o crescente engajamento de crianças e adolescentes, na faixa etária de 7 a 17 anos, para a prática de esportes competitivos, exige cuidados médicos preventivos. o exame pré-participação (epp) requer o conhecimento médico adequado para a sua segura liberação. recentes acontecimentos de mortes súbitas, relacionados à prática esportiva, têm suscitado questões quanto à necessidade de avaliação médica baseada em exames complementares, os quais, devido à demora para sua realização, podem causar desmotivação e até o abandono do esporte por parte dos praticantes. este estudo de revisão, acrescido de dados colhidos por 30 anos no centro olímpico de treinamento e pesquisa (cotp) da secretaria municipal de esportes de são paulo - local de detecção, inclusão social e formação de futuros atletas -, objetiva a necessidade do envolvimento de entidades médicas na elaboração de um protocolo de epp, inserido na realidade brasileira, para a avaliação cardiovascular dessa população. por não dispormos de uma normativa, nos baseamos em protocolos estabelecidos por outros países para nos respaldarmos com informações, apesar de termos definido individualmente a conduta a ser tomada.
ICentro olímpico de treinamento e pesquisa (COTP) -secretaria municipal de esportes de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
IIHospital Sírio Libanês, São Paulo, SP - Brasil
IIIHospital Nove de Julho, São Paulo, SP - Brasil
IVHospital Totalcor, São Paulo, SP - Brasil
o crescente engajamento de crianças e adolescentes, na faixa etária de 7 a 17 anos, para a prática de esportes competitivos, exige cuidados médicos preventivos. o exame pré-participação (epp) requer o conhecimento médico adequado para a sua segura liberação. recentes acontecimentos de mortes súbitas, relacionados à prática esportiva, têm suscitado questões quanto à necessidade de avaliação médica baseada em exames complementares, os quais, devido à demora para sua realização, podem causar desmotivação e até o abandono do esporte por parte dos praticantes. este estudo de revisão, acrescido de dados colhidos por 30 anos no centro olímpico de treinamento e pesquisa (cotp) da secretaria municipal de esportes de são paulo - local de detecção, inclusão social e formação de futuros atletas -, objetiva a necessidade do envolvimento de entidades médicas na elaboração de um protocolo de epp, inserido na realidade brasileira, para a avaliação cardiovascular dessa população. por não dispormos de uma normativa, nos baseamos em protocolos estabelecidos por outros países para nos respaldarmos com informações, apesar de termos definido individualmente a conduta a ser tomada.
Rotineiramente ocorre a seguinte situação clínica: uma mãe se dirige à Unidade Básica de Saúde em uma cidade brasileira acompanhada de seus filhos (criança, adolescente), para uma avaliação pediátrica. Após aguardar dias, ou até semanas de espera, consegue uma consulta para obter o atestado médico, permitindo que seus filhos participem dos campeonatos esportivos da escola, por exemplo: os "jogos infanto-juvenis da cidade de São Paulo". Para o esclarecimento do leitor, estes jogos reúnem competições esportivas de várias modalidades, com cerca de 30 mil participantes entre crianças e adolescentes dentro de um universo de um milhão e cem mil estudantes municipais. a consulta médica se procede com todas as arguições médicas pertinentes e um exame físico minucioso. após a consulta clínica de rotina, o médico fornece os atestados liberando-os para as competições. Este ato do médico nos conduz a alguns questionamentos. Estará, na prática médica, correta esta liberação? Não haveria a necessidade de exames subsidiários laboratoriais, eletrocardiograma em repouso de 12 derivações (ECG-12D), teste ergométrico, ecocardiograma, ou outros exames? se algum problema cardiológico ocorrer, o médico poderá ser responsabilizado? Teria o médico respaldo nas evidências médicas para liberá-los? E finalmente, ao requisitar exames complementares, o faria no exercício da "medicina defensiva"?
Nos Estados Unidos, aproximadamente 361 mil estudantes colegiais participam de atividades esportivas competitivas, envolvendo cerca de 1.200 instituições por ano1. no brasil, não dispomos de dados estatísticos oficiais, porém, é crescente o número de pré-participações esportivas nas faixas etárias de 7 a 17 anos. A grande maioria das crianças e adolescentes que participam de atividades esportivas é saudável, sem nunca terem apresentado sintomatologia cardiovascular. A raridade prodrômica é prevalente, mesmo nos casos de cardiopatias congênitas, adquiridas ou miocardiopatias. Um sopro cardíaco por prováveis defeitos anatômicos cardiovasculares, um aumento da pressão arterial, arritmias, dentre outras causas, provocam dúvidas quanto à liberação para a prática de esportes.
Embora a participação competitiva em faixas etárias mais precoces deva sofrer o crivo de discussões médicas, educacionais e psicológicas, é cada vez maior o número desse tipo de participante. É muito difícil quantificar a demanda orgânica geral, quanto à intensidade do exercício, incluindo o desempenho cardíaco de uma criança ou adolescente em prática competitiva (atleta) e recreativa. É considerado atleta aquele que se engaja em um programa rotineiro de treinamento com calendário federativo. O fato daquele que disputa uma competição na escola, clube ou até nas ruas, se dedicar plena e exaustivamente à mesma prática, objetivando a vitória inclusive, torna sua diferenciação física e orgânica em relação à "classe federada" praticamente impossível.
Especificamente, o exame pré-participação (EPP)2, que na abordagem médica diária aplica-se também à população geral de iniciantes à prática esportiva, deve obrigatoriamente ser realizado por médico experiente e objetivar: avaliar o estado geral de saúde do participante; identificar sinais e sintomas prévios, que possam acarretar efeitos adversos ao participante durante a prática desportiva, como por exemplo, doenças cardiovasculares; dar aconselhamento comportamental de vida e hábitos saudáveis ao participante, e, por fim, dar embasamento para as possíveis implicações legais e institucionais.
O EPP não tem cunho de reprovação e apenas menos de 1% (0.3 - 0.6%) dessa população são desqualificados e reorientados quanto à prática esportiva. Além disso, na maioria das vezes o exame representa a única oportunidade para um contato médico e interdisciplinar3-4. Como não existe uma padronização definida, as entidades envolvidas passam a estabelecer protocolos próprios, mediante avaliações médicas e exames subsidiários, de acordo com a realidade de cada uma. Em nossos serviços públicos não existe uma conduta médica sistematizada, até por falta da sua elaboração, principalmente quando se trata de crianças e adolescentes que se engajam em uma competição esportiva. Dentro do EPP, a discussão sobre a estratificação cardiovascular próxima da ideal se faz necessária, em função das dúvidas e até de receios na liberação desta população para a segura prática esportiva competitiva em todos os níveis.
A morte súbita (MS), embora extremamente rara na população estudada, quando ocorre é sempre trágica e impactante, envolvendo aspectos médicos e legais. Infelizmente, ocorrências de MS durante competições em idades acima das estudadas, são extrapolados para a mesma faixa etária, servindo como embasamento para uma sistematização metodológica. Dentre algumas séries publicadas, destacam-se dois estudos: um de Minnesota, realizado por Maron e cols.5, que acompanharam 1,4 milhões de estudantes atletas de 27 modalidades, durante 12 anos, e estimaram a MS em 1/200 mil casos / ano; e o estudo de Van Camp e cols.6, que estimou a MS em 1/133 mil homens e 1/769 mil mulheres na população de secundaristas e colegiais atletas. Observamos que nessas duas séries publicadas não houve menção específica de MS em crianças e/ou adolescentes, sendo os dados colocados totalmente estimativos.
Infelizmente, o chamado "risco zero" para MS nessa população, bem como nos adultos, mediante o EPP, não é alcançado na prática clínica apesar da utilização de uma metodologia mais abrangente. Porém, sua busca é sempre necessária. A realização do EPP deve ser obrigatoriamente fundamentada na história clínica e no exame físico como ferramentas propedêuticas insubstituíveis na suspeição de doença cardiovascular de risco para a prática esportiva, sendo sua arte de realização parte essencial da boa formação médica profissional.
Recentemente, têm sido aventadas discussões científicas e polêmicas envolvendo a
Salienta-se que a grande maioria dos diagnósticos cardiológicos na população estudada de crianças e adolescentes poderão ser feitos mediante a história clínica e o exame físico. É importante destacar que as informações obtidas na história clinica, nessa faixa etária, são discordantes ou omitidas em cerca de 30% a 40% dos examinados após questionamentos posteriores com os pais. Por essa razão, torna-se muito importante a participação dos pais na coleta dos dados clínicos11 dos examinados. No Centro Olímpico de Treinamento e Pesquisa (COTP) da Secretaria Municipal de Esportes de São Paulo, foi criado , nos últimos cinco anos, um questionário que deve ser preenchido pelos pais com perguntas pertinentes à saúde de seus filhos(as), ação que facilitou e melhorou sobremaneira a qualidade do EPP neste centro. A realização de exames complementares é por vezes desnecessária, requerendo uma indicação criteriosa, podendo gerar uma avaliação secundária dispendiosa, além de motivar preocupação12. Por exemplo, a ausculta de um sopro fisiológico poderá ser encontrada na maioria das crianças em algum momento de seu desenvolvimento. Nesse caso, a experiência do examinador é importante para sua distinção em relação a um sopro orgânico ou patológico. McCrindle e cols.13 avaliaram 222 crianças para esclarecimento de sopros, sendo que o exame físico resultou em sensibilidade de 92% e especificidade de 94%, com valor preditivo positivo de 88% e negativo de 96% para sopros patológicos. Portanto, sempre será importante a valorização da história clínica e do exame físico14.
Os que advogam a obrigatoriedade do ECG-12D, baseiam-se principalmente na incapacidade da história clinica e do exame físico em diagnosticarem as canalopatias, principalmente síndrome do QT-longo, síndrome do QT-curto e síndrome de Brugada, sendo estas responsáveis por cerca de 0.3% de casos de MS em atletas adultos10, apesar de não haver registros específicos em crianças e adolescentes. Apenas com a história clínica e o exame físico não é possível diagnosticar a Síndrome de Wolff-Parkinson-White e alguns casos de miocardiopatia hipertrófica (MCH), sendo que esta última serviu como base para a criação do protocolo europeu7. De uma forma breve e objetiva, procura-se discutir alguns aspectos diagnósticos pertinentes dessas entidades, enfocando especificamente a realização obrigatória ou não do ECG-12D, objetivando a prevenção de risco cardiovascular na prática de esportes.
A síndrome congênita do QT-Longo (SQT-L) está relacionada à MS infantil (MSI). Muitas vítimas de MSI apresentam intervalo QT normal, sem antecedente sintomático arrítmico e sem história familiar de MS ou da síndrome do QT-longo. A primeira conotação entre MSI e SQT-L foi feita por Maron e cols.15 mediante avaliações de ECG-12D de parentes próximos das vítimas de MSI, e, portanto, a avaliação secundária após o primeiro evento familiar. Arnestad e cols.16, em função de variantes genéticas encontradas em 201 casos de MSI, propuseram a realização de ECG-12D para a estratificação de risco de detecção da SQT-L, já no período neonatal.
Outros estudos17,18 discordaram desta posição em função do custo-efetividade/benefício desse procedimento, pelo mesmo apresentar grandes variações regionais de acordo com o sistema médico envolvido, por sua acurácia de interpretação, pelos aspectos psicossociais gerados em função de falsos positivos do ECG-12D, pela ineficácia do tratamento em casos verdadeiramente positivos, além da dificuldade política de sua implantação.
Em outra observação, Berul e cols.19 referem que, além da dificuldade de mensuração do intervalo QT e da multiplicidade fatorial envolvida na MSI, o ECG-12D não identifica na imensa maioria das crianças o risco de MSI. A observação aponta também a variabilidade frequente que ocorre nesse intervalo, com aumentos espúrios e transitórios na primeira semana pós-nascimento, bem como na transição para o período neonatal. Estão disponíveis atualmente testes genéticos para os distintos subgrupos descritos dessa síndrome: SQT-L 1, SQT-L 2, SQT-L 3, SQT-L 4 e SQT-L 5, relacionados ao canal iônico de membrana, sendo o tipo 4 vinculado à outra mutação genética. A MS na natação pode estar relacionada ao SQT-L 1. Entretanto, a indicação rotineira destes testes na tentativa preventiva é impraticável, sendo inacessível na quase totalidade dos serviços médicos20.
Em avaliação de dois mil atletas de elite no período de 10 anos, Basavarajaiah e cols.21 encontraram sete atletas (0,35%), sendo seis masculinos, seguindo as recomendações da
Estas considerações expõem as dificuldades para o diagnóstico precoce e assintomático dessa síndrome. As observações também justificam o porquê das investigações clínicas e metodológicas, na quase totalidade dos estudos sobre MS relacionados ao exercício físico e a SQT-L, serem realizadas após eventos pessoais, familiares e em exames de rotina ocasionais.
A síndrome de Brugada resulta em uma alteração genética autossômica dominante, constituindo-se em uma doença arritmogênica. O fator mais relacionado ao desencadeamento de arritmias e de MS é um quadro febril ocorrendo mais frequentemente em situações de repouso noturno. A síndrome predomina em adultos, homens (>90%), entre 34 e 53 anos, sendo mais comum na população de origem asiática.
A síndrome de Brugada apresenta-se com padrões eletrocardiográficos próprios nas derivações precordiais direitas (V1-V2-V3)23. Probst e cols.24 avaliaram 30 crianças e adolescentes portadores desta síndrome, com idade média de 8, sendo 22 com menos de 12 anos. Em 12 casos, quadros sincopais (11/12 casos) e pós-parada cardiorrespiratória recuperada (1/12 casos), foram as circunstâncias clínicas que levaram ao diagnóstico desta síndrome. As crianças e adolescentes restantes eram assintomáticas e foram diagnosticadas em inquéritos de antecedentes familiares referidos na coleta da história clínica. Portanto a sua investigação diagnóstica foi secundária pós-evento pessoal ou em pesquisa de antecedente familiar. Nesta população pediátrica, o autor destaca certas características semelhantes ao adulto: sintomatologia mais frequente com padrões de ECG típicos, usualmente ocorrendo eventos arrítmicos após episódio de febre e em repouso. Para se conseguir a amostra de 30 pacientes, foi necessária a participação de 30 centros de várias cidades, em três países da Europa.
Desde sua descoberta, há 15 anos, esta síndrome confere uma média menor que três crianças por centro médico de referência, diferindo do adulto, onde estão compilados mais de 1,5 mil casos. Reforça-se, portanto, sua extrema raridade na infância24.
Em vista do acima exposto, teria custo-efetividade a realização obrigatória de ECG-12D, como rotina na prevenção de MSI, nessa população saudável para a prática desportiva, na tentativa de detecção da Síndrome de Brugada? Decorrente de sua raridade, a relação MS/criança/adolescente/Brugada/exercícios físicos deve ser individualizada mediante uma história clínica adequada e a presença de antecedentes familiares, previamente à solicitação disseminada, e talvez dispendiosa, do ECG-12D.
Estima-se que entre 0,1% e 0,3% da população geral, quando em ritmo sinusal, apresente alterações no ECG sugestivas de Wolff-Parkinson-White (WPW) e com discussões ainda pertinentes quanto à melhor abordagem terapêutica25. Especificamente na criança, é indefinida a história natural da síndrome de WPW, limitada que é pelo curto seguimento e pela pequena amostragem de casos, além da escassez de critérios na seleção em séries estudadas26.
Papone e cols.27 conduziram um estudo de cinco anos (1999-2004) em 165 crianças assintomáticas, entre 5 e 12 anos, com WPW. As crianças foram encaminhadas a centros italianos de referência, onde realizaram estudo eletrofisiológico para estratificação de risco em protocolo estabelecido. Após esta análise, 47 crianças foram alocadas como alto risco para eventos arrítmicos, sendo divididas em dois grupos: Grupo Ablação (GA, n=20) e Grupo Controle (GC, n=27). Durante o acompanhamento médio de 34 meses no GA e 19 meses no GC ocorreram, respectivamente, 1/20 (5%) e 12/27 (44%) eventos arrítmicos. Os autores destacam a importância do tratamento mais agressivo com a ablação. Durante este acompanhamento, oito pacientes do GC foram encaminhados para ablação. Em síntese, dos 165 pacientes iniciais, a ablação não foi proposta em 137, mesmo após EEF. Ocorreu um caso de MS no GC, porém, a arritmia fatal não foi identificada e também não foi mencionada sua relação com o esforço físico.
Hein e Wellens28, do Instituto de Pesquisa Cardiovascular de Maastricht, Holanda, se posicionam críticos quanto às conclusões de Pappone e cols.27, principalmente pelos critérios adotados para a estratificação de risco com o estudo eletrofisiológico. É interessante a observação de que seriam necessários 200 mil ECG-12D de rotina para a identificação de 165 crianças assintomáticas e com WPW. Hein e Wellens28 concluem ainda que, embora esta rotina seja estabelecida como lei na Itália desde 1982, a realização obrigatória do ECG-12D em EPP não seria indicada ou adotada por outros países europeus, bem como na estratificação de WPW. Embora a ablação em crianças acima dos seis anos e adolescentes assintomáticos e competitivos seja uma tendência, o debate ainda persiste.
A exemplo das síndromes anteriores, na maioria dos trabalhos, a pesquisa desta síndrome é pós-evento arrítmico ou rotina casual, sendo que o ECG-12D normal não a afasta obrigatoriamente. O debate é amplo e sua relação específica com a MS em crianças e adolescentes durante a prática desportiva é escassamente referida, e quando mencionada não está devidamente documentada.
Os primeiros relatos de Maron e cols.29 colocam a miocardiopatia hipertrófica (MCH) como a causa mais importante de MS em atletas jovens (<35 anos). Nesta amostra, observa-se, entretanto, que a média de idade de MS foi de 23 anos e não na faixa etária menor, objeto desta discussão. A maioria dos diagnósticos de MCH (90%) foi feita após manifestações clínicas, principalmente de sintomas relacionados a arritmias como síncopes ou pré-síncopes, precordialgia e cansaço físico. Ressalta-se que o ECG-12D normal não exclui o diagnóstico de MCH, e em alguns casos, o diagnóstico definitivo é feito somente mediante ecocardiograma ou ressonância magnética. Como veremos mais adiante, seu diagnóstico mais precoce através do ECG-12D foi referido como base para o protocolo europeu.
As anomalias congênitas das artérias coronárias são também referidas como uma causa importante de MS em atletas jovens. Geralmente, apresentam-se clinicamente assintomáticas e com o ECG-12D normal30. Portanto, a estratificação de risco de MSI com ECG-12D obrigatório também seria questionável neste grupo de pacientes, pois, mais frequentemente, a forma infantil (maligna) tem exuberâncias clínicas, cursando principalmente com o ICC já no período neonatal ou nos primeiros meses de vida. Já a forma adulta, quando benigna, permite convivência tardia, algumas vezes assintomática e associada à presença de circulação colateral. Assim, é um grande desafio seu diagnóstico precoce na criança assintomática.
A displasia arritmogênica do ventrículo direito é uma doença cardiovascular de base genética caracterizada pela substituição de fibra miocárdica por tecido gorduroso no ventrículo direito, criando um substrato arritmogênico, raramente comprometendo o ventrículo esquerdo. Assim como as cardiopatias acima citadas, sua pesquisa diagnóstica é precedida de sintomas e sinais (pré-síncope, síncope, palpitações, registro de taquicardias ventriculares, extra-sístoles ventriculares frequentes), portanto, é uma cardiopatia de investigação secundária e/ou em pesquisa familiar posterior. É causa de morte súbita em atletas jovens menores que 35 anos citada por Corrado e cols.7 em 22,4% dos casos e por Maron e cols.29 em apenas 2,6% dos casos, e em indivíduos com idade média acima dos 20 anos, não se enquadrando, portanto, na população estudada. Esta discrepância é explicada principalmente pela regionalização das amostras avaliadas. Embora o exercício físico intenso possa induzir arritmias, a grande maioria dos eventos ocorre em repouso ou durante atividades rotineiras diárias, conforme uma série de 200 casos de MS relacionados a esta cardiopatia31, mostrando ser a mesma muito rara na faixa etária aqui analisada. Além disso, o ECG12D normal não a exclui, e mesmo alterado, não confirma esta doença. Rawlins e cols.32 avaliaram a inversão de onda T em 1.653 atletas adolescentes entre 14 e 18 anos, 83% homens, no Reino Unido, e não encontraram diferença quanto a prevalência entre atletas, comparados a 400 jovens saudáveis e pareados (4% e 3%). Somente 0,2% dos jovens acima dos 16 anos a exibiam e após investigações secundárias nenhum caso de displasia foi descrito, bem como de MCH.
O protocolo europeu foi estabelecido, especificamente na Itália, embasado nos resultados iniciais de 1998 obtidos por Corrado e cols.33. Neste estudo, envolvendo 33.735 atletas menores de 35 anos, na região de Veneto, e com acompanhamento evolutivo de 25 anos, ocorreu uma redução de 95% dos casos de MS em atletas, principalmente devido ao diagnóstico mais frequente e precoce da MCH, após a introdução do ECG-12D como obrigatório no EPP, em conjunto com a história clinica e o exame físico. As principais causas de MS em 49 atletas foram: displasia arritmogênica de ventrículo direito (n=11; 22.4%); doença arterial coronariana (n=9; 18.4%); anomalias congênitas de artérias coronárias (n=6; 12.2%) e outras menos frequentes, sendo apenas um caso (2%) de MCH, diferindo da série de Maron e cols.29, que apontam a MCH como a causa mais frequente. Dos 33.735 atletas, 3.016 (8.9%) foram estratificados para realização do ecocardiograma visando detecção de MCH, sendo esta confirmada em 22 atletas. É interessante observar que apenas em 12 destes 22 atletas estratificou-se apenas através de alterações eletrocardiográficas prévias (0.0004% / 33735).Nos outros dez: três com antecedentes familiares para MCH, dois por detecção de sopro e cinco por extra-sístolia, sendo estas manifestações detectáveis através da história clínica e do exame físico. Estes resultados foram revistos e atualizados pelos autores em 200334.Com estes dados, postulou-se como lei na Itália, desde 1982, a realização do ECG-12D, aliado à história clínica e ao exame físico como fator determinante na criação do protocolo europeu35,36.
Segundo Thompson e cols.37, o estudo de Corrado e cols.34 requer melhor avaliação conclusiva, por não comparar a estratificação direta de atletas e não atletas, resultando em um estudo observacional e populacional, que também por sua regionalização não permite dados extrapolados.
Em 1996, foram propostas as primeiras recomendações da
- Precordialgia ou desconforto no peito provocado pelo exercício.
- Síncopes ou pré-síncopes indefinidas relacionadas ou não com o exercício físico (não sendo referidas como de origem vaso-vagal ou neurocardiogênica mediadas).
- Falta de ar ou fadiga mais pronunciada ou indefinida com exercícios intensos.
- Sopro cardíaco, referência pregressa.
- Pressão arterial elevada.
- MS prematura inexplicável ou reconhecida causada por doenças cardíacas em um ou mais parentes próximos, antes dos 50 anos.
- Exclusão para esportes em parentes próximos antes dos 50 anos.
- Conhecimento de condições familiares específicas: MCH ou miocardiopatia dilatada; SQT-L; síndrome de Marfan; outras canalopatias como SB ou arritmias clinicamente importantes.
- Sopro cardíaco (auscultado em posição supina ou em pé, conduzir manobra de valsalva, notadamente para sopros de fluxo de saída de VE).
- Palpação de pulsos periféricos (pesquisa de coarctação da aorta).
- Estigmatização física da síndrome de Marfan.
- Medida da pressão arterial em ambos os braços e em posição sentada, preferentemente.
A realização desta padronização de avaliação é reconhecida pela
Na Europa, algumas considerações foram feitas, por exemplo, pela escola cardiológica dinamarquesa41, em relação à normatização européia proposta para crianças e adolescentes com ECG 12D obrigatório:
O baixo custo-efetividade para detecção precoce de doenças cardiovasculares nessa população, em sua maioria não detectadas com o ECG-12D, resultando em "falsos negativos". Os índices "falsos positivos" também têm alta prevalência, gerando gastos desnecessários de investigações sequenciais. A realização do exame pode ocasionar ainda problemas emocionais e de extrema ansiedade aos atletas ou postulantes, assim como aos familiares e técnicos, além do problema da estigmatização pessoal. Por fim, o custo excessivo para o sistema de saúde, principalmente o custo operacional, torna a prática inacessível à maioria dos países.
A
Katayoun e cols.43 compilaram, de 1990 a 2005, os números de paradas cardiorrespiratórias (PCR) não traumáticas, ocorridas acima dos três anos de idade em 600 escolas, incluindo pré-escola, primário, secundário, colegial e universidades de Seattle e King Country, no estado de Washington. Foram registrados 97 episódios de PCR: 12 entre estudantes, 33 nos funcionários (professores e assistentes) e 45 em adultos não empregados, além de sete casos com associação indeterminada com a escola. Este estudo motivou a implantação de desfibriladores automáticos externos, que estavam presentes em 13 escolas em 1999, aumentando para 118 escolas até 2005. Seis dos 12 casos de PCR em estudantes foram registrados em locais de prática desportiva, porém não foi mencionada a sua especificidade. Cabe novamente a pergunta: ECG-12D em todos? Tanaka e cols.44 recrutaram entre 1989 e 1997, 37.807 estudantes da escola de Kagoshima, no Japão, e os acompanharam por 20 anos. Foi realizado um questionário e o ECG-12D previamente ao exame físico para a estratificação de risco de doenças cardiovasculares, não necessariamente para a prática esportiva. Os autores comentam que, apesar do protocolo parecer menos dispendioso do que o da AHA, o mesmo não foi suficiente para o objetivo proposto. A conclusão é que seria necessário um registro nacional que incluísse dados de autópsias, em todos os casos, para um melhor conhecimento dos mecanismos de MS e a adoção de cuidados preventivos.
Após testes seletivos baseados em índices técnicos normatizados, crianças e adolescentes de ambos os gêneros são admitidos para treinamento. Os atletas submetem-se obrigatoriamente a uma avaliação médica e interdisciplinar (nutricional, psicológica, odontológica, social), e somente após esta rotina são efetivados. Os participantes realizam, durante sua permanência no COTP, uma avaliação anual obrigatória e outras avaliações médicas sempre que solicitadas pelo técnico ou pelo próprio atleta. Esta avaliação médica inicial compreende a história clínica e o exame físico detalhados, com a coleta dos dados em ficha médica padronizada e atualizada desde a sua fundação, com perguntas dirigidas à saúde do atleta, visando a segurança do mesmo para a prática esportiva competitiva. Somente são encaminhados para exames complementares os casos em que haja dúvidas, em quaisquer áreas médicas ou interdisciplinares. Os atletas participam de programas de treinamentos semanais com média mínima de 20 horas em altos níveis de intensidade. Também são inseridos em um amplo calendário anual federativo competitivo, sendo orientados por técnicos experientes, com ótimo currículo esportivo, alguns inclusive são ex-atletas olímpicos.
Cerca de 15 mil participantes consecutivos foram avaliados com esta metodologia, mediante acompanhamento nestes últimos 25 anos (1981 a 2006), computando um total de 20 milhões de horas-treino, não incluindo as competições. É muito importante ressaltar que o registro final de MS neste longo período foi ZERO. Nos últimos 15 anos, foram inicialmente afastados e reorientados quanto à prática competitiva apenas cinco atletas (0.3%) do total, dados estes semelhantes aos da literatura (0.3 a 0.6%). Todos os cinco foram encaminhados e atendidos em parceria com o Setor de Cardio-Esporte do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC). Estes casos são descritos a seguir:
Participante masculino, 13 anos de idade, praticante de futebol de campo, com coarctação de aorta e comunicação interventricular, suspeitada no EPP.
Participante feminina, 13 anos de idade, praticante de futebol de salão, com miocardiopatia e arritmia complexa ventricular, suspeitada no EPP.
Participante feminina, 14 anos de idade, praticante de basquete, com miocardiopatia e arritmia complexa ventricular, suspeitada no EPP.
Participante masculino, 15 anos de idade, praticante de voleibol, com síndrome de Marfan, sinais observados no EPP.
Participante feminina, 13 anos de idade, praticante de futebol de campo, apresentou durante o treinamento sintoma de palpitação, diagnosticada no ambulatório do COTP como taquicardia supraventricular paroxística em registro eletrocardiográfico, tendo sido inicialmente liberada no EPP. A arritmia foi revertida com manobras vagais sendo a paciente encaminhada ao IDPC para reavaliação mais detalhada. Destaca-se nesta atleta: ECG-12D normal, TE normal e ecocardiograma normal. No laboratório de eletrofisiologia foi induzida a arritmia com mapeamento da via responsável. Foi indicada ablação pela equipe especializada no IDPC, com ótima evolução clínica posterior.
Ressaltamos que todos os atletas do COTP já praticavam esportes competitivos regularmente previamente ao seu ingresso no Centro. Os dados obtidos no COTP, embora distantes dos 200 mil atletas exigidos para embasar um protocolo, representam resultados evidentes, únicos, incontestes e absolutamente reais, com 15 mil atletas nessa faixa etária e altamente competitivos. Poderia ser questionado se a não realização obrigatória do ECG-12D implicaria em alterações eletrocardiográficas com cunho investigativo secundário.
Para um bom embasamento desses dados aqui apresentados, destaca-se o recente estudo de Pelliccia e cols.45, que avaliaram a prevalência de anormalidades eletrocardiográficas em 32.652 atletas (26.050 homens) amadores italianos de oito a 78 anos no EPP. Destes, 3.853 (11.8%) apresentaram anormalidades, sendo que em 29.799 (88.2%) o ECG foi normal. O estudo considerou como significativas "não usuais" e, portanto, de investigação secundária: a inversão de onda T em mais de duas derivações precordiais e/ou dos membros (n=751;2.3%); o aumento da voltagem R/S sugestivo para HVE (n=247;0.8%); o bloqueio completo do ramo direito (n=351;1%); o bloqueio divisional ântero-superior esquerdo (n=162;0.5%); o bloqueio completo do ramo esquerdo (n=19;0.1%), a pré-excitacão (n=42;0.1%) e o SQT-L-1 (0.03%). Em conjunto, as significativas "não usuais" representaram 1.567 casos (4.8% do total). Foram consideradas como "usuais" e não necessitando investigação secundária: o prolongamento do intervalo PR; o padrão de bloqueio incompleto do ramo direito e a repolarização precoce, correspondendo a 2.280 atletas (7% do total) e surgindo predominantemente (> 75%) nos jovens e maiores que 30 anos. Em 1.170 atletas (3.6% do total) apareceram distúrbios de ritmo, sendo a bradicardia sinusal predominante em 340 indivíduos (1%), as extra-sístoles supraventriculares em 377 indivíduos (1.1%), as extra-sístoles ventriculares em 349 indivíduos (1.1%), a taquicardia supraventricular em 29 indivíduos (0.09%), o fluter ou fibrilação atrial em 5 indivíduos (0.02%), as extra-sístoles ventriculares polimórficas em 40 indivíduos (0.1%), a taquicardia ventricular não sustentada em 3 indivíduos (0.01%) e BAV segundo grau tipo 1 em 14 indivíduos (0.04%). Os autores concluem que as anormalidades encontradas no ECG-12D, sugerindo cardiopatias estruturais, são baixas (< 5%) e podem não representar obstáculo à sua inclusão no EPP. Algumas considerações são pertinentes a estes resultados:
As alterações "não usuais" são descritas neste estudo como as encontradas no "coração de atleta", o que mostra que a maioria investigada já participava em competições e, portanto, estava adaptada ao treinamento e ao esporte praticado.
Do total de 32.652 atletas, 4.8% (1.567) seriam investigados, não sendo mencionada também nos raríssimos casos de distúrbios de ritmo, a avaliação complementar.
Os autores não referem os diagnósticos das possíveis cardiopatias de base encontradas nestas anormalidades, mantendo ainda não resolvido os "falsos positivos", reconhecidos pelos mesmos.
Não foi identificada referência a sinais e ou sintomas que acompanhariam essas anormalidades. Portanto, a história clinica e o exame físico já seriam importantes para investigação secundária.
A exclusão de mortes, incluindo a MS e o exercício, não foram mencionadas no estudo no qual se desejava saber o impacto de um procedimento prévio, no caso o ECG-12D, na sua prevenção, o que gera um viés interpretativo e conclusivo importante.
As avaliações médicas pré-participações são de inclusão obrigatória, exigindo constantes atualizações. Tendo em vista a realidade atual, estariam as liberações médicas exemplificadas na introdução correta? Esta exposição não tem a pretensão de definir condutas, apenas pretende incentivar o debate e propor esta revisão:
As barreiras devem ser mais bem equacionadas, pois se sabe que, a longo prazo, o sedentarismo mata mais do que a prática de esportes, portanto, é necessário incentivá-la já na infância e de forma lúdica. Para que aqueles nesta população, com aptidão esportiva definida para determinada modalidade ou esporte competitivo, sejam encaminhados a profissionais experientes. Vale sempre ressaltar a importância obrigatória do EPP, pois a prática de esporte é um caminho para uma vida melhor, e não um atalho para a morte.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
9. Bille K, Schamasch P, Brenner JI, Kappenberger L, Meijboom FJ, Meijboom EJ. Sudden deaths in athletes: the basics of the "Lausanne Recommendations" of the International Olympic Committee. Circulation. 2005; 112 (Suppl II): II-830.
Correspondência: Luciana de Pádua Silva Baptista Rua Indiana 463, Brooklin 04562-000, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 10/03/08; revisado recebido em 09/08/08; aceito em 10/09/08.
The growing number of children and adolescents, aged 7 to 17 years, that participate in competitive sports requires preventive medical care. The pre-participation physical examination (PPE) requires appropriate medical knowledge to insure safe medical clearance. Recent sudden death events related to sports practice have raised doubts concerning the need for a medical evaluation based on medical tests, which due to the delay in its implementation may result in demotivation and abandonment of the sports practice. This is a review study, including data collected during a period of 30 years at the Olympic Training and Research Center (COTP) of the Municipal Secretary of Sports of São Paulo, where future athletes are identified, socially included and trained; and the objective of the study was to evaluate the need for the involvement of medical organizations in the preparation of a EPP protocol for the cardiovascular assessment of this population, according to the Brazilian reality. We had no normative standard, and so we relied on data collected from protocols that were established by other countries, but we defined which conduct to be taken with each of our individuals.
Centro Olímpico de Treinamento e Pesquisa (COTP) - Secretaria Municipal de Esportes de São Paulo; Hospital Sírio Libanês; Hospital Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil
Mailing address
The growing number of children and adolescents, aged 7 to 17 years, that participate in competitive sports requires preventive medical care. The pre-participation physical examination (PPE) requires appropriate medical knowledge to insure safe medical clearance. Recent sudden death events related to sports practice have raised doubts concerning the need for a medical evaluation based on medical tests, which due to the delay in its implementation may result in demotivation and abandonment of the sports practice. This is a review study, including data collected during a period of 30 years at the Olympic Training and Research Center (COTP) of the Municipal Secretary of Sports of São Paulo, where future athletes are identified, socially included and trained; and the objective of the study was to evaluate the need for the involvement of medical organizations in the preparation of a EPP protocol for the cardiovascular assessment of this population, according to the Brazilian reality. We had no normative standard, and so we relied on data collected from protocols that were established by other countries, but we defined which conduct to be taken with each of our individuals.
This is a routine clinical scenario: A mother goes to a Basic Health Care Unit, in a Brazilian city, accompanied by her children (child, adolescent), for pediatric evaluation. After waiting for days or weeks, she schedules an evaluation to obtain a certificate of medical clearance that will allow her children to participate in the school's sports competitions, such as, for example, the "Children/Juvenile Games of the City of São Paulo". For the reader's clarification, these games include many sports modalities, and around 30 thousand children and adolescents, within a universe of one million and a hundred thousand local students, are expected to participate each year. The medical evaluation is conducted with all the appropriate questionnaires and with a thorough physical examination. After a routine consultation, the physician provides the certificates with the medical clearance for the sports competitions. This medical conduct raises some questions: Is this medical clearance a correct medical conduct? Should additional medical tests, a 12-Lead ECG, an exercise test, an echocardiogram or other tests be required? Would the physician be liable if a heart problem occurs? Would the physician have medical evidence to support this clearance? Would requesting additional medical tests be considered a practice of "defensive medicine"?
In the United States, approximately 361,000 high school students participate in competitive sports activities, involving around 1,200 schools each year1. In Brazil, we have no official statistical information, but the number of children and adolescents, aged 7 to 17 years, that participate in sports competitions is increasing. The vast majority of children and adolescents who engage in sports activities are healthy, with no cardiovascular symptoms whatsoever. The rarity of prodomal symptoms is prevalent, even in cases of congenital heart diseases, acquired heart diseases or myocardiopathies. The possible presence of a heart murmur due to anatomic heart defects, high blood pressure, arrhythmias, among others, raises doubts about this medical clearance for sports participation.
Although early age sports participation is an issue that should undergo the scrutiny of medical, educational and psychological discussions, the number of these participants is growing steadily. It is very difficult to quantify the total organic demand, including the heart performance of a child or adolescent who engages in sports competition (athlete) or recreational sports, as to the intensity of the exercise - an athlete is defined as a person who engages in routine physical training within a competitive timetable. Those who participate in school, club or even street competitions fully and exhaustively engage in sports practice, aiming at victory, and it is virtually impossible to differentiate them from "federated athletes".
Specifically, the pre-participation physical examination (PPE)2, which in routine medical conduct is also applied to the general population of sports practice beginners, should be conducted by an experienced physician, and its objective should be:
- To evaluate the general health conditions of the participant.
- Identify previous signs and symptoms of conditions that could cause adverse effects to the participants during sports practice, such as, for example, heart diseases.
- To provide behavior counseling concerning the participant's life and habits.
- To provide support for legal and institutional implications.
The PPE does not aim at excluding people from physical activity, and less than 1% (0.3 to 0.6%) of this population is disqualified and recommended not to participate in sports competitions; in the majority of cases, this a unique opportunity for a medical and interdisciplinary contact3-4. As there is no established standard, the involved organizations create their own protocols, with medical evaluations and tests, according to their realities. In our public services there is no standard medical conduct, because none has been established, specially for children and adolescents that participate in sports competitions. As to the PPE, a discussion about an almost ideal heart risk stratification is needed, in view of doubts and fears concerning the safe medical clearance of this population for competitive sports practice at all levels.
Sudden Death (SD), though very rare in this population, is always tragic and impressive, involving several medical and legal aspects. Unfortunately, some SD events that occurred in competitions for older groups are extrapolated into this age group, and they serve as a basis for a systematic methodology. Among some published series, two studies from Minnesota stand out. A study conducted by Maron et al5, monitoring 1400000 student athletes, in 27 sports modalities, during a period of 12 years, estimated 1 SD / 200000 cases per year. And a study conducted by Van Camp et al6, estimated 1 SD / 133000 males and 1 SD / 769000 females, in a population of high school student athletes. We noted that both published studies have not specifically mentioned SD in children and/or adolescents, and all the related data was entirely estimated.
Unfortunately, the "zero risk" for SD in this population, as well as in adults, using the EPP, is not achieved in clinical practice, despite the use of more inclusive methodology. However, this is an objective that should always be sought for. The EPP must be based on clinical history and physical examination, which are irreplaceable propaedeutic tools when cardiovascular disease risk is suspected in sports practice, and the expertise in the use of these tools is an essential part of a good professional medical training.
Recently, scientific discussions and controversies involving the European Society of Cardiology7 and the International Olympic Committee8,9 concerning the risk stratification for heart disease, proposed compulsory 12-Lead ECG as a complementary methodology to clinical history and physical examination, pointing out the advantages of its routine use in the prevention of heart diseases, which are a potential risk related to sports practice and SD. The American Heart Association (AHA) is opposed to this position, offering relevant arguments against it10.
It is noteworthy that the vast majority of heart diagnoses in this population of children and adolescents can be reached by clinical history and physical examination. It is important to stress that the information obtained by clinical history in this age group is discordant or omitted in 30 to 40% of cases, when parents are further questioned, confirming the importance of the participation of the parents in clinical data collection11. In the last 5 years, at the Olympic Training and Research Center (COTP) of the Municipal Secretary of Sports of São Paulo, a questionnaire to be completed by parents with questions concerning the health of their children was created, and it facilitated and substantially improved the quality of the PPE in this center. Additional medical tests sometimes are unnecessary, and they should be cautionally indicated, because they can result in a costly secondary assessment and motivate concern12. For example, a physiological heart murmur may be auscultated in the majority of children at some stage of their development. The experience of the examiner is important to distinguish it from an organic or pathological murmur. McCrindle et al13 evaluated 222 children for murmur clarification, and the physical examination resulted in a sensibility of 92% and a specificity of 94%, with a positive predictive value of 88%, and a negative predictive value of 96%, for pathological murmurs. Therefore, it is always important to recognize the value of clinical history and physical examination14.
The opinion of those who advocate the compulsory 12-Lead ECG is based on the fact that it is impossible to diagnose channelopathies through clinical history and physical examination, specially the Long-QT syndrome, the Short-QT syndrome and the Brugada syndrome, which are responsible for about 0.3% of cases of SD in adult athletes10, although there are no specific records on children and adolescents. With only the clinical history and the physical examination it is impossible to diagnose the Wolff-Parkinson-White syndrome and some cases of Hypertrophic Cardiomyopaty (HCM), and the latter served as a basis for the creation of the European protocol7. In a short and objective way, we will discuss some diagnostic aspects related to these diseases, with special emphasis on whether a 12-Lead ECG should or should not be required to prevent cardiovascular risk in sports practice.
The syndrome of congenital Long-QT is related to Child SD (CSD). Many CSD victims had normal QT interval, without previous symptomatic arrhythmia and no family history of SD or Long-QT syndrome. The first association between CSD and L-QTS was made by Maron et al15 through 12-Lead ECG evaluation of close relatives of CSD victims; therefore, this was a secondary assessment after a first family event. Arnestad et al16 proposed , due to genetic variants found in 201 CSD cases, the use of the 12-Lead ECG for risk stratification of L-QTS detection, as early as in the neonatal period.
Other studies17,18 disagree with this position, due to the large regional variations in the cost-effectiveness/benefits of this procedure according to the medical system involved, the accuracy of its interpretation, the psychosocial aspects generated by false positive results of the 12-Lead ECG, the ineffectiveness of the treatment in confirmed cases, and the political difficulties of its implementation.
In another study, Berul et al19 reported that, besides the difficulty in measuring the QT interval and the multiplicity of factors involved in CSD, the 12-Lead ECG does not identify the CSD risk in a vast majority of children. The study also points out the variability that frequently occurs at this age, with spurious and transient increases in the first week after birth, and in the transition to the neonatal period. There are genetic tests available for the different sub-groups described in this syndrome: L-QST 1, L-QST 2, L-QST 3, L-QST 4, L-QST 5, related to the membrane ionic channel, and the type 4, linked to another genetic mutation. SD in swimming can be related to L-QTS 1. However, an indication of these tests in routine preventive efforts is impractical and unaffordable in almost all the medical services20.
Monitoring 2000 elite athletes during a period of 10 years, Basavarajaiah et al21 found 7 athletes (0.35%), 6 of them male, following the recommendations of the 36th Conference of Bethesda, published in 200522, which established QTc>450ms as the exclusion criterion for competition. They conducted genetic tests in 5 athletes (2 declined: QTc=460ms and QTc=492ms), and only 1 female swimming athlete, with QTc=515ms, showed a positive genetic alteration for L-QTS 1. The other 2, with QTc=550ms and QTc=570ms, had negative tests. They proposed a revision of the Bethesda criterion, which should only exclude those with QTc>500ms.
These considerations show the challenges in early or asymptomatic diagnosis of this syndrome. They also explain why the clinical and methodological investigations, in almost all studies on SD related to physical activities and L-QTS, are conducted after individual or family events, and ocasionally in routine examinations.
The Brugada syndrome results in an autosomal dominant genetic alteration, and it is an arrhythmogenic disease. The most prevalent factor associated with the onset of arrhythmia and SD is fever, which most often occurs at rest, while sleeping at night. It predominates in male adults (>90%), 34 to 53 years of age, and it is more common in the Asian race.
It has typical eletrocardiographic patterns in right precordial leads (V1-V2-V3)23. Probst et al24 evaluated 30 children and adolescents with the syndrome, with an average age of 8, 22 of them with less than 12 years of age. In 12 cases, syncopes (11/12 cases) and recovered cardiorespiratory arrest (1/12 cases) were the clinical conditions that led to the diagnosis of this syndrome. The remaining subjects were asymptomatic, and the syndrome was diagnosed by family history as the clinical history was collected; therefore, the diagnosis was reached after a personal or family event. In this pediatric population, the author highlighted some characteristics that were similar to those found in adults: More frequent symptoms with typical ECG patterns, and arrhytmic events that occurred most often after fever and at rest. To achieve a sample of 30 patients, 30 centers, in many cities, in three European countries, had to be included.
Since its discovery, 15 years ago, this syndrome has had an average prevalence of less than 3 children per reference medical center, contrasting with that found in the adult population, in which more than 1500 cases were reported. This confirms the extreme rarity of the syndrome in childhood24.
In view of the above, would compulsory 12-Lead ECG, as a routine procedure for the prevention of CSD related to sports practice in this healthy population, in an effort to detect the Brugada syndrome, be cost/effective? Due to its rarity, the association between SD / child / adolescent / Brugada / physical activities should be individualized by appropriate clinical and family history, before widespread and perhaps costly 12-Lead ECG requests become mandatory.
It is estimated that 0.1 to 0.3% of the general population, while in sinus rhythm, present ECG alterations that are suggestive of the Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome, and relevant discussions concerning the best therapeutic approach in these cases are still under way25. Specifically in children, the natural history of the WPW syndrome is unknown, due to the limited follow-up period and the small sample of cases, and also the lack of criteria in the selection of the studied series26.
Papone et al27 conducted a 5-year study (1999-2004) in 165 asymptomatic children, aged 5 to 12 years, with WPW. They were sent to Italian medical reference centers, where electrophysiological studies were conducted for risk stratification according to an established protocol. After this assessment, 47 children were allocated as being at high risk for arrhythmic events, and they were divided in 2 groups: Ablation Group (AG, n=20) and Control Group (CG, n=27). During an average follow-up period of 34 months, for AG, and 19 months, for CG, 1/20 (5%) and 12/27 (44%) arrhythmic events occurred, respectively. The authors stressed the importance of a more aggressive treatment, including ablation. During this follow-up period, 8 patients of the CG were referred for ablation. In summary, from the initial group of 165 patients, ablation was not proposed in 137, even after electrophysiological exams. There was a case of SD in the CG, but the fatal arrhythmia was not identified, and no relationship with physical effort was mentioned.
Hein and Wellens28, of the Maastricht Cardiovascular Research Institute, Netherlands, opposes the conclusions reached by Pappone et al27, especially concerning the criteria for risk stratification with the electrophysiological study. It's interesting to note that 200000 routine 12-Lead ECGs would be necessary for the identification of 165 asymptomatic children with WPW. Hein and Wellens28 concluded that, although this routine has been mandatory in Italy since 1982, compulsive 12-Lead ECG in PPE would not be indicated or adopted by other European countries, nor in the stratification of the WPW. Although the ablation in children over 6 years and asymptomatic and competitive adolescents is a trend, the debate is still under way.
Similarly to most previous studies, this syndrome is searched for after arrhythmic events or in casual routine examination, and a normal 12-Lead ECG does not necessarily excludes its presence. This is a much debated issue, and its specific association with child and adolescent SD in sports practice is rarely mentioned, and when mentioned, it is not appropriately documented.
The first reports by Maron et al29 indicated HCM as the most important SD cause in young athletes (<35 years). In that sample, we observed that the SD average age was 23 years, and not the younger group, which is the subject of this discussion. Most HCM diagnoses (90%) were reached after clinical events, especially arrhythmia-related symptoms, such as syncopes or pre-syncopes, chest pain and fatigue. It should be stressed that a normal 12-Lead ECG does not exclude the diagnosis of HCM, and in some cases, the definitive diagnosis is reached only by echocardiogram or MRI. As we will discuss afterwards, its earlier diagnosis by 12-Lead ECG became the basis for the European protocol.
Congenital anomalies of the coronary arteries are also mentioned as an important SD cause in young athletes. Usually the subjects are clinically asymptomatic and have a normal 12-Lead ECG30. Therefore, CSD risk stratification with compulsory 12-Lead ECG would also be questionable in this group of patients, because most often the infantile (malignant) form has exuberant clinical manifestations, presenting CHF as early as in the neonatal period or in the first months of life, and the adult form, when benign, allows late coexistence, being sometimes asymptomatic and associated with the presence of collateral circulation. Therefore, its early diagnosis in an asymptomatic child is very difficult.
This is a genetic cardiovascular disease characterized by the replacement of myocardial fibers by fatty tissue in the right ventricle, which creates an arrhythmogenic substrate, rarely affecting the left ventricle. Similarly to the heart diseases mentioned above, the diagnostic research is preceded by symptoms and signs (pre-syncope, syncope, palpitations, ventricular tachycardia, frequent ventricular premature heartbeats), therefore it is a secondary research and/or in a subsequent family research. It is a cause of sudden death in young athletes with less than 35 years mentioned by Corrado et al7 in 22.4%, and by Maron et al29 in only 2.6%, with an average age above 20 years, therefore not corresponding to the population of this study. This discrepancy is mainly explained by the regionalization of the evaluated samples. Although intense exercise can induce arrhythmias, most events occur at rest or during routine daily activities, according to a series of 200 cases of SD related to this disease31, confirming it to be very rare in the age group that was evaluated in this study. Besides, a normal 12-Lead ECG does not exclude its presence, and even an altered ECG does not confirm the disease. Rawlins et al32 evaluated T-wave inversion in 1653 teenagers athletes, aged 14 to 18 years, 83% of them male, in the United Kingdom, and found no difference in its prevalence among athletes, when compared to 400 healthy and matched (4% and 3%) young subjects. Only 0.2% of the athletes aged 16 years or over had it, and after secondary investigations no cases of dysplasia or HCM have been described.
The European protocol was specifically established in Italy, based on the initial results of a study conducted in 1998, by Corrado et al33. In this study, involving 33735 athletes under 35 years, in the Veneto region, with a 25-year follow-up, there was a reduction by 95% in SD events in athletes, mainly due to the more frequent and earlier diagnosis of HCM, after the introduction of compulsory 12-Lead EGC in PPE, along with the clinical history and the physical examination. The main causes of SD in 49 athletes were: arrhythmogenic right ventricular dysplasia (n = 11; 22.4%); coronary artery disease (n = 9, 18.4%); congenital anomaly of coronary arteries (n = 6; 12.2%); and other less frequent causes, with only 1 case ( 2%) of MCH, thus differing from the results of the study conducted by Maron et al29, which indicated HCM as the most frequent cause of SD. Of the 33735 athletes, 3016 (8.9%) were stratified for echocardiogram, aiming at the detection of HCM, which was confirmed in 22 athletes. It is noteworthy that in only 12 of these 22 athletes the stratification was achieved by previous electrocardiographic alterations (0.0004% / 33735). In the remaining 10 - 3 with family history of HCM, 2 by the detection of a murmur and 5 by the presence of premature heartbeats - these manifestations were detected by clinical history and physical examination. These results were reviewed and updated by the authors in 200334. Due to these data, the compulsory 12-Lead ECG became mandatory in 1982, along with the clinical history and physical examination, as a determining factor in the creation of the European protocol35,36.
According to Thompson et al37, the study conducted by Corrado et al34 requires a better conclusive evaluation, because it did not compare the direct stratification of athletes and non-athletes, resulting in an observational and populational study; also, its regionalization did not allow for extrapolated data.
In 1996, the first recommendations of the American Heart Association (AHA) Scientific Statement for the PPE were set forth38. In 2007, there were no relevant modifications, and a medical history, including family history and a thorough physical examination result in an excellent methodology for the detection of heart diseases in young competitive athletes10. The AHA highlights twelve topics as mandatory in the PPE, divided as follows:
- Exercise-induced chest pain or discomfort.
-Unexplained or physical exercise-induced syncopes or pre-syncopes (not vasovagal or neurocardiogenic mediated).
-Unexplained or exercise-induced shortness of breath or fatigue.
-Heart murmur, personal history.
-High blood pressure.
-Premature SD (before the age of 50 years), unexplained or recognized to be due to heart disease in one or more close relatives.
-Close relative exclusion for sports before the age of 50 years.
-Recognized specific family conditions: HCM or dilated myocardiopathy; L-SQT syndrome; Marfan syndrome; other channelopathies, such as Brugada syndrome, or clinically relevant arrhythmias.
-Heart murmur (auscultated in the supine or standing position, with Valsalva maneuver, especially for left ventricle outflow murmurs).
-Peripheral pulse palpation (for coarctation of the aorta).
-Physical features of Marfan syndrome.
-Measurement of blood pressure in both arms and preferably in the sitting position.
This standard evaluation is recognized by the AHA as a sound medical practice, and it is also a reference basis for cases and situations with legal involvement39. According to the European protocol, the Federal and State laws do not require a compulsory 12-Lead ECG at rest, in this specific population40.
In Europe, some institutions, such as, for example, the Danish School of Cardiology41, indicated that some considerations should be taken into account concerning the European regulations on compulsory 12-Lead ECG for children and adolescents:
-low cost-effectivenes in early detection of heart diseases in this population, as most of them are not detected with 12-Lead ECG, revealing themselves as "false negatives".
-high prevalence of "false positive" cases, generating expenses with unecessary subsequent evaluations.
-the possibility of arousing emotional problems and extreme anxiety for athletes, candidates, family members and coaches, and promoting discrimination.
-excessive expenses for health care systems, especially operational expenses, which would render the method unfeasible in most countries.
The AHA10 is also opposed to compulsory 12-Lead ECG, adding the following considerations:
-the USA territory extension is 6 times larger than that of Italy
-it is estimated that, in the USA, 10 million boys and girls begin to practice sports and have to undergo PPE every year, which renders the compulsory 12-Lead ECG unfeasible.
-the compulsory 12-Lead ECG would cost the health care systems about US$ 2 billion per year for its implementation at national level; it would also require secondary evaluations, which are ineffectual in most cases.
Several studies involving from 200 to 2,000 high school students reported that the introduction of routine 12-Lead ECG in the PPE did not significantly improve the detection of heart diseases42.
From 1990 to 2005, Katayoun et al43 compiled the number of non-traumatic cardiorespiratory arrests (CRA) occurred in 600 schools, covering kindergarten, elementary school, junior high school, high school and university students, aged 3 years or over, in Seattle and King Country, in Washington. 97 cases of CRA were recorded: 12 among students, 33 among employees (teachers and assistants) and 45 among non-employed adults (7 adults with indeterminate school association). This study prompted the installation of automated external defibrillators in schools, which were present in 13 schools in 1999, and in 118 schools by 2005. 6 of the 12 CAR cases in students reportedly ocurred in sports practice locations, although their specificity was not mentioned. The question arises again: 12-Lead ECG in all of them? Between 1989 and 1997, Tanaka et al44 recruited 37,807 students from a school in Kagoshima, Japan, who were followed for 20 years. A questionnaire was applied and a 12-Lead ECG was taken before the physical examination for heart disease risk stratification, not necessarily for sports practice. They reported that although their protocol seemed to be less expensive than AHA's, it was not sufficient for this objective. They concluded that a national registry, including necropsy data, in all cases, would be necessary for a better understanding of the mechanisms involved in SD and the preventive measures that should be taken.
After selective tests that are regulated by technical norms, children and adolescents of both genders are admitted for training. The athletes must undergo medical and interdisciplinary (nutritional, psychological, dental, social) evaluations to be accepted. During their association with the COTP, they are submitted to a compulsory evaluation each year or whenever required by the coach or the athlete. This initial medical evaluation is comprised of a thorough clinical history and a physical examination; also, since the foundation of the center, all these data are collected in a standard and updated medical record, including questions about the athlete's health conditions, for the purpose of guaranteeing safe competitive sports practice. The athlete is only referred for additional medical tests in any medical or interdisciplinary areas when doubts arise. The athletes participate in highly intense training sessions, with at least 20 hours per week. They are involved in a broad competitive federated annual calendar, and supervised by experienced coaches with excellent achievement in sports, including some Olympic athletes.
About 15000 consecutive participants were evaluated by this methodology and followed during the last 25 years (1981 to 2006), totaling 20,000,000 (20 million) training hours, not including competitions. It is important to emphasize that the SD final record in this long period was ZERO. In the last 15 years, 5 athletes (0.3%) were initially excluded, a rate similar to that found in the literature (0.3 to 0.6%), and recommended against the practice of competitive sports. They were all referred to and consulted in a partnership with the Sports and Cardiology Sector of the Dante Pazzanese Institute of Cardiology (IDPC). The following are the descriptions of these cases:
- Male, 13 years, full field soccer, with coarctation of the aorta and ventricular septal defect that were suspected at the PPE.
Female, 13 years, indoor soccer, with myocardiopathy and complex ventricular arrhythmia that were suspected at the PPE.
Female, 14 years, basketball, with myocardiopathy and complex ventricular arrhythmia that were suspected at the PPE.
-Male, 15 years, volleyball, with Marfan syndrome, whose signs were observed in the PPE.
-Female, 13 years, full field soccer, who presented palpitation symptoms during training, which were diagnosed in the outpatient clinic of the COTP as paroxistic supraventricular tachycardia by an electrocardiograph record, having been initially cleared in the PPE. The arrhythmia was reverted with vagal maneuvers, and the patient was referred to the IDPC for detailed reevaluation. What is noteworthy about this athlete: Normal 12-Lead ECG, normal exercise test, normal echocardiogram. In the electrophysiological laboratory the arrhythmia was induced by the mapping of the implicated bundle. An ablation was indicated by the specialized team of the IDPC, with excellent clinical improvement afterwards.
We stress that all COPT athletes practiced regular competitive sports before being admitted to the center. As to the data obtained at the COTP, although the sample was much smaller than the 200,000 athletes required for establishing a protocol, they represented evident, unique, undisputed and absolutely real results, in a sample of 15000 highly competitive athletes of the appropriate age group. As an objection, a non-compulsory 12-Lead ECG would imply ECG alterations that would require a secondary evaluation.
To support these data, we point out the study conducted by Pellicia et al45 which assessed the prevalence of ECG abnormalities in 32652 (26050 males) Italian amateur athletes, aged 8 to 78 years, in the PPE. Of these, 3853 (11.8%) presented abnormalities, and in 29799 (88.2%) the ECG was normal. These "non-usual" abnormalities were considered relevant and, therefore, they required a secondary evaluation: T-wave inversion in more than 2 precordial and/or limb leads (n=751; 2.3%); elevation of R/S voltage suggestive of left ventricle hypertrophy (n=247; 0.8%); complete right bundle branch block (n=351; 1%); left anterior superior divisional block (n=162; 0.5%); complete left bundle branch block (n=19; 0.1%); pre-excitation (n=42; 0.1%); and L-SQT-1 (0.03%). Altogether, the "unusual" abnormalities totaled 1567 cases (4.8%). The following abnormalities were considered as "usual", and they did not require a secondary evaluation: PR interval prolongation, incomplete right bundle branch block pattern, premature repolarization, corresponding to 2280 athletes (7%), predominantly (>75%) in young athletes and in those aged over 30 years. 1170 athletes (3.6%) presented rhythm abnormalities-sinus bradychardia predominated in 340 (1%); supraventricular premature beats in 377 (1.1%); ventricular premature beats in 349 (1.1%); supraventricular tachycardia in 29 (0.09%); atrial flutter or fibrillation in 5 (0.02%); polymorphic ventricular premature beats in 40 (0.1%); non-sustained ventricular tachycardia in 3 (0.01%); and second degree atrioventricular block type 1 in 14 (0.04%). They concluded that the abnormalities found in the 12-Lead ECG which suggested structural heart diseases had low prevalence (< 5%) and could not represent an obstacle for its inclusion in the PPE. Some relevant considerations concerning these results are:
- The "unusual" alterations described in this study were those found in athletes' hearts, showing that most of the evaluated subjects had already been participating in competitions and, therefore, they were adapted to training and sports practice.
- 4.8% (1567) of the 32652 subjects were investigated, and also no secondary evaluations were mentioned in the extreme rare cases of rhythm abnormalities.
- The diagnosis of the possible original heart diseases have not been mentioned in these abnormalities; therefore, the "false positive" cases have not been elucidated, a fact that was acknowledged by the authors.
- No references to signs and symptoms that should accompany the abnormalities were identified; therefore, the clinical history and the physical examination would be very important in the secondary evaluation.
- The exclusion of deaths, including SD and exercise-induced, was not mentioned in this study, which had the objective of assessing the impact of a previous procedure - in this case a 12-Lead ECG - as a prevention measure, therefore hindering the interpretation and conclusion.
The pre-participation physical evaluation is mandatory and requires constant updating. In view of the current reality, would the medical clearances mentioned in the introduction be a correct medical conduct? This study does not intend to define conducts, but to promote a discussion and, in this review, to propose:
The hindrances must be better analyzed, because it is well known that, in the future, physical inactivity will be responsible for more deaths than sports practice; therefore, the latter should be encouraged from an early age, initially as a recreational activity. In this population, those who have abilities for specific sports modalities and for competitive sports practice should be referred to experienced sports professionals. It is always worthwhile to stress the importance of the compulsory PPE, because sports practice should be a way to a better life, not a shortcut to death.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
9. Bille K, Schamasch P, Brenner JI, Kappenberger L, Meijboom FJ, Meijboom EJ. Sudden deaths in athletes: the basics of the "Lausanne Recommendations" of the International Olympic Committee. Circulation. 2005; 112 (Suppl II): II-830.
El creciente compromiso de niños y adolescentes, en la franja de edad entre 7 y 17 años, con la práctica de deportes competitivos, exige cuidados médicos preventivos. El examen pre participación (EPP) requiere el conocimiento médico adecuado para su segura liberación. Recientes acontecimientos de muertes súbitas relacionados a la práctica deportiva, han suscitado cuestiones en cuanto a la necesidad de evaluación médica basada en exámenes complementarios, los que, debido a la demora para su realización, pueden ocasionar desmotivación e incluso el abandono del deporte por parte de los practicantes. Este estudio de revisión, añadido de datos recolectados durante 30 años en el Centro Olímpico de Entrenamiento e Investigación (COTP) de la Secretaría Municipal de Deportes de São Paulo -local de detección, inclusión social y formación de futuros atletas-, objetiva la necesidad de la implicación de entidades médicas en la elaboración de un protocolo de EPP, insertado en la realidad brasileña, para la evaluación cardiovascular de esa población. Por no disponer de una normativa, nos basamos en protocolos establecidos por otros países para respaldarnos con informaciones, a pesar de habernos definido individualmente la conducta a tomar.
ICentro Olímpico de Treinamento e Pesquisa (COTP) - Secretaria Municipal de Esportes de São Paulo
IIHospital Sírio Libanês
IIIHospital Nove de Julho
IVHospital TotalCor, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
El creciente compromiso de niños y adolescentes, en la franja de edad entre 7 y 17 años, con la práctica de deportes competitivos, exige cuidados médicos preventivos. El examen pre participación (EPP) requiere el conocimiento médico adecuado para su segura liberación. Recientes acontecimientos de muertes súbitas relacionados a la práctica deportiva, han suscitado cuestiones en cuanto a la necesidad de evaluación médica basada en exámenes complementarios, los que, debido a la demora para su realización, pueden ocasionar desmotivación e incluso el abandono del deporte por parte de los practicantes. Este estudio de revisión, añadido de datos recolectados durante 30 años en el Centro Olímpico de Entrenamiento e Investigación (COTP) de la Secretaría Municipal de Deportes de São Paulo -local de detección, inclusión social y formación de futuros atletas-, objetiva la necesidad de la implicación de entidades médicas en la elaboración de un protocolo de EPP, insertado en la realidad brasileña, para la evaluación cardiovascular de esa población. Por no disponer de una normativa, nos basamos en protocolos establecidos por otros países para respaldarnos con informaciones, a pesar de habernos definido individualmente la conducta a tomar.
Rutinariamente ocurre la siguiente situación clínica: una madre va a una Unidad Básica de Salud en una ciudad brasileña acompañada de sus hijos (niño, adolescente), para una evaluación pediátrica. Después de esperar días o incluso semanas, consigue una consulta para obtener el certificado médico, el que permite que sus hijos participen en los campeonatos deportivos de la escuela, por ejemplo: los "torneos infanto juveniles de la ciudad de São Paulo". Para la aclaración del lector, estos torneos reúnen competiciones deportivas de varias modalidades, con cerca de 30 mil participantes, entre niños y adolescentes, dentro de un universo de un 1,1 millón de estudiantes municipales. La consulta médica prosigue con todas las preguntas médicas pertinentes y un examen físico minucioso. Luego de la consulta clínica de rutina, el médico provee los certificados, y los libera para las competiciones. Esta acción del médico nos conduce a algunos cuestionamientos. ¿Estará, en la práctica médica, correcta esta liberación? ¿No habría la necesidad de exámenes subsidiarios laboratoriales, electrocardiograma en reposo de 12 derivaciones (ECG-12D), prueba ergométrica, ecocardiograma, u otros exámenes? ¿En caso de ocurrir algún problema cardiológico, el médico podrá responsabilizarse? ¿Tendría el médico respaldo en las evidencias médicas para liberar a los pacientes? Y, por fin, al requerir exámenes complementarios, ¿lo haría en el ejercicio de la "medicina defensiva"?
En los Estados Unidos, aproximadamente 361 mil estudiantes de la secundaria participan en actividades deportivas competitivas, involucrando cerca de 1.200 instituciones por año1. En Brasil, aunque no disponemos de datos estadísticos oficiales, es creciente el número de pre participaciones deportivas en los grupos de edad de 7 a 17 años. La gran mayoría de los niños y adolescentes que participan en actividades deportivas es sana, sin nunca haber presentado sintomatología cardiovascular. La raridad prodrómica es prevalente, incluso en los casos de cardiopatías congénitas, adquiridas o miocardiopatías. Un soplo cardíaco por probables defectos anatómicos cardiovasculares, un aumento de la presión arterial, arritmias, entre otras causas, provocan dudas en cuanto a la liberación para la práctica de deportes.
Aunque la participación competitiva en grupos de edad más precoces debe sufrir la criba de discusiones médicas, educacionales y psicológicas, es cada vez mayor el número de ese tipo de participante. Es mucho difícil cuantificar la demanda orgánica general, en cuanto a la intensidad del ejercicio, incluyendo el desempeño cardiaco de un niño o adolescente en práctica competitiva (atleta) y recreativa. Es considerado como atleta aquel que se compromete con un programa rutinario de entrenamiento con calendario federativo. El hecho de aquél que disputa un campeonato en la escuela, club o incluso en las calles, dedicarse plena y exhaustivamente a la misma práctica, así como el mismo tiene por objeto la victoria, convierte su diferenciación física y orgánica con relación a la "clase federada" en prácticamente imposible.
Específicamente, el médico experto debe obligatoriamente llevar a cabo el examen pre participación (EPP)2, que en el abordaje médico diario se aplica también a la población general de iniciantes en la práctica deportiva, además de tener por objeto que: se evalúe el estado general de salud del participante; se identifique signos y síntomas previos que puedan provocar efectos adversos al participante durante la práctica deportiva, como por ejemplo, enfermedades cardiovasculares; se ofrezca aconsejamiento comportamental para la vida y hábitos sanos al participante, y, por fin, sirva como fundamento a las posibles implicaciones legales e institucionales.
El EPP no tiene por objeto la reprobación y solamente menos del 1% (del 0,3% al 0,6%) de esa población es descalificada y reorientada en cuanto a la práctica deportiva. Además de eso, en la mayoría de las veces el examen representa la única oportunidad para un contacto médico e interdisciplinario3-4. Como no existe una estandarización definida, las entidades involucradas pasan a establecer protocolos propios, mediante evaluaciones médicas y exámenes subsidiarios, según la realidad de cada una. En nuestros servicios públicos no hay una conducta médica sistematizada, incluso por falta de su elaboración, principalmente cuando se trata de niños y adolescentes que se comprometen con una competencia deportiva. Dentro del EPP, la discusión sobre la estratificación cardiovascular próxima de la ideal es necesaria, en razón de las dudas e incluso de recelos en la liberación de esta población para la segura práctica deportiva competitiva en todos los niveles.
La muerte súbita (MS), aunque extremamente rara en la población estudiada, cuando ocurre es siempre trágica e impactante, implicando aspectos médicos y legales. Infelizmente, ocurrencias de MS durante competencias en edades superiores a las estudiadas, exceden al mismo grupo de edad, sirviendo como fundamento para una sistematización metodológica. Entre algunas series publicadas, se destacan dos estudios: uno de Minnesota, realizado por Maron et al.5, que siguieron a 1,4 millones de estudiantes atletas de 27 modalidades, durante 12 años, y estimaron a MS en 1/200 mil casos / año; y el estudio de Van Camp et al.6, que estimó a MS en 1/133 mil varones y 1/769 mil mujeres en la población de atletas de la secundaria y la primaria. Observamos que en esas dos series publicadas no hubo mención específica de MS en niños y/o adolescentes, y los datos fueron totalmente estimativos.
Infelizmente, el llamado "riesgo cero" para MS en esa población, así como en los adultos, mediante el EPP, no se alcanza en la práctica clínica, pese al empleo de una metodología más amplia. No obstante, su búsqueda es siempre necesaria. La realización del EPP se debe obligatoriamente fundamentar en la historia clínica y en el examen físico como herramientas propedéuticas insustituibles en la sospecha de la enfermedad cardiovascular de riesgo para la práctica deportiva, y su arte de realizar parte esencial de la buena formación médica profesional.
Recientemente se han presentado discusiones científicas y polémicas involucrando la
Se resalta que se podrá efectuar la gran parte de los diagnósticos cardiólogos en la población estudiada de niños y adolescentes mediante la historia clínica y el examen físico. Es importante destacar que las informaciones obtenidas en la historia clínica, en ese grupo de edad, son discordantes o se omiten en cerca del 30% al 40% de los examinados después de los cuestionamientos posteriores, con los padres. Por esa razón, se vuelve muy importante la participación de los padres en la recolección de los datos clínicos11 de los examinados. En el Centro Olímpico de Entrenamiento y Investigación (COTI) de la Secretaría Municipal de Deportes de São Paulo, se ha creado, en los últimos cinco años, un cuestionario con preguntas pertinentes a la salud de los hijos(as) para que los padres lo completen, acción que facilitó y mejoró bastante la calidad del EPP en este centro. La realización de exámenes complementarios es por veces desnecesaria, y requiere una indicación criteriosa, pudiendo generar una evaluación secundaria costosa, además de motivar preocupación12. Por ejemplo, la ausculta de un soplo fisiológico se podrá encontrar en la mayoría de los niños en algún momento de su desarrollo. En ese caso, la experiencia del examinador es importante para su distinción en relación a un soplo orgánico o patológico. McCrindle et al.13 evaluaron a 222 niños para aclaración de soplos, siendo que el examen físico resultó en sensibilidad del 92% y especificidad del 94%, con valor predictivo positivo del 88% y negativo del 96% para soplos patológicos. Por lo tanto, siempre será importante que se valorice la historia clínica y el examen físico14.
Los que abogan la obligatoriedad del ECG-12D, toman por base principalmente la incapacidad de la historia clínica y del examen físico de diagnosticar las canalopatías, principalmente síndrome del QT largo, síndrome del QT corto y síndrome de Brugada, al considerar éstos como responsables de aproximadamente el 0,3% de los casos de MS en atletas adultos10, a pesar de que no haga registros específicos en niños y adolescentes. Solamente con la historia clínica y el examen físico no es posible que se diagnostique el Síndrome de Wolff-Parkinson-White y algunos casos de miocardiopatía hipertrófica (MCH), considerando que esta última sirvió como base para la creación del protocolo europeo7. De una forma breve y objetiva, se busca discutir algunos aspectos diagnósticos pertinentes de esas entidades, enfocando específicamente la realización obligatoria o no del ECG-12D, objetivando la prevención de riesgo cardiovascular en la práctica de deportes.
El síndrome congénito del QT Largo (SQT-L) está relacionado a la MS infantil (MSI). Muchas víctimas de MSI presentan intervalo QT normal, sin antecedente sintomático arrítmico y sin historia familiar de MS o del síndrome del QT largo. Maron et al.15 llevaron a cabo la primera connotación entre MSI y SQT-L mediante evaluaciones de ECG-12D de parientes próximos a las víctimas de MSI, y, por lo tanto, la evaluación secundaria luego del primer evento familiar. Arnestad et al.16, en razón de variantes genéticas encontradas en 201 casos de MSI, propusieron la realización de ECG-12D para que se estratificara el riesgo de detección de la SQT-L, ya en el período neonatal.
Otros estudios17,18 discordaron de esta posición en función del coste-efectividad/beneficio de ese procedimiento, ya que el presenta grandes variaciones regionales según el sistema médico implicado, por su exactitud de interpretación, por los aspectos psicosociales generados en función de falsos positivos del ECG-12D, por la ineficacia del tratamiento en casos verdaderamente positivos, además de la dificultad política de su implantación.
En otra observación, Berul et al.19 refieren que, además de la dificultad de medir del intervalo QT y de la multiplicidad factorial involucrada en la MSI, el ECG-12D no identifica en la gran mayoría de los niños el riesgo de MSI. La observación señala también la variabilidad frecuente que ocurre en ese intervalo, con aumentos hipotéticos y transitorios en la primera semana después del nacimiento, así como en la transición hacia el período neonatal. Están disponibles actualmente pruebas genéticas para los distintos subgrupos descritos de ese síndrome: SQT-L 1, SQT-L 2, SQT-L 3, SQT-L 4 y SQT-L 5, relacionados al canal iónico de membrana, con el tipo 4 vinculado a la otra mutación genética. La MS en la natación puede estar relacionada al SQT-L 1. Sin embargo, la indicación rutinaria de estas pruebas en la tentativa preventiva es impracticable, y es inasequible en casi la totalidad de los servicios médicos20.
En una evaluación de dos mil atletas de elite, en el período de 10 años, Basavarajaiah et al.21 encontraron siete atletas (0,35%), de ellos seis masculinos, y siguieron las recomendaciones de la
Estas consideraciones exponen las dificultades para el diagnóstico precoz y asintomático de ese síndrome. Las observaciones también justifican porque las investigaciones clínicas y metodológicas, en la casi totalidad de los estudios sobre MS relacionados al ejercicio físico y la SQT-L, se realizan después de eventos personales, familiares y en exámenes de rutina ocasionales.
El síndrome de Brugada resulta en una alteración genética autosómica dominante, constituyéndose en una enfermedad arritmogénica. El factor más relacionado al desencadenamiento de arritmias y de MS es un cuadro febril que ocurre más frecuentemente en situaciones de reposo nocturno. El síndrome predomina en adultos, varones (>90%), entre 34 y 53 años, y es más común en la población de origen asiática.
El síndrome de Brugada se presenta con estándares electrocardiográficos propios en las derivaciones precordiales directas (V1-V2-V3)23. Probst et al.24 evaluaron a 30 niños y adolescentes portadores de este síndrome, con edad promedio de 8 años, con 22 de ellos con menos de 12 años. En 12 casos, cuadros sincopales (11/12 casos) y post parada cardiorrespiratoria recuperada (1/12 casos), fueron las circunstancias clínicas que llevaron al diagnóstico de este síndrome. Los niños y adolescentes restantes eran asintomáticos y se diagnosticaron teniendo en cuenta los antecedentes familiares referidos en la recolección de la historia clínica. Por lo tanto su investigación diagnóstica fue secundaria post evento personal o en investigación de antecedente familiar. En esta población pediátrica, el autor destaca algunas características semejantes al adulto: sintomatología más frecuente con estándares de ECG típicos, usualmente con ocurrencia de eventos arrítmicos luego de episodio de fiebre y en reposo. Para que se consiga la muestra de 30 pacientes, fue necesaria la participación de 30 centros de varias ciudades, en tres países de la Europa.
Desde su descubierta, hace 15 años, este síndrome confiere un promedio menor que tres niños por centro médico de referencia, a diferencia del adulto, donde están compilados más de 1,5 mil casos. Así, se refuerza por lo tanto su extrema raridad en la niñez24.
Al tener en cuenta el anteriormente expuesto, en la tentativa de detección del Síndrome de Brugada y considerando esa población sana para la práctica deportiva, ¿tendría un coste-efectividad la realización obligatoria de ECG-12D como rutina en la prevención de MSI? Resultante de su raridad, la relación MS/niño/adolescente/Brugada/ejercicios físicos se debe individualizar mediante una historia clínica adecuada y la presencia de antecedentes familiares, previamente a la solicitud diseminada, y quizá dispendiosa, del ECG-12D.
Se estima que entre el 0,1% y el 0,3% de la población general, cuando en ritmo sinusal, presente alteraciones en el ECG sugestivas de Wolff-Parkinson-White (WPW) y con discusiones todavía pertinentes en cuanto al mejor abordaje terapeutico25. Específicamente en el niño, es indefinida la historia natural del síndrome de WPW, limitado por su corto seguimiento y por el pequeño muestreo de casos, además de la escasez de criterios en la selección en series estudiadas26.
Papone et al.27 condujeron un estudio de cinco años (1999-2004) en 165 niños asintomáticas, entre 5 y 12 años, con WPW. Los niños fueron referidos a centros italianos de referencia, donde realizaron un estudio electrofisiológico para estratificación de riesgo en protocolo establecido. Tras este análisis, 47 niños se agruparon como alto riesgo para eventos arrítmicos, y se les dividió en dos grupos: Grupo Ablación (GA, n=20) y Grupo Control (GC, n=27). Durante el seguimiento promedio de 34 meses en el GA y 19 meses en el GC ocurrieron, respectivamente, 1/20 (5%) y 12/27 (44%) eventos arrítmicos. Los autores destacan la importancia del tratamiento más agresivo con la ablación. Durante este seguimiento, ocho pacientes del GC fueron referidos para ablación. En síntesis, de los 165 pacientes iniciales, la ablación no se propuso en 137, aun después de EEF. Ocurrió un caso de MS en el GC, sin embargo, la arritmia fatal no se identificó y también no se mencionó su relación con el esfuerzo físico.
Hein y Wellens28, del Instituto de Investigación Cardiovascular de Maastricht, Holanda, se ponen críticos en cuanto a las conclusiones de Pappone et al.27, principalmente debido a los criterios adoptados para la estratificación de riesgo con el estudio electrofisiológico. Es interesante la observación de que se necesitarían 200 mil ECG-12D de rutina para la identificación de 165 niños asintomáticos y con WPW. Hein y Wellens28 concluyen todavía que, aunque esta rutina se establece como ley en Italia desde hace 1982, otros países europeos no indicarían o adoptarían la realización obligatoria del ECG-12D en EPP, así como en la estratificación de WPW. Aunque la ablación en niños con edad superior a 6 años y adolescentes asintomáticos y competitivos es una tendencia, el debate persiste todavía.
A ejemplo de los síndromes anteriores, en la mayoría de los trabajos, la investigación de este síndrome es post evento arrítmico o rutina casual, y el ECG-12D normal no la aleja obligatoriamente. El debate es amplio y su relación específica con la MS en niños y adolescentes durante la práctica deportiva es escasamente referida, y cuando mencionada no está debidamente documentada.
Los primeros relatos de Maron et al.29 ponen la miocardiopatía hipertrófica (MCH) como la causa más importante de MS en atletas jóvenes (<35 años). En esta muestra, se observa, sin embargo, que el promedio de edad de MS fue de 23 años y no en el grupo de edad menor, objeto de esta discusión. La mayoría de los diagnósticos de MCH (90%) se llevó a cabo luego de manifestaciones clínicas, principalmente de síntomas relacionados a arritmias como síncopes o pre síncopes, precordialgia y cansancio físico. Se resalta que el ECG-12D normal no excluye el diagnóstico de MCH, y en algunos casos, el diagnóstico definitivo se hace solamente mediante ecocardiograma o resonancia magnética. Como veremos más adelante, su diagnóstico más precoz a través del ECG-12D fue referido como base para el protocolo europeo.
También se relatan las anomalías congénitas de las arterias coronarias como una causa importante de MS en atletas jóvenes. Generalmente, presentan clínicamente asintomáticas y con el ECG-12D normal30. Por lo tanto, la estratificación de riesgo de MSI con ECG-12D obligatorio también seria cuestionable en este grupo de pacientes, ya que, más frecuentemente, la forma infantil (maligna) tiene exhuberancias clínicas, cursando principalmente con el ICC ya en el período neonatal o en los primeros meses de vida. Ya la forma adulta, cuando benigna, permite convivencia tardía, algunas veces asintomática y asociada a la presencia de circulación colateral. Así, es un gran reto su diagnóstico precoz en el niño asintomático.
La displasia arritmogénica del ventrículo derecho es una enfermedad cardiovascular de base genética caracterizada por la sustitución de fibra miocárdica por tejido grasoso en el ventrículo derecho, creando un sustrato arritmogénico, que raramente compromete el ventrículo izquierdo. Así como las cardiopatías anteriormente citadas, su investigación diagnóstica es precedida por síntomas y signos (pre síncope, síncope, palpitaciones, registro de taquicardias ventriculares, extrasístoles ventriculares frecuentes), por lo tanto, es una cardiopatía de investigación secundaria y/o en investigación familiar posterior. Es causa de muerte súbita en atletas jóvenes menores que 35 años citada por Corrado et al.7 en el 22,4% de los casos y por Maron et al.29 en solamente el 2,6% de los casos, y en individuos con edad promedio arriba de los 20 años, sin que se encuadre, por lo tanto, en la población estudiada. Esta discrepancia se explica principalmente por la regionalización de las muestras evaluadas. Aunque el ejercicio físico intenso induce arritmias, la gran mayoría de los eventos ocurre en reposo o durante actividades rutinarias diarias, según una serie de 200 casos de MS relacionados a esta cardiopatía31, que muestra ser la misma muy rara en el grupo de edad aquí analizado. Además de eso, el ECG12D normal no la excluye, y aun alterado, no confirma esta enfermedad. Rawlins et al.32 evaluaron a la inversión de onda T en 1.653 atletas adolescentes entre 14 y 18 anos, el 83% de varones, en el Reino Unido, y no encontraron diferencia en cuanto a la prevalencia entre atletas, comparados a 400 jóvenes sanos y pareados (el 4% y el 3%). Solamente el 0,2% de los jóvenes con edad superior a los 16 años la exhibían y luego de las investigaciones secundarias no se evidenció algún caso de displasia, así como de MCH.
El protocolo europeo se estableció específicamente en Italia, fundamentado en los resultados iniciales de 1998 obtenidos por Corrado et al.33. En este estudio, que involucraba a 33.735 atletas con edad inferior a 35 años, en la región de Veneto, y con seguimiento evolutivo de 25 años, ocurrió una reducción del 95% de los casos de MS en atletas, principalmente debido al diagnóstico más frecuente y precoz de la MCH, tras la introducción del ECG-12D como obligatorio en el EPP, en conjunto con la historia clínica y el examen físico. Las principales causas de MS en 49 atletas fueron: displasia arritmogénica de ventrículo derecho (n=11; 22,4%); enfermedad arterial coronaria (n=9; 18,4%); anomalías congénitas de arterias coronarias (n=6; 12,2%) y otras menos frecuentes, con solamente un caso (2%) de MCH, distinguiendo de la serie de Maron et al.29, que señalan la MCH como la causa más frecuente. De los 33.735 atletas, se estratificaron a 3.016 (8,9%) para realización del ecocardiograma con la intención de detectar MCH, con la confirmación de ésta en 22 atletas. Es interesante que se observe que solamente en 12 de estos 22 atletas se estratificó sólo mediante alteraciones electrocardiográficas previas (0,0004% / 33735). En los otros diez: tres con antecedentes familiares para MCH, dos por detección de soplo y cinco por extrasistolia, con estas manifestaciones detectables a través de la historia clínica y del examen físico. Los autores revisaron y actualizaron estos resultados en el 200334. Con esos datos, se postuló como ley en Italia, desde 1982, la realización del ECG-12D, aliado a la historia clínica y al examen físico como factor determinante en la creación del protocolo europeo35,36.
Según Thompson et al.37, el estudio de Corrado et al.34 requiere mejor evaluación conclusiva, ya que no compara la estratificación directa de atletas y no atletas, resultando en un estudio observacional y poblacional, que también debido a su regionalización no permite datos extrapolados.
En 1996, se propusieron las primeras recomendaciones de la
- Precordialgia o dolor incómodo en el pecho provocado por el ejercicio.
- Síncopes o pre síncopes indefinidas relacionadas o no con el ejercicio físico (sin que se las refiera como de origen vaso-vagal o neurocardiogénica mediadas).
- Falta de aire o fatiga más pronunciada o indefinida con ejercicio intensos.
- Soplo cardiaco, referencia previa.
- Presión arterial elevada.
- MS prematura inexplicable o reconocida causada por enfermedades cardiacas en uno o más parientes próximos, antes de los 50 años.
- Exclusión para deportes en parientes próximos antes de los 50 años.
- Conocimiento de condiciones familiares específicas: MCH o miocardiopatía dilatada; SQT-L; síndrome de Marfan; otras canalopatías como SB o arritmias clínicamente importantes.
- Soplo cardíaco (auscultado en posición supina o en pie, conducir maniobra de valsalva, notadamente para soplos de flujo de salida de VI).
- Palpación de pulsos periféricos (investigación de coartación de la aorta).
- Estigmatización física del síndrome de Marfan.
- Medición de la presión arterial en ambos brazos y en posición sentada, preferentemente.
La
En Europa, se hicieron algunas consideraciones, por ejemplo, a cargo de la escuela cardiológica dinamarquesa41, respecto a la normalización europea propuesta para niños y adolescentes con ECG 12D obligatorio:
El bajo coste-efectividad para detección precoz de enfermedades cardiovasculares en esa población, en su mayoría no detectadas con el ECG-12D, lo que resulta en "falsos negativos". Los índices "falsos positivos" tienen también alta prevalencia, lo que genera gastos desnecesarios de investigaciones secuenciales. La realización del examen puede ocasionar aún problemas emocionales y de extrema ansiedad a los atletas o postulantes, así como a los familiares y técnicos, además del problema de la estigmatización personal. Por fin, el coste excesivo para el sistema de salud, principalmente el coste operacional, vuelve la práctica inasequible a la mayoría de los países.
La
Katayoun et al.43 recopilaron, desde 1990 al 2005, los números de paradas cardiorrespiratorias (PCR) no traumáticas, ocurridas arriba de los 3 años de edad, en 600 escuelas -con la inclusión del jardín de infancia, la primaria, la secundaria y las universidades de Seattle y King Country, en el estado de Washington. Se registraron 97 episodios de PCR: 12 entre estudiantes, 33 en los funcionarios (profesores y asistentes) y 45 en adultos no empleados, además de siete casos con asociación indeterminada a la escuela. Este estudio fomentó la implantación de desfibriladores automáticos externos, que estaban presentes en 13 escuelas en 1999, aumentando para 118 escuelas hasta el 2005. Seis de los 12 casos de PCR en estudiantes se registraron en locales de práctica deportiva, además de no se mencionar su especificidad. Cabe aquí nuevamente la pregunta: ¿emplear el ECG-12D en todos? Tanaka et al.44 reclutaron entre 1989 y 1997 a 37.807 estudiantes de la escuela de Kagoshima, en el Japón, y los siguieron durante 20 años. Se llevó a cabo un cuestionario y el ECG-12D previamente al examen físico para la estratificación de riesgo de enfermedades cardiovasculares, no necesariamente para la práctica deportiva. Los autores comentan que, a pesar de parecer menos costoso que el de la AHA, el protocolo no fue suficiente para el objetivo propuesto. Tenemos como conclusión la necesidad de un registro nacional que incluyera datos de autopsias, en todos los casos, para un mejor conocimiento de los mecanismos de MS y la adopción de cuidados preventivos.
Luego de pruebas selectivas basados en índices técnicos normalizados, niños y adolescentes de ambos los géneros se admiten para entrenamiento. Los atletas se someten obligatoriamente a una evaluación médica e interdisciplinaria (nutricional, psicológica, odontológica, social), y solamente después de esta rutina se los aprueban. Los participantes realizan, durante su permanencia en el COTI, una evaluación anual obligatoria y otras evaluaciones médicas siempre que el técnico o el atleta mismo las solicite. Esta evaluación médica inicial comprende la historia clínica y el examen físico detallados, con la recolección de los datos en ficha médica estandarizada y actualizada desde su fundación, con preguntas dirigidas a la salud del atleta, buscando la seguridad del mismo para la práctica deportiva competitiva. Solo se refieren para exámenes complementarios los casos en que se haya dudas, ya sea las áreas médicas o interdisciplinarias. Los atletas participan en programas de entrenamientos semanales con promedio mínimo de 20 horas en altos niveles de intensidad. Se insertan también en un amplio calendario anual federativo competitivo, y técnicos experimentados les orientan, con óptima experiencia deportiva, algunos incluso son ex-atletas olímpicos.
A cerca de 15 mil participantes consecutivos se evaluaron por medio de esta metodología, a través de seguimiento en estos últimos 25 años (1981 a 2006), registrando un total de 20 millones de horas-entrenamiento, sin que se incluya las competencias. Es muy importante que se resalte que el registro final de MS en este largo período fue CERO. En los últimos 15 años, se alejaron y reorientaron en cuanto a la práctica competitiva a solamente cinco atletas (0,3%) del total, datos estos semejantes a los de la literatura (el 0,3% al 0,6%). Se refirieron a todos los cinco y los atendieron en asociación con lo Sector de Cardiología del Deporte del Instituto Dante Pazzanese de Cardiología (IDPC). Estos casos están descriptos a continuación:
Participante masculino, 13 años de edad, practicante de fútbol de campo, con sospecha de coartación de aorta y comunicación interventricular en el EPP.
Participante femenina, 13 años de edad, practicante de fútbol de salón, con sospecha de miocardiopatía y arritmia compleja ventricular en el EPP.
Participante femenina, 14 años de edad, practicante de baloncesto, con sospecha de arritmia compleja ventricular en el EPP.
Participante masculino, 15 años de edad, practicante de voleibol, con síndrome de Marfan, señales observados en el EPP.
Participante femenina, 13 años de edad, practicante de fútbol de campo, presentó durante el entrenamiento síntoma de palpitación, diagnosticada en el ambulatorio del COTI como taquicardia supraventricular paroxística en registro electrocardiográfico, con su liberación inicial en el EPP. Se revirtió la arritmia con maniobras vagales, tras ello se refirió la paciente al IDPC para reevaluación más detallada. Se puede destacar en esta atleta: ECG-12D normal, TE normal y ecocardiograma normal. En el laboratorio de electrofisiología se indujo la arritmia con mapeo de la vía responsable. En el IDPC, el equipo experto indicó ablación con óptima evolución clínica posterior.
Resaltamos aún que todos los atletas del COTI ya practicaban deportes competitivos regularmente antes a su ingreso en el Centro. Los datos obtenidos en el COTI, aunque distantes de los 200 mil atletas exigidos para fundamentar un protocolo, representan resultados evidentes, únicos, incontestables y absolutamente reales, con 15 mil atletas en ese grupo de edad y altamente competitivos. Se podría cuestionar si la no realización obligatoria del ECG-12D implicaría en alteraciones electrocardiográficas con índole investigativa secundaria.
Para una buena fundamentación de esos datos aquí presentados, se destaca el reciente estudio de Pelliccia et al.45, que evaluaron la prevalencia de anormalidades electrocardiográficas en 32.652 atletas aficionados italianos (26.050 varones) de 8 a 78 años en el EPP. De estos, 3.853 (11,8%) presentaron anormalidades, y en 29.799 (88,2%) el ECG resultó normal. El estudio consideró como significativas "no usuales" y, por lo tanto, de investigación secundaria: la inversión de onda T en más de dos derivaciones precordiales y/o de los miembros (n=751;2,3%); el aumento del voltaje R/S sugestivo para HVE (n=247;0,8%); el bloqueo completo de la rama derecha (n=351;1%); el bloqueo divisional anterosuperior izquierdo (n=162;0,5%); el bloqueo completo de la rama izquierda (n=19;0,1%), la pre excitación (n=42;0,1%) y el SQT-L-1 (0,03%). En conjunto, las significativas "no usuales" representaron 1.567 casos (4,8% del total). Se consideraron como "usuales" sin necesitar investigación secundaria: el prolongamiento del intervalo PR; el estándar de bloqueo incompleto de la rama directa y la repolarización precoz, lo que corresponde a 2.280 atletas (el 7% del total), han surgido predominantemente (> 75%) en los jóvenes y personas con edad superior a 30 años. El 1.170 atletas (el 3,6% del total) tuvieron disturbios de ritmo, con bradicardia sinusal predominante en 340 individuos (1%), extrasístoles supraventriculares en 377 individuos (1,1%), extrasístoles ventriculares en 349 individuos (1,1%), taquicardia supraventricular en 29 individuos (0,09%), fluter o fibrilación atrial en 5 individuos (0.02%), extrasístoles ventriculares polimórficas en 40 individuos (0,1%), taquicardia ventricular no sostenida en 3 individuos (0,01%) y BAV segundo grado tipo 1 en 14 individuos (0,04%). Los autores concluyen que las anormalidades encontradas en el ECG-12D, que sugieren cardiopatías estructurales, son bajas (< 5%) y pueden no representar obstáculo a su inclusión en el EPP. Algunas consideraciones son pertinentes a estos resultados:
Las alteraciones "no usuales" se describen en este estudio como las encontradas en el "corazón de atleta", lo que revela que la mayoría investigada ya participaba en competencias y, por tanto, estaba adaptada al entrenamiento y al deporte practicado.
Del total de 32.652 atletas, el 4,8% (1.567) se investigaría, sin que se mencione asimismo la evaluación complementaria en los rarísimos casos de disturbios de ritmo.
Los autores no refieren los diagnósticos de las posibles cardiopatías de base encontradas en estas anormalidades, manteniendo todavía sin que se resuelva los "falsos positivos", reconocidos por los mismos.
No se identificó la referencia a señales o síntomas que acompañarían a esas anormalidades. Por tanto, la historia clínica y el examen físico ya serían importantes para la investigación secundaria.
La exclusión de muertes, incluidos la MS y el ejercicio, no se mencionaron en el estudio en el que se deseaba que se supiera el impacto de un procedimiento previo, en el caso el ECG-12D, en su prevención, lo que genera un sesgo interpretativo y conclusivo importante.
Las evaluaciones médicas pre participaciones son de inclusión obligatoria, lo que exige constantes actualizaciones. Teniendo en vista la realidad actual, ¿las liberaciones médicas estarían ejemplificadas en la introducción correcta? Esta exposición no pretende definir conductas, solo pretende fomentar la discusión y proponer esta revisión:
Debemos trasponer de mejor manera las barreras, pues se sabe que, a largo plazo, el sedentarismo mata más que la práctica de deportes, por tanto, es necesario incentivarla desde la niñez y de forma lúdica. Para que aquellos en esa población, con aptitud deportiva definida para determinada modalidad o deporte competitivo, estén bajo la responsabilidad de profesionales experimentados. Vale resaltar la importancia obligatoria del EPP, ya que la práctica de deporte es un camino a una vida mejor, y no un atajo hacia la muerte.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
9. Bille K, Schamasch P, Brenner JI, Kappenberger L, Meijboom FJ, Meijboom EJ. Sudden deaths in athletes: the basics of the "Lausanne Recommendations" of the International Olympic Committee. Circulation. 2005; 112 (Suppl II): II-830.