FUNDAMENTO: Existem evidências de associação entre o polimorfismo da apolipoproteína E (APOE) e a doença coronariana, entretanto há controvérsias. OBJETIVO: Avaliar a associação entre o número de vasos coronarianos acometidos por obstrução significativa definida por angiografia, o polimorfismo da APOE e as variáveis clínicas. MÉTODOS: Estudo transversal multicêntrico que envolveu 207 pacientes (138 homens) com síndrome coronariana aguda (SCA) em Niterói (RJ - Brasil), os quais realizaram angiografia coronariana e determinação do genótipo para o polimorfismo APOE *2*3*4, pelo método de Restriction Fragment Length Polymorphism (RFLP). RESULTADOS: A frequência dos alelos APOE *2 foi de 6,8%, *3 foi de 82,5%, e *4 foi de 10,7%. Quanto ao número de vasos lesados, 27% dos pacientes apresentavam obstrução uniarterial, 33,8%, biarterial, e 39,1%, triarterial ou de tronco da coronária esquerda. O grau de lesão multivascular não se relacionou com a presença do alelo *4 (p = 0,78), mas com a idade > 55 anos (p = 0,025), o ex-tabagismo (p = 0,004) e a dislipidemia (p = 0,05) na análise multivariada e com doença arterial coronariana prévia (p = 0,05), diabete (p = 0,038) e síndrome metabólica (p = 0,021) na análise univariada. A prevalência de dislipidemia, diabete e hipertensão arterial sistêmica (HAS) foi elevada em relação a estudos semelhantes, com aumento progressivo da prevalência de HAS (p = 0,59) e de diabete (p = 0,06), de acordo com o número de vasos lesados. CONCLUSÃO: O polimorfismo da APOE não se associou ao número de vasos coronarianos com obstrução significativa em qualquer faixa etária. Por outro lado, a idade > 55 anos, o ex-tabagismo e a dislipidemia associaram-se à lesão multivascular.
ARTIGO ORIGINAL
BIOLOGIA MOLECULAR
Gravidade da lesão angiográfica coronariana e polimorfismo da APOE nas síndromes coronarianas agudas
Hospital Universitário Antonio Pedro (HUAP) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ - Brasil
A apolipoproteína E (APOE), proteína plasmática que compõe a estrutura de diversas lipoproteínas (quilomicron, colesterol-VLDL, colesterol-IDL e colesterol-HDL), atua como fator de ligação com os receptores celulares. Além disso, tem um reconhecido papel no transporte do colesterol e de outros lipídios dos tecidos periféricos para o fígado, a fim de que possam ser metabolizados1.
As isoformas mais estudadas são as três primeiramente descritas: apolipoproteínas E2, E3 e E4, codificadas pelos alelos (epsilon 2, 3 e 4). A frequência dos alelos *2, *3 e *4 está estimada em torno de 11%, 72% e 17% na população em geral, respectivamente1. O alelo *4 tem sido encontrado com maior prevalência nas populações africanas2 e tem sido associado a maiores níveis plasmáticos do colesterol total e colesterol-LDL e menores níveis séricos da APOE1. Devido a essas influências, esse alelo tem sido estudado como possível fator de risco para a doença coronariana3.
A despeito das diferenças étnicas das populações estudadas, Wilson e cols.3 e Song e cols.4 encontraram, em suas meta-análises, aumento do risco de doença arterial coronariana (DAC) significativa na presença do alelo *4. Entretanto, quando determinadas populações são estudadas separadamente, como demonstrado nos estudos de Kolovou e cols.5,6 na Grécia e de Muros & Ferrer7 na Espanha, a associação entre a presença do alelo *4 e a DAC pode ser negativa. Recentemente, importante estudo publicado por Morgan e cols.8 avaliou 84 polimorfismos genéticos no infarto agudo do miocárdio (IAM) e não relatou associação significativa com o polimorfismo da APOE.
Dois estudos brasileiros9,10 não encontraram associação entre a presença do alelo *4 e a DAC, entretanto Salazar e cols.11 observaram a associação do alelo *4 com a DAC em mulheres jovens. Esses estudos de caso-controle foram realizados no Estado de São Paulo. Até o início do nosso estudo, não encontramos publicações que tivessem avaliado polimorfismos genéticos e síndrome coronariana aguda (SCA) no Estado do Rio de Janeiro (RJ). Como em nosso país é grande o grau de miscigenação e há heterogeneidade entre as regiões geográficas, é importante que sejam realizados trabalhos em diferentes estados, para a comparação dos resultados.
Optamos por estudar esse tema no município de Niterói, por ter sido o único no Estado do Rio de Janeiro no qual a taxa de mortalidade por doença coronariana isquêmica foi maior do que a por doença cerebrovascular, no período de 1980 a 200012, bem como pelo fato de as doenças do aparelho circulatório terem sido a principal causa de morte e de internação em Niterói nos últimos dez anos13.
Com o objetivo de avaliar a existência de associação entre esse polimorfismo da APOE, as variáveis clínicas e o número de vasos coronarianos com obstrução significativa definida por angiografia coronariana. Foram selecionados todos os pacientes que haviam realizado angiografia coronariana durante internação por SCA no município de Niterói (RJ) e que eram provenientes de um estudo de coorte prospectivo realizado em parceria entre a Universidade Federal Fluminense (UFF) e a Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)13. Um dos objetivos desse estudo de coorte, cuja metodologia e cujos aspectos epidemiológicos foram publicados por Reis e cols.13, foi estudar a associação dos polimorfismos da apolipoproteína E, enzima conversora da angiotensina e do angiotensinogênio, com os desfechos clínicos e laboratoriais predefinidos em pacientes com SCA, dado o pequeno número de publicações brasileiras que tivessem abordado esses aspectos até então. Esse grupo de pesquisa tem-se dedicado desde 2003 ao estudo de aspectos epidemiológicos e genéticos da síndrome coronariana aguda em municípios do Estado do Rio de Janeiro, dentro das linhas de pesquisa da pós-graduação em ciências cardiovasculares da UFF. Os resultados das demais análises realizadas com essa população do estudo de coorte serão demonstrados em publicações posteriores, por não fazerem parte do objetivo do presente trabalho.
Participaram do estudo de coorte prospectivo três hospitais públicos e dois particulares do município de Niterói, com inclusão de pacientes entre junho de 2004 e junho de 2005. Esse estudo foi aprovado em 2003 pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da UFF e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa. Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram incluídos homens e mulheres com idade
As amostras de sangue coletadas foram enviadas para o Laboratório de PCR e Biologia Molecular do Serviço de Patologia Clínica do Hospital Universitário Antônio Pedro (UFF) para as análises laboratoriais e a identificação do polimorfismo genético da APOE.
As amostras foram coletadas em tubos, contendo EDTA para o isolamento do DNA genômico, o qual foi realizado pelo método de precipitação salina14. Após a extração, a integridade das amostras foi analisada por eletroforese submarina (sistema de eletroforese BIO RAD) em gel de agarose a 0,8% em tampão TBE 1X (Tris-HCl 90 Mm, ácido bórico 90 mM e EDTA 2 mM), corado com brometo de etídio e armazenado a 4ºC para posterior análise dos polimorfismos. As amostras de DNA foram submetidas à reação de
A determinação dos genótipos da APOE foi realizada por meio do método de polimorfismo de tamanho de fragmento tratado com enzima de restrição (
O amplicon de 220 bp obtido na reação de PCR foi tratado com uma unidade de enzima de restrição
Após a digestão, as amostras foram avaliadas em gel de policrilamida 10%, em sistema vertical de eletroforese
Os laudos das angiografias coronarianas realizadas no estudo foram discutidos com os hemodinamicistas e cardiologistas das equipes responsáveis pelas unidades de internação, os quais desconheciam o resultado da análise genética. Como o número de pacientes que realizaram angiografia coronariana e apresentaram obstrução coronariana < que 70% ou que apresentaram exame normal foi pequeno (11,5%), e como eles não poderiam ser reunidos em um mesmo grupo, optamos por não os incluir na análise estatística.
Foi considerada lesão significativa a obstrução arterial
Consideramos um vaso cada um dos sistemas18: (1) Sistema da Descendente Anterior (DA e ramos); (2) Sistema da Circunflexa (CX e ramos); e (3) Sistema da Coronária Direita (CD e ramos). Foi considerado uniarterial caso somente um dos sistemas acima fosse acometido com lesões
Como a lesão de tronco e a lesão trivascular são fatores de risco independentes para eventos adversos intra-hospitalares16, esses dois grupos foram avaliados conjuntamente em algumas análises estatísticas.
O diagnóstico da síndrome metabólica foi definido pelos critérios da Organização Mundial de Saúde, que permite utilizar o Índice de Massa Corporal (IMC) para a avaliação da obesidade19.
Os critérios para o diagnóstico de dislipidemia foram: (a) Dislipidemia (1) colesterol
Os critérios para o diagnóstico de SCA e a definição de insuficiência ventricular esquerda tiveram como base as Diretrizes e os Consensos Europeus e Americanos (ACC/AHA), livros e textos de cardiologia e artigos científicos, tendo sido detalhados em artigo previamente publicado13.
O critério de determinação de significância adotado foi 5%, e a análise foi processada pelo
A análise da associação entre as variáveis qualitativas e o grau de vasos lesados foi realizada pelos testes χ2 e χ2 ajustado. O teste de comparações múltiplas de Turkey foi aplicado para identificar quais graus de lesões coronarianas diferiam entre si, no nível de 5%.
A análise da associação entre o grau de vasos lesados e a presença do alelo *4 na amostra geral e na faixa etária inferior a 65 anos foi realizada pelo teste χ2 e pelo teste exato de Fisher. Para a análise estatística da correlação entre a obstrução coronariana e a presença de síndrome metabólica, foi realizado o teste χ2.
A análise de regressão logística foi realizada para identificar as variáveis independentes, incluindo o polimorfismo da APOE, as quais influenciaram, simultaneamente, o grau de vasos obstruídos segundo a angiografia coronariana. As variáveis selecionadas foram: presença do alelo *4; idade
A prevalência das variáveis estudadas nos 207 pacientes de acordo com o sexo está na
A distribuição das frequências genotípicas do polimorfismo da APOE na amostra (
O polimorfismo da APOE (
Foi observada a associação significativa entre a idade
Houve associação significativa entre o tabagismo e o grau de vasos lesados (p = 0,023). A proporção de pacientes ex-tabagistas nos graus triarterial + tronco (50,6%) e biarterial (45,7%) foi significativamente maior do que no grau uniarterial (28,6%).
O grupo de pacientes com grau triarterial + tronco (55,6%) apresentou proporção de IVE na internação significativamente maior do que o grau uniarterial (35,7%) com p = 0,043.
O diagnóstico de diabete melito aumentou progressivamente quando correlacionado ao grau de vasos lesados, 31% no uniarterial, 43% no biarterial e 51,9% no triarterial + tronco (p = 0,06). O diagnóstico de hipertensão arterial (HAS) seguiu padrão semelhante: 78% no uniarterial, 84,3% no biarterial e 92,6% no triarterial + tronco (p = 0,059).
Os diagnósticos de dislipidemia (1) e (2), aumento do colesterol total, colesterol-HDL baixo e aumento de triglicerídeos não apresentaram associação significativa com o número de vasos lesados.
A síndrome metabólica apresentou associação significativa com o grau de vasos lesados, sendo mais prevalente no grupo triarterial + tronco do que no uniarterial (p = 0,012).
Foi realizada nova análise com o objetivo de comparar os grupos uniarterial e multivascular (biarterial + triarterial + tronco) e verificar se eram estatisticamente diferentes sob o ponto de vista das variáveis analisadas (
Quando a classificação foi realizada com dois graus de severidade da obstrução coronariana (
Diferentemente do observado na análise com três graus de vasos lesados (
Conforme mostrado na
As
Analisando simultaneamente as variáveis, segundo a regressão logística, observou-se que o ex-tabagismo (RR 3,86) e o diagnóstico de dislipidemia (1) (RR 2,14) foram significativos para explicar o grau multivascular no nível de 5% (
Na população avaliada, houve predomínio do sexo masculino (66,7%); a idade média foi de 63 anos; o tipo de SCA mais frequente foi o infarto agudo do miocárdio (62%); o grau de lesão mais prevalente foi o multivascular (72,9%); e o percentual de portadores de DAC prévia foi de 40,1%. Em estudo brasileiro conduzido em São Paulo20, em que se avaliaram 1.413 pacientes com angina instável submetidos à angioplastia coronariana, também foi observado predomínio do sexo masculino (62%), com idade média de 61 anos, porém a frequência de lesões multivasculares foi menor (42%). Outros autores em estudo realizado com pacientes com IAM na cidade de Niterói21 encontraram quase o mesmo percentual do sexo masculino (66,8%) com proporção também menor de doença multivascular (54,9% em homens e 63,3% em mulheres). No presente estudo, os percentuais do tipo de obstrução coronariana não diferiram significativamente em relação ao sexo (
A alta prevalência de lesão multivascular (72,9%) encontrada nos pacientes que realizaram angiocoronariografia neste trabalho demonstra a correta indicação do exame. Por outro lado, o baixo percentual de pacientes com lesão univascular pode ter influenciado os resultados, visto que a influência do polimorfismo da APOE pode não ter sido evidenciada pela falta de um grupo representativo de pacientes com menor extensão da doença.
No presente estudo, 43,4% dos pacientes preencheram critérios diagnósticos de diabete melito, e 86%, de HAS. Esses achados caracterizam uma população com prevalência elevada das doenças citadas, considerando outros estudos que envolvem pacientes com DAC. Duarte e cols.22 observaram uma prevalência de HAS de 56% em pacientes com SCA que apresentaram eventos adversos durante a internação e de 62% em pacientes sem eventos. No estudo Afirmar23, que avaliou fatores de risco na SCA em 1.279 pacientes brasileiros, a prevalência de HAS foi ainda menor (54,34%), assim como a de diabete (21,6%).
O diagnóstico de dislipidemia (2) apresentou prevalência de 88,6%, bem mais elevada do que a observada por Duarte e cols.22, também em estudo brasileiro com critério semelhante (60,5%).
Em relação ao tabagismo atual, a prevalência encontrada (31,5%) foi semelhante à de 34,1% do estudo de Peixoto e cols.21 e inferior a de 41,5% descrita por Piegas e cols.23.
Em 44,9% da amostra total e em 47,6% dos pacientes com idade inferior a 65 anos, foi diagnosticada a presença de síndrome metabólica. Esses resultados são pouco superiores aos encontrados em outro trabalho brasileiro relacionado à SCA, no qual 40% dos pacientes foram classificados como portadores de síndrome metabólica24.
Na análise de regressão logística, observamos que as variáveis mais significativas para explicar o grau multivascular foram: (a) ex-tabagismo e dislipidemia (1) no nível de significância de 5% e (b) ex-tabagismo, dislipidemia (1) e idade
Nessa população estudada, a prevalência do alelo *4 (10,7%) foi semelhante à prevalência do alelo em populações saudáveis, tais como a portuguesa – 9%25, a italiana – 10%, a mexicana – 10,2%26, a espanhola – 9%2, a população idosa do Rio Grande do Sul de descendência italiana – 11%27, bem como a dos pacientes portadores de DAC em São Paulo – 9%10. Por outro lado, a frequência do alelo foi inferior à observada em países do norte da Europa, tal como a Irlanda (22%)28, e à encontrada na cidade de Ouro Preto – MG (20%)29, onde a contribuição africana para a formação da população foi maior.
Não foi encontrada associação entre a presença do alelo *4 e maior severidade angiográfica no presente estudo. Esses achados diferem dos encontrados por Lehtinen e cols.30, Wang e cols.31 e Ye e cols.32, que também avaliaram o genótipo da APOE em relação ao número de vasos com lesões significativas e observaram aumento do alelo *4 nos casos com lesões multivasculares. Vale ressaltar que Wang avaliou apenas indivíduos com idade inferior a 65 anos.
Mesmo quando o subgrupo de indivíduos mais jovens (≤ 65 anos) foi analisado separadamente, a gravidade das lesões coronarianas não apresentou associação significativa com a presença do alelo *4. O estudo de Salazar e cols.11 em São Paulo encontrou resultados diferentes, porém a população era mais jovem, com idade média em torno de 48 anos e composta somente por mulheres. Em nossa amostra, apenas seis (2,8%) das mulheres com idade inferior a 65 anos eram portadoras do alelo *4. Assim não foi possível estabelecer comparações.
O resultado de nosso estudo, em relação ao fato de o polimorfismo da APOE não ter sido considerado fator de risco independente para a severidade das lesões angiográficas em ambos os sexos, foi semelhante ao dos estudos caso-controle realizados no Estado de São Paulo por Mansur e cols.9 e por Souza e cols.10. O estudo de Mansur e cols.9 também comparou, dentro do grupo com doença coronariana (com ou sem IAM), lesões univascular e multivascular, semelhantemente ao realizado no presente trabalho. A ausência de associação observada nesse estudo poderia ser explicada, em parte, pelo fato de a frequência desse alelo ter sido baixa em nossa amostra (10,7%), como ocorrido também no estudo de Souza e cols.10 (9%). A análise dos resultados desses trabalhos brasileiros em conjunto permite concluir que mesmo associações bem estabelecidas na literatura podem não ser confirmadas devido a diferenças populacionais.
Com o envelhecimento, a exposição aos fatores de risco clássicos passa a exercer maior influência sobre a propensão individual à obstrução coronariana significativa33. A alta prevalência de fatores de risco observada neste estudo provavelmente contribuiu para o elevado percentual de lesão multivascular encontrado e pode também ter exercido maior influência sobre o grau de lesão angiográfica do que o polimorfismo da APOE, devido ao percentual de idosos neste estudo (45% com idade
Pelo já exposto, na população do presente estudo, houve provavelmente pequena influência desse polimorfismo da APOE. A predisposição para DAC é determinada por múltiplos fatores genéticos e ambientais, sendo pouco provável que somente um polimorfismo genético seja capaz de ocasionar aumento significativo do risco de desenvolvê-la33. O resultado negativo desse estudo corrobora a idéia vigente na literatura científica atual, da importância do estudo de vários polimorfismos simultaneamente, principalmente em doenças poligênicas e multifatoriais, como a doença coronariana.
Acreditamos ser importante a publicação de resultados negativos, pois alertam-nos para as variações existentes nas várias áreas geográficas do Brasil e do mundo, em relação ao perfil genético e à prevalência de fatores de risco ambientais, os quais, em associação, levarão à maior ou menor prevalência de DAC. Esses resultados diferentes também apontam para a necessidade de adequação à realidade local dos escores de risco, pois os fatores genéticos e ambientais exercerão ou não influência no risco de DAC ou no seu prognóstico, dependendo da complexa inter-relação entre eles naquela população.
A falta de grupo-controle foi considerada uma das principais limitações no presente estudo. Entretanto os dados deste trabalho foram obtidos a partir de um estudo prospectivo maior, que incluiu pacientes internados com diagnóstico de SCA, e não seria ético programar estudo hemodinâmico em pacientes cujo diagnóstico de SCA não fosse confirmado ou nos pacientes com SCA considerado de baixo risco clínico. Além disso, o estudo foi observacional, não tendo ocorrido influência da equipe de pesquisa na realização ou não de estudo hemodinâmico.
O polimorfismo da apolipoproteína E não se associou à maior gravidade de lesão coronariana tanto na amostra total quanto no subgrupo de pacientes com idade inferior a 65 anos.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado pelo Instituto Biossocial de Volta Redonda.
Este artigo é parte de tese de Mestrado de Arlisa Monteiro de Castro pela Universidade Federal Fluminense.
Arlisa Monteiro de Castro Dias Praça da República 111, Centro 22.220-350, Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 27/04/08; revisado recebido em 10/08/08; aceito em 09/09/08.
BACKGROUND: There is evidence of the association between the apolipoprotein E (APOE) and coronary disease; however, there are controversies. OBJECTIVE: To evaluate the association between the number of coronary vessels with significant obstruction defined by angiography, the APOE polymorphism and clinical variables. METHODS: This was a cross-sectional, multicenter study with 207 patients (138 men), with acute coronary syndrome (ACS), in the city of Niteroi, state of Rio de Janeiro, Brazil, who underwent coronary angiography and genotype determination for the APOE *2*3*4 polymorphism by the Restriction Fragment Length Polymorphism (RFLP) method. RESULTS: The frequency of the alleles was APOE *2 - 6.8%, *3 - 82.5%, *4 - 10.7%. Regarding the number of affected vessels, 27% of patients presented monoarterial obstruction, 33.8% biarterial and 39.1% triarterial and/or left coronary trunk. The degree of multivascular lesion did not correlate with the presence of the *4 allele (p= 0.78), but with age > 55 years (p=0.025), being an ex-smoker (p=0.004) and dyslipidemia (p=0.05) at the multivariate analysis and also with previous coronary artery disease (CAD) (p=0.05), diabetes (p=0.038) and metabolic syndrome (p=0.021) at the univariate analysis. The prevalence of dyslipidemia, diabetes and systemic arterial hypertension (SAH) was elevated regarding similar studies, with progressive increases in the prevalence of SAH (p=0.59) and diabetes (p=0.06), according to the number of affected vessels. CONCLUSION: The APOE polymorphism was not associated with the number of coronary vessels with significant obstruction at any age range. On the other hand, age > 55 years, being an ex-smoker and dyslipidemia associated with the multivascular lesion.
Hospital Universitário Antonio Pedro (HUAP) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ - Brazil
Mailing address
The apolipoprotein E (APOE), a plasma protein that comprises the structure of several lipoproteins (kilomicron, VLDL-cholesterol, IDL-cholesterol and HDL-cholesterol), acts as a receptor-binding factor. It has an acknowledged role in the transportation of cholesterol and other lipids from peripheral tissues to the liver, so they can be metabolized1.
The most studied isoforms are the three first described ones: apolipoprotein E2, E3 and E4, codified by the alleles (epsilon 2, 3 an 4). The frequency of the *2, *3, *4 alleles is estimated as being around 11%, 72% and 17% in the general population, respectively1. The *4 allele has been found with higher prevalence in the African populations2, and has been associated to higher plasma levels of total cholesterol and LDL-cholesterol and lower serum levels of APOE1; therefore, due to these influences, it has been studied as a possible risk factor for coronary disease3.
In spite of the ethnical differences in the studied populations, Wilson et al3 and Song et al4 found, in their meta-analyses, increased risk for significant coronary artery disease (CAD) in the presence of *4 allele. However, when certain populations are studied separately, as demonstrated in the studies by Kolovou et al5,6 in Greece and Muros & Ferrer7 in Spain, the association between the presence of the *4 allele and CAD can be negative. Recently, an important study published by Morgan et al8 evaluated 84 genetic polymorphisms in acute myocardial infarction (AMI) and did not report any significant association with APOE polymorphism.
Two Brazilian studies9,10 did not find any association between the presence of *4 allele and CAD; however, Salazar et al11 observed an association between the *4 allele and CAD in young women. These case-control studies were carried out in the state of Sao Paulo. Up to the start of the present study, we did not find any publications that had evaluated genetic polymorphisms and acute coronary syndrome (ACS) in the state of Rio de Janeiro (RJ). As the degree of miscegenation is very high in our country and there is heterogeneity among the geographical regions, it is important that the studies be carried out in different states, for comparison of the results.
We chose to study this subject in the city of Niteroi, as it was the only city in the state of Rio de Janeiro where the rate of mortality due to ischemic coronary disease was higher than the one by cerebrovascular disease, from 1980 to 200012 and due to the fact that circulatory diseases were the main cause of death and hospital admission in the last ten years13.
With the objective of evaluating the existence of an association between this APOE polymorphism, clinical variables and the number of affected coronary vessels with significant obstruction defined by coronary angiography, we selected all patients that had undergone coronary angiography during hospital admission due to ACS in the city of Niteroi (RJ) from a prospective cohort study carried out in partnership between the
Three public hospitals and two private ones in the city of Niteroi, state of Rio de Janeiro, Brazil, participated in the prospective cohort study, with patients' enrollment occurring between June 2004 and June 2005. This study was approved in 2003 by Ethics Committee in Research of the School of Medicine of UFF and the National Commission on Ethics in Research. All patients signed the Free and Informed Consent Form. Men and women aged
The collected blood samples were sent to the Laboratory of PCR and Molecular Biology of the Service of Clinical Pathology of
The samples were collected in tubes with EDTA for genomic DNA isolation, which was carried out through the saline precipitation method14. After the extraction, the integrity of the samples was analyzed by submarine electrophoresis (BIO RAD electrophoresis system) in 0.8% agarose gel with TBE 1X buffer (90 Mm Tris-HCl, 90 mM boric acid and 2 mM EDTA), stained with ethidium bromide and stored at 4°C for posterior polymorphism analysis. The DNA samples were submitted to the Polymerase-Chain Reaction (PCR) and evaluated by electrophoresis in a 2% agarose gel. The APOE genotype determination was carried out through the Restriction Fragment Length Polymorphism (RFLP) method15.
The 220 bp amplicon obtained from the PCR was treated with a unit of
After the digestion, the samples were evaluated in a 10% polyacrylamide gel in a Hoefer SE 400 vertical electrophoresis system by Amersham Biosciences. As size indicator, a 25 base-pair (bp) marker was used, applied together with the samples, to help the visualization of the fragments of 91, 83, 72, 48, 38 and 34 bp. The identification of the APOE genotypes was based on the following profile: E2E2 – fragments of 91, 83, 38 bp; E3E3 – 91,48, 38, 34 bp; E4E4 – 72, 48, 38, 34 bp; E2E3 – 91, 83, 48, 38, 34 bp ; E2E4 – 91, 83, 72, 48, 38 bp; E3E4 – 91, 72, 48, 38, 34 bp.
The coronary angiography results were discussed with the hemodynamicists and cardiologists from the teams responsible for the hospital admission units, who were blinded to the results of the genetic analysis. As the number of patients that had undergone coronary angiography and presented coronary obstruction < 70% or that presented normal results was small (11.5%), and as they could be joined in a single group, we chose to exclude them from the statistical analysis.
Arterial obstruction
We considered a vessel each one of the systems18: 1) Descending Artery System: (DA and branches); 2) Circumflex System: (CX and branches); 3) Right Coronary System: (RC and branches). It was considered monoarterial when only one of the systems above was affected with lesions
As the trunk lesion and the trivascular lesion are independent risk factors for intra-hospital adverse events16, these two groups were evaluated together in some statistical analyses.
The diagnosis of metabolic syndrome was defined by the criteria of the World Health Organization, which allows the use of the body mass index (BMI) to evaluate obesity19.
The criteria for the diagnosis of dyslipidemia were: a) Dyslipidemia (1) – cholesterol
The criteria for the diagnosis of ACS and the definition of left ventricular failure were based on the European and American Directives and Consensus (ACC/AHA), Cardiology textbooks and scientific articles, having been detailed in a previously published article13.
Statistical significance was set at 5% and the statistical analysis was performed with the SAS® software, version 6. The analysis of the association between the qualitative variables and the degree of affected vessels was carried out by the χ2 test and the adjusted χ2 test. Tukey's multiple comparisons test was used to identify which degrees of coronary lesions differed among them, at a 5% level.
The analysis of association between the degree of the affected vessels and the presence of the *4 allele in the general sample and at the age range < 65 years was carried out by the χ2 test and by Fisher's exact test. The χ2 test was also used to perform the statistical analysis of the correlation between coronary obstruction and the presence of metabolic syndrome.
The Logistic Regression analysis was carried out to identify the independent variables, including the APOE polymorphism, which simultaneously influenced the degree of the obstructed vessels according to the coronary angiography. The selected variables were: presence of *4 allele, age 55 years, age 60 years, male sex, BMI (kg/m2), history of previous CAD, history of CAD in first-degree relatives, smoking, diagnosis of diabetes mellitus, ACS type, diagnosis of dyslipidemia (1) and left ventricular failure (LVF) during hospital stay. The process of factor selection was the stepwise one, at the level of 5% and 10%. Regarding age, the model was tested with age 55 years and later with age 60 years, to evaluate which one of them had a better explicative power in association with the other variables.
The prevalence of the studied variables in the 207 patients according to gender is shown in
The APOE polymorphism (
A significant association as observed between age 55 years with the degree of affected vessels (p=0.045). The percentage of patients aged 55 years at the monoarterial degree (64.3%) was significantly lower than in the biarterial (81%) and triarterial + trunk (80%).
There was a significant association between smoking and the degree of affected vessels (p=0.023). The percentage of ex-smokers at the triarterial degree + trunk (50.6%) and biarterial (45.7%) was significantly higher than in the monoarterial degree (28,6%).
The group of patients with triarterial degree + trunk (55.6%) presented a LVF proportion at hospital admission that was significantly higher than the monoarterial degree (35.7%), with p=0.043.
The diagnosis of diabetes mellitus increased progressively when correlated with the degree of affected vessels: 31% at the monoarterial, 43% at the biarterial and 51.9% at the triarterial + trunk (p=0.06). The diagnosis of systemic arterial hypertension (SAH) followed a similar pattern: 78% at the monoarterial, 84.3% at the biarterial and 92.6% at the triarterial + trunk (p=0.059).
The diagnosis of dyslipidemia (1) and (2), total cholesterol increase, low HDL-cholesterol and increase in triglycerides did not present a significant association with the number of affected vessels.
Metabolic syndrome presented a significant association with the degree of affected vessels, being more prevalent in the triarterial + trunk group, than in the monoarterial group (p=0.012).
A new analysis was carried out with the objective of comparing the monoarterial with the multivascular groups (biarterial + triarterial + trunk) and verifying whether they were statistically different under the point of view of the analyzed variables (
Differently from what was observed at the analysis with three degrees of affected vessels (
As shown in
When the variables are analyzed simultaneously according to the Logistic Regression, it was observed that the ex-smoker (RR 3.86) and the diagnosis of dyslipidemia (1) (RR 2.14) were significant to explain the multivascular degree at the level of 5% (
When analyzing at the level of 10% (
In this studied population, there was a predominance of the male sex (66.7%), mean age was 63 years, the most frequent type of ACS was acute myocardial infarction (62%), the most prevalent degree of lesion was the multivascular one (72.9%) and the percentage of patients with previous CAD was 40.1%. In a Brazilian study carried out in São Paulo20, which evaluated 1,413 patients with unstable angina submitted to coronary angioplasty, the predominance of the male sex was also observed (62%), with a mean age of 61 years; however, the frequency of multivascular lesions was lower (42%). Other authors in a study carried out in patients with Ami in the city of Niteroi21 found almost the same percentage of male sex patients (66.8%), also with a lower percentage of multivascular disease (54.9% in men and 63.3% in women). In the present study, the percentages of the coronary obstruction type did not significantly differ regarding sex (
The high prevalence of multivascular lesion (72.9%), found in patients that underwent coronary angiography in the present study demonstrates the correct indication of the examination. On the other hand, the low percentage of patients with univascular lesion might have influenced the results, considering that the influence of the APOE polymorphism might not have been demonstrated due to the lack of of a representative group of patients with a lower extension of the disease.
In the present study, 43.4% of the patients met the diagnostic criteria of diabetes mellitus and 86% of SAH. These findings characterize a population with a high prevalence of the mentioned diseases, considering the findings of other studies with CAD patients Duarte et al22 observed a prevalence of 56% of SAH in patients with ACS that presented adverse events during hospital admission and of 62% in patients without events. At the Afirmar23 study, which evaluated risk factors in ACS in 1,279 Brazilian patients, the prevalence of SAH was even lower (54.34%), as well as of diabetes (21.6%).
The diagnosis of dyslipidemia (2) showed a prevalence of 88.6%, much higher than the one observed by Duarte et al22, also in a Brazilian study with similar criterion (60.5%).
Regarding the current smoking, the prevalence found (31,5%) was similar to the prevalence observed in the study by Peixoto et al21 (34.1%) and lower than the prevalence of 41.5% described by Piegas et al23.
The metabolic syndrome was diagnosed in 44.9% of the total sample and in 47.6% of the patients aged < 65 years. These results are a little higher than the ones found in another Brazilian study related to ACS, in which 40% f the patients were classified as having metabolic syndrome24.
We observed that the most significant variables to explain the multivascular degree at the logistic regression analysis were: 1) ex-smoker and dyslipidemia (1) at the level of significance of 5% and 2) ex-smoker, dyslipidemia (1) and age
In this studied population, the prevalence of the *4 allele (10.7%) was similar to the prevalence of the allele in healthy populations such as the Portuguese (9%)25, the Italian (10%), the Mexican (10.2%)26, the Spanish (9%)2, the elderly population of Rio Grande do Sul that descends from Italians (11%)27, as well as the patients with CAD in Sao Paulo (9%)10. On the other hand, the frequency of the allele was lower than the one observed in northern European countries, such as Ireland (22%)28 and lower than the one found in the town of Ouro Preto, state of Minas Gerais, Brazil (20%)29, where the African contribution for the formation of the population was higher.
No association was found in the present study between the presence of the *4 allele and a higher angiographic severity. These findings differ from the ones found by Lehtinen et al30, Wang et al31 and Ye et al32, who also evaluated the APOE genotype regarding the number of vessels with significant lesions and observed an increase in the frequency of the *4 allele in cases with multivascular lesions. It is worth mentioning that Wang (op. cit.) evaluated only three individuals aged < 65 years.
Even when the subgroup of younger individuals ( 65 years) was analyzed separately, the severity of the coronary lesions did not present a significant association with the presence of the *4 allele. The study by Salazar et al11 in São Paulo found different results; however, the population was younger, with a mean age of around 48 years and consisted of women, only. In our sample, only 6 (2.8%) of the women aged < 65 years harbored the *4 allele. Thus, it was not possible to establish comparisons.
The outcome of our study, in relation to the fact that the APOE polymorphism was not considered an independent risk factor for the severity of the angiographic lesions in both sexes, was similar to the case-control studies carried out in the state of Sao Paulo by Mansur et al9 and Souza et al10. The study by Mansur et al.9 also compared within the group with coronary disease (with or without AMI), uni- and multivascular lesion, similar to present study. The lack of association observed in the present study could be explained, in part, by the fact that the frequency of this allele was low in our sample (10.7%), as also occurred in the study by Souza et al (9%)10. The analysis of the outcomes of these Brazilian studies together allows us to conclude that even associations that have been well-established in the literature might not be confirmed due to population differences.
The exposition to classic risk factors starts to have a higher influence on the individual tendency to present significant coronary obstruction with aging33. The high prevalence of risk factors observed in this study probably contributed to the high percentage of multivascular lesion found in it and it also might have exercised a higher influence on the degree of angiographic lesion than the APOE polymorphism, due to the percentage of elderly individuals in the present study (45% aged
Considering the aforementioned facts, this APOE polymorphism had little influence on the population of the present study. The predisposition for CAD is determined by multiple genetic and environmental factors, and it is unlikely that a single genetic polymorphism is capable of causing a significant increase in the risk of developing it33. The negative result of the present study corroborates the existing idea in the current scientific literature, of the importance of the simultaneous study of several polymorphisms, mainly in polygenic and multifactorial diseases such as the coronary disease.
We believe that the publication of these negative results is important, as they call attention to the variations that exist in different geographic regions of Brazil and the world, regarding the genetic profile and the prevalence of environmental risk factors, which, when associated, will lead to a higher or lower prevalence of CAD. These different results also indicate the need for adequacy to the local reality of risk scores, as genetic and environmental factors will influence or not the risk of CAD or its prognosis, depending on the complex inter-relation among these factors in that population.
The lack of a control group was considered one of the main limitations of the present study. However, the study data were obtained from a larger, prospective study that included patients admitted at the hospital with a diagnosis of ACS and it would not have been ethical to program a hemodynamic study in patients in whom the diagnosis of ACS had not been confirmed, or in those with ACS considered as low clinical risk. Additionally, the study was an observational one and the research team had no influence regarding the performance or not of the hemodynamic study.
The apolipoprotein E polymorphism did not show an association with a higher degree of coronary lesion severity in the total sample or in the subgroup of patients aged < 65 years.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by Instituto Biossocial de Volta Redonda.
This article is part of the thesis of Master submitted by Arlisa Monteiro de Castro, from
FUNDAMENTO: Hay evidencias de asociación entre el polimorfismo de la apolipoproteína E (APOE) y la enfermedad coronaria, sin embargo hay controversias. OBJETIVO: Evaluar la asociación entre el número de vasos coronarios afectados por obstrucción significativa definida por angiografía, el polimorfismo de la APOE y las variables clínicas. MÉTODOS: Estudio transversal multicéntrico que implicó a 207 pacientes (138 varones) con síndrome coronario agudo (SCA) en la ciudad de Niterói (RJ - Brasil), los que realizaron angiografía coronaria, y determinación del genotipo para el polimorfismo APOE *2*3*4 mediante el método de Restriction Fragment Length Polymorphism (RFLP). RESULTADOS: La frecuencia de los alelos APOE *2 fue del 6,8%, *3 fue del 82,5%, y *4 fue del 10,7%. En cuanto al número de vasos lesionados, el 27% de los pacientes presentaban obstrucción uniarterial, el 33,8%, biarterial, y el 39,1%, triarterial o de tronco de la coronaria izquierda. El grado de lesión multivascular no se relacionó con la presencia del alelo *4 (p = 0,78), sino con la edad > 55 años (p = 0,025), el ex tabaquismo (p = 0,004) y la dislipidemia (p = 0,05) en el análisis multivariado y con la enfermedad arterial coronaria previa (p = 0,05), la diabetes (p = 0,038) y el síndrome metabólico (p = 0,021) en el análisis univariado. La prevalencia de dislipidemia, diabetes e hipertensión arterial sistémica (HAS) fue elevada con relación a estudios semejantes, con aumento progresivo de la prevalencia de HAS (p = 0,59) y de diabetes (p = 0,06), según el número de vasos lesionados. CONCLUSIÓN: El polimorfismo de la APOE no se asoció al número de vasos coronarios con obstrucción significativa en cualquier grupo de edad. Por otro lado, la edad > 55 años, el ex tabaquismo y la dislipidemia se asociaron a la lesión multivascular.
Hospital Universitário Antonio Pedro (HUAP) - Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ - Brasil
Correspondencia
La apolipoproteína E (APOE), proteína plasmática que compone la estructura de diversas lipoproteínas (quilomicrón, colesterol-VLDL, colesterol-IDL y colesterol-HDL), actúa como factor de conexión con los receptores celulares. Además de ello, presenta un reconocido rol en el transporte del colesterol y de otros lípidos de los tejidos periféricos para el hígado, a fin de que puedan ser metabolizados1.
Las isoformas más estudiadas son las tres que se describen primeramente, a continuación: apolipoproteínas E2, E3 y E4, codificadas por los alelos (epsilon 2, 3 y 4). Se estima la frecuencia de los alelos *2, *3 y *4 en cerca de un 11%, un 72% y un 17% en la población en general, respectivamente1. El alelo *4 está siendo encontrado con mayor prevalencia en las poblaciones africanas2 y viene siendo asociado a mayores niveles plasmáticos del colesterol total y colesterol-LDL y menores niveles séricos de la APOE1. Debido a esas influencias, se está estudiando este alelo como un posible factor de riesgo para la enfermedad coronaria3.
Pese a las diferencias étnicas de las poblaciones estudiadas, Wilson et al3 y Song et al4 encontraron, en sus metaanálisis, un incremento del riesgo de la enfermedad arterial coronaria (EAC) significativa ante la presencia del alelo *4. Sin embargo, cuando se estudia a determinadas poblaciones separadamente, como evidenciado en los estudios de Kolovou et al5,6 en Grecia y el de Muros y Ferrer7 en España, la asociación entre la presencia del alelo *4 y la EAC puede ser negativa. Recientemente, un importante estudio publicado por Morgan et al8 evaluó 84 polimorfismos genéticos en el infarto agudo de miocardio (IAM) y no relató asociación significativa con el polimorfismo de la APOE.
Dos estudios brasileños9,10 no encontraron asociación entre la presencia del alelo *4 y la EAC, sin embargo Salazar et al11 observaron la asociación del alelo *4 con la EAC en mujeres jóvenes. Esos estudios de caso-control se llevaron a cabo en el Estado de São Paulo. Hasta el inicio de nuestro estudio, no hemos encontrado publicaciones que hubieran evaluado los polimorfismos genéticos y el síndrome coronario agudo (SCA) en el Estado de Río de Janeiro (RJ). Como en nuestro país es grande el grado de mestizaje, y hay heterogeneidad entre las regiones geográficas, es importante que se lleven a cabo trabajos en diferentes estados, para la comparación de los resultados.
Optamos por estudiar ese tema en el municipio de Niterói, por haber sido el único en el estado de Río de Janeiro en el que la tasa de mortalidad por enfermedad coronaria isquémica se halló mayor que la por enfermedad cerebrovascular, en el período del 1980 al 200012, así como a causa del hecho de las enfermedades del aparato circulatorio haber sido la principal causa de muerte y de internación en Niterói en los últimos diez años13.
Con el objetivo de evaluar la existencia de asociación entre ese polimorfismo de la APOE, las variables clínicas y el número de vasos coronarios con obstrucción significativa definida por angiografía coronaria, se seleccionaron a todos los pacientes que habían realizado angiografía coronaria durante internación por SCA en el municipio de Niterói y que eran provenientes de un estudio de cohorte prospectiva realizado en asociación entre la Universidad Federal Fluminense (UFF) y la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ)13. Uno de los objetivos de ese estudio de cohorte, cuya metodología y cuyos aspectos epidemiológicos fueron publicados por Reis et al 13, fue estudiar la asociación entre los polimorfismos de la apolipoproteína E, la enzima conversora de la angiotensina y del angiotensinógeno, con los desenlaces clínicos y laboratoriales predefinidos en pacientes con SCA, teniendo en cuenta el pequeño número de publicaciones brasileñas que hubieran abordado esos aspectos hasta entonces. Ese grupo de investigación se ha dedicado desde hace 2003 al estudio de aspectos epidemiológicos y genéticos del síndrome coronario agudo en municipios del estado del Río de Janeiro, dentro de las líneas de investigaciones del postgrado en ciencias cardiovasculares de la UFF. Los resultados de los demás análisis realizados con esa población del estudio de cohorte serán demostrados en publicaciones posteriores, por no formar parte del objetivo del presente trabajo.
Participaron en el estudio de cohorte prospectiva tres hospitales públicos y dos particulares del municipio de Niterói. Se incluyeron a pacientes entre junio de 2004 y junio de 2005. El Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Medicina de la UFF y la Comisión Nacional de Ética en Investigación aprobaron este estudio en el 2003. Todos los pacientes firmaron el formulario de consentimiento informado. Se incluyeron a varones y mujeres con edad > 20 años, internados consecutivamente con el diagnóstico de SCA: infarto agudo de miocardio con o sin supradesnivel del segmento ST o angina inestable13. El presente trabajo fue un estudio transversal que seleccionó a los 234 pacientes del estudio prospectivo original, los que realizaron angiografía coronaria durante la internación. De éstos, 207 presentaron como mínimo una arteria coronaria con obstrucción significativa (> 70%), los que se seleccionaron para el análisis estadístico del presente trabajo.
Las muestras de sangre extraídas se enviaron para el Laboratorio de PCR y Biología Molecular del Servicio de Patología Clínica del Hospital Universitario Antônio Pedro (UFF) para los análisis laboratoriales y la identificación del polimorfismo genético de la APOE.
Las muestras se recolectaron en tubos, conteniendo EDTA para el aislamiento del DNA genómico, el que se llevó a cabo a través de precipitación salina14. Tras la extracción, la integridad de las muestras se analizó por electroforesis submarina (sistema de electroforesis BIO RAD) en gel de agarosa al 0,8% en tampón TBE 1X (Tris-HCl 90 Mm, ácido bórico 90 mM y EDTA 2 mM), corado con bromuro de etidio y almacenamiento 4ºC para posterior análisis de los polimorfismos. Las muestras de DNA se sometieron a la reacción de
La determinación de los genotipos de la APOE se realizó mediante el método de polimorfismo de tamaño de fragmento tratado con enzima de restricción (
El amplicón de 220 pb obtenido en la reacción de PCR se trató con una unidad de enzima de restricción
Tras la digestión, de las muestras se evaluaron en gel de policrilamida el 10%, en sistema vertical de electroforesis
Los laudos de las angiografías coronarias realizadas en el estudio se discutieron con los hemodinamistas y cardiólogos de los equipos responsables de las unidades de internación, los que desconocían el resultado del análisis genético. Como el número de pacientes que realizaron angiografía coronaria y presentaron obstrucción coronaria < que el 70% o que presentaron examen normal fue pequeño (11,5%), y como no se los podrían reunir en un mismo grupo, optamos por no incluirlos en el análisis estadístico.
Se consideró como lesión significativa la obstrucción arterial > 70%, cuantificada o estimada por angiografía16, y la enfermedad multivascular estenosis > 70% en dos o más sistemas coronarios17 o la lesión de tronco de la coronaria izquierda > 50%.
Consideramos como un vaso cada uno de los sistemas18: (1) El sistema de la descendente anterior (DA y ramas); (2) El sistema de la circunfleja (CX y ramas); y (3) El sistema de la coronaria derecha (CD y ramas). Se consideró como uniarterial caso solamente uno de los sistemas anteriores fuera afectado con lesiones > 70%; biarterial se fueran dos de los sistemas anteriores, y triarterial si hubiera lesiones > 70% en los tres sistemas.
Como la lesión de tronco y la lesión trivascular son factores de riesgo independientes para eventos adversos intrahospitalarios16, se evaluaron a esos dos grupos conjuntamente en algunos análisis estadísticos.
El diagnóstico del síndrome metabólico fue definido mediante los criterios de la Organización Mundial de Salud, que permite utilizar el índice de masa corporal (IMC) para la evaluación de la obesidad19.
Los criterios para el diagnóstico de dislipidemia fueron: (a) Dislipidemia (1) colesterol > 200 ó LDL > 130 ó TG > 150 mg/dl ó historia de dislipidemia previa (valores superiores de la normalidad en perfil lipídico) asociada al uso de hipolipemiante previo; (b) Dislipidemia (2) HDL < 40 ó TG > 150 ó LDL >130 ó colesterol > 200 mg/dl ó uso de hipolipemiante previo.
Los criterios para el diagnóstico de SCA y la definición de insuficiencia ventricular izquierda tuvieron como base las Directrices y los Consensos Europeos y Americanos (ACC/AHA), libros y textos de cardiología y artículos científicos, habiendo sido detallados en artículo previamente publicado13.
El criterio de determinación de significancia adoptado fue del 5%, y el análisis se procesó por el
El análisis de la asociación entre las variables cualitativas y el grado de vasos lesionados se realizó mediante las pruebas χ2 y χ2 ajustado. La prueba de comparaciones múltiples de Turkey se aplicó para identificar cuales grados de lesiones coronarias diferían entre si, en el nivel del 5%.
El análisis de la asociación entre el grado de vasos lesionados y la presencia del alelo *4 en la muestra general y en el grupo de edad inferior a los 65 años se realizó mediante la prueba χ2 y la prueba exacta de Fisher. Para el análisis estadístico de la correlación entre la obstrucción coronaria y la presencia de síndrome metabólico, se realizó la prueba χ2.
Los análisis de regresión logística se llevaron a cabo para identificar las variables independientes, incluyendo el polimorfismo de la APOE, las que influenciaron, simultáneamente, el grado de vasos obstruidos según la angiografía coronaria. Las variables seleccionadas fueron las que siguen: presencia del alelo *4; edad
La prevalencia de las variables estudiadas en los 207 pacientes, según el sexo, está en la
La distribución de las frecuencias genotípicas del polimorfismo de la APOE en la muestra (
El polimorfismo de la APOE (
Se observó la asociación significativa entre la edad
Hubo asociación significativa entre el tabaquismo y el grado de vasos lesionados (p = 0,023). La proporción de pacientes ex tabaquistas en los grados triarterial + tronco (50,6%) y biarterial (45,7%) fue significativamente mayor que en el grado uniarterial (28,6%).
El grupo de pacientes con grado triarterial + tronco (55,6%) presentó proporción de IVE en la internación significativamente mayor que el grado uniarterial (35,7%) con p = 0,043.
El diagnóstico de diabetes melito aumentó progresivamente cuando correlacionado al grado de vasos lesionados, el 31% en el uniarterial, el 43% en el biarterial y el 51,9% en el triarterial + tronco (p = 0,06). El diagnóstico de hipertensión arterial (HAS) siguió un estándar semejante: el 78% en el uniarterial, el 84,3% en el biarterial y el 92,6% en el triarterial + tronco (p = 0,059).
Los diagnósticos de dislipidemia (1) y (2), aumento del colesterol total, colesterol-HDL bajo y aumento de triglicéridos no presentaron asociación significativa con el número de vasos lesionados.
El síndrome metabólico presentó asociación significativa con el grado de vasos lesionados, y fue más prevalente en el grupo triarterial + tronco que en el uniarterial (p = 0,012).
Se realizó un nuevo análisis con el objetivo de comparar los grupos uniarterial y multivascular (biarterial + triarterial + tronco) y verificar si eran estadísticamente diferentes bajo el punto de vista de las variables analizadas (
Cuando la clasificación se realizó con dos grados de severidad de la obstrucción coronaria (
Diferentemente de lo observado en el análisis con tres grados de vasos lesionados (
De acuerdo con la
Las
Al analizar simultáneamente las variables, según la regresión logística, se observó que el ex tabaquismo (RR 3,86) y el diagnóstico de dislipidemia (1) (RR 2,14) fueron significativos para explicar el grado multivascular en el nivel del 5% (
En la población evaluada, hubo predominio del sexo masculino (66,7%); la edad promedio fue de 63 años; el tipo de SCA más frecuente fue el infarto agudo de miocardio (62%); el grado de lesión más prevalente fue el multivascular (72,9%); y el porcentaje de portadores de EAC previa fue del 40,1%. En un estudio brasileño conducido en São Paulo20, en el que se evaluaron a 1.413 pacientes con angina inestable sometidos a la angioplastia coronaria, también se observó un predominio del sexo masculino (62%), con edad promedio de 61 años, aunque la frecuencia de lesiones multivasculares haya sido menor (42%). Otros autores en un estudio realizado en pacientes con IAM, en la ciudad de Niterói21, encontraron casi el mismo porcentaje del sexo masculino (66,8%) con proporción también menor de enfermedad multivascular (el 54,9% en varones, y el 63,3% en mujeres). En el presente estudio, los porcentajes del tipo de obstrucción coronaria no se distinguieron significativamente con relación al sexo (
La alta prevalencia de lesión multivascular (72,9%) hallada en los pacientes que llevaron a cabo la angiocoronariografía en este trabajo, pone en evidencia la correcta indicación del examen. Por otro lado, el bajo porcentaje de pacientes con lesión univascular puede haber influenciado los resultados, teniendo en cuenta que la influencia del polimorfismo de la APOE puede no haber sido evidenciada por la falta de un grupo representativo de pacientes con menor extensión de la enfermedad.
En el presente estudio, el 43,4% de los pacientes obedecieron a los criterios de diagnósticos de diabetes melito, y el 86%, de HAS. Esos hallazgos caracterizan a una población con prevalencia elevada de las enfermedades citadas, tomando en consideración otros estudios que implican a pacientes con EAC. Duarte et al22 observaron una prevalencia de HAS del 56% en pacientes con SCA que presentaron eventos adversos durante la internación y del 62% en pacientes sin eventos. En el estudio Afirmar23, que evaluó factores de riesgo en la SCA en 1.279 pacientes brasileños, la prevalencia de HAS fue todavía menor (54,34%), así como la de diabetes (21,6%).
El diagnóstico de dislipidemia (2) presentó prevalencia del 88,6%, bien más elevada que la observada por Duarte et al22, también en estudio brasileño con criterio semejante (60,5%).
Con relación al tabaquismo actual, la prevalencia encontrada (31,5%) fue semejante al 34,1% del estudio de Peixoto et al21 e inferior al 41,5% descrita por Piegas et al23.
En el 44,9% de la muestra total y el 47,6% de los pacientes con edad inferior a 65 años, se diagnosticó la presencia de síndrome metabólico. Esos resultados son poco superiores a los encontrados en otro trabajo brasileño relacionado a la SCA, en el que el 40% de los pacientes se clasificaron como portadores de síndrome metabólico24.
En el análisis de regresión logística, observamos que las variables más significativas para explicar el grado multivascular fueron: (a) ex tabaquismo y dislipidemia (1) en el nivel de significancia del 5% y (b) ex tabaquismo, dislipidemia (1) y edad > 55 años en el nivel del 10%. El ex tabaquismo fue más significativo que el hábito actual de fumar, lo que quizá se pueda explicar tanto por el hecho de los ex tabaquistas ser más ancianos, y también, probablemente, por haber quitado de fumar debido al diagnóstico de EAC previa o de otras patologías que contraindicaron el hábito de fumar; como del hecho del tabaquista actual, por ser más joven, todavía no haber tenido tiempo de exposición suficiente a los factores de riesgo para desarrollar lesiones multivasculares.
En esa población estudiada, la prevalencia del alelo *4 (10,7%) se hall[o semejante a la prevalencia del alelo en poblaciones sanas, tales como la portuguesa - el 9%25, la italiana; el 10%, la mexicana; el 10,2%26, la española; el 9%2, la población adulta mayor del Río Grande del Sur de descendencia italiana; el 11%27, así como la de los pacientes portadores de EAC en São Paulo, el 9%10. Por otro lado, la frecuencia del alelo fue inferior a la observada en países del norte de la Europa, tal como Irlanda (22%)28, y a la encontrada en la ciudad de Ouro Preto-MG (20%)29, donde se halló una mayor contribución africana a la formación de la población.
No se encontró asociación entre la presencia del alelo *4 y mayor severidad angiográfica en el presente estudio. Esos hallazgos se distinguen de los encontrados por Lehtinen et al30, Wang et al31 y Ye et al32, que también evaluaron el genotipo de la APOE en relación con el número de vasos con lesiones significativas y observaron aumento del alelo *4 en los casos con lesiones multivasculares. Vale resaltar que Wang evaluó solamente individuos con edad inferior a 65 años.
Incluso cuando se analizó separadamente al subgrupo de individuos más jóvenes (
El resultado de nuestro estudio, con relación al hecho del polimorfismo de la APOE no haber sido considerado factor de riesgo independiente para la severidad de las lesiones angiográficas en ambos sexos, fue semejante a aquellos de los estudios caso-control realizados en el estado de São Paulo por Mansur et al9 y por Souza et al10. El estudio de Mansur et al9 también comparó, dentro del grupo con enfermedad coronaria (con o sin IAM), lesiones univascular y multivascular, semejantemente al realizado en el presente trabajo. La ausencia de asociación observada en ese estudio se podría explicar, en parte, por el hecho de la frecuencia de ese alelo haber sido baja en nuestra muestra (10,7%), como ocurrió también en el estudio de Souza et al10 (9%). El análisis de los resultados de estos trabajos brasileños en conjunto permite concluir que aun asociaciones bien establecidas en la literatura no se pueden confirmar debido a diferencias poblacionales.
Con el envejecimiento, la exposición a los factores de riesgo clásicos pasa a ejercer mayor influencia sobre la propensión individual a la obstrucción coronaria significativa33. La alta prevalencia de factores de riesgo observada en este estudio probablemente contribuyó al elevado porcentaje de lesión multivascular encontrado y puede también haber ejercido mayor influencia sobre el grado de lesión angiográfica que el polimorfismo de la APOE, debido al porcentaje de adultos mayores en este estudio (45% con edad
Teniendo en cuenta lo mencionado anteriormente, en la población del presente estudio hubo probablemente una pequeña influencia de ese polimorfismo de la APOE. Múltiples factores genéticos y ambientales determinan la predisposición para EAC, y es poco probable que solamente un polimorfismo genético sea capaz de ocasionar un aumento significativo del riesgo de desarrollarla33. El resultado negativo de ese estudio corrobora la idea vigente en la literatura científica actual, de la importancia del estudio de varios polimorfismos simultáneamente, principalmente en enfermedades poligénicas y multifactoriales, como la enfermedad coronaria.
Nos parece ser importante la publicación de resultados negativos, ya que nos llaman la atención las variaciones existentes en las diversas áreas geográficas de Brasil y del mundo, respecto al perfil genético y la prevalencia de factores de riesgo ambientales, los que, en asociación, conllevarán una mayor o menor prevalencia de EAC. Estos resultados distintos también señalan a la necesidad de adecuarse a la realidad local de los escores de riesgo, ya que los factores genéticos y ambientales ejercerán o no influencia en el riesgo de EAC o en su pronóstico, dependiendo de la compleja interrelación entre ellos en aquella población.
La falta de grupo control se consideró como una de las principales limitaciones en el presente estudio. Sin embargo los datos de este trabajo se obtuvieron a partir de un estudio prospectivo mayor, que incluyó a pacientes internados con diagnóstico de SCA, tampoco sería ético programar un estudio hemodinámico en pacientes cuyo diagnóstico de SCA no se confirmara o en los pacientes con SCA considerado de bajo riesgo clínico. Además de ello, el estudio fue observacional, no habiendo ocurrido influencia del equipo de investigación en la realización o no de estudio hemodinámico.
El polimorfismo de la apolipoproteína E no se asoció a la mayor severidad de lesión coronaria tanto en la muestra total como en el subgrupo de pacientes con edad inferior a 65 años.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio fue parcialmente financiado por el Instituto Biosocial de la ciudad de Volta Redonda.
Este artículo forma parte de tesis de Maestría de Arlisa Monteiro de Castro por la Universidad Federal Fluminense.