A sobrevida após parada cardio-respiratória extra-hospitalar é estimada em menos de 5%. Apresentamos um caso de fibrilação ventricular, durante atividade esportiva. Ressuscitação cardio-pulmonar foi iniciada precocemente por pessoa leiga, e desfibrilação foi realizada em menos de três minutos, com desfibrilador externo automático, com sucesso. O programa de acesso público à desfibrilação tem aumentado a sobrevida após fibrilação ventricular extra-hospitalar. Devemos estimular o treinamento de pessoas leigas com relação ao uso de desfibriladores externos automáticos e o programa Suporte Básico de Vida, incentivando a implementação deste em locais com grande afluxo de pessoas e locais com risco elevado de ocorrer morte súbita, a exemplo de centros esportivos.
Instituto do Coração (InCor), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
A sobrevida após parada cardio-respiratória extra-hospitalar é estimada em menos de 5%. Apresentamos um caso de fibrilação ventricular, durante atividade esportiva. Ressuscitação cardio-pulmonar foi iniciada precocemente por pessoa leiga, e desfibrilação foi realizada em menos de três minutos, com desfibrilador externo automático, com sucesso. O programa de acesso público à desfibrilação tem aumentado a sobrevida após fibrilação ventricular extra-hospitalar. Devemos estimular o treinamento de pessoas leigas com relação ao uso de desfibriladores externos automáticos e o programa Suporte Básico de Vida, incentivando a implementação deste em locais com grande afluxo de pessoas e locais com risco elevado de ocorrer morte súbita, a exemplo de centros esportivos.
Aproximadamente 250 mil pessoas morrem subitamente nos Estados Unidos a cada ano em ambiente extra-hospitalar1. Em 40% das vítimas o ritmo inicial é fibrilação ventricular (FV)2. Na realidade, maior proporção de pessoas deve apresentar FV no início do colapso, pois o atraso no atendimento da parada cardio-respiratória (PCR) faz com que muitos casos evoluam para assistolia no momento do primeiro atendimento, porque FV inicial não tratada precocemente pode degenerar para assistolia2.
Homem, negro, 53 anos, com antecedente de hipertensão arterial, ex-profissional de basquete, durante partida de veteranos, em um tradicional Clube Esportivo, sofreu perda súbita de consciência. Um funcionário do clube, recentemente treinado em Suporte Básico de Vida, realizou o primeiro atendimento: constatou PCR, solicitou prontamente desfibrilador externo automático (DEA) e que fosse chamada a equipe médica do clube. O DEA recomendou aplicação de choque, que foi aplicado 3 minutos após o colapso. O equipamento não recomendou choques subsequentes, mas como a vítima ainda não apresentava sinais de circulação, as manobras de ressuscitação cardio-pulmonar (RCP) foram mantidas; obtendo-se retorno à circulação espontânea após 3 minutos. Alguns minutos depois, a frequência cardíaca era 140 bpm, a pressão arterial 220/120 mmHg, quando amiodarona e nitroglicerina foram aplicadas por via endovenosa.
O paciente foi transferido para hospital próximo, onde permaneceu por 12 horas. Após estabilização foi transferido para Hospital Universitário, especializado em Cardiologia. Na admissão o exame físico foi normal. Dosagens enzimáticas revelaram: CK total 1750 U/L, CKMB 11,6 ng/ml e Troponina 0,95 ng/ml.
Foram recuperados os traçados eletrocardiográficos do DEA. Observou-se que o ritmo inicial era FV. Após o choque, notava-se assistolia (
O eletrocardiograma realizado no Hospital Universitário evidenciou ritmo sinusal, sobrecarga ventricular esquerda e alterações de repolarização ventricular (
Foram realizadas angioplastias, com stents, nas artérias circunflexa e marginal esquerda, com sucesso (
Chances de sobrevivência após PCR extra-hospitalar aumentam se manobras de RCP e desfibrilação são realizadas precocemente por pessoas que presenciam o evento. A American Heart Association tem usado tradicionalmente a metáfora da corrente de sobrevivência com quatro elos que ilustram a importância destas ações3. Os elos são:
1) Reconhecimento imediato e ativação do sistema médico de emergência ;
2) RCP imediata;
3) Desfibrilação imediata;
4) Suporte Avançado de Vida em Cardiologia imediato.
O sucesso das ações é tempo dependente. Para cada minuto entre o colapso e a desfibrilação, as chances de sobrevivência diminuem de 7% a 10% se a RCP não for iniciada4. Pessoas leigas podem realizar os três primeiros elos. Na maior parte das comunidades, o intervalo entre o colapso e a chegada do sistema médico de emergência é de 7 a 8 minutos, ou mais. Isto significa que as vítimas dependem muito de socorristas leigos durante os primeiros minutos da PCR. A RCP fornece fluxo sanguíneo ao coração e ao cérebro e aumenta a chance de retorno a um ritmo organizado após a desfibrilação. Isto parece particularmente importante se o choque não for fornecido até 4 minutos após o colapso5.
Socorristas leigos podem usar os desfibriladores externos automáticos, dispositivos que, por meio de comandos vocais e visuais, orientam passos a serem seguidos e recomendam choques quando o ritmo é FV ou Taquicardia Ventricular. O Conselho Federal de Medicina permite que qualquer pessoa realize RCP e utilize DEA na ausência de um médico, desde que seja treinada em curso específico promovido por sociedades afins.
Programas de Acesso Público à Desfibrilação, que distribuem desfibriladores externos automáticos pela comunidade, além de treinar grande número de pessoas em Suporte Básico de Vida, aumentam o número de vítimas com PCR que recebem RCP, e diminuem o tempo até a desfibrilação, aumentando o número de sobreviventes. Estudos em pequenas comunidades, como aereportos6 e cassinos7 têm demonstrado excelente sobrevivência por FV, 49% e 74%, respectivamente. O presente caso é excelente exemplo da importância destes programas. Não é apenas a aquisição de equipamentos, mas sobretudo planejamento e treinamento com simulações que faz com que as pessoas tomem a iniciativa de atendimento, demonstrando que morte súbita não é necessariamente morte biológica definitiva, mas situação potencialmente reversível. Várias leis e projetos de leis sobre estes programas estão em fase de implantação no Brasil. As cidades de Londrina e São Paulo já possuem algumas leis aprovadas, mas o que se espera é o reconhecimento nacional de sua relevância, por meio de legislações nacionais de larga escala.
Entre as causas de morte súbita, doença arterial coronária é responsável por 80% dos eventos e miocardiopatias por 10% a 15%. Entre outras etiologias, estão cardiomiopatias hipertróficas congênitas ou secundárias (hipertensão arterial, doenças valvares, etc), cardiopatias congênitas diversas, doenças que causam alterações dos mecanismos eletrofisiológicos, bem como processos infiltrativos, neoplásicos e degenerativos do miocárdio. Importante comentar que a causa desencadeante mais provável da PCR neste paciente foi cardiomiopatia hipertensiva, causa reconhecida de isquemia miocárdica durante exercícios físicos. Embora não possa ser totalmente afastada como causa da FV, a doença coronariana do paciente comprometia pequena proporção de massa ventricular e não houve elevação de Troponina.
As paradas cardio-respiratórias podem causar miocárdio atordoado e disfunção ventricular8, o que pode persistir por dias ou mesmo semanas, e pode melhorar com o uso de vasopressores9. Assim, podem ser necessários, para o tratamento, volume, drogas vaso-ativas, ou vasodilatadores, para manter a pressão arterial, índice cardíaco e perfusão sistêmica. Pressão arterial ideal e parâmetros hemodinâmicos associados com melhor sobrevida não estão ainda bem estabelecidos. Neste paciente, houve hipertensão arterial significativa após PCR, sendo necessária infusão de vasodilatadores. Da mesma forma, verificou-se disfunção sistólica ventricular moderada, sem sinais de baixo débito cardíaco ou necessidade de drogas vaso-ativas. Talvez estes parâmetros clínicos e hemodinâmicos caracterizem pacientes com melhor prognóstico após PCR.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Maria Margarita Gonzalez Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 - Cerqueira César 05403-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 11/07/2007; revisado recebido em 20/08/2007; aceito em 04/09/2007.
La sobrevida tras una parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria se estima en menos del 5%. Presentamos un caso de fibrilación ventricular durante actividad deportiva La resucitación cardiopulmonar fue iniciada precozmente por personal no técnico, y la desfibrilación se realizó en menos de tres minutos, con desfibrilador externo automático, con éxito. El programa de acceso público a la desfibrilación aumentó la sobrevida después de la fibrilación ventricular extrahospitalaria. Debemos estimular la capacitación de personas no técnicas con relación al uso de desfibriladores externos automáticos y el programa Soporte Básico de Vida, incentivando la implementación del mismo en locales con gran afluencia de personas y locales con riesgo elevado de ocurrencia de muerte súbita, como es el caso de los centros deportivos.
Instituto do Coração (InCor), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
La sobrevida tras una parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria se estima en menos del 5%. Presentamos un caso de fibrilación ventricular durante actividad deportiva La resucitación cardiopulmonar fue iniciada precozmente por personal no técnico, y la desfibrilación se realizó en menos de tres minutos, con desfibrilador externo automático, con éxito. El programa de acceso público a la desfibrilación aumentó la sobrevida después de la fibrilación ventricular extrahospitalaria. Debemos estimular la capacitación de personas no técnicas con relación al uso de desfibriladores externos automáticos y el programa Soporte Básico de Vida, incentivando la implementación del mismo en locales con gran afluencia de personas y locales con riesgo elevado de ocurrencia de muerte súbita, como es el caso de los centros deportivos.
Aproximadamente 250 mil personas mueren súbitamente en los Estados Unidos a cada año en ambiente extrahospitalario1. En el 40% de las víctimas el ritmo inicial es fibrilación ventricular (FV)2. En la realidad, la mayor proporción de las personas debe presentar FV al inicio del colapso, pues el atraso en la atención de la parada cardiorrespiratoria (PCR) hace con que muchos casos evoluciones para asistolia al momento de la primera atención, porque FV inicial no tratada precozmente puede degenerar para asistolia2.
Hombre, negro, 53 años, con antecedente de hipertensión arterial, ex profesional de baloncesto, durante una partida de veteranos en un tradicional Club Deportivo, sufrió pérdida súbita de conciencia. Un funcionario del club, recientemente capacitado en Soporte Básico de Vida, realizó la primera atención: constató PCR, solicitó rápidamente desfibrilador externo automático (DEA) y que se llamara al equipo médico del club. El DEA recomendó aplicación de choque, que fue aplicado 3 minutos tras el colapso. El equipo no recomendó choque subsiguiente, pero como la víctima todavía no mostraba señales de circulación, las maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP) se mantuvieron; obteniéndose retorno a la circulación espontánea después de 3 minutos. Algunos minutos después, la frecuencia cardíaca era 140 lpm, la presión arterial 220/120 mmHg, cuando se aplicaron amiodarona y nitroglicerina por vía endovenosa.
El paciente fue transferido para hospital próximo, donde permaneció por 12 horas. Tras la estabilización fue transferido para Hospital Universitario, especializado en Cardiología. Al ingreso el examen físico era normal. Los estudios enzimáticos revelaron: CK total 1750 U/L, CKMB 11,6 ng/ml y Troponina 0,95 ng/ml.
Se recuperaron los trazados electrocardiográficos del DEA. Se observó que el ritmo inicial era FV. Después del choque, se notaba asistolia (
El electrocardiograma realizado en el Hospital Universitario evidenció ritmo sinusal, sobrecarga ventricular izquierda y alteraciones de repolarización ventricular (
Se realizaron angioplastias, con stents, en las arterias circunfleja y marginal izquierda, con éxito (
Las chances de supervivencia tras la PCR extrahospitalaria aumentan si las maniobras de RCP y desfibrilación son realizadas precozmente por personas que presencian el evento. La American Heart Association ha estado usando tradicionalmente la metáfora de la cadena de supervivencia con cuatro eslabones que ilustran la importancia de estas acciones3. Los eslabones son:
1) Reconocimiento inmediato y activación del sistema médico de emergencia ;
2) RCP inmediata;
3) desfibrilación inmediata;
4) Soporte Avanzado de Vida en Cardiología inmediato.
El éxito de estas acciones depende del tiempo. Para cada minuto transcurrido entre el colapso y la desfibrilación, las chances de supervivencia disminuyen del 7% al 10% si la no se inicia la RCP4. Personas no técnicas pueden realizar los tres primeros eslabones. En la mayor parte de las comunidades, el intervalo entre el colapso y la llegada del sistema médico de emergencia es de 7 a 8 minutos, o más. Esto significa que las víctimas dependen mucho de socorristas no técnicos durante los primeros minutos de la PCR. La RCP suministra flujo sanguíneo al corazón y al cerebro y aumenta las chances de retorno a un ritmo organizado después de la desfibrilación. Ello parece particularmente importante si el choque no se suministra dentro de los 4 minutos posteriores al colapso5.
Socorristas no técnicos pueden usar los desfibriladores externos automáticos, dispositivos que, por medio de comandos vocales y visuales, orientan los pasos a ser seguidos y recomiendan choques cuando el ritmo es FV o Taquicardia Ventricular. El Consejo Federal de Medicina permite que cualquier persona realice RCP y utilice DEA en ausencia de un médico, siempre que esté capacitada en curso específico impartido por sociedades afines.
Programas de Acceso Público a la desfibrilación, que distribuyen desfibriladores externos automáticos por la comunidad, además de capacitar a un gran número de personas en Soporte Básico de Vida, aumentan el número de víctimas con PCR que reciben RCP, y disminuyen el tiempo hasta la desfibrilación, aumentando el número de sobrevivientes. Estudios en pequeñas comunidades, como aeropuertos6 y casinos7 demostraron excelente supervivencia por FV, del 49% y del 74%, respectivamente. El presente caso es un excelente ejemplo de la importancia de estos programas. No es sólo la adquisición de equipos, sino principalmente la planificación y la capacitación con simulaciones lo que hace que las personas tomen la iniciativa de la atención, demostrando que muerte súbita no es necesariamente muerte biológica definitiva, sino una situación potencialmente reversible. Varias leyes y proyectos de ley sobre estos programas están en fase de implantación en Brasil. Las ciudades de Londrina y São Paulo ya aprobaron algunas leyes, pero lo que se espera es el reconocimiento nacional de su relevancia, por medio de legislaciones nacionales de larga escala.
Entre las causas de muerte súbita, la enfermedad arterial coronaria es responsable por el 80% de los eventos y las miocardiopatías por el 10% al 15%. Entre otras etiologías, están las cardiomiopatías hipertróficas congénitas o secundarias (hipertensión arterial, enfermedades valvulares, etc), cardiopatías congénitas diversas, enfermedades que causan alteraciones de los mecanismos electrofisiológicos, así como procesos infiltrativos, neoplásicos y degenerativos del miocardio. Es importante comentar que la causa desencadenante más probable de la PCR en este paciente fue cardiomiopatía hipertensiva, causa reconocida de isquemia miocárdica durante el ejercicio físico. Aumento no puede descartarse totalmente como causa de la FV, la enfermedad coronaria del paciente comprometía pequeña proporción de masa ventricular y no hubo elevación de la Troponina.
Las paradas cardiorrespiratorias pueden causar aturdimiento miocárdico y disfunción ventricular8, lo que puede persistir por días o incluso semanas, y puede mejorar con el uso de vasopresores9. Así, pueden ser necesarios, para el tratamiento, volumen, drogas vasoactivas, o vasodilatadores, para mantener la presión arterial, el índice cardíaco y la perfusión sistémica. Presión arterial ideal y parámetros hemodinámicos asociados con mejor sobrevida no están todavía bien establecidos. En este paciente hubo hipertensión arterial significativa después de la PCR, siendo necesaria la infusión de vasodilatadores. De igual forma, se verificó disfunción sistólica ventricular moderada, sin señales de bajo débito cardíaco o necesidad de drogas vasoactivas. Tal vez estos parámetros clínicos y hemodinámicos caractericen pacientes con mejor pronóstico tras la PCR.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vínculo de este estudio a programas de post grado.
Survival after out-of-hospital cardiopulmonary arrest is estimated at less than 5%. We report a case of ventricular fibrillation during sports activity. Cardiopulmonary resuscitation was initiated early by a layperson, and defibrillation was successfully performed within less than three minutes, with an automated external defibrillator. The public access to defibrillation programs has increased the survival after out-of-hospital ventricular fibrillation. We should encourage the training of laypeople in relation to the use of automated external defibrillators and the Basic Life Support program by stimulating their implementation in places where large numbers of people gather or where people are at a high risk of sudden death, as is the case of sports centers.
Instituto do Coração (InCor), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondência
Survival after out-of-hospital cardiopulmonary arrest is estimated at less than 5%. We report a case of ventricular fibrillation during sports activity. Cardiopulmonary resuscitation was initiated early by a layperson, and defibrillation was successfully performed within less than three minutes, with an automated external defibrillator. The public access to defibrillation programs has increased the survival after out-of-hospital ventricular fibrillation. We should encourage the training of laypeople in relation to the use of automated external defibrillators and the Basic Life Support program by stimulating their implementation in places where large numbers of people gather or where people are at a high risk of sudden death, as is the case of sports centers.
Approximately 250 thousand people die suddenly in the United States in an out-of-hospital setting every year1. In 40% of the victims, the initial rhythm is ventricular fibrillation (VF)2. Actually, a higher proportion of individuals may present VF at the beginning of the collapse, since delayed treatment of cardiopulmonary arrest (CPA) may cause many cases to progress to asystole at the moment of the first assistance, because initial VF not promptly treated may degenerate into asystole2.
The patient is a 53-year-old black man who was a former professional basketball player. He had a history of hypertension, and during a veterans game in a traditional Sports Club he experienced sudden loss of consciousness. A club employee who had been recently trained in Basic Life Support was the first to assist the patient: he identified CPA and promptly required an automated external defibrillator (AED) and asked the club medical team to be called. The AED recommended shock, which was delivered 3 minutes after the collapse. The device did not recommend subsequent shocks; however, as the victim did not yet present evidences of blood flow, the cardiopulmonary resuscitation (CPR) procedures were maintained; spontaneous circulation was resumed three minutes later. A few minutes later, his heart rate was 140 bpm and blood pressure 220/120 mmHg; amiodarone and nitroglycerin were then administered intravenously.
The patient was transferred to a hospital nearby, where he stayed for 12 hours. After stabilization, he was transferred to a University Hospital specialized in Cardiology. At admission, his physical examination was normal. Enzyme determination showed total CK 1750 U/L, CKMB 11.6 ng/mL and troponin 0.95 ng/mL.
The electrocardiographic tracings were retrieved from the AED. The initial rhythm recorded was VF. After the shock, asystole could be observed (
The electrocardiogram performed at the University Hospital showed sinus rhythm, left ventricular overload, and ventricular repolarization abnormalities (
Stent angioplasties were successfully performed in the circumflex and left marginal arteries (
The likelihood of survival after out-of-hospital CPA increases if CPR procedures and defibrillation are promptly performed by bystanders. The American Heart Association has traditionally used the four-link chain of survival metaphor to illustrate the importance of these actions3. The links are:
1) Early recognition and activation of the emergency medical system;
2) Early CPR;
3) Early defibrillation;
4) Early Advanced Cardiac Life Support.
The success of the actions is time-dependent. For each minute elapsed between the collapse and defibrillation, the likelihood of survival decreases by 7% to 10% if CPR is not initiated4. Laypeople can perform the first three links. In most of the communities, the interval between the collapse and the arrival of the emergency medical system is of 7 to 8 minutes or longer. This means that the victims depend largely on lay rescuers during the first minutes of CPA. CPR provides blood flow to the heart and brain and increases the chance of resuming an organized rhythm after defibrillation. This seems particularly important if shock is not delivered within up to 4 minutes after the collapse5.
Lay rescuers can use automated external defibrillators; by means of voice and visual prompts; these devices guide the steps to be taken and recommend shock when the rhythm is VF or ventricular tachycardia. The Federal Council of Medicine allows any person to perform CPR and use AED in the absence of a physician, provided they have been trained in a specific course given by health-related societies.
Public Access to Defibrillation programs, which distribute automated external defibrillators throughout the communities, not only train a large number of people on Basic Life Support, but also increase the number of CPA victims receiving CPR, and decrease the time to defibrillation, thus increasing the number of survivors. Studies in small communities, as in airports6 and casinos7, have demonstrated an excellent survival to VF, of 49% and 74%, respectively. The present case is an excellent example of the importance of these programs. Not only the acquisition of equipment, but mainly planning and training with simulations is what makes people take the initiative in the assistance, thus demonstrating that sudden death is not necessarily a definite biological death, but rather a potentially reversible situation. Several laws and bills on these programs are being phased in in Brazil. Some laws have already been passed in the cities of Londrina and Sao Paulo; however, nationwide acknowledgment of the relevance of these programs can only be reached when encompassing national laws are in effect.
Among the causes of sudden death, coronary artery disease accounts for 80% of the events, and cardiomyopathies for 10% to 15%. Other causes include congenital or secondary cardiomyopathies (hypertension, heart valve diseases, etc.), different congenital heart diseases, diseases resulting in abnormalities of the electrophysiological mechanisms, as well as infiltrative, neoplastic and degenerative myocardial disorders. It is important to mention that the most probable cause that triggered CPA in this patient was hypertensive cardiomyopathy, which is known to cause myocardial ischemia during physical exercises. Although coronary artery disease cannot be fully ruled out as the cause of VF in this patient, it only compromised a small portion of the ventricular mass and no troponin elevation was observed.
Cardiopulmonary arrests can result in myocardial stunning and ventricular dysfunction8, which can persist for days or even weeks, and can improve with the use of vasopressors9. Thus, fluid, vasoactive drugs or vasodilators can be necessary to sustain blood pressure, cardiac index, and systemic perfusion. The optimal blood pressure level and hemodynamic parameters associated with improved survival have not yet been established. In this patient, significant hypertension was observed after CPA, and intravenous vasodilators were required. Likewise, moderate ventricular systolic dysfunction was observed, with no signs of low cardiac output or need for vasoactive drugs. Perhaps these clinical and hemodynamic parameters characterize patients with a better prognosis after CPA.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.