al25 investigaron la prevalencia del Síndrome de Hipermovilidad Común Benigna (
Martin-Santos et al16 buscaron evaluar si el Síndrome de Hipermovilidad es más frecuente en pacientes con desorden de pánico, agorafobia o ambos, y determinar si el prolapso de la válvula mitral modifica o colabora, en parte, con la asociación. Participaron de la investigación 99 pacientes, recientemente diagnosticados y sin tratar el desorden de pánico y la agorafobia, y 64 pacientes que no habían nunca sufrido cualquier desorden de ansiedad. El método consistió en una entrevista clínica, el empleo de los criterios de Beighton-Horan y un ecocardiograma. El Síndrome de Hipermovilidad se halló en el 67,7% de los pacientes con desorden de ansiedad - presentando estos 16 veces más posibilidades de tener hipermovilidad. El PVM se encontró presente en el 5,4% de los pacientes con desórdenes del pánico y en el 17,7% de los pacientes control.
La HA prevalece significativamente en pacientes con desorden de pánico, agorafobia o ambos y puede causar predisposición para la ansiedad. Sin embargo, el prolapso de la válvula mitral desempeña un papel secundario en la asociación entre hipermovilidad y ansiedad16, resultados de eventuales alteraciones en el escaso colágeno del tejido nervioso central14.
Gulpek et al26 analizaron con la misma finalidad a 115 individuos, divididos en 3 grupos - Grupo 1 (n=42): pacientes con desorden de pánico con PVM; Grupo 2 (n=35): pacientes con desorden de pánico sin PVM; Grupo 3 (n=38) control: individuos que tuvieron prolapso de la válvula mitral sin cualquier enfermedad psiquiátrica. Se emplearon los criterios de Beighton-Horan para evaluar el Síndrome de Hipermovilidad, y el ecocardiograma bidimensional para detectar el PVM. Se identificó el Síndrome de Hipermovilidad en el 59,5% de los casos de desorden del pánico y PVM; el 42,9% de los pacientes sin prolapso de la válvula mitral; y el 52,6% del grupo de control. Gulpek et al26 no han detectado asociación significativa entre el desorden del pánico y el Síndrome de Hipermovilidad.
Enfermedad cardiovascular con mayor riesgo de muerte es común en el Síndrome de Marfan y estos son portadores de HA. Es una enfermedad hereditaria del tejido conjuntivo, de origen genético, autosómica dominante y de expresividad variable. Ataca principalmente los sistemas esqueléticos, oculares y cardiovasculares. La prevalencia estimada es de 1/10.000 individuos. El origen de la enfermedad está en la mutación en el gen de la fibrilina (FBN-1), localizado en el cromosoma 15. Las principales alteraciones cardiovasculares son la ectasia anuloaórtica y el prolapso valvar mitral9,15. Lopez et al14 evaluaron a 21 niños portadores del Síndrome de Marfan, con edades entre 9 meses y 16 años, de ellos 62% del sexo masculino. Después del examen ecocardiográfico, se verificó una incidencia del 52% de los pacientes con prolapso valvar.
La hipermovilidad articular ha sido tema de diversas discusiones, por alcanzar a la población común, predisponiéndola a alteraciones orgánicas diversas de etiología todavía discutible. Su característica se relaciona al desorden genético del tejido conjuntivo, lo que puede causar dolores y alteraciones musculoesqueléticas. El prolapso de la válvula mitral es también un desorden genético del tejido conjuntivo, con posibles alteraciones cromosómicas. Está diagnosticado en el 2,4% de la población general.
La inclusión de tests de mensuración de movilidad articular en la evaluación clínica puede ser relevante, ya que, constatada la presencia de HA, se debe poner atención a las diversas alteraciones provenientes de esta característica genética - incluso el PVM. Tal actitud proporciona, de esta forma, diagnóstico y tratamiento precoz, puesto que en muchos casos hay una evolución de forma asintomática. Sin embargo, faltan estudios que comprueben la relación de la HA con la evolución y gravedad del PVM.
Las alteraciones genéticas en la composición del colágeno parecen ser la principal causa de la HA y del PVM. Pero no hay estudios que comprueben totalmente esta relación, aunque muchos señalen hacia altas prevalencias entre ellos. Investigaciones relacionan también el PVM y el HA a disturbios de ansiedad y pánico, que probablemente poseen asociaciones decurrentes de las alteraciones del colágeno, resultantes de eventuales cambios en el escaso colágeno del tejido nervioso central.
Pocos son los estudios que correlacionan prolapso de la válvula mitral e hipermovilidad articular, cuando se comparan diversos métodos de evaluación. Además, los métodos empleados para evaluar la movilidad articular en diversas condiciones de salud están considerados ultrapasados y limitados. Se necesita también desarrollar estudios histopatológicos vinculados a tests físicos que comprueben la efectividad de los mismos, relacionándolos a las alteraciones estructurales de los componentes articulares.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de la tesis de Maestría de Simone Cavenaghi por la Facultad de Medicina de São José do Rio Preto.