FUNDAMENTO: A substituição percutânea da valva aórtica para o tratamento da estenose aórtica é uma alternativa disponível e eficaz para pacientes com alto risco cirúrgico, especialmente aqueles com idade avançada e comorbidades. OBJETIVO: Os autores relatam a experiência inicial do emprego da endoprótese CoreValve em nosso meio. MÉTODOS: Em janeiro de 2008, dois pacientes foram submetidos à substituição percutânea da valva aórtica por estenose aórtica sintomática. Ambos foram selecionados por terem idade avançada (77 e 87 anos), comorbidades e elevado risco cirúrgico (EuroScore 7,7% e 12,1%). RESULTADOS: Os implantes percutâneos do dispositivo CoreValve foram realizados com sucesso. Observou-se a ampliação da área valvar (de 0,7 para 1,5 cm² e de 0,5 para 1,3 cm²) e a redução do gradiente transvalvar aórtico (de 82 para 50 mmHg e de 94 para 31 mmHg) imediatamente após a intervenção. Durante a internação hospitalar, houve a necessidade de implantar marca-passos definitivos nos dois pacientes, por bloqueio átrio-ventricular. Aos seis meses, observou-se a queda ainda maior do gradiente transvalvar aórtico (gradiente < 20 mmHg), e a remissão dos sintomas de insuficiência cardíaca (NYHA III para NYHA I). CONCLUSÃO: O emprego da endoprótese CoreValve para o tratamento da estenose aórtica mostrou-se factível e com resultados animadores nesta experiência inicial em nosso meio.
ARTIGO ORIGINAL
VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA
Substituição valvar aórtica percutânea para o tratamento da estenose aórtica. Experiência inicial no Brasil
Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Brasil
A estenose aórtica é a doença valvar cardíaca mais comum. Sua prevalência aumenta com a idade, afetando aproximadamente 3% da população com idade superior a 75 anos1. A substituição cirúrgica da valva aórtica é, há décadas, o tratamento de eleição para pacientes com estenose aórtica acentuada, determinando alívio dos sintomas e aumento da sobrevida.
Anualmente, aproximadamente duzentas mil cirurgias para substituição valvar aórtica são realizadas no mundo2, entretanto, o risco cirúrgico aumenta expressivamente com o avançar da idade e com a associação de comorbidades, o que faz com que mais de um terço dos octogenários com estenose aórtica sintomática sejam recusados para a cirurgia3,4. Nesses pacientes, a valvoplastia aórtica com cateter-balão determina uma melhora apenas temporária dos sintomas e do gradiente de pressão transvalvar, devido à alta incidência de reestenose, sendo indicada, atualmente, apenas excepcionalmente, como medida paliativa ou como ponte para o tratamento cirúrgico5,6.
Esses achados estimularam o desenvolvimento de dispositivos para a substituição percutânea da valva aórtica. Em 2002, Alain Cribier7 realizou, com sucesso, o primeiro implante percutâneo, em seres humanos, de uma bioprótese valvar aórtica. Esta era composta de três folhetos de pericárdio porcino montados em um stent de aço inoxidável expansível por balão, e deu início a uma nova era da cardiologia intervencionista7. Em 2004, Eberhard Grube e cols.8 implantaram, pela primeira vez, a prótese valvar aórtica CoreValve8 Atualmente, novas gerações desses dois tipos de biopróteses, a Edwards-Sapien (Edwards Lifesciences, Irvine, Califórnia) e a CoreValve (CoreValve Inc., Irvine, Califórnia), encontram-se disponíveis para uso clínico e a experiência acumulada com seu emprego em pacientes com contra-indicação ou com alto risco cirúrgico indica que os resultados são bastante promissores9-13.
Relatamos nesta publicação os dois primeiros casos de substituição valvar aórtica percutânea realizados em nosso meio, com o emprego do sistema CoreValve.
O sistema CoreValve, em sua terceira geração, consiste de três folhetos de pericárdio porcino, montados e suturados em um stent autoexpansível de nitinol com 5 cm de comprimento (
Para o implante, o stent e os folhetos da prótese são contraídos no interior de uma bainha de 18 F (6 mm) de diâmetro, permitindo que o procedimento seja realizado por acesso retrógrado, exclusivamente por punção arterial (artéria femoral). A prótese não pode ser reposicionada ou removida após a sua liberação, justificando uma pré-avaliação criteriosa por ecocardiograma e angiotomografia para a escolha da prótese mais adequada.
O sistema CoreValve encontra-se, atualmente, disponível nos tamanhos de 26 e 29 mm, para emprego em pacientes com anel valvar de 20 a 23 mm e de 24 a 27 mm, respectivamente. A prótese menor tem a válvula de 22 mm de diâmetro e a maior tem a válvula de 24 mm. É, hoje em dia, o único dispositivo aprovado pela ANVISA para substituição valvar aórtica percutânea.
Paciente M.J.V., de 77 anos, do sexo masculino, com diagnóstico de insuficiência cardíaca congestiva classe funcional II (NYHA) há aproximadamente dois meses. O exame físico e o ecocardiograma (
Analisaram-se os critérios morfológicos e anatômicos da valva, além da aorta e do trajeto aorto-ilíaco, utilizando-se, para isso, o ecocardiograma e a angiotomografia de múltiplos detectores (
O preparo para o procedimento consistiu de antibiótico-profilaxia e antiagregação plaquetária dupla, com aspirina e clopidogrel. O procedimento foi realizado com sedação leve e ventilação não invasiva. Puncionaram-se as artérias femorais, com posicionamento de introdutor 18F à esquerda, para introdução da bioprótese, e 5F à direita, como acesso para cateteres angiográficos. Instalou-se então o eletrodo de marca-passo transvenoso temporário pela veia jugular interna direita. Elevou-se a frequência cardíaca para 220 bpm com o marca-passo, para facilitar o posicionamento e evitar o deslocamento do balão durante sua insuflação. O sistema CoreValve de 29 mm foi então introduzido, posicionando-o no anel valvar aórtico, sem dificuldades. Após seu implante, observou-se expansão insuficiente e regurgitação periprotética de grau acentuado, justificando a realização de dilatação complementar com cateter-balão Z-Med 25 x 50 mm (NuMed, Inc., Hopkinton, EUA) (
Ao término do procedimento, observou-se insuficiência aórtica moderada e gradiente transvalvar aórtico de aproximadamente 25 mm Hg (
O ecocardiograma transtorácico imediato revelou o posicionamento adequado da prótese, redução do gradiente transvalvar e insuficiência aórtica perivalvar de grau moderado a acentuado (
Durante os seis primeiros meses de acompanhamento clínico, o paciente apresentou melhora dos sintomas de insuficiência cardíaca (NYHA classe funcional I). Os ecocardiogramas de controle, realizados dois e seis meses após a intervenção, demonstraram redução significativa da regurgitação aórtica, queda adicional do gradiente de pressão transvalvar, redução da hipertrofia ventricular esquerda e normalização da pressão sistólica da artéria pulmonar (
Paciente M.D.S, de 87 anos, do sexo feminino, com diagnóstico de insuficiência cardíaca congestiva classe funcional III (NYHA) e episódios frequentes de pré-síncope há aproximadamente dois anos. Na investigação, constatou-se estenose aórtica acentuada, com também acentuado grau de calcificação (
O preparo para o procedimento consistiu de antibiótico-profilaxia e antiagregação plaquetária dupla, com aspirina e clopidogrel. O procedimento foi realizado com sedação e ventilação não invasiva. Puncionaram-se as artérias femorais, com posicionamento de introdutor 18F à esquerda, para introdução da bioprótese, e 5F à direita, como acesso para cateteres para angiografia. Foi instalado então o eletrodo de marca-passo transvenoso temporário pela veia jugular interna direita. A valvoplastia aórtica foi realizada com cateter-balão Z-Med 20 x 60 mm (NuMed, Inc., Hopkinton, EUA), utilizando-se o marca-passo para elevação da frequência cardíaca até 220 bpm. Em seguida, o sistema CoreValve de 26 mm foi introduzido e liberado com sucesso (
O ecocardiograma transtorácico imediato revelou o posicionamento adequado da prótese, redução do gradiente transvalvar e insuficiência aórtica periprotética de grau discreto (
Durante os seis primeiros meses de acompanhamento clínico, a paciente apresentou melhora sintomática (NYHA classe funcional I) e ausência de novos episódios de pré-síncope. Os ecocardiogramas de controle, realizados dois e seis meses após a intervenção, demonstraram queda adicional do gradiente de pressão transvalvar aórtico e manutenção da insuficiência aórtica de grau discreto. Detectou-se também uma redução da hipertrofia ventricular esquerda (
A substituição percutânea da valva aórtica tornou-se realidade também em nosso meio. Estudos clínicos recentes demonstraram a exequibilidade, a segurança e a eficácia desse tipo de intervenção, com resultados, ainda que de curto e médio prazo, bastante animadores9-13. Atualmente, por se tratar de uma modalidade terapêutica relativamente nova, a indicação da substituição percutânea da valva aórtica restringe-se a um seleto grupo de pacientes que, pela idade avançada ou por comorbidades, têm contra-indicação ou risco muito elevado para o tratamento cirúrgico convencional. Neles, a abordagem percutânea tem sucesso superior a 75% e pode oferecer mortalidade inferior àquela esperada com o tratamento cirúrgico9,12,13.
Em uma publicação recente, Webb e cols.13 relataram mortalidade de 2% durante procedimento e de 8% aos 30 dias com a prótese de Cribier-Edwards, em comparação com os 30% previstos pelo EuroScore para a abordagem cirúrgica desses mesmos pacientes13. Na experiência mais recente publicada por Grube, utilizando a CoreValve, a mortalidade foi de 6% no procedimento e de 12% aos 30 dias, bastante inferior aos 21,7% previstos para o tratamento cirúrgico12. Outras complicações, como acidente vascular cerebral (2,8% a 10%) e tamponamento cardíaco (2% a 7%) foram relativamente frequentes nessas casuísticas de altíssimo risco9,12,13. Entretanto, a superação da curva de aprendizado do método e a melhora progressiva dos dispositivos, tende a reduzir sua ocorrência e elevar as taxas de sucesso da intervenção. Acredita-se também que o emprego da antiagregação plaquetária dupla pode reduzir a ocorrência de acidente vascular cerebral durante e após a intervenção, motivo pelo qual empregamos essa associação nos casos de nossa experiência inicial com a CoreValve. Nos dois casos relatados nesta publicação, houve sucesso dos procedimentos e, como complicação, ocorreu apenas o bloqueio átrio-ventricular total nos primeiros dias após o procedimento, com necessidade de implante de marca-passo definitivo, sem maiores consequências. Essa complicação, que também é relativamente frequente após o tratamento cirúrgico convencional, foi relatada em menos de 10% dos casos, ocorrendo provavelmente devido à proximidade do anel valvar aórtico com o feixe de condução9,13.
A eficácia das biopróteses Edwards-Sapien e CoreValve é incontestável, ao menos no que diz respeito aos resultados de médio prazo9,12,13. Logo após o implante, nota-se a ampliação da área valvar e a queda significativa do gradiente de pressão transvalvar aórtico9,12,13. Essa melhora hemodinâmica precoce se reflete, rapidamente, na melhora da sintomatologia de insuficiência cardíaca congestiva dos pacientes tratados9,12,13, como descrevemos nos dois casos de nossa casuística inicial. Durante a evolução, nota-se também a melhora da fração de ejeção e a redução da hipertrofia do ventrículo esquerdo9,13.
A presença de regurgitação aórtica perivalvar é relativamente frequente após o implante das biopróteses, sendo, na maioria das vezes, de discreta ou, no máximo, de moderada intensidade. Em geral, é muito bem tolerada clinicamente. Nos casos em que existe insuficiência aórtica significativa após o implante da CoreValve, pode-se lançar mão de dilatações da prótese com balões de maior diâmetro para sua melhor adaptação junto ao anel valvar. Entretanto, a natureza auto-expansível da prótese faz com que exista uma acomodação e redução da intensidade da regurgitação nos primeiros meses após o implante, como ocorreu em nosso primeiro caso.
A despeito desses resultados preliminares animadores, a substituição percutânea da valva aórtica não pode ser considerada, pelo menos atualmente, uma alternativa para o tratamento de pacientes com estenose aórtica de baixo risco cirúrgico. Sua durabilidade e eficácia de longo prazo ainda precisam ser provadas e somente a realização de estudos controlados permitirá a ampliação progressiva de suas indicações.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Fábio Sândoli de Brito Jr R. Dom Armando Lombardi 819/82 A, Vila Progredior 05616-011, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 05/10/08; revisado recebido em 23/11/08; aceito em 28/11/08.
BACKGROUND: Percutaneous aortic valve replacement for the treatment of aortic stenosis is an available and efficient alternative for patients at high surgical risk, especially those with advanced age and comorbidities. OBJECTIVE: The authors report the first experience made in our midst with the use of the CoreValve endoprosthesis. METHODS: In January 2008, two patients underwent percutaneous aortic valve replacement due to symptomatic aortic stenosis. They were selected for being elderly (77 and 87 years) and presenting comorbidities and a high surgical risk (EuroScore 7.7% and 12.1%). RESULTS: Percutaneous implantations of the CoreValve device were successfully performed. Enlargement of the valve area (from 0.7 to 1.5 cm² and from 0.5 to 1.3 cm²) and reduction of the aortic transvalvular gradient (from 82 to 50 mmHg and from 94 to 31 mmHg) were observed immediately after the intervention. During hospital stay, permanent pacemaker implantation was required in both patients due to atrioventricular block. At six months, an even greater drop in the aortic transvalvular gradient (gradient < 20 mmHg) and remission of symptoms of heart failure (NYHA III to NYHA I) were observed. CONCLUSION: The use of the CoreValve endoprosthesis for the treatment of aortic stenosis proved to be feasible and showed encouraging results in this early experience made in our midst.
Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Brazil
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Aortic stenosis is the most common valvular heart disease. Its prevalence increases with age, affecting approximately 3% of the population older than 75 year of age1. Surgical aortic valve replacement has been the treatment of choice for patients with severe aortic stenosis for decades, bringing relief of symptoms and longer survival. Approximately two hundred thousand surgeries for aortic valve replacement are performed worldwide every year2. However, the surgical risk significantly increases with age and comorbidities, which causes more than one third of octogenarians with symptomatic aortic stenosis to be denied surgical treatment3,4. In these patients, balloon aortic valvuloplasty brings only temporary improvement of symptoms and of the transvalvular pressure gradient due to the high incidence of restenosis, so that today it is only exceptionally indicated as a palliation or as a bridge to surgery5,6.
These findings have encouraged the development of percutaneous aortic valve replacement devices. In 2002, Alain Cribier7 successfully performed the first percutaneous implantation, in humans, of an aortic valve bioprosthesis composed of three porcine pericardial leaflets mounted within a balloon-expanding stainless-steel stent, thus starting a new era of interventional cardiology7. In 2004, Eberhard Grube et al8 implanted, for the first time, the CoreValve8 aortic valve prosthesis. Currently, new generations of these two types of bioprostheses - the Eduards-Sapien (Edwards Lifesciences, Irvine, California) and CoreValve (CoreValve Inc., Irvine, California) bioprostheses, are available for clinical use, and the accumulated experience with their use in patients with contraindication for surgery or at high surgical risk shows that the results are quite promising9-13.
In this publication, we report the first two cases of percutaneous aortic valve replacement using the CoreValve system in our midst.
The third-generation CoreValve system consists of three porcine pericardial leaflets mounted and sutured in a 5-cm-long self-expanding nitinol stent (
M.J.V., 77 years old, male, diagnosed with NYHA functional class II congestive heart failure for approximately two months. Physical examination and echocardiography (
Preparation for the procedure consisted of antibiotic prophylaxis and double antiplatelet aggregation with aspirin and clopidogrel. The procedure was performed with the patient under light sedation and noninvasive ventilation. The femoral arteries were punctured; a 18-F introducer was positioned on the left side for bioprosthesis introduction, and a 5-F on the right side for the access of angiographic catheters. A temporary transvenous pacemaker electrode was placed via the right internal jugular vein. Aortic valvuloplasty was performed using conventional techniques with a 23 x 50 mm Z-Med balloon catheter (NuMed, Inc., Hopkinton, USA), as a means of valve pre-dilatation to introduce the prosthesis. The heart rate was increased to 220 bpm with the pacemaker, to facilitate positioning and prevent balloon dislodgement during insufflation. The 29-mm CoreValve system was introduced and positioned at the aortic valve annulus, without any difficulties. After implantation, underexpansion and severe paraprosthetic leak were observed, thus justifying the performance of additional dilatation with a 25 x 50-mm Z-Med balloon catheter (NuMed, Inc., Hopkinton, USA) (
Immediate post-procedural transthoracic echocardiography showed proper prosthesis positioning, decreased transvalvular gradient, and moderate to severe paravalvar aortic leak (
For the first six months of clinical follow-up, the patient presented improvement of the symptoms of heart failure (NYHA functional class I). Control echocardiograms performed two and six months after the intervention showed significant reduction of the aortic leak, additional reduction of the transvalvular pressure gradient, reduction of the left ventricular hypertrophy, and return of the pulmonary artery systolic pressure to normal levels (
M.D.S., 87 years old, female, diagnosed with NYHA functional class III congestive heart failure and frequent episodes of presyncope for approximately two years. During the workup, severe aortic stenosis with severe calcification was verified (
Preparation for the procedure consisted of the antibiotic prophylaxis and double antiplatelet aggregation with aspirin and clopidogrel. The procedure was performed with the patient under sedation and noninvasive ventilation. The femoral arteries were punctured; a 18-F introducer was positioned on the left side for bioprosthesis introduction, and a 5-F on the right side for the access of angiographic catheters. A temporary transvenous pacemaker electrode was placed via the right internal jugular vein. Aortic valvuloplasty was performed using a 20 x 60 mm Z-Med balloon catheter (NuMed, Inc., Hopkinton, USA), the pacemaker was used to elevate the heart rate up to 220 bpm. The 26-mm CoreValve system was successfully introduced and deployed, (
Immediate post-procedural transthoracic echocardiography showed proper prosthesis positioning, decreased transvalvular gradient and mild paraprosthetic aortic leak (
For the first six months of clinical follow-up, the patient presented improvement of the symptoms (NYHA functional class I) and absence of new episodes of presyncope. Control echocardiograms performed two and six months after the intervention showed additional reduction of the aortic transvalvular pressure gradient and unchanged mild aortic regurgitation. Reduction of the left ventricular hypertrophy was also detected (
Percutaneous aortic valve replacement has become a reality also in our midst. Recent clinical studies have demonstrated the feasibility, safety and efficacy of this type of intervention with quite encouraging results, albeit in the short and medium term9-13. Today, given that this is a relatively new therapeutic modality, the indication for percutaneous aortic valve replacement is restricted to a select group of patients with contraindication for surgery or at very high risk for conventional surgical treatment due to their advanced age or comorbidities. In these patients, the success rate is higher than 75% with the percutaneous approach, which may offer lower mortality rates than those expected with surgical treatment9,12,13.
In a recent publication, Webb et al13 reported a procedural mortality rate of 2%, and of 8% at 30 days using the Edwards-Sapien prosthesis, in comparison with the 30% rate estimated by EuroScore in the surgical treatment for these same patients13. In the most recent experience published by Grube using CoreValve, the procedural mortality rate was 6% and 12% at 30 days, which is quite lower than the 21.7% estimated for surgical treatment12. Other complications such as stroke (2.8% to 10%) and cardiac tamponade (2% to 7%) were relatively common in these very high risk case series9,12,13. However, the overcoming of the learning curve of the method and the progressive improvement of devices tend to reduce these complications and increase the success rates of the intervention. Also, the use of double antiplatelet aggregation is believed to be able to reduce the occurrence of stroke during and after the intervention, and this is why we used this combination in the cases of our early experience with CoreValve. In the two cases reported here, the procedures were successfully performed, and complete atrioventricular block was the only complication occurring in the first few days after the procedure, requiring permanent pacemaker implantation, with no further consequences. This complication, which is also relatively common after conventional surgical treatment, was reported in less than 10% of the cases, and probably occurs due to the proximity of the aortic valve annulus to the conduction bundle9,13.
The efficacy of the Edwards-Sapiens and CoreValve bioprostheses is irrefutable, at least as regards the mid-term outcomes9,12,13. Soon after implantation, enlargement of the valve area and significant reduction of the aortic transvalvular pressure gradient are observed9,12,13. This early hemodynamic improvement is quickly reflected in the improvement of the symptoms of congestive heart failure in the patients treated9,12,13, as we reported in the two cases of our initial case series. During the follow-up, improved ejection fraction and reduction of the left ventricular hypertrophy are also observed9,13.
The presence of paravalvar aortic leak is relatively common after bioprosthesis implantation and in most of the cases is mild or moderate, at most. It is usually very well tolerated clinically. In the cases with significant aortic leak after CoreValve implantation, prosthesis dilatations with larger-diameter balloons can be performed to get the prosthesis to fit better at the valve annulus. However, the self-expanding characteristic of the prosthesis promotes accommodation and reduction of the severity of regurgitation in the first few months after implantation, as occurred in our first case reported.
Despite these encouraging preliminary results, percutaneous aortic valve replacement cannot be considered, at least not at present, as an alternative for the treatment of patients with aortic stenosis at low surgical risk. Its long-term efficacy and durability still need to be proved and further controlled trials are necessary to progressively broaden its indications.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: La sustitución percutánea de la válvula aórtica en el tratamiento de la estenosis aórtica es una alternativa disponible y eficaz para pacientes de alto riesgo quirúrgico, especialmente los de edad avanzada y comorbilidades. OBJETIVO: Los autores relatan la experiencia inicial del empleo de la endoprótesis CoreValve en nuestro medio. MÉTODOS: En enero de 2008 se sometió a dos pacientes a la sustitución percutánea de la válvula aórtica por estenosis aórtica sintomática. A ambos se les seleccionó por su edad avanzada (77 y 87 años), comorbilidades y alto riesgo quirúrgico (EuroScore 7,7% e 12,1%). RESULTADOS: Los implantes percutáneos del dispositivo CoreValve se realizaron exitosamente. Se observó la ampliación del área valvular (de 0,7 para 1,5 cm² y de 0,5 para 1,3 cm²) y la reducción del gradiente transvalvular aórtico (de 82 para 50 mmHg e de 94 para 31 mmHg) inmediatamente después de la intervención. Durante la internación hospitalaria se hizo necesario implantar marcapasos definitivos en ambos pacientes, a causa de bloqueo atrioventricular. Se observó seis meses después una queda aún más grande del gradiente transvalvular aórtico (gradiente < 20 mmHg) y la remisión de los síntomas de insuficiencia cardiaca (NYHA III para NYHA I). CONCLUSIÓN: El empleo de la endoprótesis CoreValve para el tratamiento de la estenosis aórtica se reveló factible y los resultados, en esa experiencia inicial en nuestro medio, han sido prometedores.
Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
La estenosis aórtica es la enfermedad valvular cardiaca más común. Su prevalencia aumenta con la edad y afecta a cerca de 3% de la población con edad superior a los 75 años1. La sustitución quirúrgica de la válvula aórtica es desde hace décadas el tratamiento elegido para pacientes con estenosis aórtica acentuada, determinando alivio de los síntomas y aumento de la sobrevida.
Se realizan en el mundo anualmente cerca de doscientas mil cirugías para sustitución valvular aórtica2; sin embargo, el riesgo quirúrgico aumenta expresivamente con la edad y la asociación de comorbilidades, con el resultado de que se rehúse operar a más de un tercio de los octogenarios con estenosis aórtica sintomática3,4. En esos pacientes, la valvoplastia aórtica con catéter-balón determina una mejoría apenas temporaria de los síntomas y del gradiente de presión transvalvular, debido a la alta incidencia de reestenosis. Actualmente se indica apenas excepcionalmente, como medida paliativa o puente para el tratamiento quirúrgico5,6.
Esos hallazgos han estimulado el desarrollo de dispositivos para la sustitución percutánea de la válvula aórtica. En 2002, Alain Cribier7 realizó exitosamente el primer implante percutáneo de una bioprótesis valvular aórtica en seres humanos. Esta se componía de tres hojas de pericardio porcino montados en un stent de acero inoxidable expandible por balón, y con ello inició una nueva era en la cardiología intervencionista7. En 2004, Eberhard Grube et al.8 realizaron por primera vez el implante de la prótesis valvular aórtica CoreValve8. Actualmente, nuevas generaciones de esos dos tipos de bioprótesis, la Edwards-Sapien (Edwards Lifesciences, Irvine, Califórnia) y la CoreValve (CoreValve Inc., Irvine, Califórnia), se encuentran disponibles para uso clínico, y la experiencia acumulada en su empleo en pacientes con contraindicación o alto riesgo quirúrgico indica que los resultados son bastante promisores9-13.
Relatamos en esta publicación los dos primeros casos de sustitución valvular aórtica percutánea realizados en nuestro medio, empleando el sistema CoreValve.
El sistema CoreValve, en su tercera generación, consiste en tres hojas de pericardio porcino montadas y suturadas en un stent autoexpandible de nitinol con 5 cm de largo (
Para el implante, el stent y las hojas de la prótesis son contraídos en el interior de una vaina de 18 F (6 mm) de diámetro, permitiendo realizar el procedimiento en el acceso retrógrado, exclusivamente a través de punción arterial (arteria femoral). No es posible reposicionar o remover la prótesis después de su liberación, lo que justifica una preevaluación cuidadosa por ecocardiograma y angiotomografía para escoger la prótesis más adecuada.
El sistema CoreValve se encuentra disponible actualmente en tamaños de 26 y 29 mm, para empleo en pacientes con anillo valvular de 20 a 23 mm y de 24 a 27 mm respectivamente. La prótesis más pequeña tiene la válvula de 22 mm y la mayor, la de 24 mm. Hoy día es el único dispositivo aprobado por la ANVISA para sustitución valvular aórtica percutánea.
Paciente M.J.V., de 77 años, sexo masculino, con diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva clase funcional II (NYHA) desde hace aproximadamente dos meses. El examen físico y el ecocardiograma (
Se analizaron los criterios morfológicos y anatómicos de la válvula, además de la aorta y el trayecto aortoilíaco, empleando para ello el ecocardiograma y la angiotomografía de múltiples detectores (
La preparación para el procedimiento consistió en profilaxis antibiótica y antiagregación plaquetaria doble, con aspirina y dopidogrel. Se realizó el procedimiento con sedación leve y ventilación no invasiva. Se punzaron las arterias femorales, con posicionamiento de introductor 18F a la izquierda, para introducción de la bioprótesis, y 5F a la derecha, como acceso para catéteres angiográficos. Se instaló entonces el electrodo de marcapasos transvenoso temporario a través de la vena yugular interna derecha. Se elevó la frecuencia cardiaca a 220 bpm con el marcapasos, para facilitar el posicionamiento y evitar el desplazamiento del balón durante su insuflación. El sistema CoreValve de 29 mm fue entonces introducido, posicionándolo en el anillo valvular aórtico, sin dificultad. Después del implante se observó expansión suficiente y regurgitación periprotética de grado acentuado, justificando la realización de dilatación complementaria con catéter-balón Z-Med 25 x 50 mm (NuMed, Inc., Hopkinton, EUA) (
Al final del procedimiento se observó insuficiencia aórtica moderada y gradiente transvalvular aórtico de aproximadamente 25 mm Hg (
El ecocardiograma transtorácico inmediato reveló el posicionamiento adecuado de la prótesis, reducción del gradiente transvalvular e insuficiencia aórtica perivalvular de grado moderado a acentuado (
Durante los seis primeros meses de acompañamiento clínico el paciente presentó mejora de los síntomas de insuficiencia cardiaca (NYHA clase funcional I). Los ecocardiogramas de control, realizados dos y seis meses después de la intervención, demostraron reducción significativa de la regurgitación aórtica, queda adicional del gradiente de presión transvalvular, reducción de la hipertrofia ventricular izquierda y normalización de la presión sistólica de la arteria pulmonar (
Paciente M.D.S, 87 años, sexo femenino, diagnosticada de insuficiencia cardiaca congestiva clase funcional III (NYHA) y episodios frecuentes de presíncope desde hace cerca de dos años. En la investigación se constató estenosis aórtica acentuada, con también acentuado grado de calcificación (
La preparación para el procedimiento consistió en profilaxia antibiótica y antiagregación plaquetaria doble, con aspirina y dopidogrel. El procedimiento se realizó con sedación y ventilación no invasiva. Se punzaron las arterias femorales, con posicionamiento del introductor 18F a la izquierda, para introducción de la bioprótesis, y 5F a la derecha, como acceso para catéteres para angiografía. Se instaló entonces el electrodo de marcapasos transvenoso temporario a través de la vena yugular interna derecha. La valvoplastia aórtica se realizó con catéter-balón Z-Med 20 x 60 mm (NuMed, Inc., Hopkinton, EUA), empleando el marcapasos para elevación de la frecuencia cardiaca hasta 220 bpm. Enseguida se introdujo y se liberó exitosamente el sistema CoreValve (
El ecocardiograma transtorácico inmediato reveló el posicionamiento adecuado de la prótesis, reducción del gradiente transvalvular e insuficiencia aórtica periprotética de grado discreto (
Durante los seis primeros meses de acompañamiento clínico, la paciente presentó mejora sintomática (NYHA clase funcional I) y ausencia de nuevos episodios de presíncope. Los ecocardiogramas de control, realizados entre dos y siete meses después de la intervención, demostraron queda adicional del gradiente de presión transvalvular aórtico y mantenimiento de la insuficiencia aórtica de grado discreto. Se detectó asimismo una reducción de la hipertrofia ventricular izquierda (
La sustitución percutánea de la válvula aórtica se ha hecho una realidad también en nuestro medio. Estudios clínicos recientes han demostrado la facilidad de ejecución, seguridad y eficacia de ese tipo de intervención, con resultados, aunque a corto y medio plazo, bastante prometedores-13. Actualmente, por tratarse de una modalidad terapéutica relativamente nueva, la indicación de la sustitución percutánea de la válvula aórtica se restringe a un grupo selecto de pacientes que, por la edad avanzada o comorbilidades, tienen contraindicado el tratamiento quirúrgico convencional, o el riesgo sería muy alto. En ellos, el abordaje percutáneo tiene un éxito superior al 75% y puede ofrecer mortalidad inferior a la esperada con el tratamiento quirúrgico9,12,13.
En publicación reciente, Webb et al. 13 relataron mortalidad del 2% durante el procedimiento y del 8% a los 30 días con la prótesis de Cribier-Edwards, comparándola con los 30% previstos por el EuroScore para el abordaje quirúrgico de esos mismos pacientes13. En la experiencia más reciente publicada por Grube, empleando la CoreValve, la mortalidad fue del 6% durante el procedimiento y del 12% a los 30 días, bastante inferior a los 21,7% previstos para el tratamiento quirúrgico12. Otras complicaciones, como accidente vascular cerebral (2,8% al 10%) y tamponamiento cardiaco (2% al 7%) fueron relativamente frecuentes en esas casuísticas de altísimo riesgo9,12,13. Sin embargo, la superación de la curva de aprendizaje del método y la mejora progresiva de los dispositivo tiende a reducir su ocurrencia y elevar el porcentaje de éxito de la intervención. Se cree también que el empleo de la doble antiagregación plaquetaria puede reducir la ocurrencia de accidente vascular cerebral durante y después de la intervención, motivo por el que empleamos esa asociación en los casos de nuestra experiencia inicial con la CoreValve. En los dos casos relatados en esta publicación los procedimientos se realizaron exitosamente y, como complicación, se dio apenas el bloqueo atrioventricular total durante los primeros días después del procedimiento, haciéndose necesario el implante de marcapasos definitivo, sin mayores consecuencias. Esa complicación, que es también relativamente frecuente después del tratamiento quirúrgico convencional, fue relatada en menos del 10% de los casos, ocurriendo probablemente debido a la cercanía del anillo valvular aórtico al haz de conducción9,13.
La eficacia de las bioprótesis Edwards-Sapien y CoreValve es incontestable, al menos en lo que se refiere a los resultados a medio plazo9,12,13. Inmediatamente después del implante se observa la ampliación del área valvular y la queda significativa del gradiente de presión transvalvular aórtico9,12,13. Esa mejora hemodinámica precoz se refleja rápidamente en la mejora de la sintomatología de insuficiencia cardiaca congestiva de los pacientes tratados9,12,13, como lo hemos descrito en los dos casos de nuestra casuística inicial. Durante la evolución se observa también la mejora de la fracción de eyección y la reducción de la hipertrofia del ventrículo izquierdo9,13.
La presencia de regurgitación aórtica perivalvular es relativamente frecuente después del implante de las bioprótesis, pero es casi siempre de discreta o, a lo más, de moderada intensidad. En general, clínicamente se la tolera muy bien. En los casos en que existe insuficiencia aórtica significativa después del implante de la CoreValve, es posible valerse de dilataciones de la prótesis con balones de mayor diámetro para su mejor adaptación al anillo valvular. Sin embargo, la naturaleza autoexpandible de la prótesis hace con que exista una acomodación y reducción de la intensidad de la regurgitación durante los primeros meses después del implante, como se dio en nuestro primer caso.
A pesar de esos resultados preliminares animadores, no es posible considerar la sustitución percutánea de la válvula aórtica, al menos por el momento, como una alternativa al tratamiento de pacientes con estenosis aórtica de bajo riesgo quirúrgico. Hay que probar todavía su durabilidad y eficacia de largo plazo y solamente la realización de estudios controlados permitirá la ampliación progresiva de sus indicaciones.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinente.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de post grado.