FUNDAMENTO: Estudos sobre o impacto da HDL-c e ocorrência de doença cardiovascular (CV) em idosos são escassos. OBJETIVO: Avaliar as variáveis clínicas e laboratoriais e a ocorrência de eventos CV em idosos estratificados de acordo com o comportamento da HDL-c em seguimento de oito anos. MÉTODOS: Foram avaliados, em dois momentos (A1 e A2), com espaço mínimo de cinco anos, 81 idosos, com idade média de 68,51 ± 6,32 (38,2% do sexo masculino). Os indivíduos foram divididos em 3 grupos de acordo com o nível da HDL-c: HDL-c normal nas duas avaliações (GN) (n=31); HDL-c baixa nas duas avaliações (GB) (n=21); e HDL-c variável de A1 para A2 (GV) (n=29). Foram registrados os eventos CV maiores: doença coronariana (angina, infarto miocárdio, revascularização miocárdica percutânea/cirúrgica), acidente vascular encefálico, acidente isquêmico transitório, doença carotídea, demência e insuficiência cardíaca. RESULTADOS: Os grupos não diferiram quanto à idade e sexo em A1 e A2. As médias dos triglicérides foram menores no GN em A1 (p=0,027) e A2 (p=0,016) que no GB. Já a distribuição de eventos CV foi de 13 eventos no GN (41,9%), 16 (76,2%) no GB e de 12 (41,4%) no GV (χ2=7,149, p=0,024). Em análise de regressão logística observou-se que quanto maior a idade (OR=1,187, p=0,0230) e quanto menor a HDL-c (OR=0,9372, p=0,0102), maior a ocorrência de eventos CV. CONCLUSÃO: O HDL-c permanentemente baixo ao longo de oito anos de acompanhamento foi fator de risco para desenvolvimento de eventos CV em idosos.
ARTIGO ORIGINAL
CARDIOGERIATRIA
Importância da HDL-c para a ocorrência de doença cardiovascular no idoso
Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Em todo o mundo, o contingente de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos tem crescido rapidamente1. O Brasil apresenta 10,5 % da sua população total de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, de acordo com os dados atualmente disponíveis no portal do IBGE, com uma expectativa de vida ao nascer atingindo em média 72,05 anos2. Por outro lado, a expectativa de vida dos que atingem os 60 anos vem crescendo de forma expressiva, modificando o perfil epidemiológico, com grande prevalência das doenças cardiovasculares nessa população3.
Os dados epidemiológicos mostram que a mortalidade por doenças cardiovasculares (DCV) aumenta com a idade. Esses números expressam a importância do processo da aterosclerose no idoso, tornando fundamental a sua prevenção e detecção. Entretanto, estudos ainda incipientes no campo da geriatria mostram-se controversos quanto ao valor preditivo dos fatores de risco (FR) para DCV no idoso, principalmente após os 75 anos.
Nas últimas quatro décadas, principalmente, os FR para as DCV vêm sendo exaustivamente estudados4-7. O envelhecimento, a hipertensão arterial (HA), a dislipidemia, o diabete melito II (DM II), o fumo, o sedentarismo e a obesidade, por exemplo, estão entre os FR capazes de levar à disfunção endotelial e, consequentemente, à alterações vasculares com clara associação entre esses fatores de risco e a aterosclerose6.
A presença de lesões ateroscleróticas está associada, entre outros FR, com LDL colesterol (LDL-c)
Outros mecanismos protetores da HDL-c têm sido propostos, como a inibição da oxidação da LDL-c, redução da viscosidade sanguínea, regulação da síntese de prostaglandinas e tromboxano e ativação da fibrinólise, ação sobre a função endotelial e ação anti-inflamatória10-12.
No estudo EPESE13, foi sugerido que na população idosa o nível de HDL-c é um preditor mais específico e poderoso de risco de morte por doença arterial coronariana (DAC) do que o colesterol total. Corti e cols.14, a partir dos dados do EPESE, concluíram que valores anormais de colesterol estavam ligados à morte por DAC em idosos, sendo imprópria a sua exclusão dos trabalhos que analisam a relação do colesterol com DCV. No
Dessa forma, este estudo teve como objetivo avaliar as variáveis clínicas e laboratoriais e a ocorrência de eventos CV fatais e não-fatais, como: doença arterial coronariana (angina, infarto agudo do miocárdio e revascularização miocárdica percutânea ou cirúrgica); acidente vascular encefálico; acidente isquêmico transitório (TIA); doença de carótida; e insuficiência cardíaca (IC), em idosos estratificados de acordo com o comportamento do HDL-c em seguimento de oito anos.
Para o presente estudo, foram avaliados 81 indivíduos acompanhados por 96,68 ± 11,57 meses, no ambulatório do Hospital Universitário Pedro Ernesto, divididos em três grupos, constituídos pelo comportamento da HDL-c determinado na avaliação inicial (avaliação 1) e na segunda avaliação (avaliação 2), a saber:
1. Grupo normal (GN), constituído por indivíduos com valores da HDL-c normal, composto por 31 indivíduos, sendo 10 do sexo masculino (32,3%) e 21 do sexo feminino (67,7%).
2. Grupo baixo (GB) com valores da HDL-c anormais (baixo), constituído por 21 indivíduos, sendo 6 do sexo masculino (28,6%) e 15 do sexo feminino (71,4%)
3. Grupo Variável (GV), com valores da HDL-c variáveis nas duas avaliações, formado por 29 indivíduos, sendo 15 do sexo masculino (51,7%) e 14 do sexo feminino (48,3%).
Para a constituição dos grupos, foram considerados os valores da HDL-c de acordo com as recomendações da IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose19, sendo valores normais, aqueles iguais ou superiores a 40 mg/dl para o sexo masculino e iguais ou superiores a 50 mg/dl para o sexo feminino. Os valores abaixo desses pontos de corte foram considerados baixos, correspondendo a valores anormais.
Os pacientes que concordaram em participar do estudo foram entrevistados e submetidos a exame clínico e laboratorial. Da avaliação 1, cerca de oito anos antes, foram obtidos dados demográficos e epidemiológicos, além das condições médicas pregressas e dos medicamentos em uso. Para a avaliação 2, foram obtidos os mesmos dados, sendo dada ênfase na identificação de eventos CV fatais e não-fatais, como: DAC (angina, infarto agudo do miocárdio e revascularização miocárdica percutânea ou cirúrgica); AVE e TIA; doença de carótida; demência; e IC. Nos casos de óbito, a causa foi apurada com análise da documentação médica existente.
A avaliação laboratorial incluiu a obtenção dos valores de colesterol total (CT), dos triglicerídeos (TG), e do HDL-c e LDL-c. Foram considerados normais os valores CT< 200 mg/dl, LDL-c < 130 mg/dl, e triglicerídeos < 150 mg/dl.
Para a caracterização de doença arterial coronariana foi considerada revascularização miocárdica percutânea ou cirúrgica, cintigrafia miocárdica positiva20 e ecocardiograma com alterações de contratilidade bem definidas para coronariopatia21. Para a caracterização de evento vascular cerebral, foi considerada tomografia computadorizada cerebral ou ressonância magnética com alterações bem definidas para lesão cerebral e ou déficit motor, assim como para TIA, evento de perda de consciência ou déficit motor transitório bem documentado por atendimento hospitalar. A doença vascular cerebral associada a dois déficits cognitivos, sendo um a memória, foi considerada como demência de acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4ª edição
A pressão arterial (PA) em repouso foi medida duas vezes durante a consulta, com intervalo de pelo menos cinco minutos, com o paciente na posição sentada, sendo a média dessas leituras o valor adotado. A medida da PA e a sua classificação foram realizadas de acordo com os critérios do V DBHA22.
A análise estatística foi feita utilizando-se o programa "SPSS for Windows", versão 8.0.0. O teste de regressão logística foi utilizado para avaliar a probabilidade de ocorrência ou não de um evento.
Em relação à idade e ao tempo de acompanhamento, a comparação entre as médias dos três grupos não apresentou significado estatístico, bem como a distribuição por sexo (
A comparação das variáveis antropométricas, metabólicas e pressóricas das avaliações 1 e 2 encontra-se descrita nas
A comparação das médias da pressão arterial sistólica (PAS) e da pressão arterial diastólica (PAD), nas duas avaliações (
A
O grupo com HDL-c baixo nas duas avaliações apresentou percentual significativamente maior de eventos CV que os outros dois grupos. Ocorreram 13 eventos CV no grupo normal (41,9%); 16 (76,2%) no grupo baixo; e 12 (41,4%) no grupo variável (χ2=7, 419; p=0,024).
A
A ocorrência de eventos em um modelo de regressão logística foi considerada como variável dependente, e a idade, a PAS, a PAD, o colesterol, a HDL-c e os triglicérides obtidos na primeira avaliação, como variáveis independentes. Nesse modelo, apenas a idade e o HDL-c mantiveram correlação significativa com a ocorrência de eventos CV. Foi observado que quanto maior a idade, maior a ocorrência de eventos cardiovasculares (
A análise da distribuição das mortes não mostrou diferença com valor estatístico significativo (χ2=1,359, p=0,507).
Ao lado de uma maior expectativa de vida ao nascer, a incapacidade crônica e a institucionalização têm mostrado também maior prevalência nos idosos, com predominância no sexo feminino1. Como consequência do aumento da prevalência das doenças crônico-degenerativas e suas sequelas, a dependência funcional representará um desafio adicional2. Em 2005, o gasto
A magnitude das mudanças demográficas e epidemiológicas exige a urgente adoção de uma política assistencial ao idoso23. A expectativa de saúde é mais importante que a própria expectativa de vida, constituindo um desafio levantado pela Organização mundial de Saúde: "Como prevenir e postergar a doença e a incapacidade, mantendo a saúde, a independência e a mobilidade da população que envelhece?"1.
A DCV é a principal causa de morte e de incapacidade nas pessoas acima de 65 anos, a despeito do progressivo declínio das DCV na população desde a década de 70. As medidas preventivas para as DCV, consequentemente, adquirem especial destaque1,24. A DCV tem um importante impacto sobre a expectativa de vida, além de contribuir para a piora da qualidade de vida, levando à perda da independência e à institucionalização.
Numerosos estudos têm abordado a influência dos FR na gênese da aterosclerose25-28, entretanto, a literatura apresenta resultados controversos em relação ao valor preditivo de alguns fatores de risco para DCV nos idosos, principalmente após os 75 anos29,30. O surgimento de estudos sobre os fatores de risco para a aterosclerose, com desenho adequado ao idoso trouxe novos fatos à luz30, embora os resultados ainda apresentem algumas discordâncias entre si.
Diversos trabalhos têm considerado o envelhecimento como um dos mais importantes FR independente para morbidade e mortalidade por DCV, sendo o endotélio vascular um evidente órgão alvo25,28,31. Luscher e Barton31 estudaram a influência da idade, da HA e dos lípides sobre o endotélio vascular, e observaram que todas as três condições se encontravam relacionadas às alterações funcionais do endotélio, podendo contribuir para a proliferação vascular, trombose, vasoespasmo e isquemia. Dentro do contexto dos fatores de risco, este estudo foi projetado para estabelecer a importância da HDL-c para a ocorrência da DCV no idoso.
Inicialmente, foi realizada a comparação das variáveis epidemiológicas entre os três grupos. A avaliação das médias para a idade, para o sexo e para o tempo de acompanhamento mostrou homogeneidade entre os três grupos sem diferença estatística significativa e, dessa forma, não tiveram influência na análise dos eventos.
Os índices antropométricos utilizados foram: o peso, a altura e o índice de massa corpórea (IMC), utilizado por guardar uma boa correlação com a medida direta da gordura corporal.No presente estudo, não houve diferenças entre os grupos quanto às médias das variáveis antropométricas analisadas, o que está em acordo com o estudo de Price, onde o IMC não foi associado positivamente à mortalidade circulatória em homens e em mulheres32.
As médias da PAS e da PAD não mostraram diferenças estatísticas entre os três grupos em ambas as avaliações, não interferindo com os resultados. Uma análise recente do
As variáveis metabólicas foram determinadas na fase inicial do trabalho, na avaliação 1, e reavaliadas pelo menos cinco anos após, na avaliação 2, correlacionando-as aos eventos encontrados.
Os níveis elevados de colesterol total e de LDL-c têm se mostrado como importantes fatores de risco para a incidência e mortalidade total por DCV em indivíduos de meia idade em diversos estudos prospectivos, incluindo o
A análise das médias encontradas para o colesterol na avaliação 1 mostrou valores mais altos em relação aos valores obtidos na avaliação 2 em todos os grupos, portanto, valores menores foram obtidos nos indivíduos com mais idade. Essa observação se encontra de acordo com a literatura atual, que refere queda na prevalência de perfil lipídico anormal com a idade24. Por outro lado, a utilização de medicamentos específicos para o tratamento de dislipidemia poderia também contribuir para a mudança observada. Além disso, alguns estudos epidemiológicos sugerem que a relação entre a DAC e os níveis de colesterol sofre declínio com a idade, gerando a crença de que haveria menor benefício no tratamento do colesterol nos idosos24,35,36. Entretanto, alguns estudos mostram resultados positivos no que diz respeito ao tratamento, como ocorreu no
Após a utilização de um modelo de regressão logística onde a ocorrência de eventos foi considerada como variável dependente, e idade, PAS, PAD, CT, HDL-c e TG como variáveis independentes na avaliação 1, o colesterol não se mostrou associado significativamente para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares.
As médias dos triglicérides foram significativamente diferentes nas duas avaliações. Neste estudo, os níveis mais elevados de triglicérides ocorreram no grupo com HDL-c mais baixo, tanto na avaliação 1 como na avaliação 2, de acordo com a estreita ligação entre o transporte reverso de colesterol, o HDL-c e os triglicérides37,38. Porém, em um modelo de regressão logística a variável triglicérides não mostrou relação significativa com a DCV. Embora análises univariadas de estudos epidemiológicos tenham demonstrado que a hipertrigliceridemia está associada com um aumento de DAC em homens e mulheres, análises multivariadas têm mostrado resultados conflitantes para a caracterização dos triglicérides como fator independente de risco para DAC, parecendo ser um fator mais importante para novos eventos na mulher do que nos homens8.
O modelo de regressão logística mostrou que quanto maior a idade maior a ocorrência de eventos CV (
O comportamento do HDL-c mostrou expressão estatística para ocorrência de eventos (χ2=7,419, p=0,024). Na análise do modelo de regressão logística, essa relação foi mantida, mostrando que quanto maior a HDL-c menor a ocorrência de eventos CV.
A HDL-c tem sido identificada como fator de risco maior e independente, com relação mais importante para o desenvolvimento de DAC do que o colesterol total e a LDL-c39. Outro aspecto que tem sido demonstrado é o valor preditivo para DAC da HDL-c baixa, maior na mulher do que no homem38.
Tem-se tentado explicar os efeitos antiaterogênicos da HDL-c por suas propriedades anti-inflamatórias, antioxidantes, antiagregantes, anticoagulantes e pró-fibrinolíticas, que promovem a manutenção das funções endoteliais. Assim, os níveis baixos de HDL-c contribuiriam para o aumento da DCV pela perda dos efeitos antiaterogênicos, devido ao menor transporte reverso do colesterol, menor ação anti-inflamatória e perda das propriedades antitrombóticas.
Frequentemente, são observados baixos níveis de HDL-c em pacientes com DAC, enquanto, com frequência, síndromes genéticas que cursam com HDL-c elevado estão associadas às reduções de ocorrência de DAC e maior longevidade40. O interesse sobre a HDL-c tornou-se mais forte por esta ser encontrada frequentemente em associação com níveis elevados de lipoproteínas aterogênicas, inclusive VLDL, LDL-c do tipo pequenas e densas, e também com síndrome metabólica, envolvendo resistência à insulina, intolerância à glicose e hipertensão arterial40. A complexidade do metabolismo das HDL-c ainda necessita de outros estudos.
A ocorrência elevada de eventos nos três grupos poderia estar relacionada à relação direta de eventos e de mortalidade com a idade e com o tempo de exposição aos FR33, de forma que no grupo de HDL-c baixo, somente 23,8% não apresentaram algum evento. Entretanto, não houve predomínio de nenhum tipo específico de evento CV relacionado ao comportamento da HDL-c.
Ressalta-se que este estudo tem o caráter de observação longitudinal, com tempo prolongado de acompanhamento – oito anos - e tem como principal contribuição a demonstração da correlação significativa do HDL-c persistentemente baixo com a ocorrência de eventos CV.
Este estudo apresenta limitações decorrentes do número relativamente pequeno de pacientes acompanhados e não é aconselhável haver generalização dos seus resultados, apesar de seus importantes achados. Os desfechos avaliados não são todos considerados maiores, entretanto, podem caracterizar de forma bastante aceitável a presença de doença aterosclerótica significativa e a ocorrência de eventos cardiovasculares numa amostra de idosos acompanhada prospectivamente. Além disso, essas condições apresentam grande repercussão sobre a qualidade de vida, que se constituiu em um dos principais objetivos da abordagem de populações desta faixa etária.
Em conclusão, a ocorrência de valores de HDL-c permanentemente baixos em idosos, ao longo de oito anos de acompanhamento, associou-se a maiores níveis de triglicérides nas duas avaliações, mas não se relacionou à pressão arterial, índices antropométricos e LDL-c. A idade e a presença de HDL-c com dosagens permanentemente baixas foram fatores de risco para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares, enquanto o colesterol total e a pressão arterial não mostraram relação significativa. Os dados deste estudo enfatizam a necessidade de avaliação do perfil lipídico também em idosos, para identificar pacientes com maior risco potencial para doença CV.
Os autores agradecem à Simone Offrede, bióloga do Hospital Universitário Pedro Ernesto, responsável pela coleta das amostragens sanguíneas, bem como pelo controle de chamada dos pacientes.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Elizabete Viana de Freitas pelo Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Rio de Janeiro.
Elizabete Viana de Freitas Rua Almirante Benjamim Sodré 40/702, Laranjeiras 22.240-080, Rio de Janeiro, RJ, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 15/09/08; revisado recebido em 21/10/08; aprovado 13/11/08.
Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 4ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 2002.
FUNDAMENTO: Estudios sobre el impacto del HDL-c y ocurrencia de enfermedad cardiovascular (CV) en adultos mayores son raros. OBJETIVO: Evaluar las variables clínicas y laboratoriales y la ocurrencia de eventos CV en adultos mayores estratificados según el comportamiento del HDL-c en seguimiento de ocho años. MÉTODOS: Se evaluaron, en dos momentos (A1 y A2), con espacio mínimo de cinco años, a 81 adultos mayores, con edad promedio de 68,51 ± 6,32 (el 38,2% del sexo masculino). Los individuos fueron divididos en 3 grupos de acuerdo con el nivel de HDL-c: HDL-c normal en las dos evaluaciones (GN) (n=31); HDL-c bajo en las dos evaluaciones (GB) (n=21); y HDL-c variable de A1 para A2 (GV) (n=29). Se registraron los eventos CV mayores: enfermedad coronaria (angina, infarto miocardio, revascularización miocárdica percutánea/quirúrgica), accidente vascular encefálico, accidente isquémico transitorio, enfermedad carotídea, demencia e insuficiencia cardiaca. RESULTADOS: Los grupos no difirieron en cuanto su edad y el sexo en A1 y A2. Los promedios de los triglicéridos fueron menores en el GN en A1 (p=0,027) y A2 (p=0,016) que en el GB. Sin embargo la distribución de eventos CV fue de 13 en el GN (41,9%), 16 (76,2%) en el GB y de 12 (41,4%) en el GV (χ2=7,149, p=0,024). En el análisis de regresión logística se pudo observar que cuanto mayor la edad (OR=1,187, p=0,0230) y cuanto menor el HDL-c (OR=0,9372, p=0,0102), mayor la ocurrencia de eventos CV. CONCLUSIÓN: El HDL-c permanentemente bajo a lo largo de ocho años de seguimiento fue el factor de riesgo para desarrollo de eventos CV en adultos mayores.
Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Correspondencia
En todo el mundo, el contingente de personas con edad igual o superior a 60 años viene creciendo rápidamente1. Brasil presenta el 10,5 % de su población total de personas con edad igual o superior a 60 años, de conformidad con los datos actualmente disponibles en el portal de IBGE (Instituto Brasileño de Geografía Estadística), con una expectativa de vida al nacer que alcaza un promedio de 72,05 años2. Por otro lado, la expectativa de vida de los que llegan a los 60 años crece de forma expresiva, cambiando el perfil epidemiológico, con gran prevalencia de las enfermedades cardiovasculares en esa población3.
Los datos epidemiológicos revelan que la mortalidad por enfermedades cardiovasculares (ECV) aumenta con el avance de la edad. Esos números expresan la importancia del proceso de la aterosclerosis en el adulto mayor, que vuelve fundamental su prevención y detección. Sin embargo, estudios aún incipientes en el campo de la geriatría son controvertidos con respecto al valor predictivo de los factores de riesgo (FR) para ECV en el adulto mayor, principalmente tras los 75 años.
En las últimas cuatro décadas, los FR principalmente para las ECV vienen siendo exhaustivamente estudiados4-7. El envejecimiento, la hipertensión arterial (HA), la dislipidemia, el diabetes melito II (DM II), el humo, el sedentarismo y la obesidad, por ejemplo, están entre los FR capaces de conllevar la disfunción endotelial y, consecuentemente, las alteraciones vasculares con clara asociación entre esos factores de riesgo y la aterosclerosis6.
La presencia de lesiones ateroscleróticas está asociada, entre otros FR, al LDL colesterol (LDL-c)
Otros mecanismos protectores del HDL-c vienen siendo propuestos, como la inhibición de la oxidación del LDL-c, reducción de la viscosidad sanguínea, regulación de la síntesis de prostaglandinas y tromboxano y activación de la fibrinólisis, acción sobre la función endotelial y acción antiinflamatória10-12.
En el estudio EPESE13, se sugirió que en la población adulta mayor el nivel de HDL-c es un predictor más específico y poderoso de riesgo de muerte por enfermedad arterial coronaria (EAC) que el colesterol total. Corti et al.14, a partir de datos del EPESE, concluyeron que valores anormales de colesterol estaban relacionados a la muerte por EAC en adultos mayores. Así, la exclusión de los trabajos que analizan la relación del colesterol con ECV se hizo inapropiada. En el
De esa forma, este estudio tuvo como objetivo evaluar las variables clínicas y laboratoriales y la ocurrencia de eventos CV fatales y no fatales, como: enfermedad arterial coronaria (angina, infarto agudo del miocardio y revascularización miocárdica percutánea o quirúrgica); accidente vascular encefálico; accidente isquémico transitorio (TIA); enfermedad de carótida; e insuficiencia cardiaca (IC), en adultos mayores estratificados de conformidad con el comportamiento del HDL-c en seguimiento de 8 años.
Para el presente estudio, se evaluaron a 81 individuos seguidos por 96,68 ± 11,57 meses, en el ambulatorio del Hospital Universitario Pedro Ernesto, divididos en tres grupos, constituidos por el comportamiento de HDL-c determinado en la evaluación inicial (evaluación 1) y en la segunda evaluación (evaluación 2), a saber:
1) Grupo normal (GN), constituido por individuos con valores de HDL-c normal, compuesto por 31 individuos, con 10 de ellos del sexo masculino (32,3%) y 21 del sexo femenino (67,7%).
2) Grupo bajo (GB), con valores de HDL-c anormales (bajo), compuesto por 21 individuos, con 6 de ellos del sexo masculino (28,6%) y 15 del sexo femenino (71,4%).
3) Grupo variable (GV), con valores de HDL-c variables en las dos evaluaciones, conformado por 29 individuos, con 15 de ellos del sexo masculino (51,7%) y 14 del sexo femenino (48,3%).
Para la conformación de los grupos, se tuvieron en cuenta los valores del HDL-c según las recomendaciones de la IV Directriz Brasileña sobre Dislipidemia y Prevención de la Aterosclerosis19. Se consideraron como valores normales aquellos iguales o superiores a 40 mg/dL para el sexo masculino e iguales o superiores a 50 mg/dL para el sexo femenino. Los valores inferiores a esos puntos de corte se consideraron bajos, correspondiendo a valores anormales.
Los pacientes que acordaron con participar en el estudio pasaron por entrevista y se sometieron a examen clínico y laboratorial. De la evaluación 1, cerca de 8 años antes, se obtuvieron datos demográficos y epidemiológicos, además de las condiciones médicas previas y de los medicamentos en uso. Para la evaluación 2, se obtuvieron los mismos datos, y se enfatizó la identificación de eventos CV fatales y no fatales, tales como: EAC (angina, infarto agudo de miocardio y revascularización miocárdica percutánea o quirúrgica); AVE y TIA; enfermedad de carótida; demencia; e IC. En los casos de óbito, la causa se apuró con análisis de la documentación médica existente.
La evaluación laboratorial incluyó la obtención de los valores de colesterol total (CT), de los triglicéridos (TG), y del HDL-c y el LDL-c. Se consideraron normales los valores CT< 200 mg/dL, LDL-c < 130 mg/dL, y triglicéridos < 150 mg/dL.
Para la caracterización de cintigrafía arterial quirúrgica se tuvo en cuenta la revascularización miocárdica percutánea o coronaria, la enfermedad miocárdica positiva20 y la ecocardiograma con alteraciones de contractilidad bien definidas para coronariopatia21. Para la caracterización de evento vascular cerebral, se tuvo en cuenta la tomografía computarizada cerebral o la resonancia magnética con alteraciones bien definidas para lesión cerebral y o déficit motor, así como para TIA, evento de pérdida de conciencia o déficit motor transitorio bien documentado por atención hospitalaria. La enfermedad vascular cerebral asociada a dos déficits cognitivos, siendo uno de ellos la memoria, se la consideró como demencia según el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, 4ª edición . Se tuvo en cuenta la enfermedad carotídea cuando a la ecocardiografía Doppler se evidenciara la presencia de placas ateroscleróticas. Cualesquiera otras intercurrencias, como cáncer, hipotiroidismo, etc., se las consideraron como otros eventos.
Se tomó la presión arterial (PA) en reposo dos veces durante la consulta, con intervalo de cinco minutos como mínimo, con el paciente en la posición sentada, teniendo el promedio de esas lecturas como el valor adoptado. La medición de la PA y su clasificación se realizaron según los criterios del V DBHA22.
El análisis estadístico se llevó a cabo con la utilización del programa "SPSS for Windows", versión 8.0.0. La prueba de regresión logística se utilizó para evaluar la probabilidad de ocurrencia o no de un evento.
Con relación a la edad y al tiempo de seguimiento, la comparación entre los promedios de los tres grupos no presentó significado estadístico, así como la distribución por sexo (
La comparación de las variables antropométricas, metabólicas y de presión de las evaluaciones 1 y 2 se encuentra descrita en las
La comparación de los promedios de la presión arterial sistólica (PAS) y de la presión arterial diastólica (PAD), en las dos evaluaciones (
La
El grupo con HDL-c bajo en las dos evaluaciones presentó porcentaje significativamente mayor de eventos CV que los otros dos grupos. Ocurrieron 13 eventos CV en el grupo normal (41,9%); 16 (76,2%) en el grupo bajo; y 12 (41,4%) en el grupo variable (χ2=7, 419; p=0,024).
La
La ocurrencia de eventos en un modelo de regresión logística se consideró como variable dependiente, y la edad, la PAS, la PAD, el colesterol, el HDL-c y los triglicéridos obtenidos en la primera evaluación, como variables independientes. En ese modelo, solamente la edad y el HDL-c mantuvieron correlación significativa con la ocurrencia de eventos CV. Se observó que cuanto mayor la edad, mayor la ocurrencia de eventos cardiovasculares (
El análisis de la distribución de las muertes no reveló diferencia con valor estadístico significativo (χ2=1,359, p=0,507).
Junto con una mayor expectativa de vida al nacer, la incapacidad crónica y la institucionalización vienen evidenciando mayor prevalencia en los adultos mayores, con predominancia en el sexo femenino1. Como consecuencia del aumento de la prevalencia de las enfermedad crónicas y degenerativas y sus secuelas, la dependencia funcional representará un reto adicional2. En 2005, el gasto
La magnitud de los cambios demográficos y epidemiológicos exige la urgente adopción de una política asistencial al adulto mayor23. La expectativa de salud es más importante que la expectativa de vida misma, constituyendo un reto levantado por la Organización mundial de Salud: "¿Cómo prevenir y postergar la enfermedad y la incapacidad, manteniendo la salud, la independencia y la movilidad de la población que envejece?"1.
La ECV es la principal causa de muerte y de incapacidad en las personas con edad superior a los 65 años, pese al progresivo descenso de las ECV en la población desde la década de 70. Las medidas preventivas para las ECV, consecuentemente, adquieren especial destaque1,24. LA ECV tiene un importante impacto sobre la expectativa de vida, además de contribuir al empeoramiento de la calidad de vida, conllevando la pérdida de la independencia y la institucionalización.
Numerosos estudios vienen abordando la influencia de los FR en la génesis de la aterosclerosis25-28, sin embargo, la literatura presenta resultados controvertidos con relación al valor predictivo de algunos factores de riesgo para ECV en los adultos mayores, principalmente tras los 75 años29,30. El surgimiento de estudios sobre los factores de riesgo para la aterosclerosis, con diseño adecuado al adulto mayor, han salido a relucir nuevos hechos30 en la literatura, aunque los resultados todavía no presentan algunas discordancias entre si.
Diversos trabajos han considerado el envejecimiento como uno de los más importantes FR independiente para la morbilidad y la mortalidad por ECV, con el endotelio vascular como un evidente órgano blanco25,28,31. Luscher y Barton31 estudiaron la influencia de la edad, de la HA y de los lípidos sobre el endotelio vascular, y observaron que todas las tres condiciones se hallaban relacionadas a las alteraciones funcionales del endotelio, y podían contribuir a la proliferación vascular, la trombosis, al vasoespasmo y la isquemia. Dentro del marco de los factores de riesgo, este estudio se proyectó para que se estableciera la importancia del HDL-c para la ocurrencia de la ECV en el adulto mayor.
Inicialmente, se realizó la comparación de las variables epidemiológicas entre los tres grupos. La evaluación de los promedios para la edad, el sexo y el tiempo de seguimiento reveló la homogeneidad entre los tres grupos sin diferencia estadística significativa y, de esa forma, no tuvieron influencia en el análisis de los eventos.
Los índices antropométricos utilizados fueron: el peso, la altura y el índice de masa corpórea (IMC), utilizado por guardar una buena correlación con la medida directa de la grasa corporal. En el presente estudio, no hubo diferencias entre los grupos en cuanto los promedios de las variables antropométricas analizadas, lo que está de acuerdo con el estudio de Price, donde el IMC no se asoció positivamente a la mortalidad circulatoria en varones y en mujeres32.
Los promedios de la PAS y de la PAD no mostraron diferencias estadísticas entre los tres grupos en ambas las evaluaciones, no interfiriendo con los resultados. Un análisis reciente del
Se determinaron las variables metabólicas en la fase inicial del trabajo, en la evaluación 1, y se las evaluaron nuevamente por lo menos cinco años después, en la evaluación 2, correlacionándolas a los eventos encontrados.
Los niveles elevados de colesterol total y de LDL-c se vienen mostrando como importantes factores de riesgo para la incidencia y mortalidad total por ECV en individuos de mediana edad en diversos estudios prospectivos, incluyendo el
El análisis de los promedios encontrados para el colesterol en la evaluación 1 reveló valores más altos con relación a los valores obtenidos en la evaluación 2 en todos los grupos, por tanto, valores menores se obtuvieron en los individuos con más edad. Esa observación se halla de acuerdo con la literatura actual, que refiere baja en la prevalencia de perfil lipídico anormal con el avance de la idade24. Por otro lado, la utilización de medicamentos específicos para el tratamiento de dislipidemia podría también contribuir a un cambio observado. Además de eso, algunos estudios epidemiológicos sugieren que la relación entre la EAC y los niveles de colesterol sufren descenso según el avance de la edad, llevando a creer así que habría un menor beneficio en el tratamiento del colesterol en los adultos mayores24,35,36. Sin embargo, algunos estudios evidencian resultados positivos en lo que dice respecto al tratamiento, como ocurrió en el
Después de la utilización de un modelo de regresión logística donde se consideró la ocurrencia de eventos como variable dependiente, y edad, PAS, PAD, CT, HDL-c y TG como variables independientes en la evaluación 1, el colesterol no se halló asociado significativamente para el desarrollo de eventos cardiovasculares.
Los promedios de los triglicéridos fueron significativamente diferentes en las dos evaluaciones. En este estudio, los niveles más elevados de triglicéridos ocurrieron en el grupo con HDL-c más bajo, tanto en la evaluación 1 como en la evaluación 2, de acuerdo con la estrecha relación entre el transporte reverso de colesterol, el HDL-c y los triglicéridos37,38. No obstante, en un modelo de regresión logística, la variable triglicéridos no presentó relación significativa con la ECV. Aunque análisis univariados de estudios epidemiológicos demuestran que la hipertrigliceridemia está asociada con un aumento de EAC en varones y mujeres, análisis multivariados vienen mostrando resultados conflictivos para la caracterización de los triglicéridos como factor independiente de riesgo para EAC, pareciendo ser un factor más importante para nuevos eventos en la mujer que en los varones8.
El modelo de regresión logística reveló que cuanto mayor la edad mayor la ocurrencia de eventos CV (
El comportamiento del HDL-c reveló expresión estadística para ocurrencia de eventos (χ2=7,419, p=0,024). En el análisis del modelo de regresión logística, esa relación se mantuvo, mostrando que cuanto mayor el HDL-c menor la ocurrencia de eventos CV.
El HDL-c viene siendo identificado como factor de riesgo mayor e independiente, con relación más importante para el desarrollo de EAC que el colesterol total y el LDL-c39. Otro aspecto que viene siendo evidenciado es el valor predictivo para EAC del HDL-c bajo, mayor en la mujer que en el varón38.
Se intenta explicar los efectos antiaterogénicos del HDL-c por sus propiedades antiinflamatorias, antioxidantes, antiagregantes, anticoagulantes y profibrinolíticas, que promueven el mantenimiento de las funciones endoteliales. Así, los niveles bajos de HDL-c contribuyeron al aumento de la ECV por la pérdida de los efectos antiaterogénicos, debido al menor transporte reverso del colesterol, menor acción antiinflamatoria y pérdida de las propiedades antitrombóticas.
Frecuentemente, se observan bajos niveles de HDL-c en pacientes con EAC, mientras que síndromes genéticas que cursan, con frecuencia, con HDL-c elevado están asociadas a las reducciones de ocurrencia de EAC y la mayor longevidad40. El interés sobre el HDL-c se hizo más fuerte por éste hallarse frecuentemente en asociación con niveles elevados de lipoproteínas aterogénicas, inclusive el VLDL y el LDL-c de clase pequeñas y densas, y también con el síndrome metabólico, implicando resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa y hipertensión arterial40. La complejidad del metabolismo de los HDL-c necesita aún de otros estudios.
La ocurrencia elevada de eventos en los tres grupos podría estar relacionada a la relación directa de eventos y de mortalidad con la edad y con el tiempo de exposición a los FR33, de forma que en el grupo de HDL-c bajo, solamente el 23,8% no presentaron evento alguno. Sin embargo, no hubo predominio de ningún tipo específico de evento CV relacionado al comportamiento del HDL-c.
Se resalta que este estudio tiene el carácter de observación longitudinal, con tiempo prolongado de seguimiento –ocho años– y tiene como principal aporte la demostración de la correlación significativa del HDL-c persistentemente bajo con la ocurrencia de eventos CV.
Este estudio presenta limitaciones resultantes del número relativamente pequeño de pacientes seguidos y no se aconseja que se haga generalización de sus resultados, pese a sus importantes hallazgos. Los desenlaces evaluados no son todos considerados de gran importancia, sin embargo, pueden caracterizar de forma muy aceptable la presencia de enfermedad aterosclerótica significativa y la ocurrencia de eventos cardiovasculares en una muestra de adultos mayores seguida prospectivamente. Además de ello, esas condiciones presentan gran repercusión sobre la calidad de vida, que se constituyó en uno de los principales objetivos del abordaje de poblaciones de este grupo de edad.
En conclusión, la ocurrencia de valores de HDL-c permanentemente bajos en adultos mayores, a lo largo de 8 años de seguimiento, estaba asociado a mayores niveles de triglicéridos en las dos evaluaciones, pero no se relacionó a la presión arterial, los índices antropométricos y el LDL-c. La edad y la presencia de HDL-c con dosificaciones permanentemente bajas fueron factores de riesgo para el desarrollo de eventos cardiovasculares, mientras que el colesterol total y la presión arterial no revelaron relación significativa. Los datos de este estudio enfatizan la necesidad de evaluación del perfil lipídico también en adultos mayores, para identificar pacientes con mayor riesgo potencial para enfermedad CV.
Los autores le agradecen a Simone Offrede, bióloga del Hospital Universitario Pedro Ernesto, responsable de la extracción de las muestras sanguíneas, así como del control de llamada de los pacientes.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Elizabete Viana de Freitas, por el Hospital Universitario Pedro Ernesto, de la Universidad del Río de Janeiro.
BACKGROUND: Studies on the impact of HDL-c and the occurrence of cardiovascular disease (CV) in the elderly are scarce. OBJECTIVE: To evaluate the clinical and laboratory variables and the occurrence of CV events in elderly patients stratified according to the behavior of HDL-c during an eight-year follow up. METHODS: We evaluated 81 elderly patients, mean age of 68.51 ± 6.32 years (38.2% male), in two stages (A1 and A2), with a minimum interval of five years. The subjects were divided into 3 groups according to HDL-c levels: normal HDL-c in both assessments (NG) (n = 31), low HDL-c in both assessments (LG) (n = 21) and variable HDL-c in A1 and A2 (VG) (n = 29). Main CV events were recorded: coronary heart disease (angina, myocardial infarction, percutaneous / surgical myocardial revascularization), stroke, transient ischemic attack, carotid disease, dementia and heart failure. RESULTS: The groups did not differ in gender and age in A1 and A2. Mean triglyceride levels were lower in the NG in A1 (p = 0.027) and A2 (p = 0.016) than in the LG. The distribution of CV events was as follows: 13 events in the NG (41.9%), 16 (76.2%) in the LG, and 12 (41.4%) in the VG (χ2 = 7.149, p = 0.024). The logistic regression analysis showed that the older the patient (OR = 1.187, p = 0.0230) and the lower the HDL-c (OR = 0.9372, p = 0.0102), the greater the occurrence of events CV. CONCLUSION: Permanently low HDL-c during eight years of monitoring is a risk factor for the development of CV events in the elderly.
Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
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Worldwide, the number of people aged 60 years or over has grown rapidly1. 10.5% of the total population of Brazil are aged 60 years or over, according to data currently available on the IBGE website, and life expectancy at birth reached an average of 72.05 years2. Furthermore, life expectancy for those reaching 60 years of age increased significantly, changing the epidemiological profile, with a high prevalence of cardiovascular diseases in this population3.
Epidemiological data show that mortality from cardiovascular diseases (CVD) increases with age. These numbers reflect the importance of the atherosclerotic process in the elderly, and this makes its prevention and detection essential. However, studies in the field of geriatrics are still incipient and controversial as to the predictive value of risk factors (RF) for CVD in the elderly, especially after the age of 75 years.
Especially in the last four decades, RF for CVD were extensively studied4-7. Aging, high blood pressure (HBP), dyslipidemia, type II diabetes mellitus (DM II), smoking habit, obesity and a sedentary lifestyle, for example, are some of the RF that can lead to endothelial dysfunction and, therefore, to vascular changes; also there is a clear association between these risk factors and atherosclerosis6.
The presence of atherosclerotic lesions is associated, among other RF, with LDL cholesterol (LDL-c)
Other protective HDL-c mechanisms have been proposed, such as inhibition of LDL-c oxidation, reduction in blood viscosity, regulation of prostaglandins and thromboxane synthesis and activation of fibrinolysis, influence on endothelial function and anti-inflammatory action10-12.
The EPESE13 study suggested that, in the elderly population, HDL-c levels are a more specific and powerful predictor of risk of death from coronary artery disease (CAD) than total cholesterol. Corti et al14 concluded from the EPESE data that abnormal cholesterol levels are associated with CVD death in the elderly, and that their exclusion from studies that evaluate the relationship between cholesterol and CVD is improper. In "The Northern Manhattan Study"15, the authors infer that high HDL-c is associated with a reduced risk of ischemic stroke in the elderly, and they considered HDL-c as an important modifiable RF for stroke. Another study showed an association between low HDL-C and mortality risk from CVD and stroke in the elderly16. On the other hand, in the PROSPER study17, there was no highly significant reduction in vascular events, and there should be caution in the analysis of these data until other studies confirm these benefits. However, the HPS18 study found a greater reduction in vascular events in patients with high levels of HDL-c treated with simvastatin when compared to those treated with placebo.
Therefore, the objective of this study was to evaluate clinical and laboratory variables and the occurrence of fatal and non fatal CV events, such as coronary artery disease (angina, myocardial infarction and percutaneous or surgical myocardial revascularization), stroke, transient ischemic attack (TIA), carotid artery disease, and heart failure (HF), in elderly patients stratified according to the behavior of the HDL-c during an eight-year follow up.
In this study, 81 individuals were followed up during 96.68 ± 11.57 months in the outpatient clinic of Hospital Universitário Pedro Ernesto, and they were divided into three groups, which were formed according to HDL-c behavior, which was determined at the initial assessment (assessment 1) and at the second assessment (assessment 2), namely:
1. Normal group (NG), consisting of individuals with normal values of HDL-c, composed of 31 individuals, 10 males (32.3%) and 21 females (67.7%).
2. Low group (LG) with abnormal values of HDL-c (low), consisting of 21 individuals, 6 males (28.6%) and 15 females (71.4%)
3. Variable group (VG), with variable values of HDL-c at the two assessments, composed of 29 individuals, 15 males (51.7%) and 14 females (48.3%).
To form the groups, we considered the values of HDL-c in accordance with the recommendations of the IV Brazilian Guidelines on Dyslipidemia and Prevention of Atherosclerosis19, and HDL-c values greater than or equal to 40 mg / dL for males, and greater than or equal to 50 mg / dL for females were considered normal. The values below these cut-off points were considered low, corresponding to abnormal values.
Patients who agreed to participate were interviewed and underwent clinical examination and laboratory tests. From assessment 1, conducted about eight years in the past, we obtained demographic and epidemiological data, in addition to past medical conditions and medication in use. From assessment 2, the same data were obtained, with emphasis on the identification of fatal and non-fatal CV events, such as CAD (angina, myocardial infarction and percutaneous or surgical myocardial revascularization), stroke and TIA, carotid disease, dementia, and HF. In cases of death, the cause was established by analysis of the existing medical documentation.
The laboratory evaluation included obtaining the values of total cholesterol (TC), triglycerides (TG), HDL-c, and LDL-c. The following values were considered normal: TC <200 mg/dL, LDL-c <130 mg/dL, and triglycerides <150 mg/dL.
For coronary artery disease characterization, surgical or percutaneous myocardial revascularization, positive myocardial scintigraphy and echocardiography20 with well-defined contractility changes for coronary disease were taken into account21. For cerebrovascular event characterization, brain computed tomography or magnetic resonance imaging with well-defined changes for brain injury and/or motor deficit were taken into account. For TIA, an event of temporary loss of consciousness or motor deficit that was well documented by the hospital was taken into account. A cerebrovascular disease associated with two cognitive deficits, one of them involving memory, was considered as dementia according to the
Resting blood pressure (BP) was measured twice during the consultation, with an interval of at least five minutes, with the patient in a sitting position, and the mean value of the readings was recorded. BP measurement and its classification were performed according to V Brazilian Guidelines of Arterial Hypertension criteria22.
Statistical analysis was performed using the program SPSS for Windows, version 8.0.0. The test of logistic regression was used to assess the probability of occurrence of an event.
In reference to age and time of monitoring, the comparison of the mean values of the three groups showed no statistical significance, and the same was observed in reference to the distribution by gender (
The comparisons of anthropometric, metabolic and pressure variables of assessments 1 and 2 are described in
The comparison of mean systolic blood pressure (SBP) values and mean diastolic blood pressure (DBP) values, in both assessments (
Analysis of events in reference to HDL-c levels
The group with low HDL-c in both assessments showed a significantly greater percentage of CV events than the other two groups. 13 CV events occurred in the normal group (41.9%), 16 (76.2%) in the low group, and 12 (41.4%) in the variable group (χ2 = 7, 419, p = 0024).
In a logistic regression model the occurrence of events was considered as a dependent variable; in turn, age, SBP, DBP, cholesterol, HDL-c and triglycerides values obtained in the first assessment were considered as independent variables. In this model, only age and HDL-c had a significant correlation with the occurrence of CV events. We observed that the older the patient, the greater the occurrence of cardiovascular events (odds ratio = 1.187, p = 0.0230). We also observed that the lower the HDL-c, the greater the occurrence of cardiovascular events (odds ratio = 0.9375, p = 0.0102) (
The analysis of the distribution of deaths showed no statistically significant difference (χ2 = 1.359, p = 0.507).
In addition to increased life expectancy at birth, chronic disability and institutionalization have also shown higher prevalence among the elderly, with a predominance in women1. As a result of the increased prevalence of chronic degenerative diseases and their sequelae, functional dependence is an additional challenge2. In 2005, the per capita expenditure of the hospitals of the Unified Health System (SUS) with men aged from 60 to 69 years was over four times higher than that spent with men aged from 30 to 39 years, but only half of the group had 80 years or over23.
The magnitude of the demographic and epidemiological changes requires the urgent adoption of a health care policy for the elderly23. Health expectation is even more important than life expectancy, and this is a challenge raised by the World Health Organization: "How to prevent and postpone disease and disability, and to maintain the health, independence and mobility of an aging population?"1.
CVD is the leading cause of death and disability among individuals aged 65 years or over, despite the gradual decline of CVD in the population since the 70's. Therefore, CVD preventive measures have acquired special importance1,24. CVD has a significant impact on life expectancy, and it contributes to a deterioration in quality of life, leading to loss of independence and institutionalization.
Numerous studies have addressed the influence of RF in the genesis of atherosclerosis25-28. However, the literature presents controversial results regarding the predictive value of some risk factors for CVD in the elderly, especially after 75 years29,30. The emergence of studies on risk factors for atherosclerosis, with appropriate design for the elderly, has revealed new facts30, although the results still show some discrepancies among them.
Several articles have considered aging as one of the most important independent RF for morbidity and mortality from CVD, and the vascular endothelium is a clear body target25,28,31. Luscher and Barton31 studied the influence of age, hypertension and lipids on the vascular endothelium, and observed that all three conditions were associated with functional changes in the endothelium and could contribute to vascular proliferation, thrombosis, vasospasm and ischemia. Within the context of risk factors, this study was designed to establish the importance of HDL-c for the occurrence of CVD in the elderly.
Initially, we compared the epidemiological variables of the three groups. An evaluation of the mean values for age, gender and follow-up time showed homogeneity among the three groups, with no statistically significant difference, and therefore no influence on the analysis of events.
The anthropometric indices used were weight, height and body mass index (BMI), which was used due to its good correlation with direct measurement of body fat. In this study, there were no differences among the groups regarding the average anthropometric variables analyzed, which is in agreement with the study by Price, in which BMI was not positively associated with CV mortality in men and women32.
Mean SBP and DBP values showed no statistical differences among the three groups in both assessments, and they did not interfere with the results. A recent analysis of the
The metabolic variables were determined in the initial phase of study, assessment 1, and reassessed after at least five years in assessment 2; these values were correlated with the events that occurred during the study.
High levels of total cholesterol and LDL-c have been shown to be important risk factors for the incidence of CVD and total mortality in middle-aged individuals in several studies, including the Honolulu Heart Program (HHP)18. However, these findings in the elderly have been less consistent. In the HHP, the proportion of reduction in the rate of events was similar in young subjects and in the elderly over 70 years. In the results obtained in this study, there was no relationship among CVD, total cholesterol and LDL-c in the elderly.
The analysis of cholesterol mean values in assessment 1 showed higher values in comparison to the values obtained in assessment 2 in all groups; therefore, lower values were obtained in older individuals. This observation is in agreement with the literature, which describes a reduction in the prevalence of abnormal lipid profile with age24. Furthermore, the use of specific medication for the treatment of dyslipidemia could have contributed to the change observed. Also, some epidemiological studies suggest that the relationship between CAD and the levels of cholesterol undergoes a decline with age, which may have originated the belief that there would be less benefit in the treatment of cholesterol in the elderly24,35,36. However, some studies show positive results in regard to the treatment, as occurred in the
After using a logistic regression model in which the occurrence of events was considered as a dependent variable, and age, SBP, DBP, TC, HDL-c and TG as independent variables in assessment 1, we observed that cholesterol was not significantly associated with the development of cardiovascular events.
Mean triglyceride levels were significantly different in the two assessments. In this study, the highest triglyceride levels occurred in the group with the lowest HDL-c levels, both in assessment 1 and in assessment 2, in agreement with the close association among reverse cholesterol transport, HDL-c and triglycerides37,38. However, in a logistic regression model, the variable triglycerides showed no significant relationship with CVD. While univariate analysis of epidemiological studies have shown that hypertriglyceridemia is associated with an increase in CAD in men and women, multivariate analysis have shown conflicting results for the characterization of triglycerides as an independent risk factor for CAD, which seems to be a more important factor for new events in women than in men8.
The logistic regression model showed that the older the patient the greater the occurrence of CV events (odds ratio = 1.187, p = 0.0230), which is in agreement with the literature which describes a direct relationship between CV mortality and age38.
The behavior of HDL-c showed statistical expression for the occurrence of events (χ2 = 7419, p = 0024). In the analysis of logistic regression model, this relationship was maintained, showing that the higher the HDL-c levels the lower the occurrence of CV events.
HDL-c has been identified as a major and independent risk factor, with greater association with the development of CAD than total cholesterol and LDL-c39. Another aspect that has been demonstrated is the predictive value of low HDL-c as a risk factor for CAD, which is higher in women than in men38.
The antiatherogenic effects of HDL-c have been tentatively explained through its anti-inflammatory, antioxidant, antiplatelet, anticoagulant and pro-fibrinolytic properties, which promote the maintenance of endothelial function. Therefore, low levels of HDL-C would supposedly contribute to an increase in CVD by the loss of antiatherogenic effects, due to lower reverse cholesterol transport, lower anti-inflammatory action and loss of antithrombotic properties.
Low levels of HDL-c are frequently observed in CAD patients, and genetic syndromes that lead to high HDL-c are frequently associated with reductions in the incidence of CAD and greater longevity40. The interest on HDL-c has become stronger, as it is often found in association with high levels of atherogenic lipoproteins, including VLDL and small dense LDL-c, and also with the metabolic syndrome, including insulin resistance, glucose intolerance and high blood pressure40. The complexity of the metabolism of HDL-c still needs further studies.
The high occurrence of events in the three groups could be related to a direct association between events and mortality with age and time of exposure to RF33, so much so that in the low HDL-c group, only 23.8% of the patients did not show any event. However, there was no predominance of any specific type of CV event associated with the behavior of HDL-c.
It must be emphasized that this was a longitudinal study, with a prolonged follow-up — eight years — and that its main contribution was to demonstrate the significant correlation of persistently low HDL-c with the occurrence of CV events.
This study has limitations arising from the relatively small number of patients and it is not advisable to generalize its results, despite its important findings. The outcomes assessed are not all considered major; however, they may quite reasonably characterize the presence of significant atherosclerotic disease and cardiovascular events in a prospectively studied sample of elderly patients. Moreover, these conditions have great impact on the quality of life, which was one of the main objectives in the evaluation of this age group.
In conclusion, the occurrence of permanently low values of HDL-c in the elderly, during an eight-year follow up, was associated with higher levels of triglycerides in both assessments, but was not related to blood pressure, anthropometric indices and LDL-c. Aging and permanently low HDL-c levels were risk factors for cardiovascular events, whereas total cholesterol and blood pressure showed no significant relationship. Data from this study emphasize the need for a lipid profile assessment in the elderly, so as to identify patients with increased risk for CV disease.
The authors thank Simone Offrede, a biologist from Hospital Universitário Pedro Ernesto, who was responsible for the collection of blood samples and for patients call control.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Elizabete Viana de Freitas, from Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Rio de Janeiro.