FUNDAMENTO: A escassez de dados sobre a obesidade infantil e o risco cardiovascular no Brasil. OBJETIVO: Determinar a prevalência de hipertensão, dislipidemia, obesidade e suas correlações em uma amostra de escolares de Itapetininga-SP. MÉTODOS: Corte transversal com coleta sistematizada de dados antropométricos (peso, altura, cintura, índice de massa corporal e níveis pressóricos) e dosagens de glicose, colesterol (total e frações), ácido úrico e apolipoproteina A e B, em uma amostra aleatória, representativa de escolares da rede pública de Itapetininga-SP. Análise dos dados utilizando parâmetros populacionais das curvas do NCHS(2000), categorias de pressão arterial do NHBPEP(2004) e categorias dos níveis séricos de colesterol propostos pela AHA para crianças e adolescentes(2003). RESULTADOS: Um total de 494 crianças e adolescentes participaram do estudo. Dos participantes, 11,7% apresentaram HAS, 51% apresentaram aumento do colesterol total, 40,5% apresentaram aumento do LDL-colesterol, 8,5% apresentaram aumento dos triglicérides e 6,1% tiveram valores baixos de HDL-colesterol. As médias (±desvio padrão) do CT, HDL-colesterol, LDL-colesterol e triglicérides foram respectivamente 172,1(27,9), 48,1(10,0), 105,7(23,1) e 90,9(43,8). A obesidade e o sobrepeso foram detectados em 12,8% e 9,7% da amostra, sendo que a obesidade determinou uma maior chance de se detectar a dislipidemia e a hipertensão quando comparada com os demais grupos. CONCLUSÃO: Este estudo fornece subsídios para a hipótese de uma distinta prevalência de excesso de peso entre escolares da rede pública das regiões nordeste e sudeste, maior nesta última. Adicionalmente, demonstra uma associação da obesidade com a dislipidemia e a hipertensão naquele grupo. Diante da incipiência de dados no Brasil sobre a questão estudada, o nosso trabalho fornece dados importantes para futuras comparações.
ARTIGO ORIGINAL
EPIDEMIOLOGIA
A obesidade e sua associação com os demais fatores de risco cardiovascular em escolares de Itapetininga, Brasil
IUnidade Clínica de Lípides do Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
IIUnidade de Gônadas e Desenvolvimento, Disciplina de Endocrinologia, Departamento de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
A obesidade é hoje uma pandemia global, constituindo um importante problema de saúde, tanto em nações do primeiro mundo quanto em países em desenvolvimento1. Com sua incidência crescente na infância, esse problema torna-se alarmante, ainda mais quando se considera a sua evolução e associações. As múltiplas co-morbidades que a acompanham, aumentam o risco de mortalidade cardiovascular e reduzem a qualidade de vida no adulto. Dentre as diversas situações associadas à obesidade do adulto, algumas como a hipertensão, a dislipidemia e as alterações no metabolismo glicídico, têm sido encontradas também associadas ao excesso de peso na infância. Nesse grupo etário, também foram detectadas implicações vasculares precoces, tão temidas quanto as dos adultos, particularmente quando consideramos o seu caráter progressivo2. Segundo predições recentes, o impacto da obesidade e suas co-morbidades, a despeito do desenvolvimento tecnológico, pode levar a geração atual de crianças a ser a primeira a ter uma expectativa de vida menor que a de seus pais3.
Diante de um panorama tão sombrio, a caracterização e atualização de limites clínicos e laboratoriais para a definição de obesidade, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e dislipidemia, tem sido uma preocupação constante. Diretrizes desenvolvidas por especialistas, em grupos de pesquisas chancelados por importantes sociedades médicas e órgãos de conceituada credibilidade, estão disponíveis para utilização4-6. A aplicação dessas orientações possibilita o real conhecimento da dimensão do problema nas mais distintas populações, além de permitir a comparação entre grupos em todo o mundo.
A população brasileira tem a particularidade de ter sido formada em um processo de miscigenação importante entre grupos étnicos distintos: negros, caucasianos, indígenas, hispânicos e orientais. Essa característica a torna única e dificulta a extrapolação de dados obtidos em outras populações, enaltecendo a necessidade de uma melhor avaliação da prevalência da obesidade infantil e sua associação com outras co-morbidades nesse grupo populacional.
Este estudo pretende avaliar a prevalência da obesidade infantil e sua associação com a dislipidemia, a HAS, as alterações no metabolismo glicídico, o ácido úrico e frações de apolipoproteinas A e B, em uma população de escolares do interior de São Paulo, comparando o resultado com dados obtidos em outras regiões do país.
O estudo transcorreu entre abril e dezembro de 2001, no formato de corte transversal, envolvendo uma amostra representativa da população de escolares da rede de ensino público da zona rural e urbana da cidade de Itapetininga - população estimada de 143.097 habitantes em 20067. Nas escolas da rede pública, foram selecionados, de forma randomizada, 10% dos alunos de cada classe, definindo um total de 494 estudantes: crianças e adolescente de ambos os sexos com idades entre 2 a 19 anos.
Após a obtenção do consentimento informado de seus genitores e responsáveis, todos os participantes foram avaliados através de coleta de dados sistematizada. Desse modo, foi obtida a história clínica, realizado o exame físico - com ênfase nos dados antropométricos como peso, estatura, cintura, quadril e níveis pressóricos -, e coletado sangue para a dosagem de glicemia, colesterol total (CT) e frações, apolipoproteina A (Apo A), apolipoproteina B (Apo B) e ácido úrico.
O peso e a estatura foram aferidos com balança e estadiômetro fixos, calibrados e certificados pelo Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (INMETRO), com sensibilidade máxima para 0,1 kg e 0,1cm, respectivamente. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado a partir do peso e da estatura, pela fórmula: peso(kg) ÷ estatura(m)2. O percentil de IMC (pIMC) por idade para cada criança e adolescente do estudo, foi calculado utilizando os parâmetros das curvas populacionais infantis do NCHS - CDC (
As medidas do quadril e da cintura foram realizadas com fita métrica flexível, com sensibilidade máxima para 0,1cm, nas circunferências estabelecidas ao nível das cristas ilíacas e no ponto médio entre estas e o rebordo costal, respectivamente.
A pressão arterial foi aferida no braço direito, com a criança ou adolescente sentado em repouso por pelo menos 5 minutos e com o braço no mesmo nível do coração. Foram utilizados esfigmomanômetros calibrados com largura e comprimento apropriados, considerando as distâncias entre olecranon e acromion e a circunferência do braço utilizado na medida. Com base nos parâmetros de idade, sexo e estatura, a média entre três aferições foi convertida em desvios padrão e percentis de pressão arterial (pPA). Em seguida, a amostra foi categorizada em três grupos, conforme proposto pelo National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolecents (NHBPEP)4. Os grupos foram considerados: grupo com pressão normal, aquele com estudantes com pPA menor que 90; grupo pré-hipertensão, com estudantes com pPA entre 90 e 94 (
A coleta de sangue foi realizada em jejum de 12 horas. Foram utilizados métodos enzimáticos automatizados para dosagem de CT, HDL-C e triglicérides, sendo o LDL-C obtido com a fórmula de Friedewald8. De acordo com as diretrizes da Sociedade Americana de Cardiologia, para a dislipidemia em crianças e adolescentes, as dosagens bioquímicas dos lipídios plasmáticos foram categorizadas em normais e alteradas. Sendo, portanto, considerados alterados: LDL-C
O software Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 9.0, foi utilizado para os cálculos estatísticos, sendo considerado um nível de significância de 5% (p
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Instituto do Coração da Universidade de São Paulo.
A avaliação do grupo de 494 crianças e adolescentes, revelou uma população de meninas maior (59,9%) e significativamente mais velha que os meninos. Porém, em relação à curva populacional considerada como referência neste estudo, o escore Z médio obtido da estatura das meninas, foi indiferente do obtido da estatura dos meninos5, ou seja, ambos os sexos mostraram uma média de estatura menor que a supracitada referência (ver
A detecção de HAS sistólica e diastólica, isoladas ou analisadas em conjunto, além dos achados de CT
O presente estudo caracterizou, em uma amostra de escolares do interior de São Paulo, no sudeste brasileiro, a presença de fatores de risco cardiovascular e sua associação com o sobrepeso e a obesidade. A utilização de parâmetros sugeridos internacionalmente para a análise de distúrbios de peso, anormalidades lipídicas e níveis pressóricos, permitiram a construção de dados passíveis de comparação, não apenas com regiões do território nacional, como também com grupos populacionais internacionais4-6.
A amostra representativa da população estudada caracterizou-se por compreender um grupo de meninas maior e com idade superior a dos meninos avaliados. Como não houve diferença no escore Z, na curva de crescimento padrão utilizada para comparar estatura entre os sexos, a análise das variáveis antropométricas e bioquímicas foi realizada em conjunto para todo o grupo.
Curiosamente, a prevalência da obesidade na amostra masculina do grupo estudado foi maior que a do sobrepeso, o que teve reflexo na análise de todo o grupo. Essa característica, em amostras nacionais, não foi exclusiva do nosso estudo, tendo sido detectada em um estudo realizado na cidade de Santos, no mesmo estado. O maior número de meninos com obesidade, em relação ao sobrepeso, no estudo da cidade de Santos, diferentemente dos dados aqui apresentados, não foi suficiente para determinar uma prevalência maior da obesidade quando considerado todo o grupo analisado9. A obesidade foi mais prevalente que o sobrepeso também em um grande estudo americano que avaliou distúrbios de peso e hipertensão em escolares separados por etnia. Nesse último, a presença de obesidade na população hispânica também foi maior que a encontrada com sobrepeso10.
Fatores ambientais, sócio-econômicos e até culturais, têm sido sugeridos como determinantes para o aumento desproporcional da obesidade entre etnias distintas nos EUA11. Devido à miscigenação importante da nossa população, fica impossibilitada a distinção de etnia em nosso grupo. Além disso, o desenho adotado neste estudo não nos permite uma adequada inferência causal para tal fenômeno, nem também se pode afastar um efeito de variabilidade randômica na amostra inscrita.
Diante da diversidade de metodologias aplicadas para definição de obesidade, nos diversos estudos utilizando amostras nacionais, esta série pôde ser comparada com pelo menos cinco outras séries das regiões nordeste e sudeste (ver
O presente estudo, realizado em uma cidade de menor porte, avaliou apenas alunos da rede pública e detectou a presença de excesso de peso em torno de 20 % da amostra estudada, resultado semelhante ao do subgrupo da mesma rede de ensino estudada em Santos. Quando comparado com os subgrupos da rede pública dos estudos do nordeste, a prevalência de excesso de peso foi maior que o dobro das encontradas em Feira de Santana (9,2%) e Maceió (10,8%)14,15.
Em resumo, a análise conjunta deste trabalho com os demais referidos sugere uma maior prevalência de excesso de peso em estudantes da rede particular de ensino, quando comparados com a população de referência local, e uma tendência a maior excesso de peso em estudantes do sudeste em relação aos do nordeste, particularmente quando considerados os estudantes da rede pública.
Neste trabalho, foi demonstrado um aumento progressivo dos níveis pressórios diastólicos e sistólicos, quando se comparou as categorias de peso pré-definidas, desde o grupo SEP até o grupo obesidade. Nessa avaliação, as diferenças dos níveis pressóricos sistólicos foram estatisticamente significantes, entre todas as categorias de peso definidas. Uma inversão da etiologia da hipertensão em crianças, favorecendo a hipertensão arterial primária em relação à secundária - historicamente mais prevalente nesta faixa etária -, tem sido associada à obesidade16. A análise dos dados aqui apresentados demonstrou que a presença de obesidade, quando comparada com as demais categorias agrupadas, foi associada a uma maior prevalência de HAS. O achado de aumento linear dos níveis pressóricos, acompanhando a elevação do IMC, encontrado nesta série de pacientes, está em consonância com relatos de outras séries17,18. Diversos estudos foram realizados visando identificar a prevalência da HAS em crianças de várias regiões do Brasil. Desses, o estudo realizado na cidade de Cuiabá, no centro-oeste brasileiro, utilizou os mesmos parâmetros diagnósticos da NHBPEP aqui aplicados, sendo, portanto, passível de comparação. No referido estudo, a HAS foi avaliada em três aferições, com grandes intervalos entre cada uma delas. Tal metodologia detectou uma redução significativa dos níveis pressóricos entre a primeira e as aferições subsequentes19. Conforme recomendações dos próprios autores, nós consideramos a primeira aferição realizada naquele estudo para permitir a comparação com os dados de nossa série. Embora na metodologia aqui aplicada, três aferições tenham sido também realizadas, nenhum intervalo substancial foi dado entre cada uma delas. Com uma pequena variação entre os níveis pressóricos detectados, optou-se por realizar uma média aritmética entre as três tomadas para a definição da pressão arterial individual. Sendo assim, o estudo de Cuiabá encontrou uma prevalência de HAS de 8,3%, percentualmente menor que os 11,7% aqui encontrados.
As alterações no perfil lipídico foram marcantes nos estudantes de Itapetininga. Metade de todo o grupo apresentou CT elevado, e o aumento do LDL-C foi o distúrbio mais prevalente em toda a amostra. Em adultos, a presença de hipertrigliceridemia e níveis baixos de HDL-C são característicos do distúrbio da obesidade20. Nessa série, a presença de obesidade infantil determinou uma maior chance de se encontrar níveis elevados de colesterol total, LDL-C e triglicérides, porém, não aumentou as chances de se encontrar níveis baixos de HDL-C, na comparação com as demais crianças sem esse distúrbio de peso. Alguns estudos na literatura nacional, a despeito de utilizar a mesma metodologia de dosagem sérica do colesterol total e suas frações, compararam as análises com critérios diagnósticos de dislipidemia que não se sobrepõem completamente aos aqui utilizados. Dessa forma, as médias das dosagens de quatro outros trabalhos realizados no território brasileiro podem ser apresentadas de forma comparativa (ver
A caracterização de fatores de risco cardiovascular, sob a ótica do estudo da obesidade em uma série pediátrica, fornece dados valiosos para a compreensão dessa condição, assim como de suas interações e particularidades na população infanto-juvenil. Em uma análise dos dados passíveis de comparação no território brasileiro, o presente estudo fornece subsídios para a hipótese de uma distinta prevalência de excesso de peso entre escolares da rede pública das regiões nordeste e sudeste, maior nesta última. Além disso, detectamos altos índices de hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia, que além de mais frequentes na presença da obesidade, demonstraram uma evolução ascendente com o aumento dos percentis de IMC.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Abel Pereira Rua Expedicionários, 1700 – Centro 18200-270 - Itapetininga, SP, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 03/09/08; revisado recebido em 08/10/08; aceito em 15/10/08
BACKGROUND: Paucity of data on childhood obesity and cardiovascular risk in Brazil. OBJECTIVE: To determine the prevalence of hypertension, dyslipidemia, obesity and their correlations in a sample of school children in Itapetininga, State of Sao Paulo, Brazil. METHODS: Cross-sectional study with systematic collection of anthropometric data (weight, height, waist circumference, BMI and blood pressure levels) and determination of glucose, total cholesterol, LDL, HDL, uric acid, and apolipoproteins A and B in a random sample representative of school children from the public education system in Itapetininga, State of Sao Paulo. For data analysis, we used population parameters from the NCHS curves (2000), blood pressure categories from NHBPEP (2004), and the serum cholesterol levels proposed by the AHA for children and adolescents (2003). RESULTS: A total of 494 children and adolescents participated in the study. Of these, 11.7% had HBP, 51% increased total cholesterol, 40.5% increased LDL-cholesterol, 8.5% increased triglycerides, and 6.1% low HDL-cholesterol levels. Mean (± standard deviation) TC, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol and triglycerides were 172.1(27.9), 48.1(10.0), 105.7(23.1) and 90.9(43.8), respectively. Obesity and overweight were detected in 12.8% and 9.7% of the sample, respectively. Individuals of the obese group had a greater chance of presenting with dyslipidemia and hypertension in comparison with those of the other groups. CONCLUSION: This study supports the hypothesis of different prevalences of excess weight among school children from the public education system of the northeastern and southeastern regions of Brazil, with higher rates in the latter. Additionally, it demonstrates an association of obesity with dyslipidemia and hypertension in that group. In light of the paucity of Brazilian data on this issue, our study provides important data for further comparisons.
IUnidade Clínica de Lípides do Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
IIUnidade de Gônadas e Desenvolvimento, Disciplina de Endocrinologia, Departamento de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
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Obesity is currently a global pandemic, and represents an important health problem both in developed and developing countries1. With a growing incidence in childhood, this problem is even more alarming when its progression and associations are considered. The multiple associated comorbidities increase the cardiovascular mortality risk and reduce the quality of life in adulthood. Among the different situations associated with adult obesity, hypertension, dyslipidemia and alterations in glucose metabolism have also been found in children with excess weight. In this age group, early vascular complications have also been detected, and they are as feared as those in adults, particularly when their progressive character is considered2. According to recent forecasts, the impact of obesity and its comorbidities, despite the technological advancements, may lead the current generation of children to be the first to have a shorter life expectancy than their parents3.
In light of such a grim outlook, the characterization and updating of clinical and laboratory limits for the definition of obesity, high blood pressure (HBP), and dyslipidemia have been constant matters of concern. Guidelines developed by specialists in research groups under the auspices of important medical societies and reputable health agencies are available for utilization4-6. The application of these guidelines permits the knowledge of the real extent of the problem in the most different populations and the comparison among groups worldwide.
The Brazilian population has the peculiarity of having been formed by a large miscegenation process between different ethnic groups of blacks, Caucasians, Indians, Hispanics and eastern populations. This characteristic makes it unique, so that the extrapolation of data obtained in other populations is difficult, and this underscores the need for a better assessment of the prevalence of childhood obesity and its association with other comorbidities in this population group.
The objective of this study was to evaluate the prevalence of childhood obesity and its association with dyslipidemia, HBP, alterations in glucose metabolism, uric acid, and apolipoprotein fractions A and B in a population of school children from the interior of the State of Sao Paulo, and to compare these data with those obtained in other regions of the country.
This cross-sectional study was conducted between April and December, 2001, and included a representative sample of the population of school children from the public education system of the rural and urban zones of the city of Itapetininga (population estimated at 143,097 inhabitants in 2006)7. In the schools, ten percent of the students in each classroom were randomly selected, making up a total of 494 students including children and adolescents of both genders with ages between 2 and 19 years.
After a written informed consent was obtained from their parents and guardians, all participants were evaluated by means of a systematic data collection. Clinical history was taken, physical examination was performed with emphasis on anthropometric data such as weight, height, waist and hip circumferences and blood pressure levels, and blood was collected for glucose, total cholesterol (TC), LDL-C, HDL-C, apolipoprotein A (Apo A), apolipoprotein B (Apo B) and uric acid determinations.
Weight and height were measured with a fixed scale and stadiometer both calibrated and certified by INMETRO (
Hip and waist circumferences were measured with a flexible tape measure to the next 0.1 cm at the iliac crests and at the midpoint between the iliac crests and the costal margin, respectively.
Blood pressure was measured in the right arm with the child or adolescent sitting at rest for at least five minutes with the arm positioned at the same level of the heart. Calibrated sphygmomanometers with proper width and length were used, considering the distance between the olecranon and acromion, and the circumference of the arm in which blood pressure was measured. Based on the parameters of age, sex and height, the mean between three measurements was converted into standard deviations and blood pressure percentiles (BPp). Next, the sample was categorized into three groups as proposed by the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents (NHBPEP)4. The group with normal blood pressure was considered that in which the students had BPp lower than 90, the pre-hypertension group included students with BPp between 90 and 94 (
Blood was collected after a 12-hour fast. Automated enzymatic methods were used for TC, HDL-C, and triglyceride determinations, and LDL-C was obtained using the Friedewald formula8. According to the guidelines of the American Society of Cardiology for dyslipidemia in children and adolescents, the biochemical determinations of plasma lipids were categorized as normal or abnormal. Thus, LDL-C
Blood glucose and uric acid were determined by automated enzymatic methods, and ApoA and ApoB were determined by immunonephelometry.
The Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) software version 9.0 was used for statistical calculations, and a 5% level of significance (p
The study was approved by the Ethics Committee of
The assessment of the group of 494 children/adolescents revealed a greater and significantly older population of girls (59.9%) in relation to boys. However, in relation to the population curve used as a reference for this study, the mean Z-score obtained for girls' height was similar to that obtained for boys5. Both genders had a lower mean height than that found in the reference mentioned above (
The incidence of systolic and diastolic HBP alone or in combination, and of TC
The present study characterized the presence of cardiovascular risk factors and their association with overweight and obesity in a sample of school children in the interior of Sao Paulo, southeastern Brazil. The use of parameters internationally suggested for the analysis of weight disorders, lipid abnormalities, and blood pressure permitted the construction of data that can be compared not only with other Brazilian regions, but also with international population groups4-6.
The representative sample of the study population was characterized by the inclusion of a greater number of girls who were also older than the boys evaluated. Since no difference was observed in the Z-score of the standard growth curve used to compare height between genders, the analysis of anthropometric and biochemical variables was made for the whole group together.
Interestingly, the prevalence of obesity in the male sample of the group studied was higher than that of overweight, which was reflected in the analysis of the whole group. In terms of Brazilian samples, this characteristic was not exclusive of our study, and was also detected in a study conducted in the city of Santos, State of Sao Paulo. Unlike the results presented here, the higher number of obese boys in relation to overweight boys in the study of the city of Santos was not enough to determine a higher prevalence of obesity when the whole group was analyzed9. Obesity was also more prevalent than overweight in a large American study that assessed weight disorders and hypertension in school children classified by ethnicity. In the latter study, the frequency of obesity among the Hispanic population was also higher than that of overweight10.
Environmental, socioeconomic and even cultural factors have been suggested as determinants of the disproportionate increase of obesity among different ethnias in the USA11. Because of the large miscegenation of our population, the definition of ethnicity is impossible in our group. Additionally, the design of the present study does not allow an adequate causal inference for this phenomenon, nor can an effect of random variability be ruled out in the sample enrolled.
Because of the different methodologies applied for the definition of obesity in the several studies using Brazilian samples, this case series could be compared with at least five other series of the Northeastern and Southeastern regions (
The present study was conducted in a smaller city and assessed only students from the public education system, detecting excess weight in approximately 20% of the study sample, a rate similar to that of the subgroup from the public education network studied in Santos. In comparison with the subgroups from the public system of the northeastern studies, the prevalence of excess weight was more than two-fold higher than that found in Feira de Santana (9.2%) and Maceió (10.8%)14,15.
In summary, the joint analysis of this study and the others mentioned suggests a higher prevalence of excess weight among students from the private education system when compared with the local reference population, and a tendency to higher excess weight among students from the southeastern region in relation to those from the northeastern region, particularly when students from the public system are considered.
A progressive increase in diastolic and systolic blood pressure levels was demonstrated in this study when the predefined weight categories from the WEW to the obesity group were compared. In this evaluation, the differences in systolic blood pressure levels were statistically significant across all weight categories defined. A shift in the etiology of hypertension in children, with a higher incidence of primary hypertension in relation to secondary hypertension, which was historically more prevalent in this age range, has been associated with obesity16. The analysis of the data presented here showed that the presence of obesity, in comparison to the other pooled categories, was associated with a higher prevalence of HBP. The finding of a linear increase in blood pressure levels with increasing BMI found in this patient series corroborates the findings of other series17,18. Several studies were conducted with the objective of identifying the prevalence of HBP among children from different Brazilian regions. Of these, the study conducted in the city of Cuiabá, central western Brazil, used the same NHBPEP diagnostic parameters applied here; therefore, comparisons between both could be made. In that study, HBP was assessed in three different measurements taken with a large interval between them. This methodology showed a significant reduction in pressure levels between the first and subsequent measurements19. According to the authors' recommendations, we considered the first measurement taken in that study to compare with the data from our series. Although the methodology used in our study also included three measurements, with no substantial interval between them. With small variations between the pressure levels detected, we chose to calculate the arithmetic mean between the three measurements to define the individual blood pressure level. Thus, Cuiabá's study found a 8.3% prevalence of hypertension therefore lower than the 11.7% found in our study.
Changes in lipid profile were remarkable among the students from Itapetininga. Half of the entire group presented elevated TC, and increased LDL-C was the most frequent disorder in the whole sample. In adults, the presence of hypertriglyceridemia and low HDL-C levels are characteristic of obesity disorders20. In this case series, the presence of childhood obesity determined a greater chance of finding high levels of total cholesterol, LDL-C and triglycerides, but not of finding low HDL-C cholesterol, in the comparison with the non-obese children. Despite using the same methodology for the determination of serum total cholesterol, LDL-C and HDL-C levels, some studies in the Brazilian literature compared the analyses with diagnostic criteria of dyslipidemia which do not fully overlap those used in the present study. Thus, the mean levels determined in four other studies conducted in Brazil may be presented comparatively (
The characterization of cardiovascular risk factors from the perspective of the study of obesity in a pediatric case series provides useful data for the understanding of this condition, its interactions and peculiarities in the children and juvenile population. Using a data analysis that permits comparisons within the Brazilian territory, the present study provides elements for the hypothesis of distinct prevalences of excess weight among students from the public education system in the northeastern and southeastern regions, with higher rates in the latter. Additionally, we found high rates of high blood pressure and dyslipidemia, which are not only more frequent in the presence of obesity, but also showed higher levels with increasing BMI percentiles.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: La escasez de datos sobre la obesidad infantil y el riesgo cardiovascular en Brasil. OBJETIVO: Determinar la prevalencia de hipertensión, dislipidemia, obesidad y sus correlaciones en una muestra de escolares de Itapetininga-SP. MÉTODOS: Corte transversal con recolección sistematizada de datos antropométricos (peso, altura, cintura, índice de masa corporal y niveles de presión) y dosificaciones de glucosa, colesterol (total y fracciones), ácido úrico y apolipoproteína A y B, en una muestra aleatoria, representativa de escolares del sistema público de Itapetininga-SP. Análisis de los datos utilizando parámetros poblacionales de las curvas del NCHS (2000), categorías de presión arterial del NHBPEP(2004) y categorías de los niveles séricos de colesterol propuestos por la AHA para niños y adolescentes (2003). RESULTADOS: Un total de 494 niños y adolescentes participaron en el estudio. De los participantes, el 11,7% presentó HAS, el 51% presentó aumento del colesterol total, el 40,5% presentó aumento del LDL-colesterol, el 8,5% presentó aumento de los triglicéridos y el 6,1% tuvieron valores bajos de HDL-colesterol. Los promedios (+desviación estándar) del CT, HDL-colesterol, LDL-colesterol y triglicéridos fueron respectivamente 172,1 (27,9), 48,1 (10,0), 105,7 (23,1) y 90,9 (43,8). La obesidad y el sobrepeso se detectaron en el 12,8% y el 9,7% de la muestra, teniendo en cuenta que la obesidad determinó una mayor probabilidad de detectarse la dislipidemia y la hipertensión cuando comparada con los demás grupos. CONCLUSIÓN: Este estudio suministra los argumentos a la hipótesis de una distinta prevalencia de exceso de peso entre escolares del sistema público de las regiones nordeste y sudeste, hallándose mayor en ésta última. Adicionalmente, demuestra una asociación de la obesidad con la dislipidemia y la hipertensión en aquel grupo. Ante la condición incipiente de los datos en el Brasil sobre la cuestión estudiada, nuestro trabajo suministra importantes datos para futuras comparaciones.
IUnidade Clínica de Lípides do Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
IIUnidade de Gônadas e Desenvolvimento, Disciplina de Endocrinologia, Departamento de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
La obesidad es hoy una pandemia global, constituyendo un importante problema de salud, tanto en naciones del primer mundo como en países en desarrollo1. Con su incidencia creciente en la niñez, ese problema se hace alarmante, todavía más cuando se tienen en cuenta su evolución y asociaciones. Las múltiples comorbilidades que la acompañan, aumentan el riesgo de mortalidad cardiovascular y reducen la calidad de vida en el adulto. Entre las diversas situaciones asociadas a la obesidad del adulto, algunas de ellas como la hipertensión, la dislipidemia y las alteraciones en el metabolismo glicídico, vienen siendo encontradas también asociadas al exceso de peso en la niñez. En ese grupo de edad, también se detectaron implicaciones vasculares precoces, tan temidas como las de los adultos, particularmente cuando consideramos su carácter progresivo2. Según predicciones recientes, el impacto de la obesidad y sus comorbilidades, pese al desarrollo tecnológico, puede conllevar la generación actual de niños a ser la primera a tener una expectativa de vida menor que la de sus padres3.
Ante un panorama tan sombrío, la caracterización y actualización de límites clínicos y laboratoriales para la definición de obesidad, hipertensión arterial sistémica (HAS) y dislipidemia, viene siendo una preocupación constante. Directrices desarrolladas por expertos, en grupos de investigaciones acreditados por importantes sociedades médicas y órganos de conceptuada credibilidad, están disponibles para utilización4-6. La aplicación de esas orientaciones posibilita el real conocimiento de la dimensión del problema en las más distintas poblaciones, además de permitir la comparación entre grupos en todo el mundo.
La población brasileña tiene la particularidad de haber sido formada en un proceso de mestizaje importante entre grupos étnicos distintos: negros, caucasianos, indígenas, hispánicos y orientales. Esa característica la convierte en algo único y dificulta la extrapolación de datos obtenidos en otras poblaciones, al destacar la necesidad de una mejor evaluación de la prevalencia de la obesidad infantil y su asociación con otras comorbilidades en ese grupo poblacional.
Este estudio pretende evaluar la prevalencia de la obesidad infantil y su asociación con la dislipidemia, la HAS, las alteraciones en el metabolismo glicídico, el ácido úrico y fracciones de apolipoproteínas A y B, en una población de escolares del interior de São Paulo, comparando el resultado con datos obtenidos en otras regiones del país.
El estudio tuvo lugar entre abril y diciembre de 2001, en el formato de corte transversal, involucrando una muestra representativa de la población de escolares del sistema de la enseñanza pública de la zona rural y urbana de la ciudad de Itapetininga - población estimada de 143.097 habitantes en el 20067. En las escuelas del sistema público, se seleccionaron, de forma randomizada, el 10% de los alumnos de cada clase, definiendo a un total de 494 estudiantes: niños y adolescentes de ambos sexos con edades entre 2 y 19 años.
Tras la obtención del consentimiento informado de sus genitores y responsables, se evaluaron todos los participantes mediante recolección de datos sistematizada. De ese modo, se obtuvo la historia clínica, se llevó a cabo el examen físico - con énfasis en los datos antropométricos como peso, estatura, cintura, cuadril y niveles de presión -, y se extrajo la sangre para la dosificación de glucemia, colesterol total (CT) y fracciones, apolipoproteína A (Apo A), apolipoproteína B (Apo B) y ácido úrico.
El peso y la estatura se midieron con balanza y estadiómetro fijos, calibrados y certificados por el Instituto Nacional de Metrología, Normalización y Calidad Industrial (INMETRO), con sensibilidad máxima para 0,1 kg y 0,1cm, respectivamente. El índice de masa corporal (IMC) se calculó a partir del peso y de la estatura, por la fórmula: peso(kg) ÷ estatura(m)2. El percentil de IMC (pIMC) por edad para cada niño y adolescente del estudio, se calculó utilizando los parámetros de las curvas poblacionales infantiles del NCHS - CDC (
Las mediciones de la cadera y de la cintura se llevaron a cabo con cinta métrica flexible, con sensibilidad máxima para 0,1cm, en las circunferencias establecidas al nivel de las crestas ilíacas y en el punto equidistante entre éstas y el reborde costal, respectivamente.
La presión arterial se tomó en el brazo derecho, con el niño o adolescente sentado en reposo durante 5 minutos como mínimo y con el brazo en el mismo nivel del corazón. Se utilizaron esfigmomanómetros calibrados con anchura y longitud apropiados, teniendo en cuenta las distancias entre olécranon y acromion y la circunferencia del brazo utilizado en la medición. Con base en los parámetros de edad, sexo y estatura, el promedio entre las tres mediciones se convirtió en desviaciones estándar y porcentajes de presión arterial (pPA). Acto seguido, la muestra se caracterizó en tres grupos, según propuesto por el
La extracción de sangre se efectuó en ayuno de 12 horas. Se utilizaron métodos enzimáticos automatizados para la dosificación de CT, HDL-C y triglicéridos, y se obtuvo el LDL-C con la fórmula de Friedewald8. Según las directrices de la Sociedad Americana de Cardiología, para la dislipidemia en niños y adolescentes, las dosificaciones bioquímicas de los lípidos plasmáticos se categorizaron en normales y alteradas. Así, se consideraron, por lo tanto, como alterados: LDL-C > 110 mg/dl; HDL-C < 35 mg/dl; CT > 170 mg/dl y triglicéridos > 150 mg/dl6. La glucemia y el ácido úrico se dosificaron por métodos enzimáticos automatizados, y la ApoA y la Apo B se dosificaron por inmunonefelometría.
El
El Comité de Ética del
La evaluación del grupo de 494 niños y adolescentes, reveló una población de niñas más grande (59,9%) y significativamente más anciana que los niños. No obstante, en cuanto a la curva poblacional considerada como referencia en este estudio, el score Z promedio obtenido de la estatura de las niñas, fue indiferente del obtenido de la estatura de los niños5, es decir, ambos sexos mostraron un promedio de estatura menor que la referencia mencionada anteriormente (vea
La detección de HAS sistólica y diastólica, aisladas o analizadas en conjunto, además de los hallazgos de CT > 170 mg/dL, LDL > 110 mg/dl y triglicéridos > 150 mg/dl, fueron significativamente mayores en la presencia de la obesidad cuando comparadas con los demás grupos.
El presente estudio caracterizó, en una muestra de escolares del interior de São Paulo, en el sudeste brasileño, la presencia de factores de riesgo cardiovascular y su asociación con el sobrepeso y la obesidad. La utilización de parámetros sugeridos internacionalmente para el análisis de disturbios de peso, anormalidades lipídicas y niveles de presión, permitieron la construcción de datos pasibles de comparación, no solamente con regiones del territorio nacional, como también con grupos poblacionales internacionales4-6.
La muestra representativa de la población estudiada se caracterizó por comprender un grupo de niñas más amplio y con edad superior a de los niños evaluados. Como no hubo diferencia en el score Z, en la curva de crecimiento estándar utilizada para comparar la estatura entre los sexos, el análisis de las variables antropométricas y bioquímicas se efectuó en conjunto para todo el grupo.
Curiosamente, la prevalencia de la obesidad en la muestra masculina del grupo estudiado se halló mayor que la del sobrepeso, lo que reflejó en el análisis de todo el grupo. Esa característica, en muestras nacionales, no fue exclusiva del nuestro estudio, ella ya había sido detectada en un estudio realizado en la ciudad de Santos, en el mismo estado. El mayor número de niños con obesidad, con relación al sobrepeso, en el estudio de la ciudad de Santos, diferentemente de los datos presentados aquí, no fue suficiente para determinar una prevalencia mayor de la obesidad cuando considerado todo el grupo analizado9. La obesidad también fue más prevalente que el sobrepeso en un gran estudio americano que evaluó disturbios de peso e hipertensión en escolares separados por etnia. En este último, la presencia de obesidad en la población hispánica también fue mayor que la encontrada con sobrepeso10.
Factores ambientales, socioeconómicos e incluso culturales, vienen siendo sugeridos como determinantes para el aumento desproporcionado de la obesidad entre etnias distintas en los EUA11. Debido al importante mestizaje de nuestra población, queda imposibilitada la distinción entre las etnias en nuestro grupo. Además de eso, el diseño adoptado en este estudio no nos permite una adecuada inferencia causal para tal fenómeno, ni también se puede alejar un efecto de variabilidad randómica en la muestra inscrita.
Ante de la diversidad de metodologías aplicadas para definición de obesidad, en los diversos estudios utilizando muestras nacionales, esta serie se puede comparar con cinco otras series de las regiones nordeste y sudeste, como mínimo, (
El presente estudio, realizado en una ciudad de menor porte, evaluó solamente alumnos del sistema público y detectó la presencia de exceso de peso que ronda un 20 % de la muestra estudiada, resultado semejante al del subgrupo del sistema de enseñanza estudiado en Santos. Cuando comparado con los subgrupos del sistema público de los estudios del nordeste, la prevalencia de exceso de peso fue mayor que el doble de las encontradas en Feira de Santana (9,2%) y Maceió (10,8%)14,15.
En suma, el análisis conjunto de este trabajo con los demás referidos sugiere una mayor prevalencia de exceso de peso en estudiantes del sistema privado de enseñanza, cuando comparados con la población de referencia local, y una tendencia a un mayor exceso de peso en estudiantes del sudeste en relación con los del nordeste, particularmente cuando considerados los estudiantes del sistema público.
En este trabajo, se demostró un aumento progresivo de los niveles de presión diastólicos y sistólicos, cuando se comparó las categorías de peso pre definidas, desde el grupo SEP hasta el grupo obesidad. En esa evaluación, las diferencias de los niveles de presión sistólicos fueron estadísticamente significantes, entre todas las categorías de peso definidas. Una inversión de la etiología de la hipertensión en niños, favoreciendo la hipertensión arterial primaria con relación a la secundaria - históricamente más prevalente en este grupo de edad -, viene siendo asociada a la obesidad16. El análisis de los datos aquí presentados reveló que la presencia de obesidad, cuando comparada a las demás categorías agrupadas, fue asociada a una mayor prevalencia de HAS. El hallazgo de aumento lineal de los niveles de presión, acompañando la elevación del IMC, encontrado en esta serie de pacientes, está de acuerdo con relatos de otras series17,18. Diversos estudios se llevaron a cabo buscando evidenciar la prevalencia de la HAS en niños de varias regiones de Brasil. De ellos, el estudio realizado en la ciudad de Cuiabá, en el centro-oeste brasileño, utilizó los mismos parámetros diagnósticos de la NHBPEP aquí aplicados, siendo, por lo tanto, pasible de comparación. En el referido estudio, la HAS se evaluó en tres mediciones, con grandes intervalos entre cada una de ellas. Tal metodología detectó una reducción significativa de los niveles de presión entre la primera y las mediciones subsecuentes19. Según recomendaciones de los propios autores, tuvimos en cuenta la primera medición realizada en aquel estudio para que se permitiera la comparación con los datos de nuestra serie. Aunque en la metodología aquí aplicada también se llevaron a cabo tres mediciones, ningún intervalo sustancial se suministró entre cada una de ellas. Con una pequeña variación entre los niveles de presión detectados, se optó por realizar un promedio aritmético entre las tres tomadas para la definición de la presión arterial individual. De ese modo, el estudio de Cuiabá encontró una prevalencia de HAS del 8,3%, porcentualmente menor que el 11,7% aquí encontrado.
Las alteraciones en el perfil lipídico se presentaron destacadas en los estudiantes de Itapetininga. La mitad de todo el grupo presentó CT elevado, y el aumento del LDL-C fue el disturbio más prevalente en toda la muestra. En adultos, la presencia de hipertrigliceridemia y los niveles bajos de HDL-C son característicos del disturbio de la obesidad20. En esa serie, la presencia de obesidad infantil determinó una mayor probabilidad de encontrar niveles elevados de colesterol total, LDL-C y triglicéridos. No obstante, no hubo un aumento de las probabilidades de encontrar niveles bajos de HDL-C en la comparación con los demás niños sin este disturbio de peso. Algunos estudios en la literatura nacional, a pesar de utilizarse igual metodología de dosificación sérica del colesterol total y sus fracciones, se compararon los análisis con los criterios diagnósticos de dislipidemia que no se sobreponen completamente a los aquí utilizados. De esta forma, los promedios de las dosificaciones de cuatro otros trabajos realizados en el territorio brasileño se pueden presentar de forma comparativa (
La caracterización de factores de riesgo cardiovascular, bajo la óptica del estudio de la obesidad en una serie pediátrica, suministra datos valiosos para la comprensión de esa condición, así como de sus interacciones y particularidades en la población de niños y jóvenes. En un análisis de los datos pasibles de comparación en el territorio brasileño, el presente estudio aporta los argumentos a la hipótesis de una distinta prevalencia de exceso de peso entre escolares del sistema público de las regiones nordeste y sudeste, hallándose mayor en ésta última. Además de eso, detectamos altos índices de hipertensión arterial sistémica y dislipidemia, que además de más frecuentes en la presencia de la obesidad, evidenciaron una evolución ascendente con el aumento de los percentiles de IMC.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.