FUNDAMENTO: O refluxo de prótese valvar é uma possível complicação da cirurgia de troca valvar. Embora raro, suas consequências podem ser graves. Há poucos estudos que correlacionam o grau do refluxo de prótese valvar com os eventos clínicos dos pacientes. OBJETIVO: Comparar a evolução pós-operatória de pacientes com refluxo de prótese valvar discreto/moderado (D/M) ou importante (Imp). MÉTODOS: Dentre 1.350 pacientes submetidos a cirurgia valvar entre 1999 e 2001, foram selecionados 185 pacientes com refluxo de prótese valvar. Desses pacientes, foram avaliados retrospectivamente dados clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos de uma amostra de 58 pacientes (37 homens) com refluxo de prótese valvar no pré e/ou no pós-operatório de troca valvar com dados completos em prontuários, sendo 36 com refluxo D/M versus 22 com refluxo Imp. RESULTADOS: A incidência de reoperação foi de 11,1% no Grupo D/M versus 22,7% no Grupo Imp (odds ratio = 2,35 [IC95% 0,56-9,94]). Endocardite foi a causa de reoperação em 75% dos pacientes do Grupo D/M e em 60% do Grupo Imp. As biopróteses aórticas foram as mais acometidas por refluxo (55,8% no Grupo D/M e 57,7% no Grupo Imp). Evoluíram sem refluxo de prótese valvar no segundo pós-operatório 40% dos pacientes com refluxo prévio D/M versus 21,4% dos pacientes com refluxo de prótese valvar Imp. Não houve diferenças significantes nas variáveis laboratoriais. CONCLUSÕES: (1) Os portadores de refluxo importante têm maior probabilidade de reoperação. (2) Endocardite foi a causa mais frequente de reoperação para qualquer grau de refluxo. (3) O refluxo de prótese valvar importante é de mais difícil resolução completa após tratamento cirúrgico.
ARTIGO ORIGINAL
VALVOPATIAS
Evolução pós-operatória de pacientes com refluxo protético valvar
IInstituto do Coração do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – InCor, São Paulo, SP, Brasil
IIFaculdade de Medicina de Marília – FAMEMA, Marília, SP, Brasil
O refluxo de prótese valvar é complicação relativamente rara em pacientes que realizam trocas valvares por próteses tanto biológicas quanto por mecânicas. Esse refluxo pode ser central, paravalvar ou ambos. Pequeno grau de refluxo, de baixo potencial patológico, pode ser encontrado numa grande proporção de próteses valvares. Desde que não cause alterações hemodinâmicas, esse "escape" não é clinicamente significante.
Genoni e cols.1 demonstraram que, dentre 598 pacientes, a prevalência do refluxo foi de 12,5%, e os sintomas mais comumente relacionados com refluxo foram: fadiga (67%), vertigem (55%) e dispnéia classe funcional III/IV (38%)1.
Já o estudo de Jindani e cols.2 encontrou prevalência de 2,5% de refluxo paravalvar num total de 1.175 próteses (735 mecânicas e 440 biológicas), e essa complicação correspondeu a 35% de todas as causas de falência da prótese. Antecedentes de regurgitação mitral, endocardite infecciosa, infarto agudo do miocárdio, anel aórtico muito calcificado e síndrome de Marfan foram os fatores de risco para maior prevalência de refluxo2.
Diante da importância que o refluxo de prótese valvar assume entre as complicações de cirurgia de troca valvar, postula-se que seja um significativo preditor para reoperação. O grau de refluxo parece estar implicado na precocidade da reoperação. Entretanto, não há estudos que correlacionem o grau do refluxo protético com possíveis eventos pós-operatórios, como reoperação, infecção, ou óbito.
Comparar a evolução pós-operatória dos portadores de refluxo de prótese valvar de grau importante ou discreto/moderado estabelecendo se há diferenças na evolução clínica desses pacientes conforme a gravidade do refluxo protético.
Realizamos estudo retrospectivo por meio da análise de prontuários do banco de dados da Unidade Clínica de Valvopatia da nossa instituição e outros dados clínicos disponíveis no seu sistema eletrônico. Não analisamos dados que não estavam disponíveis nessas fontes, como: a) cirurgias ou evolução clínica de pacientes tratados fora da instituição; b) resultados de exames não-disponíveis no prontuário físico e que estavam em processo de inclusão no sistema eletrônico quando da coleta dos dados.
• Pacientes submetidos a cirurgia valvar entre 1999 e 2001 (denominada "Cirurgia I") que apresentaram refluxo de prótese valvar ao menos discreto (central e/ou paravalvar), seja em prótese biológica seja em mecânica;
• A Cirurgia I não foi necessariamente a primeira cirurgia valvar a que o paciente foi submetido na vida;
• O refluxo pode ter ocorrido no pós-operatório da Cirurgia I ou essa cirurgia pode ter sido realizada justamente para corrigir um refluxo protético preexistente.
Havia, portanto, três possíveis situações para cada paciente, como mostrado na
Excluímos do estudo pacientes que, apesar de preencherem os critérios de inclusão, possuíam dados incompletos em seus prontuários, de forma que isso pudesse comprometer a caracterização de sua evolução clínica, ou dificultar a análise dos dados.
O grau de refluxo foi determinado com o uso de Doppler pulsátil e colorido seguindo as recomendações usuais da
Os pacientes que preenchiam os critérios de inclusão e possuíam dados completos nos prontuários foram alocados em dois grupos, segundo o grau de refluxo protético:
•
•
Foi considerado o grau mais avançado de refluxo ao longo da história clínica/ecocardiográfica do paciente para efeito de agrupamento.
A
Variáveis demográficas, clínicas, laboratoriais e ecocardiográficas foram analisadas nos dois grupos, quais sejam:
• Variáveis demográficas: idade, gênero, peso, data do óbito quando factível;
• Variáveis relacionadas ao tipo de valvopatia no pré-operatório da Cirurgia I;
• Variáveis clínicas: diagnóstico pré-operatório da Cirurgia I, data da Cirurgia I, data da alta hospitalar; dados de eventuais reoperações, número de cirurgias valvares realizadas na vida, comorbidades;
• Variáveis laboratoriais: nível sérico de hemoglobina, hematócrito, creatinina, uréia, glicose;
• Variáveis ecocardiográficas: diagnóstico em relação à(s) valva(s) acometida(s) e sua qualificação em "discreto", "moderado" ou "importante".
A análise descritiva dos dados obtidos incluiu média e desvio padrão ou porcentagem, dependendo do tipo de variável analisada. Os dados coletados para os grupos foram comparados entre si por meio de testes
Dos 1.350 pacientes que realizaram cirurgia valvar em nossa instituição entre 1999 e 2001, 185 (13,7%) apresentaram refluxo protético valvar, graduado de discreto a importante. A maioria (86%) dos casos de refluxo era paravalvar. Considerando os pacientes que efetivamente foram selecionados para o estudo (n=58), o tempo de acompanhamento foi de 4,49±2,98 anos no Grupo D/M e de 3,76±4,74 anos no Grupo Imp (p=0,5167).
Apresentamos na
A
A
Analisando o Grupo D/M, obtivemos intervalo médio de 353±624 dias entre a Cirurgia I e o diagnóstico de refluxo protético, dentre os pacientes que, independente de terem refluxo no pré-operatório da Cirurgia I, apresentaram refluxo no pós-operatório dessa cirurgia. Em relação ao Grupo Imp, calculamos em 230±433 dias o intervalo entre a Cirurgia I e o diagnóstico ecocardiográfico de refluxo protético importante, dentre os pacientes que não apresentaram refluxo importante no pré-operatório da Cirurgia I, mas apresentaram no pós-operatório dessa cirurgia. Entretanto, o valor de p não foi estatisticamente significante (p=0,380).
Em relação às variáveis laboratoriais analisadas, não observamos nenhuma diferença estatisticamente significante entre os grupos (
A
Nenhum paciente do Grupo D/M que possuía refluxo discreto ou moderado na Cirurgia I evoluiu com refluxo importante no pós-operatório (três pacientes dentre os cinco que possuíam refluxo na Cirurgia I continuaram com refluxo, embora discreto ou moderado, no pós-operatório). Dentre os 11 pacientes do Grupo Imp que apresentavam refluxo importante na Cirurgia I e evoluíram com algum grau de refluxo no pós-operatório, observamos as seguintes prevalências de intensidade de refluxo protético: três de grau discreto (27,3%); cinco de grau moderado (45,4%); três de grau importante (27,3%).
Nosso trabalho avaliou o perfil dos pacientes que apresentam refluxo protético valvar de grau importante em relação aos pacientes com refluxo discreto ou moderado no pós-operatório de cirurgia valvar.
Um OR = 16,5 (IC95% = 4,37-62,60) para presença de refluxo como diagnóstico pré-operatório da Cirurgia I no Grupo Imp em relação ao Grupo D/M confirmou que as cirurgias de troca valvar sejam mais frequentes entre os portadores de refluxo importante do que entre os portadores de refluxo discreto ou moderado. A maior parte (86,1%) dos pacientes com refluxo discreto ou moderado não fez a Cirurgia I em razão do refluxo, mas o desenvolveram após essa cirurgia, vindo a operar futuramente ou não. Dentre os pacientes com refluxo importante, a maioria (72,7%) tinha o refluxo como causa da Cirurgia I. Além disso, os pacientes com refluxo importante têm maior chance de ser reoperados, após uma cirurgia de troca valvar, independentemente do motivo da cirurgia (OR = 2,35; IC95% = 0,56-9,94).
Encontramos uma diferença estatisticamente significante (p<0,001) entre os tempos decorridos entre a Cirurgia I e a reoperação nos dois grupos. O Grupo Imp realizou a reoperação após 79,8±42,09 dias da Cirurgia I, ao passo que o Grupo D/M realizou a reoperação após 25,25±22,43 dias da Cirurgia I. Esse dado é curioso, pois esperávamos encontrar um tempo menor de reoperação no Grupo Imp. Uma hipótese para esse achado é que os pacientes do Grupo Imp poderiam apresentar maior risco cirúrgico do que os do Grupo D/M, eventualmente retardando a realização da reoperação no Grupo Imp.
Em ambos os grupos, mais de 50% dos casos de refluxo protético ocorreram em próteses biológicas aórticas, seguido de próteses biológicas mitrais, discordantes dos achados de Akins e cols.3, que em série de 136 trocas valvares observaram maior refluxo na posição mitral (68%). Outro dado interessante é a observação que a maioria dos casos que evoluíram com refluxo importante no pós-operatório da Cirurgia I era portadora de prótese com disfunção, seja do tipo refluxo ou em associação com estenose (
Ao comparar o tempo decorrido entre a Cirurgia I e o diagnóstico de refluxo protético dentre os pacientes que ainda não apresentavam refluxo na primeira cirurgia, obtivemos uma tendência de um menor tempo para o diagnóstico de refluxo importante em relação aos graus menores de refluxo protético (p=0,552), o que é compreensível à luz da maior gravidade e sintomatologia do refluxo protético importante. Genoni e cols.1 demonstraram que, dentre 598 pacientes, 22% dos casos de refluxo paravalvar foram diagnosticados já na primeira semana de pós-operatório, e 74% até o primeiro ano após a cirurgia. Em nosso estudo, vimos que o tempo médio para o diagnóstico do refluxo valvar em ambos os grupos foi inferior ao período de um ano de pós-operatório (353±624 dias no Grupo D/M e 230±433 dias no Grupo Imp).
Akins e cols.3 verificaram que 50% dos pacientes que realizaram uma cirurgia de correção de refluxo protético já haviam feito pelo menos uma cirurgia cardíaca. Em nosso trabalho, calculamos em 34,5% a porcentagem de pacientes que realizaram pelo menos duas cirurgias valvares na vida. Ressalte-se, contudo, que nosso cálculo difere do realizado por Akins e cols.3 por considerar todas as cirurgias na vida do paciente (e não somente as realizadas antes da cirurgia de correção do refluxo) e por limitar-se às cirurgias cardíacas valvares.
A resolução completa do refluxo após cirurgia de troca valvar foi menor dentre os pacientes com refluxo importante (21,4%) do que dentre os pacientes com refluxo discreto ou moderado (40%) (OR = 0,5357, IC95% = 0,07-4,2). Entretanto, houve significativa redução do refluxo em 72,7% dos casos de refluxo pré-operatório importante que evoluíram com algum refluxo no pós-operatório da Cirurgia I, com natural implicação na melhora clínica4. Assim, como esperado, a efetividade das cirurgias de correção de refluxo protético valvar é maior nos casos de refluxo discreto ou moderado. Apesar disso, a porcentagem de pacientes que evoluíram, após a Cirurgia I, sem refluxo protético (40% no Grupo D/M e 21,4% no Grupo Imp;
Ainda não existe um consenso quanto à melhor forma de tratamento para o refluxo de prótese valvar, sobretudo se de grau discreto/moderado. No estudo de Genoni e cols.1 foi observado uma mortalidade de 26% em pacientes que receberam tratamento clínico conservador e de 12% nos que foram operados. Akins e cols.3 concluíram em seu estudo que a morbidade e mortalidade decorrente de cirurgias da correção de refluxo protético valvar é aceitável. Alguns estudos discutem a utilização de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas de troca valvar3,5 ou aprimoramentos das técnicas que utilizam a via aberta na correção de refluxos, especialmente para reforço do anel valvar6.
Além do refluxo, outras complicações relacionadas às próteses valvares contribuem para a morbidade e mortalidade dos pacientes submetidos a cirurgia de troca valvar. Entre essas, as mais comuns são tromboembolismo, hemorragias, hemólise, endocardite infecciosa, falência valvar e reoperação7-10. Após 10 anos de troca valvar, até 50% dos pacientes necessitam de reoperação ou morrem em decorrência de complicações relacionadas às próteses valvares. Em geral, não há diferença entre próteses mecânicas ou biológicas, mas a frequência e a natureza das complicações relacionadas às próteses variam segundo o tipo, o modelo e a posição delas, bem como pelas características de cada paciente4,11-15.
O presente trabalho, ao quantificar valores de
Nosso estudo teve limitação em relação ao número de pacientes alocados em cada grupo (n=36 e 22 nos grupos D/M e Imp, respectivamente), o que não nos permitiu obter valores de p ou de
1) Cirurgias de correção de refluxo protético são mais frequentes em portadores de refluxo importante do que em portadores de refluxo discreto ou moderado. A presença de prótese com disfunção é um fator predisponente ao aparecimento de refluxo importante no pós-operatório.
2) Pacientes que já tiveram ou terão refluxo protético importante têm maior chance de reoperação após cirurgia de troca valvar, independentemente do motivo da cirurgia.
3) O refluxo protético valvar importante é de mais difícil resolução completa após tratamento cirúrgico.
4) Endocardite foi a causa mais frequente de reoperação, independentemente do grau de refluxo protético.
5) Bioprótese aórtica apresentou maior incidência de refluxo protético na série de cirurgias realizada em nossa instituição.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Roney Orismar Sampaio Rua Comandante Garcia d'Avila, 412, Morumbi 05.654040, São Paulo, SP, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 17/03/08; revisado recebido 08/09/08; aceito em 27/10/08.
FUNDAMENTO: El reflujo de prótesis valvular es una posible complicación de la cirugía de reemplazo valvular. Aunque raras, sus consecuencias pueden resultar severas. Hay pocos estudios que correlacionan el grado del reflujo de prótesis valvular con los eventos clínicos de los pacientes. OBJETIVO: Comparar la evolución postoperatoria de pacientes con reflujo de prótesis valvular leve/moderado (L/M) o severo (S). MÉTODOS: Teniendo en cuenta a los 1.350 pacientes sometidos a la cirugía valvular entre el 1999 y el 2001, se seleccionaron a 185 pacientes con reflujo de prótesis valvular. De ellos, se evaluaron retrospectivamente datos clínicos, laboratoriales y ecocardiográficos de una muestra de 58 pacientes (37 varones) con reflujo de prótesis valvular en el pre y/o en el postoperatorio de reemplazo valvular con datos completos en prontuarios, con 36 presentado reflujo L/M versus 22 con reflujo S. RESULTADOS: La incidencia de reoperación fue del 11,1% en el Grupo L/M versus el 22,7% en el Grupo S (odds ratio = 2,35 [IC95% 0,56-9,94]). La Endocarditis fue la causa de reoperación en el 75% de los pacientes del Grupo L/M y en el 60% del Grupo S. Las bioprótesis aórticas fueron las más afectadas por reflujo (el 55,8% en el Grupo L/M y el 57,7% en el Grupo S). Evolucionaron sin reflujo de prótesis valvular en el segundo postoperatorio el 40% de los pacientes con reflujo previo L/M versus el 21,4% de los pacientes con reflujo de prótesis valvular S. No hubo diferencia significantes en las variables laboratoriales. CONCLUSIÓN: 1) Los portadores de reflujo severo tienen mayor probabilidad de reoperación. 2) Endocarditis fue la causa más frecuente de reoperación para cualquier grado de reflujo. 3) El reflujo de prótesis valvular severo es de más difícil resolución completa tras tratamiento quirúrgico.
IInstituto do Coração do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo - InCor, São Paulo, SP - Brasil
IIFaculdade de Medicina de Marília - FAMEMA, Marília, SP - Brasil
Correspondencia
El reflujo de prótesis valvular es una complicación relativamente rara en pacientes que realizan reemplazos valvulares por prótesis tanto biológicas como mecánicas. Este reflujo puede ser central, paravalvular o ambos. Un pequeño grado de reflujo, de bajo potencial patológico, se puede encontrar en una gran proporción de prótesis valvulares. Desde que no ocurran alteraciones hemodinámicas, este "escape" no es clínicamente significante.
Genoni et al1 evidenciaron que, entre 598 pacientes, la prevalencia del reflujo fue del 12,5%, y los síntomas más comúnmente relacionados con reflujo fueron: fatiga (67%), vértigo (55%) y disnea clase funcional III/IV (38%)1.
Sin embargo, el estudio de Jindani et al2 halló prevalencia del 2,5% de reflujo paravalvar en un total de 1.175 prótesis (735 mecánicas y 440 biológicas), y esa complicación correspondió al 35% de todas las causas de falla de la prótesis. Antecedentes de regurgitación mitral, endocarditis infecciosa, infarto agudo de miocardio, anillo aórtico muy calcificado y síndrome de Marfan fueron los factores de riesgo para mayor prevalencia de reflujo2.
Ante de la importancia que el reflujo de prótesis valvular asume entre las complicaciones de cirugía de cambio valvular, se postula que sea un significativo predictor para la reoperación. El grado de reflujo parece estar implicado en la precocidad de la reoperación. No obstante, no hay estudios que correlacionen el grado del reflujo protésico con posibles eventos postoperatorios, como reoperación, infección, u óbito.
Comparar la evolución postoperatoria de los portadores de reflujo de prótesis valvular de grado severo o leve/moderado estableciendo si hay diferencia en la evolución clínica de esos pacientes según la severidad del reflujo protésico.
Realizamos un estudio retrospectivo por medio del análisis de prontuarios del banco de datos de la Unidad Clínica de valvulopatía de nuestra institución y otros datos clínicos disponibles en su sistema electrónico. No analizamos datos que no estaban disponibles en esas fuentes, como: a) cirugías o evolución clínica de pacientes tratados fuera de la institución; b) resultados de exámenes no-disponibles en el prontuario físico y que estaban en proceso de inclusión en el sistema electrónico en el momento de la recolección de los datos.
• Pacientes sometidos a cirugía valvular entre el 1999 y 2001 (denominada "Cirugía I") que presentaron reflujo de prótesis valvular como mínimo leve (central y/o paravalvular), ya sea en prótesis biológica ya sea en mecánica;
• La Cirugía I no fue necesariamente la primera cirugía valvular la que el paciente se sometió en la vida;
• El reflujo puede haber ocurrido en el postoperatorio de la cirugía I o esa cirugía puede haber sido realizada justamente para corregir un reflujo protésico preexistente.
Había, por lo tanto, tres posibles situaciones para cada paciente, como así lo evidencia la
Excluimos del estudio a los pacientes que, aunque obedecieron a los criterios de inclusión, poseían datos incompletos en sus prontuarios, de forma que esto pudiera comprometer la caracterización de su evolución clínica, o dificultar el análisis de los datos.
El grado de reflujo se determinó con el empleo de Doppler pulsátil y color siguiendo las recomendaciones usuales de la
Se agruparon en dos grupos a los pacientes que obedecían a los criterios de inclusión y poseían datos completos en los prontuarios, según el grado de reflujo protésico:
•
•
Se consideró el grado más avanzado de reflujo con el paso de la historia clínica/ecocardiográfica del paciente para efecto de agrupamiento.
La
Se analizaron variables demográficas, clínicas, laboratoriales y ecocardiográficas en los dos grupos, los que siguen a continuación:
•
• Variables relacionadas al tipo de valvulopatía en el preoperatorio de la Cirugía I;
•
•
•
El análisis descriptivo de los datos obtenidos incluyó el promedio y la desviación estándar o porcentaje, dependiendo del tipo de variable analizada. Los datos recolectados para los grupos se compararon entre si por medio de pruebas
De los 1.350 pacientes que realizaron cirugía valvular en nuestra institución entre el 1999 y 2001, 185 (13,7%) presentaron reflujo protésico valvular, graduado de leve a severo. La mayoría (86%) de los casos de reflujo era paravalvular. Teniendo en cuenta a los pacientes que efectivamente se seleccionaron para el estudio (n=58), el tiempo de seguimiento fue de 4,49±2,98 años en el Grupo L/M y de 3,76±4,74 años en el Grupo S (p=0,5167).
Presentamos en la
La
La
Al analizar el Grupo L/M, obtuvimos un intervalo promedio de 353±624 días entre la cirugía I y el diagnóstico de reflujo protésico, entre los pacientes que, independientemente presentar reflujo en el pre operatorio de la Cirugía I, presentaron reflujo en el postoperatorio de esa cirugía. Con relación al Grupo S, se calculó en 230±433 días el intervalo entre la cirugía I y el diagnóstico ecocardiográfico de reflujo protésico severo, entre los pacientes que no presentaron reflujo severo en el preoperatorio de la Cirugía I, sino que presentaron en el postoperatorio de esa cirugía. No obstante, el valor de p no fue estadísticamente significante (p=0,380).
Respecto a las variables laboratoriales analizadas, no observamos ninguna diferencia estadísticamente significante entre los grupos (
La
Ningún paciente del Grupo L/M que tenía reflujo leve o moderado en la Cirugía I evolucionó con reflujo severo en el postoperatorio (tres pacientes entre los cinco que tenían reflujo en la Cirugía I siguieron con reflujo, aunque leve o moderado, en el postoperatorio). Entre los 11 pacientes del Grupo S que presentaban reflujo severo en la Cirugía I y evolucionaron con algún grado de reflujo en el postoperatorio, observamos las siguientes prevalencias de intensidad de reflujo protésico: tres de grado leve (27,3%); cinco de grado moderado (45,4%); tres de grado severo (27,3%).
Nuestro trabajo evaluó el perfil de los pacientes que presentan reflujo protésico valvular de grado severo con relación a los pacientes con reflujo leve o moderado en el postoperatorio de cirugía valvular.
Un OR = 16,5 (IC95% = 4,37-62,60) para presencia de reflujo como diagnóstico preoperatorio de la Cirugía I en el Grupo S con relación al Grupo L/M confirmó que las cirugías de reemplazo valvular son más frecuentes entre los portadores de reflujo severo que entre los portadores de reflujo leve o moderado. La mayor parte (86,1%) de los pacientes con reflujo leve o moderado no hizo la Cirugía I en razón del reflujo, sino lo desarrollaron tras esa cirugía, y operaron después en el futuro, o no. Entre los pacientes con reflujo severo, la mayoría (72,7%) tenía el reflujo como causa de la Cirugía I. Además de eso, los pacientes con reflujo severo tienen mayor probabilidad de reoperarse, tras una cirugía de reemplazo valvular, independientemente del motivo de la cirugía (OR = 2,35; IC95% = 0,56-9,94).
Encontramos una diferencia estadísticamente significante (p<0,001) entre los tiempos resultados entre la Cirugía I y la reoperación en los dos grupos. El Grupo S realizó la reoperación tras 79,8±42,09 días de la Cirugía I, mientras que el Grupo L/M realizó la reoperación tras 25,25±22,43 días del Cirugía I. Este dato es curioso, ya que esperábamos encontrar un tiempo menor de reoperación en el Grupo S. Una hipótesis para ese hallazgo es que los pacientes del Grupo S podrían presentar mayor riesgo quirúrgico que los del Grupo L/M, eventualmente retardando la realización de la reoperación en el Grupo S.
En ambos grupos, más del 50% de los casos de reflujo protésico ocurrieran en prótesis biológicas aórticas, seguido de prótesis biológicas mitrales, discordantes de los hallazgos de Akins et al3, que en una serie de 136 reemplazos valvulares observaron mayor reflujo en la posición mitral (68%). Otro dato interesante es la observación que la mayoría de los casos que evolucionaron con reflujo severo en el postoperatorio de la cirugía I era portadora de prótesis con disfunción, sea del tipo reflujo o en asociación con estenosis (
Al comparar el tiempo trascurrido entre la Cirugía I y el diagnóstico de reflujo protésico entre los pacientes que todavía no presentaban reflujo en la primera cirugía, obtuvimos un sesgo de un menor tiempo para el diagnóstico de reflujo severo con relación a los grados menores de reflujo protésico (p=0,552), lo que es comprensible ante la mayor severidad y sintomatología del reflujo protésico severo. Genoni et al1 evidenciaron que, entre 598 pacientes, el 22% de los casos de reflujo paravalvular se diagnosticó ya en la primera semana de postoperatorio, y el 74% hasta el primer año tras la cirugía. En nuestro estudio, vimos que el tiempo promedio para el diagnóstico del reflujo valvar en ambos los grupos fue inferior al período de un año de postoperatorio (353±624 días en el Grupo L/M y 230±433 días en el Grupo S).
Akins et al3 verificaron que el 50% de los pacientes que realizaron una cirugía de corrección de reflujo protésico ya había sufrido una cirugía cardiaca como mínimo. En nuestro trabajo, calculamos en el 34,5% el porcentaje de pacientes que realizaron al menos dos cirugías valvulares en la vida. Se resalta, sin embargo, que nuestro cálculo se distingue del realizado por Akins et al3 por considerar todas las cirugías en la vida del paciente (y no solamente las realizadas antes de la cirugía de corrección del reflujo) y por limitarse a las cirugías cardiacas valvulares.
La resolución completa del reflujo tras la cirugía de reemplazo valvular fue menor entre los pacientes con reflujo severo (21,4%) que entre los pacientes con reflujo leve o moderado (40%) (OR = 0,5357, IC95% = 0,07-4,2). No obstante, hubo una significativa reducción del reflujo en el 72,7% de los casos de reflujo preoperatorio severo que evolucionaron con algún reflujo en el postoperatorio de la Cirugía I, con natural compromiso en la mejora clínica4. Así, como esperado, la efectividad de las cirugías de corrección de reflujo protésico valvular es mayor en los casos de reflujo leve o moderado. Pese a ello, el porcentaje de pacientes que evolucionaron, tras la Cirugía I, sin reflujo protésico (el 40% en el Grupo L/M y el 21,4% en el Grupo S;
Todavía no hay un consenso en cuanto a la mejor forma de tratamiento para el reflujo de prótesis valvular, sobre todo con relación al grado: leve o moderado. En el estudio de Genoni et al1 se observó una mortalidad del 26% en pacientes que recibieron tratamiento clínico conservador y del 12% en los que se operaron. Akins et al3 concluyeron en su estudio que la morbilidad y mortalidad resultantes de cirugías de la corrección de reflujo protésico valvular es aceptable. Algunos estudios discuten la utilización de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas de reemplazo valvular3,5 o perfeccionamientos de las técnicas que utilizan la vía abierta en la corrección de reflujos, específicamente para refuerzo del anillo valvular6.
Además del reflujo, otras complicaciones relacionadas a las prótesis valvulares contribuyen a la morbilidad y mortalidad de los pacientes sometidos a la cirugía de reemplazo valvular. Entre éstas, las más comunes son tromboembolismo, hemorragias, hemólisis, endocarditis infecciosa, falla valvular y reoperación7-10. Tras 10 años de reemplazo, hasta el 50% de los pacientes necesitan reoperación o mueren en consecuencia de complicaciones relacionadas a las prótesis valvulares. En general, no hay diferencia entre prótesis mecánicas o biológicas, sino la frecuencia y la naturaleza de las complicaciones relacionadas a las prótesis varían según el tipo, o el modelo y la posición de ellas, así como por las características de cada paciente4,11-15.
El presente trabajo, al cuantificar valores de
Nuestro estudio tuvo limitación respecto al número de pacientes reunidos en cada grupo (n=36 y 22 en los grupos L/M y S, respectivamente), lo que no nos permitió obtener valores de p o de
1) Cirugías de corrección de reflujo protésico son más frecuentes en portadores de reflujo severo que en portadores de reflujo leve o moderado. La presencia de prótesis con disfunción es un factor predisponente al aparecimiento de reflujo severo en el postoperatorio.
2) Pacientes que ya han tenido o tendrán reflujo protésico severo tienen mayor probabilidad de reoperación tras cirugía de reemplazo valvular, independientemente del motivo de la cirugía.
3) El reflujo protésico valvular severo es de más difícil resolución completa tras tratamiento quirúrgico.
4) La endocarditis fue la causa más frecuente de reoperación, independientemente del grado de reflujo protésico.
5) La bioprótesis aórtica presentó mayor incidencia de reflujo protésico en la serie de cirugías realizada en nuestra institución.
BACKGROUND: Prosthetic valve leak is a possible complication of surgical valve replacement. Although uncommon, its consequences may be serious. Few studies correlate the degree of prosthetic valve leak with clinical events. OBJECTIVE: To compare the postoperative outcome of patients with mild/moderate (Mi/Mo) or severe (Sev) prosthetic valve leak METHODS: A total of 185 patients with prosthetic valve leak were selected among 1350 patients undergoing heart valve surgery between 1999 and 2001. Of these, a sample of 58 patients (37 men) with prosthetic valve leak (36 with Mi/Mo versus 22 with Sev leak) in the pre and/or postoperative period of heart valve replacement had complete medical record data, so their clinical, laboratory and echocardiographic data could be retrospectively assessed. RESULTS: The incidence of reoperation was 11.1% in the Mi/Mo group, versus 22.7% in the Sev group (odds ratio = 2.35 [95% CI 0.56-9.94]). Endocarditis was the cause of reoperation in 75% of the patients of the Mi/Mo group and in 60% of the Sev group. Aortic bioprostheses were those most frequently related to leak (55.8% in the Mi/Mo group and 57.7% in the Sev group). Forty percent of the patients with previous Mi/Mo leak did not present prosthetic valve leak on postoperative day 2 versus 21.4% of the patients with Sev prosthetic valve leak. No significant differences were found regarding laboratory variables. CONCLUSIONS: (1) Patients with severe leak are more likely to undergo reoperation. (2) Endocarditis was the most frequent cause of reoperation for any leak degree. (3) Severe prosthetic valve leak is more difficult to fully resolve after surgical treatment.
IInstituto do Coração do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – InCor, São Paulo
IIFaculdade de Medicina de Marília – FAMEMA, Marília, SP, Brasil
Mailing address
Prosthetic valve leak is a relatively rare complication in patients undergoing heart valve replacement, whether for biological or mechanical prostheses. The leak may be central, paravalvular or both. Mild leak, with a low risk for pathologic consequences, may be found in a large proportion of heart valve prostheses. Provided no hemodynamic changes occur, mild leaks are not clinically significant.
Genoni et al1 found a 12.% prevalence of leak among 598 patients, and the symptoms most commonly related to this condition were fatigue (67%), vertigo (55%), and functional class III/IV dyspnea (38%)1.
Jindani et al's study2, in turn, found a 2.5% prevalence of prosthetic valve leak among a total of 1,175 prostheses (735 of which were mechanical and 440 biological), and this complication corresponded to 35% of all causes of prosthesis failure. Past medical history of mitral regurgitation, infective endocarditis, acute myocardial infarction, heavily calcified aortic annulus, and Marfan syndrome were the risk factors associated with a higher prevalence of leak2.
Given the importance of prosthetic valve leak among the complications of heart valve surgeries, it is hypothesized that this is a significant predictor of reoperation. The degree of leak seems to be implicated in early reoperation. However, no studies correlating the degree of prosthetic valve leak with possible postoperative events such as reoperation, infection or death are available.
To compare the postoperative outcome of patients with severe or mild/moderate prosthetic valve leak, and to verify whether differences in the clinical outcome of these patients exist in relation to the severity of the prosthetic valve leak.
In this retrospective study we analyzed the medical records from the database of the Clinical Unit of Heart Valve Disease of our institution, and other clinical data available in its electronic system. The following data were not available in these sources, and were therefore not analyzed: a) surgeries or clinical outcome of patients treated outside the institution; b) test results not available in the paper medical record that were being processed for inclusion in the electronic system by the time of data collection.
• Patients undergoing heart valve surgery between 1999 and 2001 (called "Surgery 1") who presented at least mild prosthetic valve leak (central and/or paravalvular), whether in biological or mechanical prosthesis;
• Surgery 1 was not necessarily the first heart valve surgery the patients had undergone in their lives;
• Leak may have occurred in the postoperative period of Surgery 1 or this surgery may have been performed precisely to correct a preexisting prosthetic valve leak.
Therefore, three possible situations could have occurred for each patient, as shown in
Patients, who, despite meeting the inclusion criteria, had medical records with missing data that would affect the characterization of their clinical outcome or data analysis, were excluded from the study.
The leak degree was determined by pulsed and color Doppler according to the usual recommendations of the American Society of Echocardiography.
Patients who met the inclusion criteria and had medical records with complete data were distributed into two groups, according to the degree of prosthetic valve leak:
For group distribution purposes, the highest leak degree throughout the patient's clinical / echocardiographic history was considered.
The patient selection process is summarized in
Demographic, clinical, laboratory and echocardiographic variables were analyzed in both groups, namely:
• Demographic variables: age, gender, weight, and date of death, when applicable;
• Variables related to the type of heart valve disease in the preoperative period of Surgery 1;
• Clinical variables: preoperative diagnosis of Surgery 1, date of Surgery 1, date of hospital discharge; date of occasional reoperations, number of heart valve surgeries performed throughout life, comorbidities;
• Laboratory variables: serum levels of hemoglobin, hematocrit, creatinine, BUN, and glucose;
• Echocardiographic variables: diagnosis related to the valve(s) affected and its classification as "mild", "moderate" or "severe".
Descriptive analysis of the data obtained included mean and standard deviation or percentage, depending on the type of variable analyzed. Data collected for the groups were compared using the non-paired Student's t test, Fischer test and chi square test with Yates continuity correction (for 2x2 tables, 1 degree of freedom), all two-tailed. P values were calculated for each variable analyzed, and so were the odds ratio (OR) for the Sev group in relation to the Mi/Mo group, and the 95% confidence interval (95%CI) for the data to which they could be applied. P values < 0.05 or OR > 1.5 were considered statistically significant. Calculations were made using the Microsoft Excel 2000 (Microsoft Corp.), Odds Ratio Generator 1.0 (Devilly, G.J.; 2005) and FastStatistics 2.0 (FateSoft) software programs.
Of the 1,350 patients undergoing heart valve surgery in our institution between 1999 and 2001, 185 (13.7%) presented with prosthetic valve leak, which was graded from mild to severe. Most of the cases (86%) were paravalvular leaks. Considering the patients effectively selected for the study (n=58), the follow-up time was 4.49±2.98 years in the Mi/Mo group and 3.76±4.74 years in the Sev group (p=0.5167).
Mi/Mo and Sev group demographics are shown in
Clinical and echocardiographic information of the patients selected are shown in
The analysis of the Mi/Mo group showed a mean interval of 353±624 days between Surgery 1 and the diagnosis of prosthetic valve leak among the patients who presented leak after Surgery 1, whether or not presenting leak before this surgery. As regards the Sev group, the interval between Surgery 1 and the echocardiographic diagnosis of severe prosthetic leak was calculated at 230±433 days among patients in whom significant leak was absent in the preoperative period, but was present in the postoperative period of Surgery 1. However, the p value was not statistically significant (p=0.380).
In relation to the laboratory variables analyzed, no statistically significant difference was observed between the groups (
Comparison of the effectiveness of surgical prosthetic valve leak correction in the two groups is shown in
No Mi/Mo group patients with mild or moderate leak in Surgery 1 presented severe leak in the postoperative period (three patients among the five who presented leak in Surgery 1 remained with leak, albeit mild or moderate, in the postoperative period). Among the 11 patients of the Sev group who had severe leak at Surgery 1 and progressed with some degree of leak in the postoperative period, the following prevalences of prosthetic valve leak were observed, according to its severity: three with mild degree (27.3%), five with moderate degree (45.4%); three with severe degree (27.3%).
The present study evaluated the profile of patients who presented severe prosthetic valve leak in relation to patients with mild or moderate leak in the postoperative period of heart valve surgery.
An OR = 16.5 (95% CI = 4.37-62.60) for the presence of leak as a preoperative diagnosis of Surgery 1 in the Sev group in relation to the Mi/Mo group confirmed that surgical prosthetic valve replacement is more frequent among patients with severe leak than among those with mild or moderate leak. Most of the patients (86.1%) with mild or moderate leak did not undergo Surgery 1 due to leak, but developed leak after this surgery, whether or not undergoing surgery later in time. Leak was the most frequent (72.7%) cause of Surgery 1 among patients with severe leak. Additionally, patients with severe leak have a greater change of undergoing reoperation after surgical valve replacement, regardless of the reason for surgery (OR = 2.35; 95%CI = 0.56-9.94).
A statistically significant difference (p<0.001) was found for the time elapsed between Surgery 1 and reoperation in both groups. The Sev and Mi/Mo groups underwent reoperation 79.8±42.09 days and 25.25±22.43 days after Surgery 1, respectively. This is surprising, because we expected to find a shorter interval for reoperation in the Sev group. A hypothesis to explain this finding is that patients from the Sev group could be at higher surgical risk than those from the Mi/Mo group, which could occasionally postpone reoperation in the Sev group.
In both groups, more than 50% of the cases of prosthetic valve leak occurred in biological aortic prostheses, followed by biological mitral prostheses, in disagreement with Akins et al3 findings of a higher frequency of mitral leak (68%) in a series of 136 heart valve replacements. Also interesting is the fact that most of the cases that progressed with significant leak in the postoperative period of Surgery 1 presented prosthesis dysfunction, whether regurgitation alone or associated with stenosis (
The comparison of the time elapsed between Surgery 1 and the diagnosis of prosthetic valve leak among patients who did not present leak at the first surgery showed a tendency to a shorter time for the diagnosis of severe leak in relation to less severe degrees of prosthetic valve leak (p=0.552), which is understandable in light of the greater severity and symptoms associated with severe prosthetic valve leak. Genoni et al1 demonstrated that among 598 patients, 22% of the cases of paravalvular leak were diagnosed in the first postoperative week, and 74% up to the first postoperative year. In our study, we verified that the mean time for the diagnosis of prosthetic valve leak in both groups was shorter than one year after surgery (353±624 days in the Mi/Mo group and 230±433 days in the Sev group).
Akin et al3 verified that 50% of the patients undergoing surgical correction of prosthetic valve leak had already undergone at least one cardiac surgery. In our study, we found 34.5% of the patients undergoing at least two heart valve surgeries in life. However, we should point out that our calculation is different from that of Akins et al3 for considering every surgery performed throughout the patients' lives (and not only those performed before the surgical leak correction) and for being restricted to heart valve surgeries.
Complete resolution of leak after surgical heart valve replacement was less frequent among patients with severe leak (21.4%) than among patients with mild or moderate leak (40%) (OR = 0.5357, 95%CI = 0.07-4.2). However, there was a significant leak reduction by 72.7% in the cases with severe preoperative leak which progressed with some leak in the postoperative period of Surgery 1, naturally resulting in clinical improvement4. Thus, as expected, the effectiveness of the surgical correction of prosthetic valve leak is higher in mild or moderate cases. Despite this fact, the percentage of patients progressing without prosthetic valve leak after Surgery 1 (40% in the Mi/Mo group and 21.4% in the Sev group;
No consensus regarding the best way to treat prosthetic valve leak is available yet, especially in mild/moderate cases. Genoni et al study1 found mortality rates of 26% among patients who received conservative medical treatment and of 12% among those undergoing surgery. Akins et al3 concluded that the morbidity and mortality rates resulting from the surgical correction of prosthetic valve leak are acceptable. Some studies discuss the use of minimally invasive surgical techniques for heart valve replacement3,5 or improvements in the techniques using the open surgical approach in leak correction, especially for valve annulus reinforcement6.
In addition to leak, other complications related to prosthetic valves contribute to the morbidity and mortality of patients undergoing surgical heart valve replacement. Of these, the most common are thromboembolism, hemorrhage, hemolysis, infectious endocarditis, heart valve failure and reoperation7-10. Ten years after heart valve replacement, up to 50% of the patients require reoperation or die of complications related to the prosthetic heart valves. There is usually no difference between mechanical and biological prostheses, but the frequency and nature of the complications related to the prostheses vary according to type, model, and valve position, as well as to each patient's characteristics4,11-15.
By quantifying the comparative odds ratios between patients who presented varying degrees of prosthetic valve leak, the present study contributes to a better knowledge of its clinical outcome and provides information to guide therapies and establish prognoses. Although Genoni et al1 concluded that the surgical treatment of prosthetic valve leak seems to be better than medical treatment, the present study shows that the risk of reoperation and the effectiveness of surgical correction of heart valve replacement vary according to the leak degree. Furthermore, our study also contributed with the observation of the presence of an expressive number of cases of endocarditis as the cause of reoperation associated both with the mild/moderate leak group (75%) and with the severe leak group (60%). Therefore, we point out that it is fundamental to consider the possibility of endocarditis in patients with postoperative prosthetic valve leak16.
Our study was limited by the number of patients enrolled in each of the groups (n=36 and 22 in the Mi/Mo and Sev groups, respectively), so that statistically significant p values or odds ratios (OR) could not be obtained for some of the variables analyzed. This was due to the fact that prosthetic valve leak is relatively uncommon in our institution. However, with the values found we can point to tendencies and suggest further studies on this important topic. Additionally, it is important to recognize that a longer follow-up period may be necessary3 to compare the morbidity and mortality between the groups, since we analyzed approximately 4.49±2.98 years of the Mi/Mo group and 3.76±4.74 years of the Sev group. Other studies demonstrated a mean survival of only 30% 10 years after surgical correction of prosthetic valve leak3.
(1) Surgical correction of prosthetic valve leak is more frequent in patients with severe leak than in those with mild or moderate leak. The presence of prosthesis dysfunction is a predisposing factor for the development of severe postoperative leak.
(2) Patients who already had or who will develop severe prosthetic valve leak have a higher chance of undergoing reoperation after surgical heart valve replacement, regardless of the reason for surgery.
(3) Severe prosthetic valve leak is more difficult to resolve completely after surgical treatment.
(4) Endocarditis was the most common cause of reoperation, regardless of the degree of prosthetic valve leak.
(5) A higher incidence of prosthetic valve leak was observed in aortic bioprostheses in the series of surgeries performed in our institution.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.