FUNDAMENTO: A lesão renal aguda (LRA) é uma doença complexa para a qual, atualmente, não há uma definição padrão aceita. A AKIN (Acute Kidney Injury Network) representa uma tentativa de padronização dos critérios para diagnóstico e estadiamento da LRA, baseando-se nos critérios RIFLE (risk, injury, failure, loss, e end-stage kidney disease), publicados recentemente. OBJETIVOS: Avaliar a incidência e mortalidade associada à LRA em pacientes submetidos à revascularização do miocárdio (RM) com circulação extracorpórea (CEC). MÉTODOS: O total de 817 pacientes foi dividido em dois grupos: LRA negativa (-), com 421 pacientes (51,5%), e LRA positiva (+), com 396 pacientes (48,5%). Foi considerado LRA a elevação da creatinina em 0,3 mg/dl ou aumento em 50% da creatinina em relação a seu valor basal. RESULTADOS: A mortalidade em 30 dias dos pacientes com e sem LRA foi de 12,6 % e 1,4%, respectivamente (p < 0,0001). Em um modelo de regressão logística multivariada, LRA após RM com CEC foi preditora independente de óbito em 30 dias (OR 6,7 - p = 0,0002). Esse grupo de pacientes teve maior tempo de permanência em UTI [mediana 2 dias (2 a 3) vs. 3 dias (2 a 5) - p < 0,0001)] e uma maior proporção de pacientes com permanência prolongada na terapia intensiva (> 14 dias) - 14% vs. 2%; p < 0,0001. CONCLUSÃO: Na população estudada, mesmo uma discreta alteração da função renal baseada nos critérios do "Acute Kidney Injury Network - AKIN" foi preditora independente de óbito em 30 dias após RM com CEC.
ARTIGO ORIGINAL
CIRURGIA CARDÍACA - ADULTOS
Lesão renal aguda após revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea
Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP, São José do Rio Preto, SP, Brasil
A lesão renal aguda (LRA) é uma síndrome complexa que ocorre em uma grande variedade de situações, com manifestações que variam de pequena elevação na creatinina sérica (CrS) à insuficiência renal anúrica. Seus resultados clínicos vão da total recuperação à morte, podendo incluir o desenvolvimento de doença renal crônica e progressão para dependência de diálise. A LRA é uma complicação comum em pacientes gravemente enfermos que gera aumento dos custos hospitalares1 e se associa a alta mortalidade, sendo um preditor independente do risco de morte2,3.
Apesar de vários avanços no tratamento e no conhecimento da patogenia da LRA, muitos aspectos nesse campo ainda são controversos, confusos e sem consenso. Mais de 30 definições diferentes têm sido usadas na literatura, dificultando comparações4,5.
Após a cirurgia cardíaca, a LRA pode ocorrer em até 41,3% dos pacientes, com necessidade de diálise em até 9,6% (principalmente em pacientes com lesão renal pré-operatória)6. A mortalidade hospitalar é próxima de 1% quando não há piora na função renal; fica em torno de 20% com alterações moderadas da função renal; e excede 50% quando há necessidade de diálise7-10.
Esforços na tentativa de se alcançar consenso sobre as definições de LRA levaram à formação da
Nosso objetivo foi avaliar a incidência de complicações clínicas e morte associadas à lesão renal aguda, baseado nos critérios propostos pela classificação AKIN, em pacientes submetidos à revascularização do miocárdio (RM) com circulação extracorpórea (CEC).
Foram avaliados, de forma aberta e consecutiva, 1.151 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio no período de janeiro de 2003 a janeiro de 2008. Os dados foram obtidos prospectivamente por coleta de informações em banco de dados informatizado com a análise das variáveis feita de maneira retrospectiva. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa local e registrado no site ClinicalTrials.gov - NCT00780845.
A mudança na CrS foi definida como a diferença entre a creatinina de admissão (pós-operatório imediato) e o mais alto valor obtido durante a permanência na Unidade de Terapia Intensiva.
Os pacientes foram divididos em dois grupos, de acordo com a função renal baseada na classificação AKIN:
Função Renal Normal [LRA (–)]: Pacientes sem LRA após cirurgia de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea.
Lesão Renal Aguda [LRA (+)]: Pacientes com aumento na CrS maior ou igual a 0,3 mg/dl, ou aumento na CrS maior ou igual a 50% o valor basal, em intervalo de pelo menos 48 horas11.
As variáveis avaliadas foram: mortalidade em 30 dias; internação prolongada em terapia intensiva; além de complicações clínicas como fibrilação atrial, reintubação por complicações pulmonares, ventilação mecânica (VM) prolongada (> 24 horas), infecção de sítio cirúrgico profundo (mediastinite) e disfunção neurológica tipo I. A estimativa pré-operatória de risco de óbito hospitalar foi feita pelo
A CrS foi dosada pelo método colorimétrico de Jaffé (ADVIATM 1650 - Bayer). Os valores de referência da normalidade em adultos são: 0,6 mg/dl a 1,3 mg/dl para homens, e 0,6 mg/dl a 1,0 mg/dl para mulheres.
Foram definidos como complicações clínicas do pós-operatório:
Arritmias cardíacas: fibrilação atrial aguda com duração superior a 1 hora.
Reintubação por complicações pulmonares: reintubação traqueal por insuficiência respiratória devida a alterações mecânicas da ventilação ou infecção respiratória (traqueobronquites ou pneumonia).
Mediastinite: secreção mediastinal associada a sinais clínicos de infecção (febre, leucocitose, dor torácica) com ou sem instabilidade esternal e com cultura de secreções ou hemocultura positiva durante os primeiros 30 dias de pós-operatório.
Lesão neurológica tipo I: déficit motor focal novo e persistente, coma, convulsão ou lesão encefálica documentada à tomografia computadorizada de crânio ou ressonância magnética.
Óbitos: mortalidade por todas as causas no período de 30 dias após a cirurgia.
Pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea que possuam pelo menos duas dosagens séricas de creatinina após a cirurgia, com intervalo de pelo menos 48 horas.
Pacientes portadores de doença renal crônica terminal em tratamento dialítico prévio à cirurgia cardíaca.
Os dados categóricos são apresentados em números absolutos e percentuais, e as variáveis contínuas em média ± desvio padrão (DP) ou mediana e interquartis. As variáveis contínuas entre os grupos são comparadas pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney. O teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher foi utilizado para a comparação das variáveis categóricas. Curvas de Kaplan-Meier foram construídas para mortalidade em 30 dias, e o valor p calculado pelo teste de Log-Rank e Wilcoxon.
A discriminação da presença de LRA foi determinada e comparada pela análise da curva ROC (
A regressão logística multivariada foi utilizada para determinação de preditores independentes para óbito.
Valores p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos (bicaudais). O software utilizado para a análise estatística foi o
Dos 1.151 pacientes avaliados, 817 (71%) foram operados com circulação extracorpórea. A idade média dos pacientes foi de 61 ± 9 anos, sendo 567 pacientes (70%) do sexo masculino. A mediana do EuroSCORE foi 1,8 (1,2 a 3,0). Preencheram os critérios diagnósticos para LRA baseados na classificação AKIN 396 pacientes (48,5%), e 31 pacientes (3,8%) necessitaram diálise. Pacientes LRA (+) eram mais idosos (60
A mediana de permanência em UTI foi de 2 versus 3 dias, e uma maior proporção de pacientes LRA (+) teve permanência prolongada em UTI (> 14 dias), 14%
A análise de subgrupo demonstrou que tanto em pacientes com CrS basal normal (homens
No subgrupo de pacientes com CrS basal normal, a prevalência de LRA foi de 40% e a mortalidade em 30 dias foi de 11,2%
No modelo de regressão logística multivariada, apenas LRA e VM > 24 horas foram preditoras independentes de óbito, tanto na análise global quanto nos subgrupos (
Após a cirurgia cardíaca e dependente do critério utilizado, a LRA pode ocorrer em até 41,3% dos pacientes, com necessidade de diálise em até 9,6% (principalmente em pacientes com lesão renal pré-operatória)6. A mortalidade hospitalar é próxima de 1% quando não há piora na função renal, fica em torno de 20% com alterações moderadas da função renal e excede 50% quando há necessidade de tratamento dialítico7,9,10,15,16.
A LRA é uma situação clínica complexa e de etiologia heterogênea para a qual nefrologistas e intensivistas têm discutido a necessidade de padronização diagnóstica, estadiamento e prognóstico. Uma classificação ideal para LRA deveria ter alta acurácia e ser preditora de resultados clínicos relevantes e de mortalidade. Vários trabalhos têm sido publicados em pacientes gravemente enfermos15,17 e pacientes submetidos a cirurgia cardíaca1,18-20 na tentativa de validação desses critérios.
Em nosso estudo, observamos que a classificação AKIN pode facilmente ser aplicada em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. De acordo com esse estadiamento, 48,5% dos pacientes preencheram critérios para LRA, mostrando prevalência acima da encontrada em outras publicações. Apesar da aplicação dos mesmos critérios diagnósticos, as taxas de LRA são bastante variáveis, oscilando de 6,9% a 42,5% de incidência1,21. A mortalidade dos pacientes com LRA estudados foi alta (12,6%), atingindo 55% naqueles que necessitaram diálise (em contraste com 1,4% de óbitos nos pacientes sem LRA). Apesar das taxas ainda mais altas de LRA (59%) e mortalidade (14%) em pacientes com CrS basal alterada, aqueles que tiveram sua função renal mantida no pós-operatório apresentaram baixa mortalidade (2%), como já demonstrado em outros estudos6,22.
Essas novas recomendações para o diagnóstico de LRA ainda não foram amplamente testadas e validadas. Estudos no contexto da terapia intensiva geral têm demonstrado seu valor relacionado a resultados clínicos e ao aumento de mortalidade17,23,24. Na cirurgia cardíaca, onde a LRA representa importante complicação clínica, a classificação RIFLE e AKIN têm demonstrado alta acurácia para detecção de pacientes com maior risco para complicações clínicas, aumento de custos hospitalares e óbito em curto prazo1,18-20,25.
Ostermann e cols.15, avaliando um banco de dados do Reino Unido e Alemanha (
Bagshaw e cols.17 analisaram informações de 120.123 pacientes admitidos por mais de 24 horas em 57 UTIs espalhadas pela Austrália (
Kuitunen e cols.20, analisando 813 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, encontraram 19,3% de pacientes com LRA baseado na classificação RIFLE. Pacientes com lesão renal grave, RIFLE-F
Novos marcadores como Cistatina C, Interleucina-18, "
De maneira clara, este estudo demonstra que mesmo discretas alterações da função renal, baseada nos critérios propostos pela classificação AKIN, são preditoras independentes de óbito em 30 dias após RM com CEC, tanto em pacientes com CrS basal normal quanto naqueles com CrS basal alterada. O aumento percentual (
Na população estudada, mesmo uma discreta alteração da função renal baseada no estadiamento proposto pelo "
Agradecemos à equipe multidisciplinar de nossa instituição e sobretudo aos profissionais de saúde da unidade de cuidados pós-operatórios da cirurgia cardíaca sem os quais não seria possível a realização deste trabalho.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Maurício de Nassau Machado Rua José Elias Abud, 242 - Tarraf II 15092-490 - São José do Rio Preto, SP, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 12/11/08; revisado recebido em 28/01/09; aceito em 01/04/09
BACKGROUND: The acute kidney injury (AKI) is a complex disease for which there is no accepted standard definition nowadays. The Acute Kidney Injury Network (AKIN) represents an attempt to standardize the criteria for diagnosis and staging of acute renal dysfunction based on recently published RIFLE criteria, that means, (Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage kidney disease). OBJECTIVES: To evaluate the incidence and associated mortality of AKI in patients submitted to on-pump coronary artery bypass graft surgery (on-pump CABG). METHODS: A total of 817 patients were divided into two groups: negative AKI (-), with 421 patients (51.5%), and positive AKI (+), with 396 patients (48.5%). Increase of 0.3 mg/dL in creatinine or of 50% in creatinine's basal value was considered as AKI. RESULTS: The rate of patient's mortality with or without AKI within 30 days after cardiac surgery was 12.6% and 1.4%, respectively (p<0.0001). In a multivariate logistic regression model, AKI after on-pump CABG was an independent predictor of death within 30 days (OR=6.7; p=0.0002). This group of patients presented a longer period of permanency in intensive care unit (ICU) [median 2 days (2 to 3) versus 3 days (2 to 5); p=0.0001] and a bigger proportion of patients with prolonged permanence in intensive care (>14 days) (14 versus 2%; p=0.0001). CONCLUSION: In the studied population, even a discrete alteration in renal function, based on AKIN criteria, was an independent predictor of death in 30 days after on-pump CABG. (ClinicalTrials.gov Registry: NCT00780845).
Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP, São José do Rio Preto, SP, Brasil
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The acute kidney injury (AKI) is a complex syndrome, which occurs in many situations and with manifestations that vary from a small increase in serum creatinine (SCr) to the anuric renal insufficiency. Clinic results may be total recover or even death, including the development of chronic renal disease that may evolve to dependence on dialysis. AKI is a common complication in patients in serious disease status, which generates a raise in hospital costs1 and is associated with high mortality rates, that is, it is an independent predictor of risk of death2,3.
Despite the advances in the treatment and knowledge of this disease, many aspects in this field remain controversial, confuse and without consensus. Over 30 different definitions have been used in literature, making comparisons difficult4,5.
After cardiac surgery, AKI may occur in up to 41.3% of patients, with a rate of 9.6% of necessity of dialysis (particularly in patients with preoperative renal dysfunction)6. Hospital mortality rate is close to 1% when there is no aggravation in renal function. When there are moderate alterations, this rate may be around 20%, and when there is a need of dialysis, it may exceed 50%7-10.
Efforts to achieve a consensus on the AKI definitions led to the formation of International Acute Kidney Injury Network (AKIN). This new definition for AKI was developed in accordance to the five-step classification known by the acronym RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage kidney disease)4, which is based on SCr alterations and/or urinary debt, and that divides AKI into three categories, according to gravity, and into two categories that reflect the persistence of renal function loss. Consistent with the AKIN criteria, the increase higher than or equal to 0.3 mg/dL in SCr or an increase of 50% in its basal value (within a period of at least 48 hours) characterize AKI.
The objective of this paper was to evaluate, founded on AKIN criteria, the incidence of clinical complications and death occurrences associated with AKI in patients that underwent on-pump coronary artery bypass graft surgery (on-pump CABG).
In an open and consecutive study, 1,151 patients submitted to myocardial revascularization were evaluated in the period of January 2003 to January 2008. Data were prospectively obtained through search in electronic databases, with retrospective assessment of the variables. The present study was approved by the local Research Ethics Committee and registered in the website ClinicalTrials.gov (NCT00780845).
The change in SCr was defined as the difference between admission creatinine (immediate post-operative period) and the highest value obtained during the patient's permanence in the intensive care unit (ICU).
The patients were divided into two groups, according to their renal function and based on the AKIN classification:
• normal renal function, or AKI (-): patients without AKI after on-pump CABG;
• acute kidney injury, or AKI (+): patients with an increase higher than or equal to 0.3 mg/dL in SCr levels, or increase in the SCr higher than or equal to 50% in its basal value within a period of at least 48 hours11.
The assessed variables were: mortality within 30 days, prolonged permanence in ICU and complications such as atrial fibrillation, reintubation due to pulmonary aggravations, prolonged mechanic ventilation (>24 hours), deep surgical site infection (Mediastinal infection) and type I neurological dysfunction. The preoperative estimation for risk of hospital death was calculated by means of the Logistic EuroSCORE12,13.
Dosage of SCr was made by means of Jaffé colorimetric method (ADVIATM 1650, Bayer). The reference values for adults are: 0.6 to 1.3 mg/dL for men, and 0.6 to 1.0 mg/dL for women.
The following occurrences were defined as post-operative clinical complications:
• cardiac arrhythmias: acute atrial fibrillation that last more than one hour;
• reintubation due to pulmonary complications: tracheal reintubation due to respiratory insufficiency that results from alterations in respiratory mechanics or respiratory infection (tracheobronchitis or pneumonia);
• mediastinal infection: mediastinal secretion associated with clinical signs of infection (fever, leukocytosis, thoracic pain) with or without sternal instability and with secretions culture or positive hemoculture during the first 30 post-operative days;
• type I neurological lesion: new and persistent focal motor deficit, coma, seizure or encephalic lesion documented by cranium computed tomography or magnetic resonance imaging;
• death: all-cause mortality within 30 days after surgery.
Patients submitted to on-pump CABG and patients who had at least two dosages of SCr after surgery, within at least 48 hours.
Carriers of terminal chronic renal disease and that were under dialysis treatment previously to the cardiac surgery.
Categorical data are presented in absolute numbers and percentage, while continual variables are presented in mean ± standard deviation (SD) or median and interquartil range. Continual variables of the groups were compared by means of Mann-Whitney non-parametric test. The chi-square or Fisher's exact test was used for the comparison of categorical variables. Kaplan-Meier curves were constructed for mortality within 30 days, and the p-values were calculated through Long-Rank and Wilcoxon tests.
Presence of AKI was determined and compared through the analysis of Receiver Operating Characteristic (ROC) curve for mortality within 30 days. An area of 1.0 under the ROC curve indicates perfect discrimination, for an area of 0.5 indicates that the result of the test is not better than chance. Areas of 0.5 to 0.7 suggest low predictive discrimination, and values higher than 0.7 confirm the utility of the model as a risk predictor14. Confidence interval (CI) of the area under the ROC curve was calculated through Wilcoxon test.
Multivariate logistic regression model was used to determine the independent predictors of death. Odds Ratio and 95% confidence interval (95%CI) were calculated in the main clinical complications and for death through a comparison of patients with normal function to patients with AKI, based on AKIN classification.
The values of p<0.05 were considered statistically significant (bicaudals). The software Stats Direct Statistics v. 2.5.8 was used for the analysis.
Among the 1,151 assessed patients, 817 (71%) underwent surgery with extracorporeal circulation. Patient's mean age was 61±9 years, and 567 of them (70%) were males. Median EuroSCORE was 1.8 (1.2 a 3.0). Criteria for AKI diagnosis, based on AKIN classification, were fulfilled by 396 patients (48.5%), and 31 patients (3.8%) needed dialysis. The patients who presented AKI were mainly old-aged (60
Median permanence period in ICU was 2 versus 3 days, and a bigger proportion of AKI (+) patients had prolonged permanence in intensive care (>14 day), 14
Subgroup analysis demonstrated that the manifestation of AKI in post-operative period was an independent predictor of death within 30 days (
In the normal basal SCr patients subgroup, prevalence of AKI was 40% and mortality rate within 30 days was 11.2
In the multivariate logistic regression model, only AKI and mechanic ventilation >24 hours were independent predictors of death in global analysis as much as in the subgroups analyses (
After cardiac surgery and depending on the base criteria, AKI may occur in up to 41.3% of patients, with a rate of 9.6% of need of dialysis (mainly patients with preoperative renal lesion)6. Hospital mortality is close to 1% when there is no renal function aggravation, is close to 20% with moderate alterations in renal function and exceeds 50% when dialysis is required7,9,10,15,16.
AKI is a complex clinical status and has heterogeneous etiology, which makes nephrologists and intensivists discuss the necessity of diagnosis, staging and prognosis standardization. An ideal classification for AKI should have high accuracy and be predictor of relevant clinical results and mortality. Many papers on severely sick patients15,17 and patients submitted to cardiac surgery1,18-20 have been published in an attempt to validate these criteria.
In this study, we observed that the AKIN classification may be easily applied to patients submitted to cardiac surgery. According to this staging, 48.5% of the patients fulfilled the criteria for AKI diagnosis, which shows a prevalence that is higher than those found in other publications. In spite of the application of the same diagnosis criteria, the AKI rates may vary considerably, ranging from 6.9 to 42.5% of incidence1,21. Mortality rate of the studied AKI patients was high (12.6%), reaching 55% among the patients who needed dialysis (in contrast to 1.4% of death occurrences in patients without AKI). Despite the higher rates of AKI (59%) and mortality (14%) in patients with altered basal SCr, the patients who had their renal function maintained in the post-operative period presented low mortality rate (2%), as shown in other studies6,22.
These new recommendations on the AKI diagnosis have not been largely tested and evaluated thus far. Studies in the intensive care sphere have demonstrated their value with regard to clinical results and to the increase of mortality rate17,23,24. In cardiac surgery, as AKI represents an important clinical complication, RIFLE and AKIN classifications have shown high-accuracy detection of patients in risk of higher clinical complications, increase in hospital costs and death at short term1,18-20,25.
After evaluating a database of 41,972 patients admitted in 22 ICU of the United Kingdom and Germany, from 1989 to 1999, Ostermann et al15 demonstrated the AKI incidence based on the 35.8% RIFLE classification (risk: 17.2%; injury: 11% and failure: 7.6%) with mortality rates of 20.9, 45.6 and 56.8%, respectively. Among patients who did not develop AKI, the mortality rate was 8.4%.
Bagshaw et al17 assessed information of 120,123 patients admitted for more than 24 hours in 57 ICU throughout Australia (Australian New Zealand Intensive Care Society Adult Patient Database) in a heterogeneous group of patients severely sick. According to RIFLE classification applied at patient's admission, AKI was present in 36.1% of them (risk: 16.3%; injury: 13.6% and failure: 6.3%) with a mortality rate of 17.9, 27.7 and 33.2%, respectively. In the multivariate analysis, each RIFLE category was independently associated with hospital mortality (Odds Ratio: risk: 1.58; injury: 2.54 and failure: 3.22).
After evaluating 813 patients submitted to cardiac surgery, Kuitunen et al20 found 19.3% of patients with AKI based on RIFLE classification. Patients with severe renal lesion, RIFLE-F (failure), had mortality rate of 32.5% within 90 days in comparison to 8% with RIFLE-R (risk) and 21.4% with RIFLE-I (injury). Patients without AKI showed mortality rate of 0.9%. In a multivariate logistic regression model, the RIFLE classification was an independent mortality predictor within 90 days.
New markers, such as cystatin C, interleukin-18, Kidney Injury Molecule-1 (KIM-1) e Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL), have been tested for precocious detection of AKI patients26, but their utility and/or superiority are still to be proven.
Clearly, this study demonstrates that even discrete alterations in renal function, taking into account the AKIN criteria, are independent predictors of death within 30 days after on-pump coronary artery bypass graft surgery (on-pump CABG) in patients with normal basal SCr, as much as in those with altered basal SCr. The percentage (
In the studied population, even a discrete alteration in renal function was an independent predictor of death within 30 days, as taken into account the AKIN classification. This group of patients presented higher permanence and prolonged stay rates in ICU (>14 days) and also a bigger proportion of clinical complications in the post-operative period.
The authors would like to thank the multidisciplinary team and, above all, the health professionals of the post-operative care unit for cardiac surgery, for the execution of this paper would not have been possible without their support.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: Lesión renal aguda (LRA) es una compleja enfermedad, la que, actualmente, no tiene definición patrón acepta. AKIN (Acute Kidney Injury Network) representa una tentativa de estandardización de criterios para el diagnostico y estadiamiento de LRA basado en los criterios RIFLE (risk, injury, failure, loss, y end-stage kidney disease) publicados recientemente. OBJETIVO: Evaluar la incidencia y mortalidad asociada a LRA en pacientes sometidos a revascularización del miocardio (RM) con circulación extracorpórea (CEC). MÉTODOS: El total de 817 pacientes fueron divididos en dos grupos: LRA negativa (-), con 421 pacientes (51,5%), y LRA positiva (+), con 396 pacientes (48,5%). LRA fue considerada la elevación de creatinina en 0,3 mg/dl el aumento en 50% de creatinina en relación a su valor basal. RESULTADOS: La mortalidad dentro de 30 días de los pacientes con y sin LRA ha sido de 12,3 y 1,4%, respectivamente (p<0,0001). En un modelo de regresión logística multivariado, LRA tras RM con CEC fue predictora independiente de óbito en 30 días (OR=6,7; p=0,0002). Ese grupo de pacientes tuvo el mayor tiempo de permanencia en unidad de cuidados intensivos (UCI) (6,0±9,5 días versus 3,4±4,0 días; p<0,0001) y una proporción de pacientes con permanencia prolongada en la terapia intensiva (>14 días), 14 versus 2%; p<0,0001. CONCLUSIÓN: En la población estudiada, mismo una discreta alteración de la función renal basada en los criterios AKIN ha sido predictora independiente de óbito, en 30 días tras RM con CEC. (Registro ClinicalTrials.gov - NCT00780845).
Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP, São José do Rio Preto, SP - Brasil
Correspondencia
Lesión renal aguda (LRA) es un síndrome complejo que ocurre en una grande variedad de situaciones, con manifestaciones que varían de pequeña elevación en la creatinina sérica (CrS) hasta la insuficiencia renal anúrica. Sus resultados clínicos van de la total recuperación hasta la muerte, pudiendo incluir el desarrollo de enfermedad renal crónica y progresión para dependencia de diálisis. LRA es una complicación común en pacientes gravemente enfermos que genera el aumento de los costos hospitalarios1 y se asocia a una alta tasa de mortalidad, o sea, un predictor independiente del riesgo de muerte2,3.
A pesar de varios avances en el tratamiento y en el conocimiento de la patogenía LRA, muchos aspectos en ese campo aún son controvertidos, confusos y sin consenso. Más de 30 definiciones diferentes han sido usadas en la literatura, dificultando comparaciones4,5.
Tras la cirugía cardíaca, LRA puede ocurrir en hasta 41,3% de los pacientes, con necesidad de diálisis en hasta 9,6% (principalmente en pacientes con lesión renal preoperatoria). La mortalidad hospitalaria está próxima de 1% cuando no hay empeoramiento en la función renal, alrededor de 20% con alteraciones moderadas de la función renal y excede 50% cuando hay necesidad de diálisis7-10.
Esfuerzos en la tentativa de alcanzar un consenso sobre las definiciones de LRA llevaron a la formación de
Nuestro objetivo es evaluar la incidencia de complicaciones clínicas y muerte asociada a LRA, basados en los criterios propuestos por la clasificación AKIN, en pacientes sometidos a revascularización del miocardio (RM) con circulación extracorpórea (CEC).
Fueron evaluados de forma abierta y consecutiva, 1.151 pacientes sometidos a cirugía de revascularización del miocardio en el período de enero de 2003 hasta enero de 2008. Los datos fueran obtenidos prospectivamente por coleta de informaciones en banco de datos informatizado con análisis retrospectiva de las variables. El estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética local y registrado en el sitio ClinicalTrials.gov, NCT00780845.
El cambio en CrS fue definido como la diferencia entre la creatinina de admisión (postoperatorio inmediato) y el valor más alto obtenido durante la permanencia en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Los pacientes fueron divididos en dos grupos, de acuerdo a la función renal basada en la clasificación AKIN:
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Las variables evaluadas fueron: mortalidad dentro de 30 días, internación prolongada en terapia intensiva, además de complicaciones clínicas como fibrilación atrial, reintubación debido a complicaciones pulmonares, ventilación mecánica (VM) prolongada (>24 horas), infección de sitio quirúrgico profundo (mediastinitis) y disfunción neurológica tipo I. La estimativa preoperatoria de riesgo de óbito hospitalario fue realizada por Logistic EuroSCORE12,13.
CrS ha sido dosificada por el método colorimetrico de Jaffé (ADVIATM 1650, Bayer). Los valores de referencia de normalidad en adultos son: 0,6 hasta 1,3 mg/dl para varones y 0,6 hasta 1,0 mg/dl para mujeres.
Fueron definidas como complicaciones clínicas del postoperatorio:
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Pacientes sometidos a cirugía de revascularización del miocardio con circulación extracorpórea y pacientes que poseerían por lo menos dos dosificaciones séricas de creatinina tras la cirugía dentro de por lo menos 48 horas.
Pacientes portadores de enfermedad renal crónica terminal en tratamiento dialítico previo a la cirugía cardiaca.
Los datos categóricos son presentados en números absolutos y porcentuales, y las variables continuas en media ± desvío patrón (DP). Las variables continuas entre los grupos fueron comparadas por medio del test no paramétrico de Mann-Whitney. El test del qui-quadrado o exacto de Fisher fue utilizado para la comparación de variables categóricas. Curvas Kaplan-Meier han sido construidas para mortalidad en 30 días, y el valor de p ha sido calculado por los testes de Log-Rank y Wilcoxon.
La discriminación de presencia de LRA ha sido determinada y comparada por el análisis de curva ROC (
La regresión logística multivariada ha sido utilizada para determinación de predictores independientes para óbito.
Valores p<0,05 fueron considerados estadísticamente significativos (vi caudales). El
De los 1.151 pacientes evaluados, 817 (71%) fueron operados con circulación extracorpórea. La edad media de los pacientes fue 61 ±9 años, siendo 567 pacientes (70%) varones. EuroSCORE medio fue 3,2 ± 5,4. Han cumplido los criterios diagnosticados para LRA basados en la clasificación AKIN 396 pacientes (48,5%), y 31 pacientes (3,8) necesitaron diálisis. Pacientes LRA (+) han sido más viejos (60
La permanencia media en UCI fue de 3,4
El análisis de subgrupo ha demostrado que tanto en pacientes con CrS basal normal (varones
En el subgrupo de pacientes con CrS basal normal, la prevalencia de LRA fue de 40% y la mortalidad de 30 días fue de 11,2
En el modelo de regresión logística multivariada, apenas LRA y VM >24 horas han sido predictoras independientes de óbito tanto en el análisis global cuanto en los subgrupos (
Tras la cirugía cardiaca dependiendo del criterio utilizado, LRA puede ocurrir en hasta 41,3% de los pacientes, con necesidad de diálisis en hasta 9,6% de los casos (principalmente en pacientes con lesión renal preoperatoria)6. La mortalidad hospitalaria es próxima de 1% cuando no hay empeoramiento en la función renal, alrededor de unos 20% con alteraciones moderadas de la función renal y excede unos 50% cuando hay necesidad de tratamiento dialítico7,9,10,15,16.
LRA es una situación clínica compleja y de etiología heterogénea la que nefrólogos e intensivistas han discutido la necesidad de estandardización diagnóstica, estadiamiento y pronóstico. Una clasificación ideal para LRA debería tener alta precisión y ser predictora de resultados clínicos relevantes y de mortalidad. Varios trabajos sobre pacientes gravemente enfermos15,17 y pacientes sometidos a cirugía cardiaca1,18-20 han sido publicados intentando validar eses criterios.
En nuestro estudio, hemos observado que la clasificación AKIN puede fácilmente ser aplicada en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. De acuerdo a ese estadiamiento, 48,5% de los pacientes han cumplido los criterios para LRA, mostrando prevalencia arriba de la encontrada en otras publicaciones. A pesar de la aplicación de los criterios diagnosticados, las tasas de LRA son bastante variables, oscilando de unos 6,9 hasta 42,5% de incidencia1,21. La mortalidad de los pacientes con LRA estudiados ha sido alta (12,6%), atingiendo 55% en aquellos que necesitaron de diálisis (en contraste con 1,4% de óbitos en los pacientes sin LRA). A pesar de las tasas aún más altas de LRA (59%) y de mortalidad (14%) en pacientes con CrS basal alterada, aquellos que tuvieron la función renal mantenida en el postoperatorio han presentado baja mortalidad (2%), hecho ya demostrado por otros estudios6,22.
Esas nuevas recomendaciones para el diagnóstico de LRA aún no han sido largamente testadas y validadas. Estudios en el ámbito de la terapia intensiva general han demostrado el valor relacionado a resultados clínicos y al aumento de mortalidad17,23,24. En la cirugía cardiaca, en la que LRA representa importante complicación clínica, las clasificaciones RIFLE y AKIN han demostrado alta precisión para detección de pacientes con mayor riesgo de complicaciones clínicas, aumento de costos hospitalarios y óbito en corto plazo1,18-20,25.
Ostermann et al15, evaluando un banco de datos del Reino Unido y Alemania (
Bagshaw et al17 analizaron informaciones de 120.123 pacientes admitidos por más de 24 horas en 57 UCI despajadas por Australia (
Kuitunen et al20, analizando 813 pacientes sometidos a cirugía cardiaca, encontraron 19,3% de pacientes con LRA basado en la clasificación RIFLE. Pacientes con lesión renal grave, RIFLE-F (
Nuevos marcadores como Cistatina C, Interleucina-18,
De manera clara, este estudio demuestra que mismo discretas alteraciones de la función renal, de acuerdo a los criterios propuestos por la clasificación AKIN, son predictoras independientes de óbito dentro de 30 días tras RM con CEC, tanto en pacientes con CrS basal normal, cuanto en aquellos con CrS basal alterada. El aumento porcentual (
En la población estudiada, mismo una discreta alteración de la función renal basada en el estadiamiento propuesto por AKIN fue predictora independiente de óbito en 30 días. Ese grupo de pacientes tuvo mayor permanencia y mayores tasas de internación prolongada (
Agradecemos al equipo multidisciplinar de nuestra institución y, sobretodo, a los profesionales de salud de la unidad de cuidados postoperatorios de la cirugía cardiaca, sin los cuales no tendría sido posible la realización de este trabajo.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.