Crianças com corações de adultos
IUniversidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC
IIFundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS
IIIUniversidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS
IVUniversidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil
O relógio do mundo acelerou. Nos últimos 200 anos, o que antes era uma civilização centrada basicamente na economia familiar, regida pelo relógio natural do crescimento de animais e plantas, tornou-se um mundo frenético e globalizado, onde não há tempo para contemplações ou valorização de um ritmo orgânico.
Nossos filhos e netos já nasceram neste mundo repleto de informações. Íntimos da Internet, dos controles remotos e dos diversos tipos de jogos eletrônicos, sentimos até uma ponta de inveja da familiaridade com que lidam com todos estes estímulos. Ao mesmo tempo, nos vemos aliviados e orgulhosos por parecerem mais adaptados a esta nova realidade: numa analogia à tecnologia, parecem "novas versões de seres humanos", mais inteligentes, versáteis, adaptáveis e resistentes a tanta informação.
Mas será que essa é a melhor herança que deixamos para eles, que, afinal, são seres humanos geridos por um material genético que se adapta mais lentamente do que suas brilhantes cabecinhas?
Aparentemente não. Vide a pandemia de obesidade e suas co-morbidades, que parece atingir mais precoce e gravemente esta nova geração, como discutido pelo estudo intitulado "Variabilidade da Frequência Cardíaca, Lípides e Capacidade Física de Crianças Obesas e Não Obesas"1. Do mesmo modo, temos os problemas que antes nem se cogitava na infância, como os do coração de um atleta de alto rendimento, como discutido no estudo intitulado "Esporte competitivo na criança e no adolescente: exame pré-participação, eletrocardiograma obrigatório?" Em prol de prepararmos nossa prole para um mundo cada vez mais competitivo – ou de gerar atletas virtuosos, talvez na tentativa de compensar um desejo de nossa própria infância – aceleramos o envelhecimento do seu aparelho cardiovascular.
Acredita-se que esta seja a primeira geração que viverá menos que seus pais2 e há uma preocupação mundial com a provável sobrecarga do sistema de saúde nas próximas décadas, caso não haja controle do risco cardiovascular, em nível populacional.
E como andamos aqui pelo Brasil? Há uma política de prevenção efetiva, em nível nacional, que vise à proteção cardiovascular de toda a família? Há crescentes iniciativas governamentais nesta direção, mas ainda insuficientes, considerando a dimensão do problema. Temos honrosas e importantes iniciativas isoladas pelo país, além de excelentes estudos clínicos e populacionais em algumas regiões3-15, mas muito aquém do necessário.
Precisamos de um diagnóstico nacional dos fatores de risco para doenças crônicas em todas as idades, formulação de critérios nacionais de normalidade para parâmetros cardiovasculares, além de uma política efetiva que inclua todos os brasileiros. Intervenções na família, na escola, na comunidade, nas empresas, entendendo saúde realmente como um direito universal e inalienável. Programas que contemplem o ser humano em todo o seu ciclo de vida, com todas as limitações e fragilidades inerentes às suas características biológicas, que infelizmente não conseguimos "turbinar" ou "atualizar" como gostaríamos.
Prevenção cardiovascular não tem idade. Deve iniciar antes da concepção e se manter por toda a existência, entendendo o processo pelo prisma ecológico. Em cada fase da vida, guardadas as características específicas do momento, há uma oportunidade de prevenção. Alguns períodos podem ser mais críticos do que outros em termos de consequências duradouras. Por exemplo, o período fetal, no qual o metabolismo é preparado para enfrentar as mudanças do mundo externo, ou a infância, na qual os hábitos de saúde começam a se formar.
Os fatores de risco cardiovasculares são conhecidos há mais de meio século, e são muitas as formas de controle e tratamento disponíveis. Ensaios clínicos aparecem com frequência nos periódicos médicos, demonstrando redução significativa na morbi-mortalidade cardiovascular com anti-hipertensivos, antiagregantes, e fármacos para redução dos lípides. Chegamos à sofisticação de elaborar recursos estatísticos para analisar, em conjunto, estudos como milhares de pacientes, por meio das meta-análises e revisões sistemáticas. Com estes recursos é possível detectar pequenos – mas significativos – efeitos de medicamentos e de intervenções cirúrgicas. Portanto, desconhecimento não é a causa da manutenção das doenças cardiovasculares como a primeira causa de morte na maior parte dos países.
A proposta de uma teoria inflamatória para aterosclerose permitiu a formulação de várias abordagens terapêuticas específicas. A identificação de agentes infecciosos, ou até mesmo a especulação sobre uma seleção natural de indivíduos mais propensos às complicações da aterosclerose, por meio de bactérias ou vírus, representou uma possibilidade promissora. Entretanto, do ponto de vista de resultados, pouco se viu até agora. Os diversos tratamentos produziram efeitos limitados aos ensaios clínicos, que pouco ou nada modificam o panorama epidemiológico da doença cardiovascular. É possível que a prevenção tenha chegado tarde demais para estes pacientes. Para eles, o tratamento das complicações pode ser mais eficiente para reduzir a morbi-mortalidade. A contraposição entre prevenção e tratamento das complicações é um erro, que frequentemente ocorre quando os recursos econômicos são limitados. Não há como negar que a prevenção deve começar muito cedo, sobre a mulher em idade fértil, para oferecer ao feto um ambiente intrauterino saudável. Devemos lembrar, entretanto, que a prevenção tem suas limitações, que incluem aderência, custo e necessidade de adoção e manutenção de estilo de vida saudável, numa sociedade na qual o
Este desafio exige novas propostas. Que a batalha seja travada em duas frentes. O tratamento preventivo deve começar cedo, com a futura mamãe e com as crianças, ensinando, educando e ganhando parceiros para o controle dos fatores de risco. As próprias crianças se revelam parceiros muito eficazes na mudança de comportamento dos pais. Paralelamente – e contemporaneamente – pesquisas sobre novos marcadores, novos agentes causais e novos fármacos poderá manter acesa a esperança de modificar a história natural desta doença, quando a prevenção não foi suficientemente efetiva.
Isabela de Carlos Back Giuliano Servidão do Araça Azul, 122 casa 1 - Lagoa da Conceição 88062365 – Florianópolis, SC – Brasil E-mail:
Artigo recebido em 08/07/09; revisado recebido em 08/07/09; aceito em 10/07/09.
IUniversidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC
IIFundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS
IIIUniversidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS
IVUniversidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil
Mailing address
The pace of the world has accelerated. Over the past 200 years, what once was a civilization centered primarily in the household economy, governed by the pace of the natural growth of animals and plants, became a frantic and globalized world, where there is no time for considering or following an organic pace.
Our children and grandchildren were born in this information-loaded world. They are intimate with the Internet, remote controls and various types of electronic games, and we even feel a twinge of jealousy of their familiarity in dealing with all these stimuli. At the same time, we are relieved and proud to see that they look more suited to this new reality than we are. By analogy with technology, they seem to be "new versions of human beings"—more intelligent, versatile, adaptable and resistant to such a load of information.
Is this, however, the best legacy we can leave them, who, after all, are human beings governed by a genetic material that adapts more slowly than their brilliant minds? Apparently not. As an example of this, we have the pandemic of obesity and its comorbidities, which seem to affect this new generation earlier and more seriously, as discussed in the study entitled "Variability in heart rate, lipids and physical capacity of obese and nonobese children"1. Similarly, we have problems that previously were not even contemplated during childhood, such as those related to the high yield hearts of athletes, as discussed in the study entitled "Competitive Sport in children and adolescents: should pre-participation examination, and electrocardiogram be required?" In order to prepare our offspring for an increasingly competitive world—or to raise gifted athletes, perhaps in an attempt to make our own childhood dreams come true—we accelerate the aging of their cardiovascular system.
It is believed that this will be the first generation in history to fail to outlive its parent generation2, and there is a global concern with the probable burden on health systems in coming decades, if no control of cardiovascular risks is achieved at population level.
And what about Brazil? Is there an effective prevention policy at national level aiming at the cardiovascular protection of the whole family? There is an increasing number of government initiatives in this aspect, but they are still insufficient, considering the seriousness of the problem. There have been respectable and important isolated initiatives in the country, and excellent clinical and population studies in some regions3-15, but all this has been far below what is needed.
We need a national diagnosis of the risk factors for chronic diseases among all age groups, the establishment of national criteria of normality for cardiovascular markers, and an effective policy that includes all Brazilians. We need interventions in families, schools, communities, and businesses, since health should really be considered a universal and inalienable right. We need programs that deal with human beings during their entire life cycles, with all their inherent biological limitations and weaknesses, which unfortunately we are not able to "turbo" or "update" as we would like to.
Cardiovascular prevention is not restricted to any age group. It should start before conception and continue throughout the whole life of the individual, and the process should be understood from an ecological perspective. At each stage of life, according to specific age characteristics, there is an opportunity for prevention. Some periods may be more critical than others in terms of lasting consequences as, for example, the fetal period, in which the metabolism is prepared to face changes in the external world, or childhood, in which health habits begin to form.
Cardiovascular risk factors have been known for more than half a century, and many control and treatment measures are now available. Clinical trials are often published in medical journals, showing significant reduction in cardiovascular morbidity and mortality with the use of antihypertensive, antiplatelet, and lipid-lowering drugs. And we have even developed sophisticated statistical resources to analyze combined studies involving thousands of patients by means of meta-analysis and systematic reviews. With all these resources it is possible to detect small-but significant-effects of drugs and surgical interventions. Therefore, ignorance is not the cause of the maintenance of cardiovascular diseases as the leading cause of death in most countries.
The proposal of an inflammatory atherosclerosis theory led to the formulation of more specific therapeutic approaches. The identification of infectious agents, or even the speculation about a natural selection of individuals who are more prone to complications of atherosclerosis, by bacteria or viruses, has been a promising possibility. However, in terms of results, little has been seen until now. The various treatments have had limited effects in clinical trials, achieving little or nothing to alter the epidemiological picture of cardiovascular disease. It is possible that prevention has come too late for these patients. For them, treatment of complications could be more efficient to reduce morbidity and mortality. The clash between prevention and treatment of complications is an error, which often occurs when economic resources are limited. It is undeniable that prevention must begin very early, among women of childbearing age, to provide a healthy intrauterine environment for the fetus. We must remember, however, that prevention has its limitations, which include adherence, cost and need for adoption and maintenance of a healthy lifestyle in a society whose modus vivendi leads to obesity and a sedentary life.
This challenge requires new proposals. The battle has to be fought on two fronts. The preventive treatment should begin early, with the future mother and the children, and it should involve teaching, educating and recruiting partners for the control of risk factors. The children themselves are proving to be very effective partners in changing the behavior of their parents. In parallel - and contemporaneously - the search for new markers, new causal agents and new drugs can keep alight the hope of altering the natural history of this disease, as prevention has not been sufficiently effective.
IUniversidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC
IIFundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS
IIIUniversidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS
IVUniversidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil
Correspondencia
El reloj del mundo aceleró. En los últimos 200 años, lo que antes era una civilización centrada básicamente en la economía familiar, regida por el reloj natural del crecimiento de animales y plantas, se ha convertido en un mundo frenético y globalizado, donde no hay tiempo para contemplaciones o valorización de un ritmo orgánico.
Nuestros hijos y nietos ya nacieron en este mundo repleto de informaciones. Íntimos de la Internet, de los controles remotos y de los diversos tipos de juegos electrónicos, sentimos incluso un poco de envidia de la familiaridad que ellos lidian con todos estos estímulos. A la vez nos vemos aliviados y orgullosos por parecer más adaptados a esta nueva realidad: en una analogía a la tecnología, parecen "nuevas versiones de seres humanos", más inteligentes, versátiles, adaptables y resistentes a tanta información.
Sin embargo, ¿será que esa es la mejor herencia que les dejamos, a fin de cuentas, son seres humanos constituidos por un material genético que se adapta más lentamente que sus brillantes cabecitas?
Aparentemente no lo es. Es sólo observar la pandemia de obesidad y sus comorbilidades, que parece alcanzar más precoz y severamente esta nueva generación, como discutido en el estudio denominado "Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca, lípidos y Capacidad Física de Niños Obesos y No Obesos"1. De igual modo, tenemos los problemas que antes ni se pensaban en la niñez, como los del corazón de un atleta de alto rendimiento, como lo discutido en el estudio denominado "Deporte Competitivo en el Niño y el Adolescente – Examen Pre Participación: ¿Debería Ser Obligatorio el Uso de Electrocardiograma?" En favor de preparar nuestra prole para un mundo cada vez más competitivo –o de generar atletas virtuosos, quizá en el intento de compensar un deseo de nuestra propia niñez– aceleramos el envejecimiento del aparato cardiovascular.
Se cree que esta sea la primera generación que vivirá menos que sus padres2 y hay una preocupación mundial con la probable sobrecarga del sistema de salud en las próximas décadas, caso no haya un control del riesgo cardiovascular, en nivel poblacional.
¿E como estamos por aquí en Brasil? ¿Hay una política de prevención efectiva, en nivel nacional, que busca una protección cardiovascular de toda la familia? Hay crecientes iniciativas gubernamentales en esta dirección, pero aún insuficientes, considerando la dimensión del problema. Tenemos honrosas e importantes iniciativas aisladas por el país, además de excelentes estudios clínicos y poblacionales en algunas regiones3-15, sin embargo, más allá de los que se necesita.
Necesitamos un diagnóstico nacional de los factores de riesgo para enfermedades crónicas en todas las edades, formulación de criterios nacionales de normalidad para parámetros cardiovasculares, además de una política efectiva que incluya a todos los brasileños. Intervenciones en la familia, en la escuela, en la comunidad, en las empresas, entendiendo salud realmente como un derecho universal e inalienable. Programas que contemplen al ser humano en todo su ciclo de vida, con todas las limitaciones y fragilidades inherentes a sus características biológicas, que infelizmente no logramos "potenciar" o "actualizar" como nos gustaría.
La prevención cardiovascular no tiene edad. Se la debe iniciar antes de la concepción y se la debe mantener durante toda la existencia, y comprender el proceso por el prisma ecológico. En cada fase de la vida, preservadas las características específicas del momento, hay una oportunidad de prevención. Algunos períodos pueden ser más críticos que otros con relación a sus consecuencias si son duraderas. Por ejemplo, el período fetal, en el que se prepara el metabolismo para enfrentar los cambios del mundo externo, o la niñez, en la que los hábitos de salud empiezan a formarse.
Se conocen los factores de riesgo cardiovasculares desde hace más de medio siglo, y son muchas las formas de control y tratamiento disponibles. Ensayos clínicos surgen con frecuencia en los periódicos médicos, demostrando reducción significativa en la morbimortalidad cardiovascular con antihipertensivos, antiagregantes, y fármacos para reducción de los lípidos. Llegamos a la sofisticación de elaborar recursos estadísticos para analizar, en conjunto, estudios como miles de pacientes, por medio de los metaanálisis y revisiones sistemáticos. Con estos recursos es posible detectar pequeños –sin embargo significativos– efectos de medicamentos y de intervenciones quirúrgicas. Por lo tanto, el desconocimiento no es la causa del mantenimiento de las enfermedades cardiovasculares como la primera causa de muerte en la mayor parte de los países.
La propuesta de una teoría inflamatoria para aterosclerosis permitió la formulación de diversos abordajes terapéuticos específicos. La identificación de agentes infecciosos, o incluso la especulación sobre una selección natural de individuos más propensos a las complicaciones de la aterosclerosis, por medio de bacterias o virus, representó una posibilidad promisoria. Sin embargo, desde el punto de vista de los resultados, se ha visto poco hasta el momento. Los diversos tratamientos produjeron efectos a los ensayos clínicos, que poco o nada modifican el panorama epidemiológico de la enfermedad cardiovascular. Es posible que la prevención haya llegado tarde demás para estos pacientes. Para ellos, el tratamiento de las complicaciones puede ser más eficiente para reducir la morbimortalidad. La contraposición entre prevención y tratamiento de las complicaciones es un equívoco, que ocurre frecuentemente cuando los recursos económicos son limitados. No hay como negar que la prevención deba empezar muy temprano, sobre la mujer en edad fértil, para ofrecer al feto un ambiente intrauterino sano. Debemos recordar, sin embargo, que la prevención tiene sus limitaciones, que incluyen adherencia, coste y necesidad de adopción y mantenimiento de estilo de vida sano, en una sociedad en la que el
Este reto exige nuevas propuestas, y que se trabe la batalla en dos frentes. El tratamiento preventivo debe comenzar temprano, con la futura madre y con los niños, enseñando, educando y ganando compañeros para el control de los factores de riesgo. Los propios niños se revelan compañeros muy eficaces en el cambio de comportamiento de los padres. Paralelamente –y contemporáneamente– investigaciones sobre nuevos marcadores, nuevos agentes causales y nuevos fármacos podrán mantener encendida la esperanza de cambiar la historia natural de esta enfermedad, cuando la prevención no fue suficientemente efectiva.