abcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCSão Paulo, SP, BrazilJ695CQmw3BxJM94s78tgGZQ00012S0066-782X2009000900012S0066-782X(09)0930031210.1590/S0066-782X2009000900012Artigos OriginaisMAPA em portadores de DPOC com dessaturação no sonoAidarNeila AndersSilvaMárcio Alberto Carvalho daSilvaCésar Augusto Melo eFerreira JúniorPedro NeryTavaresPauloBrasíliaDistrito FederalUniversidade de BrasíliaHospital Universitário de Brasília Brazil092009933275282311020082810200826062008This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
FUNDAMENTO: A hipoxemia no período de sono pode, por mecanismo de ativação simpática, alterar a pressão arterial. Poucos estudos demonstram os parâmetros pressóricos em portadores de DPOC, que não têm apnéia do sono, mas que dessaturam nesse período. OBJETIVOS: Analisar os parâmetros pressóricos em pacientes com DPOC e dessaturação no sono, não causada por apnéia. MÉTODOS: Treze pacientes com DPOC foram submetidos à espirometria, gasometria arterial, polissonografia e MAPA para avaliação pressórica. Quatorze pacientes sem DPOC foram submetidos à espirometria, oximetria e MAPA. As análises pressóricas foram feitas tanto na vigília quanto no sono. Os dois grupos foram constituídos por pacientes sem antecedentes hipertensivos. RESULTADOS: Os dois grupos eram semelhantes em relação à idade, altura, peso e índice de massa corporal. Houve diferença significativa (p < 0,05) entre os parâmetros pressóricos nos períodos de vigília, sono, 24 horas e descenso do sono. Observou-se valores pressóricos maiores nos portadores de DPOC, exceto em níveis diastólicos em vigília, máximos valores ao sono e nas 24 horas. O descenso do sono no grupo DPOC foi atenuado, enquanto no grupo controle foi fisiológico, com menores valores pressóricos. CONCLUSÕES: Os resultados da pressão arterial sistólica e diastólica se mostraram maiores no grupo DPOC do que no grupo controle. A significância dessa afirmação ocorreu em todos os períodos aferidos, exceto em vigília e nas 24 horas para níveis de pressão diastólica. Pode-se concluir que, o grupo portador de DPOC com dessaturação no sono possui níveis de pressão arterial significativamente maiores do que o grupo controle.
Monitorização ambulatorial da pressão arterialsonodoença pulmonar obstrutiva crônicapolissonografia22102009
ARTIGO ORIGINAL
MAPEAMENTO AMBULATORIA DA PA (MAPA)
MAPA em portadores de DPOC com dessaturação no sono
Neila Anders Aidar; Márcio Alberto Carvalho da Silva; César Augusto Melo e Silva; Pedro Nery Ferreira Júnior; Paulo Tavares
Hospital Universitário de Brasília (HUB), da Universidade de Brasília (UnB), Brasília, DF, Brasil
Correspondência
RESUMO
FUNDAMENTO: A hipoxemia no período de sono pode, por mecanismo de ativação simpática, alterar a pressão arterial. Poucos estudos demonstram os parâmetros pressóricos em portadores de DPOC, que não têm apnéia do sono, mas que dessaturam nesse período.
OBJETIVOS: Analisar os parâmetros pressóricos em pacientes com DPOC e dessaturação no sono, não causada por apnéia.
MÉTODOS: Treze pacientes com DPOC foram submetidos à espirometria, gasometria arterial, polissonografia e MAPA para avaliação pressórica. Quatorze pacientes sem DPOC foram submetidos à espirometria, oximetria e MAPA. As análises pressóricas foram feitas tanto na vigília quanto no sono. Os dois grupos foram constituídos por pacientes sem antecedentes hipertensivos.
RESULTADOS: Os dois grupos eram semelhantes em relação à idade, altura, peso e índice de massa corporal. Houve diferença significativa (p < 0,05) entre os parâmetros pressóricos nos períodos de vigília, sono, 24 horas e descenso do sono. Observou-se valores pressóricos maiores nos portadores de DPOC, exceto em níveis diastólicos em vigília, máximos valores ao sono e nas 24 horas. O descenso do sono no grupo DPOC foi atenuado, enquanto no grupo controle foi fisiológico, com menores valores pressóricos.
CONCLUSÕES: Os resultados da pressão arterial sistólica e diastólica se mostraram maiores no grupo DPOC do que no grupo controle. A significância dessa afirmação ocorreu em todos os períodos aferidos, exceto em vigília e nas 24 horas para níveis de pressão diastólica. Pode-se concluir que, o grupo portador de DPOC com dessaturação no sono possui níveis de pressão arterial significativamente maiores do que o grupo controle.
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é atualmente a quarta causa de mortalidade, cuja principal complicação correlaciona-se a eventos cardiovasculares1-3. A literatura demonstra que, no período de cinco anos, 48% das internações de pacientes com DPOC ocorreram por complicações cardiovasculares e que, independente do gênero, idade e presença do tabagismo, a DPOC duplica o risco cardiovascular1,2 . Os fatores que relacionam a DPOC aos eventos cardiovasculares ainda não estão totalmente esclarecidos. Estudos demonstram que a inflamação sistêmica crônica e os distúrbios da regulação neuro-humoral podem estar envolvidos3-7 e sugerem que pacientes portadores de DPOC cursam com hiperatividade simpática, redução do tônus vagal e disautonomia.
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença de alta prevalência na população mundial8,9. A prevalência de HAS aumenta com a elevação na faixa etária9 na faixa etária entre 60 e 69 anos, mais de 50% dessa população é acometida por HAS. Já na faixa etária acima de 70 anos, a prevalência de HAS aumenta para 75%. A mortalidade por doença cardiovascular aumenta com a elevação da pressão arterial (PA)9,10.
A literatura que correlaciona níveis pressóricos em indivíduos portadores de DPOC com dados escassos e conflitantes, evidencia a necessidade de novos estudos para a elucidação do comportamento da pressão arterial na vigência de dessaturação no sono e, sobretudo, as repercussões em órgãos-alvo. A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é o método diagnóstico que permite essa análise, possibilitando o conhecimento do perfil de variação da pressão arterial em vigília e no sono11,12.
O objetivo deste estudo é avaliar o comportamento da pressão arterial às 24 horas, mediante análise dos parâmetros da MAPA, nos pacientes com DPOC e dessaturação no sono, não causada por apnéia.
Metodologia
Trata-se de um estudo descritivo, do tipo transversal, com pacientes portadores de DPOC referenciados ao programa de reabilitação pulmonar do ambulatório de pneumologia do Hospital Universitário de Brasília (HUB).
Critérios de inclusão
Foram incluídos 13 pacientes encaminhados ao referido programa, com diagnóstico clínico e funcional (espirométrico: VEF1/CVF abaixo de 0,70, pós-broncodilatador) de DPOC. O grupo controle foi constituído de 14 voluntários, não portadores de DPOC (diagnóstico clínico e espirométrico). Os pacientes dos dois grupos não tinham antecedentes de hipertensão arterial sistêmica, não faziam uso de medicação anti-hipertensiva, nem eram portadores de hipertensão de consultório. Com a concordância em participar do estudo, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Critérios de exclusão
Após história clínica detalhada, exame físico e eletrocardiograma de 12 derivações, foram adotados os seguintes critérios: Presença de outra enfermidade pulmonar detectável clinicamente; presença de síndrome da apnéia obstrutiva do sono (detectada pela polissonografia); presença de insuficiência em outro órgão ou sistema (insuficiência renal, insuficiência cardíaca e insuficiência hepática); presença de hipertensão arterial sistêmica; impossibilidade técnica de realizar a MAPA de 24h; e presença de condições que afetem a função neuroautonômica (neuropatias, doenças psiquiátricas, diabetes mellitus, doença autoimune, doença de Parkinson).
Os critérios para definição de Hipertensão arterial foram seguidos em conformidade às IV Diretrizes de MAPA11. São considerados parâmetros de normalidade da MAPA: PA em 24 horas < 130/ 80 mmHg; PA diurna < 135/85 mmHg; e PA noturna <120/70 mmHg.
Os pacientes portadores de DPOC participantes do estudo foram submetidos à avaliação clínica detalhada. Em seguida, foram realizadas espirometria, gasometria arterial, polissonografia (PSG) e MAPA 24horas. Os pacientes do grupo controle também foram submetidos à avaliação clínica detalhada, sendo em seguida, submetidos à espirometria, oximetria de pulso em período correspondente a sono e MAPA 24 horas.
Avaliação clínica
No grupo DPOC, com 13 pacientes, sendo oito (61%) masculinos, todos foram fumantes12 e encontravam-se em uso de agonistas de receptores beta2-adrenérgicos - seletivos para esses receptores, em formulação inalatória com liberação direta no ponto de ação em vias aéreas, fatores que levam à diminuição dos efeitos colaterais extrapulmonares, especialmente os cardíacos, com menor possibilidade de influência nas medições de pressão arterial -. No grupo controle, com 14 pacientes, seis (42%) eram masculinos, sem antecedentes de tabagismo.
O índice de massa corporal (IMC)13 foi calculado pela divisão do peso (kg) pelo quadrado da altura (m). Os valores foram classificados em: < 18,5 kg/m2 (baixo peso); 18,5 a 24,9 kg/m2 (normal); 25 a 29,9 kg/m2 (sobrepeso) e > 30 kg/m2 (obesidade total).
Para comparar os grupos DPOC e controle, testaram-se as médias das medidas antropométricas, a fim de controlar fatores que poderiam causar interferências nos resultados das medidas da pressão arterial e oximétricas.
Espirometria – Realizada nos dois grupos, com os pacientes sentados, sob uso de adaptador que obstruía a ventilação pelas narinas. A ventilação foi totalmente bucal, com o sistema fechado e o adaptador anatômico conectado à cavidade oral e o sistema acoplado ao aparelho, seguindo as normas da American Thoracic Society. Para o procedimento, foi utilizado o aparelho Vmax®-22 (série spirometer Sensor Medics Yorba Linda, Califórnia, EUA, 2004).
Gasometria arterial – Coleta de sangue da artéria radial, realizada apenas no grupo DPOC, para comparação com níveis de dessaturação no sono. Gasômetro Ciba Corning 278 Gas System® (Ciba Corning, Diagnostics Corp.; Medfield, USA, 2004).
Polissonografia - Realizada em apenas uma noite de sono, somente no grupo portador de DPOC, exame de noite inteira, no Laboratório do Sono do Hospital Universitário de Brasília. A PSG foi realizada nesse grupo para afastar outras desordens do sono14, dentre as quais a síndrome de apnéia do sono (SAOS), entidade nosológica distinta de DPOC, também causadora de hipoxemia noturna. A polissonografia foi realizada conforme critérios estabelecidos por Rechtschaffen e Kales15 e revisados por Carskadon e cols.16. O aparelho usado para a realização da polissonografia foi o Alice 3® (Infant and Adult Computadorized Polyssomnographyc System, Geórgia, EUA).
Análise Oximétrica no período de sono real do grupo controle – O aparelho usado foi o Nonin 3100 WristOx. Os parâmetros de análise à oximetria noturna foram: episódios de dessaturação (considerando queda da SpO2 de pelo menos 4% em período mínimo de 10 segundos) e episódios de alteração da frequência de pulso (pelo menos 4 bpm durante um período mínimo de 10 segundos). A análise oximétrica foi escolhida como método de avaliação no grupo controle, pelo embasamento na literatura de possibilidade de comparação entre os dois grupos, não submetidos aos mesmos procedimentos de avaliação. O que justifica tal afirmação baseia-se no fato da oximetria ser uma técnica comprovadamente eficaz para esse fim, com vários estudos17-19, que demonstraram a efetividade do método para diagnóstico de outras desordens do sono, incluindo SAOS. Esse fato foi importante neste estudo no tocante à redução de custo. É importante frisar que o controle oximétrico na polissonografia (grupo DPOC) foi realizado com o mesmo aparelho de oximetria utilizado no grupo controle. Os pacientes do grupo DPOC não tinham índice de hipopnéia-apnéia (AIH) > 5, portanto não tinham SAOS. Por outro lado, nenhum dos indivíduos do grupo controle apresentava queixas sugestivas de SAOS (roncos, paradas respiratórias testemunhadas em sono e sonolência diurna). Foram consideradas desnecessárias as polissonografias no grupo controle e substituídas pela oximetria de noite inteira, para afastar a possibilidade remota de hipoxemia em sono.
MAPA de 24h – Foi utilizada para avaliar as variáveis da pressão arterial nos dois grupos estudados, pelo método oscilométrico, com ABP-Monitor portátil da Dyna-MAPA (Cardio Sistemas Comercial e Industrial Ltda, São Paulo, Brasil) validado pela Associação para o Avanço de Instrumentos Médicos dos Estados Unidos (AAMI)20 e pela Sociedade Britânica de Hipertensão (BHS)21. Considerou-se como sono, o período real e não o horário fixo. As variáveis foram descritas por valores mínimo, máximo, média e desvio-padrão.
Aspectos Éticos – Este estudo foi aprovado pela Diretoria Adjunta de Ensino e Pesquisa do Hospital Universitário de Brasília (HUB).
Análise estatística – Os dados coletados passaram pelo testes de Shapiro-Wilk para testar a normalidade das variáveis quantitativas, visando a comparação das médias das variáveis nos grupos DPOC e controle. Foi utilizado o teste t de Student para amostras independentes onde a distribuição era paramétrica. O teste de Mann-Whitney foi utilizado para as variáveis que apresentaram distribuição não-paramétrica. A análise estatística foi realizada com o auxílio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 11.0.4 versão para Mac OSX (Chicago, Illinois, EUA). Todas as análises foram feitas separadamente para cada grupo de pacientes e o nível de significância adotado foi de 5%.
Financiamento –Não houve financiamento externo deste estudo por nenhum órgão.
Resultados
Os principais resultados deste estudo foram:
A média de idade do grupo DPOC era de 70 ± 11 anos, enquanto no grupo controle era de 70 ± 8 anos, sem diferença entre os grupos em relação à faixa etária.
A média do IMC no grupo DPOC foi de 24 ± 4 kg/m2 e no grupo controle foi de 24 ± 2 kg/m2, ambos com índices dentro da normalidade13.
A tabela 1 mostra que não houve diferença entre os dois grupos, em relação às medidas antropométricas.
Na espirometria, a média do índice VEF1 /CVF% foi de 44 ± 5% no grupo DPOC, e de 74 ± 2% no grupo controle. Considerando a classificação de GOLD22, pelos critérios espirométricos o grupo DPOC foi caracterizado como grave (estágio III) e o grupo controle apresentou parâmetros de normalidade.
Na gasometria, no grupo DPOC, a PaO2 média foi de 60,6 ± 6,1 mmHg e a PaCO2 média foi de 36,7 ± 6,9 mmHg, compatíveis com a literatura em portadores de DPOC com gravidade estágio III22.
Na polissonografia do grupo DPOC foi observado o tempo total de sono de 326,7 ± 70 minutos, inferior ao desejado, mas concordante com a revisão literária16. A média da eficiência do sono foi de 74,8%, pouco abaixo do valor preconizado como ideal para indivíduos dessa faixa etária, em torno de 80%. A média da latência do sono foi de 29,7 ± 30 minutos, pouco acima do esperado. A média de latência do sono REM (LatREM) de 151 ± 84 minutos, foi aumentada além do tempo esperado de 150 minutos. Nenhum paciente apresentou privação do sono REM. A ausência de índice de apnéia-hipopnéia foi > 5.
Os parâmetros de pressão arterial e oximétricos estão demonstrados na tabela 2 e são descritos a seguir.
Em relação ao descenso do sono, foram observadas diferenças significativas, tanto na medida sistólica quanto na diastólica, com descenso atenuado no grupo DPOC e fisiológico no grupo controle, conforme o gráfico 1.
Quanto aos parâmetros da pressão arterial sistólica em vigília (mmHg), observa-se que tanto o valor médio, quanto o mínimo e o máximo, se apresentaram estatisticamente maiores no grupo DPOC do que no grupo controle, com p-valores 0,009, 0,018 e 0,032, respectivamente. Já os parâmetros da pressão arterial diastólica em vigília não apresentaram diferenças significativas entre grupos.
As medidas da pressão arterial durante o sono (mmHg) mostraram-se estatisticamente maiores entre os indivíduos do grupo DPOC do que no grupo controle, com exceção ao valor máximo da pressão diastólica, que não demonstra diferença significativa entre os grupos.
Quanto ao parâmetro da média pressórica nas 24 horas, observaram-se valores estatisticamente maiores no grupo DPOC para a pressão arterial sistólica (p=0,002). A medida diastólica não apresentou diferença significativa entre os grupos. Os valores médios das medidas da pressão arterial no período matutino, tanto a sistólica quanto a diastólica, mostraram-se estatisticamente maiores no grupo DPOC.
A medida da saturação mínima atingida no período de sono (SpO2 mínima %) não demonstrou diferença significativa entre os dois grupos, conforme o gráfico 2. O parâmetro que demonstrou relevante diferença foi o tempo de dessaturação do grupo DPOC (T90 > 30%), enquanto no grupo controle foi próxima a zero, conforme mostra o gráfico 3.
Discussão
A DPOC caracteriza-se por ser uma doença complexa, com limitação ao fluxo aéreo, parcialmente reversível com o uso de drogas broncodilatadoras3,5-7, apresentando comorbidades cardiovasculares1-7.
Na presente pesquisa, foram estudadas variáveis da pressão arterial e oximétricas em portadores de DPOC. Os resultados foram comparados ao grupo controle, com características antropométricas semelhantes.
No grupo DPOC, todos eram hipoxêmicos ao sono (T90 médio de 42 ±36) e apresentavam comprometimento na qualidade do sono14, com eficiência do sono pouco abaixo do ideal em comparação a indivíduos saudáveis dessa faixa etária (80%), e parâmetros de latência do sono e LatREM acima do esperado. Nenhum paciente apresentava quadro de apnéia do sono.
Descenso da PA no sono - Os pacientes portadores de DPOC apresentaram média de descenso do sono atenuado (sistólico e diastólico), enquanto pacientes sem DPOC apresentaram média de descenso do sono fisiológico (sistólico e diastólico)23. Trabalhos de Tanigawa e cols.24 correlacionaram a gravidade dos distúrbios respiratórios à elevação em níveis diastólicos no sono, prejudicando o descenso fisiológico nesse período. Nossos dados estão em concordância com a literatura24, quando se menciona a redução média da saturação de oxigênio no período de sono e descenso do sono. Isso pode decorrer por causa do acionamento do gatilho simpático pela hipóxia noturna, liberando catecolaminas na circulação sanguínea e elevando, assim, os níveis pressóricos25.
O papel do sistema nervoso autônomo sobre o descenso do sono ainda é um assunto controverso, mas evidências da participação simpática na regulação da pressão arterial encontram-se presentes em portadores de SAOS25, nos quais pela hipóxia e hipercapnia, quimiorreceptores acionam o aumento da atividade simpática.A resposta vasoconstritora simpática aos eventos apnéicos ocasiona elevações da pressão arterial durante o sono, principalmente à finalização do evento apnéico. Oliveira e cols.26 relatam que a ausência de descenso pressórico no sono tem sido atribuída à disfunção nervosa autonômica, relacionando-se a aumento do risco cardiovascular e lesões em órgãos-alvo, principalmente em massa ventricular esquerda, doença cerebrovascular silenciosa e microalbuminúria.
Em vigília - Foram observados níveis sistólicos mais elevados no grupo DPOC em valores médio, mínimo e máximo. Em concordância com a literatura, o subestudo Syst-Eur27, demonstrou que a hipertensão sistólica isolada em pacientes idosos está associada ao descenso do sono atenuado, com associação inversa entre o descenso da pressão arterial e o risco cardiovascular. No período da vigília não foram observadas diferenças significativas em níveis diastólicos (valores médio, mínimo e máximo) entre os grupos.
No sono - A pressão arterial durante o sono foi mais elevada no grupo DPOC em pressão arterial sistólica (PAS) - valores médio, mínimo e máximo -, e pressão arterial diastólica (PAD) - valores médio e mínimo -. O valor máximo da PAD durante o sono não demonstrou diferença entre os grupos DPOC e controle. No sono, embora os mediadores da pressão arterial não estejam completamente elucidados, a pressão arterial e a frequência cardíaca correlacionam-se à atividade do sistema nervoso simpático28.
Média nas 24 horas - A média dos valores de PAS às 24 horas foi maior no grupo DPOC, sem diferença significativa em relação à média da PAD no período. Conforme dados da literatura, as médias pressóricas obtidas nas 24 horas constituem-se no "padrão-ouro" dentre os parâmetros obtidos pelo método, por apresentarem correlações mais precisas com lesões em órgãos-alvo, morbidade e mortalidade28.
No período matutino - Os valores médios de PAS e PAD foram estatisticamente maiores no grupo DPOC, em comparação ao grupo controle. Em concordância com esses resultados, estudos demonstram que o descenso do sono atenuado ou inexistente predispõe à manutenção de pressão arterial elevada às primeiras horas da manhã. Eguchi e cols.18, Kario e cols.29,30 definiram que o aumento de níveis pressóricos, às duas primeiras horas após o despertar, se correlacionou de modo significativo à maior prevalência de infartos cerebrais. A elevação de níveis pressóricos em período matutino correlaciona-se a maior risco de lesões de órgãos-alvo e eventos cardiovasculares, bem como aumento no risco de isquemia coronariana e acidentes vasculares cerebrais27,31-34. Concordante com nossos resultados, Kishimoto e cols.35 descreveram que a redução na saturação de oxigênio no sono, se correlacionou significativamente à elevação pressórica matinal. Elliot33 e Cohen e cols.34 correlacionaram a hipertensão matutina à maior mortalidade cardiovascular.
Quanto aos parâmetros da saturação de oxigênio (SpO2 mínima %) e T90 (%) - O grupo DPOC demonstrou dessaturação mais prolongada no período de sono. No grupo controle, a avaliação foi realizada pela oximetria digital, cuja acurácia diagnóstica tem comprovação na literatura em diversos estudos17-19. O grupo controle, pela oximetria, demonstrou episódios de dessaturação mínima sem diferença significativa em relação ao grupo DPOC, porém de duração insignificante (próximo a zero / episódios pontuais), enquanto o grupo DPOC apresentou dessaturação mais prolongada. Em concordância com a literatura, estudos de Tanigawa e cols.24 correlacionaram o índice de dessaturação de oxigênio pela oximetria de pulso com níveis pressóricos. O índice de dessaturação de oxigênio (3%) foi associado à elevação em PAS de 0,8 mmHg (p= 0,05) e aumento de PAD de 0,7 mmHg (p= 0,05).
Limitações do estudo – Se correlaciona ao tamanho da amostra, fato que decorreu da gravidade da patologia nos indivíduos do grupo DPOC com dessaturação noturna, idosos em sua maioria, que apresentaram dificuldade física à realização de exames complementares. Nota-se, em hospitais públicos e privados, uma demanda reprimida de leitos para o estudo do sono, fato que justifica a oximetria como método de análise de pacientes sem DPOC e sem queixas sugestivas de distúrbios de sono, diante dos estudos já citados17-19, que demonstram comparabilidade entre os métodos. A oximetria é o exame mais facilmente realizável, pelo seu menor custo em relação à polissonografia. As polissonografias são muito trabalhosas e dispendiosas, fato que limita sua indicação em pacientes não portadores de queixas relacionadas à sono.
Neste trabalho, a polissonografia foi usada para diferenciar as variáveis do sono e, em particular, identificar indivíduos portadores ou não de síndrome de apnéia obstrutiva do sono. O Exame foi realizado em apenas uma noite de sono.
Apesar das limitações, consideramos que o estudo tem validade na correlação de doença pulmonar crônica grave, senilidade, pressão arterial e níveis oximétricos.
Conclusões
Nosso estudo sugere que o descenso do sono encontra-se atenuado ou ausente em pacientes com DPOC dessaturados no sono. Os resultados da pressão arterial sistólica e diastólica mostraram-se maiores no grupo DPOC do que no grupo controle. A significância dessa afirmação ocorreu em todos os períodos aferidos, exceto em vigília, nas 24 horas e valores máximos ao sono para níveis de pressão diastólica. Pode-se concluir então, neste estudo, que o grupo portador de DPOC possui níveis de pressão arterial maiores que o grupo controle, fato que pode decorrer da ativação simpática aumentada, pela dessaturação no sono.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Este artigo é parte de tese de mestrado de Neila Anders Aidar pela Universidade de Brasília – UnB.
Neila Anders Aidar
SMPW quadra 07, conjunto 3, casa 3
71740-703 – Brasília, DF, Brasil
E-mail:
naaidar@cardiol.br,
naaidar@brturbo.com.br
Artigo recebido em 26/06/08; revisado recebido em 28/10/08; aceito em 31/10/08.
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BACKGROUND: Sleep hypoxemia may change blood pressure by sympathetic activation. Few studies have analyzed blood pressure parameters in COPD patients who do not present sleep apnea, but do present sleep desaturation. OBJECTIVES: To analyze blood pressure parameters in COPD patients with sleep desaturation not caused by apnea. METHODS: Thirteen patients with COPD underwent spirometry, blood gas, polysomnography and ABPM for blood pressure evaluation. Fourteen patients without COPD underwent spirometry, oximetry and ABPM. Blood pressure analyses were carried out both during wakefulness and sleep. Both groups were comprised of patients with no history of hypertension. RESULTS: The two groups were similar as regards age, height, weight, and body mass index. A significant difference (p<0.05) was found between blood pressure levels during the wakefulness, sleep, 24-hour and sleep dip periods. Higher blood pressure levels were observed in patients with COPD, except for diastolic levels during wakefulness and maximum values during sleep and in the 24 hours. Sleep dip in the COPD group was attenuated, whereas physiological dip was observed in the control group, with lower blood pressure levels. CONCLUSIONS: Systolic and diastolic blood pressure levels in the COPD group were higher than those of the control group, with a significant difference found for all periods studied, except for diastolic levels during wakefulness and in the 24 hours. We can conclude that the group of COPD patients with sleep desaturation has significantly higher blood pressure levels than the control group.
Neila Anders Aidar; Márcio Alberto Carvalho da Silva; César Augusto Melo e Silva; Pedro Nery Ferreira Júnior; Paulo Tavares
Hospital Universitário de Brasília (HUB), da Universidade de Brasília (UnB), Brasília, DF, Brasil
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SUMMARY
BACKGROUND: Sleep hypoxemia may change blood pressure by sympathetic activation. Few studies have analyzed blood pressure parameters in COPD patients who do not present sleep apnea, but do present sleep desaturation.
OBJECTIVES: To analyze blood pressure parameters in COPD patients with sleep desaturation not caused by apnea.
METHODS: Thirteen patients with COPD underwent spirometry, blood gas, polysomnography and ABPM for blood pressure evaluation. Fourteen patients without COPD underwent spirometry, oximetry and ABPM. Blood pressure analyses were carried out both during wakefulness and sleep. Both groups were comprised of patients with no history of hypertension.
RESULTS: The two groups were similar as regards age, height, weight, and body mass index. A significant difference (p<0.05) was found between blood pressure levels during the wakefulness, sleep, 24-hour and sleep dip periods. Higher blood pressure levels were observed in patients with COPD, except for diastolic levels during wakefulness and maximum values during sleep and in the 24 hours. Sleep dip in the COPD group was attenuated, whereas physiological dip was observed in the control group, with lower blood pressure levels.
CONCLUSIONS: Systolic and diastolic blood pressure levels in the COPD group were higher than those of the control group, with a significant difference found for all periods studied, except for diastolic levels during wakefulness and in the 24 hours. We can conclude that the group of COPD patients with sleep desaturation has significantly higher blood pressure levels than the control group.
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is currently the fourth leading cause of death, and its main complication is related to cardiovascular events1-3. The literature shows that in a five-year period 48% of all hospitalizations of patients with COPD were due to cardiovascular complications and that, independent of gender, age, and smoking, COPD increases the cardiovascular risk twofold1,2. The factors that correlate COPD with cardiovascular events are not fully understood. Studies demonstrate that chronic systemic inflammation and disorders of the neurohumoral regulation may be involved3-7, and suggest that patients with COPD develop sympathetic hyperactivity, decreased vagal tonus and dysautonomia.
The prevalence of hypertension is high among the world population8,9, and increases with the age range9; between 60 and 69 years of age, more than 50% of the individuals are affected by hypertension. Above 70 years of age, in turn, the prevalence of hypertension reaches 75%. Mortality for cardiovascular diseases increases with blood pressure (BP) elevation9,10.
In addition to showing scarce and conflicting data on blood pressure in patients with COPD, the literature also points out the need for further studies to explain the behavior of blood pressure during sleep desaturation and, most importantly, its effects on target organs. Ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) is the diagnostic tool that provides this analysis, thus permitting the knowledge of the pattern of blood pressure variations during wakefulness and sleep11,12.
The objective of this study was to evaluate the behavior of blood pressure in the 24 hours, in COPD patients with sleep desaturation not caused by apnea, using ABPM parameters.
Methodology
This is a descriptive, cross-sectional study of patients with COPD referred to the pulmonary rehabilitation program of the Pneumology outpatient clinic of Hospital Universitário de Brasília (HUB).
Inclusion criteria
A total of 13 patients clinically and functionally (spirometry: FEV1/FVC lower than 0.70 post bronchodilator) diagnosed with COPD and enrolled in the previously mentioned program were included. The control group was comprised of 14 volunteers without COPD (clinical and spirometric diagnosis). The patients of both groups had a negative history of hypertension, did not use any antihypertensive medication and did not present white-coat hypertension. Those who agreed to participate in the study gave their written informed consent.
Exclusion criteria
After thorough history taking, physical examination and 12-lead echocardiogram, the presence of the following conditions was used as the exclusion criterium: other clinically detectable pulmonary disorder; obstructive sleep apnea syndrome (as detected by polysomnography); other system or organ failure (renal failure, heart failure and hepatic failure); systemic hypertension; technically unfeasible 24-h ABPM; and conditions affecting the autonomic nervous function (neuropathies, psychiatric disorders, diabetes mellitus, autoimmune diseases, Parkinson's disease).
Criteria from the IV ABPM Guidelines11 were used for the definition of hypertension. The following ABPM parameters are considered normal: 24-hour BP < 130/80 mmHg; daytime BP < 135/85 mmHg; and night-time BP < 120/70 mmHg.
Patients with COPD who participated in the study underwent thorough clinical assessment. Next, spirometry, blood gas, polysomnography (PSG) and 24-hour ABPM were performed. Control group patients also underwent thorough clinical assessment, followed by spirometry, pulse oximetry during sleep and 24-hour ABPM.
Clinical assessment
The COPD group comprised 13 patients, of whom eight (61%) were males. All had been smokers12 and were receiving inhaled beta 2-adrenergic receptor agonists, selective for these receptors, with direct delivery at the site of action in the airways; these features provide a reduction of extrapulmonary side effects, particularly of cardiac effects, and thus blood pressure readings were less likely to be influenced. In the control group, with 14 patients, six (42%) were males with no history of smoking.
Body mass index (BMI)13 was calculated by dividing weight (kg) by the square height (m). Values were classified as: < 18.5 kg/m2 (underweight); 18.5 to 24.9 kg/m2 (normal weight); 25 to 29.9 kg/m2 (overweight) and > 30 kg/m2 (overall obesity).
In order to compare the COPD and control groups, the mean anthropometric measurements were tested to control the factors that could interfere with blood pressure and oximetry parameters.
Spirometry – Both groups underwent spirometry with the patients in the sitting position and using an adaptor to prevent breathing through the nares. Ventilation was fully oral, with the circuit closed and the anatomical adaptor connected to the oral cavity; the circuit was coupled to the device, according to the guidelines of the American Thoracic Society. The Vmax®-22 device (spirometer series, SensorMedics, Yorba Linda, California, USA, 2004) was used for the procedure.
Blood gas – Blood was drawn from the radial artery only in the COPD group, for comparison with sleep desaturation levels. The Ciba Corning 278 Gas System® blood gas analyzer (Ciba Corning, Diagnostics Corp, Medfield, USA, 2004) was used.
Polysomnography – Polysomnography (PSG) was performed over only one night's sleep, exclusively in the COPD group, during the whole night, at the Sleep Laboratory of Hospital Universitário de Brasília. PSG was performed in this group to rule out other sleep disorders14, among which is the obstructive sleep apnea syndrome (OSAS), a condition that is distinct from COPD, but also causes nocturnal hypoxemia. Polysomnography was performed according to criteria established by Rechtschaffen and Kales15 and revised by Carskadon et al16. The Alice 3® device (Infant and Adult Computerized Polysomnographic System, Georgia, USA) was used.
Oximetry analysis in the real sleep time of the control group – The Nonin 3100 WristOx device was used. The parameters analyzed on nocturnal oximetry were: episodes of desaturation (considering a SpO2 fall of at least 4% for at least 10 seconds) and episodes of pulse rate change (at least 4 bpm for at least 10 seconds). Oximetry analysis was chosen as the assessment method in the control group, based on data from the literature showing that it is possible to compare these two groups even if they had not undergone the same assessment procedures. This statement is supported by the fact that oximetry is proven to be an efficient technique for this purpose, and several studies17-19 have demonstrated its effectiveness for the diagnosis of other sleep disorders, including OSAS. This was important in our study in relation to cost reduction. It is important to underscore that the oximetric control in polysomnography (COPD group) was made with the same oximeter used in the control group. The apnea-hypopnea indexes (AHI) in COPD patients were not > 5, therefore they did not present OSAS. On the other hand, no individuals in the control group had complaints suggestive of OSAS (snoring, respiratory arrests witnessed during sleep, and daily sleepiness). Polysomnography was considered unnecessary for the control group and was replaced by overnight oximetry to rule out the remote possibility of sleep hypoxemia.
24-h ABPM – 24-h ABPM was used to evaluate blood pressure variables in the two groups studied using the oscillometric method, with a portable Dyna-MAPA ABP-Monitor (Cardio Sistemas Comercial e Industrial Ltda, Sao Paulo, Brazil) validated both by the American Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI)20 and by the British Hypertension Society (BHS)21. The sleep period was considered the real period and not the fixed time. Variables were described as minimum, maximum and mean values, and standard-deviation.
Ethical Aspects – This study was approved by the Adjunct Learning and Research Board of Hospital Universitário de Brasília (HUB).
Statistical analysis – The Shapiro-Wilk test was used to analyze the data collected in order to test normality of quantitative variables, aiming to compare the mean values of variables in the COPD and control groups. The Student's t test and Mann-Whitney test were used for independent samples with parametric distribution and for variables with non-parametric distribution, respectively. The Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS) version 11.0.4 for Mac OSX (Chicago, Illinois, USA) was used for the statistical analysis. All analyses were carried out for each group of patients separately and the significance level was set at 5%.
Sponsoring – This study was not sponsored by external sources.
Results
The main results of this study were:
The mean age was 70 ± 11 years and 70 ± 8 years for the COPD and control groups, respectively, with no difference between the groups in relation to the age range.
The mean BMI was 24 ± 4 kg/m2 and 24 ± 2 kg/m2 for the COPD and control groups, respectively, and both were within normal limits13.
No difference was found between the two groups as regards the anthropometric measurements, as shown in Table 1.
On spirometry, the mean FEV1/FVC% ratio was 44 ± 5% and 74 ± 2% in the COPD and in the control group, respectively. Considering the GOLD classification22, based on spirometric criteria, in the COPD group the disease was characterized as severe (stage III) whereas the control group showed normal parameters.
Blood gas showed mean PaO2 of 60.6 ± 6.1 mmHg and mean PaCO2 of 36.7 ± 6.9 mmHg in the COPD group. These values are consistent with stage III COPD, according to the literature22.
Polysomnography of the COPD group showed a total sleep time of 326.7 ± 70 minutes, which is lower than desired, but consistent with values found in the review of the literature16. The mean sleep efficacy was 74.8%, slightly lower than the value considered as ideal for individuals in this age range, which is of approximately 80%. The mean sleep latency was 29.7 ± 30 minutes, slightly above the expected. The mean REM sleep latency (LatREM) was 151 ± 84 minutes, above the expected time of 150 minutes. No patient experienced REM sleep deprivation. The absence of apnea-hypopnea index was > 5.
Blood pressure and oximetry parameters are shown in Table 2 and are described below.
In relation to sleep dip, significant differences were observed both for systolic and diastolic measurements, with attenuated dip in the COPD group and physiological dip in the control group, as shown in Graph 1.
As regards systolic blood pressure parameters during wakefulness (mmHg), the mean, minimum and maximum values were statistically higher in the COPD group than in the control group, with p values of 0.009, 0.018 and 0.032, respectively. In turn, no significant difference was found between the groups in relation to diastolic blood pressure parameters during wakefulness.
Blood pressure measurements during sleep (mmHg) were statistically higher among individuals of the COPD group than among those of the control group, except for the maximum diastolic blood pressure level, for which no significant difference was found between the groups.
As regards the mean 24-hour blood pressure parameter, statistically higher values were found in the COPD group for systolic blood pressure (p=0.002). No significant difference was found between the groups for the diastolic measurements. The mean systolic and diastolic blood pressure readings taken in the morning were statistically higher in the COPD group.
Minimum saturation values achieved during sleep (minimum % SpO2) were not significantly different between the two groups, as shown in Graph 2. The parameter for which a significant difference was found was desaturation time in the COPD group (T90 > 30%), whereas this value was close to zero in the control group, as shown in Graph 3.
Discussion
COPD is a complex disorder characterized by airflow obstruction, which is partially reversible with the use of bronchodilator drugs3,5-7, and is accompanied by cardiovascular comorbidities1-7.
In the present study, blood pressure and oximetry variables were analyzed in patients with COPD. The results were compared with those of the control group, which had similar anthropometric characteristics.
All individuals in the COPD group were hypoxemic during sleep (mean T90 of 42 ±36) and their sleep quality was affected14, with sleep efficiency slightly lower than optimum in comparison to healthy individuals of the same age range (80%), and sleep latency and LatREM above the expected. No patient presented with sleep apnea.
BP dip during sleep – Patients with COPD showed attenuated mean sleep dip (systolic and diastolic), whereas those without COPD showed physiological mean sleep dip (systolic and diastolic)23. Tanigawa et al24 studies correlated the severity of respiratory disorders with increased diastolic blood pressure levels during sleep, thus hindering the physiological dip in this period. Our data are consistent with those of the literature24 with regard to the mean reduction of oxygen saturation during sleep and sleep dip. This may occur because the sympathetic activity is triggered by nocturnal hypoxia, thus releasing catecholamines in blood circulation, and consequently elevating blood pressure25.
The role of the autonomous nervous system on sleep dip remains controversial, but there are evidences of sympathetic participation on blood pressure regulation in patients with OSAS25, in whom hypoxia and hypercapnia, acting via the chemoreceptors, elicit increases in sympathetic activity. The sympathetic vasoconstrictor response to apneic events leads to increases in blood pressure during sleep, especially at the end of apnea. Oliveira et al26 reported that the absence of blood pressure dip during sleep has been attributed to an autonomic nervous dysfunction and is related to increased cardiovascular risk and target-organ damage, particularly in the left ventricular mass, silent cerebrovascular disease and microalbuminuria.
During wakefulness – Higher mean, minimum and maximum systolic blood pressure levels were observed in the COPD group. In agreement with the literature, the Syst-Eur substudy27 demonstrated that isolated systolic hypertension in older patients is associated with attenuated sleep dip, with an inverse association between blood pressure dip and cardiovascular risk. No significant differences in diastolic blood pressure levels (mean, minimum and maximum values) were observed between the groups during wakefulness.
During sleep – Mean, minimum and maximum systolic blood pressure (SBP) levels, as well as mean and minimum diastolic blood pressure (DBP) levels during sleep were higher in the COPD group. No difference was found in maximum DBP levels between the COPD and control groups. During sleep, although blood pressure mediators are not fully understood, blood pressure and heart rate correlate with the sympathetic nervous system activity28.
24-hour means – Mean 24-hour SBP values were higher in the COPD group, but with no significant difference in relation to mean DBP in this period. According to data from the literature, mean 24-hour blood pressure levels are the gold-standard parameter among those obtained by ABPM, because they are more accurately correlated with target-organ damage, morbidity and mortality28.
Morning period – Mean SBP and DBP values were statistically higher in the COPD group in comparison to the control group. Corroborating these findings, studies have demonstrated that attenuated or absent sleep dip predisposes to sustained high blood pressure in the first few hours of the morning. Eguchi et al, Kario et al29,30 showed that increased blood pressure levels in the first two hours after waking up were significantly correlated with a higher prevalence of cerebral infarcts. Morning blood pressure elevation is correlated with increased risk of target-organ damage and cardiovascular events, as well as with increased risk of coronary ischemia and stroke27,31-34. In corroboration with our findings, Kishimoto et al35 demonstrated that the reduction in sleep oxygen saturation was significantly correlated with morning blood pressure elevation. Elliot33 and Cohen et al34 correlated morning hypertension with higher cardiovascular mortality.
Oxygen saturation (minimum % SpO2) and T90(%) - The COPD group showed more prolonged desaturation during sleep. In the control group, the assessment was made using digital oximetry, whose diagnostic accuracy has been proven in several studies of the literature17-19. Oximetry in the control group showed episodes of minimal desaturation with no statistical difference in relation to the COPD group; however, the duration of desaturation was negligible (close to zero / punctual events), whereas it lasted longer in the COPD group. Consistent with the literature, Tanigawa et al24 studies correlated oxygen desaturation index on pulse oximetry with blood pressure levels. Oxygen desaturation index (3%) was associated with SBP elevation by 0.8 mmHg (p=0.05) and increased DBP by 0.7 mmHg (p=0.05).
Study limitations – The small sample size was a limitation of the present study, and resulted from the severity of the disease in COPD group patients with nocturnal desaturation; the majority of these individuals was elderly, with physical difficulties to undergo ancillary tests. In public and private hospitals there are few beds available for the study of sleep, and this justifies the use of oximetry as an assessment method in patients without COPD and with no complaints suggestive of sleep disorders, based on the studies previously mentioned17-19, which demonstrated that these methods are comparable. Oximetry is the easiest test to perform given its lower cost in relation to polysomnography. Polysomnography is costly and difficult to perform , and this limits its indication in patients without sleep complaints.
Polysomnography was used in the present study to differentiate sleep variables and, particularly, to identify individuals with or without obstructive sleep apnea syndrome. The test was performed over a single night's sleep.
Despite its limitation, we think that our study is valid for the correlation between severe chronic pulmonary disease and old age, blood pressure and oximetry levels.
Conclusions
Our study suggests that sleep dip is attenuated or absent in COPD patients with sleep desaturation. Systolic and diastolic blood pressure levels were higher in the COPD group than in the control group. A significant difference was observed in all periods studied, except for diastolic blood pressure during wakefulness, in the 24-hour period, and maximum values during sleep. Therefore we can conclude that the COPD group had higher blood pressure levels than the control group, and this can be the result of increased sympathetic activity elicited by sleep desaturation.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This article is part of the thesis of master submitted by Neila Anders Aidar, from Universidade de Brasília - UnB.
References
MAPA en portadores de EPOC con desaturación durante el sueño
FUNDAMENTO: La hipoxemia en el período de sueño puede, por mecanismo de activación simpática, alterar la presión arterial. Pocos estudios demuestran los parámetros de presión en portadores de EPOC, que no tiene apnea del sueño, y que desaturan en ese período. OBJETIVO: Analizar los parámetros de presión en pacientes con EPOC y desaturación en el sueño, no causada por apnea. MÉTODOS: Trece pacientes con EPOC se sometieron a la espirometría, la gasometría arterial, la polisonografía y al MAPA para la evaluación de presión. Un total de 14 pacientes sin EPOC se sometieron a la espirometría, la oximetría y MAPA. Los análisis de presión se hicieron tanto en la vigilia como en el sueño. Los dos grupos estaban conformados por pacientes sin antecedentes hipertensivos. RESULTADOS: Los dos grupos se asemejaban respecto a la edad, la altura, el peso e el índice de masa corporal. Hubo diferencia significativa (p < 0,05) entre los parámetros de presión en los períodos de vigilia, sueño, 24 horas y descenso del sueño. Se observaron valores de presión arterial mayores en los portadores de EPOC, a excepción de los niveles diastólicos en vigilia, máximos valores al sueño y en las 24 horas. El descenso del sueño en el grupo EPOC se halló atenuado, mientras que en el grupo control fue fisiológico, con menores valores de presión arterial. CONCLUSIÓN: Los resultados de la presión arterial sistólica y diastólica se hallaron mayores en el grupo EPOC que en el grupo control. La significancia de esa afirmación ocurrió en todos los períodos medidos, a excepción de la vigilia y en las 24 horas para niveles de presión diastólica. Se puede concluir que, el grupo portador de EPOC con desaturación en el sueño posee niveles de presión arterial significativamente mayores que en el grupo control.
Monitoreo ambulatorio de la presión arterialsueñoenfermedad pulmonar obstructiva crónicapolisonografía
ARTÍCULO ORIGINAL
Neila Anders Aidar; Márcio Alberto Carvalho da Silva; César Augusto Melo e Silva; Pedro Nery Ferreira Júnior; Paulo Tavares
Hospital Universitário de Brasília (HUB), da Universidade de Brasília (UnB), Brasília, DF - Brasil
Correspondencia
RESUMEN
FUNDAMENTO: La hipoxemia en el período de sueño puede, por mecanismo de activación simpática, alterar la presión arterial. Pocos estudios demuestran los parámetros de presión en portadores de EPOC, que no tiene apnea del sueño, y que desaturan en ese período.
OBJETIVO: Analizar los parámetros de presión en pacientes con EPOC y desaturación en el sueño, no causada por apnea.
MÉTODOS: Trece pacientes con EPOC se sometieron a la espirometría, la gasometría arterial, la polisonografía y al MAPA para la evaluación de presión. Un total de 14 pacientes sin EPOC se sometieron a la espirometría, la oximetría y MAPA. Los análisis de presión se hicieron tanto en la vigilia como en el sueño. Los dos grupos estaban conformados por pacientes sin antecedentes hipertensivos.
RESULTADOS: Los dos grupos se asemejaban respecto a la edad, la altura, el peso e el índice de masa corporal. Hubo diferencia significativa (p < 0,05) entre los parámetros de presión en los períodos de vigilia, sueño, 24 horas y descenso del sueño. Se observaron valores de presión arterial mayores en los portadores de EPOC, a excepción de los niveles diastólicos en vigilia, máximos valores al sueño y en las 24 horas. El descenso del sueño en el grupo EPOC se halló atenuado, mientras que en el grupo control fue fisiológico, con menores valores de presión arterial.
CONCLUSIÓN: Los resultados de la presión arterial sistólica y diastólica se hallaron mayores en el grupo EPOC que en el grupo control. La significancia de esa afirmación ocurrió en todos los períodos medidos, a excepción de la vigilia y en las 24 horas para niveles de presión diastólica. Se puede concluir que, el grupo portador de EPOC con desaturación en el sueño posee niveles de presión arterial significativamente mayores que en el grupo control.
Palabras clave: Monitoreo ambulatorio de la presión arterial, sueño, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, polisonografía.
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es actualmente la cuarta causa de mortalidad, cuya principal complicación se correlaciona a eventos cardiovasculares1-3. La literatura demuestra que, en el período de cinco años, el 48% de las internaciones de pacientes con EPOC ocurrieron por complicaciones cardiovasculares y que, independientemente del género, edad y presencia del tabaquismo, la EPOC duplica el riesgo cardiovascular1,2. Los factores que relacionan la EPOC a los eventos cardiovasculares todavía no están totalmente aclarados. Estudios revelan que la inflamación sistémica crónica y los disturbios de la regulación neurohumoral pueden estar relacionados3-7 y sugieren que pacientes portadores de EPOC cursen con hiperactividad simpática, reducción del tono vagal y disautonomia.
La hipertensión arterial sistémica (HAS) es una enfermedad de alta prevalencia en la población mundial8,9. La prevalencia de HAS aumenta con la elevación en el grupo de edad9 entre 60 y 69 años, más del 50% de esa población es afectada por HAS. Ya en el grupo con edad superior a 70 años, la prevalencia de HAS aumenta para el 75%. La mortalidad por enfermedad cardiovascular aumenta con la elevación de la presión arterial (PA)9,10.
La literatura que correlaciona niveles de presión en individuos portadores de EPOC con datos escasos y conflictivos, evidencia la necesidad de nuevos estudios para la elucidación del comportamiento de la presión arterial en la vigencia de desaturación en el sueño y, sobre todo, las repercusiones en órganos blanco. El monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) es el método diagnóstico que permite ese análisis, posibilitando el conocimiento del perfil de variación de la presión arterial en vigilia y en el sueño11,12.
El objetivo de este estudio es evaluar el comportamiento de la presión arterial a las 24 horas, mediante análisis de los parámetros de la MAPA, en los pacientes con EPOC y desaturación en el sueño, no causada por apnea.
Metodología
Se trata de un estudio descriptivo, de tipo transversal, con pacientes portadores de EPOC referenciados al programa de rehabilitación pulmonar del ambulatorio de neumología del Hospital Universitario de Brasilia (HUB).
Criterios de inclusión
Se incluyeron a 13 pacientes referidos al programa, con diagnóstico clínico y funcional (espirométrico: VEF1/CVF abajo de 0,70, post broncodilatador) de EPOC. El grupo control estaba conformado por 14 voluntarios, no portadores de EPOC (diagnóstico clínico y espirométrico). Los pacientes de los dos grupos no tenían antecedentes de hipertensión arterial sistémica, no estaban bajo medicación antihipertensiva, ni eran portadores de hipertensión de consultorio. Al acordar participar en el estudio, firmaron el formulario de consentimiento informado.
Criterios de exclusión
Tras la historia clínica detallada, el examen físico y el electrocardiograma de 12 derivaciones, se adoptaron los siguientes criterios: La presencia de otra enfermedad pulmonar detectable clínicamente; presencia de síndrome de la apnea obstructiva del sueño (detectada por la polisonografía); presencia de insuficiencia en otro órgano o sistema (insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca e insuficiencia hepática); presencia de hipertensión arterial sistémica; imposibilidad técnica de realizar la MAPA de 24h; y presencia de condiciones que afectan la función neuroautonómica (neuropatías, enfermedades psiquiátricas, diabetes mellitus, enfermedad autoinmune, enfermedad de Parkinson).
Los criterios para definición de hipertensión arterial se siguieron según las IV Directrices de MAPA11. Se consideran como parámetros de normalidad de la MAPA los que siguen a continuación: PA en 24 horas < 130/ 80 mmHg; PA diurna < 135/85 mmHg; y PA nocturna <120/70 mmHg.
Se sometieron a los pacientes portadores de EPOC participantes en el estudio a evaluación clínica detallada. Acto seguido, se realizaron espirometría, gasometría arterial, polisonografía (PSG) y MAPA 24horas. A los pacientes del grupo control también se les sometieron a la evaluación clínica detallada, y seguidamente, se les sometieron a la espirometría, la oximetría de pulso en período correspondiente al sueño y MAPA 24 horas.
Evaluación clínica
En el grupo EPOC, con 13 pacientes, 8 de ellos (61%) masculinos, todos fueron fumadores12 y se encontraban en uso de agonistas de receptores beta2-adrenérgicos - selectivos para esos receptores, en formula inhalatoria con liberación directa en el punto de acción en vías aéreas, factores que conllevan la disminución de los efectos colaterales extra pulmonares, específicamente los cardiacos, con menor posibilidad de influencia en las mediciones de presión arterial. En el grupo control, con 14 pacientes, seis (42%) eran masculinos, sin antecedentes de tabaquismo.
El índice de masa corporal (IMC)13 se calculó mediante la división del peso (Kg) por el cuadrado de la altura (m). Los valores se clasificaron en: < 18,5 Kg/m2 (bajo peso); 18,5 a 24,9 Kg/m2 (normal); 25 a 29,9 Kg/m2 (sobrepeso) y > 30 Kg/m2 (obesidad total).
Para comparar los grupos EPOC y control, se probaron los promedios de las medidas antropométricas, a fin de controlar los factores que podrían causar interferencias en los resultados de las tomas de la presión arterial y oximétricas.
Espirometría - Llevada a cabo en los dos grupos, con los pacientes sentados, bajo el uso de adaptador que obstruía la ventilación por las ventanas de la nariz. La ventilación se hizo totalmente por la boca, con el sistema cerrado y el adaptador anatómico conectado a la cavidad oral y el sistema acoplado al aparato, siguiendo las normas de la American Thoracic Society. Para el procedimiento, se utilizó el aparato Vmax®-22 (serie spirometer Sensor Medics Yorba Linda, Califórnia, EUA, 2004).
Gasometría arterial - Extracción de sangre de la arteria radial, efectuada solamente en el grupo EPOC, para la comparación con los niveles de desaturación en el sueño. Gasómetro Ciba Corning 278 Gas System® (Ciba Corning, Diagnostics Corp.; Medfield, USA, 2004).
Polisonografía - Llevada a cabo en solamente una noche de sueño, sólo en el grupo portador de EPOC, examen de noche entera, en el Laboratorio del Sueño del Hospital Universitario de Brasilia. La PSG se efectuó en ese grupo para alejar otros desórdenes del sueño14, entre los que el síndrome de apnea del sueño (SAOS), la entidad nosológica distinta de EPOC, la que también provoca la hipoxemia nocturna. La polisonografía se llevó a cabo según criterios establecidos por Rechtschaffen y Kales15 y revisados por Carskadon et al16. El aparato usado para la realización de la polisonografía fue el Alice 3® (Infant and Adult Computadorized Polyssomnographyc System, Geórgia, EUA).
Análisis Oximétrico en el período de sueño real del grupo control - El aparato usado fue el Nonin 3100 WristOx. Los parámetros de análisis a la oximetría nocturna fueron: episodios de desaturación (teniendo en cuenta el descenso de la SpO2 del 4% como mínimo, en un período mínimo de 10 segundos) y episodios de alteración de la frecuencia de pulso (por lo menos 4 lpm durante un período mínimo de 10 segundos). El análisis oximétrico se eligió como método de evaluación en el grupo control, teniendo como base la literatura de posibilidad de comparación entre los dos grupos, no sometidos a los mismos procedimientos de evaluación. Lo que justifica tal afirmación está basado en el hecho de la oximetría ser una técnica comprobadamente eficaz para ese fin, con diversos estudios17-19, que evidenciaron la efectividad del método para diagnóstico de otros desórdenes del sueño, incluyendo SAOS. Ese hecho fue importante en este estudio en lo que toca a la reducción de coste. Es importante resaltar que el control oximétrico en la polisonografía (grupo EPOC) se realizó con el mismo aparato de oximetría utilizado en el grupo control. Los pacientes del grupo EPOC no tenían índice de hipopnea-apnea (AIH) > 5, por lo tanto no tenían SAOS. Por otro lado, ninguno de los individuos del grupo control presentaba quejas sugestivas de SAOS (roncus, paradas respiratorias presenciadas en sueño y somnolencia diurna). Se consideraron como desnecesarias las polisonografías en el grupo control y se las sustituyeron por la oximetría de noche entera, para alejar la posibilidad remota de hipoxemia en sueño.
MAPA de 24h - Se utilizó para evaluar las variables de la presión arterial en los dos grupos estudiados, por el método oscilométrico, con ABP-Monitor portátil de la Dyna-MAPA (Cardio Sistemas Comercial e Industrial Ltda, São Paulo, Brasil) validado por la Asociación para el Avance de Instrumentos Médicos de los Estados Unidos (AAMI)20 y por la Sociedad Británica de Hipertensión (BHS)21. Se consideró como sueño, el período real y no el horario fijo. Las variables se describieron por valores mínimo, máximo, promedio y desviación estándar.
Aspectos éticos - El Directorio Adjunto de Enseñanza e Investigación del Hospital Universitario de Brasilia (HUB) aprobó este estudio.
Análisis estadístico - Los datos recolectados pasaron por las pruebas de Shapiro-Wilk para probar la normalidad de las variables cuantitativas, buscando la comparación de los promedios de las variables en los grupos EPOC y control. Se utilizó la prueba t de Student para muestras independientes donde la distribución era paramétrica. La prueba de Mann-Whitney se utilizó para las variables que presentaron distribución no-paramétrica. El análisis estadístico se llevó a cabo con la ayuda del programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 11.0.4 versión para Mac OSX (Chicago, Illinois, EUA). Todos los análisis se hicieron separadamente para cada grupo de pacientes y el nivel de significancia adoptado fue del 5%.
Financiación - Ningún órgano externo financió este estudio.
Resultados
Los principales resultados de este estudio fueron:
El promedio de edad del grupo EPOC era de 70 ± 11 años, mientras que en el grupo control era de 70 ± 8 años, sin distinción entre los grupos en relación con el grupo de edad.
El promedio del IMC en el grupo EPOC fue de 24 ± 4 Kg/m2 y en el grupo control fue de 24 ± 2 Kg/m2, ambos con índices dentro de la normalidad13.
La Tabla 1 muestra que no hubo diferencia entre los dos grupos, respecto a las medidas antropométricas.
En la espirometría, el promedio del índice VEF1 /CVF% fue de 44 ± 5% en el grupo EPOC, y de 74 ± 2% en el grupo control. Teniendo en cuenta la clasificación de GOLD22, por los criterios espirométricos el grupo EPOC se caracterizó como severa (estadio III) y el grupo control presentó parámetros de normalidad.
En la gasometría, en el grupo EPOC, la PaO2 promedio fue de 60,6 ± 6,1 mmHg y el PaCO2 promedio fue de 36,7 ± 6,9 mmHg, compatibles con la literatura en portadores de EPOC con severidad estadio III22.
En la polisonografía del grupo EPOC se observó el tiempo total de sueño de 326,7 ± 70 minutos, inferior al deseado, pero concordante con la revisión literária16. El promedio de la eficiencia del sueño fue del 74,8%, poco abajo del valor preconizado como ideal para individuos de ese grupo de edad, alrededor del 80%. El promedio de latencia del sueño fue de 29,7 ± 30 minutos, poco arriba del esperado. El promedio de latencia del sueño REM (LatREM) de 151 ± 84 minutos, se incrementó más allá del tiempo esperado de 150 minutos. Ningún paciente presentó privación del sueño REM. La ausencia de índice de apnea-hipopnea fue > 5.
Los parámetros de presión arterial y oximétricos están demostrados en la Tabla 2 y se describen a continuación.
Respecto al descenso del sueño, se observaron diferencias significativas, tanto en la medida sistólica como en la diastólica, con descenso atenuado en el grupo EPOC y fisiológico en el grupo control, según el Gráfico 1.
En cuanto a los parámetros de la presión arterial sistólica en vigilia (mmHg), se observa que tanto el valor promedio, como el mínimo y el máximo, se presentaron estadísticamente mayores en el grupo EPOC que en el grupo control, con p-valores 0,009, 0,018 y 0,032, respectivamente. Sin embargo, los parámetros de la presión arterial diastólica en vigilia no presentaron diferencias significativas entre grupos.
Las tomas de la presión arterial durante el sueño (mmHg) se mostraron estadísticamente mayores entre los individuos del grupo EPOC que en el grupo control, a excepción del valor máximo de la presión diastólica, que no demuestra diferencia significativa entre los grupos.
En cuanto al parámetro del promedio de presión en las 24 horas, se observaron valores estadísticamente mayores en el grupo EPOC para la presión arterial sistólica (p=0,002). La medición diastólica no presentó diferencia significativa entre los grupos. Los valores promedios de las mediciones de la presión arterial en el período matutino, tanto la sistólica como la diastólica, se hallaron estadísticamente mayores en el grupo EPOC.
La medición de la saturación mínima alcanzada en el período de sueño (SpO2 mínima %) no reveló diferencia significativa entre los dos grupos, según el Gráfico 2. El parámetro que evidenció relevante diferencia fue el tiempo de desaturación del grupo EPOC (T90 > 30%), mientras que en el grupo control fue cercano a cero, según detalla el Gráfico 3.
Discusión
La EPOC se caracteriza por ser una enfermedad compleja, con limitación al flujo aéreo, parcialmente reversible con el uso de fármacos broncodilatadores3,5-7, presentando comorbilidades cardiovasculares1-7.
En la presente investigación, se estudiaron variables de la presión arterial y oximétricas en portadores de EPOC. Los resultados se compararon al grupo control, con características antropométricas semejantes.
En el grupo EPOC, todos eran hipoxémicos al sueño (T90 promedio de 42 ±36) y presentaban compromiso en la calidad del sueño14, con eficiencia del sueño poco abajo del ideal en comparación a individuos sanos de ese grupo de edad (80%), y parámetros de latencia del sueño y LatREM arriba de lo esperado. Ningún paciente presentaba cuadro de apnea del sueño.
Descenso de la PA en el sueño - Los pacientes portadores de EPOC presentaron promedio de descenso del sueño atenuado (sistólico y diastólico), mientras que pacientes sin EPOC presentaron promedio de descenso del sueño fisiológico (sistólico y diastólico)23. Trabajos de Tanigawa et al24 correlacionaron la severidad de los disturbios respiratorios a la elevación en niveles diastólicos en el sueño, lo que perjudicó el descenso fisiológico en ese período. Nuestros datos están de acuerdo con la literatura24, cuando se menciona la reducción promedio de la saturación de oxígeno en el período de sueño y descenso del sueño. Ello puede ocurrir a causa del accionamiento del gatillo simpático por la hipóxia nocturna, liberando catecolaminas en la circulación sanguínea y elevando, así, los niveles de presión25.
El rol del sistema nervioso autónomo sobre el descenso del sueño todavía es un asunto controvertido. Sin embargo, evidencias de la participación simpática en la regulación de la presión arterial se hallan presentes en portadores de SAOS25, en los que por la hipoxia y la hipercapnia, los quimiorreceptores accionan el aumento de actividad simpática. La respuesta vasoconstrictora simpática a los eventos apneicos ocasiona elevaciones de la presión arterial durante el sueño, principalmente a la finalización del evento apneico. Oliveira et cols.26 relatan que la ausencia de descenso de presión en el sueño ha sido atribuida a la disfunción nerviosa autonómica, relacionándose al aumento del riesgo cardiovascular y lesiones en órganos blanco, principalmente en masa ventricular izquierda, enfermedad cerebrovascular silenciosa y microalbuminuria.
En vigilia - Se observaron niveles sistólicos más elevados en el grupo EPOC en valores promedio, mínimo y máximo. Según la literatura, el subestudio Syst-Eur27, evidenció que la hipertensión sistólica aislada en pacientes adultos mayores está asociada al descenso del sueño atenuado, con asociación inversa entre el descenso de la presión arterial y el riesgo cardiovascular. En el período de la vigilia no se observaron diferencias significativas en niveles diastólicos (valores promedio, mínimo y máximo) entre los grupos.
En el sueño - La presión arterial durante el sueño fue más elevada en el grupo EPOC en presión arterial sistólica (PAS) - valores promedio, mínimo y máximo -, y presión arterial diastólica (PAD) - valores promedio y mínimo. El valor máximo de la PAD durante el sueño no reveló diferencia entre los grupos EPOC y control. En el sueño, aunque los mediadores de la presión arterial no estén completamente elucidados, la presión arterial y la frecuencia cardiaca se correlacionan a la actividad del sistema nervioso simpático28.
Promedio en las 24 horas - El promedio de los valores de PAS a las 24 horas fue mayor en el grupo EPOC, sin diferencia con relación al promedio de la PAD en el periodo. Según datos de la literatura, los promedios de presión obtenidos en las 24 horas se constituyen en el "patrón oro" entre los parámetros obtenidos por el método, por presentar correlaciones más precisas con lesiones en órganos blanco, morbilidad y mortalidad28.
En el período matutino - Los valores promedios de PAS y PAD fueron estadísticamente mayores en el grupo EPOC, en comparación con el grupo control. Según estos resultados, estudios evidencian que el descenso del sueño atenuado o inexistente predispone al mantenimiento de presión arterial elevada a las primeras horas de la mañana. Eguchi et al18 y Kario et al29,30 definieron que el incremento de los niveles de presión, en las dos primeras horas tras el despertar, se correlacionó de modo significativo a la mayor prevalencia de infartos cerebrales. La elevación de niveles de presión en período matutino se correlaciona a un mayor riesgo de lesiones de órganos blanco y eventos cardiovasculares, así como el incremento en el riesgo de isquemia coronaria y accidentes cerebrovasculares27,31-34. Concordante con nuestros resultados, Kishimoto et al35 describieron que la reducción en la saturación de oxígeno en el sueño, se correlacionó significativamente a la elevación de presión matinal. Elliot33 y Cohen et al34 correlacionaron la hipertensión matutina a la mayor mortalidad cardiovascular.
En cuanto a los parámetros de la saturación de oxígeno (SpO2 mínima %) y T90 (%) - El grupo EPOC reveló desaturación más prolongada en el período de sueño. En el grupo control, la evaluación se llevó a cabo por la oximetría digital, cuya exactitud diagnóstica tiene comprobación en la literatura en diversos estudios17-19. El grupo control, por la oximetría, evidenció episodios de desaturación mínima sin diferencia significativa en relación con el grupo EPOC, aunque de duración insignificante (cercana a cero / episodios puntuales), mientras que el grupo EPOC presentó desaturación más prolongada. Según la literatura, estudios de Tanigawa et al24 correlacionaron el índice de desaturación de oxígeno por la oximetría de pulso con niveles de presión. El índice de desaturación de oxígeno (3%) estaba asociado a la elevación en PAS de 0,8 mmHg (P= 0,05) y incremento de PAD de 0,7 mmHg (P= 0,05).
Limitaciones del estudio - Se correlaciona al tamaño de la muestra, hecho que resultó de la severidad de la patología en los individuos del grupo EPOC con desaturación nocturna, adultos mayores en su gran parte, que presentaron dificultad física a la realización de exámenes complementarios. Se puede notar que en hospitales públicos y privados, hubo una demanda reprimida de camas para el estudio del sueño, hecho que justifica la oximetría como método de análisis de pacientes sin EPOC y sin quejas sugestivas de disturbios de sueño, ante de los estudios ya citados17-19, que evidenciaron comparabilidad entre los métodos. La oximetría es el examen más fácilmente realizable, por su menor coste con respecto a la polisonografía. Las polisonografías son muy costosas y dispendiosas, hecho que limita su indicación en pacientes no portadores de quejas relacionadas a sueño.
En este trabajo, se utilizó la polisonografía para diferenciar las variables del sueño y, en particular, identificar a individuos portadores o no de síndrome de apnea obstructiva del sueño. El examen se realizó en solamente una noche de sueño.
Pese a la limitaciones, consideramos que el estudio tiene validez en la correlación de enfermedad pulmonar crónica severa, senilidad, presión arterial y niveles oximétricos.
Conclusiones
Nuestro estudio sugiere que el descenso del sueño se halla atenuado o ausente en pacientes con EPOC desaturados en el sueño. Los resultados de la presión arterial sistólica y diastólica se hallaron mayores en el grupo EPOC que en el grupo control. La significancia de esa afirmación ocurrió en todos los períodos calculados, a excepción de la vigilia y en las 24 horas y valores máximos al sueño para niveles de presión diastólica. Así que se puede concluir, en este estudio, que el grupo portador de EPOC posee niveles de presión arterial mayores que el grupo control, hecho que puede resultar de la activación simpática incrementada, por la desaturación en el sueño.
Potencial Conflicto de Intereses
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
Fuentes de Financiación
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Vinculación Académica
Este artículo forma parte de tesis de maestría de Neila Anders Aidar por la Universidad de Brasilia - UnB.