FUNDAMENTOS: Insuficiência cardíaca (IC) é uma doença comum com alta taxa de mortalidade. Anemia e insuficiência renal (IR) são frequentemente encontradas em portadores de IC associadas com maior gravidade da doença cardíaca e pior prognóstico. OBJETIVO: Avaliar a prevalência de anemia e insuficiência renal, bem como a associação entre esses dois quadros, em portadores de IC não hospitalizados. MÉTODOS: Foram observados pacientes acompanhandos na clínica de IC de um hospital universitário de julho de 2003 a novembro de 2006. Anemia foi definida como níveis de hemoglobina abaixo de 13 mg/dl para homens e de 12 mg/dl para mulheres. A função renal foi avaliada por meio da taxa de filtração glomerular (TFG), calculada pela fórmula simplificada do estudo MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). RESULTADOS: Dos trezentos e quarenta e cinco pacientes incluídos neste estudo, 26,4% (n = 91) tinham anemia e 29,6% tinham insuficiência renal moderada a grave (TFG < 60 ml/min). A associação entre anemia e maior prevalência de insuficiência renal foi estatisticamente significante (41,8% vs. 25,2%; p = 0,005). Os pacientes em classe funcional III e IV apresentaram maior incidência de anemia (39,0% vs. 19,4%; p <0,001) e insuficiência renal (38,2% vs. 24,8%; p = 0,007). Não foi observada associação entre anemia ou insuficiência renal e história de hipertensão, diabetes, função sistólica ou etiologia de insuficiência cardíaca. CONCLUSÃO: A prevalência de anemia e insuficiência renal foi elevada nessa população e foi associada com a gravidade da insuficiência cardíaca (classes funcionais III e IV).
ARTIGO ORIGINAL
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Prevalência de anemia e insuficiência renal em portadores de insuficiência cardíaca não-hospitalizados
Hospital Universitário Professor Edgar Santos - UFBA, Salvador, BA, Brasil
Insuficiência cardíaca (IC) é uma doença comum que acarreta alto custo, incapacidade e taxa de mortalidade elevada1. Anemia e insuficiência renal (IR), comorbidades frequentemente encontradas em portadores de insuficiência cardíaca, estão associadas com maior gravidade da doença cardíaca e pior prognóstico2,3. Aproximadamente 40% dos pacientes hospitalizados com IC têm anemia, e até 50% têm IR moderada a grave4. Existe uma inter-relação fisiopatológica entre essas doenças, que compõem a síndrome cardiorrenal (SCR), na qual seus três componentes (anemia, IR e IC) formam um círculo vicioso em que cada um é capaz de causar ou superestimular o outro4-6.
O objetivo deste trabalho é descrever a prevalência de anemia e insuficiência renal, bem como avaliar a associação desses dois quadros, em portadores de insuficiência cardíaca acompanhados em um ambulatorio de referência de Salvador, Bahia.
Este foi um estudo com delineamento transversal realizado com pacientes acompanhados em uma clínica de insuficiência cardíaca do Hospital Universitário Professor Edgar Santos (HUPES) da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Trata-se de um centro de referência para portadores de insuficiência cardíaca no estado da Bahia, uma zona endêmica de doença de Chagas (DC). Os pacientes internados na clínica entre julho de 2003 e novembro de 2006 foram incluídos no estudo. O critério de inclusão foi diagnóstico clínico e ecocardiográfico de IC. Os exames laboratoriais incluíam concentração sérica de creatinina e hemoglobina (Hb). Pacientes com falência renal que já haviam sido submetidos a tratamento dialítico e pacientes cujo diagnóstico de insuficiência cardíaca foi descartado em avaliações subsequentes foram excluídos do estudo. A pesquisa foi realizada de acordo com os princípios éticos estabelecidos na Declaração de Helsinque, e todos os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido para participação no estudo. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Conselho de Ética em pesquisas com seres humanos do HUPES, e não houve conflitos de interesse.
As seguintes características clínicas e demográficas foram analisadas: sexo, idade, raça, história prévia de hipertensão, diabetes melito (DM) e insuficiência renal, medicamentos utilizados, tempo de instalação da doença em meses, principal etiologia da cardiomiopatia e classe funcional (CF) de acordo com os critérios da
Pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) igual ou superior a 45% ao ecocardiograma (método de Teichholz) foram considerados portadores de IC com função sistólica normal (IC diastólica), de acordo com os critérios da
As análises estatísticas foram realizadas com o auxílio do programa SPSS (
Dos 725 pacientes acompanhados na clínica de insuficiência cardíaca entre julho de 2003 e novembro de 2006, 345 foram incluídos neste estudo. As características clínicas e demográficas dessa população são apresentadas na
Cento e dois pacientes (29,6%) tinham insuficiência renal moderada a grave (TFG
A prevalência de IR moderada a grave e classe funcional III ou IV foi maior entre os pacientes que tinham anemia do que entre os que não tinham anemia (
A prevalência de anemia neste estudo foi semelhante à encontrada na literatura entre pacientes não-hospitalizados (26,4%), sendo mais elevada em pacientes com IC mais avançada (classe funcional III ou IV da NYHA) e em pacientes com IR moderada a grave. Em estudos anteriores, a prevalência de anemia variou de 4% a 69,7%, dependendo dos critérios diagnósticos e da população estudada8,9. As características da população estudada são um fator importante, pois muitos estudos revelam, por exemplo, maior prevalência de anemia em pacientes mais velhos e em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada2,8. Silverberg e cols.10 constataram que a incidência de anemia era maior entre os pacientes com classe funcional IV do que entre os pacientes com classe funcional I (79,1%
Muitos estudos associaram anemia a eventos clínicos adversos em portadores de insuficiência cardíaca2,8,12,13. Sales e cols.2 relataram uma taxa de mortalidade de 16,8% em pacientes anêmicos contra 8% em pacientes não-anêmicos. Anand e cols.12 encontraram uma taxa de mortalidade de 28% e 16%, respectivamente, em pacientes anêmicos e não-anêmicos, com taxas de internação de 56% e 33% após um acompanhamento médio de 12 meses. Esses autores observaram que cada 1 g/dl de aumento nos níveis séricos de hemoglobina está associado com uma redução de 15,8% e 14,2% no risco de morte e de internação, respectivamente. Essa influência não depende do tipo de IC de acordo com a função sistólica (preservada
Apenas 26% dos pacientes avaliados apresentavam função renal normal, a maioria (44%) tinha IR leve, com TFG entre 60 e 90 ml/min, e cerca de 30% tinham IR moderada a grave. Doença renal crônica é uma comorbidade comum em pacientes com insuficiência cardíaca que está associada com a gravidade da doença, pior prognóstico e maior prevalência de anemia. Quase 40% dos pacientes com IC têm IR, e mais de 64% dos que consultam um nefrologista com falência renal têm IC, a maioria com quadro de anemia10,16. A cardiopatia é um problema importante em portadores de insuficiência renal crônica, e a causa da morte de 43,6% desses pacientes17. Para O'Meara e cols.13, mais de 50% dos pacientes com IC e anemia têm TFG abaixo de 60 ml/min, contra apenas 30% dos pacientes que não tem anemia. Os pesquisadores mostram que a IR é um fator de risco independente de mortalidade e internação hospitalar em portadores de IC3.
É preciso avaliar corretamente a função renal do paciente por meio de equações que calculam a TFG a partir da creatinina sérica. As diretrizes internacionais recomendam o uso de duas fórmulas: a equação de Cockcroft-Gault e a equação simplificada do MDRD7. Não se recomenda o uso da creatinina sérica como único parâmetro para avaliar a função renal, por causa da sua baixa sensibilidade nos primeiros estágios da insuficiência renal. Neste estudo, se fossem utilizados só os valores da creatinina sérica, com um ponto de corte de 1,3 mg/dl, apenas 18,3% da amostra teria IR. O método ideal seria a dosagem direta da TFG por meio da depuração plasmática de creatinina. No entanto, ele não é mais eficaz do que a TFG estimada, em virtude dos erros frequentes na coleta de urina de 24 horas e das variações diárias na secreção de creatinina, o que faz com que esse método não seja usado rotineiramente.
A associação entre insuficiência cardíaca, anemia e síndrome cardiorrenal (SCR) é responsável pela progressão mais rápida das doenças cardíaca e renal. Os mecanismos que levam os portadores de IC a ter anemia estão sendo estudados, para possibilitar o desenvolvimento de tratamentos capazes de corrigir essa complicação e melhorar o prognóstico desses pacientes. Desnutrição, deficiência na absorção de nutrientes e sangramento gastrintestinal crônico são causas comuns de anemia em portadores de IC, sendo responsáveis por cerca de 1/3 dos casos18. Além desses quadros, o mecanismo implicado no desenvolvimento de anemia geralmente está relacionado com produção deficiente de eritropoetina19. A concentração mais baixa de hemoglobina nesses casos também pode ser causada por hemodiluição, resultante da ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), que está associada com pior prognóstico20,21.
A eritropoetina produzida pelas células renais é o principal regulador da formação das hemácias, e uma deficiência na sua produção é a principal causa de anemia associada com IR isolada ou em pacientes com IC e IR18. Entre as causas desse distúrbio estão as citocinas inflamatórias, que podem alterar a expressão do gene da eritropoetina. Além de interferir na produção de eritropoetina, as citocinas exercem um importante impacto sobre o metabolismo do ferro, reduzindo a disponibilidade desse íon para a eritropoese. Portanto, a anemia em portadores de síndrome cardiorrenal pode ser explicada principalmente por hipervolemia e hemodiluição, bem como por alterações nas vias da eritropoese, na produção ou no efeito da eritropoetina, ou alterações no metabolismo do ferro, todas causadas pela presença de citocinas pró-inflamatórias.
Os pesquisadores avaliaram o impacto da correção da anemia no prognóstico de portadores de insuficiência cardíaca. Alguns autores acreditam que um tratamento com análogos de eritropoetina e ferro intravenoso pode melhorar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, a frequência cardíaca e a insuficiência renal em portadores de IC e anemia, bem como reduzir as taxas de hospitalização e melhorar a qualidade de vida dos pacientes10,22-25. Entretanto, os estudos publicados são limitados pelo tamanho das amostras, e não existe consenso sobre a necessidade de tratamento agressivo da anemia em portadores de IC, sobretudo pacientes com anemia leve e que não têm insuficiência renal15. Em pacientes com anemia moderada a grave e insuficiência renal, recomenda-se tratamento com suplementação de eritropoetina e ferro para que a concentração de hemoglobina seja mantida acima de 12,0 g/dl9. É importante que todos os pacientes sejam avaliados quanto a causas possivelmente reversíveis de anemia, como deficiência de ferro e hemorragia oculta, e recebam tratamento adequado. Silverberg e colegas demonstraram que a anemia ainda é mal investigada, pouco reconhecida e pouco tratada por cardiologistas no acompanhamento de pacientes com IC não-hospitalizados. Esses autores defendem o trabalho conjunto de cardiologistas e nefrologistas para melhorar esses dados26.
Este estudo tem algumas limitações. Na época da coleta de dados, durante o atendimento dos pacientes, outros quadros clínicos associados que poderiam alterar os níveis de hemoglobina e creatinina, como anemia falciforme, desnutrição, infecções parasitárias intestinais ou uropatia obstrutiva, não foram levados em consideração. No entanto, a frequência de anemia e insuficiência renal foi semelhante à encontrada em outras populações de pacientes. A população do nosso estudo difere da de estudos anteriores, devido à alta prevalência de doença de Chagas como principal etiologia de insuficiência cardíaca. Hipertensão e doença isquêmica, que geralmente são citadas na literatura como principais etiologias de IC em outras populações, estão associadas com maior risco de desenvolvimento de IR, independentemente da presença de IC, o que não é observado na doença de Chagas. Portanto, poderíamos esperar uma frequência mais baixa dessas complicações em pacientes chagásicos, mas isso não ocorreu no presente estudo. Não encontramos diferença na prevalência de anemia e insuficiência renal em pacientes com IC causada por doença de Chagas, comparado com outras etiologias. É importantíssimo que a presença desses quadros seja pesquisada em portadores de IC não-hospitalizados, pois a maioria dos estudos publicados foi realizada em pacientes hospitalizados.
Neste estudo, houve uma prevalência elevada de anemia e insuficiência renal, semelhante à encontrada na literatura médica internacional. Esses pacientes estavam mais descompensados (classes funcionais III e IV da NYHA). É preciso que sejam realizados estudos prospectivos especificamente voltados para a avaliação da anemia e da função renal em portadores de IC, aumentando assim o nosso conhecimento sobre esses fatores e determinando a sua importância na gravidade e no prognóstico da insuficiência cardíaca.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
André Maurício Souza Fernandes Rua das Acácias, 67 – Pituba 41850010 – Salvador, BA, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 06/10/07; revisado recebido em 29/02/08; aceito em 28/03/08.
BACKGROUND: Heart Failure (HF) is a common disease with a high rate of mortality. Anemia and renal failure (RF) are often found in patients with HF associated with higher severity of the heart disease and a worse prognosis. OBJECTIVE: To evaluate the prevalence of anemia and RF, as well as the association between these two conditions, in non-hospitalized patients with HF. METHODS: Patients treated at the HF Outpatient Clinic of a university hospital were followed from July 2003 to November 2006. Anemia was defined as hemoglobin levels < 13 mg/dl for men and 12 mg/dl for women. Renal function was assessed by the glomerular filtration rate (GFR), calculated by the simplified formula of the MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) study. RESULTS: Of the 345 patients included in this study, 26.4% (n = 91) had anemia and 29.6% had moderate to severe renal failure (GFR < 60 ml/min). The association between anemia and a higher prevalence of renal failure was statistically significant (41.8% vs. 25.2%; p = 0.005). The patients at functional class III and IV presented a higher incidence of anemia (39.0% vs. 19.4%; p <0.001) and renal failure (38.2% vs. 24.8%; p = 0.007). No association was observed between anemia or renal failure and history of hypertension, diabetes, systolic function or etiology of HF. CONCLUSION: The prevalence of anemia and renal failure was high in this population and was associated with the severity of the HF (functional classes III and IV).
Hospital Universitário Professor Edgar Santos - UFBA, Salvador, BA, Brasil
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Heart failure (HF) is a frequent clinical condition and is associated with high cost, disability and high mortality1. Anemia and renal insufficiency (RI) are frequent comorbidities found in patients with HF and are associated with higher severity of heart disease and worse prognoses2,3. About 40% of patients hospitalized with HF present anemia and up to 50% have moderate-to-severe RI4. These conditions are pathophysiologically interconnected, forming the Cardiorenal Syndrome (CRS), whereby each component (anemia, RI and HF) is capable of causing or overstimulating the other, resulting in a vicious cycle4-6.
The aim of this study is to describe the prevalence and evaluate the association between anemia and RI in patients with HF, followed-up in a reference clinic in Salvador, Bahia, Brazil.
This was a cross-sectional study with patients followed-up at the heart failure clinic of the Professor Edgar Santos University Hospital (HUPES) - Federal University of Bahia (UFBA). This clinic provides reference service for HF patients in the State of Bahia, Brazil, an endemic zone for Chagas disease (CD). Patients admitted at the clinic between July 2003 and November 2006 were included in this study. Inclusion criteria were clinical and echocardiographic diagnosis of HF, with laboratory tests including serum creatinine and hemoglobin (Hb). Patients with kidney failure who had already undergone dialysis treatment at admission and those diagnosed with HF discharged in subsequent evaluations were excluded from the analysis. The investigation conforms to the principles outlined in the Declaration of Helsinki, and all subjects provided informed consent before participation. There are no conflicts of interest in this study, which was submitted to the HUPES Human Research Ethics Committee.
The following clinical and demographic characteristics were analyzed: gender, age, race, previous history of hypertension, diabetes mellitus (DM) and kidney failure, medications used, duration of illness in months, main etiology of the cardiomyopathy, and functional class (FC) according to New York Heart Association (NYHA) criteria. HF was diagnosed by the attending physician, using clinical data and complementary exams brought in at the time of the initial visit. The main etiology of cardiomyopathy was attributed based on the patient's clinical history, physical and complementary examinations. At least two positive serological tests were necessary for the diagnosis of Chagas cardiomyopathy; history of angina; acute myocardial infarction, percutaneous transluminal coronary angioplasty, suggestive electrocardiographic abnormalities, obstructive lesion demonstrated on coronary angiography or ischemic changes on complementary examinations were needed for ischemic cardiomyopathy; previous history of uncontrolled hypertension, therapy with different antihypertensive drugs or presence of target-organ damage, such as left ventricular hypertrophy on electrocardiogram or echocardiogram, changed ophthalmoscopy or chronic kidney failure was necessary for hypertensive cardiomyopathy. When ischemic and hypertensive etiology were both present, the former was considered as the main one. Others etiologies (valvar, hypertrophic or restrictive cardiomyopathy, alcoholic, peripartum, viral, and endomyocardial fibrosis) were attributed according to individual patient data. Idiopathic cardiomyopathy was considered when all other etiologies were discarded.
Patients with HF symptoms and left ventricular ejection fraction (LVEF) equal to or greater than 45% on the echocardiogram (Teichholz method) were considered to have HF with normal systolic function (diastolic HF), in accordance with European Society of Cardiology criteria. The echocardiogram should be performed a maximum of 6 months from admission. Anemia was diagnosed when Hb serum level was lower than 13mg/dL for men and 12mg/dL for women on any patients' visits to the service. Blood analyses could be requested at any time from admission to the subsequent visits at the HF clinic. Renal function was evaluated through the estimated glomerular filtration rate (GRF) calculated by the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) simplified equation [GRF (ml/min/1.73m2) = 186 x (Serum Creatinine)-1,154 x year of age-0,203 x (0,742 if woman) x (1.210 if Negro)], as suggested by the National Kidney Foundation. Kidney function was classified into five stages: normal kidney function (GRF
Statistical analyses were performed using SPSS for Windows, version 9.0 (SPSS Inc. Chicago, Illinois). Categorical data were presented as percentages. Continuous variables were expressed as mean and standard deviation when distribution was normal or median and 25-75 percentiles when distribution was abnormal. The following tests were used to compare variables: chi-square test when both variables were categorical, and Student's
From 725 patients consecutively admitted in the clinic during the period, 345 were included in this study. Clinical and demographic characteristics of this population are summarized in
Moderate-to-severe RI (GRF
Patients with anemia, in comparison to those without anemia, had higher prevalence of moderate-to-severe RI and more frequently fell into the FC III or IV categories (
The prevalence of anemia in this study was similar to that found in literature among non-hospitalized patients (26.4%) and was higher in patients with more severe disease (NYHA FC III or IV) and in those with moderate-to-severe RI. In previous studies, prevalence of anemia varied from 4% to 69.7%, depending on diagnostic criteria and population studied8,9. Characteristics of the studied population are important factors as many studies reveal, for example, a higher prevalence in older patients and in those with decompensated heart disease2,8. For Silverberg
Many studies have associated anemia to adverse clinical events in patients with HF2,8,12,13. Sales
Only 26% of patients evaluated had normal renal function, the majority (44%) presented mild RI with GFR between 60 and 90 ml/min and nearly 30% had moderate-to-severe RI. Chronic RI is a common comorbidity in HF patients, it is associated with the disease severity, poorer prognosis and higher prevalence of anemia. Almost 40% of patients with HF have RI and more than 64% of those who go to nephrologists with kidney failure have HF, most of them with anemia10,16. Heart disease is a major problem in chronic kidney failure patients, being the cause of death in 43.6% of cases17. For O'Meara
Renal function must be accurately assessed using equations that estimate GFR from serum creatinine. International guidelines suggest the use of two formulas: Cockcroft-Gault or the simplified MDRD equation7. The use of serum creatinine as an isolated parameter to evaluate renal function is not recommended due to its low sensitivity in the early stages of RI. In this study, whenever serum creatinine values were considered alone, using the cut-off point of 1.3 mg/dL, only 18.3% of this population presented RI. Direct measurement of GFR through creatinine clearance would be the ideal method, although it is not superior to estimated GFR due to frequent errors in the 24-hour urine collection and daily variations in creatinine secretion, which is why this method is not routinely used.
The association of HF, anemia and CRS is responsible for faster progression of cardiac and renal diseases. Currently, mechanisms that lead to anemia in patients with HF are being studied to find treatments that can correct this complication and improve prognosis of these patients. Malnutrition, malabsorption and chronic gastrointestinal bleeding are common causes of anemia in HF patients, accounting for about 1/3 of the cases18. Excluding these situations, the mechanism involved in the development of anemia is generally related to deficient erythropoietin production19. Reduced hemoglobin concentration, in these cases, can also be caused by hemodilution resulting from the activation of the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS), which worsens prognosis20,21.
Erythropoietin produced by renal cells is the main regulator of red blood cells formation and deficient production is the main cause of anemia associated with isolated RI or in patients with concomitant HF and RI18. Causes of this disturbance include inflammatory cytokines, which can alter expression of the erythropoietin gene. In addition to interfering in erythropoietin production, cytokines have an important impact on iron metabolism, reducing its availability for erythropoiesis. Therefore, anemia in patients with CRS can be explained mainly by hypervolemia and hemodilution and by changes in the pathways of erythropoiesis, either in production or effect of erythropoietin or changes in iron metabolism, both caused by the presence of pro-inflammatory cytokines.
Studies in literature have evaluated the impact of anemia correction on the prognosis of patients with HF. Some authors have suggested that treatment with erythropoietin analogues and intravenous iron can improve LVEF, FC and RI in patients with HF and anemia, as well as decrease hospitalization rates and improve quality of life10,22-25. Published studies, however, are limited by sample size, and there is no consensus regarding the need for aggressive treatment of anemia in HF patients, especially in those with mild anemia and without RI15. In patients with moderate-to-severe anemia and concomitant RI, treatment with erythropoietin and iron supplements is recommended to keep Hb greater than 12.0g/dL9. It is important that all patients be evaluated for potentially reversible causes of anemia, such as iron deficiency and occult blood loss, and receive adequate treatment. Silverberg
The results of the present study must be considered within the context of certain limitations. At the time of data collection during visits of patients, other associated conditions that could possibly alter the levels of Hb and creatinine, such as sickle cell anemia, malnutrition, intestinal parasitic infections or obstructive uropathy, were not considered. We did find, however, a frequency of anemia and RI similar to previous data found in other populations. Our population is different from that of previous studies due to the high prevalence of Chagas disease as the main etiology of HF. Hypertension and ischemic disease, which are generally reported in literature as major etiologies of HF in other populations, are associated to higher risk of developing RI regardless of the presence of HF, which is not observed in Chagas Disease. Therefore, although we might expect a lower frequency of this complication in Chagas patients, this was not observed. We did not find a different prevalence of anemia or RI in patients with HF caused by Chagas Disease compared to other etiologies. Nevertheless, this study is of vital importance as it highlights the relevance of investigating the presence of these conditions in non-hospitalized HF patients, since the majority of published studies were carried out with hospitalized patients.
The results of this study demonstrated the high prevalence of anemia and RI in our population, similar to those found in international literature. Patients with these conditions were more decompensated (NYHA FC III and IV). Further prospective studies specifically evaluating anemia and renal function in patients with HF are needed to provide greater knowledge on these factors and their importance in HF severity and prognosis.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.
FUNDAMENTO: La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad común con alta tasa de mortalidad. La anemia y la insuficiencia renal (IR), encontradas frecuentemente en portadores de IC, son asociadas a mayor severidad de la enfermedad cardiaca y peor pronóstico. OBJETIVO: Evaluar la prevalencia de anemia e insuficiencia renal, así como la asociación entre esos dos cuadros, en portadores de IC no hospitalizados. MÉTODOS: Se observaron a pacientes seguidos en la clínica de IC de un hospital universitario de julio de 2003 a noviembre de 2006. Se definió la anemia como niveles de hemoglobina abajo de 13 mg/dl para varones y de 12 mg/dl para mujeres. La función renal se evaluó por medio de la tasa de filtración glomerular (TFG), calculada por la fórmula simplificada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). RESULTADOS: Teniendo en cuenta los trescientos y cuarenta y cinco pacientes incluidos en este estudio, el 26,4% (n = 91) tenía anemia y el 29,6% presentaba insuficiencia renal de moderada a severa (TFG < 60 ml/min). La asociación entre anemia y mayor prevalencia de insuficiencia renal fue estadísticamente significante (el 41,8% vs el 25,2%; p = 0,005). Los pacientes en clase funcional III e IV presentaron mayor incidencia de anemia (el 39,0% vs el 19,4%; p <0,001) e insuficiencia renal (el 38,2% vs el 24,8%; p = 0,007). No se observó asociación entre anemia o insuficiencia renal e historia de hipertensión, diabetes, función sistólica o etiología de insuficiencia cardiaca. CONCLUSIÓN: La prevalencia de anemia e insuficiencia renal se elevó en esa población y se asoció con la severidad de la insuficiencia cardiaca (clases funcionales III e IV).
Hospital Universitário Professor Edgar Santos - UFBA, Salvador, BA - Brasil
Correspondencia
La Insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad común que conlleva el alto coste, la incapacidad y la tasa de mortalidad elevada1. La anemia y la insuficiencia renal (IR), comorbilidades que se encuentran frecuentemente en portadores de insuficiencia cardiaca, están asociadas con mayor severidad de la enfermedad cardiaca y un peor pronóstico2,3. Aproximadamente el 40% de los pacientes hospitalizados con IC tiene anemia, y hasta el 50% tiene IR de moderada a severa4. Hay una interrelación fisiopatológica entre esas enfermedades, que componen el síndrome cardiorrenal (SCR), en el que sus tres componentes (anemia, IR e IC) conforman un círculo vicioso en que cada uno es capaz de ocasionar o superestimular el otro4-6.
El objetivo de este trabajo es describir la prevalencia de anemia e insuficiencia renal, así como evaluar la asociación de esos dos cuadros, en portadores de insuficiencia cardiaca seguidos en un ambulatorio de referencia de Salvador, Bahia.
Este fue un estudio con delineamento transversal realizado con pacientes seguidos en una clínica de insuficiencia cardiaca del Hospital Universitario Profesor Edgar Santos (HUPES) de la Universidad Federal de Bahia (UFBA). Se trata de un centro de referencia para portadores de insuficiencia cardiaca en el estado de Bahia, una zona endémica de enfermedad de Chagas (DC). Se incluyeron en el estudio a los pacientes internados en la clínica entre julio del 2003 y noviembre del 2006. El criterio de inclusión fue el diagnóstico clínico y ecocardiográfico de IC. Los exámenes laboratoriales incluían concentración sérica de creatinina y hemoglobina (Hb). Se excluyeron del estudio a pacientes con falla renal que ya habían sido sometidos a tratamiento dialítico y a pacientes cuyo diagnóstico de insuficiencia cardiaca fue descartado en evaluaciones subsiguientes. La investigación se llevó a cabo de acuerdo con los principios éticos establecidos en la Declaración de Helsinki, y todos los pacientes firmaron un formulario de consentimiento informado para la participación en el estudio. El Consejo de Ética en Investigaciones con seres humanos del HUPES aprobó el protocolo del estudio y no hubo conflictos de intereses.
Las siguientes características clínicas y demográficas se analizaron: sexo, edad, raza, historia previa de hipertensión, diabetes melito (DM) e insuficiencia renal, medicamentos utilizados, tiempo de instalación de la enfermedad en meses, principal etiología de la cardiomiopatía y clase funcional (CF) según los criterios de la
Pacientes con síntomas de insuficiencia cardiaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) igual o superior al 45% al ecocardiograma (método de Teichholz) se consideraron portadores de IC con función sistólica normal (IC diastólica), de acuerdo con los criterios de la
Los análisis estadísticos se analizaron con el auxilio del programa SPSS (
Teniendo en cuenta los 725 pacientes seguidos en la clínica de insuficiencia cardiaca entre julio del 2003 y el noviembre de 2006, se incluyeron a 345 de ellos en este estudio. Las características clínicas y demográficas de esa población están detalladas en la
El total de 102 pacientes (29,6%) tenían insuficiencia renal de moderada a severa (TFG
La prevalencia de IR de moderada a severa y la clase funcional III ó IV fueron mayores entre los pacientes que tenían anemia que entre los que no tenían anemia (
La prevalencia de anemia en este estudio se asemejó a la encontrada en la literatura entre pacientes no hospitalizados (26,4%), sendo más elevada en pacientes con IC más avanzada (clase funcional III ó IV de la NYHA) y en pacientes con IR de moderada a severa. En estudios anteriores, la prevalencia de anemia varió de un 4% a un 69,7%, dependiendo de los criterios diagnósticos y de la población estudiada8,9. Las características de la población estudiada son un factor importante, ya que muchos estudios revelan, por ejemplo, mayor prevalencia de anemia en pacientes mayores y en pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada2,8. Silverberg et al10 constataron que la incidencia de anemia era mayor entre los pacientes con clase funcional IV que entre los pacientes con clase funcional I (el 79,1%
Muchos estudios asociaron la anemia a eventos clínicos adversos en portadores de insuficiencia cardiaca2,8,12,13. Sales et al2 relataron una tasa de mortalidad de 16,8% en pacientes anémicos contra el 8% en pacientes no anémicos. Anand et al12 encontraron una tasa de mortalidad del 28% y el 16%, respectivamente, en pacientes anémicos y no anémicos, con tasas de internación del 56% y el 33% tras un seguimiento promedio de 12 meses. Esos autores observaron que cada 1 g/dl de aumento en los niveles séricos de hemoglobina está asociado a una reducción del 15,8% y el 14,2% en el riesgo de muerte y de internación, respectivamente. Esa influencia no depende del tipo de IC de acuerdo con la función sistólica (preservada
Sólo el 26% de los pacientes evaluados presentaban función renal normal, la mayoría (44%) tenía IR leve, con TFG entre 60 y 90 ml/min, y alrededor de un 30% tenía IR de moderada a severa. La enfermedad renal crónica es una comorbilidad común en pacientes con insuficiencia cardiaca que está asociada a la severidad de la enfermedad, al peor pronóstico y a la mayor prevalencia de anemia. Casi el 40% de los pacientes con IC tienen IR, y más del 64% de los que consultan un nefrologista con falla renal tienen IC, la mayoría con cuadro de anemia10,16. La cardiopatía es un problema importante en portadores de insuficiencia renal crónica, es la causa de la muerte del 43,6% de esos pacientes17. Para O'Meara et al13, más del 50% de los pacientes con IC y anemia tienen TFG abajo de 60 ml/min, contra solamente el 30% de los pacientes que no tiene anemia. Los investigadores señalan que la IR es un factor de riesgo independiente de mortalidad e internación hospitalaria en portadores de IC3.
Es necesario evaluar correctamente la función renal del paciente mediante ecuaciones que calculan la TFG a partir de la creatinina sérica. Las directrices internacionales recomiendan el uso de dos fórmulas: la ecuación de Cockcroft-Gault y la ecuación simplificada del MDRD7. No se recomienda el uso de la creatinina sérica como único parámetro para evaluarse la función renal, a causa de su baja sensibilidad en las primeras etapas de la insuficiencia renal. En este estudio, se utilizaron solamente los valores de la creatinina sérica, con un punto de corte de 1,3 mg/dl, y sólo el 18,3% de la muestra tendría IR. El método ideal sería la dosificación directa de la TFG por medio de la depuración plasmática de creatinina. Sin embargo, no es más eficaz que la TFG estimada, en virtud de los errores frecuentes en la recolección de orina de 24 horas y de las variaciones diarias en la secreción de creatinina, lo que hace que ese método no sea usado rutinariamente.
La asociación entre insuficiencia cardiaca, anemia y síndrome cardiorrenal (SCR) es responsable de la progresión más rápida de las enfermedades cardiaca y renal. Los mecanismos que llevan los portadores de IC a tener anemia están siendo estudiados, para posibilitar el desarrollo de tratamientos capaces de corregir esa complicación y mejorar el pronóstico de esos pacientes. Desnutrición, deficiencia en la absorción de nutrientes y sangrado gastrointestinal crónico son causas comunes de anemia en portadores de IC, y son responsables de cerca de 1/3 de los casos18. Además de esos cuadros, el mecanismo implicado en el desarrollo de anemia generalmente está relacionado con producción deficiente de eritropoetina19. La concentración más baja de hemoglobina en esos casos también se puede ocasionar por hemodilución, resultante de la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), que está asociada al peor pronóstico20,21.
La eritropoetina producida por las células renales es el principal regulador de la formación de las hematíes, y una deficiencia en su producción es la principal causa de anemia asociada a IR aislada o en pacientes con IC e IR18. Entre las causas de ese disturbio están las citocinas inflamatorias, que pueden alterar la expresión del gene de la eritropoetina. Además de interferir en la producción de eritropoetina, las citocinas ejercen un importante impacto sobre el metabolismo del hierro, reduciendo la disponibilidad de ese ión para la eritropoesis. Por lo tanto, la anemia en portadores de síndrome cardiorrenal se pode explicar principalmente por hipervolemia y hemodilución, así como por alteraciones en las vías de la eritropoesis, en la producción o en el efecto de la eritropoetina, o alteraciones en el metabolismo del hierro, todas provocadas por la presencia de citocinas pro inflamatorias.
Los investigadores evaluaron el impacto de la corrección de la anemia en el pronóstico de portadores de insuficiencia cardiaca. Algunos autores creen que un tratamiento con análogos de eritropoetina y hierro intravenoso puede mejorar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la frecuencia cardiaca y la insuficiencia renal en portadores de IC y anemia, así como reducir las tasas de hospitalización y mejorar la calidad de vida de los pacientes10,22-25. Sin embargo, los estudios publicados son limitados por el tamaño de las muestras, y no existe consenso sobre la necesidad de tratamiento agresivo de la anemia en portadores de IC, sobre todo en pacientes con anemia leve y que no tienen insuficiencia renal15. En pacientes con anemia de moderada a severa e insuficiencia renal, se recomienda tratamiento con suplementación de eritropoetina y hierro para que la concentración de hemoglobina se mantenga superior a 12,0 g/dl9. Es importante que se evalúen a todos los pacientes en cuanto a las causas posiblemente reversibles de anemia, como deficiencia de hierro y hemorragia oculta, y que todos ellos reciban el tratamiento adecuado. Silverberg et al revelaron que la anemia es todavía mal investigada, poco reconocida y asimismo poco tratada por cardiólogos en el seguimiento de pacientes con IC no hospitalizados. Esos autores defienden el trabajo conjunto de cardiólogos y nefrólogos para mejorar esos datos26.
Este estudio tiene algunas limitaciones. A la época de la recolección de datos, durante la atención de los pacientes, no se tuvieron en cuenta otros cuadros clínicos asociados que podrían alterar los niveles de hemoglobina y creatinina, como anemia falciforme, desnutrición, infecciones parasitarias intestinales o uropatía obstructiva. No obstante, la frecuencia de anemia e insuficiencia renal fue semejante a la encontrada en otras poblaciones de pacientes. La población de nuestro estudio difiere de la de estudios anteriores, debido a la alta prevalencia de enfermedad de Chagas como la principal etiología de insuficiencia cardiaca. Hipertensión y enfermedad isquémica, que se citan generalmente en la literatura como las principales etiologías de IC en otras poblaciones, están asociadas con mayor riesgo de desarrollo de IR, independientemente de la presencia de IC, lo que no se observa en la enfermedad de Chagas. Por lo tanto, podríamos esperar una frecuencia más baja de esas complicaciones en pacientes chagásicos, pero eso no ocurrió en el presente estudio. No encontramos diferencia en la prevalencia de anemia e insuficiencia renal en pacientes con IC causada por enfermedad de Chagas, comparado con otras etiologías. Es importantísimo que se investigue la presencia de esos cuadros en portadores de IC no hospitalizados, ya que la mayoría de los estudios publicados se realizó en pacientes hospitalizados.
En este estudio, hubo una prevalencia elevada de anemia e insuficiencia renal, semejante a la encontrada en la literatura médica internacional. Esos pacientes estaban más descompensados (clases funcionales III e IV de la NYHA). Es preciso que sean realizados estudios prospectivos específicamente volcados hacia la evaluación de la anemia y de la función renal en portadores de IC, aumentando así el nuestro conocimiento sobre esos factores y determinando su importancia en la severidad y en el pronóstico de la insuficiencia cardiaca.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.